Introducción
ANÁLISIS DE LA UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA
DE VENA CAVA INFERIOR, LA ECOGRAFÍA
PULMONAR Y LA IMPEDANCIOMETRÍA
BIOELÉCTRICA CORPORAL EN EL
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Doctorando: José Curbelo García
Tesis doctoral dirigida por: Carmen Suárez Fernández
3
Cuando uno es sencillo (en su habla, en sus actos, incluso en su poesía) corre
el incómodo riesgo de ser tomado por tonto.
Mario Benedetti
5
A mi familia, por su incondicional apoyo.
A mis maestros; a los maestros de mis maestros. A todos aquellos que dedican su vida a compartir su bien más preciado: su saber
7
Agradecimientos
A mi tío Isidro, por haber sido un referente intelectual. A la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, mi alma máter. Al Hospital Universitario de La Princesa, mi segunda universidad. A Jaime Baladrón y la academia MIR Asturias que han sido una inagotable fuente de motivación y crecimiento. A mi directora, Carmen Suárez Fernández, por su apoyo. A Paloma Gil, por su saber. A Javier Aspa, por haber visto algo en mi persona. A mis amigos, que por suerte, sus nombres no caben en esta página. En definitiva, a todos aquellos que me han ayudado a construir este largo camino, ya sea facilitándolo, pero también a los que han hecho de él un reto difícil.
9
Nota
Este trabajo ha sido publicado parcialmente:
Curbelo J, Aguilera M, Rodríguez-Cortés P, Gil-Martínez P, Suárez
Fernández C. Usefulness of inferior vena cava ultrasonography in
outpatients with chronic heart failure. Clin Cardiol. 2018;1–8.
https://doi.org/10.1002/clc.22915
Curbelo J, Aguilera M, Rodríguez-Cortés P, Gil-Martínez P, Martin D,
Suárez-Fernández C. Comparison between inferior vena cava
ultrasound, lung ultrasound, bioelectric impedance analysis and
natriuretic peptides in chronic heart failure (en revisión).
11
Índice
Abreviaturas ..................................................................................................... 15
INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 17
1.1. La insuficiencia cardíaca en cifras ......................................................... 19
1.2. El curso clínico de la insuficiencia cardíaca crónica .............................. 19
1.3. Evaluación clínica .................................................................................. 23
1.4. Evaluación mediante péptidos natriuréticos ........................................... 24
1.5. Evaluación mediante ecografía de vena cava inferior ........................... 27
1.6. Evaluación mediante ecografía pulmonar .............................................. 28
1.7. Evaluación mediante análisis de la biompedanciometría eléctrica
corporal ......................................................................................................... 30
1.8. Justificación ........................................................................................... 31
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .............................................................................. 33
2. Hipótesis....................................................................................................... 35
3. Objetivos ...................................................................................................... 35
3.1. Principales ............................................................................................. 35
3.2. Objetivos secundarios ............................................................................ 36
12
MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................. 37
4.1. Características generales ...................................................................... 39
4.2. Criterios de inclusión.............................................................................. 39
4.3. Criterios de exclusión ............................................................................. 40
4.4. Evaluación de la congestión: variables independientes ......................... 40
4.4.1. Ecografía de vena cava inferior ................................................................. 40
4.4.2. Ecografía pulmonar ................................................................................... 42
4.4.3. Análisis de bioimpedanciometría eléctrica corporal tetrapolar ................... 42
4.5. Otras variables recogidas en la visita .................................................... 43
4.6. Seguimiento y variables desenlace o dependientes .............................. 44
4.7. Registro y gestión de datos ................................................................... 45
4.8. Análisis estadístico ................................................................................ 47
RESULTADOS ................................................................................................. 51
5.1. Características generales de la población de estudio ............................ 53
5.2. Eventos desenlace ................................................................................ 55
5.3. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan
ingresado o fallecido por insuficiencia cardiaca ............................................ 57
5.4. Correlación entre las técnicas ................................................................ 60
5.5. Poder pronóstico de las técnicas para predecir ingreso o muerte por
insuficiencia cardiaca .................................................................................... 63
5.6. Evaluación de la potencial complementariedad de las diferentes técnicas
...................................................................................................................... 67
13
5.7. Poder pronóstico de las técnicas para predecir otras variables desenlace
...................................................................................................................... 70
5.7.1. Ingreso por insuficiencia cardíaca ............................................................. 70
5.7.2. Mortalidad por insuficiencia cardíaca ......................................................... 73
5.7.3. Mortalidad por todas las causas ................................................................ 76
DISCUSIÓN ..................................................................................................... 81
6.1. Evaluación conjunta de las técnicas ...................................................... 84
6.2. Utilidad del análisis de la bioimpedanciometría eléctrica en la
insuficiencia cardiaca crónica ambulatoria.................................................... 86
6.3. Utilidad de la ecografía pulmonar en la insuficiencia cardiaca crónica
ambulatoria ................................................................................................... 87
6.4. Utilidad de la ecografía de vena cava inferior en la insuficiencia cardiaca
crónica ambulatoria ...................................................................................... 88
6.5. ¿Cuál es la mejor herramienta? ............................................................. 90
6.6. ¿Qué aporta este trabajo? ..................................................................... 94
6.7. Limitaciones ........................................................................................... 94
CONCLUSIONES ............................................................................................. 97
RESUMEN ..................................................................................................... 101
8. Resumen .................................................................................................... 103
9. Summary .................................................................................................... 108
10. Referencias .............................................................................................. 113
15
Abreviaturas
AUC: área bajo la curva
ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
HR: hazard ratio o razón de tasas de incidencia
IC: insuficiencia cardíaca
NTproBNP: fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B
NYHA: New York Heart Association
ROC: Receiver Operating Characteristic
DE: desviación estándar
VCI: vena cava inferior
VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior
VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior
17
INTRODUCCIÓN
Introducción
19
1. Introducción
1.1. La insuficiencia cardíaca en cifras
La insuficiencia cardíaca (IC) supone un problema de salud pública. Es una
enfermedad crónica con una prevalencia superior al 10% en la población mayor
de 65 años, y en ellos supone la primera causa de hospitalización. Dichos
ingresos llevan asociados con frecuencia un deterioro funcional del paciente,
agudización de otras comorbilidades y conllevan una mortalidad a los 3 meses
cercana al 15% (1-5). En global, la IC supone la quinta causa de muerte en
España sólo por detrás de la cardiopatía isquémica, la enfermedad
cerebrovascular, el cáncer de pulmón y la demencia (6). De todo lo anterior
puede deducirse que además de su impacto en la salud, supone un alto coste
sanitario, y que las estrategias orientadas a mejorar la atención sanitaria de
esta enfermedad deben ser una prioridad.
1.2. El curso clínico de la insuficiencia cardíaca crónica
Se define la IC como un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier
deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o la eyección de sangre
desde el corazón (7). La fisiopatología que subyace a esta enfermedad es la
presencia de una anomalía cardíaca que impide un adecuado aporte de sangre
al organismo con el consecuente acúmulo de volumen retrógrado ya sea en
territorio pulmonar o en territorio venoso sistémico (8) (ver imagen 1).
Introducción
20
Imagen 1. Consecuencias de la caída del gasto cardiaco y el aumento de las presiones de llenado.
La consecuencia retrógrada de la congestión es la dilatación vascular con
producción de sustancias diuréticas endógenas, péptidos natriuréticos, sin que
ello logre eliminar de manera completa la sobrecarga vascular.
Por otro lado, y de manera anterógrada, el descenso de volemia arterial
efectiva produce la activación del sistema nervioso simpático que induce
vasoconstricción y taquicardia, y la activación renal del sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Éste último induce la reabsorción de sodio y agua a
nivel tubular renal con el fin de incrementar la volemia efectiva, sin éxito (9) (ver
imagen 2). Además esos ejes neuro-hormonares contribuyen a la fibrosis y
remodelado cardíacos, es decir, a cambios estructurales adaptativos cardíacos
potencialmente irreversibles.
Introducción
21
Imagen 2. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y sus consecuencias.
La respuesta adaptativa comentada es insuficiente a largo plazo y sólo sirve
para perpetuar el trastorno hemodinámico por aumentar la postcarga cardíaca,
taquicardizar un corazón enfermo, y sobrecargar de volumen un sistema
venoso que el miocardio no es capaz de redistribuir (ver imagen 3).
Imagen 3. La compensación orgánica como causa de lesión y perpetuación del trastorno.
Introducción
22
El cuadro clínico de la IC consiste en un estado caracterizado por signos y
síntomas de bajo gasto combinado con signos y síntomas de congestión
pulmonar y/o sistémica. Los pacientes con IC pueden sufrir hospitalizaciones
por diversas causas: síntomas por bajo gasto cardiaco, iatrogenia por
sobretratamiento, infecciones intercurrentes, etc. Sin embargo, la causa más
frecuente de hospitalización en pacientes con IC es la situación de IC aguda
congestiva, que en muchas ocasiones es además el debut de la enfermedad.
Con el tratamiento adecuado, el paciente vuelve a un estado de distribución
volémica adecuada, pero la mayoría de las ocasiones persiste la enfermedad
cardíaca de base, predisponiendo al paciente a nuevas descompensaciones
con el consecuente riesgo de reingreso o mortalidad. Por tanto, podemos
distinguir una situación de congestión grave que requiere asistencia urgente y
en muchos casos hospitalización, frente a la situación de estabilidad de IC
crónica compensada. Una vez alcanzada la fase de IC crónica estable, evitar
los reingresos hospitalarios y el deterioro funcional son claves para mejorar la
calidad de vida y la supervivencia de los pacientes. La manera de evitarlo no es
sencilla. Para individualizar el tratamiento de los pacientes con IC crónica es
preciso conocer su estado de volemia y su distribución. Para esta labor el
clínico dispone de diversas herramientas. La mayoría de ellas han sido
evaluadas con finalidad diagnóstica, en pacientes con IC aguda
descompensada que es el extremo congestivo grave donde la sensibilidad,
especificidad y valores predictivos incrementan su utilidad. Al aplicarlo en
pacientes con IC crónica estable para evitar las descompensaciones, su
utilidad es menor por ser el estado del paciente con IC crónica más cercano a
un estado de normo-distribución volémica. En estos pacientes, detectar la
Introducción
23
congestión subclínica a tiempo para revertirla supone un reto clínico (ver
imagen 4).
Imagen 4. Curso clínico de la insuficiencia cardíaca.
A continuación se detalla una breve revisión de las herramientas disponibles
para evaluar la congestión.
1.3. Evaluación clínica
El diagnóstico clásico de la IC se sustenta en la evaluación clínico-radiológica
de la que se derivan los criterios de Framingham (10) (ver imagen 5).
Introducción
24
Imagen 5. Criterios de Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva.
La suma de estos criterios permite establecer con alto grado de sensibilidad y
aceptable especificidad el diagnóstico de IC aguda descompensada. Sin
embargo estos criterios, con alto valor en el diagnóstico de IC aguda
descompensada, reducen su rentabilidad en la IC crónica estable (11, 12). La
razón de esta discrepancia se debe, por un lado a que en la IC crónica el
estado congestivo, de haberlo, es menor, y por otro, la existencia de
comorbilidades crecientes que actúan como confusores de los datos
semiológicos clásicos de IC.
1.4. Evaluación mediante péptidos natriuréticos
Los péptidos natriuréticos son péptidos producidos por el endotelio vascular en
respuesta a la sobrecarga vascular (13-15). Son capaces de inducir natriuresis,
Introducción
25
vasodilatación y mecanismos de cardioprotección para evitar la hipertrofia y
fibrosis cardíacas (16, 17).
Si bien existen diversos tipos, el más estudiado en IC es el péptido natriurético
tipo B (BNP), sintetizado a modo de propéptido (proBNP) que se escinde en el
péptido activo (BNP) y en el fragmento amino terminal del pro péptido
natriurético tipo B (NTproBNP). El BNP representa la forma activa, y el
NTproBNP en sí mismo, es biológicamente inactivo (ver imagen 6) (18).
Imagen 6. La síntesis del BNP supone la producción de un péptido inactivo detectable en
plasma: NTproBNP.
Sin embargo, de los dos, la determinación plasmática de NTproBNP es la más
utilizada en la clínica habitual por su mayor vida media, niveles plasmáticos
más estables y no sufrir cambios en su concentración a pesar de la presencia
de inhibidores de la neprilisina (19).
Múltiples estudios han mostrado buena correlación entre la sobrecarga de
volumen y los péptidos natriuréticos en pacientes con IC. El NTproBNP
Introducción
26
presenta un alto valor predictivo negativo por lo que se recomienda su uso para
descartar IC aguda en pacientes que acuden a urgencias en caso de tener
valores menores de 300 pg/ml. Sus valores elevados sugieren el diagnóstico
de IC aguda, pero en este caso se recomienda ajustar por edad de manera que
en menores de 50 años se consideran valores sugerentes de IC los niveles
mayores a 450 pg/ml, para sujetos entre 50 y 75 años niveles superiores a 900
pg/ml, y para mayores de 75 años niveles superiores a 1800 pg/ml (20).
Sin embargo, muchas circunstancias ajenas a la edad y la IC alteran su valor,
como puede ser la obesidad, el deterioro de la función renal, la fibrilación
auricular, la hipertensión pulmonar, el cáncer o la cirrosis (21-23). Además, si bien
se ha constatado su utilidad pronóstica también en pacientes con IC crónica
estable, los puntos de corte no están definidos y muchos pacientes con IC
crónica presentan valores persistentemente elevados sin mostrar congestión ni
descompensaciones asociadas (24).
