Nuevos Aspectos en el Nuevos Aspectos en el Manejo de la Mujer Manejo de la Mujer PosmenopáusicaPosmenopáusica
por
Manuel Neves-e-CastroLisboa-Portugal
V Congreso Internacional de Menopausia y V Congreso Internacional de Menopausia y OsteoporosisOsteoporosis
Caracas-Venezuela,Mayo 2006
Estamos hoy expuestos a
• Desastres naturales
- earthquakes
- tsunamis
- hurricanes
- volcanoesvolcanoes, etc y por
• Desastres impuestos por el Hombre
- terrorismterrorism
- epidemics
- hunger,etc
estamos expuestos aestamos expuestos a
vulcanosvulcanos de
estudios explosivosestudios explosivos
que derraman las cenizasque derraman las cenizas
de las notícias erradasde las notícias erradas
sobre todo el Mundo…sobre todo el Mundo…MNCMNC
La conferencia de prensa sobre el WHI:
noticias muchissimo noticias muchissimo calientes…calientes…
Y,solo màs tarde…la primera publicación del WHI (JAMA)…
el Estudio del Millión de Mujeres:primero hablaran con la Prensa…
de nuevo…
noticias mui calientesnoticias mui calientes !
y,de nuevo,solo más tarde…
la publicación inicial del MWS (Lancet)
Los vientos propagaran las “informaciónes”“informaciónes” (?!)
por todo el Mundo…con nubes de polvo…
Será esto el final ?...
y expuestos aly expuestos al Terrorismo !... Terrorismo !...
impuesto por muchos
epidemiólogos ...epidemiólogos ...
Alguna vez ellos han tratadoAlguna vez ellos han tratado a una mujer ?? a una mujer ??
Es doloroso que algunos epidemiólogos y fans de MBE, sin experiencia clínica algunasin experiencia clínica alguna, se sientan con derecho a imponer reglas respecto a la práctica clínica, como si fueran expertos en hormonas, o peor aún Legisladores hormonales...Legisladores hormonales...
Terroristas hormonales,Terroristas hormonales, eso es lo que son !!!eso es lo que son !!!
MNC/02
El Terrorista Hormonal
El Terrorista Hormonal
Quiero tomarTRH !
El Terrorista Hormonal
Quiero tomarTRH !
Pero algunos médicos dicen que
NO !...
LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR EL TERRORISMO HORMONALEL TERRORISMO HORMONAL !
ESTRATEGIAS PARA SU DEFENSA
Las encíclicas…
“Lo que es especialmente preocupante acerca de las declaraciones y encíclicas de las prescripciones es la creencia ciega en la infalibilidad del WHI y del MWS”
Sturdee D and MacLennan A –(Editorial) Should epidemiology, the media and quangos determine clinical practice? Climacteric 2004;7:1-2
Los manifestos panfletarios…Sus manifestos panfletarios no fueron transmitidos en primera mano a los responsables por la salud de las mujeres. Por el contrario, los comunicaron a la prensa que los aceptó erróneamente como verdaderos y los publicó en titulares de primera plana!Así lograron crear el pánico en las poblaciones, y la confusión de riesgos relativos con riesgos absolutos!
Títulos errados…
Los “terroristasterroristas”, en su manifesto escriben “estrogen” cuando se refieren a estrógenos equinos conjugados y “progestin” en lugar de MPA, un grave error permitido por los “referees” de JAMA!
y graves contradicciones…
En el texto de su manifesto, en “RESULTADOS” dicen que sussus datos no son estadísticamentedatos no son estadísticamente significativossignificativos (!...) (!...) pero en “DISCUSIÓN” afirman que son son clínicamente relevantesclínicamente relevantes … (?!) … (?!)
Exprimen sus resultados en “mujeres-año” que es un ser que jamás se há visto en una consulta…
Y que significa realmente
una mujer / año ?!
100 mujeres/año = 100 mujeres tratadas durante 12 meses
Será esto lo mismo que
400 mujeres tratadas durante 3 meses = 100 mujeres/año
?
El Indice-Global…
Traducen sus resultados en términos de un “Indice-global” una vez que tienen la noción de que su muestra no tiene el peso suficiente para que puedan hablar de cáncer de mama, enfermedades CV, etc.
Pero, hasta la fecha, no hay ningún tratado de Medicina Interna que se refiera o describa una enfermedad designada por “índice-global”…
Como combatir el terrorismo hormonal?
El terrorismo se combate:
- con el desarrollo,
- con la información y
- con la lucha contra la desinformación
La mejor estrategia…
La estrategia mas importante es la lucha contra el no saber leer !
Tenemos que enseñar a las gentes (mujeres y algunos médicos) como leer la epidemiología !
Sin saber leer no hay información fidedigna.
Como
enseñar a leer
la epidemiologia ?
Como se hace la epidemiologia?
Que lenguaje utiliza para comunicarse?
La información está basada en estudios epidemiológicos
Como fueron ellos desarrollados?
Que similitud tiene el diseño de los estudios con nuestra práctica clínica?
Como interpretar estos estudios ?
MNC
Estudios epidemiológicos
1. Estudios Descriptivos
2. Estudios Analíticos
3. Estudios Experimentales
1. Estudios Descriptivos• Quien tiene la enfermedad?
• Cual es la enfermedad?
• Porqué surgió la condición?
• Cuando se produce la enfermedad?
• Donde se desarrollan las enfermedades?
• Cual es la importancia clínica del reporte?
2. Estudios Analíticos• Transversales• Observacionales :
Caso control (inician de la enfermedad y retroceden en tiempo hasta la exposición)
Estudios Cohorte ( van de la exposición hasta la manifestación: historia natural de la enfermedadhistoria natural de la enfermedad) (NHS)(NHS)
Y entonces ...
Como saber
Cual es la verdad ?
y
Cual no lo es ?
El “lenguaje” de los resultados
• Riesgo absoluto (AR)• Riesgo relativo (RR)• Número requerido para tratar (NNT)• Número requerido para dañar(NNH)• Número requerido para tamizaje (NNS)• Eventos por mujer / años (W/Y)• Eventos por el número total de
mujeres.
Ejemplo deEjemplo de Riesgo AbsolutoRiesgo Absoluto vs vs Riesgo RelativoRiesgo Relativo
• Si compras un número de lotería, tendrás una oportunidad en un millón de ganar. (riesgo absoluto) RA = 1/millión
• Si compras cinco números de lotería, tu oportunidad será cinco veces mayor, o simplemente 5 en un millón = 5/millión
• Tus oportunidades de ganar se incrementan cinco veces, (riesgo relativo) RR = 5.0
Riesgo RelativoRiesgo Relativo
Es el riesgo de que se presente un evento bajo ciertas circunstancias, comparado con el riesgo bajo otras circunstancias.
Riesgo imputable, o de excesoRiesgo imputable, o de exceso
La diferencia entre el riesgo de base, subyacente, y el riesgo al recibir TRH es denominada
riesgo imputable, o de excesoriesgo imputable, o de exceso.
No confunda…
Riesgo RelativoRiesgo Relativo con
Riesgo AbsolutoRiesgo Absoluto !
Conclusión
• El riesgo relativo es un término confuso, y sólo es importante si la probabilidad absoluta de un evento es alta.
• El riesgo imputable o de excesoriesgo imputable o de exceso es del que uno debería estar más preocupado.
Hay riesgos?
Es indispensable que sea dada información sobre las diferencias entre riesgos riesgos relativosrelativos y y riesgos riesgos absolutosabsolutos una vez que los primeros una vez que los primeros son la principal causa de desinformación y son la principal causa de desinformación y alarmismo, siendo los favoritos de los alarmismo, siendo los favoritos de los medios… medios…
MNC
Explique los riesgos por una forma Explique los riesgos por una forma compreensible...compreensible...
Compare los riesgos de la TRH con Compare los riesgos de la TRH con otros riesgos màs conocidosotros riesgos màs conocidos
MNC/05
TRH en la menopausia
Y Cancer de
mamaVerdades que debemos
conocer y que debemos dar a
conocer.JJJ
Riesgo de una mujer que no toma TRH
Riesgo de una mujer TRATADA con TRH (estrógeno/ progestágeno) (5.2 años)!
Riesgo de una mujer TRATADA con TRH estrógenos solos (6.8 años)!
Evolución del RIESGO DE CANCER DE MAMA en función de diferentes factores
BENEFICIOS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
EN LA MENOPAUSIA
•En alivio de bochornos y sudores nocturnos•En insomnios, irritabilidad y alteraciones del humor•Tratamiento de alteraciones genitourinarias•Prevención de osteoporosis
3. Estudios Experimentales
Ensayos de control aleatorio (WHI)(WHI)
Ensayos cruzados
Intervalo de Confianza (C.I.)Intervalo de Confianza (C.I.)
Un C.I. de 95% significa que hay un 95% de probabilidad de que los “valores verdaderos” de la población estén entre los dos límites.
Si el C.I. cruza la “línea de no diferencia”Si el C.I. cruza la “línea de no diferencia” al punto que el beneficio se convierta en un riesgo (i.e.1), se puede concluir que los resultadoslos resultados no son estadísticamente no son estadísticamente significativos.significativos.
Es siempre el término
“Estadísticamente Significativo” equivalente a
“Clínicamente Relevante”?
Valor pp
Es la probabilidad de obtener por azar el riesgo
relativo (pp tiene que ser < 0.05< 0.05)
Tipo de asociación- Espuria- Indirecta- Causal
Poder de asociaciónConsistenciaRelación dosis-respuestaEspecificidadPlausibilidad Biológica
ValidezValidezINTERNAINTERNA: Los estudios miden lo que deben de
medir.EXTERNAEXTERNA: Los resultados pueden ser
extrapolados a otras pacientes.
Los estudios observacionales, como el de las enfermeras (NHS),(NHS), pueden tener pobre validez internapobre validez interna ymejor validez externa
Los RCT (Randomizados, controlados) como el WHIWHI, pueden tener
mejor validez interna ypobrísima validez externapobrísima validez externa..
La Validez…La Validez…Los múltiples consensos publicados por Sociedades de Menopausia nacionales, regionales (EMAS, NAMS, FLASCYM, etc) y Mundiales (IMS) tienen en común no aceptar como norma de buena práctica clínica las conclusiones del HERS, WHI y MWSHERS, WHI y MWS porque, a pesar de su validez internaa pesar de su validez interna,
no tienen validez externa!no tienen validez externa!
y no confundir…
MorbilidadMorbilidad concon
MortalidadMortalidad
Al leer estudios Epidemiológicos
POR FAVORPOR FAVOR !No lean solo los títulos…
No lean solo los resúmenes…
Hay que leer los artículos completos!!Hay que leer los artículos completos!!Debemos ser críticos!Debemos ser críticos!
Debemos construir nuestros propios Debemos construir nuestros propios conceptos!conceptos!
MNC
Efecto sobre el riesgo de cáncer de mama
WHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.001.00-1.59-1.59); 26% incremento de riesgo AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por
10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !HERS incremento del riesgo :
RR 1.27 (CI 0.84-1.940.84-1.94); 27% incremento del riesgo AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por 10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !
Cáncer de mama WHI
RR = 1.26 ARc = 30 / 10.000 / yr
C.I. (1.001.00 – – 1.591.59) ARt = 38 / 10.000 / yr
Riesgo Imputable = 8 / 10.000 / yr
= 1 / 1.250 / yr
NNH = 1.250 / yr
Cáncer de mamaHERS
RR = 1.27 ARc = 47 / 10.000 / yr
C.I. (0,840,84--1.941.94) ARt = 59 / 10.000 / yr
Riesgo Imputable = 12 / 10.000 / yr
= 1 / 833 / yr
NNH = 833 / yr
El Cáncer de Mama
El riesgo de cáncer de mama con los E+P combinados contínuos es mínimo.
Se necesita tratar 1250 mujeres (NNH) durante 1 año hasta que se diagnostique 1 cáncer de mama (lo que es equivalente al riesgo relativo de 23%!)
Vivimos hoy en la moda de laMedicina Basada en la Evidencia.
Y vivimos también en la moda de lo que es nuevo…
“Cada vez que aprendemos algo nuevo, viene el asombro al darnos cuenta de que estabamos equivocados antes”En realidad, siempre que descubrimos En realidad, siempre que descubrimos algo nuevo, esto implica la eliminación algo nuevo, esto implica la eliminación de lo viejode lo viejo
SIEMPRE ESTAMOSSIEMPRE ESTAMOS, , como se concluye, , FUNDAMENTALMENTE FUNDAMENTALMENTE EN UN ERROR !...EN UN ERROR !...
LewisThomas (English Biologist)
Como contrapunto de la Medicina Basada en la Evidencia…
propongo la
Evidencia Basada en la Evidencia Basada en la MedicinaMedicina ! !
MNC
O aún mejor…
La Medicina Basada en la
InteligenciaInteligencia ! !(Lucas Viana Machado)
Entonces…
Estamos siendo bien informados?
ò
“BIEN” DESINFORMADOS?
“El estudio de Salud de las Enfermeras y otros como él pueden estar en lo correcto, y el WHI estar equivocado, o viceversa”
Rossouw J, 2003
”Puede ser también, que cada uno de ellos esté equivocado.
Quizás el estrógeno en píldoras no sea el químico en el cual debemos enfocarnos”
Rossouw J, 2003
“Si los dos estudios están en lo correcto, podría ser porque las mujeres estudiadas en ambos son diferentes, en algún aspecto que los investigadores no han descifrado”.
Rossouw J, 2003
“Cabe la posibilidad de que ambos esten en lo correcto. Los diferentes resultados pueden deberse a las diferencias entre las mujeres estudiadas”
Grodstein F, 2003
Todas las discussiones
parecen implicar que nada màs
hay con que tratar la Menopausia
( la Reina !)
sino la TRH …
Por esso yo digo que
la Reina Menopausia
esta desnuda !...
Neves-e-Castro M-The Queen is naked-Maturitas 2001;38:235-7
Reina Menopausia
La Reina está desnuda…La Reina está desnuda…
Una mujer climatérica
és una mujeruna mujer (medicina basada en el género)
és una persona maioruna persona maior (geriartria)és perimenopausica perimenopausica (deficiente
hormonal)
Es muy importante que las mujeres comprendan lo que se está haciendo, y como los objetivos están siendo alcanzados.
Esa es la mejor forma de asegurarse la continuidad.
Los médicos debemos dar información,
La mujer debe hacer lo que el decidió... ???
Los médicos debemos dar información,
La mujer debe tomar su propria decisión !
Is there a Menopausal Medicine?
There is only ONE Medicine (L.Speroff)
There are only TWO Medicines (MNC):
a BAD Medicine and
a GOOD Medicine
Therefore,what we must learn, is…
how to practice a GOOD
MEDICINE !
MNC/05
Then, how can one today practice
MEDICINE?
There are two types of medical practice:
– the Medicine for one individual, at a time (Clinical MedicineClinical Medicine)
– the Medicine for many individuals, the population, at the same time, (Social Medicine, Public HealthPublic Health MedicineMedicine)
MNC/05
Who are the actors ?
The practitionerpractitioner
The public health doctorpublic health doctor
• Is a clinician• Sees patients in the office• Treats individuals• Works in Hospitals
• Is not a clinician• Does not see patients in an
office• Does not treat individuals• Works in a Public Health
department
Is there a Menopausal Medicine?
There is only ONE Medicine (L.Speroff)
There are only TWO Medicines (MNC):
a BAD Medicine and
a GOOD Medicine
Therefore,what we must learn, is…
how to practice a GOOD
MEDICINE !
MNC/05
Then, how can one today practice
MEDICINE?
There are two types of medical practice:
– the Medicine for one individual, at a time (Clinical MedicineClinical Medicine)
– the Medicine for many individuals, the population, at the same time, (Social Medicine, Public HealthPublic Health MedicineMedicine)
MNC/05
Who are the actors ?
The practitionerpractitioner
The public health doctorpublic health doctor
• Is a clinician• Sees patients in the office• Treats individuals• Works in Hospitals
• Is not a clinician• Does not see patients in an
office• Does not treat individuals• Works in a Public Health
department
Concerns of the
Doctor of an individualDoctor of an individual
(practitioner)(practitioner)
The The Public Health DoctorPublic Health Doctor •Relative risk reduction
•Relative risk increase
•Cost/benefit analysis
•Absolute risk reduction
•Absolute risk increase
•Benefit/risk analisys
But ... today ...
manypractitioners
and manypublic health doctors
• Act in their offices as if they were public health doctors...
• Act in their departments as if they were clinicians ...
This is wrong!This is wrong!
