8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
1/76
1
lll.
versin
Comisin para la Certificacin deEstablecimientos de Atencin Mdica
Sistema Nacional de Certificacin deEstablecimientos de Atencin Mdica
A
UTO
EVAL
UACI
N
2011Vigente a partir del 1 de Enero 2011
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
2/76
2
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
3/76
3
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERALPresidente del Consejo de Salubridad General
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
4/76
4
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
5/76
5
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
6/76
6
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
7/76
7
COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA
Presidente de la Comisin
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretaria Tcnica de la Comisin
Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata
Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstadoUniversidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
8/76
8
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
9/76
9
SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata
Directora General Adjunta de Articulacin
Telfono: 52.63.92.70 y 20.00.34.00 ext.59070 | Correo electrnico: [email protected]
Dr. Lino Campos lvarez
Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1073 y 20.00.34.00 ext.59073 | Correo electrnico: [email protected]
Lic. ngel Fernando Galvn Garca
Director de Desarrollo
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 y 20.00.34.00 ext. 53519 Correo electrnico: [email protected]
Dra. Mara Guadalupe Garca MerazSubdirectora de Programacin de Auditoras
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 y 20.00.34.00 ext.59037 | Correo electrnico: [email protected]
Dra. Sara Fonseca-Castaol
Subdirectora de Desarrollo de Estndares y Capacitacin de Auditores
Telfono: 52.63.92.79 y 20.00.34.00 ext.59035 | Correo electrnico: [email protected]
Dra. Brisa Amparn Limas
Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 y 20.00.34.00 ext.59517 | Correo electrnico: [email protected]
Ing. Adriana Gonzlez Balderas
Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1065 y 20.00.34.00 ext.59519 | Correo electrnico: [email protected]
Lic. Luis Jimnez Gonzlez
Responsable de Organizacin y Mtodos
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1043 y 20.00.34.00 ext.59079 | Correo electrnico: [email protected]
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
10/76
10
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
11/76
11
Pg.
INTRODUCCIN 13
1.Recursos Humanos 15
2.Instalaciones Fsicas 22
3. Equipamiento 30
4. Insumos 48
5. Expediente Clnico 52
6. Atencin y Quejas 53
7.Comits 54
8. Organizacin y Mtodos 57
9.Gobierno 58
10.Documentacin 61
11.Sistemas de Informacin 72
NDICE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
12/76
12
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
13/76
13
NDICE
La Autoevaluacin es parte de la primera fase del proceso de certificacin, donde el Director manifiesta la infraestructura con que cuenta suHospital y da coherencia a lo consignado en la Solicitud de Inscripcin para Hospitales que especifica los servicios y la capacidad tiene launidad. En este sentido, la Autoevaluacin es el vnculo entre la Inscripcin y la Auditora, que evala el grado de cumplimiento de las MetasInternacionales de Seguridad del Paciente, Estndares Centrados en el Paciente, Estndares Centrados en la Gestin y Estructura Indispensablepara la prestacin de servicios de atencin mdica.
La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud y susReglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y en los Estndares para la Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de enero de2011; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican las licencias, avisos de funcionamiento, requisitos de estructura yequipamiento, as como los planes, polticas, procedimientos (Seccin 10. Documentacin) y sistemas de informacin que son obligatorios para
los hospitales que incursionen en el proceso de certificacin/recertificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen losmnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de un hospital.
Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura
Todos los estndares para la Autoevaluacin se califican dicotmicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe entenderse que noexiste el cumplimiento parcial como una calificacin aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las caractersticas de los servicios del hospital, algunosde ellos pueden No Aplicar.
INTRODUCCIN
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
14/76
14
Responsabilidad del Hospital
Los directivos del hospital deben realizar la Autoevaluacin, para lo cual tendrn que identificar los estndares que No Aplican y posteriormenteproceder a calificar si Cumplen o No Cumplen. Para que el hospital acceda a la fase de Auditora por parte del Consejo de Salubridad General,deber cumplir el 100% de los estndares ponderados como indispensables, 80% o ms de los necesarios y 50% o ms de los convenientes.
El Consejo de Salubridad General considera que un hospital se encuentra En Proceso de Certificacin cuando cumple con los p orcentajesrequeridos bajo los siguientes lineamientos.
Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin
Los estndares para la Autoevaluacin se agrupan en once Secciones, cada una de ellas con dos o ms estndares que, en los casos aplicables, sedividen en varios puntos a verificar. En el caso particular de la Seccin 10. Documentacin, que incluye los planes, prog ramas, polticas yprocedimientos del hospital, y que por su importancia han sido ponderados como indispensables, la calificacin Cumple solamente se
asignar cuando su implementacin y difusin al personal del hospital tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar laAutoevaluacin.
Los Estndares y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son la s que el personal directivo deber analizar y calificar. En lacolumna Ponderacin se identifica la importancia que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica asign a cadauno de los estndares; los recuadros de la columna C, que significa Cumple, se debern marcar siempre y cuando el hospital cubra la totalidadde las especificaciones del estndar (no se aceptan parcialidades); los recuadros de la columna NC, que significa No Cumple, se debern marcarcuando el hospital no cubra la especificacin del estndar o parte de ste; por ltimo, los recuadros de la columna NA slo debern ser
marcados cuando la especificacin del estndar no sea aplicable al hospital por el tipo de servicios que presta.
Los datos debern ser totalmente verdicos y concordar con lo anotado en el formato de Solicitud de Inscripcin para Hospitales, por lo cual sesolicita que sean autentificados por el Director del Hospital. Los auditores del Consejo de Salubridad General, revisarn in situ, en formaaleatoria, algunos de los estndares para validar su cumplimiento.
Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un Hospital sea dictaminado como Certificado por la Comisin para la Certificacinde Establecimientos de Atencin Mdica, es que cumpla con el 100% de los estndares ponderados como indispensables, ratificados por losAuditores que efecten la evaluacin.
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
15/76
15
1.RECURSOS HUMANOS1.1 CONTAR PERMANENTEMENTE, 24 HORAS AL DA, 365 DAS AL AO, CON UN MDICO ESPECIALISTA RESPONSABLE DE URGENCIAS Y CON PERSONALPROFESIONAL DE ENFERMERA ESPECIALIZADO, CAPACITADO PARA LA ATENCIN DE URGENCIAS.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos yServicio de Urgencias
1.1.1 Existe un mdico especialistacapacitado para resolver urgenciasmdico quirrgicas presente enurgencias las 24 horas al da, 365 dasal ao.
El expediente del especialista para urgencias mdicoquirrgicas avala su especialidad.
Firma del adscrito en los expedientes de urgencias deesa guardia y en otros 3 expedientes, tomados
aleatoriamente, de meses pasados.
INDISPENSABLE
Departamento deRecursos Humanos
1.1.2 Existe al menos una enfermeratitulada, capacitada en RCP avanzado/ adultos, presente las 24 horas al da,365 das al ao en urgencias.
El expediente del personal de enfermera muestra que almenos una tiene ttulo y certificacin en RCP avanzado /
adultos como mnimo.
INDISPENSABLE
Departamento deRecursos Humanos
1.1.3 Existe un rol de guardias demdicos adscritos y un registro de sucumplimiento
Solicitar el rol de guardias con programacin anticipadacon al menos un mes.
Revisar el cumplimiento de las guardias, programadasdurante el ltimo mes con las listas o tarjetas de
asistencia.
NECESARIO
1.2TENER PERSONAL, EN LA CANTIDAD NECESARIA Y CON LA CALIFICACIN TCNICA IDNEA, PARA PRESTAR LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN QUE OFRECE,LAS 24 HORAS DEL DA, LOS 365 DAS DEL AO.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos
1.2.1 Definicin por escrito,actualizada con menos de 12 meses,de la cantidad de personal delhospital, por servicio y por turno en elltimo ao.
Solicitar el documento normativo que define y estableceestndares de cantidad de personal por tipo y por rea.
CONVENIENTE
Departamento deRecursos Humanos
1.2.2 Se cumple con las cantidadesestablecidas por el hospital para elpersonal requerido en cadaespecialidad y/o subespecialidad.
Solicitar la plantilla actualizada del personal mdico porespecialidad y subespecialidad, paramdico y de
servicios de apoyo, por servicio y por turno.
Verificar fecha de ltima actualizacin, debe ser menor a12 meses.
CONVENIENTE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
16/76
16
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos
1.2.3 Los mdicos cuentan la cdulaprofesional con validez oficial.
El expediente de los mdicos especialistas ysubespecialistas cuenta con la evidencia que se realiz el
proceso de verificacin de la fuente original.
INDISPENSABLE
Departamento deRecursos Humanos
1.2.4 Se acredita en cada caso lacapacidad tcnica del personal
paramdico.
Solicitar el documento normativo donde se definen los perfiles mnimos para la contratacin del personal
mdico, paramdico y de apoyo.
Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% delos empleados.CONVENIENTE
Departamento deRecursos Humanos
1.2.5 El personal tcnico deenfermera, debe ser 70 % o ms deltotal.
Solicitar la plantilla de personal de enfermera del reade hospitalizacin de todos los turnos.
Verificar que el personal auxiliar no exceda 30% de lamisma en ninguno de los turnos.