Por lo anteriormente expuesto, el clínico que atiende a pacientes con IC
crónica en la consulta tiene un reto complejo: necesita conocer y ajustar el
tratamiento al estado volémico del paciente para evitar las
descompensaciones. Pero las herramientas de las que dispone para esta labor,
la semiología y alternativamente la determinación de NTproBNP, tienen un
valor limitado. Dada la alta prevalencia de la enfermedad en nuestro medio, la
alta tasa de ingreso hospitalario, con la elevada morbimortalidad y el alto coste
sanitario consecuentes, optimizar la evaluación del paciente con IC es una
oportunidad para mejorar la asistencia sanitaria. En esa línea, en los últimos
años se han propuesta diversas herramientas poco invasivas, como son las
Introducción
27
ecografía a pie de cama y el análisis de la bioimpedanciometría (ABI) corporal,
que pueden ayudar a mejorar la exploración del paciente (25-27).
1.5. Evaluación mediante ecografía de vena cava inferior
La ecografía de vena cava inferior (VCI) ha sido ampliamente estudiada en
pacientes con IC. Su medición se realiza a dos centímetros de su
desembocadura en la aurícula derecha. La VCI varía su diámetro con los
movimientos respiratorios de manera que en la inspiración, por la presión
negativa torácica, se favorece el llenado cardiaco y con ello se reduce el
diámetro de la VCI. En los estados congestivos se produce una dilatación del
diámetro de la VCI y una reducción en su grado de colapso durante la
inspiración. Para su medición se utiliza el modo ecográfico M y se mide el
diámetro de VCI durante la espiración (diámetro máximo) y la inspiración
(mínimo) de un ciclo respiratorio no forzado. De la relación de ambos
parámetros se extrae el grado de colapso (ver imagen 7).
Imagen 7. Imagen de ecografía en modo M de vena cava inferior (VCI) donde se aprecia la
variación de su diámetro en relación con movimientos respiratorios (flechas).
Introducción
28
El diámetro de la VCI ha sido correlacionado con las presiones de llenado de la
aurícula y ventrículo izquierdos, y con los niveles plasmáticos de NTproBNP
(28). Los documentos de consenso internacional recomiendan como punto de
corte para el diagnóstico de IC aguda descompensada un diámetro máximo de
VCI mayor de 20 mm o un índice de colapso de VCI inferior al 50% (29).
Diversos estudios han mostrado su utilidad para el diagnóstico de IC aguda
descompensada en pacientes con disnea en urgencias de manera aislada (30,
31) o en combinación con ecografía pulmonar (32-34).
Así mismo se ha constatado su utilidad para distinguir entre IC aguda
descompensada y pacientes con IC crónica estable (35). Además, el diámetro
de VCI ha mostrado poder pronóstico y utilidad para predecir durante la IC
aguda el riesgo de reingreso hospitalario, deterioro de la función renal y
mortalidad (36-39). Así mismo se ha correlacionado con la mejoría del IC aguda y
la respuesta diurética (40-44). Finalmente otros estudios han mostrado la utilidad
pronóstica de los parámetros de VCI previo al alta tras un episodio de IC aguda
para predecir el riesgo de reingreso (45, 46).
A pesar de la amplia bibliografía disponible sobre la utilidad de ecografía de
VCI en IC aguda descompensada, su aplicación en IC crónica ha recibido
escasa atención en investigación y en cualquier caso pocos son los proyectos
en los que se compara frente a la utilidad de los péptidos natriuréticos (47-51).
1.6. Evaluación mediante ecografía pulmonar
La ecografía pulmonar ha sido usada con éxito en el diagnóstico de IC aguda
en servicios de urgencia y unidades de pacientes críticos. Aunque
clásicamente se ha aducido la escasa utilidad de la ecografía pulmonar por el
Introducción
29
alto contenido de aire de este órgano, la patología pulmonar produce artefactos
ecográficos que permiten alcanzar diagnósticos (52). Así es cómo la congestión
pulmonar con ocupación alveolar e intersticial produce unas líneas verticales
hiperecogénicas que nacen en la línea pleural y ocupan el grosor de la pantalla
de ecografía. Se las denomina cometas o líneas B ecográficas (53) (ver imagen
8).
Imagen 8. Ecografía pulmonar donde se aprecia la imagen ecográfica del pulmón normal
(panel A) y la imagen de un pulmón con líneas B o cometas (panel B y flecha).
La explicación o correlación fisiopatológica exacta de estas líneas B
pulmonares no se conoce, pero se especula que corresponden a ocupación
extravascular dado que también se pueden visualizar en las enfermedades
parenquimatosas pulmonares y el distrés respiratorio.
En cualquier caso, estas líneas son cuantificables, y han mostrado utilidad para
el diagnóstico de IC aguda (32-34, 54, 55). Además se ha corroborado la mejoría o
desaparición de las líneas B tras el tratamiento diurético (56, 57). Así mismo se ha
mostrado la utilidad pronóstica en su medición previa al alta hospitalaria tras un
ingreso por IC aguda (58-60).
Introducción
30
A pesar del amplio uso de ecografía pulmonar en IC aguda descompensada,
su utilidad en IC crónica ha sido menos investigada y sólo ha sido comparada
frente a péptidos natriuréticos de manera anecdótica (61-63).
1.7. Evaluación mediante análisis de la biompedanciometría
eléctrica corporal
El análisis de la composición corporal mediante bioimpedanciometría eléctrica
(ABI) corporal tetrapolar ha sido propuesto en la evaluación de la congestión en
pacientes en diálisis y en IC (26, 27). El estudio consiste en producir una corriente
alterna a través de unos electrodos en la piel y medir la resistencia y la
reactancia tisular al paso de dicha corriente y con ello estimar la composición
corporal. Los estados congestivos, con incremento del volumen de agua intra o
extracelular, se acompañan de una reducción de la resistencia al paso de la
corriente. La reactancia se relaciona con la integridad de las membranas
celulares y sus valores varían inversamente a la proporción de agua corporal
total.
Ha sido estudiada la correlación de los parámetros de ABI con la escala New
York Heart Association (NYHA), los niveles de péptidos natriuréticos y ha
demostrado utilidad en el diagnóstico de IC aguda descompensada en
urgencias (64-68). Así mismo se ha estudiado la mejora de sus parámetros con la
respuesta diurética en pacientes con IC aguda (69-71), y su poder pronóstico tras
un episodio de IC aguda (72).
Sin embargo tampoco se han hecho suficientes estudios que demuestren la
utilidad del análisis de ABI corporal tetrapolar en pacientes con IC crónica (73,
Introducción
31
74). Además, en este perfil de pacientes no se ha comparado frente a otras
técnicas de evaluación como péptidos natriuréticos.
1.8. Justificación
En conclusión, la ecografía de VCI, la ecografía pulmonar y el ABI corporal han
mostrado utilidad en el diagnóstico, manejo y pronóstico de IC aguda
descompensada. La investigación en IC crónica estable ha sido menor y en
cualquier caso no existe ningún proyecto que haya comparado estas tres
técnicas entre sí, y con el competidor principal: niveles de NTproBNP. Son
herramientas útiles, sencillas, reproducibles y con una rápida curva de
aprendizaje (75, 76). Por todo lo anterior se propone analizar la utilidad de estas
herramientas en pacientes ambulatorios con IC crónica, en un intento por
identificar la estrategia más adecuada para detectar el riesgo de
descompensación aguda, y con ello mejorar el pronóstico.
33
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis y objetivos
35
2. Hipótesis
La ecografía de vena cava inferior (VCI), la ecografía pulmonar y el análisis de
la biompedanciometría eléctrica (ABI) corporal son técnicas pronósticas útiles
en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) crónica en seguimiento ambulatorio
para predecir hospitalización o mortalidad.
3. Objetivos
3.1. Principales
Evaluar el poder pronóstico de los parámetros de ecografía de VCI en
pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso hospitalario
por IC, mortalidad por IC y mortalidad por cualquier causa.
Evaluar el poder pronóstico de los parámetros de ecografía pulmonar en
pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso hospitalario
por IC, mortalidad por IC y mortalidad por cualquier causa.
Evaluar el poder pronóstico de los parámetros del ABI corporal tetrapolar
en pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso
hospitalario por IC, mortalidad por IC y mortalidad por cualquier causa.
Comparar la utilidad pronóstica de la ecografía de VCI, la ecografía
pulmonar y el ABI corporal tetrapolar con la utilidad del NTproBNP en
pacientes ambulatorios con IC crónica para predecir ingreso hospitalario
y mortalidad por IC.
Hipótesis y objetivos
36
3.2. Objetivos secundarios
Estudiar la correlación entre los valores de NTproBNP y parámetros de
ecografía de VCI, ecografía pulmonar y ABI corporal.
Estudiar y proponer puntos de corte pronósticos de NTproBNP, de
parámetros de ecografía de VCI, ecografía pulmonar y de ABI corporal
para predecir mortalidad e ingreso por IC.
Estudiar la potencial complementariedad de la ecografía de VCI, la
ecografía pulmonar, el ABI corporal y niveles de NTproBNP para mejorar
la predicción del riesgo de hospitalización o muerte por IC.
37
MATERIAL Y MÉTODOS
Material y métodos
39
4. Material y métodos
4.1. Características generales
Estudio de cohortes prospectivo llevado a cabo en el Hospital Universitario de
La Princesa, en Madrid. Se han incluido consecutivamente a los pacientes que
acudían a consulta ambulatoria monográfica de IC del servicio de Medicina
Interna, entre mayo de 2014 y abril de 2015. El estudio ha contado con la
aprobación del Comité de Ética del Hospital Universitario La Princesa y ha sido
desarrollado bajo código de buenas prácticas y acorde a la declaración de
Helsinki.
4.2. Criterios de inclusión
Se incluyeron pacientes con IC crónica estable en seguimiento ambulatorio.
Criterios de inclusión:
Ser mayor de 18 años.
Tener el diagnóstico de IC basado en dos criterios de obligado
cumplimiento:
o Antecedentes de descompensación aguda que cumpliera los
criterios de Framingham y se acompañase de niveles de
NTproBNP elevados, ajustados por edad.
o Demostración de cardiopatía estructural mediante
ecocardiograma.
Material y métodos
40
4.3. Criterios de exclusión
Haber sido hospitalizado los 3 meses previos a la inclusión.
4.4. Evaluación de la congestión: variables independientes
El día de la visita médica se realizaron las técnicas para evaluar la congestión
sistémica en una estancia separada de la consulta ordinaria en la que se
realiza la atención médica. Los resultados de las técnicas fueron ocultados al
paciente y al equipo médico responsable de la toma de decisiones
terapéuticas.
4.4.1. Ecografía de vena cava inferior
La medida de VCI se hizo acorde a las recomendaciones de consensos
internacionales (29). El paciente fue tumbado en decúbito supino semi-
incorporado. En dicha posición se realizó la ecografía en el plano abdominal
longitudinal paramediano derecho usando una sonda cónvex de 5 MHz
(Sonosite Inc, Bothel WA) (ver imagen 9). De no obtenerse la visualización
adecuada se usó un plano interscostal.
Imagen 9. Plano longitudinal paramediano derecho para visualizar la vena cava inferior (VCI).
Material y métodos
41
La VCI fue medida a dos centímetros de su unión con la aurícula derecha. En
dicha localización y mediante modo M ecográfico, se midió el diámetro máximo
de VCI (VCImax) correspondiente a la espiración del paciente, y el diámetro
mínimo (VCImin) que corresponde con la inspiración del paciente, todo ello
durante el ciclo respiratorio no forzado del paciente (ver imagen 10).
Imagen 10. Modo ecográfico M para la medición del diámetro máximo de vena cava inferior
(VCImax) y el mínimo (VCImin).
El índice o grado de colapso de la VCI se calculó como el cambio en el
diámetro entre inspiración y espiración no forzadas, dividido por el diámetro
máximo:
Se utilizó como parámetro de referencia el índice de colapso por ser el que más
bibliografía presenta y por corregir pequeñas imprecisiones explorador-
dependiente en la medida de los diámetros máximo y mínimo. En cualquier
caso se muestran los datos de VCImax, VCImin y grado de colapso de VCI.
Material y métodos
42
4.4.2. Ecografía pulmonar
El paciente fue tumbado en decúbito supino semi-incorporado. En dicha
posición se realizó la ecografía mediante sonda cónvex de 5 MHz en cuatro
ventanas para cada hemitórax: superior-anterior, superior-lateral, inferior-
anterior e inferior-lateral (ver imagen 11), acorde a las guías clínicas
disponibles (53).
Imagen 11. Ventanas pulmonares: superior-anterior (1), inferior-anterior (2), superior-lateral (3)
e inferior-lateral (4).
En cada área se realizó contaje de líneas B definidas como artefactos
hiperecogénicos verticales que se inician en la línea pleural y se extienden por
la totalidad de la pantalla. Se utilizó para el análisis de resultados la suma de
líneas B pulmonares de las ocho regiones evaluadas.
