Como seleccionar un antibitico?
Dra. Maringeles Prez DPediatra Infectologa
H IMJR
Antibiticos:
Sustancias producidas pormicroorganismos o sintticamenteque poseen la capacidad de destruir ,retardar o impedir la multiplicacin delos microorganismos.
Uso de Antibitico
Emprico Etiolgico
Eficaz y Seguro
Criterios de seleccin del antibitico
Composicin , caractersticas farmacolgicas
Absorcin, distribucin en los tejidos ,cavidades y lquidos orgnicos
Espectro de accin Dosis y forma de administracin
Perfil de susceptibilidad de antimicrobianos
Vas y periodo de administracin Infecciones prevalentes en el hospital
Efectos adversos y contraindicaciones
Disponibilidad y costos
Potencial de induccin de resistencia
Metabolismo y excrecin .
Criterios de Seleccin
Requiere evaluar en el paciente :
1- Edad Sexo 8- Hospitalizacin previa y duracin
2- Coexistencia de la infeccin con 9- Tolerancia a la va de administra-una enfermedad de base cion y adherencia
3- Antecedentes de Hipersebilidad a los antibiticos
4- Condiciones de funcin renal y Heptica
6- Uso previo de antibiticos y duracin
7 - Prevalencia de los diferentes agentes etiolgicosen los diferentes tipos de infeccin
Toma de Cultivos
Agente etiolgico
Patrn de susceptibilidad
Antes de inicio de AB
Tincin de gram
Uso racional de antimicrobianos
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) aquella situacin que se produce "cuando los pacientes reciben la medicacin adecuada a sus necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad"
Guas de Uso de Antimicrobianos
OPS
Condiciones Institucionales que facilitan el uso racional de antibiticos
Comit de IHH y Frmaco teraputica
Educacin continua para el personal medico y de enfermera
Vigilancia continua de resistencia de antimicrobianos IH
Abastecimiento permanente de AB seleccionados en la farmacia del hospital
Laboratorio de Microbiologa con capacidad para llevar a cabo aislamiento, identificacin y pruebas de susceptibilidad.
Uso uniforme en la profilaxis clnica y quirrgica
Uso norma tizado de antimicrobianos para el tratamiento de las infecciones prevalentes .
Difusin de la informacin de la informacin sobre eficacia, seguridad y costo de los antimicrobianos
Incertidumbre diagnostica Razones legales Buenas intensiones Dosis inadecuadas Profilaxis inadecuadas Utilizacin de planes combinados Presin del tiempo Costo y disponibilidad de exmenes Presin de la industria Conocimiento inadecuado de enfermedades infecciosas Distribucin inadecuada de antibiticos
Causas de prescripcin errnea del antibitico
Pasos para la prescripcin de antimicrobianos
1. Existe un proceso infeccioso bacteriano o no? Nio de 7 Aos Sntomas y signos : Fiebre, Tos, dificultad respiratoria, crepitosRadiografa de trax: infiltrado alveolar BHC: Leucocitosis predominio de segmentados NEUMONIA BACTERINA DE LA COMUNIDAD
2. Qu grmenes son los causantes del proceso infeccioso determinado?
Grupo de Agentes bacterianos segn focoMapa Microbiolgico local NBC : relacionada con Estreptococos Pneumoniae
Pasos para la prescripcin de antimicrobianos
3. Qu factores pueden modificar la presentacin degrmenes en el proceso?EPOC: Bronquiectasia : Pseudomona aeruginosa asociadoa S. pneumoniae
4. Qu esquema antimicrobiano elimina al/los patgenos que causan el proceso infeccioso?
Cubrir agente de proceso infeccioso con o sin co-morbilidad NBC sin co-morbilidad : Penicilina Cristalina
Pasos para la prescripcin de antimicrobianos
5. Qu factores debo tener en cuenta para hacer la prescripcin final?
Funcin renal, Funcin heptica, posibles interacciones medicamentosas y los principios farmacodinmicos para hacer una prescripcin adecuada.FarmacocinticaFarmacodinamia CIM
6. Prescribir: AB acta sobre MO no sobre RIS
Evaluar Eficacia Teraputica antibitica (clnicos Laboratorio)
Curva Trmica
Recuento Leucocitario
Signos especficos dependientes de la enfermedad infecciosa
Resultados de Laboratorio- (cultivos) si AB que recibe son adecuados y si se puede disminuir espectro.
7.