CONVENIENTE
Departamento deRecursos Humanos
1.2.6 En los servicios de mayorcomplejidad existe slo personal deenfermera profesional yespecializado.
Verificar que en las reas de terapia intensiva, terapiaintermedia, neonatos y quirfano, en todos los turnos,
existen solo enfermeras tituladas y con la especialidad
que corresponde al rea.
NECESARIO
Departamento deRecursos Humanos
1.2.7 En los servicios donde se da
atencin a neonatos se cuenta conpersonal capacitado en reanimacinneonatal.
En el Servicio de Tocociruga, terapia intensiva neonataly cunas se cuenta con al menos una enfermeracapacitada en reanimacin neonatal, presente las 24
horas del da los 365 das.
INDISPENSABLE
Departamento deRecursos Humanos
1.2.8 El personal de cocina propio osubrogado, est capacitadoespecficamente.
Los expedientes del personal de cocina cuentan con ladocumentacin que avala la capacidad y experiencia
necesarios para la preparacin de alimentos.
Verificar la existencia de un responsable o jefe de lacocina.
En servicios subrogados, el hospital deber demostrar laverificacin de la capacidad del personal del servicio
contratado previo a dicha contratacin a travs de
documentos validos.
CONVENIENTE
Departamento deRecursos Humanos
1.2.9 El hospital cuenta con unprograma de capacitacin continuapara su personal, propio o subrogado
Solicitar el programa correspondiente. Verificar que se lleve a cabo el programa. CONVENIENTE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
17/76
17
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos
1.2.10 El hospital cuenta coninfectlogo o epidemilogo, o en sucaso con mdico o enfermeracapacitados en el control deinfecciones nosocomiales.
El expediente del mdico infectlogo cuenta con ladocumentacin probatoria de la especialidad y cdula
profesional correspondiente o certificado del Consejo.
En su caso, en los expedientes del personal asignadopara que realice funciones del control de infecciones
nosocomiales, existe documentacin que avale sus
conocimientos en el campo.
INDISPENSABLE
Departamento deRecursos Humanos
1.2.11 Existe un coordinador de launidad o servicio de ciruga baritrica
El expediente del coordinador operativo con experienciademostrada que avala que su perfil es mdico o de
enfermera
INDISPENSABLE
1.3EN CASO DE QUE EN LA ATENCIN PARTICIPE PERSONAL EN FORMACIN DE LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE, CONTAR LAS 24 HORAS DEL DA, CON EL APOYOY SUPERVISIN DE PERSONAL RESPONSABLE.El estndar aplica nicamente en hospitales de enseanza.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos y
Departamento deEnseanza
1.3.1 Existe un responsabledesignado formalmente por lasautoridades del hospital para cadatipo de personal en proceso deformacin.
Verificar el nombramiento del responsable de lasupervisin, profesor o tutor. Es conveniente que exista
un nombramiento avalado por una institucin
acadmica reconocida para cada tutor, enfermera,
tcnico y cualquier personal no mdico que se encuentre
en prcticas clnicas en el hospital.
CONVENIENTE
1.4CONTAR EN EL REA DE CIRUGA, CON PERSONAL DEBIDAMENTE ACREDITADO Y EN LA CANTIDAD SUFICIENTE PARA BRINDAR LOS SERVICIOS QUIRRGICOS Y
DE ANESTESIA QUE OFRECE.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos yJefatura de servicios
1.4.1 El hospital tiene definidos losindicadores de mdicos cirujanosespecialistas, anestesilogos,enfermeras quirrgicas y ayudantespara cada turno y rea quirrgicaconforme al nmero de cirugas quese realizan y quirfanos con quecuenta.
Verificar la existencia y cumplimiento en un documentonormativo de los indicadores de mdicos, paramdicos y
enfermeras por sala quirrgica y tipo de ciruga.
NECESARIO
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
18/76
18
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos yJefatura de servicios
1.4.2 El hospital cumple losindicadores establecidos paramdicos cirujanos especialistas,anestesilogos, enfermerasquirrgicas y ayudantes para cadaturno y rea quirrgica.
Verificar el cumplimiento de los indicadores establecidos para mdicos cirujanos, anestesilogos, tcnicos en
anestesia, enfermeras quirrgicas y ayudantes para
cada turno y rea quirrgica de la jefatura de servicio,
del departamento de personal y los roles de guardia por
sala.
INDISPENSABLE
Departamento deRecursos Humanos yJefatura de Servicios
1.5.6 Cada turno en que seprogramen servicios de Cirugabaritrica tiene un mdicoespecializado y por lo menos unaenfermera debidamente capacitada yuno o varios ayudantes para realizarlas tareas requeridas por el servicio.
En caso de que en el hospital se realicen cirugasbaritricas, el expediente del personal de los mdicosdel servicio, cuenta con la documentacin que avala suespecialidad: un programa de entrenamiento de ms de6 meses de duracin, que documente 50procedimientos realizados o que cuente con cursotutelar
Los expedientes del personal de enfermera y otrosprofesionales de la salud que laboren o participen en elservicio de ciruga baritrica, cuentan con lacapacitacin adecuada.
INDISPENSABLE
1.5CONTAR CON EL PERSONAL PROFESIONAL CERTIFICADO Y TCNICO ACREDITADO PARA ATENDER LOS SERVICIOS PROPIOS Y/O SUBROGADOS DE CONSULTAEXTERNA, DIAGNSTICO, DE APOYO AL TRATAMIENTO Y LOS SERVICIOS DE REHABILITACIN.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos yJefatura de servicios
1.5.1 El responsable del servicio dediagnstico, propio o subrogado, estreconocido y tiene la especialidad ocertificacin del consejocorrespondiente: radilogo,anatomopatlogo, hematlogo,patlogo clnico, qumicofarmacobilogo o qumico clnico,cardilogo, etc.
Los expedientes de los responsables de cada servicio deapoyo diagnstico cuentan con la documentacin que
avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar elcontrato del proveedor donde se establecen los
requisitos de capacidad profesional del personal delservicio subrogado y la documentacin con que el
proveedor demostr su cumplimiento.
NECESARIO
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
19/76
19
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos yJefatura de servicios
1.5.2 En cada turno se cuenta con unprofesional especializado y por lomenos un tcnico especializado:radilogo, laboratorista,citotecnlogo, ultrasonografista,endoscopista, en hemodinamia, etc. y
uno o varios ayudantes capacitadospara realizar estudios acordes con elequipo con que cuenta el servicio.
El expediente de cada profesional especializado cuentacon la documentacin que avala su capacidad tcnica en
el rea de diagnstico donde se desempea.
El expediente del personal tcnico de los servicios deapoyo diagnstico cuenta con documentacin que avalala capacidad tcnica correspondiente.
NECESARIO
Departamento deRecursos Humanos yJefaturas de servicios
1.5.3 El responsable de los serviciosde tratamiento como, radioterapia,quimioterapia, litotripsia, clnica deldolor, inhaloterapia, etc., propio osubrogado, es un mdico certificadoen la especialidad correspondiente:
nefrlogo, onclogo, neumlogo, etc.
Los expedientes de los responsables de cada servicio deapoyo al tratamiento cuentan con la documentacin que
avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar elcontrato del proveedor donde se establecen los
requisitos de capacidad profesional del personal del
servicio subrogado y la documentacin con que el
proveedor demostr su cumplimiento.
NECESARIO
Departamento deecursos Humanos
1.5.4 Cada turno en que seprogramen servicios de tratamientotiene un mdico especializado y porlo menos un tcnico especializado oenfermera debidamente capacitada yuno o varios ayudantes para realizarlas tareas requeridas por el servicio.
Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermerasde cada servicio de apoyo al tratamiento cuentan con la
documentacin que avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar elcontrato del proveedor donde se establecen los
requisitos de capacidad profesional del personal del
servicio subrogado y la documentacin con que el
proveedor demostr su cumplimiento.
CONVENIENTE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
20/76
20
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos
1.5.5 El responsable de los serviciosde rehabilitacin, propio o subrogadoes un mdico certificado en laespecialidad correspondiente:medicina fsica y subespecialidad encaso necesario: fisiologa pulmonar,rehabilitacin cardiovascular, etc.
El expediente del responsable de cada servicio de apoyodiagnstico cuenta con la documentacin que avala su
especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar elcontrato del proveedor donde se establecen los
requisitos de capacidad profesional del personal del
servicio subrogado y la documentacin con que el
proveedor demostr su cumplimiento.
CONVENIENTE
Departamento deRecursos Humanos
1.5.6 Cada turno en que seprogramen servicios de rehabilitacintiene un mdico especializado y porlo menos un tcnico especializado oenfermera debidamente capacitada yuno o varios ayudantes para realizarlas tareas requeridas por el servicio.
Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermerasde rehabilitacin cuentan con la documentacin que
avala su especialidad.
Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar elcontrato del proveedor donde se establecen los
requisitos de capacidad profesional del personal del
servicio subrogado y la documentacin con que el
proveedor demostr su cumplimiento.
CONVENIENTE
Departamento deConsulta Externa y
Recursos Humanos
1.5.7 Cada consultorio cuenta con elpersonal de apoyo o de enfermerasuficiente de acuerdo al parmetro
definido por la propia organizacin
Esta descrito en los manuales. Rectificar con el registro de asignacin de personal. NECESARIO
1.6 LA UNIDAD CUENTA CON EL DOCUMENTO QUE CONTENGA LAS POLTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLEZCAN LAS RESPONSABILIDADES, DERECHOS,OBLIGACIONES Y SANCIONES A LAS QUE SE SOMETE TODO EL PERSONAL DE LA UNIDAD Y SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA MXIMA AUTORIDAD EN LA UNIDADY EL PERSONAL LO CONOCE Y APLICA.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos
1.6.1 Se especifican claramente por
escrito las responsabilidades yobligaciones del personal de salud, encada uno de los procesos en los queinterviene.
Esta especificacin debe estar actualizada en los ltimosdos aos.
NECESARIO
Departamento deRecursos Humanos
1.6.2 Se encuentra por escrito unmecanismo claramente establecido oconstituido, el cual tenga comoobjetivo principal analizar elcomportamiento y apego delpersonal de la unidad alcumplimiento de las normas y
reglamentos establecidos.
Se tiene evidencia por escrito del mecanismo. NECESARIO
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
21/76
21
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento deRecursos Humanos
1.6.3 Existe un mecanismoclaramente documentado para larevisin de antecedentes laborales yprofesionales del personal.
Se muestra evidencia de este tipo de revisiones y de susrecomendaciones.
NECESARIO
Departamento deRecursos Humanos
1.6.4 Se cuenta con un proceso deverificacin de la fuente original demdicos, enfermeras y otrosprofesionales de la salud.
Se muestra el proceso para realizar la verificacin de lafuente original
Se muestra evidencia de la verificacin en losexpedientes del personal.
INDISPENSABLE
Departamento deConsulta y Salas de
espera
1.6.4 El hospital cuenta con la cartade los Derechos Generales de losPacientes, est ubicada en lugaresvisibles para el pblico.
Verificar en las reas de acceso al pblico que la Cartade los Derechos Generales de los Pacientes este visible.
INDISPENSABLE
Departamento deConsulta y Salas de
espera
1.6.5 El hospital cuenta con la cartade los Derechos Generales de losMdicos, est ubicada en lugaresvisibles para el pblico.
Verificar en las reas de acceso al pblico que la Cartade los Derechos Generales de los Mdicos, este visible.
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
22/76
22
2.INSTALACIONES FSICAS2.1 CONTAR CON INSTALACIONES ADECUADAS, EN TAMAO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIN, PARA ATENDER PACIENTES DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES OSERVICIOS QUE OFREZCA EL HOSPITAL.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
AdministracinDepartamento Jurdico
2.1.1 Existe el aviso de designacin,renuncia o sustitucin delresponsable sanitario del hospital,actualizado, segn lo solicita elartculo 18 y 19 del Reglamento de laLey General de Salud en materia dePrestacin de Servicios de AtencinMdica.
Verificar el documento correspondiente. NECESARIO
El o los indicados en elestndar
2.1.2 En vestbulo, recepcin y salasde espera hay adecuada ventilacin,limpieza, sealamientos, depsitos
para basura municipal protegidos conbolsas plsticas negras o de colordiferente al amarillo y rojo y reassuficientes para que los pacientes yfamiliares permanezcan sentados ycmodos.
Observar que en: vestbulo, recepcin, salas de espera ysanitarios, tienen adecuada ventilacin, limpieza, botes
para basura municipal y en su caso sealamientos; enlos sanitarios agua corriente jabn lquido y toallas
desechables.
Las dimensiones de las reas son suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y
cmodos.
INDISPENSABLE
El o los indicados en elestndar
2.1.3 Los pasillos y reas comunespara uso de visitantes se encuentranlimpios y cuentan con botes parabasura, protegidos con bolsasplsticas negras o de color diferente
al amarillo y rojo, destinados a labasura municipal, en aquellos sitiosen que potencialmente se generasta.
Observar que los pasillos y reas comunes se encuentranlimpios.
Observar que los botes para basura municipal cuentencon bolsas de color negro o diferente al rojo y amarillo.
Verificar que no se encuentre en ellos material conresiduos peligrosos biolgico infecciosos.
INDISPENSABLE
El o los indicados en elestndar
2.1.4 Los pasillos y reas comunescuentan con los sealamientosnecesarios para la adecuadacirculacin.
Observar que los pasillos y reas comunes cuentan conlos sealamientos necesarios para la adecuada
circulacin.
Cada puerta tiene el nombre del servicio. Los sealamientos de rutas de circulacin son claros y
visibles.
CONVENIENTE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
23/76
23
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
reas de Internamiento2.1.5 En las reas de internamientohay facilidad de vigilancia desde lacentral de enfermera.
En las reas de internamiento la central de enfermerase encuentra cercana a las camas que estn bajo su
responsabilidad.
No existen muebles o equipo que obstruyan el accesorpido del personal de enfermera.
CONVENIENTE
reas de Internamiento
2.1.6 La unidad de hospitalizacin delpaciente cuenta con buenaventilacin, un bao/regadera porcada seis camas, privacidad,accesibilidad, espacio para familiaresy/o visitas.
Observar que la ventilacin es buena, a travs deventanas o de aire acondicionado, no existen oloresconcentrados.
El bao o baos comunes se encuentran limpios ycercanos al rea que atienden.
Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos pararesiduos peligrosos punzo cortantes, en su caso con
bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.
Se depositan correctamente los residuos peligrososbiolgico infecciosos, generados en su rea.
Observar que los botes para basura cuenten con bolsas para basura municipal y no se encuentren en ellos
residuos peligrosos biolgico infecciosos.
La habitacin cuenta con privacidad. Existe espacio para familiares o visitas.
INDISPENSABLE
reas de Internamiento2.1.7 La central de enfermeras encada servicio deber contar con lossiguientes puntos.
Cuentan con tarja y mesa de trabajo, jabn lquido reaestril para la preparacin de soluciones intravenosas,
alimentacin parenteral, etc.
Cuentan con recipientes hermticos rojos rgidoshermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en
su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.
Que los botes para basura municipal cuenten con bolsasy no se encuentren en ellos residuos peligrosos biolgico
infecciosos.
INDISPENSABLE
reas de Internamiento2.1.8 La unidad de hospitalizacin delpaciente cuenta con lavabo paramdicos, por cada seis camas.
Los lavabos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla despachador automtico de jabn lquido
desinfectante, o dispensador con alcohol gel y toallas
desechables.
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
24/76
24
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
reas de Internamiento
2.1.9 Los cuartos con camas dehospitalizacin en todo tipo deservicios deben contar con losiguiente.
La posibilidad de adaptacin de cortinas de aislamiento. Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente,
jabn de pastilla o despachador automtico de jabn
lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y
toallas desechables.
Recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de
color rojo y/o amarillo translcido.
INDISPENSABLE
reas de Internamiento
2.1.10 Existen habitacionesdestinadas a dar servicio a pacientesobesos post operados de cirugabaritrica, que permiten unaaccesibilidad y movimientoadecuados.
Las puertas de salida, la puerta del bao y los pasillos permiten el movimiento del equipo especial para
pacientes obesos (de acuerdo al peso que habitualmente
maneja la unidad hospitalaria, sillas de ruedas
especiales, gras en su caso)
Cuentan con las instalaciones segn el peso mximo delos pacientes que operan y los equipos destinados para
su atencin.
INDISPENSABLE
rea de aislados2.1.11 Existe rea independiente parapacientes que requieran aislamiento.
Verificar el rea de aislamiento. Observar que la ventilacin sea manejada por presiones
y el rea de descontaminacin. Utilizan sealamientos para Aislamiento y precauciones
estndar.
Han establecido el uso de sealamientos paraprecauciones estndar para el manejo de pacientes que
as lo requieran.
La habitacin cuenta con bao. Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente,
jabn de pastilla o despachador automtico de jabn
lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y
toallas desechables.
Cuentan con gancho para batas para uso exclusivo delrea. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para
residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con
bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.
INDISPENSABLE
Quirfanos2.1.12 En el rea quirrgica lacantidad de salas es congruente conlas cirugas programadas.
Solicitar la programacin de ciruga del ltimo mes. Verificar que las salas de ciruga son suficientes para
efectuar las cirugas programadas sin diferimientos por
esta causa.
NECESARIO
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
25/76
25
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Quirfanos
2.1.13 Las instalaciones, distribucinespacial y del mobiliario del reaquirrgica siguen los lineamientossealados en la NOM-197-SSA1-2000,adems de permitir la limpieza/desinfeccin fcil y rpida.
No deben existir ventanas, en las salas quirrgicas. La distribucin espacial y del mobiliario del rea
quirrgica debe permitir la limpieza y desinfeccin fcil y
rpida.
Las salas quirrgicas tiene curvas sanitarias en losngulos de la infraestructura que faciliten cumplir con
los requisitos de asepsia.
Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techose encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000.
Las puertas tienen mirillas y abren en una soladireccin.
Ventilacin artificial que promueva una presin positiva. Verificar existencia de rea blanca y gris. Verificar existencia de zona de transferencia de CEYE
SUBCEYE.
El rea gris cuenta con una mesa con tarja para ellavado del material e instrumental reutilizable.
En el pasillo o circulacin blanca cuentan con equipo para que el personal efecte su lavado y asepsia
prequirrgica, contando con sala antisptica o jabn
lquido desinfectante.
INDISPENSABLE
Quirfanos
2.1.14 El quirfano en donde serealicen las cirugas baritricas cuentacon las instalaciones adecuadas parael manejo de pacientes obesos.
