CASO CLÍNICO-
TERAPÉUTICO SEMANAL:
Diabetes Daniela Forero -Lina María Gómez - July Tinjacá
Internos Universidad de la Sabana
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
05-04-2019 INGRESO CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
Edad: 37 AñosSexo: MasculinoEps: CompensarNatural: BogotáProcedente: Hospital De EngativaRed De Apoyo: Tía Y HermanaEscolaridad: UniversitarioFecha de ingreso Cus: 04-05-2019Fecha de ingreso UCIN: 04-05-2019
MC: “Tiene dificultad para respirar”
EA: Paciente con cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en pérdida de pesono cuantificada, asociada a polifagia, polidipsia, poliuria, en la última semana seacompaña de odinofagia, posterior tos con expectoración y disnea, por aumento desíntomas y dolor abdominal asiste a consulta externa donde manejan con ranitidina ydan egreso.
Por no mejoría reconsulta al hospital de engativá donde encuentran paciente con alteración de la conciencia, taquipneico, taquicárdico, deshidratado, hiperglucémico, con acidosis metabólica severa, más respuesta inflamatoria sistémica, secundario a diabetes mellitus tipo 2 de novo, adicionalmente proceso infeccioso pulmonar. Remiten para manejo en unidad de cuidados especiales.
Antecedentes: - Patológicos: Niega - Farmacológicos: Niega- Tóxicos: Consumidor habitual
de cannabinoides y tabaquismo activo
- Alérgicos: Niega- Quirúrgicos: Niega - Familiares: Niega
Revisión por sistemas: - Pérdida de peso inexplicable,
polifagia, polidipsia, dolor abdominal en epigastrio de un mes de evolución
Examen físico: Ingresa en traslado medicalizado monitorizado tolerando decúbito supino con signos vitales de:
- FC: 90 LPM - FR:20 RPM - TA 120/76 mmHg- T°: 36°C - SaTO2: 91%- Fio2: 35% cánula nasal - Peso: 53 KG - Talla: 172 CM
- Glucometría: 109 mg/dl
Paraclínicos Extrainstitucionales: 04-04-2019:- CH: Leu: 25.999 Neu: 92% Hb: 16 Hto:
49% Plt: 346.000→ leucocitosis con neutrofilia
- Amilasa: 334→ leve aumento- Fosfatasa alcalina: 249→ aumentada- Ast: 20 y Alt: 16→ normal- Glicemia: → 264 elevada
Paraclínicos extrainstitucionales: 04/04/2019- Bun: 17 → normal Creatinina: 0.7→ normal- K: 3.2→ hipokalemia NA:141→ normal CL:
114 hipercloremia leve- INR:0.8 PT: 12 PTT: 43 normal- BT: 0.4 BD: 0.09 BI: 0.3 normal- Calcio: 7.5→ hipocalcemia - Magnesio: 1.3→ hipomagnesemia- Albúmina: 3.54→ normal
Paraclínicos extrainstitucionales: 04/04/2019- Gases arteriales: Acidosis
metabólica severa no hiperlactatemia anión gap elevado en corrección.
- Ecografía abdominal total: Pólipo en la vesícula
- No trae imágenes de radiografía de tórax pero describen anormalidad compatible con consolidación.
Impresión diagnóstica: - Diabetes mellitus tipo 2 de novo- Cetoacidosis diabética severa- Neumonía adquirida en comunidad - Pérdida de peso agudo- Tabaquismo activo- Consumo habitual de cannabinoides
Plan de manejo: - Manejo y monitorización unidad de
cuidados especiales- Nada vía oral- DAD 10% 30 CC/H titular para
glucometrias entre 180 a 250 mg/dl- Insulina 1 UI/H IV para glucometrias
entre 180 - 250 mg/dl- SSN 60 cc/H- Omeprazol 20 MG VO día- Enoxaparina 40 MG SC día- Sulfato de magnesio cada 12 H
Plan de manejo: - Gluconato de calcio cada 12 H- Cloruro de potasio 4 MEQ/H- Ampicilina sulbactam 3 GR IV cada 6 H- Claritromicina 500 MG IV cada 12 H →
ambos iniciados en sitio de remisión
- SS/ cultivos, laboratorios control, rx de tórax
Evolución UCIN 05/04/2019:
- Gases arteriales: acidosismetabólica severacompensada con alcalosisrespiratoria, con trastorno levede la oxigenación.
