TALLER
Nomenclatura de las arritmias
Extrasistolias
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Puntos clave
Monitor
Cómo leer una tira de ritmo
Ritmo sinusal normal
Práctica en grupos
PRESENTACION Actuacion en AP (negrita) Actuacion en urgencias (azul )
¿Hay actividad eléctrica ? ¿Cuál es la frecuencia ventricular? ¿El ritmo es regular o irregular? ¿La amplitud del QRS es estrecho o ancho? ¿hay presencia de actividad auricular? ¿Cómo se relaciona la actividad auricular con la ventricular?
¿CÓMO LEER UNA TIRA DE RITMO? ¿CÓMO LEER UNA TIRA DE RITMO?
ACTIVIDAD SI NO FRECUENCIA RAPIDA LENTA RITMO REGULAR IRREGULAR QRS ESTRECHO ANCHO ONDAS P P SINUSAL P NO SINUSAL P/QRS 1:1 OTRAS
FRECUENCIA 60-100
RITMO REGULAR
QRS = ó < DE 0,12 SEG
P ASCENDENTE
(POSITIVA EN DII)
P/QRS 1: 1
RITMO SINUSAL NORMAL
REALIZAR ECG Ritmo rápido o lento Ritmo regular o irregular QRS es estrecho o ancho Presencia o no de ondas “p” Relación p/QRS
MONITORIZAR CONSTANTES VITALES Tensión arterial Saturación de oxígeno Frecuencia cardíaca (FC) Frecuencia respiratoria Perfusión tisular (relleno capilar, color de la piel) Temperatura
ADMINISTRAR OXÍGENO SI SAT O2 <90%
Ventimask/Reservorio/VMNI CANALIZAR VÍA VENOSA PERIFÉRICA
¿QUÉ DEBEMOS HACER ANTE UNA ARRITMIA?
¿QUÉ DEBEMOS HACER ANTE UNA ARRITMIA?
VALORAR INESTABILIDAD HEMODINAMICA
Los signos adversos que indican una mala evolución son:
• Shock: palidez, sudoración (x↑ la actividad simpática), bajo nivel de
consciencia (x ↓el flujo sanguíneo cerebral ) o hipotensión arterial.
• Síncope: pérdida de conocimiento (x↓ el flujo sanguíneo cerebral)
• Insuficiencia Cardíaca: edema pulmonar por fallo ventricular
izquierdo o ingurgitación hepática y yugular por fallo ventricular
derecho.
• Isquemia miocárdica por aumento de la demanda de oxígeno por el
miocardio.
Recordar 2 MÁXIMAS:
•No ser más agresivos con nuestra actuación que la propia arritmia lo es con el paciente
•Los fármacos antiarrítmicos combinados o a dosis altas pueden ser arritmogénicos: para evitar efectos secundarios es recomendable seguir el principio “un paciente, un solo antiarrítmico”.
Adenosina y ATP son los
únicos fármacos que
escapan a esta norma .
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EXTRASÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR
• No tratar si asintomática • Supresión estimulantes • Corrección causa desencadenante • Ansiolíticos: Lorazepam 1mg SL • Si no mejoría o no ansiedad: Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO • Si contexto de crisis tirotóxica: Propanolol (Sumial) 1mg IV
(repetir cada 5 min si es necesario hasta 7mg máx)
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EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR
• Corrección alteraciones causantes • Supresión sustancias estimulantes • Si persisten síntomas: Si frecuentes y cardiopatía isquémica aguda: Amiodarona / Lidocaína Si no IC, palpitaciones o cardiopatía estructural:
- Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO - Metoprolol (Beloken) 100mg/12h VO
Si no hay respuesta o están CI: - Verapamilo 40mg/8h VO, incrementándose hasta alcanzar dosis máxima de 240-360mg/24h - Diltiazem 60mg/8h VO
Si IC: - En ausencia de IAM: Metoprolol (Beloken) 100mg/12h VO. Si CI o no mejoría: Amiodarona VO - En presencia de disfunción ventricular grave (FE <40%): Amiodarona VO - Si miocardiopatía hipertrófica: no antiarrítmicos
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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Taquicardia sinusal
Taquicardia auricular unifocal
Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia paroxística supra ventricular (TPSV)
Taquicardia no paroxística de la unión
Flutter auricular
Fibrilación auricular
Síndrome de Wolff - Parkinson White (WPW)
TAQUIARRITMIA SUPRAVENTRICULAR (QRS ESTRECHO) Maniobras vagales (masaje seno carotídeo, maniobras de Valsalva,
etc)
Adenosina 6mg IV bolo rápido (si precisa repetir cada 2-5 min,
administrar 12mg-12mg)
Verapamilo 2.5-5mg IV en 2 min
TRATAMIENTO GENERAL ARRITMIAS
EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA
Si no respuesta/tto con dipiridamol/CI adenosina/ACxFA/inestabilidad:
Sedoanalgesia + CVE sincrónica
QRS estrecho regular 50-100J
