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Anestesia en México 2017; Volumen 29: No. 3. Septiembre-Diciembre

CONTENIDO

(1-3) Editorial invitado La hermana república de Yucatán: Nosotros y vosotros. LI congreso mexicano de anestesiología Carlos Sáenz Larrache. Primer secretario de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología AC: Mérida, Yucatán, México (4-15) Artículo de Revisión Artificios ecográficos más frecuentes del modo B: Consideraciones para la adecuada interpretación en la práctica del ultrasonido aplicado a los cuidados médicos perioperatorios. María Fernanda Rojas-Gómez, Luis Guillermo Ardila-Torres, Natalia Jaramillo-Botero. (16-25) Laringoespasmo vieja complicación: nuevos tratamientos Enrique Hernández-Cortez. Artículos originales (26-32) Hipotermia posoperatoria en el paciente pediátrico en cirugía electiva. Alejandrina Guadalupe Bojórquez-Arredondo, Lucía Álvarez-Bastidas, Jesús Marroquín-González. (31-41) Percepción del anestesiólogo de las comisiones de arbitraje médico, el problema médico legal y su desempeño profesional. Rosa Magdalena Márquez-Castillo, Vitelio Antonio Monjardin-Bourguete, José Antonio Ramírez- Ceballos, Félix Fernando Hinojosa-Núñez. Casos clínicos (42-47) Síndrome de Insensibilidad Congénita al Dolor: Sufriendo sin dolor. Romero-Guillén LP, Pavia-Vega S, Saquelares-Rodriguez B, Hurtado-Reyes Luis Carlos. Rojas-Zarco EM. Sánchez-Tapia MA Aguirre-María Eugenia. (48-51) Manejo anestésico para resección de tumor cerebral intrínseco en paciente pediátrico despierto: reporte de caso. Nelly Martínez-Barreto, Berenice Ruelas-León, Rafael Ruvalcaba-Sánchez, Carolina Núñez-Valencia, Gabriela Escamilla-Asiain, Lourdes Vega-Vega.

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Anestesia en México 2017; Volumen 29: No. 3. Septiembre-Diciembre (1-3)

Editorial invitado

La hermana república de Yucatán: Nosotros y vosotros. LI Congreso Mexicano de Anestesiología

The sister republic of Yucatan: We and you: LI Mexican Congress of Anesthesiology

¹Carlos Saenz Larrache. ¹Primer secretario de la Federacion Mexicana de Colegios de Anestesiología AC: Mérida, Yucatán, México.

Siempre he considerado una curiosidad recibir el amigable saludo de algun colega durante los congresos medicos, y al identificarme como procedente de la penınsula de Yucatan, le salga de improviso la pregunta: ¿Como esta la Hermana República de Yucatán? Aprovecho la oportunidad que me brinda disertar con ustedes la tarde de hoy, para hacer un somero analisis de esta caracterıstica unica en el paıs, que es la de haber nacido nuestra entidad yucateca de manera independiente. En efecto, la llamada Independencia de Yucatan proviene de que nuestro estado fue en origen una Capitanıa Virreinal derivada de la colonizacion y fundacion del estado por el Capitan, Francisco de Montejo el Adelantado, seguido por su hijo Francisco de Montejo el Mozo y sobrino homonimo, en esta Capitanıa de Yucatan, el Virrey de la Nueva Espana podıa nombrar una autoridad civil o militar de manera interina, pero la titularidad definitiva de dicho nombramiento solo la otorgaba el rey de España, ya que su carácter de Capitanía, le otorgaba independencia de penınsula, en la epoca colonial a la que nos referimos. Por tanto la Independencia de la Capitanıa Yucateca se consuma de manera simultanea en las mismas fechas en que se logra la Independencia de la Nueva Espana, en 1821, despues de once anos de lucha, que inicia con el Grito de Dolores y finaliza con los Tratados de

