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7/22/2019 Annual Update NAV

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Annual Update

in Intensive Careand EmergencyMedicine 2014

Ventilator-associated Pneumonia in the ICUA. A. Kalanuria, M. Mirski, and W. Ziai

Claudia Patricia Cardona OcampoResidente 1ao MCCI - UTP

Annual Update in Intensive Care 2014


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NEUMONIA ASOCIADA ALVENTILADOR : TEMARIO

Introduccin.

Patognesis.

Microbiologa. Diagnstico.

Tratamiento.

Prevencin. Conclusiones.



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NEUMONIA ASOCIADA ALVENTILADOR : INTRODUCCIN.

La neumona asociada a la ventilacinmecnica (NAV ) se define como la neumona

que ocurre 48 -72 horas despus de laintubacin endotraqueal , caracterizado por lapresencia de un nuevo o progresivo infiltrado,

signos de infeccin sistmica, cambios en lascaractersticas del esputo, y la deteccin de unagente causal.



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INTRODUCCIN

NAV contribuye a aproximadamente la mitadde todos los casos de neumonas.

9-27 % de todos pacientes ventilados

mecnicamente. Es la segunda infeccin nosocomial ms comn

en UCI. Tasas de NAV desde 1,2 hasta 8,5 por cada

1.000 das de respirador. El Riesgo de NAV es mayor durante los

primeros 5 das de ventilacin mecnica ( 3 %).



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INTRODUCCIN

El riesgo atribuible de muerte se estima en 9-13%. Aproximadamente el 50 % de todos los antibiticos

administrados en las UCI son para el tratamiento dela NAV.

Aumento de resultados adversos y los costessanitarios.

Factores de riesgo independientes para el desarrollo

de NAV son el sexo masculino, la admisin portrauma y la gravedad de la enfermedad subyacente ,con odds ratio (OR) de 1,58 , 1,75 y 1,47 a 1,70 ,respectivamente.



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INTRODUCCIN

Inicio precoz: Primeros 4 das post-intubacin Mejor pronostico Flora sensible

Flora Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae SAMS Bacilos Gram Negativos Sensibles

Excepcin: Riesgo de Patgeno Multi-

resistente

Inicio Tardo: Luego del 4 da post-

intubacion Patgenos multirresistentes Mayor morbi-mortalidad

Flora Pseudomona K pneumonie resistente

Acinetobacter baumannii MRSA Bacterias de espectro

extendido con produccin debeta- lactamasas ( BLEE )

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160166


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NAV

Factoresdel

paciente

Factores delAmbiente yDispositivos

Filtracin deSecreciones y

patgenosorofarngeos

Inoculacindirecta Vs

Hematgena

Tuboorotraquea

l

PATOGNESISColonizacinGravedad de la enfermedadUso de Abs y MedicamentosCirugia PreviaInmunosupresin/Nutricin

FmitesPersonalasistencial

Focos perifricosCatteres,

AerosolesPOCO COMUN

Abolicin reflejo tusgenoAltera funcin mucociliarLesin Epitelio traqueal


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FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES Supino

Distensin gstrica

Contaminacin delos circuitos

Traslados

frecuentes Baja presin del

baln

NO MODIFICABLES > 60 aos Hombre Patologa pulmonar

previa Falla Orgnica mltiple Coma Traqueostoma NeuroCx TEC Coma

Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160166


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MICROBIOLOGA

Los pacientes con antecedentes de ingresohospitalario por ms de 2 das en losltimos 90 das, los residentes de hogares

de ancianos, pacientes que recibenquimioterapia o antibiticos en los ltimos30 das y los pacientes sometidos a

hemodilisis en centros ambulatorios sonsusceptibles a las bacteriasmultirresistentes.



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MICROBIOLOGA1 . Pseudomonas (24,4%) : Upregulation de bombas de flujo, disminucinde la expresin del canal de porina de membrana externa, la adquisicin

de metalo beta-lactamasas mediadas por plsmidos.2 . S. aureus ( 20,4 % , de los cuales > 50 % SARM ) : Produccin de unapenicilina vinculante a protenas ( PBP ) con afinidad reducida por losantibiticos beta- lactmicos. Codificados por los gen mecA .3 . Enterobacteriaceae ( 14,1 % - incluye Klebsiella spp , E. coli , Proteusspp , . . Enterobacter spp , Serratia spp , Citrobacter spp ): Produccin de

BLEE mediada por plsmidos mediada, enzima de tipo AmpC mediada porplsmidos.4 . Especies de Streptococcus ( 12,1 %).5 . Especies de Haemophilus (9,8%) .6 . Acinetobacter spp (7,9%) : Produccin de metaloenzimas ocarbapenemasas.

7 . Especies de Neisseria ( 2,6 %).8 . Stenotrophomonas maltophilia ( 1,7 %).9 . Estafilococos coagulasa-negativos ( 1,4 %).10 . Otros (4,7% - incluye Corynebacterium , Moraxella , Enterococcus ,hongos) .


