7/23/2019 b832e988ea6b4327cf353043b0b859a1909ddce4
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Solicitud Prestacin por
Nacimiento / Adopcin / Matrimonio
Lugar y Fecha, _______________________________
Yo, _________________________________________________________
C!L N" ____#__________________#___, solicito la Asignacin Familiar por
Nacimiento / Adopcin / Matrimonio (tache lo que no corresponda), por
___________________________________________ C!L N"____#___________#___,
ocurrido/a el d$a ____/____/________%
Ca&e destacar 'ue deseo perci&ir esta Asignacin Familiar en la pro(incia de
_______________________, localidad ________________________ y/ cdigo postal
__________% )ste prrafo no deber ser cumplimentado por los beneficiarios de Pensiones
Honorficas de Veteranos de Guerra del Atlntico Sur*%
A su (e+, mediante el presente inormo 'ue autori+o al Sr%/Sra%
_________________________________________ C!L N"____#_____________#___,
en car-cter de .epresentante, para presentar y gestionar ante ANSS toda la
documentacin reerente a la Asignacin Familiar solicitada%
Atentamente%
__________________________ __________________________Firma del 0itular Firma del .epresentante
__________________________ __________________________Nom&re y Apellido del 0itular Nom&re y Apellido del .epresentante
IMPORTANTE: sta solicitud de&er- contener o&ligatoriamente la irma del titular 'ue solicita laasignacin amiliar%
Nom&re y Apellido del 0itular
Nom&re y Apellido del .epresentante
Nom&re y Apellido del hi1o o cnyuge