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Carmen García Corrales

F.E.A Cardiología

Plasencia, Abril 2017

¿Qué Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente?

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▪ Introducción: ➢ Prevalencia de la FA➢ Riesgo de eventos CV adversos asociados a la FA

➢ Riesgo isquémico/riesgo hemorrágico

▪ Indicación de ACO

▪ ¿Con qué anticoagulantes contamos?

▪ Selección de ACO según el paciente: ➢ FA valvular

➢ Alto riesgo ísquémico➢ Alto riesgo hemorrágico➢ Edad avanzada ➢ Insuficiencia renal ➢ Interacciones➢ Cardiopatía isquémica➢ Cardioversión eléctrica➢ Adherencia➢ Otros factores

Índice

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Incremento de la morbi-mortalidad:

✓ Ictus cardioembólico

✓ Insuficiencia cardiaca congestiva

✓ Deterioro de la calidad de vida

x5 el riesgo de ictus

Lancet 2016; 388: 1161–69

Fibrilación auricular: ¿arritmia benigna?

Mortalidad 11%

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<3: Riesgo hemorrágico bajo≥3: Riesgo hemorrágico alto.

HAS BLED alto no CI la ACOmayorcontrol de los factores de riesgo

¿Quién se beneficia de la anticoagulación?

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Indicación de anticoagulación en pacientes con FA

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Circulation Vol 84, No 2 August 1991

Anti-vitamina K

¿Con qué anticoagulantes contamos?

Eficaz en la prevención de ictus Y embolismo sistémico Limitaciones de su uso

✓ Estrecho intervalo terapéutico

✓ Necesidad de ajuste de dosis

✓ Monitorización ambulatoria

✓ Múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias

✓ Inicio y fin de acción lento

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Más incidencia de ictus isquémico, hospitalización y mortalidad CV

Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):47–53

¿Con qué anticoagulantes contamos?

Anti-vitamina K

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Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD):

¿Con qué anticoagulantes contamos?

RE-LY

(Dabigatrán)

2009

ROCKET AF

(Rivaroxabán)

2010

ARISTOTLE

(Apixabán)

2011

ENGAGE AF-TIMI 48

(Edoxabán)

2013

…Se aproximan al “anticoagulante ideal”

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❖ Al menos igual de eficaces y más seguros que AVK

❖ Ausencia de estudios que los comparen directamente

❖ Diferencia en las características poblacionales, diseño y control de los estudios pivotales.

¿Qué ACOD es mejor?

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✓ Subanálisis estudios pivotales

✓ Estudios en vida real

✓ Función renal

✓ Posología

✓ Preferencia del paciente

Buscar sugerencias en:

✓ Comparaciones indirectas con datos de ensayos pivotales

✓ Análisis de subgrupos de estudios pivotales

✓ Estudios en vida real

✓ Datos de estudios en situaciones concretas

¿Qué ACOD es mejor?

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➢ FA valvular➢ Alto riesgo ísquémico➢ Alto riesgo hemorrágico➢ Edad avanzada ➢ Insuficiencia renal ➢ Interacciones➢ Cardiopatía isquémica➢ Cardioversión eléctrica➢ Adherencia➢ Otros factores

Selección del anticoagulante según el paciente

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❖ FA valvular: pacientes excluidos en estudios pivotales

❖ RE-ALIGN trial: FA+prótesis mecánica. Más ictus y hemorragias con Dabi 150, 200 o 300 mg/12 h que con AVK

❖ Elección: AVK. ❖ ACOD: contraindicados en FAV

FA valvular

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Alto Riesgo isquémico

❖ Ictus, AIT de repetición❖ Trombo en orejuela ❖ CHA2DS2 VASC ↑↑↑ Búsqueda de eficacia !!

Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962.

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❖ Elección: Dabigatrán 150 mg/12 horas disminución de ictus isquémico en RE-LY y estudio Medicare

Apixabán 5mg/12 horas (alto riesgo isquémico+hemorrágico)

Circulation. 2015;131:157-164.

Alto Riesgo isquémico

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❖ ≥3Alto riesgo de sangrado

✓ No contraindica la anticoagulación

✓ Factores modificables

✓ Control de factores que aumentan el

riesgo de sangrado

Alto Riesgo de Sangrado

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Risk of bleeding of direct anticoagulants compared with warfarin in RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE and ENGAGE

Outcomes

RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE

HR D110-W

(95%CI)HR D150-W

(95%CI)HR R-W (95%CI) HR A-W (95%CI) HR E-W (95%CI)

Intracranialbleeding

0.31 (0.20-0.47)

0.40 (0.27-0.60) 0.67 (0.47-0.63) 0.42 (0.30-0.48) 0.47 (0.34-0.63)