- Glucometrias: 109 - 116 - 156 -292 - 126 -73 MG/DL
Plan de manejo:- Reanimación hidrica- Infusión de insulina cristalina a 4u/hora- Omeprazol 20 mg día- Soporte con DAD 10% 40 cc/hora o según
glucometría
- Reposición de potasio 4 meq/h- Enoxaparina 40 mg sc dia- Gluconato de calcio 1 gr cada 12 horas- Ampicilina/sulbactam 3 gr cada 6 horas +
claritromicina 500 mg cada 12 horas- Glucometría cada hora
Evolución UCIN 06/04/2019
- Radiografía de tórax con infiltrados de tipo alveolar bibasal
- CH: leucocitosis y neutrofilia - Electrolitos: hipokalemia- Urocultivo: positivo en
aislamiento - Glucometrias: en metas
- Se decide ajustar cristaloides a 2 cc/kg/hora
- Cetoacidosis diabética moderada resuelta → inicio de vía oral→ inicia esquema de insulina bolo basal (0.8 ui/kg).
Evolución UCIN 06/04/2019:
- Insulina glargina 22 UI sc noche- Insulina lispro 7 UI sc
preprandiales- Lactato de ringer 100 cc/hora- Ampicilina/sulbactam +
claritromicina - Reposición de potasio
Evolución UCIN 08/04/2019: - CH: Normal y función renal normal - Electrolitos: hipokalemia leve- Glucometría: 70 MG/DL →
Hipoglicemia
- Se ajusta esquema de insulinas:→ Insulina glargina a 18u sc c/24 hora→ Insulina lispro a 5u preprandiales c/24 horas
- Traslado a piso
Valoración farmacología clínica 08/04/2019:
→ Completar 5 días de claritromicina ysegún evolución 7 días de ampicilinasulbactam
Evolución UCIN 09/04/2019:- 05/04/2019: HEMOCULTIVOS:negativos al 4 dia- 05/04/2019: UROCULTIVO: candidaalbicans→ colonización- Glucometrias: 156-83-228-53 MG/DL- Electrolitos: normales- Se ajusta insulina glargina a 10U scc/24 horas- Se suspende insulina lispro
Evolución UCIN 10/04/2019:- Glucometrias: 199 - 179 - 219 -
287 - 288 - 73 MG/DL- Completa esquema antibiótico con
claritromicina - Pendiente traslado a piso
Seguimiento farmacologia clínica 10/04/2019:- De acuerdo a evolución clínica
completar 2 días más de ampicilina sulbactam
Evolución UCIN 11/04/2019: - Glucometrias: 176 - 265 - 283 - 225 -
107 MG/DL- Evolución clínica favorable →Egreso
hospitalario - Ampicilina sulbactam dia 6
Plan de egreso: - Dieta hipoglucida- Sitagliptina 100 mg vía oral una vez al día- Metformina 850 mg vía oral cada 8 horas- Amoxicilina 1 gr vía oral cada 8 horas por 3
días- Cita control por medicina interna en 1 mes- Cita por nutrición- Cita por oftalmologia
DEFINICIÓN
Enfermedad crónica caracterizadapor resistencia la insulina o faltade secreción de insulina por partede las células beta- pancreáticas
Hiperglicemia
Complicaciones
COMPLICACIONES
Macrovasculares- Arteriopatía periférica- Enfermedad cerebrovascular- Cardiopatia isquemica - Miocardiopatia diabetica Microvasculares
- Neuropatía diabetica- Nefropatía diabética- Retinopatía diabetica
Objetivos
Lograr y mantener metas de peso corporal.
Alcanzar objetivos glucémicos, de presión arterial y de lípidos
Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.
NUTRICIÓN
American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
NUTRICIÓN
Reto: qué comer y dieta
Reducción de hemoglobina glicosilada del 0.3 a 2%
Ideal: manejo conjunto con nutrición
Individualizada
American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
ACTIVIDAD FÍSICA
Actividad aeróbicamoderada y vigorosa seasocian con menor riesgode mortalidad general ycardiovascular en diabetestipo 1 y 2.
• Control de glucosa en sangre
• Reduce factores de riesgo cardiovasculares
• Contribuye a pérdida de peso.