4.4.3. Análisis de bioimpedanciometría eléctrica corporal tetrapolar
El paciente fue tumbado en decúbito supino y permaneció varios minutos en
dicha posición. Para garantizar ese tiempo fue sistemáticamente la última
técnica realizada. Se realizó un ABI corporal mediante cuatro polos o
Material y métodos
43
electrodos, con una corriente alterna de 50 kHz entre la muñeca y la base del
tercer metacarpo, y entre el tobillo y a base del tercer metatarso en brazo y
pierna derechas. Se obtuvo el valor de la resistencia y de la reactancia (Ohm)
que fueron ajustados por la talla del paciente (Ohm/m). A través del software
Bodygram ABI (Akern 101, Florence) se obtuvo el ángulo de fase, el agua
corporal total (TBW) y agua intracelular (ICW) y extracelular (ECW). Se utilizó
para el análisis los parámetros de resistencia (Ohm/m), reactancia (Ohm/m),
ángulo de fase, TBW (%), ICW (%) y ECW (%).
4.5. Otras variables recogidas en la visita
Fueron registradas por el equipo médico responsable de la atención del
paciente, desconocedor de los resultados de las pruebas para evaluar la
congestión:
Fecha de nacimiento y de inclusión en el registro.
Sexo.
Peso y altura. Presión arterial sistólica y diastólica. Frecuencia cardíaca.
Comorbilidades: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, hepatopatía.
Fibrilación auricular.
Etiología de la cardiopatía de base.
Datos ecocardiográficos. Se consideró el último ecocardiograma
realizado. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI),
diámetros de cavidades, presencia de disfunciones valvulares
moderadas o graves, hipertensión pulmonar.
Tratamiento en el momento de inclusión.
Material y métodos
44
Signos y síntomas congestivos evaluados por criterios clínicos: edemas,
grado de disnea medido por la escala New York Heart Association
(NYHA) (ver imagen 12), crepitantes.
Imagen 12. Escala de clase funcional de la New York Heart Association.
Parámetros analíticos: la analítica fue extraída los días previos a la visita
clínica, acorde a práctica clínica habitual. Se recogieron los valores de
creatinina (mg/dl), urea (mg/dl), estimación del filtrado glomerular
mediante la fórmula MDRD (ml/min), sodio (mEq/l), hemoglobina (g/dl) y
niveles de NTproBNP (pg/ml).
4.6. Seguimiento y variables desenlace o dependientes
Se realizó seguimiento de un año para cada paciente. Se evaluaron como
variables desenlace:
Ingreso hospitalario por IC.
Mortalidad por IC.
Mortalidad por cualquier causa.
Material y métodos
45
Se consideró variable desenlace principal la variable combinada de ingreso
hospitalario y mortalidad por IC acorde con otros estudios (49, 61, 62). Se
analizaron también los datos para el resto de variables desenlace expuestas.
Los datos de seguimiento se extrajeron durante el seguimiento en la propia
consulta, de la historia electrónica del paciente y mediante contacto telefónico.
4.7. Registro y gestión de datos
Se diseñó una base de registro electrónico con el software Access. Se
diseñaron formularios para facilitar la inclusión de datos, con sistemas de
seguridad de rango de valores, cálculos automatizados, etc. (ver imagen 13).
Todo ello con el fin de minimizar el error en la captura de datos. Además,
terminada la introducción de datos se tomó una muestra aleatoria del 10% para
someterlo a depuración de datos. Se revisaron los datos incluidos sin encontrar
errores significativos. La información recogida ha sido anónima, y el tratamiento
de los datos se ha realizado acorde a la ley orgánica de protección de datos de
carácter personal 15/1999.
Material y métodos
46
Imagen 13. Ejemplos de formularios para la introducción de datos en el registro
electrónico.
Material y métodos
47
4.8. Análisis estadístico
Se consideró como variable dependiente principal la variable combinada:
ingreso o mortalidad por IC. Se analizaron también como variables
dependientes el ingreso hospitalario por IC, la mortalidad por IC y la mortalidad
por cualquier causa.
Se clasificaron a los pacientes según la variable desenlace de interés principal:
ingreso o muerte por IC. Se analizaron las diferencias entre ambos grupos
presentándose las variables categóricas en porcentaje y analizando dichas
diferencias mediante test chi cuadrado o, en caso de frecuencias esperadas
menores de 5, mediante test exacto de Fisher. En el caso de variables
cuantitativas se representaron mediante media y desviación estándar (DE) y
sus diferencias se analizaron mediante test T de student teniendo en cuenta la
varianza; en caso de anormalidad de la distribución de la variable, evaluada
mediante test de Shapiro-Wilks, se representó mediante mediana y rango
intercuartílico y se analizaron las diferencias mediante test no paramétrico (test
Wilcoxon).
Posteriormente se compararon los parámetros de ecografía de VCI, ecografía
pulmonar, ABI corporal y NTproBNP entre ambos grupos según la variable
principal. También se analizaron para las distintas variables desenlace
secundarias. Para aquellos parámetros que presentaron diferencias
significativas entre los pacientes que ingresaron o fallecieron por IC y el resto,
se realizó estudio de correlación (mediante Pearson o Spearman según la
normalidad de la distribución), y comparación mediante el cálculo de áreas bajo
la curva (AUC) en la representación de ROC.
Material y métodos
48
En aquellos parámetros con diferencias lo suficientemente significativas, se
procedió a evaluar potenciales puntos de corte pronóstico para mortalidad o
ingreso por IC. La literatura científica no ha establecido unánimemente puntos
de corte para estas técnicas. Sobre la ecografía de VCI se sugiere un diámetro
mayor de 20 mm o un grado de colapso menor del 50% en pacientes con IC
aguda (29). Los trabajos en IC crónica tienden a extender estos puntos de corte.
En el caso de la ecografía pulmonar, los estudios en IC aguda sugieren la
presencia de 3 o más líneas B en 2 o más campos escaneados. Los trabajos
en IC crónica utilizan el sumatorio total de líneas B de los 8 campos
examinados habiéndose propuesto el uso de 3-5 líneas B para marcar el
pronóstico en pacientes con IC crónica (61, 62). Sobre el ABI corporal tetrapolar,
existen pocos estudios con puntos de corte dispares en lo referente a
resistencia o ángulo de fase. En el caso de NTproBNP, una vez más los puntos
de corte en IC aguda están establecidos, pero en IC crónica en seguimiento
ambulatorio no. Por todo lo anterior se planteó la evaluación de puntos de corte
propuestos por la literatura, de haberlos, y en caso contrario se hizo una
propuesta en base a criterio clínico, con el objetivo de máxima sensibilidad
posible a expensas de aceptable especificidad. Dichos puntos de corte se
evaluaron mediante análisis univariante y multivariante con regresión de Cox
ajustando por potenciales variables confusoras: edad, sexo, y aquellas
características que mostraron diferencias llamativas entre ambos grupos
(p<0.20) y se consideraron relevantes bajo criterio clínico en aras de mantener
la parsimonia del modelo. Además se propusieron diversos algoritmos para
establecer el pronóstico empleando la combinación de distintos puntos de corte
de las diferentes técnicas evaluadas, bajo criterio clínico y partiendo de
Material y métodos
49
aquellos puntos de máxima sensibilidad (cribado) seguidos de otros puntos de
corte con el criterio de optimizar la especificidad.
Se consideró como estadísticamente significativos valores de probabilidad
inferiores a 0.05. Para las razones de tasas o hazard ratio (HR) y los valores de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
se muestran los intervalos de confianza al 95%. Para el análisis se utilizó el
software Stata 13.0.
51
RESULTADOS
Resultados
53
5. Resultados
5.1. Características generales de la población de estudio
Se incluyeron 99 pacientes. Sus características basales están detalladas en la
tabla 1. Como datos más relevantes presentaban una edad avanzada, con
media de 84.2 años (DE: 6.5), con predominio del sexo femenino (58.6%) y con
alta prevalencia de hipertensión arterial (92.9%). El tipo de cardiopatía basal
predominante fue la IC por disfunción diastólica o con FEVI preservada
(63.4%), con una alta prevalencia de fibrilación auricular (76.8%). El porcentaje
de pacientes que presentaban FEVI deprimida (<40%) fue del 15.3%. Respecto
a su situación en consulta, la mayoría de los pacientes presentaban una clase
funcional NYHA II (68.7%) y en la exploración, el 20.4% presentaba algún
crepitante en la auscultación, y un 26.5% edemas en miembros inferiores.
Respecto a los parámetros analíticos, la media de hemoglobina fue de 12.7 g/dl
(DE: 1.6) y el filtrado glomerular medio fue 55.4 ml/min (DE: 21.5).
Resultados
54
Tabla 1. Características generales de la población de estudio
Población total (n=99)
Edad (años, DE) 84.2 (6.5) Sexo femenino (n, %) 58 (58.6) Comorbilidades:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n, %) 18 (18.2) Diabetes mellitus (n, %) 34 (34.4) Hipertensión arterial (n, %) 92 (92.9) Enfermedad cerebrovascular (n, %) 19 (19.2) Demencia (n, %) 10 (10.1)
Datos de la cardiopatía de base:
Cardiopatía isquémica (n, %) 20 (20.2) Fibrilación auricular (n, %) 76 (76.8) FEVI (%, DE) 57.5 (14.9) FEVI< 40% (n, %) 15 (15.3)
Disfunción diastólica (n, %) 63 (63.4) Diámetro de auricular izquierda (mm, DE) 44 (13.5) Insuficiencia tricuspídea moderada o grave (n, %) 23 (23.5)
Tratamientos en la visita de inclusión:
Betabloqueantes (n, %) 67 (69.8) IECA (n, %) 34 (35.4) ARA 2 (n, %) 31 (32.3) Antagonistas de aldosterona (n, %) 51 (53.1) Diuréticos del asa (n, %) 81 (84.3) Tiazidas (n, %) 17 (17.7) Calcio-antagonistas (n, %) 11 (11.5) Digoxina (n, %) 33 (34.4)
Datos semiológicos en la visita de inclusión:
Clase funcional medida por escala NYHA (n, %):
I 5 (5.0) II 68 (68.7) III 26 (26.3)
Presencia de crepitantes (n, %) 20 (20.4) Presencia de edemas en extremidades inferiores (n, %) 26 (26.5) Presión arterial sistólica (mmHg, DE) 125.6 (20.2) Presión arterial diastólica (mmHg, DE) 71.6 (12.0) Frecuencia cardiaca (latidos por minuto, DE) 73.9 (12.8) Peso (kg, DE) 72.2 (18.2) Índice de masa corporal (kg/m2, DE) 27.1 (5.6)
Parámetros analíticos:
Hemoglobina (g/dl, DE) 12.7 (1.6)
Urea (mg/dl, DE) 67.4 (30.3)
Creatinina (mg/dl, DE) 1.2 (0.5)
Filtrado glomerular (ml/min, DE) 55.4 (21.5)
Sodio (mEq/l, DE) 140.2 (3.4) Abreviaturas: ARA 2: antagonistas del receptor de angiotensina 2; DE: desviación estándar; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NYHA: New York Heart Association.
Resultados
55
5.2. Eventos desenlace
El seguimiento de cada paciente se prolongó durante 365 días. Los datos de
incidencia de los diferentes eventos desenlace se muestran en la tabla 2. Se
produjeron 35 ingresos por IC durante el año de seguimiento (incidencia
acumulada 36.5%) y 12 muertes por IC (mortalidad acumulada por IC 12.7%).
En total hubo 36 pacientes que ingresaron o fallecieron por IC (incidencia
acumulada 37.3%). La mortalidad por cualquier causa fue del 21.2% con una
tasa de mortalidad de 0.07 por 100 pacientes/día.
Tabla 2. Datos de incidencia de los eventos desenlace
n Incidencia acumulada
Tasa de incidencia (100 pacientes/día)
Ingreso por IC 35 36.5 (27.7-46.9) 0.12 (0.08-0.16)
Muerte por IC 12 12.7 (7.4-21.3) 0.04 (0.02-0.06)
Ingreso o muerte por IC 36 37.3 (28.5-47.8) 0.13 (0.09-0.17)
Muerte por cualquier causa 21 21.2 (14.3-30.7) 0.07 (0.04-0.09)
Los pacientes se clasificaron según hubiesen ingresado o fallecido por IC,
frente a aquellos que no (variable principal). En la tabla 3 se detallan las
características basales, cardíacas y analíticas de los pacientes. Aquellos que
ingresaron o fallecieron por IC no presentaron diferencias significativas en la
edad, sexo, comorbilidades o tipo de cardiopatía. Tampoco hubo diferencias en
el peso o el índice de masa corporal. Sí hubo diferencias en la gravedad de la
clase funcional, sin alcanzar la significación estadística, y en prevalencia de
crepitantes en la exploración (31.4% Vs 11.3%, p = 0.044). Además los
pacientes que ingresaron o fallecieron por IC tuvieron una hemoglobina
discretamente inferior (12.3 g/dl Vs 13.0 g/dl; p = 0.033) y peor función renal
(filtrado glomerular estimado 48.2 ml/min Vs 59.7 ml/min, p = 0.014).