QRS estrecho irregular 120-200J
Si no existe mejoría: Amiodarona 300mg IV en 30 min
Si persiste: Repetir CVE
TRATAMIENTO GENERAL ARRITMIAS
EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA
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TAQUICARDIA SINUSAL
• Supresión estimulantes
• Corrección causa desencadenante
• Ansiolíticos: Lorazepam 1mg SL
• Si no mejoría o no ansiedad: Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO
• Si contexto de crisis tirotóxica: Propanolol (Sumial) 1mg IV (repetir
cada 5 min si es necesario hasta 7mg máx)
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Si Insuficiencia Cardiaca : digoxina o amiodarona
Control de frecuencia ventricular: verapamilo o b- bloqueante
Reversión a ritmo sinusal y
prevención de recurrencias: flecainida o amiodarona
TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL
El tratamiento corresponde al resumen “Taquiarritmia QRS estrecho”, pero mala respuesta a CVE, por lo que:
Amiodarona 5-7mg/kg (300mg) IV en 15-30 min. Si no respuesta, misma dosis en 60 min IV. Si tras perfundir 900mg persiste inestabilidad hemodinámica, repetir CVE.
Si se estabiliza pero sin reversión: continuar con
perfusión continua amiodarona (900-1200mg/día) Si se consigue reversión: completar impregnación de
amiodarona por vía oral (200mg/8h x 7d, 200mg/12h x 7d, 200mg/24h x 7d)
TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL
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o Optimizar tratamiento de insuficiencia cardiaca e insuficiencia
respiratoria
Evitar teofilina y B2 agonistas
o Si hay que frenar la frecuencia ventricular:
B- bloqueantes, verapamilo o amiodarona
o No responde a la cardioversión eléctrica
Similar tratamiento a taquicardia auricular unifocal
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
TAQUICARDIA NO PAROXÍSTICA DE LA UNIÓN
• El tratamiento corresponde al resumen “Taquiarritmia QRS estrecho”
• Tto causa subyacente • Si etiología desconocida:
Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO Metoprolol(Beloken) 100mg/12h VO
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Se recomienda control de la frecuencia en pacientes con FA
paroxística, persistente o permanente
Objetivo: FC < 110 lpm
Si sintomática o cardiopatía => control más estricto
Tras objetivo => holter para evaluar seguridad
FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR
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CONTROL DE LA FRECUENCIA
Elección: B-bloqueantes cardioselectivos
Alternativa : CA no dihidropiridínicos (no en IC sistólica)
Digoxina:
IC con disfunción ventricular ida
Pacientes sedentarios
No: FA paroxística, hipopotasemia, hipomagnesemia, afectación renal
Dronedarona:
◦ No en FA permanente
◦ Disminuye FC en las recaídas de FA
FA de preexcitación: propafenona o flecainida
Amiodarona sólo si los otros CI o no funcionan
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CONTROL DEL RITMO
◦ Fármacos antiarrítmicos:
Propafenona y flecainida:
Si sin cardiopatía estructural
No con CI o IC
Sotalol: en pacientes sin cardiopatía y con CI
Dronedarona: sin / con cardiopatía estable excepto IC
Amiodarona: con cardiopatía estructural
◦ B - bloqueantes
Salvo en tirotoxicosis, FA inducida por ejercicio y FA adrenérgica son moderadamente efectivos
En inestabilidad hemodinámica…SIEMPRE CARDIOVERSION ELECTRICA
a) con RVL < 60 lpm: Nada o si bradicardia intensa tto de las bradiarritmias
b) con RV normal 60-100 lpm
c) con RVR > 100 lpm:
* < 48h evolución o ACxFA paroxística:
Sedación Midazolam 5mg IV bolo lento y CVE 100J
Tras CVE:
*Si no hay IC:
Flecainida (Apocard) 1,5-3mg/kg en 20 min IV; 200-300mg VO,
seguidos de 100mg/12h
Propafenona (Rytmonorm) 1-2 mg/kg en 20 min IV; 450-600mg
VO, seguidos de 150mg/8h
*Si anteriores CI:
Dronedarona (Multaq) 400mg/12h VO
*Si IC o CVE fallida:
Amiodarona 300mg IV (explicada previamente)
FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR
* > 48h evolución o desconocida
Si no hay IC:
- Verapamilo (Manidon) 2,5-5mg IV en 5 min. Puede
repetirse la dosis cada 20 min hasta conseguir control
frec. ventricular o alcanzar dosis máx 20mg
- Diltiazem (Masdil) 25mg IV en 2 min. Puede repetirse
cada 20 min.