American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
FRECUENCIA Y TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA
• 150 minutos o más de ejercicio aeróbico de moderada a vigorosa intensidad
• Al menos tres días a la semana
• Sin mas de dos días consecutivos sin actividad fisica.
American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
Entrenamiento de flexibilidad y balance son recomendados 2 o más veces por semana en adultos mayores con diabetes.
Adultos con diabetes deben realizar de dos a tres sesiones de ejercicio de resistencia en días no consecutivos.
American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
En pacientes con
sospecha de enfermedad
coronaria
Debe realizarse un exhaustivo abordaje de Historia
clínica y factores de riesgo.
Pacientes de alto riesgo deben iniciar con cortos
periodos de baja intensidad e ir aumentando
progresivamente.
American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
METFORMINA
Mecanismo de acción
Inhibición de la producción de glucosa hepática y de lasensibilización del tejido (tejido muscular, tejido adiposo) alefecto de la insulina
Wróbel M, Marek B, Kajdaniuk D, Rokicka D, Szymborska-Kajanek A, Strojek K. Metformin — a new
old drug. Endokrynologia Polska. 2017;68(4):482-496.
VENTAJAS
Hipoglicemia PesoEfectos
cardiovascularesÓseo Costo
Ligera
perdida de
peso
Neutral Neutral Neutral Bajo
Una disminución de HbA1c de 1% a
1.5%
American Diabetes Associa- tion. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of
Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102
● Efectos gastrointestinales:
diarrea , náuseas, dolor
abdominal
● Riesgo de acidosis láctica
● Deficiencia vitamina B12
Reacciones adversas
• Falla renal con TFG menor a 30 mL/min per 1.73 m2
• Falla cardiaca descompensada • Choque• Insuficiencia hepática• Insuficiencia respiratoria• Infeccion severa• Cetoacidosis
Contraindicaciones
Wróbel M, Marek B, Kajdaniuk D, Rokicka D, Szymborska-Kajanek A, Strojek K. Metformin — a new
old drug. Endokrynologia Polska. 2017;68(4):482-496.
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1
Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Hormones.
Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Hormones.
VENTAJAS
Apetito
Saciedad
Pérdida de peso
Enlentece vaciamiento gástrico
Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Hormones.
Reduce motilidad
intestinal
Niveles de
Glucosa
postprandial
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Association AD. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in
Diabetes—2019. Diabetes Care. 2019 Jan 1;42(Supplement 1):S90–102.
Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Hormones.
Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Hormones.
● Efectos
gastrointestinales:
Nausea, emesis,
diarrea
● Pancreatitis
● Reacciones en el
sitio de inyección
● inmunogenicidad
● Anafilaxia
REACCIONES ADVERSAS
● No usar en TFG
<30ml/min
CONTRAINDICACIONES
Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Hormones.
MECANISMO DE ACCIÓN
Chen X, He Z, Zhou Z, Yang T, Zhang X, Yang Y et al. Clinical pharmacology of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors
indicated for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology.
2015;42(10):999-1024.
Agudelo-Zapata Y, Burgos-Cárdenas AJ, Díaz-Martínez AJ, Pinilla-Roa AE. Inhibidores de dipeptidil dipeptidasa 4 de la teoría a la
práctica. Artículo de revisión. Revista de la Facultad de Medicina. 2015;63(2):259-270.
VENTAJAS
Hipoglicemia PesoEfectos
cardiovascularesÓseo Costo
NeutralNeutral Neutral.
Riesgo de
CHF
Neutral Alto
Una disminución de HbA1c de 0.5%-1%
American Diabetes Associa-tion. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of
Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102
REACCIONES ADVERSAS
Hipoglucemia: combinación con sulfonilurea
Ganancia de peso: Asociado a glitazona, sulfonilurea o insulina.
Pancreatitis aguda.
Otras: nasofaringitis, infección del tracto urinario e infecciones del tracto
respiratorio superior,diarrea, lumbalgia, cefalea e hipertensión.
Agudelo-Zapata Y, Burgos-Cárdenas AJ, Díaz-Martínez AJ, Pinilla-Roa AE. Inhibidores de dipeptidil dipeptidasa 4 de la teoría a la
práctica. Artículo de revisión. Revista de la Facultad de Medicina. 2015;63(2):259-270.
