HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

I. ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACINApellidos y Nombres:

Edad:

Lugar y fecha de nacimiento:

Grado escolar:

Religin:

Domicilio:

Informante:

Telfono:

DX:

Mdico que refiere:

Medicacin:

reas a evaluarPruebas aplicadasFechas de evaluacin:

2. OBSERVACIN N DE LA CONDUCTA (MODELO HUMBERTO ROTONDO)

3. PROBLEMA ACTUAL

DESARROLLO CRONOLGICO DE LOS SNTOMAS ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA TRATAMIENTOS

4. HISTORIA PERSONAL

NIEZ: CONDUCTA - ACTITUD FRENTE A LOS CASTIGOS EMOCIN - RELACIONES INTERPERSONALES

PUBERTAD: CONDUCTA EMOCIN - RELACIONES INTERPERSONALES

ADOLESCENCIA: CONDUCTA EMOCIN - RELACIONES INTERPERSONALES

5. HISTORIA FAMILIAR

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

6. EDUCACIN

INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA

7. CAMBIOS DE DOMICILIO

8. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

9. VIDA SEXUAL

10. HBITOS E INTERESES

II. EVALUACIN PSICOLGICA

III. PROGRAMA DE INTERVENCIN

D.S.M.N.A Int. Psic. Paola Gomero R.