- Metoprolol (Beloken) 2,5-5mg IV en 2-5min. Puede
repetirse la dosis cada 10 min hasta conseguir control
frec. ventricular, aparición de efectos secundarios o
alcanzar dosis máx 15mg
Si hay IC o contraindicación de fármacos anteriores :
- Digoxina 0,25-0,50mg en bolo seguido de 0,25mg/4-6h
hasta completar dosis 0,75-1,5mg
- Amiodarona IV, como alternativa o si falla digoxina
d) crisis de ACxFA rápida en paciente con ACxFA permanente:
Mismo tratamiento que con RVR > 48h evolución o desconocida
• Si QRS estrecho: Seguiríamos el mismo tratamiento que “Taquicardia de QRS
estrecho”
• Si QRS ancho: Puede ser taquicardia antidrómica (rítmico) o fibrilación auricular
(arrítmico):
Procainamida (Biocoryl) 50-100mg IV en 5 min. Puede repetirse cada 5 min
hasta reversión, aparición de efectos secundarios (HTA, IC, prolongación QT)
o hasta dosis máx 1g.
Flecainida (Apocard) 1,5-3mg/kg en 20 min
Si CI o IC: Amiodarona
Fármacos si CI: B-bloq, ACAs no dihidropiridínicos, digoxina, adenosina
TAQUICARDIAS CON FRECUENCIA IRREGULAR
• En inestabilidad, si fracasa procainamida/amiodarona, o frec > 250 lpm: CVE
TAQUICARDIA NODAL
SÍND DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
• Es el prototipo del Síndrome de Pre-excitación
• Suele estar en ritmo sinusal a 60-100 por minuto ,excepto durante la
taquicardia de pre-excitación .
• El PR es mas corto (= ó< de 0,12 seg) y su QRS esta distorsionado por la
aparición de onda Delta (borramiento de la deflexión ascendente del
QRS)que representa la conducción por el haz anómalo.
• El comienzo de FA en estos pacientes plantea el riesgo de una respuesta
ventricular rápida a través de la vía accesoria ,provocando todos los
signos y síntomas de Tq estable o inestable
• El tratamiento de elección es la ablación de la vía accesoria .
• También utilizar antiarrítmicos (flecainida , propafenona)
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TAQUICARDIAS VENTRICULARES
TV no sostenida
TV sostenida monomorfa
Torsades de Pointes (TV sostenida polimórfica)
Síndrome de Brugada
Fibrilación ventricular/TV sin pulso
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR (QRS ANCHO) Sedación: Midazolam 5mg IV bolo lento
Analgesia: Cl Mórfico 4-5mg IV, Tramadol 200mg IV o Fentanilo
(+ Metoclopramida)
CVE sincrónica a 200J
Si no respuesta, aumentar de 50J en 50J
¡OJO!