Resultados
56
Tabla 3. Diferencias en las carácterísticas generales según el evento desenlace
principal
Ingreso o muerte por IC
(n = 36)
Sin ingreso o muerte por IC
(n = 63)
p
Edad (años, DE) 84.6 (6.6) 84.1 (6.4) 0.702
Sexo femenino (n, %) 22 (61.1) 36 (57.1) 0.700
Comorbilidaden:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n, %) 9 (25.0) 9 (14.3) 0.184
Diabetes mellitus (n, %) 10 (27.8) 24 (38.1) 0.298
Hipertensión arterial (n, %) 34 (94.4) 58 (92.1) 0.657
Enfermedad cerebrovascular (n, %) 6 (16.7) 13 (20.6) 0.630
Demencia (n, %) 5 (13.9) 5 (7.9) 0.490
Datos de la cardiopatía de base:
Cardiopatía isquémica (n, %) 8 (22.2) 12 (19.1) 0.705
Fibrilación auricular (n, %) 29 (80.6) 47 (74.6) 0.500
FEVI (%, DE) 58.2 (14.7) 57.1 (15.0) 0.741
FEVI< 40% (n, %) 4 (11.4) 11 (17.5) 0.563
Disfunción diastólica (n, %) 21 (58.3) 42 (66.7) 0.407
Diámetro de auricular izquierda (mm, DE) 48.1 (17.2) 41.5 (9.9) 0.057
Insuficiencia tricuspídea moderada o grave (n, %) 8 (22.9) 15 (23.8) 0.915
Tratamientos en la visita de inclusión:
Betabloqueantes (n, %) 25 (71.4) 42 (68.9) 0.791
IECA (n, %) 9 (25.7) 25 (41.0) 0.132
ARA 2 (n, %) 7 (20.0) 24 (39.3) 0.051
Antagonistas de aldosterona (n, %) 22 (62.9) 29 (47.5) 0.148
Diuréticos del asa (n, %) 33 (94.3) 48 (78.7) 0.043
Tiazidas (n, %) 5 (14.3) 12 (19.7) 0.506
Calcio-antagonistas (n, %) 5 (14.3) 6 (9.8) 0.510
Digoxina (n, %) 12 (34.3) 21 (34.4) 0.989
Datos semiológicos en la visita de inclusión:
Clase funcional medida por escala NYHA (n, %) 0.106
I 1 (2.8) 4 (6.4)
II 21 (58.3) 47 (74.6)
III 14 (38.9) 12 (19.0)
Presencia de crepitantes (n, %) 11 (31.4) 9 (11.3) 0.044
Presencia de edema en miembros inferiores (n, %) 9 (25.7) 17 (27.0) 0.891
Presión arterial sistólica (mmHg, DE) 125.6 (21.1) 125.8(19.7) 0.966
Presión arterial diastólica (mmHg, DE) 69.1 (11.6) 73.0 (12.1) 0.124
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto, DE) 74.8 (12.5) 73.5 (13.0) 0.630
Peso (kg, DE) 71.0 (18.5) 72.9 (18.2) 0.621
Índice de masa corporal (kg/m2, DE) 26.5 (5.5) 27.5 (5.7) 0.340
Parámetros analíticos:
Hemoglobina (g/dl, DE) 12.3 (1.7) 13.0 (1.5) 0.032
Urea (mg/dl, DE) 79.1 (29.2) 60.8 (29.1) 0.001
Creatinina (mg/dl, DE) 1.4 (0.7) 1.1 (0.4) 0.035
Filtrado glomerular (ml/min, DE) 48.2 (19.1) 59.7 (21.9) 0.014
Sodio (mEq/l, DE) 140.8 (4.0) 139.9 (3.0) 0.087 Abreviaturas: ARA 2: antagonistas del receptor de angiotensina 2; DE: desviación estándar; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NYHA: New York Heart Association.
Resultados
57
5.3. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión
según hayan ingresado o fallecido por insuficiencia cardiaca
En la tabla 4 pueden consultarse las medidas del ABI corporal, la ecografía
pulmonar, la ecografía de VCI y los niveles de NTproBNP en la población total,
y estratificado según los pacientes hayan sufrido ingreso o fallecimiento por IC.
Tabla 4. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan sufrido
hospitalización o fallecimiento por IC.
Total
(n = 99)
Ingreso o muerte por IC
(n = 36)
Sin ingreso o muerte por IC
(n = 63)
p
Parámetros de ABI corporal:
Resistencia (Ohm/m, DE) 310.9 (76.7) 307.0 (76.7) 313.0 (66.1) 0.711
Reactancia (Ohm/m, DE) 20.8 (8.8) 19.8 (8.7) 21.3 (8.8) 0.439
Ángulo de fase (DE) 3.8 (1.5) 3.8 (1.8) 3.9 (1.4) 0.787
Agua corporal (%, DE) 54.9 (9.0) 56.1 (7.6) 54.2 (9.7) 0.378
Agua extracelular (%, DE) 60.1 (9.9) 61.3 (11.6) 59.5 (9.0) 0.423
Agua intracelular (%, DE) 39.9 (9.9) 38.7 (11.6) 40.5 (9.0) 0.423
Ecografía pulmonar:
Número de líneas B* 4 (11) 6.5 (12.5) 3 (9) 0.013
Parámetros de ecografía de VCI:
VCImax (mm, DE) 19.1 (4.7) 20.6 (4.8) 18.4 (4.5) 0.028
VCImin (mm, DE) 12.6 (5.4) 14.8 (6.1) 11.3 (4.5) 0.002
Grado de colapso (%, DE) 35.7 (17.0) 30.2 (16.4) 38.6 (16.7) 0.021
NTproBNP
(pg/ml)* 1637 (2289) 2997.5 (3516) 1099 (1367) 0.000 *Expresado en mediana y rango intercuartílico. Abreviaturas: ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica; DE: desviación estándar; VCI: vena cava inferior; VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior; VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior.
Respecto al ABI corporal tetrapolar, los pacientes que ingresaron o fallecieron
por IC presentaron una resistencia (imagen 14), reactancia y ángulo de fase
discretamente inferiores, y por el contrario un porcentaje de agua corporal total
y agua extracelular discretamente superior. Sin embargo ninguna de estas
diferencias alcanzó la significación clínica o estadística.
Resultados
58
Imagen 14: diferencias en la resistencia según los pacientes fallecieron o ingresaron
por IC
En lo que respecta a la ecografía pulmonar (ver imagen 15), los pacientes que
ingresaron o fallecieron por IC tuvieron en el momento de la revisión en
consulta un contaje de líneas B pulmonares superior (mediana de 6.5 Vs 3, p =
0.013).
Imagen 15: diferencias de las líneas B pulmonares según los pacientes fallecieron o
ingresaron por IC.
Resultados
59
En cuanto a la ecografía de VCI, los hospitalizados o fallecidos por IC tuvieron
un diámetro máximo de VCI superior (20.6 mm Vs 18.4 mm, p 0.028), un
diámetro mínimo de VCI superior (14.8 mm Vs 11.3 mm, p = 0.002) y un
menor grado de colapso (30.2% Vs 38.6%, p = 0.021) (ver imagen 16).
Imagen 16: diferencias en el grado de colapso de la VCI según los pacientes
fallecieron o ingresaron por IC.
Finalmente, estos pacientes también presentaron niveles de NTproBNP
superiores frente a los pacientes que no ingresaron o fallecieron por IC (2997.5
pg/ml Vs 1099 pg/ml, p < 0.001) (ver imagen 17).
Resultados
60
Imagen 17: diferencias en los niveles de NTproBNP según los pacientes fallecieron o
ingresaron por IC.
Dado que las diferencias clínicas y estadísticamente significativas se
obtuvieron con los parámetros de ecografía pulmonar, ecografía de VCI y
niveles de NTproBNP, el resto del análisis de resultados se centra en estas
herramientas.
5.4. Correlación entre las técnicas
Se analizó el grado de correlación de los diferentes parámetros de evaluación
de la congestión con diferencias significativas entre ambos grupos (ver imagen
18). El contaje de líneas B pulmonares mostró una moderada correlación con
los niveles de NTproBNP con un coeficiente de Spearman de 0.358 (p < 0.001),
al igual que el grado colapso de la VCI, con un coeficiente de – 0.285 (p =
0.008). Los datos de colapso de VCI y líneas B pulmonares mostraron mayor
grado de dispersión con una nula correlación (coeficiente – 0.070)
estadísticamente no significativa (p = 0.499).
Resultados
61
Imagen 18: análisis de correlación entre las técnicas mediante diagramas de
dispersión
Se analizó la asociación entre FEVI y los anteriores parámetros (ver imagen
19). Sólo el NTproBNP tuvo una correlación discreta pero significativa
(coeficiente para NTproBNP -0.291 p = 0.006; coeficiente para líneas B 0.164 p
= 0.106; coeficiente para grado de colapso de VCI 0.049 p = 0.637). Similar
situación ocurrió al analizar la correlación entre filtrado glomerular y los citados
parámetros (coeficiente para NTproBNP -0.338 p = 0.001; coeficiente para
líneas B -0.149 p = 0.147; coeficiente para grado de colapso de VCI 0.166 p =
0.113).
Resultados
62
Imagen 19: análisis de correlación de FEVI y filtrado glomerular con las diferentes
herramientas a estudio, mediante diagramas de dispersión
Resultados
63
5.5. Poder pronóstico de las técnicas para predecir ingreso o
muerte por insuficiencia cardiaca
En aras de comparar el poder pronóstico sobre el riesgo de hospitalización o
muerte por IC para las distintas técnicas se realizó estudio mediante curvas
ROC para el análisis de las AUC (ver tabla 5).
Tabla 5: Áreas bajo la curva de los parámetros de ABI, ecografía pulmonar, ecografía
de VCI y NTproBNP para la predicción de ingreso o fallecimiento por IC
Área bajo la curva
Intervalo de confianza al 95%
Parámetros de ABI corporal:
Resistencia 51.8 37.9-65.7
Reactancia 55.8 42.1-69.4
Ángulo de fase 57.0 43.2-70.8
Agua corporal total 56.8 44.3-69.3
Agua extracelular 57.4 43.6-71.2
Agua intracelular 57.4 43.6-71.2
Ecografía pulmonar:
Líneas B pulmonares 60.1 48.2-72.1
Parámetros de ecografía de VCI:
Diámetro máximo de VCI 62.6 50.7-74.4
Diámetro mínimo de VCI 66.9 55.1-78.7
Índice de colapso de VCI 65.0 53.0-76.4
NTproBNP
77.7 67.5-88.0 Abreviaturas: ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica; NTproBNP; fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B; VCI: vena cava inferior
La AUC mayor correspondió a la determinación de NTproBNP con un valor de
77.7%; la AUC de índice de colapso de VCI fue sensiblemente inferior, de
65.0%, sin alcanzar la significación estadística (p = 0.08). La AUC para las
líneas B fue de 60.1%. Ningún parámetro del ABI corporal logró una AUC con
valor superior a 60%. El gráfico muestra las curvas ROC para NTproBNP,
grado de colapso de VCI y líneas B pulmonares (ver imagen 20).
Resultados
64
Imagen 20: Análisis mediante curvas ROC para NTproBNP, líneas B pulmonares e
índice de colapso de VCI.
Se analizaron diferentes puntos de corte para cada una de las técnicas en base
a la escasa literatura disponible, y bajo criterio clínico (ver tabla 6).
Tabla 6: Análisis de puntos de corte de ecografía pulmonar, ecografía de VCI y
NTproBNP para la predicción de ingreso o muerte por IC.
Puntos de corte
Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
HR univariante
HR multi-variante*
Ecografía pulmonar
> 3 líneas B 69.4 (53.1-82-0)
46.0 (34.3-58.2)
54.0 (41.8-65.7)
30.1 (18.0-46.9)
1.7 (0.8-3.5)
1.8 (0.8-4.0)
> 5 líneas B 61.1 (44.9-75.2)
58.7 (46.4-70-0)
45.8 (32.6-59.8)
72.5 (59.1-82.9)
2.0 (1.0-3.9)
2.5 (1.2-5.2)
> 10 líneas B 38.9 (24.8-55.1)
77.8 (66.1-86.3)
50.0 (32.6-67.4)
69.0 (57.5-78.6)
2.1 (1.1-4.3)
2.2 (0.9-5.0)
> 15 líneas B 22.2 (11.7-38.1)
88.9 (78.8-94.5)
53.3 (30.2-75.2)
66.7 (56.1-75.8)
2.4 (1.1-5.5)
2.5 (0.9-6.5)
Índice de colapso de VCI
<50% 87.9 (72.7-95.2)
29.0 (19.2-41.3)
39.7 (29.3-51.2)
81.8 (61.5-92.7)
2.7 (0.9-7.6)
2.7 (0.8-9.0)
<30% 54.5 (38.9-70.2)
71.0 (58.7-80.8)
50.0 (34.5-65.5)
74.6 (62.2-83.9)
2.6 (1.3-5.3)
3.1 (1.5-6.6)
NTproBNP
>1000 pg/ml 87.5 (71.9-95.0)
43.9 (31.7-56.7)
46.7 (34.6-59.1)
86.2 (69.4-94.5)
4.5 (1.6-13.0)
3.4 (1.1-11)
>2000 pg/ml 68.8 (51.4-82.0)
75.4 (62.9-84.8)
61.1 (44.9-75.2)
81.1 (68.6-89.4)
4.8 (2.2-10.2)
3.9 (1.6-9.7)
*Ajustado por sexo, edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, clase funcional por la escala de New York Heart Association, filtrado glomerular y hemoglobina. Abreviaturas: HR: hazzard ratio; VCI, vena cava inferior; NTproBNP; fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B
Resultados
65
En el caso de la ecografía pulmonar, el aumento en el número de líneas B se
acompañó de una pérdida de la sensibilidad con una ganancia de la
especificidad. El punto de corte de 5 o más líneas B tuvo una sensibilidad para
predecir ingreso o muerte por IC de 61.1%, con una especificidad de 58.7%.
Este punto de corte para el evento de interés mostró un hazard ratio (HR)
univariante de 2.0 (1.0-3.9) con un log-rank test con p = 0.028 (ver imagen 21).
Imagen 21: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad o ingreso por IC en función de
las líneas B pulmonares.
Tras ajuste multivariable por edad, sexo, FEVI, NYHA, filtrado glomerular y
hemoglobina, el HR fue de 2.5 (1.2-5.2). Esto es, que presentar 5 o más líneas
B se acompañó de un incremento del riesgo de 2.5 veces de ingresar o fallecer
por IC en relación con el tiempo.
Para la ecografía de VCI se evaluaron como puntos de corte del grado de
colapso menor al 50%, asumiendo que identifica a los pacientes con un estado
moderadamente congestivo, y el grado de colapso inferior a 30% que
identificaría a los pacientes muy congestivos. Presentar un índice de colapso
menor o igual al 30% presentó una sensibilidad del 54.5% y una especificidad
Resultados
66
de 71.0%. El HR univariante fue de 2.6 (1.3-5.3) con un log-rank test con p =
0.003 (ver imagen 22).
Imagen 22: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad o ingreso por IC en función del
grado de colapso de VCI.
El HR ajustado fue de 3.1 (1.5-6.6), es decir, este punto de corte cuantifica el
incremento de riesgo de hospitalización o muerte por IC en 3.1 en relación con
el tiempo, tras ajuste multivariable.
En el caso del NTproBNP el incremento en sus valores se acompañó, como era
de esperar, en una caída de sensibilidad y un incremento de especificidad. El
punto de corte de 2000 pg/ml o más, tuvo una sensibilidad del 68.8% y una
especificidad del 75.4%, con un HR univariante de 4.8 (2.2-10.2) y un log-rank
test con p < 0.001 (ver imagen 23).
Resultados
67
Imagen 23: Gráficos de Kaplan-Meier para mortalidad o ingreso por IC en función de
los niveles de NTproBNP.
Para este punto de corte de NTproBNP el HR tras ajuste multivariable fue de
3.9 (1.6-9.7).
5.6. Evaluación de la potencial complementariedad de las
diferentes técnicas
De las diferentes técnicas evaluadas, es la determinación de NTproBNP con un
punto de corte superior a 1000 pg/ml, el que se acompaña de una mayor
sensibilidad, del 87.5%, aunque con una especificidad del 43.9%. En el otro
extremo, la presencia de 15 o más líneas B mediante ecografía pulmonar
presentó una especificidad del 88.9%, con una sensibilidad de sólo el 22.2%.
Dada la presencia de zonas intermedias con valores de sensibilidad y
especificidad subóptimas para la detección precoz del riesgo de hospitalización
o fallecimiento por IC, se han estudiado posibles algoritmos de manejo,
partiendo de los valores de máxima sensibilidad (potencial cribado) hacia los
valores de máxima especificidad.
Resultados
68
En la imagen 24 se muestra un posible algoritmo diagnóstico. Con él, ante
valores de NTproBNP menores de 1000 pg/ml o mayores de 2000 pg/ml se
podría identificar a los pacientes como bajo o alto riesgo, respectivamente. En
aquellos pacientes con valores entre 1000 y 2000 pg/ml (27% de la muestra), la
ecografía de VCI permitiría clasificarlos en bajo riesgo, para los que presenten
grado de colapso mayor del 50%, y alto riesgo para aquellos que presenten
grado de colapso menor del 30%. Aquellos sujetos que presenten valores
intermedios de NTproBNP (1000-2000 pg/ml) y además, niveles intermedios de
grado de colapso (30-50%), que suponen un 11% de la muestra, la ecografía
pulmonar permitiría identificar los de bajo riesgo, si presentan menos de 15
líneas B pulmonares, frente a los de alto riesgo, si presentan 15 o más líneas
pulmonares.
Imagen 24: Algoritmo pronóstico utilizando los valores de NTproBNP, la ecografía de
VCI y la ecografía pulmonar.
Resultados
69
Este esquema permite clasificar a los pacientes de la muestra alcanzando una
sensibilidad del 81.3% (64.7-91.1) acompañado de una especificidad del 68%
(55.5-79.0); ambos fueron valores más óptimos que los de cualquiera de los
puntos de corte individuales. El valor predictivo positivo global fue del 59.1%
(44.4-72.3) y el negativo de 86.7% (73.8-93.7).
Ante la posibilidad de no disponer de determinación de niveles de NTproBNP
se propone un algoritmo utilizando la ecografía pulmonar y de VCI, partiendo,
una vez más, desde los puntos de máxima sensibilidad de ambas pruebas,
hacia aquellos de mayor especificidad. Así, en la imagen 25 se aprecia que un
índice de colapso mayor al 50% o menor al 30% permite identificar a los
pacientes con riesgo bajo y riesgo alto, respectivamente. En el subgrupo de
pacientes con colapso entre 30 y 50 % (39% de la muestra) la ecografía
pulmonar permite clasificarlos en bajo riesgo, aquellos que además presenten
menos de 3 líneas B pulmonares, y alto riesgo, aquellos que presenten 3 o más
líneas pulmonares.
Imagen 25: Algoritmo pronóstico utilizando la ecografía de VCI y la ecografía
pulmonar.
Resultados
70
En su conjunto, la aplicación de este segundo algoritmo clasifica a los
pacientes con una sensibilidad del 73.0% (55.8-84.9) y una especificidad del
51.2% (36.4-60.5), ambos, valores en promedio más óptimos que cualquiera de
los puntos de corte de ecografía pulmonar o de VCI de manera aislada. El valor
predictivo positivo de este algoritmo fue de 42.9% (30.1-55.9) y el negativo de
76.9% (61.7-87.4).
5.7. Poder pronóstico de las técnicas para predecir otras
variables desenlace
5.7.1. Ingreso por insuficiencia cardíaca
Treinta y cinco pacientes sufrieron ingreso por IC a lo largo del seguimiento,
con una incidencia acumulada del 36.5% (27.7-46.9) y una tasa de incidencia
de 0.12 ingresos por 100 pacientes/día (0.08-0.16), es decir, prácticamente 1
ingreso cada 10 días.
Las diferencias en las variables de medida de congestión se muestran en la
tabla 7.
Resultados
71
Tabla 7. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan sufrido
hospitalización por IC.
Ingreso por IC
(n=35)
Sin ingreso por IC
(n=64)
p
Parámetros de ABI corporal:
Resistencia (Ohm/m, DE) 303.8 (76.0) 324.6 (66.5) 0.508
Reactancia (Ohm/m, DE) 19.6 (8.8) 21.4 (8.7) 0.393
Ángulo de fase 3.8 (1.9) 3.9 (1.4) 0.838
Agua corporal total (%, DE) 56.2 (7.7) 54.2 (9.6) 0.343
Agua extracelular (%, DE) 61.3 (11.8) 59.5 (8.9) 0.443
Agua intracelular (%, DE) 38.7 (11.8) 40.5 (8.9) 0.433
Ecografía pulmonar:
Número de líneas B* 7 (13) 3 (8.5) 0.035
Parámetros de ecografía de VCI:
VCImax (mm, DE) 20.5 (4.9) 18.4 (4.5) 0.040
VCImin (mm, DE) 14.8 (6.2) 11.4 (4.6) 0.004
Grado de colapso (%, DE) 30.4 (16.6) 38.4 (16.6) 0.028
NTproBNP
(pg/ml)* 3056 (3855) 1137.5 (1527) <0.001 *Expresado en mediana y rango intercuartílico. Abreviaturas: ABI: análisis de bioimpedanciometría eléctrica; DE: desviación estándar; NTproBNP: fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B; VCI: vena cava inferior; VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior; VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior.
Los parámetros del ABI corporal no mostraron diferencias significativas entre
los pacientes que ingresaron por IC frente a los que no. En lo referente a las
líneas B, los pacientes que sufrieron hospitalización presentaban en consulta
una mediana superior (7 líneas Vs 3 líneas, p = 0.035). También estos
pacientes presentaron diámetros de VCI superiores (20.5 mm Vs 18.4 mm para
el diámetro máximo y 14.8 mm Vs 11.4 mm para el diámetro mínimo, p < 0.05)
y un grado de colapso de VCI inferior (30.4% Vs 38.4%, p = 0.028). Respecto
al NTproBNP, sus niveles fueron significativamente mayores en pacientes que
ingresaron, con una mediana de 3056 pg/ml frente a 1137.5 pg/ml (p < 0.001).
Aquellos pacientes que presentaron en consulta 5 o más líneas B tuvieron una
incidencia de ingreso hospitalario significativamente superior a la de los
Resultados
72
pacientes con menos de 5 líneas B (log-rank test con p = 0.027) (ver imagen
26).
Imagen 26: Gráfico de Kaplan-Meier para ingreso por IC en función de líneas B
pulmonares.
El HR ajustado por edad, sexo, FEVI, clase funcional NYHA, filtrado glomerular
estimado y hemoglobina fue de 2.7 (1.2-5.8); es decir, presentar 5 o más líneas
B pulmonares tuvo un incremento del riesgo de incidencia de hospitalización
por IC de 2.7 tras ajuste multivariable.
La presencia de un índice de colapso de VCI igual o inferior al 30% también se
acompañó de una incidencia de ingreso hospitalario significativamente superior
(log-rank test con p = 0.01) (ver imagen 27).
Imagen 27: Gráfico de Kaplan-Meier para ingreso por IC en función de grado de
colapso de VCI.
Resultados
73
El HR para ese punto de corte de colapso de VCI, tras ajuste multivariable fue
de 2.9 (1.3-6.1).
Una determinación plasmática de NTproBNP igual o superior a 2000 pg/ml en
consulta también se acompañó de un aumento de la incidencia de
hospitalización (log-rank test con p < 0.001) (ver imagen 28).
Imagen 28: Gráfico de Kaplan-Meier para ingreso por IC en función los niveles de
NTproBNP.
El HR ajustado para este punto de corte tuvo un valor estadísticamente
significativo de 3.7 (1.5-9.3), es decir, un incremento del riesgo de incidencia de
hospitalización de 3.7 tras ajustar por edad, sexo, FEVI, escala NYHA, función
renal y hemoglobina.
5.7.2. Mortalidad por insuficiencia cardíaca
Doce pacientes fallecieron por IC a lo largo del seguimiento, con una
mortalidad acumulada de 12.7% (7.4-21.3) y una tasa de mortalidad por IC de
0.04 por 100 pacientes/día (0.02-0.04).
Las diferencias en las variables de medida de congestión se muestran en la
tabla 8.
Resultados
74
Tabla 8. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan sufrido
fallecimiento por IC.
Fallecidos por IC (n=12)
No fallecidos por IC (n=87)
p
Parámetros de ABI corporal
Resistencia (Ohm/m, DE) 316.9 (57.8) 310.1 (71.4) 0.772
Reactancia (Ohm/m, DE) 18.5 (7.0) 21.1 (9.0) 0.386
Ángulo de fase 3.3 (0.9) 3.9 (1.6) 0.222
Agua corporal total (%, DE) 56.8 (8.9) 54.6 (9.1) 0.478
Agua extracelular (%, DE) 63.7 (8.3) 59.6 (10.1) 0.224
Agua intracelular (%, DE) 36.3 (8.3) 40.4 (10.1) 0.224
Ecografía pulmonar:
Número de líneas B* 10 (36.5) 4 (10) 0.005
Parámetros de ecografía de VCI:
VCImax (mm, DE) 21.1 (1.5) 18.9 (4.6) 0.145
VCImin (mm, DE) 15.3 (5.3) 12.2 (5.3) 0.072
Grado de colapso (%, DE) 28.9 (14.9) 36.6 (17.1) 0.158
NTproBNP
(pg/ml)* 3999 (3633) 1409 (2114) <0.001 *Expresado en mediana y rango intercuartílico. Abreviaturas: ABI: analisis de bioimpedanciometría eléctrica; DE: desviación estándar; NTproBNP: fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B; VCI: vena cava inferior; VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior; VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior.
Los parámetros del ABI corporal no mostraron diferencias significativas entre
los pacientes que fallecieron por IC frente a los que no. En lo referente a las
líneas B, los pacientes que sufrieron hospitalización presentaban en consulta
una mediana superior (10 líneas Vs 4 líneas, p = 0.005). También estos
pacientes presentaron diámetros de VCI superiores (21.1 mm Vs 18.9 mm para
el diámetro máximo y 15.3 mm Vs 12.2 mm para el diámetro mínimo) y grado
de colapso inferior (28.9% Vs 36.6%). Sin embargo estas diferencias en los
parámetros de ecografía de VCI no alcanzaron la significación estadística.
Respecto al NTproBNP hubo marcadas diferencias en los pacientes que
fallecieron, con una mediana de 3999 pg/ml frente a 1409 pg/ml (p < 0.001).
Aquellos pacientes que presentaron en consulta 5 o más líneas B tuvieron una
tasa mortalidad por IC ligeramente superior a la de los pacientes con menos de
Resultados
75
5 líneas B, sin que esta diferencia fuera estadísticamente significativa (log-rank
test con p = 0.421) (ver imagen 29).
Imagen 29: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por IC en función de líneas B
pulmonares.
El HR ajustado por edad, sexo, FEVI, clase funcional NYHA, filtrado glomerular
estimado y hemoglobina fue de 2.7 (0.7-10.5).
La presencia de un índice de colapso de VCI igual o inferior al 30% se
acompañó de una tasa de mortalidad por IC significativamente superior (log-
rank test 0.049) (ver imagen 30).
Imagen 30: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por IC en función de grado de
colapso de VCI.
Resultados
76
El HR para ese punto de corte de colapso de VCI, tras ajuste multivariable fue
de 3.7 (0.9-16.2), y por tanto, sin alcanzar la significación estadística.