Public Health doctors are guided by what epidemiologists suggest ...
but ...
most epidemiologists only establish associations of events and seldom determine cause/effect relationships
MNC/05
Practioners are guided:
• by the best available information that can be extrapolated with validity to their patients, and
• by their acumulated experience
MNC/05
thus ...
both, the practitioners who act as if they were public health doctors,
and the public health doctors who act as if they were clinicians,
should notshould not overemphasize overemphasize the theepidemiological associations of events epidemiological associations of events that that are not necessarily cause/effect findingsare not necessarily cause/effect findings
MNC/05
Looking after a menopausal woman is a most
fascinating,gratifying and
complex
vivid experience in the life of a physician.
But there are
Attacks...and
Misinformation...
Many women taking hormones
were urged by their physicians to stop taking these medications immediately
or decided to stop taking them on their own.
Petitti DB. JAMA. 2005;294:245-246.
Convictions are more dangerous enemies of truth than lies
Friedrich Wilhelm Nietzsche
“Lessons from the WHI”
“…most articles and broadcast segments tended to focus exclusively on either the small absolute risks or the larger relative risks, neglecting the more even-handed picture that presented both.
Since the sharply increased relative risks got the most play, news coverage about the trial’s findings had an alarming cast.”
Denzer S. Editorial. Ann Intern Med.2003;138:352-353
Neither women taking hormones nor their physicians
could escape the media message:
postmenopausal hormone therapy postmenopausal hormone therapy is dangerous!...is dangerous!...
Petitti DB. JAMA. 2005;294:245-246.
El estudio WHI El estudio WHI
solo con estrógenos solo con estrógenos
Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy.JAMA, 2004;291:1701-1712
Accidentes Cerebrovasculares
“En mujeres de 50-59 años no tomando TH, el riesgo de ACV isquémico se espera que ocurra en 3 de 1000 mujeres durante 5 años.5 años de uso adicional de TH 5 años de uso adicional de TH solamente incrementan solamente incrementan 11 caso caso adicional de ACV/adicional de ACV/ 1000 mujeres”1000 mujeres”
EMAS Statement; 2004EMAS Statement; 2004.
Por qué fué detenido el estudio WHI con estrógenos solos?
• “Pequeño incremento en el riesgo de ACV, poniendo a mujeres saludables en un riesgo inaceptableinaceptable para continuar con el estudio...” (!!!...)
• “No incremento en el riesgo para cáncer de mama y una disminución en el riesgo de fractura de cadera.”
Mensaje del Presidente del Estudio WHIMensaje del Presidente del Estudio WHI www.hormone.org
El “brazo” de WHI con estrógenos solos fué interrumpido!
Por qué ?
Por qué ?? ! …
Por qué ??? …
• Parece que si hubiese habido un caso adicional de cáncer de mama en el grupo placebo los resultados de este estudio tendrían que haber sido considerados como estadísticamente muy significativos…
MNC
Por tanto…
El grupo WHI/NIH habría sido forzado a declarar que:
• Los estrógenos no inducenLos estrógenos no inducen cáncercáncer de mamade mama,, y y queque
• Los estrógenos protegen a la Los estrógenos protegen a la mama contra el cáncer !mama contra el cáncer !
MNC
Estrógenos solos…
El uso de estrógenos solos no está asociado a un aumento de cáncer de mama, lo que había sido sugerido por los tratamientos hormonales en sobrevivientes de cáncer mamario ó en las embarazadas que han tenido cáncer.
Su sobrevivencia es mayor que la de los Su sobrevivencia es mayor que la de los testigos y sus recurrencias y mortalidad son testigos y sus recurrencias y mortalidad son menoresmenores
Hormone replacement therapy after breast cancer
?
Several case-control and cohort studies have noted either no increased riskno increased risk or or actually actually less risk of recurrenceless risk of recurrence in in women taking estrogen therapy after women taking estrogen therapy after breast cancer. breast cancer.
Creasman WT. Curr Opin Oncol. 2005 Sep;17(5):493-9.
Estrogen replacement therapy in patients with early breast cancer
The mortality ratesmortality rates from breast cancer for the ERT usersERT users was was 4.28%4.28% compared with 22.3% in the nonusers22.3% in the nonusers.
Natrajan PK and Gambrell RD. Am J Obstet Gynecol 2002;187:289-95
Mortality following development of breast cancer while using
oestrogen or oestrogen plus progestin: a computer record-linkage
study
W Chen, DB Petitti and AM Geiger.British Journal of Cancer 2005; 93: 392 – 398
This study explored survival after exposure to oestrogen or oestrogen plus progestin at or in the year prior to breast cancer diagnosis :
estrogen plus progestin users had lower all-cause mortality and breast cancer mortality
Chen W, Petitti DB and Geiger AM. British Journal of Cancer 2005; 93: 392-398
Breast cancer survival after hormone exposure
E+P E+P EENever usedNever used
E+P E Never used
Overall survival after hormone exposure
E+PENever used
Breast cancer survival after hormone exposure
E+PENever used
Overall survival after hormone exposure
E+PENever used
2ª. Parte
Los problemas...
Is Menopause in a crisis?
NO !
Are Women in a crisis?
YES !
Are we, physicians
also in a
CRISIS?
In a crisis of values? NO
In a crisis of knowledge? YES
In a crisis of atitudes? YES
Because
We have a tendency to accept as valid the headlines that circulate in the media without having critically read the full papers to which they refer
We are not able to explain to our patients the meaning of those risks and how small they are compared to other risks to which they are exposed
MNC/05
Entonces…que es lo que tenemos
aprendido sobre la Menopausia?