Cordova y la entrada del Ejercito Trigarante a la ciudad de Mexico encabezada por la alianza de Agustın de Iturbide y Vicente Guerrero. La anexion de la Capitanıa de Yucatan a la estructura gobernante de la Nueva Espana se hace en 1823 con el acuerdo mutuo de aceptar y mantener un gobierno de caracter federalista. Este acuerdo relacionado con el tipo de gobierno nunca fue completamente respetado por los gobiernos de la Nueva Espana, pero la concordia y la negociacion permanente se mantuvo durante unos pocos anos. Las primeras inconformidades serias se presentaron cuando se inicia la guerra entre el gobierno mexicano y el estado de Texas en 1836 y la necesidad de mantener y crecer los activos de las tropas en los diferentes frentes requirio de una leva no declarada escondida en una proclama gobiernista. Las inconformidades yucatecas llegaron al extremo pues los combatientes elegidos en forma de sorteo solo podıan provenir de blancos, mestizos y criollos ya que los mayas indıgenas eran inelegibles para activos de tropa. La sociedad se inconformo al percibir que los hombres de lucha provenıan solamente del sector constituido por criollos y mestizos, poseedora de los mayores activos económicos de la península. Se generaron sendas proclamas en las ciudades de Merida y Valladolid “por la necesidad de cancelar la deportacion de los hijos de esta penınsula para sostener en paıses insanos una guerra ruinosa para la Republica”. Merida se pronuncio el 18 de febrero de

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1840 bajo la dirección de los caudillos de Merida y Valladolid, Juan de Dios Cosgaya y Santiago Iman respectivamente. El presidente de la Republica Centralista de la Nueva Espana era, en una de sus multiples y fracasadas actividades el General de Division Antonio Lopez de Santa Anna. Existıan divergencias entre la ruptura definitiva y la condicionada. Finalmente prevalecio esta ultima. La Comision correspondiente dictamino las siguientes bases: 1.- La penınsula de Yucatan es libre e independiente y establece su constitucion particular en conjunto con la de 1834. 2.- Mientras en la nacion mexicana no rigiera el caracter federativo, el Estado de Yucatan permanecera apartado de ella y su gobernador asumira funciones del Congreso y del Presidente. De esta manera se establece la figura de gobernador-presidente. Las circunstancias cambiaron en 1846, ano en que se inicia en la penınsula una sublevacion indıgena, derivada de las condiciones laborables cercanas a la esclavitud en que eran sojuzgados los indıgenas por una oligocracia economicamente poderosa, decadas despues nominada por el Gral. Salvador Alvarado como la “casta divina”. Este conflicto fratricida entre los “blancos “mestizos y criollos y la mayorıa indıgena es conocido como la “Guerra de Castas” y puso a los criollos y blancos en situacion cercana a la extincion y que coincidio con el conflicto armado internacional de 1846-1848 entre Mexico y los Estados Unidos.

La neutralidad indispensable de la penınsula yucateca

con respecto a esta guerra, puso las bases para que en la

ciudad de Merida se conociera acerca del evento de la

inhalacion del eter en octubre de 1846 por William

Morton en la ciudad de Boston en los Estados Unidos

(1), y su aplicacion en esta ciudad de Merida el 20 de

junio de 1847 y que serıa la primera anestesia

inhalatoria aplicada en la republica mexicana (3). La

magnitud en crueldad e intensidad en esta Guerra de

Castas, condujo a las negociaciones entre Mexico y la

Península de Yucatán, cuya re-anexion se hizo ya definitiva en 1848. Nosotros y vosotros. Las caracterısticas relacionadas con el biotipo y la manera de

hablar de los yucatecos estan ampliamente documentadas por

circunstancias con antecedentes historicos de valor intrınseco,

lo cual configura nuestra otredad. No hay que insistir en el

primerısimo elemento de nuestro mestizaje maya-espanol;

condicionado por inmigraciones de gran importancia como

son la sirio- libanesa en el siglo XVIII, inmigracion coreana en

el siglo XIX, y algunas otras confirmadas por registros de

poblaciones con predominancia de ciertos tipos sanguıneos.

Por lo que atane al idioma maya, hay que considerar que

originalmente fue encontrado con una estructura jeroglıfica

que luego se tradujo, con significado y guturalizacion diferente

(3). La pronunciacion en el idioma maya se amalgamo con la

llegada de los espanoles, pero la mayor inmigración se

produjo en la segunda mitad del siglo XVIII de

espanoles procedentes de las islas Canarias

especialmente, cuyo lexico castellano difiere

importantemente del de los espanoles peninsulares.