Major bleeding 0.80 (0.69-0.93)

0.93 (0.81-1.07) 1.04 (0.90-1.20) 0.69 (0.60-0.80) 0.80 (0.71-0.91)

Major or minorbleeding

0.78 (0.74-0.83)

0.91 (0.86-0.97) 1.03 (0.96-1.11) 0.68 (0.61-0.75) 0.86 (0.80-0.92)

Gastrointestinal bleeding

1.10 (0.86-1.41)

1.50 (1.19-1.89)3.15% vs 2.16%;

p<0.0010.89 (0.70-1.15) 1.23 (1.02-1.50)

Future Cardiol. 2017 Jan;13(1):49-64

Alto Riesgo de Sangrado

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❖ Todos los ACOD reducen el riesgo de HIC frente a Warfarina

❖ Dabigatrán 110 mg, Apixabán 5 mg y Edoxabán 60 mg reducen el riesgo de sangrado mayor

❖ Apixabán 5 mg y Dabigatrán 110 mg presentan un perfil más favorable en pacientes con riesgo de sangrado GI

Estudio retrospectivo3 cohortes: ▪ Dabigatran-Rivaroxaban▪ Dabigatran-Apixaban▪ Rivaroxaban-Apixaban✓ Apixabán: mejor perfil de seguridad en

sangrado GI✓ Rivaroxabán: perfil menos favorable

Alto Riesgo de Sangrado

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❖ ⅓ de los pacientes con FA≥75 años

❖ Alto riesgo isquémico y hemorrágico

❖ Población infratratada

Lancet 2007; 370: 493–503

Edad Avanzada

✓ Fragilidad✓ Polimedicación✓ Deterioro cognitivo✓ Aumento del riesgo de caídas✓ Otras comorbilidades

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Edad Avanzada

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❖ Elección✓ Apixabán 5 mg✓ Edoxabán 60 mg✓ Dabigatrán 110 mg✓ Rivaroxabán 20 mg

Edad Avanzada

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ACODCriterio de reducción de

dosisDosis

Dabigatrán▪ ≥80 años▪ 75-79 años +

comorbilidades110 mg/12 h

Apixabán≥80 años +≥1 criterio:▪ Creat≥1,5 mg/dl▪ Peso≤60 Kg

2,5 mg/12 h

Rivaroxabán - 20 mg/24 h

Edoxabán - 60 mg/24 h

Edad Avanzada

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❖ Mayor riesgo isquémico y hemorrágico

❖ ACOD:

✓ Aproximadamente un 20% de pacientes en estudios pivotales con insuficiencia renal

✓ Grado variable de eliminación renal

✓ ACOD: aprobados en IR leve y moderada

❖ Nefropatía inducida por Warfarina

❖ Eficacia controvertida de la ACO en pacientes con IR terminar y en diálisis

Insuficiencia Renal

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ClCr estimado DABIGATRÁN APIXABÁN RIVAROXABÁN EDOXABÁN

≥50 ml/min 150 mg/12 h 5 mg/12 h 20 mg/24 h 60 mg/24 h

30-49 ml/min110 mg/12 h (si hay riesgo de sangrado)

5 mg/12 h o 2,5 mg/12 h sí cumple

≥2criterios: ▪ Creat≥1,5 mg/dl▪ Edad≥80 años▪ Peso≤60Kg

15 mg/24 h 30 mg/24 h

15-29 ml/min Contraindicado 2,5 mg/12 h 15 mg/24 h 30 mg/24 h

<15 ml/minContraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado

DIÁLISIS Contraindicados los ACOD. Valorar R/B de tratamiento con AVK

Insuficiencia Renal

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(Am J Cardiol 2016;117:69e75)

FG 50-80

FG<50

FG>80

Eficacia y seguridad según Grado de Función Renal

❖ Elección: Apixabán, Edoxabán y Rivaroxabán❖ ClCr ≥ 80 ml/min: Edoxabán: menos eficaz que AVK en pacientes con FG ≥ 80

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Insuficiencia renal terminal/diálisis

❖ No representados en los ensayos clínicos con ACOD

❖ No está claro el beneficio de la anticoagulación con AVK

❖ Son necesarios más estudios sobre el uso de anticoagulantes en esta población

❖ Valorar cierre de orejuela

JACC Vol .64, No.23, 2014

Trasplante renal:

❖ Empleo de ACO con ajuste de dosis según FG

❖ Considerar las interacciones potenciales con fármacos inmunosupresores Inhibidores potentes de la Gp-P (Ciclosporina<>Edoxabán y Dabigatrán)

Insuficiencia Renal

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❖ ACOD: menor riesgo de interacciones que AVK

❖ Mecanismo de interacciones: ❖ Sustrato Glicoproteína P: Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán.

