Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer año Medicina Interna UNAB
CASO CLÍNICOCONSULTA EXTERNA - FOSCAL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
Datos personales
Edad: 77años Género: Femenino
Estado civil: Viuda Natural: Cucutá
Procedente: Bucaramanga Residente: Bucaramanga desde hace 7 años
Escolaridad: Primaria Ocupación: Cesante
Religión: Católica Seguridad social: Cafesalud
Informante: Paciente e hija Confiabilidad: Buena
Hemoclasificación A Positivo
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Ingreso : 20 mayo 2011Clínica Chicamocha
Dolor en miembro inferior derecho
• Progresivo• Intenso• Incapacitante• Asociado a marcha
antálgica
Eritema en miembro inferior derecho •Tercio inferior a nivel
posterior
Motivo De
Consulta
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NO FIEBRE
Edema en miembro inferior derecho
Revisión por sistemas
Pérdida del apetito
Caída de su propia altura dos semanas previas con trauma en hombro derecho que requirió inmovilización con cabestrillo
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Antecedentes personales
• PATOLÓGICOS:₋ Demencia tipo Alzheimer ? (2009)₋ Osteoporosis severa con fracturas por traumas a
repetición (2003) – en manejo con ortopedista₋ Infecciones urinarias a repetición ₋ Prolapso rectal no corregido (larga data)₋ Insuficiencia venosa periférica
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Antecedentes personales
• QUIRÚRGICOS: Por Fx : cadera izquierda, codo derecho, muñeca derecha
• ALÉRGICOS: Niega
• TÓXICOS: IT: 4 paquetes año por 10 años, también fumadora pasiva 40 años
• FARMACOLÓGICOS: Gingko Biloba tab x 120mg día, Glucosamina 1,5 gr - Condroitín 1,2 gr un sobre diario, Alendronato sódico 70 mg semanal
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Antecedentes personales• TRAUMÁTICOS:
Múltiples caídas de su propia altura
• FAMILIARES: Madre y hermano con Enfermedad de Alzheimer
• SOCIOECONÓMICOS: Vive en compañía de cuidadora e hijo menorApartamento 4 habitaciones
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Examen físico – ingresoIngresa a la Clínica Chicamocha en marcha antálgica en compañía de su hijaRegulares condiciones generales, álgica, desorientada
TA 110/70, FC 72, FR 16, SAT 96%, FIO2 0.21
Peso 56Kg Talla 1,58mts IMC 22.4 kg/m2
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Examen físico – IngresoCABEZA Y CUELLO: Cuero cabelludo sin lesiones, conjuntivas pálidas, mucosa oral húmeda, sin lesiones en cavidad oral, sin glositis, sin adenopatías ni masas en cuello, no ingurgitación yugular,
CARDIOPULMONAR: Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos, sin agregados pulmonares. Sin dificultad respiratoria
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Examen físico - Ingreso ABDOMEN: Sin dolor, no se palpan masas pulsátiles ni de otras características, no visceromegalias. Ruidos intestinales normales. No adenopatías inguinales.