Por tanto, vosotros escuchareis vocablos

pertenecientes a la lengua espanola pero de uso casi

restringido a esta zona peninsular. En Yucatan, buscar

y encontrar son verbos equivalentes y acechar, anolar

y gastar, nos ofrecen en el maya-yucateco, significados

diferentes al original. Toda esta policromıa y polifonıa

castellanizada, contribuyo a establecer este hablar

cantado que tenemos los yucatecos. Somos detectados

en nuestro paıs y tambien en el extranjero. Nosotros

cantamos al hablar, estamos orgullosos de ello, pues

desde hace 150 anos que traemos una estructura

musical conocida por todos ustedes al ser productores,

creadores, promotores y cantadores de un ensueno

estilıstico conocido como la Cancion Yucateca.

Sirva este espacio introductorio, como un conducto

para presentar a vosotros, gentiles visitantes, damas y

caballeros, algunas pinceladas historicas de nuestro

pasado reciente, y unas consideraciones de nuestro

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Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº.3 Septiembre-Diciembre (1-3) entorno étnico y de nuestra caracterıstica manera de salmodiar, y establecer de esta manera decididamente amorosa, que nosotros los yucatecos de hoy, sus anfitriones de este LI CONGRESO MEXICANO DE ANESTESIOLOGIA, ofrecemos a vosotros, nuestra ciudad, nuestra musica, nuestra idiosincrasia y nuestro

corazon. La HERMANA REPUÚBLICA DE YUCATÁN

desea para vosotros y para nosotros, un congreso grande y un gran congreso.

Referencias 1. ¿Es la Primera Anestesia por Inhalación Administrada en Yucatán, la

Primera en la Republica Mexicana? Carlos Saenz Larrache. Rev. Mex. Anest. 1985;8:151-154.

2. Perfil histórico de la Anestesiología. Carlos Sáenz-Larrache. Rev Biomed 1996;7:173-184.

3. Sansores JM: Supresión del dolor en las grandes operaciones

quirúrgicas por medio del éter. "El Noticioso" Estado de Yucatán,

Año I Num.150 pag.2. 15 de junio de 1847.

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Artículo de revisión

Artificios ecográficos más frecuentes del modo B: Consideraciones para la

adecuada interpretación en la práctica del ultrasonido aplicado a los cuidados

médicos perioperatorios.

Most frequent ultrasound artifacts of B mode: Considerations for the proper interpretation

in the practice of ultrasound applied to perioperative medical care. Fecha de recepción Septiembre 10,2017 Fecha de publicación Noviembre 15,2017

¹María Fernanda Rojas-Gómez, ²Luis Guillermo Ardila-Torres, ³Natalia Jaramillo-Botero. ¹MD Universidad Industrial de Santander,

Anestesióloga Universidad Militar Nueva Granada, Fellow Anestesia Regional guiada por Ultrasonido programa CLASA-WFSA-SBA,

Anestesióloga Sociedad Especializada de Anestesiología SEA SA. Clínica Carlos Ardila Lulle, Floridablanca. ²MD Universidad

Autónoma de Bucaramanga, Médico Unidad de Cuidados Post-Anestésicos Clínica Carlos Ardila Lulle, Floridablanca Santander

Colombia. ³MD Universidad Militar Nueva Granada, Especialista en Radiología e imágenes diagnósticas de la Universidad

Autónoma de Bucaramanga, Medica Radióloga de servicio de Radiología FOSCAL y FOSCAL Internacional, Floridablanca Santander.

[email protected] [email protected]

Resumen: Con el advenimiento de las múltiples aplicaciones médicas del

ultrasonido es necesario un adecuado conocimiento de esta

extraordinaria herramienta tecnológica; que exige un proceso

educativo intenso que debe estar acompañado de una práctica

cotidiana y la adquisición de nuevas habilidades operativas en

el uso de los equipos de ultrasonido y en la óptima

interpretación de las imágenes. La estandarización de

propiedades físicas de las ondas ultrasonográficas y de la

interacción de estas con los

tejidos con el objeto de facilitar el funcionamiento y el manejo

de los equipos, genera en ocasiones la creación de imágenes

que no corresponden con las estructuras que están siendo

evaluadas y que pueden llevar al operador en formación a una

inadecuada interpretación de dichas imágenes, por lo que

revisaremos los errores gráficos más frecuentes, su causa,

desventajas, ventajas y alternativas de corrección con el objeto

de incrementar la calidad de la evaluación tisular, pero sobre

todo de la interpretación que el anestesiólogo debe darle en

dinámico durante la

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guía de procedimientos como la anestesia regional o los

accesos vasculares a las imágenes ultrasonográficas

paro obtener su mejor beneficio. Palabras clave: Física del sonido, ultrasonido,

ecogenicidad, interacción con los tejidos,

atenuación, artificios.

Abstract With the advent of the multiple medical applications of

ultrasound, an adequate knowledge of this extraordinary

technological tool is necessary; which requires an intense

educational process that must be accompanied by a daily

practice and the acquisition of new operational skills in the use

of ultrasound equipment and in the optimal interpretation of

the images. The standarization of physical properties of the

ultrasound waves and the interaction of these with the tissues

in order to facilitate the operation and the management of the

equipment; sometimes generates the creation of images that

do not correspond to the structures that are being evaluated

and which may lead the operator in training to an inadequate

interpretation of these images, so we will review the most

frequent graphic errors, their cause, disadvantages, advantages

and correction alternatives in order to increase the quality of

tissue evaluation, but above all of the interpretation that the

anesthesiologist must give in dynamic during the guide of

procedures like the regional anesthesia or the vascular accesses

to the ultrasonographic images to obtain its better benefit. Key words: Sound physics, ultrasound, echogenicity,

interaction with tissues, attenuation, artifices.

Introducción: El advenimiento del ultrasonido como una herramienta no

invasiva, segura y eficaz para la realización de procedimientos

diagnósticos y terapeuticos ha mostrado una gran aplicación en

todas las áreas de la medicina (1), paralelo al desarrollo

permanente de equipos de alta complejidad y versatilidad (2).

En los últimos 40 años se ha popularizado su uso en anestesia

regional (3,4,5,6),

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accesos vasculares (7) y evaluación médica peri-

operatoria (8,9,10,11,12,13,14,15) entre otros campos;

lo que contextualiza la práctica del Anestesiólogo en un

nuevo marco de conocimientos y habilidades antes

reservadas a los Radiólogos y que hoy se extiende a la

mayoría de las especialidades médicas y quirúrgicas.

El beneficio ha incluido mayor seguridad en los

procedimientos y mayor satisfacción en los pacientes,

con menores complicaciones inherentes de las técnicas

a ciegas (16,17) y disminución de la exposición a

radiación ionizante (2,17,18) mejor manejo del dolor,

menores efectos secundarios de la analgesia basada en

opioides o AINES, pronta movilidad, reducción en la

estancia en la unidad de cuidados post-anestésicos y

hospitalaria así como los costos integrales de la

prestación de los servicios médicos (5,6,19).

El entrenamiento en principios básicos del ultrasonido

es crítico para efectuar una adecuada interpretación de

imágenes que definitivamente es operador

dependiente, por lo que recomendamos profundizar en

estos aspectos básicos que no serán tratados en detalle

en esta revisión (20,21).

El sonido es una onda mecánica que se propaga en

diferentes medios, pero no en el vacío. En los medios

densos donde las moléculas se encuentran más cerca

entre si, la propagación se da a mayor velocidad (20,22);

a mayor compresibilidad del medio, menor será la

velocidad de propagación tal como ocurre con el aire;

en el agua el sonido viaja cuatro veces más rápido que

en aire dando como resultado un medio ideal para la

transmisión del sonido (20,23).

El sonido audible para el ser humano se encuentra en

un rango de frecuencias que oscila entre 20 Hz a 20 KHz,

y sirve como referencia para clasificar el sonido en

comparación con dicho espectro. Se clasifica como

ultrasonido aquellas frecuencias de sonido mayores de

20 KHz, e infrasonido a las inferiores a 20 Hz, como se

muestra en la (Figura 1) (20,23,24); actualmente el

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ultrasonido de aplicación médica tiene frecuencias que

están entre 2-30 Mhz.

