Carmen García Corrales
F.E.A Cardiología
Plasencia, Abril 2017
¿Qué Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente?
▪ Introducción: ➢ Prevalencia de la FA➢ Riesgo de eventos CV adversos asociados a la FA
➢ Riesgo isquémico/riesgo hemorrágico
▪ Indicación de ACO
▪ ¿Con qué anticoagulantes contamos?
▪ Selección de ACO según el paciente: ➢ FA valvular
➢ Alto riesgo ísquémico➢ Alto riesgo hemorrágico➢ Edad avanzada ➢ Insuficiencia renal ➢ Interacciones➢ Cardiopatía isquémica➢ Cardioversión eléctrica➢ Adherencia➢ Otros factores
Índice
Prevalencia de la Fibrilación auricular
❖ Prevalencia 3% población adulta❖ Incremento de la incidencia con la edad y factores predisponentes
Rev Esp Cardiol 2009;62:10
Incremento de la morbi-mortalidad:
✓ Ictus cardioembólico
✓ Insuficiencia cardiaca congestiva
✓ Deterioro de la calidad de vida
x5 el riesgo de ictus
Lancet 2016; 388: 1161–69
Fibrilación auricular: ¿arritmia benigna?
Mortalidad 11%
<3: Riesgo hemorrágico bajo≥3: Riesgo hemorrágico alto.
HAS BLED alto no CI la ACOmayorcontrol de los factores de riesgo
¿Quién se beneficia de la anticoagulación?
Indicación de anticoagulación en pacientes con FA
Circulation Vol 84, No 2 August 1991
Anti-vitamina K
¿Con qué anticoagulantes contamos?
Eficaz en la prevención de ictus Y embolismo sistémico Limitaciones de su uso
✓ Estrecho intervalo terapéutico
✓ Necesidad de ajuste de dosis
✓ Monitorización ambulatoria
✓ Múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias
✓ Inicio y fin de acción lento
Más incidencia de ictus isquémico, hospitalización y mortalidad CV
Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):47–53
¿Con qué anticoagulantes contamos?
Anti-vitamina K
Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD):
¿Con qué anticoagulantes contamos?
RE-LY
(Dabigatrán)
2009
ROCKET AF
(Rivaroxabán)
2010
ARISTOTLE
(Apixabán)
2011
ENGAGE AF-TIMI 48
(Edoxabán)
2013
…Se aproximan al “anticoagulante ideal”
❖ Al menos igual de eficaces y más seguros que AVK
❖ Ausencia de estudios que los comparen directamente
❖ Diferencia en las características poblacionales, diseño y control de los estudios pivotales.
¿Qué ACOD es mejor?
✓ Subanálisis estudios pivotales
✓ Estudios en vida real
✓ Función renal
✓ Posología
✓ Preferencia del paciente
Buscar sugerencias en:
✓ Comparaciones indirectas con datos de ensayos pivotales
✓ Análisis de subgrupos de estudios pivotales
✓ Estudios en vida real
✓ Datos de estudios en situaciones concretas
¿Qué ACOD es mejor?
➢ FA valvular➢ Alto riesgo ísquémico➢ Alto riesgo hemorrágico➢ Edad avanzada ➢ Insuficiencia renal ➢ Interacciones➢ Cardiopatía isquémica➢ Cardioversión eléctrica➢ Adherencia➢ Otros factores
Selección del anticoagulante según el paciente
❖ FA valvular: pacientes excluidos en estudios pivotales
❖ RE-ALIGN trial: FA+prótesis mecánica. Más ictus y hemorragias con Dabi 150, 200 o 300 mg/12 h que con AVK
❖ Elección: AVK. ❖ ACOD: contraindicados en FAV
FA valvular
Alto Riesgo isquémico
❖ Ictus, AIT de repetición❖ Trombo en orejuela ❖ CHA2DS2 VASC ↑↑↑ Búsqueda de eficacia !!
Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962.
❖ Elección: Dabigatrán 150 mg/12 horas disminución de ictus isquémico en RE-LY y estudio Medicare
Apixabán 5mg/12 horas (alto riesgo isquémico+hemorrágico)
Circulation. 2015;131:157-164.
Alto Riesgo isquémico
❖ ≥3Alto riesgo de sangrado
✓ No contraindica la anticoagulación
✓ Factores modificables
✓ Control de factores que aumentan el
riesgo de sangrado
Alto Riesgo de Sangrado
Risk of bleeding of direct anticoagulants compared with warfarin in RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE and ENGAGE
Outcomes
RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE
HR D110-W
(95%CI)HR D150-W
(95%CI)HR R-W (95%CI) HR A-W (95%CI) HR E-W (95%CI)
Intracranialbleeding
0.31 (0.20-0.47)
0.40 (0.27-0.60) 0.67 (0.47-0.63) 0.42 (0.30-0.48) 0.47 (0.34-0.63)
Major bleeding 0.80 (0.69-0.93)
0.93 (0.81-1.07) 1.04 (0.90-1.20) 0.69 (0.60-0.80) 0.80 (0.71-0.91)
Major or minorbleeding
0.78 (0.74-0.83)
0.91 (0.86-0.97) 1.03 (0.96-1.11) 0.68 (0.61-0.75) 0.86 (0.80-0.92)
Gastrointestinal bleeding
1.10 (0.86-1.41)
1.50 (1.19-1.89)3.15% vs 2.16%;
p<0.0010.89 (0.70-1.15) 1.23 (1.02-1.50)
Future Cardiol. 2017 Jan;13(1):49-64
Alto Riesgo de Sangrado
❖ Todos los ACOD reducen el riesgo de HIC frente a Warfarina
❖ Dabigatrán 110 mg, Apixabán 5 mg y Edoxabán 60 mg reducen el riesgo de sangrado mayor
❖ Apixabán 5 mg y Dabigatrán 110 mg presentan un perfil más favorable en pacientes con riesgo de sangrado GI
Estudio retrospectivo3 cohortes: ▪ Dabigatran-Rivaroxaban▪ Dabigatran-Apixaban▪ Rivaroxaban-Apixaban✓ Apixabán: mejor perfil de seguridad en
sangrado GI✓ Rivaroxabán: perfil menos favorable
Alto Riesgo de Sangrado
❖ ⅓ de los pacientes con FA≥75 años
❖ Alto riesgo isquémico y hemorrágico
❖ Población infratratada
Lancet 2007; 370: 493–503
Edad Avanzada
✓ Fragilidad✓ Polimedicación✓ Deterioro cognitivo✓ Aumento del riesgo de caídas✓ Otras comorbilidades
Edad Avanzada
❖ Elección✓ Apixabán 5 mg✓ Edoxabán 60 mg✓ Dabigatrán 110 mg✓ Rivaroxabán 20 mg
Edad Avanzada
ACODCriterio de reducción de
dosisDosis
Dabigatrán▪ ≥80 años▪ 75-79 años +
comorbilidades110 mg/12 h
Apixabán≥80 años +≥1 criterio:▪ Creat≥1,5 mg/dl▪ Peso≤60 Kg
2,5 mg/12 h
Rivaroxabán - 20 mg/24 h
Edoxabán - 60 mg/24 h
Edad Avanzada
❖ Mayor riesgo isquémico y hemorrágico
❖ ACOD:
✓ Aproximadamente un 20% de pacientes en estudios pivotales con insuficiencia renal
✓ Grado variable de eliminación renal
✓ ACOD: aprobados en IR leve y moderada
❖ Nefropatía inducida por Warfarina
❖ Eficacia controvertida de la ACO en pacientes con IR terminar y en diálisis
Insuficiencia Renal
ClCr estimado DABIGATRÁN APIXABÁN RIVAROXABÁN EDOXABÁN
≥50 ml/min 150 mg/12 h 5 mg/12 h 20 mg/24 h 60 mg/24 h
30-49 ml/min110 mg/12 h (si hay riesgo de sangrado)
5 mg/12 h o 2,5 mg/12 h sí cumple
≥2criterios: ▪ Creat≥1,5 mg/dl▪ Edad≥80 años▪ Peso≤60Kg
15 mg/24 h 30 mg/24 h
15-29 ml/min Contraindicado 2,5 mg/12 h 15 mg/24 h 30 mg/24 h
<15 ml/minContraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado
DIÁLISIS Contraindicados los ACOD. Valorar R/B de tratamiento con AVK
Insuficiencia Renal
(Am J Cardiol 2016;117:69e75)
FG 50-80
FG<50
FG>80
Eficacia y seguridad según Grado de Función Renal
❖ Elección: Apixabán, Edoxabán y Rivaroxabán❖ ClCr ≥ 80 ml/min: Edoxabán: menos eficaz que AVK en pacientes con FG ≥ 80
Insuficiencia renal terminal/diálisis
❖ No representados en los ensayos clínicos con ACOD
❖ No está claro el beneficio de la anticoagulación con AVK
❖ Son necesarios más estudios sobre el uso de anticoagulantes en esta población
❖ Valorar cierre de orejuela
JACC Vol .64, No.23, 2014
Trasplante renal:
❖ Empleo de ACO con ajuste de dosis según FG
❖ Considerar las interacciones potenciales con fármacos inmunosupresores Inhibidores potentes de la Gp-P (Ciclosporina<>Edoxabán y Dabigatrán)
Insuficiencia Renal
❖ ACOD: menor riesgo de interacciones que AVK
❖ Mecanismo de interacciones: ❖ Sustrato Glicoproteína P: Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán.