El espacio de entrada para el quirfano es suficientepara el manejo de pacientes obesos (de acuerdo al peso
que habitualmente maneja la unidad hospitalaria, sillas
de ruedas especiales, gras en su caso)
Equipo de movilizacin para pacientes obesos Mesa quirrgica de acuerdo al peso que habitualmente
maneja la unidad hospitalaria
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
26/76
26
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
rea de Tocociruga
2.1.15 Las instalaciones, distribucinespacial y mobiliario del rea tocoquirrgica siguen los lineamientossealados en la NOM-197-SSA1-2000,adems de permitir lalimpieza/desinfeccin fcil y rpida.
Visitar las salas de labor y de expulsin, as comoquirfano si existe en el rea.
Observar que la distribucin espacial y del mobiliario delrea quirrgica permita la limpieza/desinfeccin fcil y
rpida.
Que cuenten con cortinas plegadizas, de as requerirlo elservicio.
Que existan rea blanca, gris, zona de transferencia yCEYE.
Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techose encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000.
El lavabo para mdicos debe estar contiguo a la sala deexpulsin y contar con sala antisptica y jabn lquido
desinfectante.
La sala de expulsin cuenta con los requerimientosbsicos para la limpieza del recin nacido.
INDISPENSABLE
Urgencias o Admisincontinua
2.1.16 En urgencias o admisincontinua, se cumple con lo sealadoen la NOM-197 SSA1-2000.
Existe un rtulo de identificacin. Verificar las instalaciones de urgencias, central de
vehculos, recepcin de pacientes, cubculos de
valoracin, de observacin de curaciones y yesos y de
hidratacin, adems de la sala de choque.
Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn
lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y
toallas desechables.
El rea de enfermeras adems dispondr de bao deartesa cuando se brinde atencin a pacientes neonatos
y lactantes.
En caso de contar con urgencias peditricas, deberexistir adems un rea para hidratacin oral.
Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos pararesiduos peligrosos punzo cortantes.
Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojoy/o amarillo translcido.
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
27/76
27
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Consulta Externa
2.1.17 Las instalaciones, distribucinespacial y mobiliario del rea de salade espera de Consulta Externa siguenlos lineamientos sealados en la
NOM-178-SSA1-1998.
Los accesos deben ser directos, seguros, considerando lonecesario para personas discapacitadas.
Constatar la suficiencia de la sala de espera, as como deasientos cmodos, 6 por consultorio.
Verificar la existencia de servicios sanitarios enproporcin a lo que requiere la demanda de pacientes y
acompaantes, y que cuenten con jabn, toallas
desechables y agua corriente.
Existencia de mdulo de recepcin, informacin y/ocitas.
NECESARIO
Consulta Externa
2.1.18 Los consultorios de medicina,deben contar con dos reas, una parala entrevista del paciente y otra parala exploracin fsica.
Verificar que los consultorios cuenten con lo estipuladoen el Apndice Normativo A de la NOM-178 SSA1-1998
Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn
lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y
toallas desechables.
En caso de que realicen procedimientos que requieran eluso de punzocortantes, cuentan con recipientes rojos
rgidos hermticos para residuos peligrosos.
Botes para basura con bolsas de color rojo y/o amarillotranslcido.
INDISPENSABLE
Consulta Externa
2.1.19 Existen consultoriosespecficos para el diagnstico,tratamiento y seguimiento de lospacientes candidatos a cirugabaritrica que cuentan con el espacioadecuado para el movimiento de losmismos.
La entrada y los espacios internos de los consultoriosdestinados a recibir pacientes obesos permite el
movimiento adecuado de los mismos.
Los consultorios destinados a dar atencin a pacientesobesos candidatos o postoperados de ciruga baritrica
cubren con los requisitos para atender a los pacientes de
acuerdo a su volumen.
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
28/76
28
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Cocina y Bodega decocina
2.1.18 Las reas de almacenamiento,preparacin y distribucin dealimentos son proporcionales alnmero de camas existente en elhospital y cuenta con lo siguiente.
Visitar las reas de almacenamiento, preparacin ydistribucin de alimentos, verificar lo siguiente:
Suficiencia para el almacenamiento y preparacin dealimentos segn el nmero de camas.
Limpieza con agua y jabn en pisos, despensa,refrigeradores, utensilios y mesas para la preparacin de
alimentos, despus de cada tarea.
Cuentan con normas escritas para el manejo yconservacin de alimentos. Cuentan con programas preventivos de desinfeccin y
desinfestacin.
Se tiene establecido un programa de control dealimentos.
Cuentan con un programa de control microbiolgico delpersonal que interviene en la preparacin de alimentos.
Se tiene establecido un programa de limpieza diario porturno, de utensilios, superficies y mesas de trabajo.
Cuenta con un programa que verifique, por lo menosuna vez por semana, el nivel de cloracin del agua
corriente.
INDISPENSABLE
Visita Global de lasInstalaciones
2.1.19 Se cumple la NOM-001-SSA2-1993 que establece los requisitosarquitectnicos para facilitar elacceso, trnsito y permanencia de losdiscapacitados a los establecimientosde atencin mdica del SistemaNacional de Salud.
Visitar todas las reas de acceso y observar la existenciay mantenimiento en buenas condiciones de rampas para
el acceso de discapacitados, al interior y exterior del
hospital.
CONVENIENTE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
29/76
29
2.2 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FSICAS, EN TODO EL HOSPITAL.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Servicios Generales2.2.1 Hay programas escritos demantenimiento preventivo.
Solicitar la bitcora de mantenimiento preventivo. NECESARIOVisita Global de las
Instalaciones2.2.2 Se cumplen los programas demantenimiento preventivo.
Verificar en las instalaciones el cumplimiento de losprogramas preventivos.
NECESARIO
Servicios Generales
2.2.3 Se cumple en tiempo elmantenimiento correctivo deinstalaciones, a partir de loslineamientos.
Preguntar cul es el tiempo mximo de espera parareparacin de instalaciones y verificar que en el listado
de los ltimos tres meses se cumpli con el tiempo
establecido.
CONVENIENTE
Departamento deRecursos Humanos
2.2.4 El personal encargado delmantenimiento y la limpieza cuentacon capacitacin especfica.
Los expedientes de los encargados del mantenimientofsico y de limpieza cuentan con documentos que avalan
capacitacin tcnica para las instalaciones que tiene el
hospital.
Cuenta con un programa de capacitacin para elpersonal de limpieza para el manejo, traslado y depsito
de los residuos peligrosos biolgico infecciosos, en los
contenedores temporales. Si el servicio es subrogado, verificar que en los contratos
se garantice la competencia tcnica del personal.
INDISPENSABLE
2.3 CONTAR CON PLANTA DE EMERGENCIA PARA EL SUMINISTRO DE ENERGA ELCTRICA, POR LO MENOS EN LAS REAS CRTICAS: QUIRFANO, TERAPIAINTENSIVA E INTERMEDIA, TOCOCIRUGA, URGENCIAS O ADMISIN CONTINUA, NEONATOLOGA, IMAGENOLOGA, LABORATORIOS Y ELEVADORES PARATRANSFERENCIA DE PACIENTES.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
rea de maquinaria2.3.1 Se cuenta con planta elctricade emergencia en condiciones de
funcionamiento.
Verificar con el personal de mantenimiento la existencia,funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia
para dotar de energa a los departamentos sealados.
INDISPENSABLE
Las reas indicadas en elestndar
2.3.2 La planta elctrica aportaenerga como mnimo a: quirfano,terapia intensiva e intermediatocociruga, urgencias, neonatologa ylaboratorios.
Verificar con el personal de mantenimiento elfuncionamiento de la planta de emergencia en todas las
reas sealadas.
INDISPENSABLE
rea de maquinaria2.3.3 La planta elctrica ademsaporta energa a elevadores paratransferencia de pacientes.
Verificacin fsica. CONVENIENTE
rea de maquinaria2.3.4 Se cuenta con bitcora demantenimiento de la planta elctricaautomtica de emergencia.
Verificar documento. NECESARIO
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
30/76
30
3.EQUIPAMIENTO3.1. DE ACUERDO A LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA, LOS RESPECTIVOS CONSULTORIOS DEBERN CUMPLIR CON LOSREQUERIMIENTOS MNIMOS DE EQUIPO DESCRITOS EN LA NOM-197-SSA1-2000 y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 PARA CADA UNA DE STAS.
EQUIPO PONDERACIN C NC NA
CIRUGA GENERAL
3.1.1 Negatoscopio INDISPENSABLE3.1.2 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLEGINECO-OBSTETRICIA
3.1.3 Amplificador de latido fetal y de contracciones uterinas o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE
3.1.4 Aparato para cauterizar o fulgurador NECESARIO
3.1.5 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
OTORRINOLARINGOLOGA
3.1.6 Microscopio de pedestal o de pared con oculares 12.5X rectos u oblicuos y objetivo con distancia focal de 200mm INDISPENSABLE3.1.7 Otoscopio de pilas con lente de aumento 2X con su juego de otoscopios INDISPENSABLE
3.1.8 Silln de exploracin O.R.L. con movimiento circular y posibilidad para variar altura e inclinacin INDISPENSABLE3.1.9 Unidad de O.R.L. con motor para aspiracin y aspersin equipada con nebulizador y frasco para lavado de odos INDISPENSABLE
3.1.10 Rinoscopio infantil INDISPENSABLE3.1.11 Rinoscopio adulto INDISPENSABLE3.1.12 Transiluminador INDISPENSABLE3.1.13 Negatoscopio NECESARIO
3.1.14 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
3.1.15 Esfigmomanmetro o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE
3.1.16 Estetoscopio biauricular con doble campana INDISPENSABLE3.1.17 Negatoscopio de dos campos NECESARIO
3.1.18 Plantoscopio INDISPENSABLE3.1.19 Sistema de somatometra INDISPENSABLE3.1.20 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLEPEDIATRA
3.1.21 Esfigmomanmetro con brazalete para infantes y escolares INDISPENSABLE
3.1.22 Estetoscopio de cpsula de campana o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE
3.1.23 Estuche de diagnstico INDISPENSABLE
3.1.24 Infantmetro (puede ser parte de la mesa de exploracin) INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
31/76
31
EQUIPO PONDERACIN C NC NA
3.1.25 Bscula pesa beb INDISPENSABLE
3.1.26 Bscula con estadmetro INDISPENSABLE
3.1.27 Negatoscopio NECESARIO
3.1.28 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
OFTALMOLOGA
3.1.29 Armazn de pruebas INDISPENSABLE3.1.30 Caja de lentes para pruebas INDISPENSABLE3.1.31 Campmetro o sustitucin tecnolgica correspondiente INDISPENSABLE
3.1.32 Exoftalmmetro INDISPENSABLE
3.1.33 Forptero INDISPENSABLE3.1.34 Juego de cartillas a distancia o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE3.1.35 Juego de sondas exploradoras para vas lagrimales INDISPENSABLE3.1.36 Keratmetro o eskiascopio INDISPENSABLE
3.1.37 Lmpara de hendidura INDISPENSABLE
3.1.38 Lensmetro INDISPENSABLE
3.1.39 Lupa anesfrica de 20 dioptras INDISPENSABLE3.1.40 Oclusor INDISPENSABLE
3.1.41 Oftalmoscopio INDISPENSABLE
3.1.42 Permetro INDISPENSABLE
3.1.43 Prisma para medir forjas INDISPENSABLE
3.1.44 Retinoscopio INDISPENSABLE
3.1.45 Tonmetro INDISPENSABLE
3.1.46 Recipiente con tapa para soluciones esterilizadoras INDISPENSABLE3.1.47 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
32/76
32
3.2 CONTAR CON EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL EQUIPO MDICO.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
El o los serviciosindicados en el estndar
3.2.1 Cada uno de los servicios dehospitalizacin, urgencias y terapiaintensiva e intermedia, si existen,cuentan con los manuales de
funcionamiento y especificaciones delequipo de su rea.
Cada equipo tiene los manuales de funcionamiento yservicio entregados por el fabricante.
NECESARIO
El o los serviciosindicados en el estndar
3.2.2 Se cuenta con bitcora demantenimiento del equipo en cadaservicio
Verificar existencia de documentos. NECESARIO
3.3 EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL DEBE TENER DISPONIBLE EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE A DE LA NOM -178-SSA1-1998 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002, DE ACUERDO A LOS PARMETROS ESTABLECIDOS POR LA PROPIA ORGANIZACIN.
APNDICE A NORMATIVO.EQUIPO PARA EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL O FAMILIAR
PONDERACIN C NC NA
3.3.1 Esfigmomanmetro mercurial, aneroide o electrnico con brazalete de tamao que requiera para su actividad principal. INDISPENSABLE
3.3.2 Estetoscopio biauricular. INDISPENSABLE
3.3.3 Estetoscopio Pinard. INDISPENSABLE
3.3.4 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio INDISPENSABLE
3.3.5 Bscula con estadmetro. INDISPENSABLE3.3.6 Bscula pesa beb. INDISPENSABLE
3.3.7 Lmpara con haz direccionable. INDISPENSABLE
3.3.8 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
33/76
33
3.4 EN CASO DE QUE EL REA DE CONSULTA EXTERNA NO EST LIGADA FSICAMENTE A LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEBE CONTAR CON UN BOTIQUN DEURGENCIAS CUYO CONTENIDO SE ESTABLECE EN EL APNDICE H DE LA NOM -178-SSA1-1998.
APNDICE H NORMATIVO.MATERIALES, MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL PARA EL BOTIQUN DE URGENCIAS
PONDERACIN C NC NA
3.4.1 Apsitos. INDISPENSABLE
3.4.2 Gasas. INDISPENSABLE3.4.3 Algodn 500 g.
INDISPENSABLE3.4.4 Sutura nylon 000 INDISPENSABLE3.4.5 Tela adhesiva. INDISPENSABLE
3.4.6 Vendas elsticas diversas medidas. INDISPENSABLEMEDICAMENTOS DEL CATLOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL.
PONDERACIN C NC NADe uno a tres de los genricos correspondientes.
3.4.7 Para desinfeccin. INDISPENSABLE3.4.8 Para anestesia local. INDISPENSABLE3.4.9 Para cardiologa. INDISPENSABLE
3.4.10 Para analgesia. INDISPENSABLE
3.4.11 Para inmunoalergias. INDISPENSABLE3.4.12 Para intoxicaciones. INDISPENSABLE3.4.13 Para psiquiatra. INDISPENSABLE
INSTRUMENTAL. PONDERACIN C NC NA
3.4.14 Mango de bistur. INDISPENSABLE
3.4.15 Hojas de bistur. INDISPENSABLE
3.4.16 Pinzas de campo. INDISPENSABLE
3.4.17 Pinza de diseccin sin dientes. INDISPENSABLE
3.4.18 Pinza de diseccin con dientes. INDISPENSABLE
3.4.19 Pinzas de Kelly rectas. INDISPENSABLE3.4.20 Pinzas de Kelly curvas. INDISPENSABLE
3.3.21 Portaagujas. INDISPENSABLE3.3.22 Tijeras quirrgicas rectas. INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
34/76
34
3.5EL CONSULTORIO DE ESTOMATOLOGA, DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE NORMATIVO B DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
Apndice Normativo BEquipo para el Consultorio de Estomatologa
Ponderacin C NC NA
3.5.1 Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automtico, con sistema automtico de purga decondensados y filtros de aire
INDISPENSABLE
3.5.2 Silln dental con plataforma y respaldo reclinable INDISPENSABLE
3.5.3 Unidad dental con charola, porta instrumentos, escupidera, lmpara y aspirador de secreciones INDISPENSABLE
3.5.4 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
3.6 EL HOSPITAL DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN LA NOM-197-SSA1-2000. LUGAR DE
VERIFICACINREQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-
SSA1-2000 YNOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002.PONDERACIN C NC NA
Toma de muestras
sanguneas
3.6.1 Lmpara de haz dirigible (Chicote) CONVENIENTE3.6.2 Refrigerador CONVENIENTE
3.6.3 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas INDISPENSABLE
rea de hematologa
3.6.4 Agitador para pipeta CONVENIENTE
3.6.5 Bao Mara con termmetro CONVENIENTE
3.6.6 Cmara de Newbauer CONVENIENTE
3.6.7 Centrfuga CONVENIENTE
3.6.8 Contador de 2 teclas CONVENIENTE
3.6.9 Contador de 8 teclas CONVENIENTE
3.6.10 Cronmetro CONVENIENTE
3.6.11 Espectrofotmetro CONVENIENTE3.6.12 Lector para hematocrito CONVENIENTE
3.6.13 Microcentrfuga CONVENIENTE
3.6.14 Microscopio binocular de campo claro CONVENIENTE
3.6.15 Pipeta automtica de diferentes lambdas CONVENIENTE
3.6.16 Reloj de intervalos CONVENIENTE
3.6.17 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
rea de bacteriologa
3.6.18 Centrfuga CONVENIENTE
3.6.19 Estufa bacteriolgica CONVENIENTE
3.6.20 Microscopio binocular de campo claro CONVENIENTE
3.6.21 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
35/76
35
LUGAR DEVERIFICACIN
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA1-2000 YNOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN C NC NA
rea de qumicasangunea einmunologa
3.6.22 Agitador rotatorio CONVENIENTE
3.6.23 Bao Mara con termmetro CONVENIENTE
3.6.24 Centrfuga CONVENIENTE
3.6.25 Cronmetro CONVENIENTE
3.6.26 Espectrofotmetro CONVENIENTE
3.6.27 Microscopio binocular de campo claro CONVENIENTE
3.6.28 Parrilla elctrica CONVENIENTE3.6.29 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
Imagenologa
3.6.30 Equipo de radiodiagnstico de 300 mA o ms; soporte de tubo; serigrafo con intensificador deimagen
CONVENIENTE
3.6.31 Lmpara de haz dirigible (Chicote, para rea de gabinete) CONVENIENTE
3.6.32 Portavenoclisis rodable (para rea de gabinete) CONVENIENTE
3.6.33 Negatoscopio (para cuarto obscuro) CONVENIENTE