EXTREMIDADES: Cambios tróficos en miembros inferiores, edema de miembro inferior derecho, pulsos simétricos. Hommans y Ollow Positivos
PIEL: Sin lesiones
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Examen físico - Ingreso
SNC: Desorientada en tiempo, habla incoherente, pupilas isocóricas normorreactivas. No déficit a la exploración de pares craneales, no alteración motora ni sensitiva aparente
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DIAGNÓSTICOS DE TRABAJO
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DIAGNOSTICOS DE TRABAJOMD . Urgencias - Clínica Chicamocha
Trombosis venosa profunda MIDEnfermedad de AlzheimerOsteoporosis severa
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Wells score – TVP
Cancer activo (tto en curso o últimos 6 meses o paliativo) 1Parálisis, paresia o inmovilización reciente con férula de yeso en pierna 1Inmovilización reciente > 3 días o cirugía mayor en últimas 12 semanas 1Hiperestesia a lo largo del sistema venoso profundo 1Edema de toda la extremidad 1Edema en pantorrilla > 3 cm que en contralateral (medido 10 cm por debajo tuberosidad tibial) 1Edema con fóvea en pierna sintomática 1Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1Trombosis venosa profunda previa 1Diagnostico alternativo igual o mas probable que TVP -2
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Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997. 27; 350: 1795-8
Wells score – TVP
Sensibilidad 91%Especificidad 28%VPP 0,17%VPN 0,95%
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>/=3 puntos: riesgo elevado (75%)1 a 2 puntos: riesgo moderado (17%)<1 punto: riesgo bajo (3%)
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997. 27; 350: 1795-8
Eco dupplex miembros inferiores
TVP vena femoral común , vena femoral superficial, vena poplítea, tibial anterior , tibial posterior y
unión safeno femoral con recanalización parcial e incompetencia valvular MID, trombosis venosa
superficial que compromete el segmento proximal y medio de la vena safena mayor derecha
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Cuáles ó cuáles de los siguientes, son signos semiológicos de TVP ?
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a) Signo de Homans
b) Signo de Ollow
c) Signo de Lowemberg
d) Signo de Pratt
Todos!
HOMANS
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Signos semiológicos TVP
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Signo de Homans: Dorsiflexión pie - dolor en región poplítea y pantorrilla
Signo de Ollow: Comprimir músculos de la pantorrilla contra el plano óseo
Signo de Lowemberg: Manguito del tensiometro alrededor de la pantorrilla o el muslo. Hay dolor severo cuando el manguito se infla entre 60 y 150 mmHg
Signo de Pratt: Turgencia pequeños vasos pretibiales
Cuáles hacen parte de la circulación venosa profunda?
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a) Tibiales anteriores y posteriores
b) Tronco tibio peroneo
c) Vena safena externa
d) Vena safena interna
e) Venas del sóleo
Cuáles hacen parte de la circulación venosa profunda?
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a) Tibiales anteriores y posteriores
b) Tronco tibio peroneo
c) Vena safena externa
d) Vena safena interna
e) Venas del sóleo
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• HemogramaHb 12,2gr/dl Hto 35,7%RBC 3.800.000VCM 108HCM 37,1IDE 15%Leucocitos 7.300Neutrófilos 71%Linfocitos 23%Plaquetas 406.000mm3
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AnemiasVCM > 100
Alcoholismo, Hepatopatía,fármacos, hipotirodismo
ReticulocitosDisminuídos Aumentados
B12, Ac fólico
B12 < 200 pg/ml
Ac. Anti FIEstudio
digestivo
Ac. Fólico < 2 ng/ml Investigarcausas
B12 200 – 300 pg/mlAc. Fólico 2 – 4 ng/ml
Probable déficit de B12/Ac. fólico
B12 > 300 pg/ml Ac.Fólico > 4 ng/ml
Estudio de M. ósea, SMD
Anemia posthemorrágica
LDH aumentada Br ind aumentada
Haptoglobinadisminuída
Anemiahemolítica
Test de Coombs
AnemiaHemolítica
Autoinmune
AnemiaHemolítica
Inmune
Anemia secundaria Sí
No
DURANTE HOSPITALIZACIÓN
Cirugía VascularDalteparina 7500 U SC díaWarfarina 5mg díaINR lábiles (1,5 a 4,6)Da de alta sólo con Dalteparina y control ambulatorio por medicina interna - hematología
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Existen factores de riesgo para TVP?
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Factores generales procoagulantes
Obesidad
Inactividad física
Embarazo
Anticoncepción hormonal
Malignidad
Post quirúrgico
Factores de riesgo para TVP
Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.
Factores de riesgo para TVP
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Estados procoagulantes hereditarios
Defecto Incidencia Porcentaje de pacientes con estado procoagulante
1. Factor V Leiden 5-10% 20-60%
2. Mutación del Gen de Protrombina 2-4% 6-8%
3. Homocisteinemia -- 10%
4. Deficiencia Proteína C 1:200 <5%
5. Deficiencia Proteína S -- <5%
6. Deficiencia Antitrombina 1:2-5,000 <1%
7. Disfibrinogenemia Desconocido ~1-2%
8. Lipoproteinas elevadas
Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.
