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Ateneo
Anatomopatológico30/09/15
NegreteAlejandro
Residenciadecardiología
HospitalDr.CosmeArgerich
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MOTIVODECONSULTA:Disnea
ENFERMEDADACTUAL:
PacienteconsultaaguardiaexternadeesteHospitalel06/01porpresentarprogresióndedisneahabitualCFIIhastaCFIVenlaúlKmasemanaasociadaaedemademiembrosinferiores.
Seconstataenguardia,pacienteconsignosdeinsuficienciacardíacadescompensadaporlo que se indica furosemida endovenosa. Evoluciona con hipotensión arterial y oliguria,interpretándose el cuadro como shock cardiogénico por lo que se inicia soporte inotrópico condobutamina. Se realizaecocardiogramaenguardiaqueevidenciadeterioro severode la funciónsistólicadelventrículoizquierdo.
El7/01sedecidesuinternaciónenUCOparacontrolytratamiento.
ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:
• Insuficienciacardíacadecausanofiliadadeunañodeevolución,enseguimientoenHtalMilstein.
• Pérdidadepeso(20kgen3meses)
FACTORESDERIESGOCARDIOVASCULAR:
• Hipertensión arterial: 10 años de evolución. Con abandono de tratamiento en julio de2014.
• Ex-tabaquismo:15cigarrillos/díasdurante40años.Fumóhastalos60años.
OTROSANTECEDENTES:
• Norefiere.
MEDICACIONHABITUAL:
• Espironolactona25mgpordía,víaoral.
• Furosemida40mgpordía,víaoral.
• Carvedilol3.125mgcada12horas,víaoral.
Examen:sicoingresoaUCO30/03/15
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Cardiovascular: Mala perfusión periférica, pulsos regulares y simétricos, IY 3/3 sin colapsoinspiratorio, laKdo apexiano en 5to EIC LAA, R1 y R2 en 4 focos normofonéKcos, silencioslibres.
Respiratorio:RegularmecánicavenKlatoria,ralescrepitantesbilateraleshastacampomedioysibilánciasgeneralizadas.
Abdomen:blando,depresibleeindoloroconRHAposiKvos.Hígadopalpable3cmpordebajodelrebordecostal.
Neurológico:Lúcido,sinsignosdefocomotornisensiKvo.
Piel y Partes blandas: Edema demiembros inferiores 3/6 infrapatelar, bilateral y simétricosasociadoalivideces.
RxdetóraxL.J.enUCO08/01/15
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ECGL.J.IngresoUCO07/01/15
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EvoluciónenUnidadCoronaria07/01
• Paciente en shock cardiogénico con requerimiento de VNI, Dobutamina (DBT),Noradrenalina (NA) y diuréKcos en infusión conKnua con adecuada respuesta inicialrealizandobalancenegaKvo.
• SerealizaEcocardiogramaDoppler.
ECOCARDIOGRAMATRANSTORACICO07/01/15
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▪ Se observa acinesia y adelgazamiento septal, hipocinesia del resto de los segmentos.Deterioroseverodelafunciónsistólicadelventrículoizquierdo.
▪ Aurículaizquierdalevementedilatada.
▪ Presionespulmonaresnormales.
▪ Cavidades derechas de dimensiones normales. Ventrículo derecho con función sistólicaconservada.
▪ Se observa severa calcificación de la valva posteriorMitral que restringe su apertura ydificultasucierregenerandoinsuficienciamitralgradoleveamoderado.
▪ LevecalcificaciónenválvulaAorKcaquegeneraesclerosiseinsuficiencialeve.
EvoluciónUCO08/01al11/01• Evolucionaconshockmixto(cardiogénicoysépKco)confocoprobablerespiratorio,porlo
queiniciatratamientoanKbióKcoempíricoconPiperacilinaTazobactámyVancomicina.
