ARTRITIS SÉPTICADra. Dora Matus ObregónHospital Nacional de Niños
PediatríaUniversidad de Iberoamérica
Febrero, 2013
EmilioPaciente masculino 4 años de edadConocido sanoHistoria de 2 días de fiebre,
hiporexia, malestar general1 día después presenta
hinchazón de la rodilla derecha e importante dolor que impide deambulación
Emilio
DefiniciónA. séptica o piógena: invasión
bacteriana de la sinovia y espacio articular seguido de un proceso inflamatorio
Aumento de volumen, eritema, aumento de temperatura y dolor a la movilización
GeneralidadesArtralgia vrs artritisMayor incidencia: 2 a 6 añosPredominio: masculinoMiembros inferiores:
◦Rodilla niños y adolescentes◦Cadera lactantes
Compromiso monoarticular Aguda
Emilio
Factores predisponentes
Traumatismo previoProcedimiento Qx o inyección
articularHemoglobinopatías2 sem: IVRSInfección cutánea
Etiología
30% de los casos no se logra identificar germen
Germen depende de la edad
Más frecuente: S. aureus
EtiologíaEdad Germen
Neonato Strep Grupo B, S. aureusE. coli y otros Gram negativos
< 5 años S. aureusKingella kingaeS. pyogenesS. pneunomiae
> 5 años S. aureusS. pyogenes
IVRS previa H. Influenzae tipo bKingella kingae
Drepanocitosis SalmonellaActividad Sexual N. gonorrhoeae
Patogenia
Hematógena
Por continuidad
Vía directa
ClínicaDolor
Aumento de volumen con enrojecimiento
Síntomas generales: fiebre, irritabilidad, rechazo al alimento, malestar
Posición en reposo
Maniobra de Fabere +
Artritis séptica en neonatos e infantes
Menor respuesta inmune e inflamatoriaArtritis no es tan obviaPseudoparálisisCadera es la más afectadaInfantes: más frecuente coexistencia de
osteomielitis y ASFR: ITU, prematuridad y vías umbilicales marcadores inflamatorios: no todos
Emilio
Diagnóstico: Artritis séptica
¿Qué estudios le hacen a Emilio?
EmilioLíquido sinovial: leucocitos >
100.000 con PMN, glucosa en 40mg/dL, tinción al Gram: cocos Gram +
PCR en 87Hemograma
◦Hb en 13◦Leucos en 17,534◦Pktas en 521,000
Rx Rodilla normal
ExámenesLíquido Sinovial
Artrocentesis: Dx y Tx
Leucocitos
Cultivo positivo: 70 - 80%
Líquido Sinovial
ExámenesSangre
Leucocitosis con desviación izquierda
PCR elevada
VES elevada
Hemocultivos: 1/3 positivos
ExámenesImágenes
Radiografía◦ Aumento del
espacio articular◦ Cambios tejidos
blandos: 48 hrs◦ Cambios óseos
subcondrales: 2 semanas
Ultrasonido◦ Rápido◦ No invasivo ◦ Líquido articular
RMN
ManejoAntibióticos
◦2 a 4 semanas◦Primera semana: IV
Drenaje del líquido purulento◦Dx y Tx◦Algunos casos: Qx
Inmovilización de la articulación afectada
Manejo del dolorRehabilitación
ComplicacionesFactores de Riesgo
◦Edad < 6 meses◦Osteomielitis concomitante◦Cadera y hombros◦Retraso del inicio del manejo
apropiado 4 días o más
OsteonecrosisIncapacidad funcional
Diagnóstico Diferencial
OSTEOMIELITIS
ConceptoInfección supurada del hueso
Más frecuentes en varones y en menores de 5 años
Más afectados◦Fémur distal – tibia proximal◦Húmero y pelvis
ClasificaciónAguda
◦0 – 14 día
Subaguda◦14 – 30 días
Crónica◦Meses - años
EtiologíaBacteriana: más frecuente
Según edad◦S. aureus 90%◦S. betahemolítico del grupo A 10%◦Neonatos: S. del grupo B y E. coli◦Punción plantar: P. aeuruginosa ◦Drepanocitosis: Salmonella◦Niños mayores: Kingella kingae
Osteomielitis por Gram-Negativos
Pseudomonas aeruginosa – patógeno más común
Calcáneo
Osteomielitis Por Anaerobios
Más común en huesos largos (40%); cráneo y huesos faciales (27%)
Factores predisponentes fracturas, diabetes, y mordeduras humanas
Bacteroides fragilis y malaninogenicus comúnmente aislados
Sospechar osteomielitis por anaerobios en:
Infecciones de mano después de mordeduras humanas
Infección de pelvis después de sepsis abdominal
Osteomielitis sacra después de úlceras de decúbito
Fallo en cultivar la bacteria, sobre todo cuando la tinción de Gram había mostrado bacterias
PatogeniaO. Aguda Hematógena: más
frecuente
Inoculación Directa (no hematógena)
Crónica◦Drenaje crónico, dolor, impotencia
funcional
PatogeniaTrombosis séptica z.