Si paciente en tto con digoxina realizarla a mitad de dosis
Contraindicado en intoxicación digitálica
TRATAMIENTO GENERAL ARRITMIAS
EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA
TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA
• Corrección alteraciones causantes • Supresión sustancias estimulantes • Si persisten síntomas: Si no IC:
- Propanolol (Sumial) 10mg/8h VO - Metoprolol (Beloken) 100mg/12h VO
Si no hay respuesta o están CI: - Verapamilo 40mg/8h VO, incrementándose hasta alcanzar dosis máxima de 240-360mg/24h - Diltiazem 60mg/8h VO
Si IC: - En ausencia de IAM: Metoprolol (Beloken) 100mg/12h VO. Si CI o no mejoría: Amiodarona VO - En presencia de disfunción ventricular grave (FE <40%): Amiodarona VO - Si miocardiopatía hipertrófica: no antiarrítmicos
TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA
MONOMORFA
TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA
POLIMORFA
(TORSADE DE POINTES)
• El tratamiento corresponde a “Taquicardia de QRS ancho”
• CVE 100-200J en cualquier momento del tratamiento
• Administrar Amiodarona 300mg IV si inestabilidad, si resistencia a CVE o recurrencia tras otros fármacos
• El tratamiento farmacológico es sulfato de magnesio: 1-2 gr /100 Gl al 5% IV en 10 min.
• Revertir siempre por riesgo de fibrilación ventricular
SÍNDROME DE BRUGADA
• Produce síncope o muerte súbita como consecuencia de arritmia ventricular (generalmente FV)
• Un porcentaje de pacientes presenta ACxFA • Tratamiento según la arritmia que presente • Necesidad de implantación de DAI
FIBRILACIÓN VENTRICULAR TAQUICARDIA
VENTRICULAR SIN PULSO
• Desfibrilación 360 J • RCP • Tras 1º descarga:
- Cese de FV/TVSP: Amiodarona 300mg IV y continuar con perfusión - Aparición de ritmo de parada no desfibrilable: continuar con RCP - Persistencia de FV/TVSP: Adrenalina 1mg IV cada 3-5 min + ciclos de RCP durante 2 min-desfibrilación-adrenalina - Recuperación ritmo cardiaco: iniciar maniobras postresucitación
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Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Disfunción del nodo sinusal
Bloqueo sino - auricular
Síndrome del nodo sinusal enfermo/Enfermedad del seno
Bloqueos aurículo – ventriculares (BAV)
BAV 1er grado
BAV 2º grado
Mobitz I
Mobitz II
BAV 3er grado
BRADIARRITMIAS
DOSIS : 0.5-1mg IV
(repetir cada 5 min hasta mantener estabilidad hemodinámica o dosis
máxima de 0.04mg/kg = 3mg)
NO en BAV 2º grado tipo II y BAV 3er grado con ritmo de escape
ventricular
Precaución en SCA
En trasplantados cardiacos causa bloqueo AV alto grado o paro
sinusal: evitar uso
ATROPINA
TRATAMIENTO GENERAL ARRITMIAS
EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA
MARCAPASOS TRANSCUTANEO
Analgesia: Tramadol 200mg IV o Fentanilo
(+ Metoclopramida)
Colocación electrodos: Anteroposterior (menos empleada) o anteroanterior
(electrodo negativo-negro en región inframamaria izda y electrodo positivo-rojo
en región infraclavicular dcha)
Seleccionar modo de estimulación a “demanda ventricular”
Seleccionar frecuencia de estimulación (superior a la del paciente)
Seleccionar la intensidad de estimulación: Comenzar con 30 mA, incrementando
de 5 en 5 hasta que la espícula se siga de un complejo QRS-T, se observe
contracción de los músculos torácicos y se palpe pulso
Dejar con la frecuencia e intensidad mínima que permita mantener estabilidad
hemodinámica
Si no hay marcapasos, persiste inestabilidad y no se prevee la llegada
de los Servicios de Emergencia a corto plazo la alternativa
farmacológica es :
ADRENALINA
1mg en 100cc SF en 10 min IV
2 g/min en perfusión continua
(1mg en 100cc SG 5% a 12-60 ml/h)
ISOPROTENEROL (Aleudrina)
2 g/min en perfusión continua
(5 amp de 0.2mg en 250cc SG 5% a 15-60 ml/h)
Si la causa es una intoxicación por B-bloqueantes o Antagonistas del
Calcio : GLUCAGÓN 1mg IV
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Asintomática:
No tratamiento
Sintomática:
◦ Tratamiento etiológico
◦ Atropina
◦ Marcapasos cardiaco
BRADICARDIA SINUSAL
• “Bradiarritmia” si inestabilidad hemodinámica o frecuencia ventricular < 40 lpm:
Seguir pautas de bradiarritmia inestable .
