Caso clínico Núñez Lomeli Katerine Dariend
Presentación del paciente Ficha de identificación: 1793005 Paciente masculino prematuro Presenta los siguientes síntomas: Bajo peso, ictericia, déficit de
alimentación, succión ineficaz , incapacidad de asumir incapacidad para realizar juicios apropiados
Signos vitales y resultados de laboratorio
Frecuencia cardiaca: 160 latidos x’ Temperatura 36.6 °C Respiración: 36 x’ Bilirrubina sérica total: Cifras normales: 0.3 a 1.9 mg/dL Resultado: 10mg/dL
Indicaciones medicas INDICACIONES MÉDICAS Dieta Lactancia materna Cuidados específicos Fototerapia NO LUBRICAR COLOCAR ANTIFAZ CAMBIO DE POSICION CADA 2 HORAS COLOCAR UN ALTUREA ADECUADA LA FOTOTERAPIA Cuidados no específicos Signos vitales Alimentación Pesar una vez al día
Razonamientos diagnósticos y su jerarquización
DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS
IDENTIFICACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO Y CLASE
1.-BAJO PESO:
1800 gramos
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES
R/C FACTORES BIOLOGICOS
M/P PESO CORPORAL INFERIOR EN UN 20%. 1800 KG
DOMINIO 2 NUTRICION
CLASE 1: INGESTION
DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS
IDENTIFICACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO Y CLASE
2.- DEFECIT DE ALIMENTACION
INCAPACIDAD DE SUCCION EFICAZ
PATRON DE ALIMENTACION INEFICAZ DEL LACTANTE
R/C PREMATURIDAD
M/P DEFECIT DE AMENTACION, INCAPAZ DE MANTENER SUCCION EFICAZ.
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1: INGESTA
DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS
IDENTIFICACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO Y CLASE
3.- PIEL AMARILLA (ICTERICIA)
ICTERICIA NEONATALR/C EDAD NEONATAL DE 1-7 DIASM/P PIEL AMARILLA.
DOMINIO 2: NUTRICIONCLASE 4: METABOLISMO
DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS
IDENTIFICACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO Y CLASE
4.- NO PUEDE HACERSE CARGO DE SI MISMO.
MANTENIMIENTO INEFICAZ DE SALUDR/C INCAPACIDAD PARA REALIZAR JUICIOS APROPIADOSM/P INCAPACIDADPARA ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DE LLEVAR ACABO LAS PRACTICAS BASICAS DE SALUD
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUDCLASE 2 GESTION DE SALUD
PATOLOGIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
5.- HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
RIESGO DE Ictericia neonatal R/C PREMATURIDAD, EDAD DE 1-7 DIAS DE NACIDO
Plan de cuidadosPLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C FACTORES BIOLOGICOS M/P PESO
CORPORAL INFERIOR EN UN 20%. 1800 KGINTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO Y/O DE LA INTERVENCION
Alimentación por biberón preferentemente con leche materna.
Preparación y administración de biberones ya sea de lactancia materna o de formula
a) Calentar la formula antes de iniciar la alimentación
a) Tomar al bebe durante la alimentación
a) Fomentar la succión estimulando el reflejo del instinto
a) VIGILAR PESO DEL BEBEAyuda a aumentar peso Facilitar el aumento de peso corporala) Fomentar el aumento de ingesta de calorías
a) Controlar periódicamente el consumo diario de calorías
a) Ayudar o alimentar al pacientea) Pesar al paciente a los intervalos adecuados.