Factores de riesgo para TVP
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Estados procoagulantes adquiridos
Defecto
1. Sindrome de Ac Antifosfolípidos
2. Coagulación intravascular diseminada
3. Trombocitopenia inducida por heparinas y Síndrome trombótico
4. Enfermedad intestinal inflamatoria
5. Desordenes mieloproliferativos
6. Síndrome nefrótico
7. Hemoglobinuria paroxística nocturna
Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.
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Qué otros exámenes de laboratorio solicitaría?
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DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA ALGORITMO
PACIENTE CON TROMBOFILIA
Paciente con Trombosis VenosaExámen físico e historia clínica completa
1. Considerar si el pacientepresenta alguno de los
Siguientes criterios:Meno a 50ª
Trombosis recurrenteTrombosis en sitios inusualesHistoria familiar de trombosis
Trombosis idiopática
2. Considerar factores de riesgoTransicionales o medioambientales:
Trauma, cirugía, POP, embarazo,Inmovilización, anticonceptivos
3. Si es positivo sólo 2
No másbúsquedas
Si está presente 1 ,ó + 2
Estudiar trombofilia
Condiciones adquiridas adicionalesClin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39
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Coagulación global: PT, PTTa, TT, Fibrinógeno Factor V de Leiden
Análisis DNAResistencia a la prot C activada - Factor V Leiden
Libre
Ag Antitrombina
Mutación FII G200210A
Antitrombina
Proteina C
Proteína S
Ag Proteína C
Ag Proteína S
Total
ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA
Primer paso estudios de alta probabilidad Segundo paso estudios de alta probabilidad
Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39
+
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HomocisteínaFactor VIII
Repetir 3 a 6 meses despuésdel inicial
Considerar laboratoriosde baja probabilidad
Si todos son negativos
Disfibrinogenemia Tiempo de trombinaTiempo de reptilasa
ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA
Segundo paso estudios de alta probabilidadPrimer paso estudios de alta probabilidad
ActividadAntígeno
Actividad/antígeno
Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39
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DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA a) Hemograma completo con plaquetas
b) Beta-HCG
c) TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activada) y PT (tiempo de protrombina)
d) Actividad de antitrombina y el antígeno
e) Proteína C - antígeno y actividad
f) Proteína S libre
g) Factor V Leiden, polimorfismo del gen
h) Anticardiolipina, anti-ß2 glicoproteína-1 anticuerpos y anticoagulante lúpico
i) Gen de protrombina 20210 polimorfismo
j) Uroanálisis de orinaFederman DG, Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders.
Arch Intern Med. 2001;161:1051-1056.
Todos!
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Federman DG, Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders. Arch Intern Med. 2001;161:1051-1056.
Cuál o cuáles de los siguientes paraclínicos solicitaría en ésta paciente?
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a) Resistencia a la proteina C activada
b) Factor VIII (*FVIII:C)
c) Fibrinógeno (actividad y antígeno)
d) Factor activador del plasminógeno tisular (actividad)
e) Homocisteína
f) Lipoproteinas
Federman DG, Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders. Arch Intern Med. 2001;161:1051-1056.
LDH 487 U/L (210-460 U/l)
Creatinina 0,74 mg/dl
BUN 13,8 mg/dl
FA 179,8UI/L (44 a 147 UI/L)
Bilirrubinas Tot: 0,75mg7/dL
Dir: 0,14mg/dL Ind: 0,61mg/dL
Acido úrico 4,4 mg/dl (2,6-6,0 mg/dl)
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VDRL No reactivo
Sodio 133meq/L Potasio 4,2meq/L
Fósforo 4,3meq/L Calcio 9,3meq/L
GPT 12U/L GOT 18U/L
VSG 47mm -30min 53mm – 1hr
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AFP 0,7ng/mL (<25ng/mL)ACE 1,22ng/mlCA 125 16,3 U/ml (<35U/mL)Mamografía NormalCCV NormalEco Abd. NormalAcido fólico 10ng/mL (mayor a 2ng/mL)
Vit. B12 70ng/mL (200-900ng/mL)
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Proteínas Albumina 3.01gr/dLGlobulinas 3,59 gr/dL Rel 0.84
Sudan III Negativo para grasas neutras y ácidos grasos
Ac totales células parietales Reactivo 1/160
Homocisteína 100.29 umol/mL (repetido y confirmado)Normal: Inferior a 15umol/mL
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Anticoagulante lúpico con VVR 40,9 seg
Ig A 453mg/dL (100 a 450 mg/dL)
IgM 75mg/dL (45 a 250 mg/dL)
Ig G 945mg/dL (560 a 1800 mg/dL)
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> 1.3 Indica presencia de inhibidor1.2 Dudoso< 1.1 Negativo
Anticuerpo anticardiolipina Ig M 5,24mg/L
Anticuerpos antinucleares (Ref. Menor de 15 U/mL)
Anti antígeno nuclear extractable LA 5,34
Anti antígeno nuclear extractable Ro 5,32
Anti antígeno nuclear estractable Sm 5,35
Anti Antígeno nuclear estractable RNP 4,47
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• Esofagogastroduodenoscopia
Gastritis crónica atrófica antrocorpóreaHernia hiatal
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• Biopsia gástrica endoscópica
Gastritis antral crónica moderada, difusa con atrofia moderada y metaplasia intestinal severaNegativa para H. Pylori
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Problemas del pacienteMedicina Interna
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• Trombofilia por hiperhomocisteinemia asociado a Def. Vit B12
• TVP femoral y poplítea (20/05/2011)
• Anemia perniciosa
• Demencia tipo Alzheimer vs demencia por deficit Vitamina B12
• Osteoporosis severa con Fx múltiples
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Vitamina B12 parenteral:
1mg IM Vitamina B 12 día por 7 días, luego IM cada semana por 4 a 8 semanas, Luego IM por 2 semanas, luego cada mes durante el resto de la vida
Hiperhomocisteinemia
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Hiperhomocisteinemia
• Incidencia USA: 1/100.000• Internacional 1/50.000-200.000• Ectopia lenticular, retraso mental, eventos
tromboembólicos, ACV like
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An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid abr. 2001
5,20-Metilentetrahidrofolato
Tetrahidrofolato
5-metiltetrahidrofolato
Dieta
Metionina
Metionina sintasa
Homocisteína
Cistatiotinaliasa
Cistationina
Cisteína
5,20-MetilenTetrahidrofolatoreductasa
B2
B12
CistatiotinaB-sintasa
B6
B6
AceptorMetil
AceptorMetilado
Acido fólico
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An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid .abr. 2001
Radicales libresH2O2 superóxido
HOMOCISTEINA
OxidaciónLDL
LDLHomocisteínatiolactona
Agregados LDLhomocisteína
Depósitos en arterias
ATEROSCLEROSIS
Lesión endotelial
Producción de sustancias Procoagulantes y proagregantesDisminución producción NOProliferación células musculares lisasDepósitos tejido fibrosoDestrucción fibras elásticas
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•Factores dietéticos: Vit B12 y ácido fólico•Fármacos y tóxicos: metotrexate, teofilina, fenitoína, ácido nicotínico, fibratos, tabaco•Anemia perniciosa•Carcinomas (mama, ovario, páncreas, leucemia linfoide aguda)•Hipotiroidismo•Enfermedad Renal crónica•Envejecimiento: disminución actividad cistatiotina B-sintasa
Causas de Hiperhomocisteinemia
An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid .abr. 2001
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•Tratamiento
•Seguimiento
•Pronóstico
Hiperhomocisteinemia
An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid .abr. 2001
Gracias!