Pasos para la prescripcin de antimicrobianos
Si no existe mejora o empeora ? - DRSI desaparece entre 3ro y 5to da - Fiebre 1ras 24 hrs- Si DRI clnicos y laboratorio: persisten
INFECCION NO CONTROLADA
Pasos para la prescripcin de antimicrobianos
PREGUNTAR
1 - Se identific otra fuente de infeccin?
2 - Se identific otro patgeno?
3 - La dosis, frecuencia o interacciones del antimicrobiano no fue adecuada?
4 - El antimicrobiano no ha llegado al sitio de accin?
5 - No se ha removido la fuente de infeccin?
7- Existe la posibilidad de focos a distancia: Ej endocarditis.
8- El patgeno aislado tiene RESISTENCIA alesquema ofertado?
Capacidad adquirida por un microorganismo pararesistir los efectos de inhibicin o destruccindel antimicrobiano y su crecimiento puede serinhibido a concentraciones superiores a lasque el frmaco puede alcanzar en el lugar dela infeccin
Pasos para la prescripcin de antimicrobianos
Pueden ser diversos: en relacin al tipo de Antibiticos
1- Mutaciones concretas que generan reduccin en lapermeabilidad AB en la pared del Microorganismo ( Alt. Porinas)
2 - Alteracin en la PBP
3 - Modificacin del punto diana.
4 - Mecanismos codificados por genes de resistenciaespecficos, como la produccin de enzimas que inactivanel antibitico (Ej. BETALACTAMASAS)
5 - Mecanismos de bombeo que expulsan el antibitico al exteriorde la clula por sistemas de transporte activos.
Mecanismos de Resistencia
Resistencia Antimicrobiana
Estos genes de resistencia especficos seasocian a plsmidos, (de resistencia).
En estos plsmidos se encuentran variosgenes de resistencia frente a distintosantimicrobianos. Las cepas bacterianas quelos portan son MULTIRESISTENTES
Nueva bacteria resistente
Surgimiento de la Resistencia a los antimicrobianos
Bacteria sensible
Bacteria resistente
Transferencia de genes de resistencia
Mutacin
Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a
uno o muchos antibiticos y del mismo modo un antibitico puede ser inactivado
por distintos mecanismos por diversas especies bacterianas.
lactamasas:BLEAs, BLEEs, Metalo -lactamasas, AMP-C
PBPsCambios en la afinidad del antibitico por mutaciones
Bombas de Expulsin
PorinasCambios en la permeabilidad de la membrana por mutaciones
Mecanismos de Resistencia Bacteriana
PALUDISMO Resistencia a la cloroquina en 81/92 pases
TUBERCULOSIS0 - 17% de multirresistencia farmacolgica primaria
HIV / SIDA0 - 25% de resistencia primaria a por lo menos un antirretroviral
GONORREA5 - 98% de resistencia a la penicilina en Neisseria gonorreae
NEUMONIA Y MENINGITIS BACTERIANA
0 - 70% de resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae
DIARREA: SHIGELOSIS10 - 90% de resistencia a la ampicilina, 5 - 95% de resistencia a cotrimoxazol
INFECCIONES HOSPITALARIAS0-70% de resistencia de Staphylococcus aureus a todas las penicilinas yu las cefalosporinas
TASAS DE PREVALENCIA MUNDIAL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Fuente: OMS. La contencin de la resistencia a los antimicrobianos. Ginebra 2005.
INFORMACION A NIVEL MUNDIAL
INFORMACION A NIVEL NACIONALNMERO Y PORCENTAJE DE BACTERIAS BAJO VIGILANCIA AISLADAS
DURANTE 2002-2005
Microorganismo 2002 (%) 2003 (%) 2004 (%) 2005 (%)
Escherichia coli 1486 26 766 18 1349 35 1372 45
Klebsiella pneumoniae 665 12 1039 24 626 16 366 12
Staphylococcus aureus 504 9 651 15 366 10 186 6
Pseudomonasaeruginosa 476 8 919 22 639 17 330 11
Acinetobacter spp 199 4 683 16 620 16 291 10
Enterobacter spp 101 2 181 4 187 5 432 14
Enterococcus spp 27 0 34 1 32 0.8 36 1Total 3458 4273 3819 3013
0 0
13
01
0
12 12
00 0
7
0 0 0 0
8
00
2
4
6
8
10
12
14
CIP NAL AMP AMC CRO CAZ CHL SXT NIT
RESISTENCIA DE Shigella spp EN 2005 n=23
flexneri-14 sonnei-8
RESISTENCIA SHIGELLA SPP 2005 n 23
Patrn de Susceptibilidad Streptococcus Pneumoniae 2007-2009 HMJR
Nombre del antibiticoNmero %S %R
Oxacilina 9 80 20
Rifampicina 9 100
Levofloxacina 9 100
Trimetoprima/Sulfametoxazol 7 29
Eritromicina 9 68
Vancomicina 9 100
Cloramfenicol 9 100
Tetraciclina 8 50
Patrn de susceptibilidad Staphylococcus aureus 2007-2009 HMJR
Antibitico Nmero %R %I %S
Penicilina G 84 94 0 6
Oxacilina 89 49 0 51
Cefoxitina 88 49 0 51
Gentamicina 68 24 1 75
Rifampicina 87 3 0 97
Ciprofloxacina 84 30 1 69Trimetoprima/Sulfametoxazol 82 22 1 77
Clindamicina 88 25 15 60
Eritromicina 83 50 13 37
Vancomicina 80 0 0 100
Cloramfenicol 86 7 0 93
Minociclina 55 2 0 98
Tetraciclina 77 28 0 71
N89
Patron de susceptibilidad: E. coli 2007-2009
Nombre del antibitico Nmero %R %I %S
ESBL 64 22
Ampicilina 63 88 6 6
Amoxicilina/cido clavulnico 60 7 15 78
Ampicilina/Sulbactam 55 46 22 32
Piperacilina/Tazobactam 64 9 6 85
Ceftriaxona 67 21 3 76
Cefepima 56 21 0 79
N: 64
Patron de susceptibilidad: E. coli 2007-2009
Ertapenem 13 0 0 100
Imipenem 59 0 0 100
Meropenem 50 0 0 100
Amicacina 65 31 11 58
Gentamicina 65 45 11 44
cido nalidxico 53 26 0 76
Ciprofloxacina 66 27 0 73
Trimetoprima/Sulfametoxazol 64 75 2 23
Nitrofurantoina 61 15 10 75
Hospital Infantil de Nicaragua
Manuel de Jess Rivera
Enero Mayo 2009CIIH - Lic Tania
AISLAMIENTOS BACTERIANOS IHY RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Grmenes hospitalarios msfrecuentes
RUTA CRITICA ENERO-MAYO 2009 161 AISLAMIENTOSAislamientos ms comnes N= 109Grmen No (%)Pseudomonas aeruginosa 26 24Staphylococcus aureus 21 19Stenotrophomonas maltophilia 15 14
Klebsiella pneumoniae 12 11Acinetobacter baumannii 10 9Serratia marcescens 8 7Escherichia coli 7 6Staphylococcus epidermidis 5 5Enterobacter cloacae 5 5
Total 109 100
K. Pneumoniae Pseudomonas aureginosa
N= 26 RUTA CRITICA ENERO MAYO 2009
Nombre del antibitico Nmero %RPiperacilina 26 31Piperacilina/Tazobactam 26 15Ceftazidima 22 49Cefepima 26 31Imipenem 25 36meropenem 16 31Amikacina 26 27Gentamicina 26 31
Ciprofloxacina 25 16Colistn 26 11.5Polimixina B 25 0
N=12RUTA CRITICA ENERO-MAYO 2009
Nombre del antibitico No %R
BLEE 11 82
Piperacilina/Tazob 12 25Ceftazidima 12 92Ceftriaxona 12 92Cefepima 11 91
Ertapenem 4 0Imipenem 12 0
Meropenem 7 0Amikacina 12 92
Gentamicina 12 92cido nalidxico 10 30Ciprofloxacina 12 25
Trimetop/Sulfamel 12 92
Acinetobacter baumani Staphylococcus aureus
N= 21 RUTA CRITICA ENERO-MAYO 2009
Nombre del antibitico No %R
Penicilina G 21 95
Oxacilina 21 52
Gentamicina 13 54
Rifampicina 20 5
Ciprofloxacina 21 38
Trimetoprima/Sulfametoxazol 20 35
Clindamicina 21 52
Eritromicina 21 76
Vancomicina 21 0
Cloramfenicol 21 14
N= 10 RUTA CRITICA ENERO-MAYO 2009Nombre del antibitico No %RBLEE 7 70Piperacilina 10 100Ampicilina/Sulbactam 9 89Piperacilina/Tazobacta 10 70Ceftazidima 9 100Cefepima 10 100Imipenem 10 10Meropenem 5 40Amicacina 10 100Gentamicina 10 100Ciprofloxacina 10 90Trimetoprima/Sulfametoxazol 10 100Cloramfenicol 5 100