Las discusiones sobre el climaterio son debidas a:
• Una falta de culturafalta de cultura que impide una crítica correcta de los resultados publicados
• Una mala práctica de Medicinamala práctica de Medicina que ignora a la mujer en su totalidad.
• ““LobbiesLobbies”” políticos de NIH …• Una falta de honestidad científicafalta de honestidad científica manifestada
por muchos de los relatores del WHI• ““Lobbies” de varias industrias farmacéuticasLobbies” de varias industrias farmacéuticas
a través de actividades de muchos médicos bien conocidos que se ofrecen para transmitir como suyos los mensajes…
MNC
WHILo que se dijo y ...
Lo que no se ha dicho...
La mente es como ...el paracaídas
Ambos trabajan mejor cuando se abren !
Lord Thomas Dewar
Por que motivo se hizo el estudio WHI?
Para determinar el efecto a largo plazo de los tratamientos hormonales en:
prevención deenfermedades cardíacas y
fracturas de la cadera, y
posibles aumentos de riesgo para cáncer de mama y
cáncer del colon.
Message from the President on WHI Studywww.hormone.org
Press Statement IMS
The WHI study was not designedThe WHI study was not designed, and
therefore was not powered, to investigate theto investigate the
consequences of hormone therapy (HT) in consequences of hormone therapy (HT) in
women below 60 years of agewomen below 60 years of age. Therefore,
any attempt to present the results of the study any attempt to present the results of the study
as indicating that HT may inflict damage to theas indicating that HT may inflict damage to the
heart in generalheart in general – a message that was accepted
by many medical societies and regulatory Authorities
is simply wrong and must be amendedis simply wrong and must be amended.
Efecto sobre el riesgo de cáncer de mama
WHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.00-1.591.00-1.59); 26% incremento de riesgo AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por
10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !HERS incremento del riesgo :
RR 1.27 (CI 0.84-1.940.84-1.94); 27% incremento del riesgo AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por 10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !
WHI(JAMA 2002;288:321-331)
• Resultados:“la diferencia “no alcanzó significado estadístico nominal” (i.e. no es estadísticamente significativa!)
• Discusión:“el riesgo sustancial para CVD y cáncer de mama” (?!...)
Asi…
“Los hallazgos sobre el cáncer de mama son reportados como estadísticamente insignificantes pero son presentados como clinicamente relevantes !”
Cancer de Mama
Hormone replacement therapy and breast cancer: estimate of risk
Extended use of estrogen for
10 years increases risks by 0,5%, and by 15 years increases risks by 0,9%
but... upon cessation of HRT,the relative risk quickly returns to 1.0 !the relative risk quickly returns to 1.0 !
Coombs N J, Taylor R, Wilcken N. Boyages J. BMJ 2005;331:347-349
Breast Cancer
• The diagnosisdiagnosis of a breast cancer after the initiation of a HRT (with a duration of less than 5 years) is only a proof of its is only a proof of its growth stimulatorygrowth stimulatory effecteffect (not of its carcinogenic effect)
• Therefore, the Therefore, the reversal of the risk to 1 afterreversal of the risk to 1 after thethe cessation of HRTcessation of HRT confirms again only its growth confirms again only its growth promoting effect and promoting effect and denies a carcinogenic denies a carcinogenic effect. effect.
Dietel M., Lewis MA. and Shapiro S. Human Reproduction 2005;20:2052-60
Breast CancerBreast Cancer
• The doubling timedoubling time of an initial cancer of an initial cancer cellcell, up to the diagnosis of a resultant 1cm tumor, is most likely greater than greater than 10 years.10 years.
• This is why many many dormant cancer cellsdormant cancer cells may exist in a “normal” breast !may exist in a “normal” breast !
MNC/05
Thus…
• Mammographies give more false negative than false positive results !
• A “normal” mammography does not A “normal” mammography does not exclude the presence of cancer cellsexclude the presence of cancer cells that may “explode” a few months later…
MNC/05
Occult Breast Cancer
CClinically occultlinically occult in situ in situ BC’s are BC’s are frequent frequent in in young and middle-aged young and middle-aged women.women.
Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9
Occult Breast Cancer
Breast Breast malignancy was malignancy was found infound in 22 women 22 women (20%)(20%)
Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9
Women’s Health Initiative (WHI)(WHI) per 10001000 pts over 5 years5 years
CHRT No HRT Changes Event Event
Coronary Heart Disease 17 13 +4
Stroke 13 9 +4
Pulmonary Embolism 8 4 +4
Invasive Breast Cancer 17 13 +4
Colorectal Cancer 5 8 -3
Hip Fracture 4 6 -2
Global Index 82 72
If Absolute Risks are plotted as percentages,
instead of the additional…
8 strokes 7 heart attacks 8 breast cancers per 10.000 woman/year
one would have, respectively 0.08 0.07 0.08 cases per 100 woman/year
a figure that is easier to interpret !
Si los resultados del WHI se calcularen como
NNT NNHDCV 1428ACV 1250TEV 588Cáncer da mama 1250Cáncer de Colon 1667Fracturas osteoporoticas 227(total)
Neves-e-Castro M. Menopause in crisis post-Women’s Health Initiative? A view based on personal clinical experience. Human Reproduction 2003;18:2512-8
It must be emphasized that we are talking about an increased incidence ofincreased incidence of the diseasethe disease, , which does not which does not automatically translate into an increase automatically translate into an increase in deaths from the disease. in deaths from the disease.
Baum M. The Breast 2005;14:178-80
Cardiovascular mortality
is the double of
Breast Cancer mortality
Cardiovascular vs. Breast Cancer Mortality / 100.000
(Portugal, 2005)
CVWomen 417.9 (0.4%)
Men 363.9
Breast Cancer 216.8 (0.2%)
Boletim Nº.114/Agosto 2005;Sociedade Portuguesa de Cardiologia, www.spc.pt
Los Los riesgos de muerteriesgos de muerte de las de las mujeres blancas entre los 50 y 94 mujeres blancas entre los 50 y 94 años son:años son:
31.031.0%% enfermedades del enfermedades del corazóncorazón
2.8%2.8% cáncer de mama cáncer de mama 2.8% fractura de cadera
Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775
Causes of Death Among Causes of Death Among Women*Women*
*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.
Heart DiseaseHeart Disease
Other Cancers
Other
Diabetes
Chronic LowerRespiratory
Disease
Cerebrovascular Cerebrovascular DiseaseDisease
Breast CancerBreast Cancer 34%34%
10%10%
6%6%
3%3%
15%15%
28%
4%4%
Almost 2/3 of women now diagnosed with breast cancer are likely to survive at least 20
years• Cancer Research UK researchers estimate that 64%
of women newly diagnosed with breast cancer in England and Wales will live for at least 20 years - compared with 44% in the early 1990s.
• More than 7 out of 10 women (72%) are now predicted to survive for at least 10 years, compared with 54% diagnosed in the early 1990s.
• Survival in women aged 50 to 69 - the age group in which breast cancer is most commonly diagnosed - was even better, with 80% predicted to live for at least 10 years while 72% survived to at least 20 years.Prof. Michel Coleman, London School of Hygiene and Tropical Medicine told reports; Oct.10, 2005.
European Cancer Survival
% of patients alive five years after diagnosis Prostate Breast
Skin* Colon (F) Colon (M) All (M) All (F)
ENGLAND 53.8 73.6 85.6 46.2 45.7 37.1 50.8
SCOTLAND 53.6 72.3 90.1 47.2 45.3 35.6 49.5
WALES 48.8 69.5 79.1 36.5 40.1 34.7 47.3
Austria 83.6 75.4 88.2 58.4 N/A 47.5 57.9
Czech Rep. 50.1 64.0 78.1 36.4 38.1 32.3 46.0
Denmark 41.5 74.9 88.0 47.6 43.2 33.5 51.2
Finland 66.5 81.4 84.0 52.7 54.0 41.4 55.8
France 75.2 81.3 85.3 58.7 55.9 44.5 57.9
Germany 75.9 75.4 89.9 54.5 50.5 44.1 55.6
Iceland 76.2 79.6 90.9 55.2 45.9 N/A N/A
Italy 63.9 80.6 82.5 52.1 51.2 41.2 55.6
Malta 39.4 74.8 65.0 53.3 35.9 N/A N/A
Netherlands 68.4 78.2 87.7 54.0 51.9 42.7 55.7
Norway 62.1 77.2 88.4 53.6 51.4 40.0 54.9
Poland 38.6 63.1 57.9 28.7 26.3 25.2 40.5
Portugal 44.0 71.9 68.9 43.5 49.0 N/A N/A
Slovenia 48.8 67.4 70.0 38.8 34.8 31.2 47.0
Spain 65.5 78.0 89.8 55.8 55.0 43.9 57.1
Sweden 67.4 82.6 90.6 54.4 52.2 42.5 57.6
Switzerland 67.0 80.0 91.0 56.3 55.0 43.5 56.7
EUROPE 65.4 76.1 84.3 51.0 49.2 40.5 53.6
Source: Eurocare study
Breast Cancer Estrogens and Progestagens
• The association between HRT use and breast cancer risk most likely varies according to the types of progestagens used.
• Breast cancer risk increases with increasing duration of HRT use by oral but not of transdermal/percutaneous estrogens.
Fournier A et al. Int J Cancer 2005;114:448-454
Breast Cancer Estrogens and Progestagens
• No significant increases in risk was observed in users of estrogens used alone (RR 1.1; 95% CI=0.8-1.6) compared with non exposed women but it was greater in combination with oral progestagens (RR 1.3; CI 1.1-1.5)
• The risk was significantly greater (p <0.001)with HRT containing synthetic progestagens (RR 1.4; CI 1.2-1.7) than with HRT containing micronized progesterone (RR 0.9; CI 0.7-1.2)
Fournier A et al. Int J Cancer 2005;114:448-454
Cuales son los mejores tratamientos durante y después del climaterio?
No se ha prestado la debida atención a otras intervenciones farmacólogicas (no hormonales) y estrategias que se sabe con certeza que son importantes para la prevención de esas enfermedades y para el mantenimiento o mejoría de la salud.
MNC
La obesidad y un embarazo tardío llevado a término son, entre otros, factores de riesgo de cáncer de mamade cáncer de mama prevenibles, que son más importantes que las TH’s en general.
Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683
por lo que recalcamos la necesidad de implementar medidas colaterales muy importantes, como:
- normalización del peso corporal,
- abstención de tabaco,
- bajo consumo de alcohol,
- ejercicios,
- dieta mediterránea,
etc .
3rd International Symposium of the
Portuguese Menopause Society In Celebration of the World Menopause Day
The Transatlantic Controversies - The State of the Art October 23, 2004 Fundação Engº António Almeida Oporto – Portugal
MATURITAS SPECIAL ISSUE VOL. 51/1.(May 2005)
Title: Menopausal Health in 2005Title: Menopausal Health in 2005.
PART 2. PART 2. Transatlantic confrontation Transatlantic confrontation of optionsof options..Proceedings of the III International Symposium of Proceedings of the III International Symposium of the Portuguese Menopause Societythe Portuguese Menopause SocietyOctober 23, 2004.October 23, 2004.Guest-editor: M. Neves-e-Castro.Guest-editor: M. Neves-e-Castro.
The Menopausal Stars
1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15
1.D.Barlow, 2.H.Kuhl, 3.P.Kenemans, 4.A.Pines, 5. F.Al-Azzawi, 6.J.Rossouw, 7.J.Stevenson, 8.R.Chlebowski, 9.S.Palacios, 10.Th.Clarkson, 11.M.Sousa, 12.M.Neves-e-Castro, 13.A.Genazzani, 14.J.Calaf, 15.R.Lobo
1
The U.S.A. “team”
1 2 3 4
1. R. Chlebowski, 2.J.Rossow, 3. R. Lobo, 4. Th.Clarkson
The European “team”
1. D.Barlow, 2. H. Kuhl, 3.P.Kenemans, 4. A.Pines
1 2 3 4
En el website de la Sociedade Portuguesa de Menopausa
http://www.spmenopausa.pt
en el link “novedades” están también disponibles una serie de artículos míos sobre el WHI y otros.
No hay mejor tratamiento para los síntomas del climaterio que los tratamientos hormonales!
Muchas declaraciones han sido distribuidas por Sociedades Nacionales (SPM), Regionales (EMAS, NAMS), Continentales (FLASCYM) y Mundiales (IMS), todas con un factor común: una una fuerte incredulidad en la validez fuerte incredulidad en la validez externa de los estudiosexterna de los estudios epidemiologicos como HERS, WHI, epidemiologicos como HERS, WHI, MWS.MWS.
SPM www.spmenopausa.ptEMAS www.emasonline.orgNAMS www.menopause.orgIMS www.imsociety.org
Reportes recientes no encontraron, para tratamientos continuos combinados, ningún incremento de riesgo, tanto de ECV como de cáncer de mama.A diferencia del WHI, estas mujeres eran más jóvenes, sintomáticas y con menor peso corporal.
Heikkinen J. NAMS 2004, Abstract LB38 Lobo R. Arch Int Med 2004;164:482-484
Creemos que la principal indicación de TRH en la menopausia es el alivio de síntomas y la calidad de vida.
Sin embargo, no descartamos la posibilidad de su efecto de prevención primaria al ser dada temprano luego de la menopausia, particularmente en términos de ECV, osteoporosis y cáncer de colon.
Entonces repetimos la definición de: MUJER SEGURA PARA INICIAR TRH basados en las conclusiones de los previamente mencionados estudios
Las conclusiones de estos estudios sugieren que la “MUJER SEGURA “(NNH entre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH
- Entre 50-59 años de edad.
- Con síntomas vasomotores
- Menos de 10 años después de la menopausia
- Tratada con estatinas
- Con un buen perfil de lípidos.
- Con un Indice de Masa Corporal >25Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
Este es precísamente el perfil de la gran mayoría de mujeres que llegan a nuestras clínicas.Parece ser que lo que los ginecólogos están haciendo a su población de pacientes no es inseguro, y por el contrarioestán contribuyendo no solo a una están contribuyendo no solo a una buena calidad de vida, sino también a buena calidad de vida, sino también a la prevención. la prevención.
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
Y que piensan los otros?...
Luego de un viraje de 180º en dos años…
la NAMS (North American Menopause Society)
acaba de concluir…
Posición de la NAMSsobre el uso de estrógenos y
progestinas en la mujer peri y post menopáusica
Revisiones sobre cáncer de mama indican que el riesgo de cáncer de riesgo de cáncer de mamamama probablemente incrementa con el uso de TEP pero NO con el uso de pero NO con el uso de estrógenos solos.estrógenos solos.
““No debe un estudio en particular ser No debe un estudio en particular ser usado para definir políticas de salud usado para definir políticas de salud públicapública “ “
“La práctica de la medicina debe ser, al final, basada en la interpretación del cuerpo entero de evidencias disponibles al momento actual, dado que nunca nunca tendremos los adecuados tendremos los adecuados estudios clínicos para cubrir todas las estudios clínicos para cubrir todas las poblaciones, eventualidades y regímenespoblaciones, eventualidades y regímenes”
NAMS 2005
“No hay lugar a No hay lugar a LIMITACIONESLIMITACIONES sobre sobre la duración de TE/TEPla duración de TE/TEP, si la duración de , si la duración de esta es consistente con los objetivos esta es consistente con los objetivos terapéuticos y es monitorizadaterapéuticos y es monitorizada regularmente.”
““NingúnaNingúna reglamentación se ha hecho reglamentación se ha hecho con respecto a cuando y como reducir con respecto a cuando y como reducir o detener la TRHo detener la TRH””
NAMS 2005
Press Statement IMS
The estrogen plus progestogen arm of the WHI
and the estrogen-alone arm actually showed that
HT does not HT does not
increase the risk of coronary heart disease in increase the risk of coronary heart disease in
the peri- and early menopause, the peri- and early menopause,
and may even carry beneficial effectsand may even carry beneficial effects.
Feb 2006
An update of the WHI Study !
WHI investigatorsWHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96).
Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363
Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65
Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65
Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65
Entonces...
cual es el mejor tratamiento ?
Mortalidad Asociada con TRH en mujeres jóvenes y mayores
Con la Terapia de Reemplazo Hormonal: mortalidad total reducidamortalidad total reducida en estudios en estudios con participantes de menos de 60 añoscon participantes de menos de 60 años.
No se han observado cambios en la mortalidad en estudios con mujeres mayores de 60 años.
Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804
What are the best recommendations of the climacteric woman’s doctor?
1. Understand what is happening to the body during the climacteric and the postmenopause
2. Mental occupation3. Physical exercise4. Proper nutrition (moderate consumption of red
wine, and abundant fish, vegetables, fruits, soy, milk, garlic, chocolate, etc)
5. Keep the body mass index (BMI) within normal limits
6. Keep a normal girdle/hip ratio, waist circumference7. Refrain from smoking8. Keep a normal blood pressure9. Keep the blood lipids within normal values
(statins?)10. Examine the breasts (palpation, inspection,
mammography)
Cual es el mejor tratamiento ?
• En términos generales es uno que esté sensatamente indicado, sin contraindicaciones, despues de un análisis de beneficios y despues de un análisis de beneficios y riesgos, de todas las estrategias e riesgos, de todas las estrategias e intervenciones intervenciones hormonales y no hormonaleshormonales y no hormonales
• Debe estar dirigido a objetivos Debe estar dirigido a objetivos específicosespecíficos que serán evaluados regularmente de modo que podamos determinar su eficacia y verificar una eventual ocurrencia de efectos secundarios, lo que determinará la duración del tratamiento
MNC
Cual es el mejor tratamiento ?• El medico tiene que tener en cuenta las
necesidades y preferencias de la mujer • No debe olvidarse que a pesar de haber muchos
tratamientos disponibles no es indispensable no es indispensable el uso de TRH. el uso de TRH.
• El médico tiene el deber de dar la mejor información posible, de modo que ellas puedan hacer una escogencia acertada y así favorecer la permanencia en el tratamiento.
• La mujer es quien toma la decisión, si para el La mujer es quien toma la decisión, si para el médico no hay contraindicaciones. médico no hay contraindicaciones.
• Por tanto elPor tanto el mejor tratamiento es aquel que mejor tratamiento es aquel que la mujer escoja.la mujer escoja.
MNC
Postmenopausal hormone therapy: critical reappraisal and unified hypothesis
83:558-66
What are the best recommendations of the climacteric woman’s doctor?
• For vasomotor symptoms and night sweats take a sequential E+P medication, the most inert being an E-patch + oral or vaginal natural progesterone (alternatively, a progestagen loaded IUD). If histerectomyzed take only E (no need for P)
• If libido is still down, add testosterone or switch E+P to tibolone.
• If breasts are tender and dense, adjust dosages or use tibolone instead of E (+P)
MNC/05
Continuous intrauterine compared with cyclic oral progestin
administration in perimenopausal HRT
This method of HRT with the Lng-IUD’s as progestin delivery system is efficient in protecting the endometrium against hyperplasia, and will make withdrawal bleedings unnecessary.
Boon J et al. Maturitas 2003;46:69-77
What are the best recommendations of the climacteric woman’s doctor?
• Use vaginal estrogens if vagina is dry and if there is dispareunia
• If osteoporotic add bisphosphonates or tibolone
• Check stools for occult bloodCheck stools for occult blood and and do thedo the first first colonoscopy at age 50colonoscopy at age 50 and thereafter at 5 year and thereafter at 5 year intervals.intervals.
• Last but not least, enjoy life and enjoy life and help other help other women to do what you are doing.women to do what you are doing.
MNC/05
Mensajes Finales(1)
Prescriban tratamientos hormonales en la postmenopausia cuando estén clínicamente indicados,
sin contraindicaciones
MNC
Mensajes Finales (2)
La prescripción de tratamientos hormonales de larga duración depende siempre de un análisis beneficio/riesgo en comparación con medicaciones no hormonales y estrategias no medicamentosas
MNC
Mensajes Finales(3)
Los resultados de los ensayos Los resultados de los ensayos clínicos en curso no son clínicos en curso no son indispensables para que se indispensables para que se pueda practicar en la pueda practicar en la actualidad una buena Medicinaactualidad una buena Medicina
MNC
En conclusión, a la luz de la presente evidencia,
doctores y mujeres deben estar doctores y mujeres deben estar seguros que indicar TRH para el alivio seguros que indicar TRH para el alivio de los síntomas en la menopausia de los síntomas en la menopausia
es seguro y muy efectivoes seguro y muy efectivo
Primum non nocerePrimum non nocere : :
neither byneither by excess,excess, nor bynor by deffect deffect ……
M.Neves-e-Castro
Y tan importante comoY tan importante como
conocer la enfermedad que una mujer tieneconocer la enfermedad que una mujer tiene
es
conocer la mujer que tiene la enfermedad.conocer la mujer que tiene la enfermedad.
William Osler
Evitar que una mujer reciba los Evitar que una mujer reciba los beneficios de la TRHbeneficios de la TRH,,
debido al temor de debido al temor de unosunos raros raros efectos secundarios efectos secundarios
no parece ser una buena no parece ser una buena práctica médica .práctica médica .
M.Neves-e-Castro, 2000
Aquele que aprende mas não pensa está perdido.
O que pensa mas não aprende é
perigosoConfucius
Se aprendermos e pensarmos…
nem estaremos perdidosnem seremos perigosos
para as nossas doentes pos-menopausicas
Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9
Y por esso se notan las Y por esso se notan las diferencias…diferencias…
Ella vivia
antes deLa Medicina de la Mujer Madura...
Rodin
Ellas viven después de La Medicina de la Mujer Madura!
(hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)(hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)
ahora...ahora...
este no es el fin,este no es el fin,
no es siquira el principio del fin,no es siquira el principio del fin,
pero talvez seapero talvez sea
el fin del principio...el fin del principio...
Winston Churchill
termino con una alusión a esta charla…
El Arbolpor Henfil (poeta de Brasil)
Si no hay frutos,,
Vale por la belleza de sus flores;
Si no hay flores, ,
Vale por la sombra de sus hojas;
Si no hay hojas,,
Vale por la intención de sus semillas …
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