Figura 1: Clasificación del sonido según su frecuencia

Construcción de imágenes ultrasonográficas: En los transductores encontramos dispuestas líneas de

cerámicas de titanio o plomo denominados cristales

piezoeléctricos en posiciones que varían según el tipo

de transductor. La estimulación eléctrica de estos

cristales los hace vibrar ocasionando la formación de

ondas mecánicas; estas al viajar por los tejidos

presentan diferentes interacciones para finalmente ser

reflejadas en forma de ecos que son nuevamente

captadas por el transductor; que las convierte en una

señal eléctrica y es procesada para ser mostrada en la

pantalla de manera gráfica (25,26). Los transductores están constantemente alternando entre

emisión y captación de ondas en ciclos que pueden repetirse

hasta 7.000 veces por segundo (27). El tiempo que transcurre

después de que la señal es emitida y es luego recibida, se usa

para calcular la distancia desde el punto de reflexión/eco hasta

el transductor, asumiendo que las ondas viajan en los tejidos a

una velocidad promedio de 1540 m/seg en línea recta (24,28). El término ecogenicidad tisular se refiere a la capacidad de los

tejidos para generar ecos o reflexiones, las cuales son

mostradas en pantalla como puntos blancos. Los

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tejidos que generan gran cantidad de ecos se denominan

hiperecoicos y tienen una apariencia más blanca que los tejidos

que generan pocos ecos o hipoecoicos, que se muestran en una

gama variada de grises, los tejidos que no generan ecos se

denominan anecoicos y son presentados de color oscuro o negro

como se muestra en la (Figura 2) (29). Los transductores de alta

frecuencia nos dan imágenes de alta resolución axial pero con baja

capacidad de penetración por su alta atenuación al contrario de

los transductores convexos de baja frecuencia (22,30).

Figura 2. Esquema de ecogenicidad, basada en las

reflexiones acústicas

Artificios ecográficos: Son imágenes que no corresponden a las estructuras anatómicas

reales que se están evaluando, debido a alteraciones durante el

proceso de transducción de la señal y secundarios a: la

interpretación de la física del sonido, la interacción de las ondas

con los tejidos, los fenómenos de refracción, reflexión,

reverberancia o al programa de los

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equipos (23,24,31,32,33); los errores gráficos secundarios a errores en los ajustes del equipo no son considerados artificios por algunos autores (34). Su adecuado reconocimiento nos permite una mejor interpretación de las imágenes; en este documento revisaremos los artificios más frecuentes del modo B sin entrar en detalle en los asociados a evaluaciones pulmonares (8). Los Artificios pueden ser imágenes que no corresponden, que están ausentes, que están en el sitio incorrecto, o que muestran alteraciones de brillo, forma y tamaño (34,35). En la formación de gráficas se asumen algunos valores como constantes con el objeto de permitir el post-procesamiento de la información obtenida, como se listan en la (Tabla 1). Estos son algunos ejemplos de afirmaciones que no son constantes y llevan a errores en la información mostrada en el procesamiento de imágenes (14,29). Para efectos de esta revisión clasificaremos los artificios de acuerdo a si se generan por causas de la estructura que está siendo evaluada, o si son causados por las propiedades del haz de ultrasonido o del post-proceso similar a la clasificación realizada por Prabhu y colaboradores (2) (Figura 3).

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Figura 3: Esquema de clasificación de los artificios más frecuentes del modo B

Artificios relacionados con la estructura: Reverberación: Ocurre cuando tenemos dos tejidos

adyacentes con una diferencia notable en su impedancia

acústica y altamente reflectantes donde ocurre un rebote

repetitivo de la onda entre las dos superficies; se producen

imágenes similares repetitivas y equidistantes a la estructura

real (5,23,24,29,32,36,37,38,39), en este suceso ocurre una

reflexión parcial de la onda del ultrasonido, entre las dos

superficies; a medida que una porción de la onda logra avanzar

entre las superficies, esta se refleja parcial, sucesiva y

periódicamente en el espesor de las estructuras, generando

ecos múltiples, las imágenes que se proyectan son visualizadas

con una intensidad decreciente a la estructura real, secundaria

a la atenuación sufrida en las superficies (33); con frecuencia

ocurren entre interfaces como líquido-gas, solido-gas, solido-

liquido. Ejemplo de este artificio se observa en algunas

posiciones de la aguja al penetrar en los tejidos. La

reverberación ayuda al diagnóstico diferencial de objetos

extraños e imágenes hiperecoicas tisulares de características

similares como las agujas vs fascias en una evaluación estática

(33). Para reducir este artificio podemos angular sutilmente el

transductor para modificar el ángulo de incidencia sobre las

estructuras altamente reflectantes o ajustar la ganancia

(23,26).