PARO SINUSAL
BLOQUEO SINOAURICULAR
• En ambos casos, seguir el mismo tratamiento de “Bradiarritmia si inestestabilidad hemodinámica o frec ventricular < 40 lpm “.
SÍNDROME DEL NODO ENFERMO
El tratamiento, si hay inestabilidad,es el de la arritmia que se produzca. Puede producir: •Taquiarritmias: Tq paroxística, Flutter auricular, Fibrilación auricular. •Bradiarritmias: Bradicardia sinusal, Paro sinusal, Bloqueos sinoauricular.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
• Primer grado:
No urgente
• Segundo grado:
- Tipo I : tratamiento causa desencadenante
y si inestabilidad hemodinámica/pausas de
>3 seg/frec ventricular < 40 lpm seguir las
indicaciones de tratamiento general de
bradiarritmias
- Tipo II: seguir pauta de tratamiento de
bradiarrimias inestables pero sin emplear
atropina
• Tercer grado:
Seguir pauta de bradiarritmias
inestables pero sin emplear atropina
TRATAMIENTO GENERAL
ARRITMIAS EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA
A –TAQUIARRITMIA VENTRICULAR (QRS ANCHO)
Sedación: Midazolam 5mg IV bolo lento
Analgesia: Cl Mórfico 4-5mg IV, Tramadol 200mg IV o Fentanilo
(+ Metoclopramida)
CVE sincrónica a 200J
¡OJO!
Si paciente en tto con digoxina realizarla a mitad de dosis y contraindicado en
intoxicación digitálica
Si no hay respuesta, aumentar de 50J en 50J
B – TAQUIARRITMIA SUPRAVENTRICULAR (QRS ESTRECHO)
Maniobras vagales: (masaje seno carotídeo, maniobras de Valsalva..)
Adenosina: 6mg IV bolo rápido
(si precisa repetir cada 5 min,subiendo dosis de 12mg-12mg;
antes de cada subida de dosis intentar maniobras vagales)
Verapamilo: 2.5-5mg IV en 2 minutos
Si no respuesta/tto con dipiridamol/CI adenosina/ACxFA/inestabilidad:
Sedoanalgesia+ CVE sincrónica a 100J
C – BRADIARRITMIAS
ATROPINA:
Dosis : 0.5-1mg IV
(repetir cada 5 min hasta mantener estabilidad hemodinámica o
máxima de 0.04mg/kg = 3mg)
NO en BAV 2º grado tipo II y BAV 3er grado con ritmo de escape ventricular
Precaución en SCA
En trasplantados cardiacos causa bloqueo AV alto grado o paro
sinusal: evitar su uso
TRATAMIENTO GENERAL
ARRITMIAS EN INESTABILIDAD HEMODINAMICA
MARCAPASOS TRANSCUTANEO
Analgesia:
Tramadol 200mg IV o Fentanilo (+ Metoclopramida)
Colocación electrodos:
Anteroposterior (menos empleada) o anteroanterior (electrodo
negativo-negro en región inframamaria izda y electrodo positivo-rojo
en región infraclavicular dcha)
Seleccionar :
Modo de estimulación a “demanda ventricular”:
Seleccionar la intensidad de estimulación. Comenzar con 30 mA,
incrementando de 5 en 5 hasta que la espícula se siga de un complejo
QRS-T, se observe contracción de los músculos torácicos y se palpe
pulso
Frecuencia de estimulación (superior a la del paciente):
Dejar con la frecuencia e intensidad mínima que permita mantener
estabilidad hemodinámica
Si no hay marcapasos, persiste inestabilidad, no se prevee la llegada de
Servicios de Emergencia a corto plazo:
Adrenalina :
1mg en 100cc SF en 10 min IV
2 g/min en perfusión continua
(1mg en 100cc SG 5% a 12-60 ml/h)
Isoproterenol (Aleudrina) :
2 g/min en perfusión continua
(5 amp de 0.2mg en 250cc SG 5% a 15-60 ml/h)
Si la causa es una intoxicación con B-Bloqueantes o Antagonistas del Calcio :
Glucagón 1mg IV
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