❖ Metabolismo hepático CYP 3A4: Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán.
Arrhythmia & Electrophysiology Review 2016;5(2):102–9.
Interacciones Medicamentosas
❖ 24-46% de pacientes con FA tienen enfermedad coronaria
❖ Comparten factores de riesgo para su aparición
❖ Antiagregación + Anticoagulación mayor riesgo de sangrado
❖ Dos escenarios:
✓ Cardiopatía isquémica estable
✓ Síndrome coronario agudo (SCA) y angioplastia
Cardiopatía Isquémica
❖ ≥12 meses tras un evento coronario agudo
❖ Indicado ACO en monoterapia: Lambert M et al. Circulation. 2014;129:1577-1585
❖ Pacientes seleccionados con anatomía coronaria de alto riesgo:
ACO+Antiagregación simple
Cardiopatía isquémica estable:
Circulation 2013 Feb 5;127(5):634-40.
Cardiopatía Isquémica
❖ Ensayos pivotales:
✓ Tendencia a menor incidencia de IAM con inhibidores de Xa que con AVK.
✓ Tendencia a mayor incidencia de IAM con Dabigatrán que con AVK ¿?
❖ Metanálisis: mayor riesgo de IAM con Dabigatrán que con inhibidores Xa.
❖ Elección:
✓ ACO monoterapia.
✓ Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán.
Cardiopatía isquémica estable:
Cardiopatía Isquémica
SCA y angioplastia
TOAT in AF and Coronary Artery Stenting Elewa et al.
Triple terapia (AAS+Clopidogrel+AVK
Reducir el riesgo de sangrado!
Cardiopatía Isquémica
Próximos ensayos: Re-Dual (Dabigatrán), August (Apixabán), Entrust (Edoxabán)
✓ Los brazos de Rivaroxabán mostraron menor riesgo de sangrado✓ No potencia suficiente para valorar eficacia.
Estrategia WOEST
Estrategia ATLAS
Estrategia Triple terapia
Cardiopatía Isquémica
TOAT in AF and Coronary Artery Stenting Elewa et al.
¿Qué dicen las guías…?
Cardiopatía Isquémica
Cardiopatía Isquémica
ACOD: alternativa eficaz y segura frente a AVK
❖ Elección: Rivaroxabán, Edoxabán, Dabigatrán, Apixabán
➢Subanálisis estudios pivotales
➢Metanálisis ACOD vs AVK
➢Estudios prospectivos: X-VERT (Rivaroxabán) y
ENSURE trial (Edoxabán)
1/417 ptes0,2%
95/215 ptes44%Retraso en la CVE por
anticoagulación inadecuada
Cardioversión Eléctrica
Adherencia
❖ ACOD:
✓Polifarmacia
No monitorización
❖ Elección: ACOD con pauta más sencilla Rivaroxabán y Edoxabán
❖ Olvido de dosis: más riesgo en caso de administración única diaria ¿?
Administracióndosis olvidada
Esperar siguiente dosis
DabigatránApixabán
≤6 horas >6 horas
RivaroxabánEdoxabán
≤12 horas >12 horas
Adherencia
Otros factores
Ablación de FA
• ACOD igual de eficaces que AVK
Antídoto
• Dabigatrán (Idarucizumab)
CHA2DS2VASC=1
• Dabigatrán, Apixabán
Población Asiática
• Edoxabán
Alto riesgo de ictus isquémico/bajo riesgo de
sangrado:
Dabigatrán 150
Alto riesgo sangrado:Apixabán, Dabi 110, Edoxabán
Riesgo sangrado GI:
Apixabán, Dabi110
Insuficiencia renal: Apixabán, Edoxabán 30,
Rivaroxabán 15
Antiarrítmicos: Droneradora: CI Dabi, Edoxabán 30
Verapamilo ↓: Dabigatrán
Enfermedad coronaria estable:ACO monoterapia
SCA, ICP:AVK (INR 2-2,5), ACOD con
reducción de dosis
CVE: Rivaroxabán, Edoxabán
Adherencia/elección paciente:Rivaroxabán, Edoxabán
Antídoto: Dabigatrán
CHA2DS2 VASC=1:Dabigatrán, Apixabán
Ablación FA: AVK, ACOD ininterrumpido
Población asiática: Edoxabán 60
Selección de ACO según el paciente
Conclusión
Los ACOD representan una atractiva a los AVK
Han demostrado su en una amplia población
Selección de ACO según el del paciente
Elección basada en
Necesidad de estudios que los comparen
Carmen García Corrales
F.E.A Cardiología
Plasencia, Abril 2017
¿Qué Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente?