Download - Bai 5 geu

Transcript
Page 1: Bai 5  geu

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

THAI NGOÀI TỬ CUNG

TS. TẠ THỊ THANH THỦYBV HÙNG VƯƠNG

Page 2: Bai 5  geu

MỞ ĐẦU

LLàà bbệệnh lý gây ra do thai lnh lý gây ra do thai lààm tm tổổ nnằằm ngom ngoàài ni nộộiimmạạc tc tửử cungcung

TTỷỷ llệệ ngngàày cy cààng tăng do tăng nng tăng do tăng nạạo pho pháá thai + sthai + sửửddụụng dng dụụng cng cụụ ttửử cung:cung: 1,61,6 –– 2 % thai k2 % thai kỳỳ

10% t10% tửử vong mvong mẹẹ

NgNgàày nay: phy nay: pháát hit hiệện sn sớớm thai ngom thai ngoàài ti tửử cung chưa cung chưavvỡỡ nhnhờờ vvààoo Siêu âm đSiêu âm đầầu dò âm đu dò âm đạạo vo vớới đi độộ phân giphân giảải caoi cao

ĐĐịịnh lưnh lượợngng ββ--hCG / mhCG / mááuu

Page 3: Bai 5  geu

MỞ ĐẦU

Bệnh cảnh lâm sàng của TNTC cũng thay đổi

Tỷ lệ vỡ TNTC ngày càng giảm

Tăng tỷ lệ TNTC chưa vỡ được chẩn đoán sớm

giúp cho nhà lâm sàng có nhiều

chọn lựa cho điều trị

Page 4: Bai 5  geu

MỞ ĐẦU

ỞỞ ccáác trung tâm đưc trung tâm đượợc trang bc trang bịị phương ti phương tiệệnn

chchẩẩn đon đoáán tn tốốt, TNTC không còn lt, TNTC không còn làà bbệệnh lý đenh lý đe

ddọọa ma mạạng sng sốống như trưng như trướớc đây nc đây nữữaa

Siêu âm đSiêu âm đầầu dò âm đu dò âm đạạo chio chiếếm ưu thm ưu thếế trong chtrong chẩẩnn

đođoáán vn vàà llààm gim giảảm đm đááng kng kểể ttỷỷ llệệ nnộội soii soi ổổ bbụụngng

chchẩẩn đon đoáán TNTCn TNTC

Page 5: Bai 5  geu

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Thay đổi từ không có triệu chứng đến những

trường hợp choáng nặng

• Tam chứng “trễ kinh – đau bụng – ra huyết âm

đạo” không phải lúc nào cũng hiện diện

• Bệnh cảnh đôi khi khó phân biệt với sẩy thai hoặc

sót nhau sau nạo thai

Page 6: Bai 5  geu

Hiện tượng xuất huyếtkhi thai làm tổ

Page 7: Bai 5  geu

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Khám lâm sàng: dễ chẩn đoán khi bệnh nhân bịchoáng mất máu Không có giá trị ở những bệnh nhân không cótriệu chứngMột số ít trường hợp khám thấy khối cạnh tửcung: không thể phân biệt được với nang cơ năngcủa buồng trứng trong những trường hợp có thaitrong tử cung bình thường

Page 8: Bai 5  geu

DẤU HIỆU SIÊU ÂM

A. Thai trong tử cung

Siêu âm đầu dò âm đạo: chẩn đoán phân biệt khá

chính xác giữa có thai trong tử cung bình thường,

thai trong tử cung bất thường và thai ngoài tử

cung

Siêu âm âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử

cung khi có kích thước 2 – 4 mm, tương đương

với thai 33 – 34 ngày (kể từ ngày kinh chót)

Page 9: Bai 5  geu

DẤU HIỆU SIÊU ÂM

Nồng độ β-hCG/ máu ≥ 1000 mU/ml (theo IRP):

thấy được túi thai trong lòng tử cung

Túi thai thật:

nằm không đối xứng trong lòng tử cung

có hình ảnh túi thai kép (double decidual sac

sign) tạo bởi màng rụng thành (decidua vera) và

màng rụng bao (decidua capsularis).

đối với túi thai ≤ 5 mm: không có hình ảnh túi

thai kép

Page 10: Bai 5  geu

Túi thai kép

Page 11: Bai 5  geu

DẤU HIỆU SIÊU ÂM

Túi thai giả: do hiện tượng ứ máu trong lòng tử

cung và phản ứng màng rụng của nội mạc tử

cung

nằm chính giữa lòng tử cung và không có hình

ảnh túi thai kép

Khi có thai trong tử cung được xác định, khả

năng có thai ngoài tử cung đi kèm là 1: 6000

(heterotopic pregnancy)

Page 12: Bai 5  geu
Page 13: Bai 5  geu
Page 14: Bai 5  geu
Page 15: Bai 5  geu

DẤU HIỆU SIÊU ÂM

B. Khối cạnh tử cung

Hình ảnh kinh điển: túi thai nằm ngoài tử cung,có phôi thai và hoạt động tim thai: chẩn đoánchắc chắn TNTC – chiếm 17 – 21%

Hình ảnh không điển hình: không chẩn đoán chắcchắn TNTC:

Có hình ảnh giống “túi thai” và “phôi thai” nhưngkhông thấy hoạt động của tim thai

Hoặc chỉ thấy hình ảnh giống “túi thai” và “túi noãnhoàng”

Page 16: Bai 5  geu
Page 17: Bai 5  geu
Page 18: Bai 5  geu

DẤU HIỆU SIÊU ÂM

Túi thai “trống” bên cạnh tử cung thường gặp hơn

và cần phân biệt với nang hoàng thể

Khối nằm cạnh tử cung và buồng trứng, cấu trúc

phản âm dầy, phản âm trống hoặc hỗn hợp: cho giá

trị chẩn đoán dương tính 63 – 100% tùy theo kinh

nghiệm và khả năng của người làm siêu âm

Page 19: Bai 5  geu
Page 20: Bai 5  geu
Page 21: Bai 5  geu

DẤU HIỆU SIÊU ÂM

Không tìm thấy khối cạnh tử cung: không thể

loại trừ TNTC khi nghi ngờ cần phải theo dõi

nhiều lần

Dịch túi cùng hoặc dịch vùng chậu: không phải

dấu hiệu trung thành của TNTC (thai trong TC

cũng có dịch vùng chậu)

Page 22: Bai 5  geu

Dòch tuùi cuøng

Page 23: Bai 5  geu
Page 24: Bai 5  geu

DẤU HIỆU SIÊU ÂM

Trong trư Trong trườờng hng hợợp khp khóó chchẩẩn đon đoáán vn vàà

bbệệnh nhân không cnh nhân không cóó tritriệệu chu chứứng lâmng lâm

ssààng: cng: cầần kn kếết ht hợợpp ββ--hCG vhCG vàà siêu âm đ siêu âm đểể

ccóó ththểể cho chcho chẩẩn đon đoáán chn chíính xnh xáácc

Page 25: Bai 5  geu

SIÊU ÂM DOPPLER

Tăng giá trị chẩn đoán khối cạnh tử cung: nếu

có hoạt động mạch máu trong khối u: cho

nhiều khả năng chẩn đoán TNTC

Biểu đồ sóng Doppler: sóng tâm trương có

kháng lực kém, tuy nhiên nếu kháng lực tâm

trương cao cũng không loại trừ thai

Page 26: Bai 5  geu

SIÊU ÂM DOPPLER

Hoạt động mạch máu trong khối thai ngoài tửcung còn giúp tiên lượng điều trị bảo tồn

Đói với những nhà siêu âm có kinh nghiệm:chỉ cần siêu âm trắng đen cũng đủ để chẩnđoán TNTC

Page 27: Bai 5  geu

SIÊU ÂM DOPPLER

Page 28: Bai 5  geu

XÉT NGHIỆM SINH HÓA

Độ chính xác của siêu âm chẩn đoán được

củng cố nhờ vào xét nghiệm định lượng β-hCG/

máu

Chú ý: có 2 hệ thống đơn vị định lượng quốc tế

chính:

1. First International Reference Preparation (IRP)

2. Second International Standard (SIS)

2 đơn vị IRP = 1 đơn vị SIS

Page 29: Bai 5  geu

XÉT NGHIỆM SINH HÓA

Định lượng progesterone trong máu không

giúp ích nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt

giữa TNTC và thai trong tử cung bất thường

Nồng độ β-hCG / máu trong những trường hợp

thai ngoài tử cung rất đa dạng: có thể thay đổi

từ 14 mU/ml đến 100.000 mU/ml

Page 30: Bai 5  geu

XÉT NGHIỆM SINH HÓA

Ứng dụng β-hCG trong chẩn đoán phân biệt

TNTC và thai trong TC dựa vào thời gian bán

hủy của β-hCG:

Nếu < 1,4 ngày: khả năng sẩy thai (+++)

Nếu > 7 ngày: khả năng TNTC (+++)

β-hCG tăng dần và không thấy thai trong tử

cung: cảnh giác TNTC

Page 31: Bai 5  geu

XÉT NGHIỆM SINH HÓA

β-hCG được dùng trong theo dõi và

tiên lương thai ngoài tử cung chưa vỡ:

nếu nồng độ β-hCG giảm dần: không

cần can thiệp điều trị

Page 32: Bai 5  geu

VAI TRÒ CVAI TRÒ CỦỦAA ββ--hCG VhCG VÀÀ PROGESTERONEPROGESTERONE

• Sự biến thiên của β-hCG hữu ích hơn là một hàm

lượng cố định: thay đổi rất nhanh theo thời gian

dùng để theo dõi TNTC

• Progesterone không biến thiên nhanh như β-

hCG nên không sử dụng để theo dõi chẩn đoán

TNTC

Page 33: Bai 5  geu

BIẾN THIÊN CỦA β-hCG

Thay đổi β-hCG > 66% sau 48 giờ: tiêu chuẩn

chẩn đoán thai trong TC. Thí dụ:

Giờ 0: β-hCG 1.000 U/L

Giờ 48: β-hCG 1.660 U/L

Như vậy: tỷ lệ tăng β-hCG sau 48 giờ là 1,66

chẩn đoán thai trong TC với

Độ nhạy 86%

Độ chuyên biệt 94 %

Page 34: Bai 5  geu

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN

NghiNghiGEUGEU

SA/SA/ADAD

ββ--hCGhCG

LLậậppllạạii

ββ--hCGhCG

Tăng< 0,87

Tăng≥1,66

Tăng< 1,66

LLậậppllạạii

SA/SA/AĐAĐ

Xác

định

GIU

XácđịnhGEU

Lập lạiββ--hCGhCG

nếu tăng> 0,87

Thaithoáitriển

Giờ 0 Giờ 48 Ngày 7

∆∆+GIU

CảnhgiácGEU

Theo dõi mỗi 48 giờ

Page 35: Bai 5  geu

CÁC DẠNG KHÁC CỦATHAI NGOÀI TỬ CUNG

Thai ở vòi trứng

Thai sừng tử cung (thai góc # thai đoạn kẽ)

Thai ở cổ tử cung

Thai ổ bụng

TNTC mãn: huyết tụ thành nang

Thai bám vết mổ cũ

Page 36: Bai 5  geu
Page 37: Bai 5  geu

Thai söøng TC

Page 38: Bai 5  geu
Page 39: Bai 5  geu

HTTN

Page 40: Bai 5  geu
Page 41: Bai 5  geu
Page 42: Bai 5  geu
Page 43: Bai 5  geu
Page 44: Bai 5  geu

Nhân xơ góc trái tử cungvà thai trong tử cung

Chẩn đoán phân biệtnhờ vào Doppler :-kháng lực cao-dòng chảy thấp

Page 45: Bai 5  geu

THAI BÁM VẾT MỔ CŨ

• Một dạng khác của thai ngoài tử cung: thai

ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai (thai bám

VMC)

• Lưu ý: thai bám VMC không phải thai ở cổ

tử cung

Page 46: Bai 5  geu

• Thai bám vết mổ cũ (thai VMC)

– là một dạng hiếm gặp của thai lạc chỗ

– do thai làm tổ tại mô xơ sẹo của vết mổ lấy thai cũ

• Tế bào nuôi xâm lấn cơ tử cung như những trườnghợp nhau cài răng lược:

– có nguy cơ cao gây băng huyết

– vỡ tử cung

– thậm chí đe dọa mạng sống người phụ nữ

THAI BÁM VẾT MỔ CŨ

Page 47: Bai 5  geu

Thời điểm phát hiện thai bám VMC: 5 đến 16 tuần

tuổi thai tùy trường hợp

Khoảng cách từ lần mổ sanh trước đến khi có thai

bám VMC: 6 tháng đến 12 năm.

Chẩn đoán lâm sàng của thai bám VMC trong giai

đoạn sớm thường rất khó khăn

chẩn đoán bị trì hoãn đến khi vỡ tử cung hay

bệnh nhân bị xuất huyết ồ ạt nguy hiểm tính mạng

THAI BÁM VẾT MỔ CŨ

Page 48: Bai 5  geu

• Chẩn đoán: cần dựa trên tiền sử mổ lấy thai và

những biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.

• Biểu hiện lâm sàng có thể là xuất huyết âm đạo bất

thường (từ rất ít đến rất nhiều đe dọa mạng sống),

hoặc đau bụng.

• Yếu tố chẩn đoán quyết định là siêu âm trắng đen 2

chiều và Doppler

THAI BÁM VẾT MỔ CŨ

Page 49: Bai 5  geu

Hình ảnh siêu âm trắng đen

Siêu âm qua ngã âm đạo:

• Đoạn dưới tử cung phình lớn hơn và có hiện diện

của khối phản âm hỗn hợp hoặc đôi khi thấy rõ

hình ảnh túi thai bám vào.

• Phần cơ tử cung ở đoạn dưới rất mỏng dường

như sắp nứt hoặc vỡ vào bàng quang.

Page 50: Bai 5  geu

• Tiêu chuẩn chẩn đoán thường gặp:

– Buồng tử cung trống

– Kênh cổ tử cung trống

• Túi thai nằm ở thành trước đoạn eo tử cung

– trong khe hở của sẹo cũ

– tạo nên hình ảnh đứt đoạn của cơ tử cungthành trước trên mặt cắt dọc giữa

Hình ảnh này giúp chẩn đoán phân biệt giữa thaibám VMC với thai đoạn eo hoặc thai cổ TC

Hình ảnh siêu âm trắng đen

Page 51: Bai 5  geu

• Có dòng chảy quanh lớp tế bào nuôi (nhau thaitương lai).

• Dòng chảy có kháng lực thấp và vận tốc cao

– vận tốc đỉnh có thể đạt > 20 cm/s

– S/D # 3

– RI # 0,5

Dấu hiệu này giúp chẩn đoán phân biệt giữa 1thai bám VMC sống với 1 thai trong tử cung đãchết.

Siêu âm Doppler

Page 52: Bai 5  geu

Thai bám VMC: siêu âm trắng đen 2 chiều + Doppler

Page 53: Bai 5  geu

Lưu ý: dấu hiệu “trượt” (sliding organ sign)

• Thể hiện: túi thai không trươt ra khỏi vị trí của nó

so với mức giới hạn của cổ trong TC

• Cách làm: dùng lực ấn nhẹ đầu dò âm đạo kết

hợp với ấn đáy TC.

• Động tác này không cần thiết và đôi khi nguy

hiểm vì có thể tạo 1 áp lực lên túi thai (hoặc khối

tụ máu) làm cho nó bị vỡ ra

Page 54: Bai 5  geu

Phương tiện chẩn đoán khác

• Siêu âm 3-4 chiều kết hợp với siêu âm 3D power

Doppler

• MRI cho chẩn đoán rất dễ dàng, tuy nhiên không

nên sử dụng MRI làm công cụ chẩn đoán thường

quy

• Soi bàng quang để chẩn đoán khả năng xâm nhập

bàng quang của thai bám VMC với hình ảnh “cá

hồi đỏ”

Page 55: Bai 5  geu

Khối máu tụ do thai VMC

Page 56: Bai 5  geu

Thai có nhau bám VMC