Niveles plasmáticos de NTproBNP igual o superior a 2000 pg/ml también se
acompañó de un aumento de la mortalidad por IC (log-rank test con p < 0.001)
(ver imagen 31).
Imagen 31: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por IC en función de niveles de
NTproBNP.
El HR ajustado para este punto de corte tuvo un valor estadísticamente
significativo de 18.3 (2.0-165.1), es decir, un incremento del riesgo de muerte
por IC de 18.3 tras ajustar por edad, sexo, FEVI, escala NYHA, función renal y
hemoglobina.
5.7.3. Mortalidad por todas las causas
Veintiún pacientes fallecieron a lo largo del seguimiento con una mortalidad
acumulada por cualquier causa de 21.2% (14.3-30.7) y una tasa de mortalidad
por cualquier causa de 0.07 por 100 pacientes/día (0.04-0.09). Las principales
causas de muerte fueron la IC (57.1%), los procesos infecciosos (28.6%) y
enfermedades cardiovasculares diferentes a la IC (9.5%).
Resultados
77
Las diferencias en las variables de medida de congestión se muestran en la
tabla 9.
Tabla 9. Diferencias en las técnicas para evaluar la congestión según hayan sufrido
fallecimiento por cualquier causa.
Fallecidos por cualquier causa
(n = 21)
No fallecidos
(n = 78)
p
Parámetros de ABI corporal:
Resistencia (Ohm/m, DE) 313.2 (59.0) 310.2 (73.0) 0.874
Reactancia (Ohm/m, DE) 17.9 (6.6) 21.6 (9.2) 0.187
Ángulo de fase 3.2 (0.9) 4.0 (1.6) 0.113
Agua corporal total (%, DE) 58.0 (10.8) 53.9 (8.3) 0.100
Agua extracelular (%, DE) 64.2 (8.6) 58.9 (10.0) 0.100
Agua intracelular (%, DE) 35.8 (8.6) 41.1 (10.0) 0.100
Ecografía pulmonar:
Número de líneas B* 11 (22) 4 (8) 0.024
Parámetros de ecografía de VCI:
VCImax (mm, DE) 20.0 (5.1) 18.9 (4.6) 0.377
VCImin (mm, DE) 14.4 (5.7) 12.1 (5.2) 0.098
Grado de colapso (%, DE) 29.7 (17.4) 37.1 (16.7) 0.098
NTproBNP
(pg/ml)* 5117.5 (5616) 1236 (1808) < 0.001 *Expresado en mediana y rango intercuartílico. Abreviaturas: ABI: analisis de bioimpedanciometría eléctrica; DE: desviación estándar; NTproBNP: fracción amino terminal del pro péptido natriurético tipo B; VCI: vena cava inferior; VCImax: diámetro máximo de vena cava inferior; VCImin: diámetro mínimo de vena cava inferior.
Los parámetros de ABI corporal no mostraron diferencias significativas entre
los pacientes que fallecieron frente a los que no. En lo referente a las líneas B,
los pacientes fallecidos por cualquier causa presentaban en consulta una
mediana superior (11 líneas Vs 4 líneas, p = 0.024). También estos pacientes
presentaron diámetros de VCI superiores (20.0 mm Vs 18.9 mm para el
diámetro máximo y 14.4 mm Vs 12.1 mm para el diámetro mínimo) y grado de
colapso inferior (29.7% Vs 37.1%). Sin embargo estas diferencias en los
parámetros de ecografía de VCI no alcanzaron la significación estadística.
Respecto al NTproBNP hubo marcadas diferencias en los pacientes que
Resultados
78
fallecieron por cualquier causa, con una mediana de 5117.5 pg/ml frente a
1236 pg/ml (p < 0.001).
Aquellos pacientes que presentaron en consulta 5 o más líneas B tuvieron una
tasa mortalidad ligeramente superior a la de los pacientes con menos de 5
líneas B, sin que esta diferencia fuera estadísticamente significativa (log-rank
test con p = 0.176) (ver imagen 32).
Imagen 32: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por cualquier causa en función
de líneas B pulmonares.
El HR ajustado por edad, sexo, FEVI, clase funcional NYHA, filtrado glomerular
estimado y hemoglobina fue de 1.9 (0.7-5.1).
La presencia de un índice de colapso de VCI igual o inferior al 30% también se
acompañó de una tasa de mortalidad superior, pero sin alcanzar la significación
(p = 0.081) (ver imagen 33).
Resultados
79
Imagen 33: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por cualquier causa en función
del grado de colapso de VCI.
El HR para ese punto de corte de colapso de VCI y para mortalidad por
cualquier causa, tras ajuste multivariable fue de 2.7 (0.9-8.2).
Niveles plasmáticos de NTproBNP igual o superiores a 2000 pg/ml se
acompañaron de un aumento de la mortalidad por cualquier causa (log-rank
test con p < 0.001) (ver imagen 34).
Imagen 34: Gráfico de Kaplan-Meier para mortalidad por cualquier causa en función
de los niveles de NTproBNP.
El HR ajustado para este punto de corte tuvo un valor estadísticamente
significativo de 18.9 (2.3-158.2), es decir, un incremento del riesgo de muerte
Resultados
80
por cualquier causa de 18.9 tras ajustar por edad, sexo, FEVI, escala NYHA,
función renal y hemoglobina.
81
DISCUSIÓN
Discusión
83
6. Discusión
La cohorte de estudio, compuesta por 99 pacientes con IC crónica, destaca por
presentar una edad avanzada, predominio femenino y alta prevalencia de
hipertensión arterial y fibrilación auricular. El perfil de cardiopatía mayoritario es
de IC con fracción de eyección preservada. En estos pacientes, la presencia de
un alto número de líneas B pulmonares, bajo grado de colapso de VCI o
elevados valores de NTproBNP en sangre suponen un aumento de riesgo de
ingreso o muerte por IC. La utilidad de la ABI corporal es menor en este
contexto clínico.
La comparación entre las diferentes técnicas muestra un área bajo la curva
mayor para el NTproBNP sin alcanzar superioridad estadística, seguida de la
ecografía de VCI y la ecografía pulmonar. El análisis de los diversos puntos de
corte de las diferentes técnicas muestra una aceptable sensibilidad y
especificidad sin que ninguna de las técnicas alcance valores óptimos. Este
hecho no debe disuadir de la utilidad de estas técnicas. Un alto número de
líneas B, bajo grado de colapso de VCI o elevados valores de NTproBNP
permite identificar pacientes ambulatorios con alto riesgo de ingreso o muerte
por IC, pero esa utilidad queda limitada por la existencia de pacientes con
riesgo de ingreso o muerte que no son adecuadamente identificados. Al
analizar la mortalidad aislada por IC o mortalidad por cualquier causa, la
utilidad de la ecografía de VCI y ecografía pulmonar es más reducida,
preservando diferencias clínicamente relevantes pero sin alcanzar la
Discusión
84
significación estadística, probablemente por la menor muestra y con ello menor
potencia estadística.
6.1. Evaluación conjunta de las técnicas
Estas herramientas tienen un buen perfil diagnóstico en IC aguda
descompensada en servicios de urgencia o cuidados críticos sin que tampoco
haya quedado patente clara superioridad frente al NTproBNP en esos
pacientes (30, 31). Cuando se evalúan en pacientes ambulatorios con IC crónica
su potencia diagnóstica-pronóstica es menor, probablemente por presentar los
pacientes con IC crónica ambulatoria un espectro más leve de la enfermedad
congestiva, más próximo a la normalidad y por tanto más difícil de detectar.
Al evaluar los puntos de corte propuestos, sin que ninguno de ellos tenga una
sensibilidad superior al 90%, podría sugerir una utilidad subóptima de estas
herramientas. Sin embargo, es necesaria una interpretación cautelosa de
dichos datos. La historia natural de la IC crónica presenta un curso clínico muy
variable. Algunos pacientes mueren o son hospitalizados en el contexto de una
progresiva congestión potencialmente detectable durante el seguimiento y por
tanto reversible. Este perfil de descompensaciones es la diana para estas
técnicas propuestas (ver imagen 35, panel A). Sin embargo en otros pacientes,
la descompensación no se debe a estados congestivos, o es secundaria a
desencadenantes agudos (infecciones, isquemia miocárdica aguda, arritmias,
etc.) que dificultan por tanto su detección prematura mediante estas técnicas
(ver imagen 35, panel B). Por tanto, el conocimiento óptimo del estado de
volemia del paciente, si bien es útil, es poco probable que permita evitar este
último grupo de descompensaciones.
Discusión
85
Imagen 35: Modelos de evolución del estado congestivo. Panel A: congestión
progresiva potencialmente detectable y reversible. Panel B: congestión aguda
difícilmente detectable.
La utilidad de estas herramientas, si bien no es óptima, es adecuada dado el
contexto clínico en el que se evalúan, y permiten identificar pacientes con alto
riesgo de ingreso o muerte por IC. El clínico, sin embargo, debe conocer la
limitación de esta detección, y la existencia de pacientes con alto riesgo que no
serán detectados adecuadamente.
Por otro lado se ha mostrado como la unificación de las pruebas mediante un
algoritmo, permite mejorar la especificidad en la identificación de pacientes de
alto riesgo, manteniendo valores aceptables de sensibilidad. Este aspecto se
evaluará más detenidamente en el apartado 6.5.
Discusión
86
6.2. Utilidad del análisis de la bioimpedanciometría eléctrica en
la insuficiencia cardiaca crónica ambulatoria
Pocos estudios han evaluado previamente la utilidad del ABI corporal tetrapolar
en la IC ambulatoria. Colín Ramírez et al encuentran que un ángulo de fase
menor de 4.2 se acompaña de un incremento de mortalidad por cualquier
causa en pacientes con IC crónica ambulatoria (73). Sin embargo, no aporta
datos de sensibilidad, especificidad ni muestra datos de otros parámetros de
ABI. En nuestra cohorte, los pacientes con un ángulo de fase menor de 4.2
presentan un riesgo relativo para ingreso o muerte por IC de 1, y por tanto, no
encontramos la utilidad citada. Castillo-Martínez et al desarrollan un estudio de
seguimiento de pacientes con IC crónica en la que realizan un ABI corporal
tetrapolar inicial y otro ABI a los seis meses (74). En el estudio citado no hay
diferencias entre resistencia, reactancia u otros parámetros, entre los pacientes
que sufren deterioro clínico y los que no, y por tanto es congruente con
nuestros hallazgos. Lo que si encuentran es que la diferencia evolutiva del ABI
resulta útil, es decir, que los pacientes que acaban sufriendo deterioro clínico
muestran cambios significativos en la distribución corporal en el análisis
intrasujeto. A pesar de estos datos, tampoco muestran sensibilidad ni
especificidad ni comparación frente a NTproBNP. Otros autores han mostrado
potencial utilidad de un parámetro de ABI: el “índice edema”; pero para ello
utilizan un ABI de ocho electrodos, diferente al empleado en este proyecto. En
cualquier caso, no hacen comparación frente a péptidos natriuréticos (77, 78).
Con lo expuesto en este trabajo, a falta de perfilar la utilidad de la
determinación del ABI evolutivo, el ABI corporal tetrapolar aislado carece de
Discusión
87
utilidad en la identificación de pacientes con IC crónica en riesgo de
hospitalización o fallecimiento.
6.3. Utilidad de la ecografía pulmonar en la insuficiencia
cardiaca crónica ambulatoria
En relación con la ecografía pulmonar, Gustafsson et al proponen el punto de
corte de 3 líneas B con una sensibilidad y especificidad de 46% y 84%
respectivamente para ingreso o muerte a los 6 meses (61). Platz et al proponen
idéntico punto de corte con una sensibilidad de 45% y una especificidad de
74% (62). Ambos resultados son equiparables a los de este trabajo. En ninguno
de esos artículos se ofrece la comparación frente a péptidos natriuréticos.
Miglioranza et al, por otro lado, mediante un protocolo de escaneo exhaustivo
de 28 áreas (los trabajos comentados utilizan 8 áreas), proponen el punto de
corte de 30 líneas B, obteniendo sensibilidad del 91% y especificidad del 65%
para hospitalización a 4 meses (no muestra datos de mortalidad) (63). Para esta
variable desenlace obtienen una AUC de 0.91, superior a la que obtienen para
el NTproBNP de 0.74. Por tanto es el único estudio que muestra valores tan
prometedores de la utilidad de la ecografía pulmonar si bien la metodología de
la ecografía es diferente y la variable desenlace sólo hace referencia a ingresos
hospitalarios a diferencia del resto de estudios. Además, dado el punto de corte
tan elevado que ofrece frente al resto de estudios (30 líneas frente a 3), la
técnica podría haber sido evaluada en un grupo de pacientes con mayor grado
de congestión basal.
No hay estudios que comparen la ecografía pulmonar con la ecografía de VCI
en el seguimiento de pacientes con IC crónica. Este trabajo ofrece datos en los
Discusión
88
que cabría destacar que quizá la ecografía pulmonar parece ser discretamente
menos útil que la ecografía de VCI (AUC para ecografía pulmonar de 60.1
frente a la del colapso de VCI de 65). Puede ser que detrás de éste aspecto
hayan patrones fisiopatológicos de congestión de manera que la congestión
pulmonar, detectable por ecografía pulmonar, no suele ser subclínica o lo hace
en menos frecuencia que la congestión sistémica medida por ecografía de VCI.
Ello generaría una dificultad añadida porque supondría que cuando aparece la
congestión pulmonar, se hace rápidamente sintomática y grave, y precisa de
asistencia hospitalaria o produce la muerte. Esta hipótesis explicaría la discreta
superioridad de los parámetros de VCI.