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DIAGNSTICO

En la actualidad,no hay, criterio de

diagnsticoestndar de orouniversalmente

aceptado para laNAV



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DIAGNSTICO

2 objetivos de Pruebas diagnosticasDefinir NAV ante cuadro clnico

Definir Patgeno si se confirma NAV

Sospecha clnica por hallazgos de infeccin: Fiebre de reciente aparicin

Esputo purulento

Leucocitosis Deterioro de oxigenacin

Progresin o aparicin de infiltrados

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005


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DIAGNSTICO

Criterios de Johanson (Sens 69% y Esp 75%): Infiltrados en Rx + dos de los siguientes

Fiebre Leucocitosis

Infiltrados traqueo bronquiales purulentos

Todos los criterios: Esp 90% - Sens 50%

Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes) Falsos Positivos 20 25% (1 de cada 4-5 pacientes)

Annual Update in Intensive Care 2014Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151


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CPIS: Clinical Pulmonary Infection ScoreVARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS

TEMPERATURA 36.1-38.4 38.5-38.9 39

LEUCOCITOS 4.000-11.000 11.000

Formas encayado > 50%

SECRECIONESTRAQUEALES

Ausencia No purulentas Purulentas

OXIGENACIN (pO2/FiO2) > 240 conSDRA

< 240 sinSDRA

RADIOGRAFA Sin infiltrados Infiltrado

difuso

Infiltrado

localizadoCULTIVO ASPIRADOTRAQUEAL

< 1000 UFC > 1000 UFC Correlacincon Gram



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DIAGNSTICO

Pruebas invasivas LBA

FBC + Cepillo protegido

Biopsia pulmonar

Pruebas NO invasivas Cultivo esputo y aspirado traqueal

Catter telescopado nobroncoscopico

Cepillo protegido

Critical Care 2008, 12: R56


Aspirado traqueal Negativo: VPN 94% si no hay cambio de AB < 72h

Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%

Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%

Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%


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DIAGNSTICO

Pruebas invasivas y no invasivas son equivalentes en el Dx deNAV

No se encontr diferencia en la mortalidad de tomar pruebasinvasivas respecto a las invasivas

Critical Care 2008, 12: R56Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005


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DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA:

A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE

Alvaro Rea-Neto et al.


Concluyen que las tcnicas invasivas y noinvasivas son equivalentes en el diagnstico

de la neumona asociada a ventilacinmecnica:

1. Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml.

2. Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml.3. Cultivo de esputo/ aspirado

traqueal:1.000.000 UFC/ ml


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DIAGNSTICO

Diagnostic investigation of ventilator-associatedpneumonia using bronchoalveolar lavage:comporative study with a postmortem lung biopsy.

N Fabregas et alThorax 1999, 54: 867- 873

demostr poca sensibilidad ( 69%) y especificidad (72%) de

estos criterios cuando eran comparados con la biopsiapulmonar realizado post-mortem.


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DIAGNSTICO

DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A

SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE

Alvaro Rea-Neto et al.


Incluye estudios publicados desde Enero 1966 Junio2007. Recoge 64 artculos.

1. Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%2. Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%

3. Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%


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DIAGNSTICO



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DIAGNSTICO

CDC: Nuevos criterios de vigilancia para unaposible o probable NAV.

Se requiere un perodo de al menos 2 das deestable o decrecientes parmetros delventilador (presin positiva espiratoria finalmnimo diario [PEEP] o fraccin inspiratoriade oxgeno [FiO 2]), seguida de ajustesconsistentemente ms altos durante al menos 2

das calendario adicionales antes de que unpaciente se puede decir que tiene unacondicin asociada a la ventilacin (CAV).



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TRATAMIENTO

La seleccin del antibitico apropiado dependede la duracin de la ventilacin mecnica.

Es esencial Una versin actualizada delantibiograma local para cada hospital y cadaUCI.

El descalonamiento es la clave para reducir laaparicin de la resistencia .

Los retrasos en el inicio del tratamientoantibitico pueden aumentar en exceso elriesgo de mortalidad de la NAV.



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TRATAMIENTO

NAV temprana: Cefalosporinas de 2 y 3 generacin: ceftriaxone: 2 g

da; cefuroxime: 1.5 gcada 8 horas; cefotaxime: 2 g cada8 horas.

Fluoroquinolonas: Levofloxacin: 750 mg da;moxifloxacin: 400 mg diaria.

Aminopenicilina + inhibitor de betalactamasa:ampicillin + sulbactam: 3 g cada 8 horas.

Ertapenem: 1 g da.



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TRATAMIENTONAV tarda: Ceftalosporinas: cefepime: 12 gcada 8 horas;ceftazidime 2 g cada 8 horas. Carbepenemicos: imipenem + cilastin: 500 mg cada 6

horas o 1 g cda 8 horas; meropenem: 1 g cada 8 horas. Inhibidor de betalactamasas: piperacillin + tazobactam:

4.5 g cada 6 horas MS Aminoglucosido (amikacina: 20mg/kg/da; gentamicin: 7 mg/kg/da; tobramicina: 7mg/kg/da.