Minociclina 7 14
Grmenes hospitalarios msfrecuentes
HINMJR MAYO2007-DIC2008
Microorganismo Hospitalarios MEROPENEM IMIPENEM CIPROFLOXACINA PIPERAC/TAZO
Pseudomonas aeruginosa 79 30% 26% 14% 17%
Klebsiella pneumoniae 47 0% 0% 6% 13%
Acinetobacter baumannii 34 3% 4% 71% 78%
Serratia marcescens 26 0% 0% 11% 4%
Escherichia coli 25 0% 0% 29% 0%
Enterobacter cloacae 18 0% 0% 0% 0%
Pseudomonas sp. 16 - - - -
Staphylococcus aureus 40 OXACILINA 48% CLINDAMICINA 31% VANCOMICINA 0%
Stenotrophomonas maltophilia 26 LEVOFLOXACINA 0% TMP SMX 27%
Total 311
Opcin Teraputica en Neumonas Bacterianas
DECISIONES EN LA ELECCION DEL AB Magnitud del problema Edad Condicin del Husped Sospecha etiolgica por clnica y Rx Efectividad frente a Bacterias resistentes Biodisponibilidad en el parnquima Relacin costo- beneficio
DIFICULTAD EN LA ELECCION Dificultad diferenciar por clnica Bajo aislamiento en hemocultivo/o liquido pleural
Opcin Teraputica en Neumonas Bacterianas NO Complicadas
Agente 1-3 meses 4meses-5 aos Mayores de 5 aos
P. Neumoniae ++++ ++++ ++++
H. Influenzae + ++ +
Staphylococcusaureus
+ + +
MycoplasmaPneumoniae
- - ++
ClamydiaTrachomatisPneumoniae
+++
-
-
+
-
++
Bactilos entericos + + -
Flora ororaringea + + +
TRATAMIENTO Ampicilina + Aminoglucosidos
Ampicilina Cefalosporina III
PenicilinaCeftriaxone+ Macrolidos
Opcin Teraputica en Neumonas Bacterianas Complicadas
Agentes Compromiso Pleural Destruccin Parnquima
P. neumoniae ++ +
Staphylococcus aureus ++ ++
H. Influenzae ++ +
Anaerobios +++ +++
TRATAMIENTO: Oxacilina/Dicloxacina+CloranfenicolCeftriaxone+ Oxacilina
Oxacilina neumatoceles
Ceftriaxone +Clindamicina+ Abcesos pulmonar
R. Kogan
Opcin Teraputica en Neumonas Bacterianas en RN
RECIN NACIDOAmpicilina + Aminoglucsido Cefotaxima.
Si hay foco cutneo:Cloxacilina + Aminoglucsido Cefotaxima.
Intrahospitalaria:Depende de la epidemiologiaCompromiso Menngeo:
Ampicilina + Cefalosporina 3 generacin
Tratamiento de Neumona en Pacientes en Situaciones
Especiales
Bronquiectasias:Etiologa polimicrobiana
Fibrosis qustica con dao pulmonar:OXACILINA/CLOXACILINA + CEFTAZIDIMA
Dao neurolgico, con riesgo de aspiracin: etiologa polimicrobiana, anaerobios: Clindamicina + Aminoglucsido
CELULITIS PERIORBITARIA-ORBITARIA Staphilococcus aureus
Streptococcus pyogenes /5
Streptococcus pneumoniae /10
Haemophilus influenzae b/5
Anaerobios /10
OTROS 15 %
Celulitis periorbitaria
Celulitis orbitaria
Leucocitosis Si Si
Fiebre Si Si
Edema palpebral Moderada a intensa Intensa
Proptosis Ausente o leve Si
Quemosis Ausente o leve Moderada a intensa
Dolor al mover No Si
Motilidad ocular Normal Reducida
Vision Normal A veces reducida
Edad Menores de 2 anos Ninos mayores
Otras Lesiones cutaneas Sinusitis
CELULITIS PERIORBITARIAORBITARIA
TRATAMIENTO
Celulitis leve Ojo cerrado < 50 %Tratamiento : Ambulatorio- Visita diaria Amoxicilina +ac.clavulanico-CefuroximeSi progresa rapidamente y no mejora en 24-48hrs HOSPITALIZAR
CeftriaxoneAMP.-Sulbactan
Ninos menores de 5 aos sin antecedentes traumaticos o lesion cutanea: Sospechar Hi no tipable o S. pneumoniae:- Cefalosporina 3a generacin (cefotaxima o ceftriaxona)
En > 5 aos Si patogenesis infeccion en piel : Oxacilina Cefazolina
CELULITIS ORBITARIA : Antibioticos con penentracion al SNC Ceftriaxone- Vancomicina
SINUSITIS
Streptococcus pneumonaie, Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae, Estafilococo ureus.