Se han publicado diversas estrategias para intentar detectar precozmente la
congestión pulmonar subclínica. Algunos autores han sugerido la posibilidad de
medir líneas B pulmonares durante el reposo, y tras el esfuerzo (79). Con ello
identifican pacientes con alto riesgo de eventos adversos, si bien no ofrecen
comparativa directa con los valores de péptidos natriuréticos. En cualquier caso
la ecografía pulmonar tras esfuerzo no ha sido evaluada en este proyecto.
Con todo lo dicho, la ecografía pulmonar permite identificar pacientes
ambulatorios con riesgo de ingreso o muerte por IC.
6.4. Utilidad de la ecografía de vena cava inferior en la
insuficiencia cardiaca crónica ambulatoria
Varios estudios han evaluado la utilidad de la ecografía de VCI en pacientes
con IC crónica (47-51). En ellos, un bajo grado de colapso se asoció con
empeoramiento clínico y riesgo de hospitalización o fallecimiento, pero pocos
ofrecen la necesaria comparación con los valores de NTproBNP. Sólo en uno
Discusión
89
de ellos se hace esta comparación; Pellicori encuentra una AUC de VCImax de
0.76 para hospitalización o muerte, frente a la AUC de NTproBNP de 0.73, por
tanto equivalentes (51). Nuestra AUC de VCImax ha sido de 0.63, para el grado
de colapso de 0.65, y para NTproBNP de 0.77. La discreta inferioridad de la
ecografía de VCI en este proyecto podría deberse a la población, más anciana
y con mayores prevalencias de fibrilación auricular y IC con fracción de
eyección preservada. En cualquiera de los casos, los valores son bastante
similares y en ningún caso, estadísticamente superiores a los de NTproBNP.
Los parámetros de VCI han mostrado alto poder diagnóstico y pronóstico en la
IC aguda, así como al final de la fase de hospitalización, previo al alta. Nuestro
estudio arroja datos sobre una pérdida de utilidad en los pacientes con IC
crónica. Este hallazgo puede deberse a múltiples causas, como ya se ha
expuesto, en relación con ser la IC crónica una fase menos grave de la IC
aguda descompensada. Pero también podría deberse a limitaciones de la
propia técnica de ecografía de VCI en la que los parámetros deben
determinarse durante un ciclo respiratorio no forzado (29). Bajo esa premisa, los
pacientes con IC aguda podrían tener un patrón respiratorio más homogéneo
por la descompensación en el que la disnea podría favorecer la taquipnea y
con ello el esfuerzo respiratorio mayor. Sin embargo en la IC crónica estable, el
patrón respiratorio sería menos homogéneo y con menor grado de esfuerzo
respiratorio. Este detalle sobre la ecografía de VCI ha sido ya analizado en el
contexto del tratamiento del shock, en el que, la fluidoterapia guiada por
ecografía de VCI ha demostrado utilidad, pero especialmente en el subgrupo
de pacientes con ventilación mecánica (80-82). Por ello se postula que en esos
pacientes, bajo la ventilación mecánica, con frecuencia respiratoria y presiones
Discusión
90
controladas, el análisis del grado de colapso de VCI es más fidedigno. Esto
sugiere que la correcta interpretación de la ecografía de VCI no sólo está
influida por la precarga cardíaca, sino que estaría sesgada por el ciclo
respiratorio del paciente. Pacientes con menor congestión y menor
compromiso respiratorio pueden estar expuestos a mayor variabilidad individual
de los parámetros de ecografía de la VCI y con ello, su medida ve reducida su
utilidad.
A pesar de las limitaciones comentadas, la ecografía de VCI permite identificar
pacientes con IC crónica estable que presentan riesgo de ingreso o muerte por
IC.
6.5. ¿Cuál es la mejor herramienta?
Si bien no de manera significativa en todos los escenarios, parece que el
NTproBNP es el parámetro que muestra una tendencia a la superioridad frente
al resto de técnicas en todas las variables desenlace analizadas. Le sigue
estrechamente la ecografía de VCI, y la ecografía pulmonar. Las tres
herramientas son capaces de identificar pacientes con alto riesgo de ingreso o
muerte por IC.
En la comparación debe tenerse en cuenta que el NTproBNP aporta un dato
numérico objetivo. Sin embargo, su determinación requiere una muestra de
sangre, y además suele ser preciso que dicha extracción se realice días
previos a la consulta médica. Frente a ello, las técnicas ecográficas tienen un
inevitable carácter observador-dependiente y suponen un mayor consumo de
tiempo en consulta. Por otro lado, mejoran la exploración médica del paciente,
Discusión
91
son incruentas, y se obtiene la información en tiempo real sin requerir
preparación previa del paciente.
Es posible que en determinados subgrupos de pacientes alguna de las técnicas
resulte más idónea frente al resto. Por ejemplo, Gil et al realizan una
comparación de la ecografía de VCI y los niveles de NTproBNP en pacientes
con IC aguda descompensada que acuden a urgencias (31). En ese trabajo, y
en pacientes con estado congestivo agudo grave, las dos herramientas
muestran utilidad similar, pero la ecografía de VCI mostró mejor perfil
diagnóstico en pacientes con deterioro grave de la función renal (filtrado
glomerular menor de 30 ml/min). Este perfil de pacientes, por la propia
enfermedad renal, muestra niveles elevados de NTproBNP aunque no
presenten datos congestivos. Ello justifica que en ellos, la ecografía de VCI
resultase más útil que los niveles de NTproBNP para el diagnóstico de IC
aguda. En nuestro proyecto hemos mostrado la comparación global, en aras de
ofrecer la potencial ventaja de unas técnicas frente a otras en cualquier
escenario. Dado que el tamaño muestral es de 99 pacientes se ha preferido
evitar los análisis por subgrupos. Sin ir más lejos, sólo 11 sujetos presentaban
en consulta un filtrado glomerular menor de 30 ml/minuto; una muestra muy
escasa para hacer comparaciones clínicamente relevantes.
Más allá de la comparación entre las técnicas, este trabajo ofrece la posibilidad
que la ecografía a pie de cama y la determinación de NTproBNP puedan
complementarse. Para tal fin se han propuesto dos algoritmos de estratificación
del riesgo de ingreso o muerte por IC. Dichos algoritmos se hacen bajo la
premisa de consumir el menor tiempo posible de consulta de manera que no
todos los pacientes requieran la evaluación mediante ecografía de VCI,
Discusión
92
ecografía pulmonar, y determinación previa de NTproBNP. Así, en caso de
valores extremos de NTproBNP o de grado de colapso de VCI se puede
estratificar directamente a los pacientes, y sólo en aquellos con valores
intermedios, progresar en el árbol de decisión. Una ventaja de este enfoque es
dilucidar no simplemente estados congestivos, sino incluso modelos de
congestión o de deterioro renal, es decir, detectar formas de congestión de
predominio pulmonar o IC izquierda, o predominio sistémico, o incluso
elevaciones de NTproBNP en relación con deterioro de función prerrenal, que
se acompañarían de ausencia de líneas B y alto grado de colapso de vena
cava inferior. La combinación de las tres técnicas ha permitido además mejorar
la estratificación del riesgo de ingreso o muerte por IC, manteniendo una buena
sensibilidad con mejores valores de especificidad que los aportados por cada
una de las técnicas aisladas.
En este proyecto estás técnicas se han utilizado en un entorno de alta
especialización en el seguimiento de pacientes con IC. La mejora asistencial
que pueda aportar en un medio menos especializado es potencialmente más
elevada. Kimura hace una revisión exhaustiva de la ecografía a pie de cama,
no tanto de la utilidad aislada, sino de lo que aporta al facultativo en su
exploración física (25). Postula cómo la información que aporta la ecografía
iguala o mejora la calidad de la exploración física de un médico general a la de
un médico con alta especialización (ver imagen 36).
Discusión
93
Imagen 36: ilustración de la mejora que aporta la ecografía a la exploración del
médico (tomado de Kimura et al).
Este aspecto es crucial, pues la ecografía a pie de cama del paciente, más allá
de su utilidad para determinar riesgo de descompensación de IC, permite
ampliar el abanico de diagnóstico diferencial de pérdida de clase funcional del
paciente ambulatorio. La ecografía pulmonar, por ejemplo, podría ayudar en
consulta a detectar condensación pulmonar, neumotórax o datos de
tromboembolismo pulmonar. Dicha utilidad ya ha quedado constatada en
pacientes con disnea en servicios de urgencias (34), y sería exportable a disnea
aguda en consultas ambulatorias. Por tanto, si bien este trabajo se limita a
analizar la utilidad de estas técnicas en cuanto a su capacidad para evaluar la
congestión del paciente, son capaces de aportar otros múltiples beneficios en
la práctica clínica.
Discusión
94
6.6. ¿Qué aporta este trabajo?
No existen otros trabajos publicados que comparen estas técnicas entre sí en
pacientes con IC crónica ambulatoria. Otros trabajos utilizan la ecografía de
VCI y la ecografía pulmonar y evalúan su utilidad, pero en urgencias, en
pacientes con disnea. En la mayoría de los casos además no realizan
comparación entre ellas o frente a la herramienta de uso más estandarizada,
los niveles de péptidos natriuréticos.
Además este trabajo abre la posibilidad del uso combinado de diversas
técnicas en árbol de decisión para mejorar la estratificación del riesgo en
pacientes con IC crónica ambulatoria.
6.7. Limitaciones
Es un estudio unicéntrico con las consecuencias de validez externa que ello
implica. Las características de la población, de edad avanzada en comparación
con otras series, con elevada comorbilidad y con un patrón de IC donde
predomina la fracción de eyección preservada es otro aspecto a considerar. Sin
embargo, por otro lado, puede suponer una ventaja por ser la IC con fracción
de eyección preservada una entidad sin tratamiento estandarizado que haya
demostrado reducir mortalidad o ingresos. Por tanto, el curso natural de la IC
con FEVI preservada, con la evidencia disponible, es menos probable que sea
modificado por ningún tratamiento específico y por tanto es un buen modelo de
IC para estudiar la evolución de la congestión.
Otro aspecto a considerar es el tamaño muestral, que si bien es discreto, es
suficiente para hacer comparaciones entre las técnicas. Una muestra mayor
supondría incrementar la potencia y la significación estadística en
Discusión
95
determinados escenarios, pero difícilmente cambiaría le dirección de la
comparativa de las técnicas. Sin embargo, y como ya se ha comentado, una
mayor muestra podría permitir hacer análisis por subgrupos y con ello
encontrar perfiles de pacientes en los que se podría constatar la superioridad
de unas técnicas respecto a las otras en función de las características de los
pacientes. Además se han propuesto varios algoritmos de estratificación del
riesgo que por cuestiones metodológicas requieren su validación en una
segunda cohorte.
Entrando más al detalle en las técnicas, hemos analizado cada prueba en una
consulta de manera aislada. Quizá el cambio evolutivo, es decir, la medida
seriada de NTproBNP, de ABI, de ecografía pulmonar o de VCI a lo largo del
tiempo permitiría obtener información adicional.
Respecto a la ABI corporal existe bibliografía disponible que analiza su utilidad
en otras modalidades como ABI con 8 polos, con buenos resultados, pero sin
comparación con NTproBNP (77, 78). Dicha modalidad no ha sido evaluada en
este proyecto.
Sobre la ecografía pulmonar se ha utilizado el protocolo de escaneo de ocho
áreas, que es el más empleado en los estudios previos. Por tanto no hemos
realizado la medición exhaustiva de 28 áreas empleada por Miglioranza et al
(63). Así mismo, en la actualidad existen estudios prometedores sobre el uso de
ecografía pulmonar en reposo y tras ejercicio o estrés (79), que no se ha
evaluado en este proyecto.
97
CONCLUSIONES
Conclusiones
99
7. Conclusiones
La ecografía de VCI permite predecir el riesgo de hospitalización o
muerte por IC en pacientes con IC crónica en seguimiento ambulatorio.
La ecografía pulmonar permite predecir el riesgo de hospitalización o
muerte por IC en pacientes con IC crónica en seguimiento ambulatorio.
El ABI corporal tetrapolar aislado, carece de utilidad para predecir
hospitalización o fallecimiento por IC en pacientes con IC crónica en
seguimiento ambulatorio.
Ni la ecografía de VCI ni la ecografía pulmonar son superiores a la
determinación de NTproBNP en la predicción de hospitalización o
muerte por IC.
Un grado de colapso de VCI menor del 30% o un número de líneas B
pulmonares mayor a 5, permiten identificar a pacientes con alto riesgo
de ingreso o muerte por IC.
La ecografía de VCI, ecografía pulmonar y los niveles de NTproBNP
podrían utilizarse de manera conjunta para valorar el estado congestivo
de pacientes con IC crónica mejorando la relación de sensibilidad y
especificidad frente a cada una de las pruebas de manera aislada.
Conclusiones
100
101
RESUMEN
Resumen
103
8. Resumen
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) presenta una elevada prevalencia en nuestro
medio. Supone la causa principal de hospitalización en pacientes mayores de
65 años y la quinta causa de muerte en España. Es una enfermedad crónica
caracterizada por agudizaciones congestivas que requieren habitualmente
hospitalización y llevan asociado alto riesgo de deterioro funcional y muerte. La
asistencia ambulatoria de los pacientes con IC crónica supone una oportunidad
para vigilar y ajustar el tratamiento con el fin de evitar las descompensaciones
agudas. Para el ajuste de tratamiento se requiere conocer el estado de volemia
del paciente y su distribución. Para ese objetivo la valoración clínica muestra
importantes limitaciones. El uso de la determinación de NTproBNP se ha
propuesto como estrategia de seguimiento si bien los puntos de corte no han
sido unánimemente definidos. En la actualidad existen prometedoras
herramientas poco invasivas y de fácil aprendizaje como es la ecografía de
vena cava inferior (VCI), la ecografía pulmonar o el análisis de la
bioimpedanciometría eléctrica (ABI) corporal que permitirían conocer mejor el
estado de volemia del paciente y su distribución.