metafisiaria
Necrosis ósea
Hueso nuevo
Se puede extender
PatofisiologíaGaps en endotelio vasos metafiseales
Paso de la Bacteria Adherencia a colágeno Tipo 1
Aumento presión ósea/ disminuye el
flujo sanguíneo
Infarto óseo / Muerte ósea (secuestro)
ClínicaDolor constanteCojera y rechazo al movimientoSignos inflamatoriosFiebre y sxs constitucionalesNeonatos y lactantes
◦Irritabilidad y pseudoparálisis◦50% sin fiebre
Niños mayores y adolescentes: dolor más circunscrito
Clínica
Si la osteomielitis es crónica (recurrente) los pacientes tienen formación de sinus y supuración, poca clínica de infección sistémica
◦Síntomas locales dominan el cuadro
◦Fiebre y septicemia son infrecuentes
Examen FísicoPunto sensible y doloroso
localizadoFiebreAspecto tóxicoDolor referido a la percusiónLimitación funcionalNo siempre rubor y eritema
Diagnóstico2 de los siguientes criterios:
◦Material purulento por aspiración del hueso y/o cultivo de hueso positivos
◦Hemocultivos positivos: 50-60%
◦Signos/síntomas clásicos de OA
◦Cambios en gammagrafía ósea, RMN o radiografía
Estudios complementariosRx simple
◦Negativas 1era sem◦Signos específicos: 7 -14 días
Reacción perióstica Destrucción ósea
US: 24 hrs◦Engrosamiento y elevación del
periostio con zonas hipoecoicas profundas y superficiales
Estudios complementariosTAC
◦ Pelvis y vertebral
RMN◦ Descarta
afectación medular
◦ Poco específica
Gammagrafía ósea (Tc99)◦ Elección / 48 hrs
◦ Captación en áreas + vascularizadas y osteoblásticas
◦ NO: neonatos
LaboratoriosAl Dx: leucocitosis 40%VES: 25% normalPCR
◦8 hrs◦Valor máximo: 2 días◦Se normaliza a la sem de Tx
ManejoATB
◦Mayor dosis◦4 a 6 sem (Primera sem: IV)
Recientemente: 3-4 sem◦Drepanocitosis◦Antecedente de inoculación por
punción: Ceftazidime
Analgesia
ManejoIndicaciones Quirúrgicas
◦Absceso subperióstico◦Absceso de tejido blando◦Absceso óseo◦Fallo tratamiento médico◦Asociación con artritis séptica
ManejoRequieren
tratamiento más largo◦ Pelvis ◦ Vértebra◦ Discitis◦ Calcaneus
Evolución
Respuesta: 72 hrs
10% crónica
Deformidad ósea
Alteración del crecimiento
ComplicacionesInfecciosas
◦Recurrencia◦Cronicidad◦Fractura
patológica◦Daño a la línea
de crecimiento
Antibióticos
◦Diarrea◦Brote◦Trombocitopeni
a◦Neutropenia
MUCHAS GRACIAS
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