Fluoroquinolonas Antipseudomona: ciprofloxacin 400mg cada 8 horas; levofloxacina 750mg da. MS cubrimiento para SAMR: Vancomicina 15MG/KG

cada 12 horas o Linezolid 600 MG cada 12 horas.



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TRATAMIENTO

Debido a la alta tasa de resistencia a lamonoterapia observada con P. aeruginosa,siempre se recomienda el tratamientocombinado.

Especies de Acinetobacter responden mejora los carbapenmicos (tambin activo frentea enterobacterias BLEE positivo), la

colistina, polimixina B y la ampicilina /sulbactam



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PREVENCIN

Los 5 elementos del "paquete - NAV' delInstituto de Mejoramiento de la atencinde salud (IHI : Institute of Healthcare

Improvement incluyen: Elevacin de lacabecera de la cama, cuidado oral conclorhexidina, profilaxis de lceras por

estrs, tromboprofilaxis, y la evaluacin dela sedacin diaria y ensayos de respiracinespontnea



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PREVENCIN

Alto impacto enincidencia

Disminuye

complicaciones ycostos

Inicia con higiene de

manos Mltiples medidas a

diferentes niveles

Curr Opin Gastroenterol 27:160166


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PREVENCIN

Evitar Aspiracin Presin manguito a 20 cm H2O Evitar cambios excesivos de

circuitos del ventilador Uso de intercambiadores de

calor Tubos recubiertos de plata

Drenaje subgltico continuo Posicin semisentado entre

20 50



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PREVENCIN

Reducir colonizacin

Descontaminacinorofarngea

Higiene oral conclorhexidina

Descontaminacingastrointestinal

Evitar ulceras por estrs Alimentacin enteral

Implementacin depaquetes de atencin

Instituto para la mejora

del cuidado asistencial Equipo europeo de

cuidado



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PREVENCIN

Reducir colonizacin

Descontaminacinorofarngea

Higiene oral conclorhexidina

Descontaminacingastrointestinal

Evitar ulceras por estrs Alimentacin enteral

Implementacin depaquetes de atencin

Instituto para la mejora

del cuidado asistencial Equipo europeo de

cuidado



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Efficacy of single-dose antibiotic against

early-onset pneumonia in comatosepatients who are ventilated.Valls J1, Peredo R, Burgueo MJ, Rodrigues de Freitas AP, Milln S, EspasaM, Martn-Loeches I, Ferrer R, Suarez D, Artigas A.Chest 2013 MAY 143:12191225

lleg a la conclusin de que una sola dosis de antibiticosdentro de las 4 h de la intubacin puede ser eficaz en laprevencin de la NAV de inicio temprano en una cohorte

de pacientes comatosos; Sin embargo, un ensayo clnicorandomizado debe llevarse a cabo para confirmarnuestros hallazgos.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vall%C3%A9s%20J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Peredo%20R[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Burgue%C3%B1o%20MJ[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rodrigues%20de%20Freitas%20AP[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mill%C3%A1n%20S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Espasa%20M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Espasa%20M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mart%C3%ADn-Loeches%20I[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ferrer%20R[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Suarez%20D[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Artigas%20A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Artigas%20A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Suarez%20D[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ferrer%20R[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mart%C3%ADn-Loeches%20I[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mart%C3%ADn-Loeches%20I[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mart%C3%ADn-Loeches%20I[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mart%C3%ADn-Loeches%20I[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mart%C3%ADn-Loeches%20I[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Espasa%20M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Espasa%20M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mill%C3%A1n%20S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rodrigues%20de%20Freitas%20AP[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rodrigues%20de%20Freitas%20AP[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rodrigues%20de%20Freitas%20AP[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Burgue%C3%B1o%20MJ[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Peredo%20R[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vall%C3%A9s%20J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23715136


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CONCLUSIONES

La NAV se asocia con mayor morbi -mortalidad, duracin de la hospitalizacin ycostos.

La falta de una definicin estndar de oro

genera el sobrediagnstico y el subdiagnstico. La implementacin de intervenciones basadas

en la evidencia reduce la incidencia de

neumona en todos los pacientes asistidos conVM.



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CONCLUSIONES

Aunque una puntuacin CPIS > 6 puedecorrelacionarse con NAV, la sensibilidad , laespecificidad y el acuerdo entre los

calificadores de este criterio por s solas noson alentadores.

Se deben utilizar datos microbiolgicos para

la adaptacin de la terapia con antibiticos yno limitarse slo al diagnstico.



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CONCLUSIONES

La dificultad en el uso emprico de antibiticospara la sospecha de NAVM es la posibilidad deque el uso excesivo de antibiticos, de lugar a

aparicin de resistencias, efectos adversosinnecesarios y la toxicidad potencial. Los principales objetivos de la gestin de NAV

son tempranos , los antibiticos adecuados en

dosis adecuadas , seguido de de- escalada enbase a los resultados del cultivo microbiolgicoy la respuesta clnica del paciente



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