ANESTESIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO:
CONTROVERSIAS
OLIVER ARTEAGA RUBIANORESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
Generar respuesta fundamentada a controversias en manejo del paciente
hipertenso y ofrecer un enfoque practico para abordar el problema
OBJETIVO
Introducción
Definición y clasificación
Problema
Riesgo
Consideraciones perioperatorias
Objetivo intraoperatorio
Recomendaciones
CONTENIDO
• 1 billón25%• 75 millones
muere /año10%
• Colombia
12,3-23%
Cirugía13.6% - 28%
40% sin control / sin dx Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319
Rev. Col. Anest. 33: 269, 2005Revista Colombiana de Cardiología Vol. 13 Suplemento 1
INTRODUCCIÓN
PAS >140 o PAD >90
diagnosticada con al menos 2 lecturas en condiciones
ideales
Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847
DEFINICIÓN
↑ PA media (PAM) > 20% de la presión habitual
↓ PAM > 20% de la PA habitual con una duración para comprometer perfusión órganos
DEFINICIÓNHIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA
Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005
Inestabilidad hemodinámica
ArritmiasCardiopatía isquémica
Complicaciones neurológicas
Falla renal POP
Factor de riesgo
independiente
Morbilidad y Mortalidad
Peroperatoria
Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228
PROBLEMA
52.3% cancelaciones causa médica
HTA severa en el quirófano 11%
Mayor frecuencia de cancelacion Cirugia abdominal, vascular, cardiaca
HTA PERIOPERATORIA
BJA, 86 (6), 2001: 789-93Rev Col. Anest . 33: 269, 2005
PROBLEMA
Anesthesiology 2009; 110:58–66
Cx urgente
ICC activa
Edad ≥68 a
Hipertensión arterial
Duración Cx ≥3.6 h
Transfusión GR ≥1 U
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.7 (1.0-2.9)
HR ajustado (IC 95%)
Factor de riesgo para eventos cardiacos adversos 30 días POP
Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery
7740 CxEventos cardiacos: 1.1%
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296
Incidencia ACV periOP 0,1%Validación: Cohorte 173.028 pacientesPoblación bajo riesgoHTA factor predictor independiente
Falla renal aguda
IM 6 m
Edad ≥62 a
Hipertensión arterial
Historia de AITEPOC
1 10
2.0 (1.6-2.6)
OR ajustado (IC 95%)
Historia de ACV
Diálisis
Tabaquismo
IMC 35-40
0.1
↑10 mmHg
20-30% En el entorno quirúrgico:
• ↑ 2 de riesgo de sufrir desenlaces adversos neurológicos y renales
• ↑ 3 veces el riesgo de morir por causas renales.
Curr Opin Anaesthesiol 19:59–64.
Pre
sión
dif
ere
nci
al
Revisión sistemática y metanálisis30 estudios
observacionales
• PA < 180 / 110mmHg • Asociación entre la
hipertensión la enfermedad y eventos
cardíacos perioperatorios• 1,35 ( 1,17 ± 1,56 ) / 35%
Br J Anaesth 2004; 92: 570±83
PAM 20% 15 min hipotensión 60 min hipertensión
Falla cardiacaCardiopatía isquémica
Falla renalECV
20% presenta HTA aislada
Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228Ann Surg. 1990;212:567–80.
BAJO
• 70 años• ECG anormal (HVI,
BCRIH, anormalidad del segmento ST-T)
• Arritmia no sinusal (fibrilación auricular)
• Hipertensión no controlada
¿Que pruebas complementarias son necesarias para evaluar riesgo de los pacientes hipertensos de cara a una
anestesia?
Para pacientes con nuevo diagnóstico de HTA en el
preoperatorio, se recomienda investigar si hay lesión de órgano blanco y riesgos
cardiovasculares. IC
HTA + Lesión a órgano blanco
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43 Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319
Cardiopatía isquémica
Hipertrofia ventricular
Insuficiencia renal
Cirugía de riesgo alto
Clase funcional < 4MET
¿Es necesario posponer intervenciones por hipertensión mal controlada, y en que
grado de mal control?
Considerar no aplazar la cirugía no cardiaca de pacientes con hipertensión de grados 1-2 (presión
arterial sistólica < 180 mmHg; presion arterial diastolica < 110 mmHg). IIb B
Journal of Hypertension 2005, 23:19–22Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
Suspender la intervención para conseguir un mejor control de la PA no disminuye la morbilidad cardiovascular
Retrasar la cirugía no es mejor que el manejo preoperatorio inmediato
No hay diferencia eventos CV perioperatorio
J Clin Anesth 2003 May;15(3):179-83
¿CUÁNDO CONSIDERAR CANCELAR?
PAS ≥180 mm Hg y / o PAD ≥110
mmHg
Diagnostico de daño a órgano
blanco no evaluado ni
tratado previamente
Sospecha de hipertensión secundaria
Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228
Continuar antihipertensivos
(excepto IECA y ARA II)
Si PAS > 160 mmHg y/o PAD >100 mmHg Ansiolítico Control en
2h
Controlar TA c/ 8 h
EN EL AMBITO HOSPITALARIO
Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228
Droga Uso periOP PrecaucionesDiuréticos Precaución Hipokaliemia, depleción de volumen
β-bloqueadores No suspender, no cambiar IB Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión
BCC No suspender Nifedipina: taquicardia reflejaClonidina No suspender, propiedades
analgésicas III BSupresión: Hipertensión de rebote
IECAs/ARAII Controversial Reiniciar paciente euvolémico
J Anesth (2010) 24:81–95Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687–690
ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47
•Los medicamentos antihipertensivos deben mantenerse hasta el mismo día de la intervención
Continuar en el perioperatorio
(IIa-B)
En caso de ser suspendidos,
reiniciar lo antes posible en el
posoperatorio (IIa-C)
Circulation. 2014;130:2215-2245
Suspensión temporal del tratamiento con IECA o ARA-II antes de la cirugía no cardiaca de pacientes hipertensos
En pacientes estables con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del VI
Iniciar como mínimo 1 semana antes de la cirugía para pacientes estables con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del VI.
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
IECAs-ARA II
Pre
sión
art
eri
al
Hipovolemia Volemia
Normovolemia
Bloqueo del SRA
Activación del SRA
Acción dual AT II:1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemia
Sistema renina angiotensina:Mantenimiento PA-retorno venoso estrés (anestesia)
Inhibe ATIIEn bloqueo simpático: Disminución PA marcada
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167
A favor de suspenderlos:• Hipotensión intraOP• Vasoplejía• Aumento mortalidad Cx
cardiaca y falla renal
Pro
bab
ilid
ad
de h
ipote
nsió
n
mod
era
da
Horas desde la última dosis de IECA a la Cx
RECOMENDACIONES:• Suspender 10 - 24 h antes• Suspender si: Hipovolemia• Reiniciar paciente euvolémico
IECAs-ARA II
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167
A favor de mantenerlos:• Menor respuesta presora
a intubación• ↓ HTA periOP • ↓ Incidencia FA• Protección renal
RECOMENDACIONES:• HTA no controlada, falla cardiaca• Euvolemia- ¡Ojo Ayuno!• Vasopresores
IECAs-ARA II
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167
Se debe evitar las grandes fluctuaciones de la presión arterial en pacientes hipertensos. IIa B
Se recomienda se mantener la PA en 70-100 % de la basal , evitando taquicardia.
Ann Surg 1990; 212:567–580 Anesth Analg 2002; 95:273–277
Complicaciones POP
↓ 20% ≥ 1 h o ↑ 20% ≥15 min y ↓ 20% <1 h predictores de complicaciones
No permitir fluctuaciones ≥20% de
basal
254 pacientes
¿QUE LIMITES SON SEGUROS?
Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487
Dosis Indicación
Esmolol 0.5–1 mg/kg, 50–500 μg/kg/min Intubación
Labetalol 5–10 mg bolo c/5-10 min hasta 80 mg o 0.2–2 mg/min
Susp. Medicamentos
Nitroglicerina Bolo 40–80 μg, infusión 5–100μg/min
Cx cardiaca, Isquemia miocárdica
Nitroprusiato 20–40 μg bolo, 0.25-5 μg/kg/min Disección Ao
HIPOTENSION
FC < 60 LpM
FC > 60 LpM
Glicopirrolato o.2 mgEfedrina 5 . 10 mg
Fenilefrina 100- 200 mcg
Repetir terapia
HIPOTENSION REFRACTARIA
Norepinefrina Terlipresina VasopresinaJournal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167
Considerar diferir Cx electiva si PA ≥180/110 o lesión de órgano blancoConsiderar estudios adicionales si beneficio de optimización o lesión
órgano blancoOptimización farmacológica sin
diferir cirugía
RECOMENDACIONES
Sopesar riesgo-beneficio suspender IECAs
HTA no controlada proceder a cirugía con un adecuado plan perioperatorio: Monitoreo ST,
AntiHTA, TA continua
En el intra y el POP minimizar fluctuaciones de la PA. No permitir variaciones >20% basal
mayores a 15 minutos
RECOMENDACIONES
CONCLUSIÓNLos pacientes con HTA grave y/o con daño de órgano blanco, presentan una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares durante la cirugía y el postoperatorio
Evaluar cuidadosamente los factores de riesgo concurrentes y durante el intra y el postoperatorio evitar las variaciones importantes de la PA
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