6-10% Asistentes a guarderas
5% DE REFRIADOS COMUNRINITIS ALERGICA
ABUSO MEDICAMENTOS LOCALES
HIPERTROFIA ADENOIDEADESVIACION SEPTAL
POLIPOS NASALESCUERPOS ESTRAOS
TRAUMATISMOSTABAQUISMO PASIVO
FACTORES DE RIESGO
Persistencia y/o exacerbacin de los sntomas catarrales por mas de 10 dasSecrecin nasal persistenteTos nocturna o matutina (goteo post-nasal)Fiebre o febrculaCefalea, dolor ocular o retroorbitarioEdema periorbitario
SINUSITIS
Primera eleccin: Amoxilina 90mgkg/dia Amoxicilina-clavulnicoCefalosporinas de 2 o 3 generacin
Duracin de 14-21 das
TRATAMIENTO
Objetivos:1- Eliminar la infeccin2- Evitar S.cronica3- Evitar complicaciones
VIRAL : 70%-80 %Rinovirus, coronavirus, adenovirus, enterovirus, HSV, CMV, EBV, influenza, parainfluenza.
BACTERIAS: 20-30 % Estreptococo B hemolitico gpo A Estreptococos C,G,F Haemophillus Influenzae Corynebacterium D.
NIOS 6 A 15 AOSInicio sbito, fiebre > 38 C, mal estado general
,hiporexia
Dolor farngeo, disfagia.
Cefalea
Adenopatias cervicales
Exudado en amgdalas y faringe (30%)
FARINGOAMIGDALITIS
Penicilina V 25-50mg/dia /6hrs. 10 das PENICILINA BENZATINICA: IMNIOS: < 27 Kg. 600 mil UI dosis nica
> 27 Kg. 1.200.000 mil UI dosis nica
OTITIS MEDIA AGUDAVIRUS:70%
BACTERIAS:
Streptococcus pneumoniae: 40-49 % H. influenzae: 29 % Moraxella catarrhalis 28 %
> De 2 aos sin fiebre- asintomticoTratamiento sintomtico 48hrs TX 7 dasANALGESICOS
< de 2 aos : SintomticoAmoxicilina 90mg/kg/diaAmox.+ac. Clavulanico 80-90 mg (amoxicilina)Cefuroxime 7-10 das
80% resuelve espontneamente
20 % de los nios < de 6 aos85 % de los nios < de 3 aos
Opcin Teraputica en Meningitis Bacteriana
Agente RN 1-3 meses >3- 5aos >5aos
P.Neumoniae - +++ +++ +++
H. Influenzae - + + +
N. Meningitidis - ++ ++ ++
B: entericosListeria M
++++++
- -
Ampicilina +AminoglucosidosOCefalosporina III
Cefalosporina III+ Ampicilina
PenicilinaCefasporina III
Cefalosporina IIIPenicliina : N. meningitidis
Opcin Teraputica en IVU
Agente IVU IVU recurrente
E. coliKlebsiellaProteusEnterococo -Pseudomonas spp.
88%8%4%--
50%11%16%16%
TRATAMIENTOCefixime / amoxilina +ac clavulanico/Ampicilina +aAGCefalosporina III
Cefalosporina III
Antibiticos en Diarrea Bacteriana
Agente TratamientoShigella Ampicilina si es sensible
TMX 8mg/kg/dia de TMP 5 diasCefixime 8mg/kg/dia2da: Ceftriaxone
Campylobacter jejuni(Diarrea del Viajero)
Azitromicina10mg/dosis por 3 dias
Salmonella no tifoideas AutolimitadaSintomatica persistente: TMX- CefiximeInmunocomprometidos: Ceftriaxone
Fiebre Tifoidea Ceftriaxone- Cefotaxime
Colitis Asociada a antibiotico: (clostridiumdifficilie)
Suspender AB MetronidazolVancomicina
Otras entidades clnicas
Infeccin 2daria mordedura por animales Infeccin de Tejidos Blandos ( Ej: Varicela) Facitis necrosante Abceso perianal Abceso dental Pericarditis purulenta Atritis sptica/osteomelitis
Nuevos antibioticos
MUCHAS GRACIAS