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Autorizacin para usar o revelar informacin sobre la salud

A. Utilice este formulario para autorizar a Blue Shield of California, a Blue Shield of California Life & Health Insurance Company y a sus socios comerciales (colectivamente, Blue Shield) a usar o revelar informacin sobre su salud a otra persona u organizacin.

1. Persona cuya informacin se revelar (Miembro)Nombre y direccin del Miembro:

N. de identific. del suscriptor: Fecha de nacimiento:

2. Quin est autorizado para recibir la informacin del Miembro (Destinatario)? Nombre y direccin del Destinatario:

Vnculo del Destinatario con el Miembro:

3. Qu informacin puede revelarse al Destinatario? (Marque una opcin)

c Toda o cualquier informacin que Blue Shield conserve. Puede incluir informacin acerca de la atencin mdica, el diagnstico, los proveedores, los pagos o las reclamaciones de beneficios o del seguro, y/o informacin financiera o de facturacin del Miembro. No incluye informacin confidencial, a menos que la revelacin de este tipo de informacin est aprobada especficamente ms adelante.

c Solo la siguiente informacin, o los siguientes tipos de informacin, que Blue Shield conserve: (especifique)

4. Est autorizado el Destinatario para recibir informacin confidencial?

c NO. (CONTINE CON LA SECCIN 5).

c S. (A continuacin, complete [a] O BIEN [b]; no puede seleccionar ambas opciones). Autorizo especficamente al Destinatario a recibir:

a. c Notas sobre la psicoterapia. Si marca esta casilla, no puede marcar ninguna de las dems casillas de la seccin (b) a continuacin. La autorizacin para revelar notas sobre la psicoterapia no se puede combinar con una autorizacin para revelar ningn otro tipo de informacin. CONTINE CON LA SECCIN 5.

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b. c Complete esta seccin SOLAMENTE SI no marc la casilla 4(a) ms arriba y desea autorizar la revelacin de cualquiera de los siguientes tipos de informacin confidencial: (marque todas las opciones que correspondan)

c Aborto c Abuso de sustancias adictivas o bebidas alcohlicas

c Informacin gentica

c VIH/SIDA c Salud mental c Embarazo

c Abuso sexual, fsico o mental c Enfermedad de transmisin sexual

Nota para los padres/tutores legales de menores de 12 aos o ms: Es posible que usted no pueda obtener o autorizar el uso o la revelacin de determinados tipos de informacin confidencial acerca del menor de edad sin la autorizacin por escrito de dicho menor. Esta informacin puede incluir los tipos de informacin confidencial mencionados ms arriba, adems de informacin acerca de enfermedades contagiosas, violacin o agresin sexual, y ciertos tratamientos o sesiones de asesoramiento por problemas de salud mental para pacientes ambulatorios. Si el menor tiene 17 aos de edad o ms, la revelacin de informacin acerca de casos de violencia domstica o donaciones de sangre tambin requiere la autorizacin del menor.

5. Cul es el motivo de la solicitud de uso o revelacin de informacin?

c La informacin es sobre mi persona y se usar o revelar porque as lo he solicitado.

c La informacin es necesaria para resolver una apelacin o un conflicto relativos a una reclamacin.

c Otro: (especifique)

B. Vencimiento y revocacinEsta autorizacin permanecer vigente durante un ao desde la fecha en que usted la firma (abajo), a menos que aqu se especifique una fecha diferente: ______/_______/__________

Usted tiene derecho a revocar esta autorizacin en cualquier momento; para ello, debe notificar a Blue Shield por escrito. La revocacin de esta autorizacin no afectar la informacin que usamos o revelamos antes de recibir la solicitud de revocacin. Si uno de los padres o el tutor legal de un menor presenta esta autorizacin en nombre del menor, vencer el da en que el menor cumpla 18 aos.

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C. FirmaHe ledo este formulario, y comprendo y acepto sus trminos. Autorizo a Blue Shield of California a usar o revelar la informacin al Destinatario mencionado, segn se indica ms arriba. Comprendo que una vez que se revele mi informacin, es posible que el Destinatario vuelva a revelarla, por lo que ya no estar protegida por las leyes de privacidad, incluida la ley federal Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguros Mdicos) de 1996. Comprendo que Blue Shield no puede condicionar el pago, la inscripcin en un plan de salud o el cumplimiento de requisitos para obtener beneficios al hecho de que yo firme esta autorizacin.

Firma Fecha

Nombre en letra de imprenta

D. Tutores o representantes legales o personalesSi firma este formulario una persona que no sea el Miembro ni el padre o la madre de un menor, como un representante, tutor o albacea legal o personal, para autorizar el uso o la revelacin de informacin sobre la salud del Miembro, usted tambin debe presentar documentacin legal que indique su autoridad para actuar en nombre del Miembro (o la propiedad del Miembro). Dicha documentacin puede incluir, por ejemplo: 1) poder notarial permanente para la atencin de la salud; 2) documentacin vlida y actual de tutela legal por orden de un tribunal; o 3) cualquier otra documentacin legal vlida que indique su autoridad para actuar en nombre del Miembro (o la propiedad del Miembro).

Tambin complete los siguientes datos:Nombre del representante (en letra de imprenta):

Vnculo con el Miembro:

Tipo de documentacin que se enva:

Conserve una copia de esta autorizacin.

Enve el formulario de autorizacin completo y firmado a la siguiente direccin: Blue Shield of California Customer Service P.O. Box 272540 Chico, CA 95927-2540

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

Aviso de informacin acerca de los requisitos de no discriminacin y accesibilidad

La discriminacin est en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intrpretes idneos de lenguaje de seas

- Informacin escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrnicos accesibles y otros formatos)

Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingls. Por ejemplo:

- Servicio de intrpretes idneos

- Informacin escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comunquese con el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California, cuya informacin de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Telfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405 Correo electrnico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles est a su disposicin. B

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Tambin puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrnica a travs del Complaint Portal (Portal de presentacin de quejas) de dicha oficina, que se encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo por correo postal o por telfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentacin de quejas estn disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. Tambin puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al telfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificacin de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

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(866) 346-7198(Chinese)

QUAN TRNG: Qu v c th c l th ny khng? Nu khng, chng ti c th nh ngi gip qu v c th. Qu v cng c th nhn l th ny c vit bng ngn ng ca qu v. c h tr min ph, vui lng gi ngay n Ban Dch v Hi vin/Khch hng theo s mt sau th ID Blue Shield ca qu v hoc theo s (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

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TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

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