Resultado Indicadores
Escalas de medición
Puntuación diana
Dominio 2:salud fisiológica Clase : regulación metabólica (I)ResultadoPeso masa corporal 1006
Percentil de la talla (niños) 100608 Percentil del peso(niños) 100609
De desviación grave del rango de lo normal hasta Sin desviación del rango normal1= desviación grave del rango de lo normal2= desviación sustancial del rango de lo normal3= desviación moderado del rango de lo normal4=Desviación leve del rango de lo normal 5= Sin desviación del rango normal
Mantener
aumentar
2
2
4
3
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATALDIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: PATRON DE ALIMENTACION INEFICAZ DEL
LACTANTE R/C PREMATURIDAD M/P MALA ALIMENTACION.INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO Y/O DE LA
INTERVENCION
Manejo de la nutrición Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos
a) Fomentar LA INGESTA DE CALORIAS ADECUADAS AL TIPO CORPORAL Y ESTILO DE VIDA
a) PESAR AL PACIENTE A INTERVALOS ADECUADOS
a) DETERMINAR LA CAPACIDAD DEL PACIENTE DE SATISFACER LAS NECESIDADES NUTRICIONALES
ALIMENTACION PROPORCIONAR LA INGESTA NUTRICIONAL AL PACIENTE QUE NO PUEDE ALIMENTARSE POR SI MISMO
a) ANIMAR A LOS PADRES QUE ALIMENTEN AL PACIENTE
a) REGISTRAR INGESTA
a) IDENTIFICARLA DIETA PRESCRITA
Resultado Indicadores
Escalas de medición
Puntuación diana
Dominio 2:salud fisiológica Clase : Nutrición(K)ResultadoEstado nutricional
Ingestión de nutrientes 100401
Ingestión alimentaria 100402
Relación peso/ talla. 100405
De desviación grave del rango de lo normal hasta Sin desviación del rango normal1= desviación grave del rango de lo normal2= desviación sustancial del rango de lo normal3= desviación moderado del rango de lo normal4=Desviación leve del rango de lo normal 5= Sin desviación del rango normal.
Mantener
Aumentar
3
2
2
5
4
4
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON: HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATALDIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: ICTERICIA NEONATAL R/C EDAD DEL NEONATO
DE 1-7 DIAS M/P PIEL AMARILLA (ICTERICIA).
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO Y/O DE LA INTERVENCION
FOTOTERAPIA DEL NEONATO USO DE LA TERAPIA DE LUZ PARA DISMINUIR LOS NIVELES DE BILIRRUBINA EN BEBES
a) OBSERVAR SI HAY SIGNO DE ICTERICIA
a) Pesar diario
a) Colocar la altura de la fototerapia encima del bebe de manera adecuada
Cambio de posición Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico
a) Girar al paciente almenas cada 2 horas
a) Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición
a) Evitar colocar al paciente en una posición incomoda
Resultado Indicadores
Escalas de medición
Puntuación diana
Dominio: 2 salud fisiológica Clase : (H) respuesta inmuneResultadoHipersensibilidad inmunológica 0707
Ictericia 070710
Aumento de la bilirrubina 070712
De grave hasta ninguno1= Grave2= Sustancial3= Moderado4=Leve 5= Ninguno
Mantener
aumentar
3
2
5
4
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON: HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: MANTENIMIENTO INEFICAZ DE SALUD R/C INCAPACIDAD PARA REALIZAR JUICIOS APROPIADOS M/P INCAPACIDADPARA ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DE LLEVAR ACABO LAS PRACTICAS BASICAS DE SALUD
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO Y/O DE LA INTERVENCION
AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS ALIMENTACION
Actividades
Controlar el estado de hidratación del paciente.
Controlar peso del paciente
Ayuda con los auto cuidados: Baño/higiene
Actividades
Fomentar la participación de los padres con el niño
Comprobar limpieza de las uñas Bañar al paciente
Ayudar a una persona a darle de comer.
Ayudar al paciente a realizar higiene corporal.
Resultado Indicadores Escalas de medición
Puntuación diana
Dominio:4 Conocimiento y conducta de salud Clase : S conocimiento sobre saludResultadoConocimiento cuidados del lactante
Descripción de como bañar a un lactante. Descripción e la técnica de alimentación de un lactante
De Ninguno hasta Extenso1= Ninguno2= Escaso3= Moderado4=sustancial5= Extenso
Mantener
Aumentar
2
2
3
4
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON: HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: RIESGO DE ICTERICIA NEONATAL R/C
PREMATURIDAD, EDAD DE 1-7 DIAS DE NACIDO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO Y/O DE LA INTERVENCION
Asesoramiento en la lactancia Utilización del proceso interactivo para ayudar en el mantenimiento de una alimentación eficaz
a) Evaluar la forma de succión/ deglución del prematuro
a) Mostrar la forma de amamantar
a) Instruir a la madre acerca de la alimentación del bebe para que pueda realizar una toma de decisión informada
a) Recomendar el cuidado de los pezones
Ayuda en la lactancia materna Preparación de la nueva madre para que de pecho al bebe
a) Vigilar la capacidad del bebe para mamar
a) Animar a la madre que no limite el tiempo de mamar del bebe
a) Observar la capacidad del bebe para tomar correctamente el pezón.
a) Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar
Resultado Indicadores Escalas de medición
Puntuación diana
Dominio:4 Conocimiento y conducta de salud Clase : S conocimiento sobre saludResultadoConocimiento cuidados del lactante
Descripción de los signos de ictericia
De Ninguno hasta Extenso1= Ninguno2= Escaso3= Moderado4=sustancial5= Extenso
Mantener
Aumentar
2 3
Evaluación EL BEBE, SE FUE DE ALTA EL DIA 25 DE OCTUBRE
Y LOS PADRES ESTAN ORIENTADOS A LOS CUIDADOS QUE IMPLICA TENERLO.EL BEBE ESTARA BIEN, SU PADRE DEJO DE TENERLE CELOS Y SU MAMA ASISTIO A PLANIFICACION FAMILIAR PARA EVITAR OTRO EMBARAZO EN EL PUERPERIO.
EL PROCESO ENFERMERO FUE TODO UN ÉXITO EL BEBE SE RECUPERO MUY RAPIDAMENTE SE REPUSO DE PESO ALMENOS 350 GRAMOS CON LOS CUIDADOS DE ESTE PROCESO Y CON LA COLABORACION DE SUS PADRES.
Hiperbilirrubinemia
neonatal
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL INGESTA INFERIOR A
LAS NECESIDADE
S R/C FACTORES
BIOLOGICOS M/P PESO
CORPORAL INFERIOR EN
UN 20%. 1800 KG.
Alimentación por biberón preferentem
ente con leche
materna.
Calentar la formula antes de iniciar la
alimentación
Tomar al bebe
durante la alimentación
Fomentar la succión
estimulando el reflejo del
instinto
VIGILAR PESO DEL
BEBE
Ayuda a aumentar
peso
Fomentar el aumento de ingesta de
calorías
Controlar periódicame
nte el consumo diario de calorías.
Ayudar o alimentar al
paciente
Pesar al paciente a
los intervalos
adecuados.
PATRON DE ALIMENTACION INEFICAZ
DEL LACTANTE
R/C PREMATURID
AD M/P DEFECIT DE AMENTACION, INCAPAZ
DE MANTENER SUCCION EFICAZ.
Manejo de la nutrición
fomentar la ingesta de
calorías adecuadas
al tipo corporal y estilo de
vida.
Pesar al paciente a intervalos adecuados
Determinar la capacidad del paciente de satisfacer
las necesidades nutricionales
Alimentación
Animar a los padres que alimenten al
paciente.
Registrar ingesta.
Identificarla dieta
prescrita
ICTERICIA NEONATAL R/C EDAD NEONATAL
DE 1-7 DIAS M/P PIEL
AMARILLA.
Fototerapia del neonato.
Observar si hay signo de
ictericia
Pesar diario
Colocar la altura de la fototerapia encima del
bebe de manera
adecuada
Cambio de posición
Girar al paciente almenas
cada 2 horas
Vigilar el estado de
oxigenación antes y
después del cambio de posición
Evitar colocar al
paciente en una posición
incomoda
MANTENIMIENTO
INEFICAZ DE SALUD R/C
INCAPACIDAD PARA
REALIZAR JUICIOS
APROPIADOS M/P
INCAPACIDADPARA
ASUMIR LA RESPONSABI
LIDAD DE LLEVAR
ACABO LAS PRACTICAS BASICAS DE
SALUD.
Ayuda con los auto cuidados
alimentación
Controlar el estado de
hidratación del paciente.
Controlar peso del paciente
Ayuda con los auto
cuidados: Baño/higiene
Fomentar la participación
de los padres con
el niñoComprobar limpieza de
las uñasBañar al paciente
RIESGO DE Ictericia
neonatal R/C PREMATURID
AD, EDAD DE 1-7 DIAS DE NACIDO
Asesoramiento en la
lactancia
Evaluar la forma de succión/
deglución del
prematuro
Mostrar la forma de
amamantar
Instruir a la madre
acerca de la alimentación
del bebe para que
pueda realizar una
toma de decisión
informada.
Recomendar el cuidado
de los pezones.
Ayuda en la lactancia materna
Vigilar la capacidad del bebe
para mamar
Animar a la madre que no limite el tiempo de mamar del
bebe
Observar la capacidad del bebe
para tomar correctamente el pezón.
Enseñar a la madre la posición
correcta que debe
adoptar