La ecografía de VCI ha sido utilizada con éxito en el diagnóstico y pronóstico
de la IC aguda descompensada. Los estados congestivos se acompañan de
dilatación de la VCI con una reducción de su colapso fisiológico. Su utilidad en
IC crónica estable ha sido menos estudiada.
Resumen
104
La ecografía pulmonar ha mostrado utilidad diagnóstica y pronóstica en la IC
aguda descompensada. La congestión pulmonar se acompaña de la aparición
de unos artefactos en la imagen ecográfica denominados líneas B pulmonares
o cometas. En IC aguda se ha constatado la presencia de estas líneas B, y su
desaparición con el tratamiento diurético. Sin embargo, su uso en la IC crónica
ha sido menos estudiado.
La ABI corporal tetrapolar consiste en aplicar una corriente alterna a través de
cuatro electrodos. Ello permite registrar la resistencia al paso de dicha
corriente, y la reactancia. Los estados congestivos se acompañan de una
reducción de la resistencia. A partir de la edad y otras características de los
pacientes se obtiene el porcentaje de agua corporal total y su distribución en
los compartimentos intra y extracelular. La ABI ha sido propuesta como
herramienta en el diagnóstico y pronóstico de la IC aguda. Su papel en la IC
crónica se ha evaluado en menor grado.
El objetivo principal de este proyecto es evaluar la utilidad de la ecografía de
VCI, ecografía pulmonar y ABI corporal para predecir el ingreso o fallecimiento
por IC en pacientes con IC crónica estable en seguimiento ambulatorio. Así
mismo comparar dicha utilidad entre las diferentes técnicas y con los niveles de
NTproBNP.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio de cohortes prospectivo. Se seleccionaron pacientes con IC crónica
estable en seguimiento en consultas de IC en el servicio de Medicina Interna.
La inclusión se llevó a cabo entre mayo de 2014 y abril de 2015. El día de
consulta se realizó la medida de VCI a dos centímetros de su unión a la
Resumen
105
aurícula derecha, mediante ecografía con sonda cónvex de 5 MHz. Se registró
diámetro máximo, mínimo y grado de colapso. También se realizó la medida
del número de líneas B pulmonares mediante sonda cónvex de 5 MHz
evaluando ocho campos, cuatro en cada hemitórax (dos anteriores y dos
laterales). Se registró el número total de líneas B pulmonares. Finalmente se
hizo el ABI corporal tetrapolar, y se registró la resistencia, la reactancia y
mediante el software Bodygram se estimó el agua corporal total y su
distribución en los compartimentos intra y extracelular. Los valores de
NTproBNP se obtuvieron de la determinación plasmática en una extracción
días previos a la consulta médica.
Se realizó seguimiento de un año para cada paciente registrándose como
eventos de interés la hospitalización por IC, la muerte por IC y la muerte por
cualquier causa. Se consideró variable desenlace principal la variable
combinada de hospitalización o muerte por IC.
RESULTADOS
Noventa y nueve pacientes fueron incluidos. Se caracterizaron por presentar
edad avanzada (media de 84.2 años, DE 5), predominio femenino (58.6%) y
con alta prevalencia de hipertensión arterial (92.9%). El tipo de cardiopatía
basal predominante fue la IC por disfunción diastólica o con FEVI preservada
(63.4%), con una alta prevalencia de fibrilación auricular (76.8%).
Treinta y seis pacientes sufrieron hospitalización o fallecimiento por IC durante
el seguimiento. Al comparar estos pacientes frente aquellos que ni fallecieron ni
fueron hospitalizados por IC, se constató similitud entre ambos grupos en lo
que respecta a la edad, sexo, comorbilidades o tipo de cardiopatía. Aquellos
Resumen
106
pacientes que ingresaron o fallecieron presentaron valores de hemoglobina
inferiores (12.3 g/dl Vs 13.0 g/dl) y niveles de creatinina superiores (1.4 mg/dl
Vs 1.1 mg/dl).
No hubo diferencias significativas en los parámetros de ABI corporal entre
ambos grupos. Los pacientes que ingresaron o fallecieron presentaron una
mediana de líneas B pulmonares superior (6.5 Vs 3), un grado de colapso de
VCI menor (30.2% Vs 38.6%) y niveles de NTproBNP superiores (2997.5 pg/ml
Vs 1099 pg/ml).
El área bajo la curva para la variable desenlace principal fue de 60.1 para el
número de líneas B pulmonares, 65.0 para el grado de colapso de VCI, y 77.7
para el NTproBNP sin llegar ésta a alcanzar la superioridad estadísticamente
significativa. Se analizaron diversos puntos de corte para el ecografía
pulmonar, resultando que 5 o más líneas pulmonares identificaba los pacientes
con riesgo de ingreso o muerte por IC con una sensibilidad del 61.1% y una
especificidad de 58.7%. El HR tras ajustar por edad, sexo, FEVI, escala NYHA,
filtrado glomerular y hemoglobina fue de 2.5 (1.2-5.2). Para el grado de colapso
de VCI, el punto de corte de 30% o menos tuvo una sensibilidad del 54.5%,
una especificidad de 71% y una HR tras ajuste de 3.1 (1.1-11). Para el
NTproBNP, el punto de corte de niveles superiores a 2000 pg/ml obtuvo una
sensibilidad del 68.8%, una especificidad de 75.4% y un HR ajustado de 3.9
(1.6-9.7). La combinación mediante algoritmo de diferentes puntos de corte de
las diferentes técnicas permitió establecer el riesgo de ingreso o muerte por IC
con una sensibilidad de 81.3% y una especificidad de 68%.
Al analizar de manera aislada el riesgo de ingreso por IC, los resultados
mantuvieron su grado de significación clínica y estadística. Al analizar de
Resumen
107
manera aislada la muerte por IC o la muerte por cualquier causa, las
diferencias para la ecografía de VCI y ecografía pulmonar si bien mantuvieron
las diferencias clínicas perdieron la significación estadística.
DISCUSIÓN
La ecografía de VCI, la ecografía pulmonar y la determinación de NTproBNP
permiten detectar a pacientes con IC crónica con alto riesgo de hospitalización
o muerte por IC. La determinación de NTproBNP es la prueba que se asocia de
forma más consistente al ingreso por IC, muerte por IC o muerte por cualquier
causa en pacientes con IC crónica en seguimiento ambulatorio. Sin embargo,
los puntos de corte evaluados no muestran óptimos niveles de sensibilidad ni
especificidad ni para NTproBNP ni para ecografía pulmonar o de VCI. El uso
combinado de estas tres técnicas permite optimizar la capacidad para detectar
a pacientes con alto riesgo de hospitalización o fallecimiento por IC. La ABI
corporal tetrapolar carece de utilidad en la identificación de pacientes con IC
crónica con riesgo de evolución desfavorable.
Resumen
108
9. Summary
BACKGROUND
Heart failure (HF) is a disease with a high prevalence. It is the main cause of
hospitalization in patients older than 65 years and the fifth cause of death in
Spain. It is a chronic disease characterized by congestive exacerbations that
usually require hospitalization and are associated with a high risk of functional
deterioration and death. The ambulatory care of patients with chronic HF is an
opportunity to monitor and adjust treatment in order to avoid acute
decompensation. To adjust treatment, it is necessary to know the state of the
patient's volume and its distribution. For this purpose, the clinical assessment
shows important limitations. The use of NTproBNP determination has been
proposed as a follow-up strategy, although the cut-off points have not been
unanimously defined. Currently, there are promising, minimally invasive and
easy-to-learn tools such as inferior vena cava (IVC) and lung ultrasonography,
or bioelectrical impedance analysis (BIA) that would allow to understand better
patient's volume status and distribution.
IVC ultrasonography has been successfully used in the diagnosis and
prognosis of acute decompensated HF. Congestive states are accompanied by
dilatation of the IVC with a reduction of its physiological collapse. Its usefulness
in stable chronic HF has been less studied. Lung ultrasound has shown
diagnostic and prognostic utility in acute decompensated HF. Pulmonary
congestion is accompanied by the appearance of ultrasound artifacts called
Resumen
109
lung B-lines or comets. In acute HF, the presence of these B-lines has been
confirmed, and their disappearance with diuretic treatment. However, its use in
chronic HF has been less studied.
Tetrapolar body BIA consists of applying an alternating current through four
electrodes. This allows registering resistance to the passage of current.
Congestive states are accompanied by a reduction in resistance. Taking into
account age and other characteristics of the patients, percentage of total body
water and its distribution in the intra and extracellular compartments is obtained.
The BIA has been proposed as a tool in diagnosis and prognosis of acute HF.
Its role in chronic HF has been evaluated to a lesser degree.
The main objective of this project is to evaluate the usefulness of IVC and lung
ultrasonography, and body ABI to predict admission or death due to HF in
outpatients with stable chronic HF. Also, to compare utility between the different
techniques and NTproBNP levels.
MATERIAL AND METHODS
Prospective cohort study. The subjects recruited were patients with stable
chronic HF in follow-up in HF consultations in Internal Medicine service of La
Princesa University Hospital. Inclusion took place between May 2014 and April
2015. The techniques to assess congestion were performed on the day of the
clinical visit. The IVC ultrasonography was made two centimeters from its
junction to the right atrium, using a 5 MHz convex probe. The measurements of
the maximum diameter, minimum and, degree of collapse of IVC were obtained
by this technique. The number of lung B-lines was counted by a 5 MHz convex
probe evaluating eight fields, four in each hemithorax (two anterior and two
Resumen
110
laterals). The total number of lung B-lines were recorded. Finally, the tetrapolar
body BIA was made and resistance,and reactance were recorded. Also using
the Bodygram software, total body water, and its distribution in the intra and
extracellular compartments were estimated. NTproBNP values were obtained
from plasma determination in a blood sample taken days before the medical
consultation.
One-year follow-up was performed for each patient, with hospitalization for HF,
death due to HF and death from any cause being recorded as events of
interest. Combined outcome of hospitalization or death due to HF was
considered the main outcome.
RESULTS
Ninety-nine patients were included. They had an advanced age (mean of 84.2
years), female predominance (58.6%) and a high prevalence of hypertension
(92.9%). Predominant type of heart disease was HF due to diastolic dysfunction
or preserved ejection fraction (63.4%), with a high prevalence of atrial fibrillation
(76.8%).
Thirty-six patients suffered hospitalization or death due to HF during follow-up.
When comparing these patients with those who neither died or were
hospitalized for HF, there were no significant differences in age, sex,
comorbidities or type of heart disease. Those patients who were hospitalized or
died had lower hemoglobin values (12.3 g/dl vs 13.0 g/dl) and higher creatinine
levels (1.4 mg/dl vs 1.1 mg/dl).
There were no significant differences in parameters of corporal BIA between
both groups. Patients who were hospitalized or died had a higher median of
Resumen
111
lung B-lines (6.5 vs 3), a lower degree of collapse of IVC (30.2% vs 38.6%) and
higher NTproBNP levels (2997.5 pg/ml vs 1099 pg/ml).
The area under the curve for the main outcome variable was 60.1 for the sum of
lung B-lines, 65.0 for the degree of collapse of IVC, and 77.7 for NTproBNP
without reaching this statistically significant superiority.
Five or more lung B-lines identified patients with risk of admission or death due
to HF with a sensitivity of 61.1% and a specificity of 58.7%. The hazard ratio
(HR) after adjusting for age, sex, left ventricular ejection fraction (LVEF), NYHA
functional class, glomerular filtration rate and hemoglobin was 2.5 (1.2-5.2). In
the case of IVC ultrasonography, a degree of collapse less than or equal to
30% had a sensitivity of 54.5%, a specificity of 71% and an HR after adjustment
of 3.1 (1.1-11). For NTproBNP, the cut-off point levels above 2000 pg/ml
obtained a sensitivity of 68.8%, a specificity of 75.4% and an adjusted HR of 3.9
(1.6-9.7).
The combination by an algorithm of several cut-off points from different
techniques allowed establishing risk of admission or death due to HF with a
sensitivity of 81.3% and a specificity of 68%.
When risk of hospitalization due to HF was analyzed separately, results
maintained their degree of clinical and statistical significance. When analyzing
death due to HF or death from any cause, differences about IVC or lung
ultrasonography maintained their clinical relevance but lost their statistical
significance.
DISCUSSION
IVC ultrasound, pulmonary ultrasound and determination of NTproBNP allow to
Resumen
112
detect patients with chronic HF at high risk of hospitalization or death due to HF.
Determination of NTproBNP levels is the most consistently test associated with
admission due to HF, death due to HF, or death from any cause in outpatients
with chronic HF.
However, evaluated cut-off points do not show optimal levels of sensitivity or
specificity neither for NTproBNP nor for lung or IVC ultrasonography. The
combined use of these three techniques allows optimizing the ability to detect
patients with a high risk of hospitalization or death due to HF. The tetrapolar
body BIA has no utility in identifying of patients with chronic HF with high risk of
adverse evolution.
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113
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