CONTRAINDICACIONES
SitagliptinaVildagliptina Saxagliptina Linagliptina
Agudelo-Zapata Y, Burgos-Cárdenas AJ, Díaz-Martínez AJ, Pinilla-Roa AE. Inhibidores de dipeptidil dipeptidasa 4 de la teoría a la
práctica. Artículo de revisión. Revista de la Facultad de Medicina. 2015;63(2):259-270.
INHIBIDORES DE SGLT2
Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.
VENTAJAS
Disminución de peso Disminución de PA
HBA1C
0.4 a 1.1 %
Morbilidad y mortalidad en
pacientes con ENF CV
Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.
Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.
● Infecciones del
tracto
urogenital
● Hipotensión
● Lesión renal
aguda
● Fractura osea
EFECTOS ADVERSOS
Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.
CONTRAINDICACIONES
● Insuficiencia
renal:
● Dapaglifozina
CI en TFG
<60ml/min
● Canaglifozina
ajustar e TFG
60 a 45
SULFONILUREAS
Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).
Glucosa plasmática en
ayunas 20-40mg/dl
HBA1C 1.0% –2.0%
Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).
Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).
Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).
● Hipoglucemia
● 1ra Generación:
Hiponatremia y
retención de líquidos
(clorpropamida),
hipoglucemia severa
en ERC
● Efectos
gastrointestinales
● Elevación de
azoados
● Ganancia de peso
REACCIONES ADVERSAS
● Alergia a
Sulfonilureas
● Diabetes Mellitus
tipo 1
● Embarazo y
Lactancia
● ERC (TFG
<30ml/min)
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS
Hipoglicemia PesoEfectos
cardiovascularesÓseo Costo
GananciaAlto Alto. Beneficio
ASCVD
Pioglitazona
Moderado,
riesgo de
fracturas
Bajo
Una disminución de HbA1c de 1%-1.5%
American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical
Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102
EFECTOS
Hipoglicemia PesoEfectos
cardiovascularesÓseo Gastrointestinal
NeutralNeutral Neutral Moderado
Una disminución de HbA1c de 0.5%-
0.8%
American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical
Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102
Neutral
Otros...
Colesevelam
No causa hipoglicemia
Disminuye LDL
RAMS: Estreñimiento, dispepsia, aumentar TFG
en elevaciones preexistentes
Bromocriptina Disminución modesta de glucosa
RAMS: Nauseas, ortostatismo
Metilglitinidas
Poca duracion
Aumento de peso e hipoglicemia
Mecanismo de accion similar a SU
Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1)
METAS DE GLUCEMIA
Hemoglobina Glicosilada <6.5 % , < 7% , <8%
Glucemia en ayunas 80-130 mg/dl
Glucemia postprandial después de 1 o 2 h: <180 mg/dl
American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medical
Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S61–S70
INDICACIONES
1. Hiperglucemia severa- Sintomática o grave con
cetonuria 1. Glucemia mayor a 300 mg/dl2. Hemoglobina glicosilada mayor a
10%3. Dificultad para distinguir entre
diabetes tipo 1 y tipo 2
TIPOS DE INSULINA
Según su origen Según su rapidez de acción
Humanas Análogos de
insulina
Regular, NPH
Ultra
rápidaRápida Intermedia Prolongada
Lispro
Aspart
Glulisina
Rápida,
Cristalina
, regular
NPH,
DetemirGlargina
- Lispro y aspart
-Glargina y
determir
Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 99
Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 99
Insulina Basal (insulina de acción prolongada o Intermedia )
Dosis total diaria:
0.1-0.2 U/kg
Dosis total diaria:
0.2-0.3 U/kg
A1C
<8%
A1C
>8%
Esquema Intensivo
Basal- BoloDosis total diaria: 0.3-0.5 U/kg
50% basal; 50% prandial
ó 4UI en cada comida o 10%
de la dosis basal en cada
comida
Insulina prandial antes de
cada comida
Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 99
BIBLIOGRAFÍA
Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 99
American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of
Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102
Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).
Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.
Wróbel M, Marek B, Kajdaniuk D, Rokicka D, Szymborska-Kajanek A, Strojek K. Metformin — a new
old drug. Endokrynologia Polska. 2017;68(4):482-496.
American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medical
Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S61–S70
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