APENDICITIS AGUDA
Dewitt Arcón Medina Dawin De Jesús Pájaro Pardo
U. De C.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Leonardo Da Vinci (1500)
Descripción Formal• Capri (1524)• Vesalius (1543)
Primer Caso de Apendicitis reportado• Fernel (1554)• Vidus Vidius (1561) la
denomina aéndice V• 1759 Mestiver
Primeras Apendicetomía
s:
Gorbel 1830 acuño el término tiflitis• Claudius
Amyand(1735)• Lawson Tait (1880)
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Descripción de la Fisiopatología de la Apendicitis Aguda:• Reinald Fitz 1886
Primera descripción del Tratamiento Quirúrgico:• Charles McBurney
1889
Rockey y Davis en 1905
Modificaron la incisión
transversal
En 1981, Kurt Semm realizó
en Alemania la primera
apendicectomía laparoscópica
PERSPECTIVA HISTÓRICA
APÉNDICE NORMAL
• Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos,
• Posee las cuatro capas del intestino.
• El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.
• Válvula de Gerlach.
ANATOMIA• Pequeño tubo cilíndrico implantando en la
parte infero-interna del ciego.• Punto de unión de las tres tenias del ciego.• 2/3 de la población es retrocecal.• Posee las mismas capas que el resto del colón.
IRRIGACIÓN
• Provienen de la Arteria mesentérica superior la cual en el ángulo ileocólico da 4 ramas:
-Arteria ileocecal anterior-Arteria ileocecal posterior-Arteria ileal-Arteria apendicular, que pasa atrás del ileon e irriga el apéndice
IRRIGACIÓN DE APÉNDICE VERMIFORME
Fuente: Ajmani ML, Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz (Jena) 1983; 153:369-74.
INERVACION DRENAJE Y LINFATICOS DE LA APÉNDICE
• Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.
• Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.
• Los nervios provienen del plexo solar por medio del plexo mesenterico superior
LIGAMENTOS
Ceco-apendicular
Ileo-apendicular
Membrana ileocólica
apendicular.
• Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.
• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular.
Apéndice Normal
VARIACIONES EN SU POSICIÓN
• a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.
Anterior:•Ileal•Preilieal•Pélvica
Posterior:•Subcecal•Retrocecal•Retrocólica
ORIGEN HISTOEMBRIOLÓGICO
• A las 6 semana se aprecia como tumefacción del borde antimesentérico de la rama caudal del asa del intestino medio.
• Tasa de crecimiento menor que el ciego esto hace que se situe en el lado medio.
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia: 10/10000 pacientes por año• Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40 años
(promedio: 31,3 años)• Hombre: mujer=2:1• 1% de los procedimientos quirúrgicos totales son
apendicetomías
• Diagnóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%)
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
ETIOLOGIA
• Obstrucción del lumen• Hipertrofia del tejido linfoide• Residuos de bario de estudio previos• Semillas almacenadas.• Ascaridiasis• Tumores.
FISIOPATOLOGIAObstrucción y distensión
consecuente.Proliferación bacteriana
Aumento de presión intraluminal.
Congestión vascular
Progresión bacteriana
Infartos antimesentéricos
Perforación.
• 80% E. coli• 70% B. fragilis• 40% Pseudomona
spp
BACTERIOLOGIA
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
AEROBIOS Y FACULTATIVOS ANAEROBIOS
E.Coli Bacteroides fragilis
P. Aeruginosa Especies Bacteroides
Klebsiella Especies Fusobacterium
Steptococcus Especies de peptostreptococcus
Enterococcus Especies de clostridium
Streptococcus anginosus
FISIOPATOLOGÍA
• 60% obstrucción por hiperplasia linfoide
• 40-35% por fecalitos
• 4% por cuerpos extraños
• 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales
Obstrucción de luz apendicular
Aumento de presión intraluminal
Obstrucción linfática y venosa
Isquemia de mucosa apendicular
Infección bacteriana
Perforación
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
DOLOR EN APENDICITIS• VISCERAL
– Originado en las vísceras y el peritoneo visceral.– Es un dolor de carácter sordo y de localización poco
precisa– Síntomas vagales.
• SOMATICO• Los estímulos se transmiten por los nervios
periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular.
• REFERIDO– Se produce porque esta zona de estimulación comparte
el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.
“Nunca confirme o excluya el diagnóstico de Apendicitis aguda por la presencia o ausencia de uno o más signos que “deberían” estar
presentes…”
…mejor sospeche de una AA basándose en la síntesis de todo un cuadro clínico y de la constelación de las variables.”
CLASIFICACIÓN
Apendicitis Aguda “simple”: SOLO inflamación apendicular
AA “complicada”: presencia de gangrena, perforación o presencia de absceso periapendicular.
DIAGNÓSTICO
Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197
DIAGNOSTICODOLOR
NAUSEAS Y VÓMITOSFIEBRE
TRIADA DE MURPHY
DIAGNOSTICOHIPERESTESIA
CUTÁNEA
DOLOR EN PUTO McBURNEY
DEFENSA MUSCULAR
TRIADA DE DE DIEULAFOY
SIGNOS• Dolor en FID• Punto de McBurney• Signo de Rovsing• Resistencia muscular a la palpación.• “Shake test”
APENDICITIS AGUDA1.Signo de
Meltzer2.Signo de
Jacob3.Signo de
Bloomberg4.Signo de
Rovsing5.Signo de
Chutro6.Signo de
Mastin
7.Signo de Aaron
8.Signo del Psoas
9.Signo del Obturador
10.Signo de Dumphy
RADIOIMAGENES• Rx abdomen– Escasa utilidad, puede mostrar
otras patologías asociadas.–Ultrasonografía
• Mayor sensibilidad y especificidad.• TAC– Relación costo beneficio.
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).
Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.
“FECAL LOADING”
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
• US. Abdominal:• s = 85%; e = 92%
DIAGNÓSTICO
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
RADIOIMÁGENES
TAC
CLASIFICACIONCongestiva y edematosa
Supurativa
Gangrenosa
Perforada
CLASIFICACION• Fase congestiva y edematosa
CLASIFICACION• Fase supurativa
CLASIFICACION• Fase gangrenosa
CLASIFICACION• Fase perforada
Peritonitis localizada
Peritonitis localizada
Plastron apendicular
DIAGNOSTICO
Hemograma
Parcial de orina
Coprologico
Proteina C reactiva
IMAGENOLOGIA• Rx simple:• Linea del psoas
borrada• Suele ser normal• Niveles HA en FID• 10%: apendicolito• Escoliosis• Neumoperitoneo
IMAGENOLOGIA• Ecografía:• Esp: 95%, sens: 90%• Aumento del diametro
luminal• Engrosamiento de
pared• Liquido libre
IMAGENOLOGIA• TAC
• Laparoscopia diagnostica
Tabla 3. Diagnósticos diferenciales más frecuentes.Causas abdominales Causas extra-abdominales
GastroenteritisInfección urinariaPatología ováricaEnfermedad pélvica inflamatoriaNefrolitiasisTrauma abdominalColecistitisEstreñimientoInvaginación intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal
Infección respiratoria agudaNeumonía SepsisEncefalitisMeningitisHernia inguinalTorsión testicularOrquitisArtritis séptica
CRITERIOS DE ALVARADO
Hallazgos Score
Migración del dolor a cuadrante inferior derecho
1
Anorexia o cetonas en orina positivo
1
Nauseas y vómitos
1
Dolor en cuadrante inferior derecho
2
Dolor a la descompresión
1
Temperatura elevada > 38°C
1
Leucocitosis; WBC > 10.500
2
Desviación hacia la izq. del WBC; > 75% neutrofilia
1
Total Acción 7 Candidatos para
cirugía4-6 Exámenes
seriados o nuevas pruebas son necesarias (ej. CT o US)
< 4 Muy baja probabilidad de
apendicitis, raros casos se
observan con un score < 4
Res Staff Phys 1995; 11-18
TRATAMIENTO INICIAL
LIQUIDOS ENDOVENOSOS
Cristaloides isotonicos para evitar deshidratacion
ANTIBIOTICO
Objetivo: complementar el manejo quirurgico
ANALGESICOS Y PROQUINETICOS
Dipirona
Tabla 4. Esquemas antibióticos.
I- Metronidazol 30 mg/kg/día I.V. dividido en 3 dosis.- Cloramfenicol 50-100 mg/kg/día. I.V. dividido en 4 dosis. - Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8 hs, o Amikacina 15 mg/kg/día I.V. ó I. M. en una sola dosis/día.
II- Clindamicina a 30 mg/kg/día I.V.- Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8hs o Amikacina a 15 mg/kg/d. I V. ó I.M. en una sola dosis/día.
III - Metronidazol óvulos por vía rectalIV - Ampicilina Sulbactam: 100 mg/kg/día
V- Cefalosporina de 2a - 3a generación a 100 mg/kg/día- Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8/hs o Amikacina a 15 mg/kg/día I.V. ó I.M. en una sola dosis/día.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
• En todos los casos es quirúrgico
Laparotomia abierta laparoscopia
TRATAMIENTO DEFINITIVO
1. Se accede a la cavidad2. Ligadura del meso3. Separacion ligadura y seccion del apendice desde la base4. Jareta en la base e invaginacion
COMPLICACIONESTabla 5. Complicaciones de la apendicitis aguda.Preoperatorias Postoperatorias
- Plastrón apendicular caliente.- Plastrón apendicular frío.- Peritonitis generalizada.- Sepsis.- Muerte.
- Íleo posquirúrgico.- Infección del sitio operatorio I.S.O.- Dehiscencia del muñón apendicular.- Fístula cecal- Abscesos intraabdominales.- Obstrucción intestinal por bridas.- Sepsis.- Muerte.
PLASTRON APENDICULAR• Reacción inflamatoria local del epiplón y asas
intestinales que tienden a localizar la infección evitando que se extienda.
Manejo conservador: antibiótico
Apendicetomía diferida
Gracias