S 1LA PAZAo:___________________________________SEDES:___________________________Red de Salud:____________________________________Municipio:___________________________________Establecimiento:____________________________________Ambito Geogrfico:________________________Urbano:_____Rural:_____Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito:____________________________Nmero de Carpetas Revisadas:_____________Revisadas:_________________________Nmero de instrumentos utilizados:____________________________CARPETAS FAMILIARESI. DATOS GENERALES (F)1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950SUB TOTALRELACIONIdiomasHabladoAYMARA00HabladoQUECHUA0HabladoCASTELLANO0Hablado0Hablado0MaternoAYMARA00MaternoCASTELLANO0MaternoQUECHUA0Materno0Materno0Distancia y tiempo desde la vivienda hasta el establecimiento de saludKilometros< 100Kilometros1-Feb0Kilometros2-40Kilometros>40Tiempo a pie< 30 minutos00Tiempo a pie30 - 50 minutos0Tiempo a pie1 - 2 horas0Tiempo a pie>2 horas0Tiempo en movilidad< 30 minutos00Tiempo en movilidad30 - 50 minutos0Tiempo en movilidad1 - 2 horas0Tiempo en movilidadAYMARA0Cargo del Responsable de llenadoAuxiliar en enfermeria00Licenciado(a) en enfermeria0Mdico(a)0IV. DETERMINANTES DE SALUD (F)1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950SUB TOTALRELACIONA. Tipo de vivienda1. Vivienda individual002. Departamento03. Cuartos o habitaciones sueltas04. Choza/Pahuichi/casa rstica05. Ambiente no destinado para habitar0B. Tenencia deVivienda1. Propia002. Anticrtica03. Alquiler04. Cuidador remunerado05. Otros0C. No. de personas /cuarto1. Una o dos personas002. Tres03. Cuatro04. cinco05. Seis o ms0IV. DETERMINANTES DE SALUD (F)1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950SUB TOTALRELACIOND. Abastecimiento de agua1. Agua por caera002. Pileta pblica03. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna04. Acequia/ro05.Charcos/ Atajados/Curichi0E. Eliminacin de excretas1. Servicio higinico en domicilio002. Servicio higinico pblico03. Letrina04. Pozo ciego05. Aire libre0F. Manejo de Basura1. Recojo domiciliario002. Basura enterrada03. Calle/campo abierto04. Quemado05. Ro/Quebrada0G. Ingreso Familiar1. Le permite ahorrar002. Satisface necesidades03. Satisface necesidades bsicas04. A veces no alcanza05. Insuficiente0H. Consumo dirio de alimentos1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados02. Consumo diario de alimentos de origen animal03. Consumo diario de frutas y verduras04. Consumo diario de aceite05. Consumo diario de sal yodada.0I. Nivel de Instruccin de la madre1. Universitaria002. Tcnico03. Secundaria04. Bsica05. Sin Instruccin0Rango de riesgoBajo 28 a 61 puntos00Medio 62 a 126 puntos0Alto 127 a 165 puntos0V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I)1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950SUB TOTALRELACIONNro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA00Problemas de saludFactores de riesgoMenores de 5 aos00Mujeres embarazadas0Mayores de 60 aos00Habito de Fumar0Problemas de saludFactores de riesgoObesidad0Problemas de saludFactores de riesgoSedentarismo0Problemas de saludFactores de riesgoAlimentacin no adecuada0Problemas de saludFactores de riesgoPromiscuidad0Problemas de saludFactores de riesgoConsumo excesivo de alcohol0Problemas de saludFactores de riesgoConsumo de drogas0Problemas de saludFactores de riesgoHigiene personal no adecuada0Problemas de saludFactores de riesgoRiesgos laborales0Problemas de saludFactores de riesgoOtros0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesTuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesLepra0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesEnfermedad de Chagas0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesVIH / SIDA0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesLeishmaniasis0Problemas de saludEnfermedadesTransmisibleshepatitis0Problemas de saludEnfermedadesTransmisiblesOtras0Problemas de saludEnfermedades NoTransmisiblesNeoplasmas malignos0Enfermedades NoTransmisiblesDiabetes mellitus0Enfermedades NoTransmisiblesHipertensin arterial0Enfermedades NoTransmisiblesAsma0Enfermedades NoTransmisiblesCardiopatias(isqumica, hipertensiva, reumtica)0Enfermedades NoTransmisiblesEnfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)0Enfermedades NoTransmisiblesEnfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC)0Enfermedades NoTransmisiblesInsuficiencia renal crnica0Enfermedades NoTransmisiblesDesnutricin crnica0Enfermedades NoTransmisiblesOtras0DiscapacidadIntelectual0DiscapacidadFisica0DiscapacidadSensorial0DiscapacidadMultiple0Grupo de Riesgo I