• Presentaepisodiodefibrilaciónauriculardealtarespuestaventricular(FAARV)de155lpmrequiriendomayores dosis de vasopresores. Se realiza cardioversión eléctrica (CVE) con100 Joules en forma exitosa indicándose posteriormente carga y mantenimiento deamiodaronaendovenoso.
• Por evolucionar con deterioro del sensorio y mala mecánica venKlatoria se realizaintubaciónorotraquealyconexiónaARM.
• Debidoapresenciade signosdehipoperfusióndemiembro inferior izquierdo, se realizaecodopplerdemiembrosinferioresqueevidenciaoclusióndearteriasKbialesenmiembroinferior derecho y oclusión femoropoplítea sin señal doppler de miembro inferiorizquierdo. Se realiza IC servicio de cirugía cardiovascular quienes indican conductaexpectante.
EvoluciónUCO12/01al16/01
• Elpacienteevolucionafavorablemente,suspendiéndoseinfusióndeNA.
• SerecibeaislamientomicrobiológicodeStaphylococcusaureusmulKsensibleenaspiradotraqueal, por lo que se rota esquema anKbióKco a Trimetroprima/Sultametoxazol.Paciente con evolución clínica favorable, se suspende infusión de DBT con buenatolerancia.
• Dadalaisquemiaagudademiembroinferiorizquierdoserealizael16/01arteriograhademiembro inferior izquierdo, cirugía cardiovascular manKene conducta quirúrgicaexpectante.
• Posteriormente evoluciona nuevamente con shock mixto (cardiogénico y sépKco) conrequerimientodeDBTyNA,presentandoinsuficienciarenalaguda.
ARTERIOGRAFÍAPERIFÉRICA16/01/15
Arteriafemoralsuperficializquierda:
• Ateromatosaconoclusióndel100%aniveldelterciodistalyescasarevascularizacióndistalatravésdecolateralesdelafemoralprofunda.
• No se visualiza revascularización distal en arteria poplítea y troncoKbioperoneo o Kbialanteriorproximalodistal.
Arteriafemoralsuperficialderecha:
• AteromatosismúlKpleyestenosissignificaKvamenoral50%enterciodistal.
• Arteria Poplítea permeable, ateromatosa hasta el tronco Kbioperoneo con oclusión del100% en forma distal y signos de escasa recanalización distal a través de colateralesmusculares,sinvisualizarsecorrectamentelaarteriaKbialposteriornilapedia.
EvoluciónUCO17/01al08/02
• Paciente evoluciona con mejoría transitoria presentando nuevamente shock sépKcosecundarioafocorespiratorioyurinario.SeajustatratamientoanKbióKcosegúnrescates(E.coliyKlebsiellapneumoniae)conbuenarespuestaclínicayhemodinámica,requiriendobajasdosisdeNA.
• Luegode23díasdepresentarlaisquemiaagudademiembroinferiorizquierdo,el01/02se realiza amputación supracondilea sin complicaciones. Los días posteriores evolucionaconescasasdosisdevasopresores,iniciandoeldestetedelrespirador(28díasdeARM).
• El 08/02 intercurre con nuevo episodio de FAARV con descompensación hemodinámicaconCVE720jnoexitosa,presentandoshockcardiogénicoporloqueseiniciainotrópicosyvasopresoresadosismáximas,sinmejoría.
• PresentaPCRalas23:00horasencontextodeacKvidadeléctricasinpulsoconmaniobrasdereanimacióncardiopulmonarbásicasyavanzadasnoexitosas.
• Seconstataóbitoalas23.30horas.
ECGPOST-CVEINMEDIATA8/02
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TratamientoenUCO
• NoradrenalinaporBIC
• DobutaminaporBIC
• ASS100mg/díaVO
• Enoxaparina60mgc/12hsSC
• Furosemida1ampollac/12hs
• Espironolactona25mg/díaVO
• Amiodarona200mg/díaVO
• AlimentaciónEnteral70ml/hr
• MidazolamporBIC
• FentaniloporBIC
• Omeprazol40mgdíaEV
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