3.6.34 Lmpara de luz intensa CONVENIENTE
3.6.35 Negatoscopio de 2 campos (para rea de interpretacin) CONVENIENTE
3.6.36 Recipientes hermticos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas (Aplicable en lassalas que efecten venopunciones o medios de contraste)
INDISPENSABLE
Sala de operaciones
Quirfano
3.6.37 Aspirador de succin regulable INDISPENSABLE3.6.38 Equipo bsico para anestesia INDISPENSABLE
3.6.39 Estetoscopio INDISPENSABLE
3.6.40 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE3.6.41 Lmpara de emergencia porttil NECESARIO
3.6.42 Lmpara sin sombras para ciruga INDISPENSABLE3.6.43 Monitor de signos vitales INDISPENSABLE3.6.44 Negatoscopio NECESARIO
3.6.45 Reloj para quirfano con segundero NECESARIO
3.6.46 Portavenoclisis rodable INDISPENSABLE
3.6.47 Unidad electroquirrgica NECESARIO3.6.48 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
RecuperacinPostanestsica
3.6.49 Aspirador de succin regulable INDISPENSABLE
3.6.50 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE
3.6.51 Estetoscopio INDISPENSABLE
3.6.52 Monitor de signos vitales INDISPENSABLE3.6.53 Portavenoclisis rodable INDISPENSABLE
3.6.54 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
36/76
36
LUGAR DEVERIFICACIN
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA1-2000 YNOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN C NC NA
CEYE
Unidad quirrgica
3.6.55 Equipo de adeno-amigdalectoma INDISPENSABLE
3.6.56 Equipo de amputacin INDISPENSABLE
3.6.57 Equipo de aseo general bsico INDISPENSABLE3.6.58 Equipo de aseo vulvar NECESARIO
3.6.59 Equipo de asepsia NECESARIO
3.6.60 Equipo de bloqueo peridural INDISPENSABLE
3.6.61 Equipo de cesrea INDISPENSABLE3.6.62 Equipo de circuncisin CONVENIENTE
3.6.63 Equipo de ciruga gastrointestinal INDISPENSABLE
3.6.64 Equipo de ciruga general bsica INDISPENSABLE
3.6.65 Equipo de ciruga ginecolgica abdominal INDISPENSABLE
3.6.66 Equipo de ciruga ginecolgica vaginal INDISPENSABLE
3.6.67 Equipo de ciruga menor y debridacin INDISPENSABLE
3.6.68 Equipo de ciruga ocular menor INDISPENSABLE
3.6.69 Equipo de ciruga peditrica INDISPENSABLE
3.6.70 Equipo de colecistectoma INDISPENSABLE
3.6.71 Equipo de ginecologa y planificacin familiar CONVENIENTE3.6.72 Equipo de curacin para ciruga NECESARIO
3.6.73 Equipo de curacin para hospitalizacin NECESARIO
3.6.74 Equipo de epiddimo y vasectoma NECESARIO
3.6.75 Equipo de hemorroidectoma INDISPENSABLE
3.6.76 Equipo de instrumental bsico odontolgico INDISPENSABLE3.6.77 Equipo de instrumental obsttrico CONVENIENTE
3.6.78 Equipo de intubacin endo-traqueal INDISPENSABLE
3.6.79 Equipo de legrado uterino INDISPENSABLE
3.6.80 Equipo de parto INDISPENSABLE
3.6.81 Equipo de safenectoma INDISPENSABLE3.6.82 Equipo de salpingoclasia INDISPENSABLE
3.6.83 Equipo de traqueotoma INDISPENSABLE3.6.84 Equipo de vasectoma sin bistur NECESARIO
3.6.85 Equipo de venodiseccin INDISPENSABLE
3.6.86 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
37/76
37
LUGAR DEVERIFICACIN
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA1-2000 YNOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN C NC NA
Labor de parto
3.6.87 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE
3.6.88 Estetoscopio biauricular INDISPENSABLE
3.6.89 Equipo para contar ruidos fetales y contracciones uterinas INDISPENSABLE
3.6.90 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio INDISPENSABLE3.6.91 Lmpara de haz dirigible (chicote) NECESARIA
3.6.92 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
Sala de expulsin
3.6.93 Aspirador porttil para succin regulable INDISPENSABLE3.6.94 Bscula pesa bebs NECESARIO
3.6.95 Equipo bsico para anestesia INDISPENSABLE
3.6.96 Lmpara de emergencia porttil INDISPENSABLE3.6.97 Lmpara de haz dirigible (chicote) NECESARIA
3.6.98 Mesa carro anestesilogo INDISPENSABLE 3.6.99 Reloj de pared elctrico y de pilas NECESARIO
3.6.100 Resucitador para recin nacidos, baln, vlvula y mascarilla INDISPENSABLE
3.6.101 Portavenoclisis rodable INDISPENSABLE
3.6.102 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
Recuperacin post-parto
3.6.103 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE3.6.104 Estetoscopio biauricular INDISPENSABLE
3.6.105 Aspirador de succin regulable INDISPENSABLE
3.6.106 Desfibrilador con monitor de un canal, integrado al carro rojo INDISPENSABLE3.6.107 Lmpara de haz dirigible (Chicote) NECESARIA
3.6.108 Portavenoclisis rodable INDISPENSABLE
3.6.109 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
Urgencias cubculode valoracin o
Admisin Continua
3.6.110 Bscula con estadmetro NECESARIO
3.6.111 Bscula pesa bebs INDISPENSABLE
3.6.112 Electrocardigrafo de un canal INDISPENSABLE
3.6.113 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE
3.6.114 Estetoscopio biauricular INDISPENSABLE3.6.115 Estetoscopio de Pinard INDISPENSABLE3.6.116 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio INDISPENSABLE3.6.117 Lmpara de haz dirigible (Chicote) NECESARIA
3.6.118 Negatoscopio INDISPENSABLE
3.6.119 Resucitador manual (baln, vlvula y mascarilla) INDISPENSABLE3.6.120 Sistema de intubacin INDISPENSABLE3.6.121 Sistema de inmovilizacin INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
38/76
38
LUGAR DEVERIFICACIN
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA1-2000 YNOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN C NC NA
rea de curaciones y
yesos
3.6.123 Esfigmomanmetro CONVENIENTE
3.6.124 Estetoscopio biauricular CONVENIENTE
3.6.125 Estuche de diseccin CONVENIENTE
3.6.126 Lmpara de haz dirigible (Chicote) CONVENIENTE
3.6.127 Negatoscopio CONVENIENTE3.6.128 Sierra para yesos CONVENIENTE
3.6.129 Portavenoclisis rodable CONVENIENTE
3.6.130 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
Sala de choque
3.6.131 Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo INDISPENSABLE
3.6.132 Estetoscopio INDISPENSABLE
3.6.133 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE
3.6.134 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio INDISPENSABLE
3.6.135 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
Hospitalizacin paraadultos
3.6.136 Bscula con estadmetro NECESARIO
3.6.137 Carro rojo con monitor de un canal y desfibrilador INDISPENSABLE3.6.138 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE
3.6.139 Estetoscopio biauricular INDISPENSABLE
3.6.140 Estetoscopio Pinard (Mujeres) INDISPENSABLE
3.6.141 Estuche de diagnstico INDISPENSABLE
3.6.142 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
Hospitalizacin
peditrica
3.6.143 Bscula con estadmetro INDISPENSABLE3.6.144 Bscula pesabebs INDISPENSABLE
3.6.145 Esfigmomanmetro con manguito infantil INDISPENSABLE
3.6.146 Estetoscopio biauricular INDISPENSABLE
3.6.147 Estuche de diagnstico INDISPENSABLE
3.6.148 Incubadora INDISPENSABLE3.6.149 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
39/76
39
LUGAR DEVERIFICACIN
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA1-2000 YNOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
PONDERACIN C NC NA
Terapia intensiva
3.6.150 Carro rojo completo. Desfibrilador INDISPENSABLE
3.6.151 Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln, vlvula y mascarilla) INDISPENSABLE
3.6.152 Equipos completos para cateterizacin nasogstrica, vesical y venosa INDISPENSABLE
3.6.153 Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catteres INDISPENSABLE
3.6.154 Respirador mecnico volumtrico INDISPENSABLE
3.6.155 Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxmetro y presin arterialpor mtodo no invasivo y por excepcin con tcnica invasiva
INDISPENSABLE
3.6.156 Sistema para la aspiracin por aparatos de succin porttiles o por un sistema general INDISPENSABLE
3.6.157 Sistema para oxigenacin de cada paciente INDISPENSABLE
3.6.158 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE
3.7 REQUISITOS MNIMOS PARA LOS HOSPITALES QUE REALIZAN CIRUGA BARITRICALUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR PONDERACIN C NC NA
Hospitalizacin
3.7.1 Sanitarios de acuerdo al volumen de los pacientes INDISPENSABLE3.7.2 Muebles de la habitacin como sof reclinable (de acuerdo al peso mximo de los pacientesque atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.7.3 Camas de alta capacidad y multiposiciones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes queatienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.7.5 Soportes de pared INDISPENSABLE3.7.6 Lavabos (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) CONVENIENTE
3.7.7 Las puertas de acceso a las habitaciones destinadas a pacientes postoperados de cirugabaritrica permiten un adecuado movimiento de los mismos.
INDISPENSABLE
3.7.8 Esfingomanmetro con mangos adecuados para tomar l presin (de acuerdo al peso mximode los pacientes que atienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE
3.7.9 Fajas o vendas abdominales CONVENIENTE
3.7.10 Vestimenta para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esaunidad mdica)
INDISPENSABLE
3.7.11 Andaderas (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE
3.7.12 SCD (botas de compresin secuencial para TEP Tromboflebitis) INDISPENSABLE3.7.13 Sistemas de transporte y movimiento para pacientes (de acuerdo al peso mximo de lospacientes que atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
40/76
40
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR PONDERACIN C NC NA
Consulta Externa para
pacientes candidatos o
post operados de ciruga
baritrica
3.7.14 Sillas o sillones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidadmdica)
INDISPENSABLE
3.7.15 Mesa de exploracin (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esaunidad mdica)
INDISPENSABLE
3.7.16 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esaunidad mdica)
INDISPENSABLE
3.7.17 Esfingomanmetro con mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo delos pacientes que atienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE3.7.18 Cuentan con material didctico para explicar los diferentes tipos de ciruga baritrica NECESARIO
Unidad de Radiologa
3.7.19 Equipo de Tomografa Computada con tamao y soporte extra (de acuerdo al peso mximode los pacientes que atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
3.7.20 Equipo de Resonancia Magntica con tamao extra (de acuerdo al peso mximo de lospacientes que atienden en esa unidad mdica)
CONVENIENTE
3.7.21 Servicio completo para radiologa intervencionista (de acuerdo al peso mximo de lospacientes que atienden en esa unidad mdica)
INDISPENSABLE
Central de Enfermera
3.7.22 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esaunidad mdica)
INDISPENSABLE
3.7.23 Mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de los pacientes queatienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE
Quirfano
3.7.24 Mesa quirrgica con soporte para peso de acuerdo al peso mximo registrado de suspacientes, multiposiciones y con soporte para pierneras separables
INDISPENSABLE
3.7.25 Camilla de transporte que soporte peso mximo registrado de sus pacientes INDISPENSABLE
3.7.26 Mquina de anestesia con oxmetro, capngrafo en lnea y monitor de presin no invasivo INDISPENSABLE3.7.27 Videofibroscopio para intubacin NECESARIO
3.7.28 Accesibilidad a un monitor de transporte INDISPENSABLE 3.7.29 Equipo de acolchonamiento para evitar zonas de mayor presin NECESARIO
3.7.30 Equipos de laparoscopa INDISPENSABLE
3.7.31 Instrumental para laparoscopa abierta con largo especfico para ciruga de obesidad INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
41/76
41
3.8 CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLGICA ADECUADA DE EQUIPO DE CMPUTO Y SISTEMAS INFORMTICOS PARA APOYAR LOS SERVICIOS DE LAESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL HOSPITAL.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Informtica,Epidemiologa o el
servicio asignado a latarea
3.8.1 Los sistemas de recoleccin,almacenamiento y recuperacin deinformacin se han diseado de talforma que permiten el uso fcil y
oportuno de la informacin sincomprometer su seguridad yconfidencialidad.
Solicitar los diagramas de flujo de la informacin clnicay administrativa, ste debe ser sencillo, explcito y
eficiente.
Los formatos de recoleccin deben completarse deinmediato.
El almacenamiento de la informacin permiteaccesibilidad a usuarios, ya sea manual o electrnico.
CONVENIENTE
Informtica,Epidemiologa
3.8.2 Se usa el CIE 10 para lacodificacin de enfermedades.
La codificacin de los diagnsticos que aparecen en lasestadsticas internas y externas corresponden al CIE 10.
CONVENIENTE
Informtica3.8.3 El formato y los mtodos paradifundir datos e informacin estnestandarizados.
Solicitar los reportes estadsticos clnicos,epidemiolgicos y administrativos ms recientes, ltimo
mes, y verificar que se encuentren estandarizados, sean
claros y completos.
CONVENIENTE
Epidemiologa
3.8.4 Se notifican todos los casossujetos a vigilancia epidemiolgica,
conforme a lo solicitado por losartculos 17, fraccin III y 19, fraccinIV del reglamento de la Ley Generalde Salud en materia de Prestacin deServicios de Atencin Mdica.
Solicitar los reportes epidemiolgicos ms recientes,ltimo mes, y verificar que se han recibido en donde la
autoridad sanitaria lo solicita.
INDISPENSABLE
Informtica,Epidemiologa, Archivo
Clnico o el servicioasignado a la tarea
3.8.5 Existen mecanismos deproteccin de la informacin contraprdida, destruccin, manipulacin,alteracin, acceso o uso noautorizado, o bien, empleo indebidodel equipo cuando el manejo es
computarizado.
Existen los manuales de procedimientos que describenestos mecanismos de control.
NECESARIO
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
42/76
42
3.9 EL LABORATORIO CLNICO PROPIO O SUBROGADO, CUMPLE CON LAS CONDICIONES NORMATIVAS Y ADMINISTRATIVAS QUE GARANTICEN SU ADECUADOFUNCIONAMIENTO Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Laboratorio Clnico
3.9.1 Existe un lugar visible al pblico,que muestra los avisos defuncionamiento y/o licenciassanitarias requeridas para el
funcionamiento del laboratorioclnico, segn los servicios que ofrece.
Existen los documentos de aviso de funcionamiento y deresponsable del mismo, estn vigentes y a la vista del
usuario.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener una copiade la licencia y/o aviso de funcionamiento del proveedorcontratado o subrogado.
NECESARIO
3.9.2 El laboratorio cumple con laNOM-166-SSA1-1997.
Existe evidencia documental de las verificacionessanitarias pertinentes.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener unmecanismo para asegurarse de que el proveedor
contratado o subrogado cumple dicha NOM.
NECESARIO
3.9.3 El hospital ha determinado, con
base en su frecuencia, las pruebasnecesarias para la atencin de suspacientes
Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, querepresenten 80% de la demanda de servicios de
laboratorio.
Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tienelaboratorio propio, debe mostrar el convenio desubrogacin o contrato del proveedor donde se
determinan los controles de calidad requeridos para
demostrar la calidad del servicio y se definen los
mecanismos de referencia y toma de muestras
disponible 24 horas 365 das.
CONVENIENTE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
43/76
43
Lugar de verificacin Estndar Verificar Ponderacin C NC NA
Laboratorio Clnico
3.9.4 El laboratorio cuenta con lascondiciones y el equipo descrito en laNOM-178-SSA1-1998, para realizarsu funcin.
Verificar el cumplimiento de la NOM Verificar la capacidad resolutiva del laboratorio del
hospital comparando listado de estudios ms frecuentes
con el equipo existente.
Cuenta con salas para toma de muestras, en su casotambin para pacientes peditricos.
En las salas de tomas de muestras cuentan conrecipientes hermticos rgidos para instrumentos punzo
cortantes.
Botes para basura con bolsas plsticas rojas paradepsito de torundas, gasas, que hayan tenido contacto
con sangre y/o material infecto contagioso.
Botes para basura con bolsa plstica de color diferenteal rojo o amarillo, para basura municipal.
Verificar que todo el equipo se encuentre funcionandoen condiciones ptimas.
Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar sumecanismo de verificacin de calidad del equipo del
proveedor externo.
INDISPENSABLE
3.9.5 El laboratorio cuenta con lascondiciones y el equipo descrito en laNOM087-SEMARNAT-SSA1-2002como apoyo para realizar susfunciones.
Cuentan con manuales de: seguridad e higieneocupacional y de procedimientos para el manejo de
residuos peligrosos biolgico infecciosos.
Cuenta con personal de intendencia capacitado para elmanejo de residuos peligrosos biolgico infecciosos.
INDISPENSABLE
3.9.6 El laboratorio cuenta con elpersonal profesional y tcniconecesario para la realizacin de su
funcin en todos los exmenes queofrece.
Verificar la existencia de un responsable por cada turnopara los 365 das.
Solicitar el listado de personal y verificar la existencia detcnicos en todos los turnos los 365 das.
Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tienelaboratorio propio, debe mostrar el convenio desubrogacin o contrato del proveedor donde se
establecen los requisitos de capacidad profesional del
personal y la capacidad resolutiva del proveedor.
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
44/76
44
3.10 TENER SERVICIOS DE RADIOLOGA E IMAGENOLOGA, PROPIO O SUBROGADO, CON EQUIPO PARA REALIZAR LOS EXMENES NECESARIOS PARA SATISFACERLO QUE SE REQUIERA EN LA ATENCIN DE LOS PACIENTES, EN LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
rea de Radiologa eImagen
3.10.1 Existe un lugar visible alpblico que muestra las licenciassanitarias requeridas para elfuncionamiento del gabinete, segn
los servicios que ofrece.
Existen las licencias y autorizaciones de responsable delos servicios, estn vigentes y a la vista del usuario:
artculos 198 y 199, de la Ley General de Salud.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener una copiade la licencia del proveedor contratado o subrogado.
NECESARIO
rea de Radiologa eImagen
3.10.2 El gabinete cumple con laNOM-146-SSA1-1996 sobre lasresponsabilidades sanitarias delestablecimiento de diagnstico conrayos X y la NOM-156-SSA1-1996sobre los requisitos tcnicos para lasinstalaciones en establecimientos dediagnstico con rayos X.
Existen evidencia documental de las verificacionessanitarias pertinentes.
Si el servicio es externo, el hospital debe tener unmecanismo para asegurarse de que el proveedor
contratado o subrogado cumple dicha NOM.
NECESARIO
rea de Radiologa eImagen
3.10.3 El hospital ha determinado,con base en su frecuencia, losexmenes necesarios para la atencinde sus pacientes.
Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, querepresenten 80% de la demanda de servicios
imagenologa. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene
servicio de imagenologa propio, debe mostrar el
convenio de subrogacin o contrato del proveedor
donde se determinan los controles de calidad requeridos
para demostrar la calidad del servicio y se definen los
mecanismos de referencia y toma de muestras
disponible 24 horas 365 das.
CONVENIENTE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
45/76
45
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
rea de Radiologa eImagen
3.10.4 El gabinete cuenta con las
condiciones y el equipo descrito enlas NOM-178-SSA1-1998 y NOM-158-SSA1-1996.
Verificar el cumplimiento de las NOM Verificar la capacidad resolutiva del gabinete del
hospital comparando listado de estudios ms frecuentes
con el equipo existente.
Verificar que todo el equipo se encuentre funcionandoen condiciones ptimas.
Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar sumecanismo de verificacin de calidad del equipo e
instalaciones del proveedor externo.
Si el gabinete cuenta con tomografa computarizada severifica el cumplimiento de resultados de control de
calidad en la bitcora correspondiente.
Si ofrece mamografa se verifica que el equipo seaespecfico para efectuar estos estudios y de reciente
modelo.
NECESARIO
rea de Radiologa eImagen
Recursos Humanos
3.10.5 El servicio de radiologa eimagen cuenta con el personalprofesional y tcnico necesario parala realizacin de su funcin en todoslos exmenes que ofrece.
Verificar la existencia de un responsable por cada turnopara los 365 das.
Solicitar el listado de personal y verificar la existencia detcnicos en todos los turnos los 365 das.
Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tienegabinete de imagenologa propio, debe mostrar el
convenio de subrogacin o contrato del proveedor
donde se establecen los requisitos de capacidad
profesional del personal y la capacidad resolutiva del
proveedor.
INDISPENSABLE
rea de Radiologa e
Imagen
3.10.6 El servicio de radiologa eimagen cuenta con un rea y equipo,sala de rayos X convencional, cuartooscuro, negatoscopios y personal, al
menos un tcnico en los tres turnos,guardias real o imaginarias segnnecesidades del hospital y dasfestivos para las urgencias.
Verificar la existencia de lo solicitado para el rea deurgencias.
Solicitar el listado de personal y verificar la existencia deun tcnico en todos los turnos los 365 das, en guardia
real o imaginaria para atender las urgencias.
NECESARIO
rea de Radiologa eImagen
3.10.7 El servicio de radiologa eimagen cumple con la NOM-157-SSA1-1996 para la proteccin yseguridad radiolgica de empleados ypacientes.
Observacin de la utilizacin de dosmetros. Verificacin de la periodicidad de los registros de la
monitora del personal ocupacionalmente expuesto.
Presentacin de ltima publicacin de las dosis.NECESARIO
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
46/76
46
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
rea de Radiologa eImagen
3.10.8 En los servicios de radiologa eimagen, donde se practiquenestudios invasivos o bajo anestesiadeben contar con un carro de parocardiorrespiratorio con elmedicamento y equipo en buenascondiciones de funcionamiento.
El medicamento no se encuentra caducado, el equipo seencuentra en buenas condiciones de uso, su ubicacin
permite su rpida accesibilidad.
INDISPENSABLE
3.11 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL EQUIPO EN TODO EL HOSPITAL, QUE GARANTICE SU PTIMO FUNCIONAMIENTO.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento de
Ingeniera Biomdica
3.11.1 Existe un servicio de ingenierabiomdica, propio o subrogado,
responsable del mantenimiento delequipo mdico.
Verificar que el servicio de ingeniera biomdica dentrodel hospital cuenta al menos con un Ingeniero
biomdico.
Si el servicio es subrogado solicitar el contrato vigentecon el proveedor o proveedores.
CONVENIENTE
Servicios Generales3.11.2 Existe un plan por escrito parael mantenimiento preventivo delequipo.
Existe un inventario fsico funcional del equipo. Solicitar la bitcora de mantenimiento preventivo del
equipo.
CONVENIENTE
Servicios Generales3.11.3 Se cumple el plan demantenimiento preventivo delequipo.
Verificar el cumplimiento y el seguimiento derecomendaciones de reparacin y/o cambio de equipo.
CONVENIENTE
Servicios Generales
3.11.4 Se cumple en tiempo elmantenimiento correctivo de equipoa partir de los lineamientos
establecidos por el proveedor.
Solicitar el listado del equipo reportado para reparacinde los ltimos tres meses.
Verificar que el tiempo establecido se haya cumplido enel listado de reparaciones solicitadas.
CONVENIENTE
Servicios Generales
3.11.5 Existe un programa dereposicin de equipo, donde seestablecen las prioridades por rea,especialidad o funcin.
Solicitar el programa del ao prximo pasado y del aoen curso y verificar su cumplimiento.
CONVENIENTE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
47/76
47
3.12 CONTAR CON QUIRFANOS EQUIPADOS PARA ATENDER CIRUGA MAYOR DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFREZCA EL HOSPITAL.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Quirfanos
3.12.1 El equipo adicional existenteen quirfano con que cuenta elhospital se encuentra en ptimascondiciones de funcionamiento.
Comparar el inventario adicional a la NOM con elexistente en buenas condiciones de funcionamiento.
CONVENIENTE
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Quirfanos y CEYE
3.12.2 Todo el equipo del rea dequirfano y CEYE tiene los manualesde mantenimiento y funcionamientoentregados por el proveedor delmismo.
Los manuales existen y se encuentran en el rea dondese ubica el equipo.
El jefe del rea conoce el contenido de los manuales ypuede demostrar que realiza acciones para mantener el
buen funcionamiento del equipo.
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
48/76
48
4.INSUMOS
4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MDICOS Y NO MDICOS.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Bodega central, deradiologa y de
laboratorios
4.1.1 Se cumple con lasespecificaciones de almacenamientode los insumos mdicos sealadospor el fabricante y la regulacinoficial.
Visitar las reas donde se almacenan los insumosmdicos y no mdicos, tanto en bodega como en
hospitalizacin, laboratorios y gabinete deimagenologa.
Verificar que son lugares adecuados conforme a lasespecificaciones de almacenamiento de los insumos
mdicos sealados por el fabricante y la regulacin
oficial.
CONVENIENTE
Bodega central, deradiologa y de
laboratorios
4.1.2 Se cumple con lasespecificaciones de los insumos nomdicos sealados por el fabricante.
Verificar el cumplimiento de las especificaciones dealmacenamiento de los insumos no mdicos sealados
por el fabricante.
CONVENIENTE
Bodega central, deradiologa y de
laboratorios
4.1.3 En los servicios de laboratorioclnico, imagenologa y
anatomopatologa, propios ysubrogados, el hospital debe asegurarque se cumplen con lasespecificaciones de almacenamientode los insumos que han sidosealados por el fabricante.
Verificar las reas de almacn en cada uno de losservicios sealados.
Solicitar el contrato del proveedor para verificar laexistencia de clusulas que aseguren el adecuado
almacenamiento de insumos.
CONVENIENTE
Bodega central, deradiologa y de
laboratorios
4.1.4 Existen procesos yprocedimientos de manejo deinventarios que garantizan elsuministro de todos los insumosmdicos y no mdicos de formaprogramada.
Solicitar los documentos donde se describen los procesosde abasto y manejo de inventarios.
El personal conoce los procedimientos descritos en elmanual.
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
49/76
49
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Bodega central, deradiologa y delaboratorios,
Administracin
4.1.5 Existen fuentes alternas deabasto para casos de emergencia connombre y telfono para todo tipo deinsumos.
Solicitar los listados de fuentes alternas de abasto,incluyen:
Proveedores de los principales insumos hospitalarios. Nombre, direccin y telfono de los mismos.
INDISPENSABLE
Bodega central, deradiologa y de
laboratorios
4.1.6 Existen procedimientosdocumentados para la eliminacin deinsumos dados de baja.
Verificar que el personal conoce los procedimientos deeliminacin de insumos intiles.
Solicitar la documentacin de la ltima eliminacin. NECESARIO
Bodega central
4.1.7 Se garantiza la adquisicin y usode equipos con sistema cerrado parala ministracin de soluciones,medicamentos o hemoderivados.
Verificar en los inventarios la adquisicin y uso desistemas cerrados para la ministracin de soluciones.
INDISPENSABLE
4.2 CONTAR CON UNA FARMACIA PROPIA O SUBROGADA CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Farmacia4.2.1 El hospital ha definido uninventario mnimo para la farmacia.
Solicitar la definicin del inventario mnimo parafarmacia.
Est actualizado al menos 6 meses antes. INDISPENSABLE
Farmacia4.2.2 La farmacia cumple con elinventario mnimo establecido.
Verificar la congruencia del inventario con losrequerimientos de los servicios que presta el hospital con
el movimiento de los ltimos tres meses.
INDISPENSABLE
Subdireccin o Jefaturade Enfermera
4.2.3. En caso de que elestablecimiento no cuente confarmacia, deber contar con un stockdefinido para los casos de urgencias.
Verificar el inventario y su congruencia con la demandade servicios que presta el hospital y su movimiento de
los ltimos tres meses.
INDISPENSABLE
8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General
50/76
50
4.3 CONTAR CON UN BANCO DE SANGRE O UN SERVICIO DE TRANSFUSIN AUTORIZADOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA COMPETENTE, PROPIO O SUBROGADO YCON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN.
LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Banco de sangre oServicio transfusin
4.3.1 El hospital cuenta con elinventario mnimo establecido por laNOM-003 SSA2-1993.
Solicitar la definicin del inventario mnimo. Est actua
Top Related