❖ Metabolismo hepático CYP 3A4: Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán.

Arrhythmia & Electrophysiology Review 2016;5(2):102–9.

Interacciones Medicamentosas

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❖ 24-46% de pacientes con FA tienen enfermedad coronaria

❖ Comparten factores de riesgo para su aparición

❖ Antiagregación + Anticoagulación mayor riesgo de sangrado

❖ Dos escenarios:

✓ Cardiopatía isquémica estable

✓ Síndrome coronario agudo (SCA) y angioplastia

Cardiopatía Isquémica

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❖ ≥12 meses tras un evento coronario agudo

❖ Indicado ACO en monoterapia: Lambert M et al. Circulation. 2014;129:1577-1585

❖ Pacientes seleccionados con anatomía coronaria de alto riesgo:

ACO+Antiagregación simple

Cardiopatía isquémica estable:

Circulation 2013 Feb 5;127(5):634-40.

Cardiopatía Isquémica

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❖ Ensayos pivotales:

✓ Tendencia a menor incidencia de IAM con inhibidores de Xa que con AVK.

✓ Tendencia a mayor incidencia de IAM con Dabigatrán que con AVK ¿?

❖ Metanálisis: mayor riesgo de IAM con Dabigatrán que con inhibidores Xa.

❖ Elección:

✓ ACO monoterapia.

✓ Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán.

Cardiopatía isquémica estable:

Cardiopatía Isquémica

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SCA y angioplastia

TOAT in AF and Coronary Artery Stenting Elewa et al.

Triple terapia (AAS+Clopidogrel+AVK

Reducir el riesgo de sangrado!

Cardiopatía Isquémica

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Próximos ensayos: Re-Dual (Dabigatrán), August (Apixabán), Entrust (Edoxabán)

✓ Los brazos de Rivaroxabán mostraron menor riesgo de sangrado✓ No potencia suficiente para valorar eficacia.

Estrategia WOEST

Estrategia ATLAS

Estrategia Triple terapia

Cardiopatía Isquémica

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TOAT in AF and Coronary Artery Stenting Elewa et al.

¿Qué dicen las guías…?

Cardiopatía Isquémica

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Cardiopatía Isquémica

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ACOD: alternativa eficaz y segura frente a AVK

❖ Elección: Rivaroxabán, Edoxabán, Dabigatrán, Apixabán

➢Subanálisis estudios pivotales

➢Metanálisis ACOD vs AVK

➢Estudios prospectivos: X-VERT (Rivaroxabán) y

ENSURE trial (Edoxabán)

1/417 ptes0,2%

95/215 ptes44%Retraso en la CVE por

anticoagulación inadecuada

Cardioversión Eléctrica

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Adherencia

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❖ ACOD:

✓Polifarmacia

No monitorización

❖ Elección: ACOD con pauta más sencilla Rivaroxabán y Edoxabán

❖ Olvido de dosis: más riesgo en caso de administración única diaria ¿?

Administracióndosis olvidada

Esperar siguiente dosis

DabigatránApixabán

≤6 horas >6 horas

RivaroxabánEdoxabán

≤12 horas >12 horas

Adherencia

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Otros factores

Ablación de FA

• ACOD igual de eficaces que AVK

Antídoto

• Dabigatrán (Idarucizumab)

CHA2DS2VASC=1

• Dabigatrán, Apixabán

Población Asiática

• Edoxabán

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Alto riesgo de ictus isquémico/bajo riesgo de

sangrado:

Dabigatrán 150

Alto riesgo sangrado:Apixabán, Dabi 110, Edoxabán

Riesgo sangrado GI:

Apixabán, Dabi110

Insuficiencia renal: Apixabán, Edoxabán 30,

Rivaroxabán 15

Antiarrítmicos: Droneradora: CI Dabi, Edoxabán 30

Verapamilo ↓: Dabigatrán

Enfermedad coronaria estable:ACO monoterapia

SCA, ICP:AVK (INR 2-2,5), ACOD con

reducción de dosis

CVE: Rivaroxabán, Edoxabán

Adherencia/elección paciente:Rivaroxabán, Edoxabán

Antídoto: Dabigatrán

CHA2DS2 VASC=1:Dabigatrán, Apixabán

Ablación FA: AVK, ACOD ininterrumpido

Población asiática: Edoxabán 60

Selección de ACO según el paciente

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Conclusión

Los ACOD representan una atractiva a los AVK

Han demostrado su en una amplia población

Selección de ACO según el del paciente

Elección basada en

Necesidad de estudios que los comparen

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Carmen García Corrales

F.E.A Cardiología

Plasencia, Abril 2017

¿Qué Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente?