Audiometra tonal liminar Dr. Mario Senz Pacheco

Mdico Cirujano Otorrinolaringlogo

CMP 29543 RNE 15979 CAOHC 480696

Decibel

Es una unidad logartmica, adimensional y relativa (no absoluta), que es usada para facilitar el clculo y poder realizar grficas en escalas reducidas.

Es un submltiplo del Bel, que es el logaritmo de la relacin entre la magnitud de inters y la de la referencia, pero no se usa por ser demasiado grande en la prctica.

Por eso se usa el decibel. Los dB SPL (NPS) son dB referidos a 20 micro pascales.

Decibel

El odo responde a diferentes intensidades absolutas o NPS diferentes en funcin de la frecuencia.

0 dB representa una intensidad igual al umbral de sensibilidad auditiva del odo normal en cada frecuencia. El 0 dB absoluto de nivel de audicin equivale a 7 dB NPS de intensidad, en 1000 Hz

45

25.5

11.58 7 6.5

9 10 9.5

15.513

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

125 250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000

Frequency (Hz)

Lo

ud

ne

ss

(d

B)

Decibel

Los audimetros estn calibrados en dB HL, de modo que cualquier valor de dB por encima de 0 dB HL representa una desviacin de los niveles de audicin normal.

Al estar calibrados en dB HL, no necesitan conocer la diferencia absoluta de dB NPS / HL en cada frecuencia

Audiometra Tonal Liminar (ATL): Concepto

Investigacin mediante la emisin de tonos puros de los umbrales mnimos auditivos, es decir, la mnima cantidad de audicin que pueda percibir un odo, tanto para la VA (auriculares) como por la VO (vibrador seo colocado en mastoides)

Test subjetivo, es decir, requiere de una respuesta por parte del sujeto investigado.

Habitualmente se miden frecuencias, entre 125 y 8000 Hz para la VA y entre 500 y 4000 para la VO

El 0 referencia viene referido como audicin normal Los datos se reflejarn en un eje de coordenadas,

consignando en las abscisas las frecuencias exploradas y en las ordenadas las intensidades (dB HL)

El standart aceptado en clnica general se corresponden con las recomendaciones OSHA / ISO/ ANSI.

Las curvas de los umbrales pueden dar varias formas, y es posible hacer comparaciones tiles, antes y despus de tratamientos, o de distintas consultas

ATL: Vocabulario

Umbral auditivo: nivel de sonido que una persona puede detectar el 50% de las veces o ms, es decir, es la intensidad mnima audible para cada frecuencia.

Otro concepto: Es el mnimo NPS auditivo capaz de evocar una sensacin de audicin (ANSI 1972)

Audiograma: registro del umbral de audicin de niveles de tonos puros.

Tono puro: Es un tono de frecuencia nica, con ningn contenido armnico (sin sobretonos). Esto corresponde a una onda sinusoidal

Curva sombra: sonido percibido por el odo contralateral.

ATL: Tono puro

ATL: Propsito

Determinar el estado auditivo del trabajador.

Supervisar la eficacia de un Programa de Conservacin Auditiva.

Identificar cambios significativos en el umbral auditivo.

Establecer la disposicin y aptitud para el trabajo a desempear.

Garantizar la derivacin para el diagnstico adecuado.

Educacin y motivacin del trabajador.

ATL: La cabina audiomtrica y el audimetro

El instrumento que usamos se llama audimetro. Mide los sonidos que puede percibir un individuo sometido a prueba, al ms bajo es al que se le denomina umbral.

ATL: La cabina audiomtrica y el audimetro

Todo audimetro consta de 7 partes esenciales: Oscilador: genera diversas notas puras.

Amplificador: la intensidad de notas puras en incrementos calibrados

Interruptor: iniciar y terminar la emisin de notas puras sin clics audibles

Dial de nivel auditivo

Auricular

Vibrador de conduccin sea

Generador de ruido enmascarador

ATL: La cabina audiomtrica y el audimetro

La audiometra debe hacerse en cabina insonorizada con el fin de los inconvenientes que supone el ruido ambiental, permitiendo hacerlas en un ambiente sonoro adecuado, imprescindible para hallar el real umbral audiolgico de un trabajador.

El aislamiento que supone la cabina, adems de impedir el enmascaramiento que implica el ruido ambiental, ayuda al trabajador a concentrarse, evitando as, posibles distracciones.

ATL: La cabina audiomtrica y el audimetro

Debe constar de paredes de doble cmara e interiormente estar recubierta de material absorbente de sonido, para que impida la reverberacin de las ondas sonoras y aumento el umbral.

Asegurarse de que el nivel de ruido de fondo sea muy bajo, esto se mide con el analizador de bandas de octava en cada frecuencia.

La puerta de acceso debe tener cierre hermtico.

Debe disponer de iluminacin interior, ventilacin y una ventana a travs de la cual se pueda observar al sujeto (trabajador)

ATL: Niveles de ruido de fondo

Frecuencia OSHA ANSI

500 40 21

1000 40 26

2000 47 34

4000 57 37

8000 62 37

Medido con el analizador de bandas de octava

Los lmites de OSHA son aceptables

American National Standards Institute (ANSI) debera ser la meta

ATL: Determinacin de los umbrales (previos)

Examen de odos Paciente debe tener un descanso auditivo de 12 a 16 horas, por la fatiga.

Inspeccin de pabellones auriculares, CAEs y tmpanos. Otoscopa

Descartar patologas activas y potencial colapso en el CAE. Libres de cerumen

Los auriculares deben ser colocados luego de dar las instrucciones al paciente

Tener en cuenta el cdigo de colores

http://office.microsoft.com/clipart

ATL: Personal para audiometras

Tcnico entrenado Curso certificado

Localmente supervisado

Supervisor profesional Audilogo

Mdico especialista (ORL)

Mdico ocupacional

ATL: Requisitos del mdico o enfermero ocupacional

Ser capaz de tomar decisiones en los siguientes aspectos:

Que odo ser primero.

Si procede realizar la conduccin sea.

Si se requiere o no enmascaramiento.

Si existe alguna circunstancia que invalide la exploracin.

Cuando interrumpir, terminar o repetir las partes de la exploracin.

Ser capaz de leer los resultados obtenidos del ensayo, diferenciando entre normal y patolgico y entre HAC, HANS o mixta,

El tcnico podra ofrecer discutir los resultados despus de completar la prueba, como una forma de motivar al paciente a dar lo mejor de si, pero debe evitar de dar cualquier interpretacin mdica.

Posicin del paciente Ubicado de manera cmoda y segura en 90

respecto al operador. Evitar dar seales inadvertidas para el paciente Facilitar la observacin de las respuestas de los

pacientes a los estmulos Permitir la observacin de la comodidad, seguridad

y salud del paciente

Instrucciones Deben darse con lenguaje adecuado Si es necesario con interpretes Propsito del examen Conductas (apropiadas o inapropiadas) Secuencia de la prueba Telfonos, radios y otros dispositivos deben estar

apagados al momento del examen Dudas o preguntas

Ejemplo de instrucciones al paciente

Usted va a escuchar ahora unos sonidos, levante la mano (o use el pulsador) cuando crea que los oye. No importa que sea muy dbil, y baje la mano cuando crea que el sonido ha cesado

ATL: Procedimiento

Se sienta al paciente en la cabina, en 90 grados respecto al operador y se le explica la prueba teniendo especial atencin al colocar los auriculares, pues, mal centrados, nos pueden dar prdidas auditivas irreales de 5 a 20 dB

Los trabajadores deben ser claramente visibles por el mdico - enfermero del trabajo, pero aquellos no deben ser capaces de ver los cambios de posicin de los mandos del audimetro.

Probamos varias frecuencias, en cada odo, de manera individual para determiner los multiples umbrales

Al examen inicial se le denomina de referencia o basal, las posteriores sern de acuerdo a las circunstancias.

Los tonos suelen durar de 2 a 3 segundos

Previa otoscopa, comenzamos por el mejor odo en la fr de 1000 y le envamos un sonido audible, explicndole que ese va a ser el sonido estudiado

Las audiometras de screening tienen lapsos de 5 dB. Si el real umbral en una frecuencia X es 9 dB, lo registrar como 10 dB

Pero estos lapsos de 5 dB funcionan bien para los fines de conservacin auditiva.

Slo bajo ciertas condiciones pueden realizarse fuera de una cabina.

Hay 2 tcnicas para investigar los umbrales auditivos: A partir de 0, la intensidad se va de 5 en 5 dB

hasta que el sujeto responde. Tras un sonido confortable (30dB) se va la

intensidad (10dB) hasta que deja de percibir el sonido totalmente y a continuacin 5 dB para confirmarlo. Es la ms empleada

ATL: Mtodo descendente

Se comienza con una familiarizacin para asegurarse que el sujeto comprende las tareas.

Se presenta un estmulo a los 1000 Hz, que sea lo suficientemente intenso, para que sea percibido por el sujeto (30 dB en sujetos normales) y 30 dB sobre el umbral estimado en sujeto con dao auditivo, pero nunca sobrepasar de los 80 dB HL.

Si no hay respuesta se aumenta el nivel del tono en pasos de 10 dB hasta que esto ocurra.

Si a los 80 dB todava no es audible, se aumenta la intensidad en pasos de 5 dB hasta que exista respuesta, teniendo cuidado al nivel de disconfort del paciente.

ATL: Va (conduccin) area

Esta prueba evala la sensibilidad cuando la seal es transmitida a travs del odo externo, medio e interno y luego, a travs del cerebro a la corteza. La prueba puede realizarse usando auriculares clsicos o auriculares de insercin.

ATL: Va (conduccin) sea

Esta tcnica evala la sensibilidad cuando la seal es transmitida a travs de los huesos del crneo a la cclea y luego, a travs de la va auditiva, al cerebro. Este tipo de prueba "puentea" al odo externo y medio.

ATL: Va area

Medir el umbral de audicin del paciente.

Indicarle que debe levantar la mano ante la ms mnima percepcin de un sonido.

Se inicia por el mejor odo, o por el derecho, si ambos estn iguales.

Se inicia con una frecuencia de 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 500 y 250 Hz.

Iniciar con una intensidad de 30, 40 60 dB, segn sistema, o ms, si el paciente no responde.

El umbral se busca subiendo 10 dB (o bajando 5), siendo considerado como el nivel mas bajo al cual el paciente percibe el tono en 50% de las veces.

Tras ello, pasamos al peor odo y realizamos la misma sistemtica para explorar la VO, colocando el vibrador sobre apfisis mastoides.

Envar el sonido a travs del vibrador y hallar el umbral de audicin para las diferentes frecuencias de sonido, de 250 a 4000.

Uniendo con trazo continuo los umbrales para la va area y con trazo discontinuo, los de la va sea.

Anotando el OD con color rojo y el OI con azul o negro.

El audiograma grfico da una representacin pictrica de los umbrales de audicin en funcin a la frecuencia e intensidad.

Anotando sucesivamente los valores en audiogramas, en los cuales se representan en el eje de abscisas las diferentes frecuencias y en las ordenadas las intensidades.

ATL: Grados de prdida auditiva

Audicin normal -10 a -25 dB HL

Prdida auditiva leve 30 a 45 dB HL

Prdida auditiva moderada 50 a 65 dB HL

Prdida auditiva severa 70 a 85 dB HL

Prdida auditiva profunda >90 dB HL

ATL: Valoracin clnica

En la interpretacin de los audiogramas es muy importante la comparacin entre la VA y la VO.

Hay 2 tipos fundamentales de curvas: de conduccin y de percepcin y entre ambas una amplia gama en las que coexisten ambas hipoacusias y a las que denominamos mixtas.

ATL: Trazados

Audiograma normal: superposicin +/- exacta de las curvas de ambas vas, que se sitan en la franja comprendida entre 0 y 25 dB.

Hipoacusia conductiva: Gap o diferencia entre VA y VO de 15 dB o ms

Hipoacusia neurosensorial: Curvas de VA y VO +/- paralelas

Hipoacusia mixta

Audiometra normal

Hipoacusia conductiva

Hipoacusia neurosensorial

Hipoacusia mixta

Audiograma tabular

Se vuelcan los resultados en una tabla

Se anotan directamente los umbrales

Investiga slo la VA

El ajuste en intensidad y frecuencia depende de las respuestas del operario

Presiona el pulsador al escuchar

ATL: Control de calidad

Instrumental calibrado

Consistencia en el procedimiento

Factores subjetivos

Metas Exactitud

Consistencia

ATL: Calibracin del instrumental

Comprobar diariamente el nivel sonoro En un instrumento electromecnico

En un individuo con umbrales conocidos

Cualquiera es aceptable, siempre y cuando sea diaria y que los resultados indiquen una variacin de no mas de 5 dB, si hay mas, hay que calibrar

Chequeo auditivo diario Asegurarse de que no haya esttica, distorsin, etc.

Calibracin anual del audimetro Slo si es necesario

ATL: Control de calidad diferencias entre odos

Audicin cruzada (cross over) 40 dB o ms entre los odos Mejor odo puede or antes que el peor

Inexactitud en el odo ms bajo

Corregir con ruido enmascarador en el mejor odo Requiere equipo especial Requiere entrenamiento especial

ATL: Audicin cruzada (Cross-over )

Un odo oye mejor que el otro

El sonido presentado en el odo estudiado (OE) cruza a travs del crneo y estimula a las clulas ciliadas de la cclea del odo no estudiado (ONE).

El ONE responde al tono.

Diferencias > o = a 40 dB en la misma

frecuencia son sospechosas

ATL: Enmascaramiento

Es la aplicacin del ruido necesario para cubrir el sonido que est percibiendo un odo no estudiado.

Condiciones necesarias de un ruido para que sea efectivo en el enmascaramiento: Un mnimo de intensidad para que llegue a ensordecer al odo contrario, o sea debe tener la suficiente potencia como para bloquear la sensacin auditiva del tono que se est explorando.

Un mximo utilizable pues puede producir, por audicin cruzada, no slo el enmascaramiento del odo contrario sino tambin el del que estamos explorando, si es demasiado intenso.

Tonalmente tiene que ser distinto del de la frecuencia que se est aplicando, puede ser un tono ms bajo, pantonal o de banda estrecha.

Obtener verdaderos umbrales cuando hay una diferencia en la sensibilidad de la transmisin area entre los 2 odos de mas de 40 dB.

En todas las mediciones de transmisin sea con diferencia de 10 dB.

El ruido blanco filtrado de banda estrecha, centrado en la frecuencia de la prueba. Es el enmascarador ms til.

El ensordecimiento se puede aplicar de dos maneras: Ensordeciendo el odo contrario al que se investiga,

para eliminarlo auditivamente. Enviando ruido y tono al mismo odo

simultneamente hasta que el primero tape o enmascare al segundo.

Recordemos que cuando se aplican ms de 50 dB por va area, se comienza a percibir el sonido por el odo contrario, o sea se estimula tambin la cclea del lado opuesto por VA.

Estos 50 dB representan el trmino medio de la intensidad que pierde el sonido para pasar de un medio areo al slido del crneo. Si aplicamos, por ejemplo, 70 dB por un odo, se percibir 20 dB por el otro y esto puede conducir a errores en el audiograma.

ATL: Simulacin auditiva

De creciente importancia debido a sorderas provocadas por accidentes (laborales, trnsito, etc) y en enfermedades profesionales.

Por ello se hace necesario poder, no solamente realizar un despistaje de simulacin, sino apreciar el exacto valor funcional de un odo, dado que podra tratarse de exageraciones de una HA real.

Test de audiometra tonal Algunos sujetos entrenados dan curvas ficticias, casi

siempre horizontales, tanto para la VA como para la VO, en todas las frecuencias.

Sospecha? podemos investigar alternativamente el umbral de una fr aguda despus de una grave, siendo necesario el paso rpido de un odo a otro obteniendo a veces umbrales diferentes de 10 a 15 dB en la misma frecuencia.

Otra forma sera repitiendo la audiometra a los 3 4 das, una diferencia mayor de 10 dB permite afirmar la simulacin.

Mediante la Logoaudiometra, dando respuestas bastante mejores (o peores), que en su audiometra original.

Tests con sonidos enmascarantes.

PEATC o PEAEE.

ATL: Mantenimiento de los Registros

Que registros audiomtricos deben ser mantenidos? Nombres del empleado y de examinador Fecha del test Fecha y calibracin del audimetro Evaluacin de la exposicin a ruido del empleado

Por cunto tiempo mantenerlo? OSHA, mientras dure el empleo Otros con extensin a 5 aos

Otros registros para mantener Ruido laboral, historia auditiva, entrenamiento del examinador, calibracin

diaria, ruido de fondo