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Cola de cometa: Este artificio es un ejemplo de reverberación

que se presenta cuando el haz de ultrasonido atraviesa

interfaces próximas de muy diferente impedancia acústica,

generando múltiples y pequeñas imágenes decrecientes,

cortas; dando la apariencia de una cola de cometa. Se da

habitualmente entre un cúmulo de burbujas de aire, vidrio o

metal, (19,37,38,40,41) (Figura 4). Su presencia a nivel

pulmonar nos habla de integridad pleural (42), la maniobra que

nos ayuda a reducir la intensidad de las colas de cometa son los

ajustes en la ganancia (23,43). Tiene importancia para el

operador a la hora de hacer diagnóstico de cuerpo extraño en

tejidos blandos, y además tiene gran utilidad para el

diagnóstico y seguimiento de integridad o patología pulmonar

(14,44,45). Otro artificio similar a las colas de cometa con el

mismo mecanismo de acción es denominado artificio en V (ring

down), frecuentemente encontrado en el hemidiafragma

derecho en presencia de patología pulmonar (26,46).

Figura 4: Artificio en cola de cometa.

Imagen en espejo: Es un tipo de reverberación que se forma

cuando parte del haz de ultrasonido en su trayecto de retorno

toma una ruta más larga o más lenta de regreso al transductor.

El equipo emite el haz de ultrasonido en un tiempo de

transmisión conocido, parte del haz atraviesa el tejido hasta

atenuarse y censar los ecos reflejados desde el mismo;

estimando la profundidad en la cual se encuentran las

estructuras (11). La imagen en espejo se produce por la

interacción del haz con una estructura altamente reflectante,

que al hacer contacto cambia su refracción por el tejido,

generando ecos virtuales en una zona diferente; es decir, al

aumentar el tiempo de retorno del haz de ultrasonido, simula

tratarse de estructuras más profundas, dando como resultado

una imagen falsa en cuanto a la posición real de la estructura

(26,36,37,47,48). No es frecuente, sin embargo, se puede

producir cuando se explora la pleura, la pelvis, la tibia y el

diafragma. Usualmente se observa en Doppler color, en modo

B o en Doppler pulsado al evaluar estructuras como la carótida,

el pulmón o el hígado (49), en la (Figura 5) se muestra el

artificio de imagen en espejo, obsérvese la duplicidad de la

imagen vascular (arteria subclavia) en profundidad a la

estructura real, la cual está inmersa en la sombra acústica de la

cortical ósea de la primera costilla Figura 5: Artificio de imagen en espejo

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Reforzamiento acústico posterior: Se aprecia cuando el haz de

ultrasonido atraviesa un tejido con baja atenuación respecto a

las estructuras periféricas, la compensación a la atenuación

aplicada uniformemente por el equipo hace que con

profundidad a estas estructuras se aprecien ecos que muestran

erróneamente más reflexiones (29); ejemplo de esto son los

vasos sanguíneos donde se observa un falso incremento en la

densidad o reflectividad de los tejidos en su porción más

profunda. Este artificio puede enmascarar estructuras

pequeñas y dificultar su reconocimiento, como en el caso del

nervio radial en un abordaje axilar; no obstante, puede ayudar

a identificar tejidos como los vasos sanguíneos, quistes o

colecciones líquidas (24,31,49) (Figura 6). Frecuentemente

encontrado profundo a estructuras con baja atenuación de las

ondas ultrasonografícas, como en la vejiga.

Sombra acústica: Es un artificio que ocurre cuando el haz de

ultrasonido encuentra una estructura con alta densidad y es

reflejado casi en su totalidad generando una zona carente de

ecos o anecoica; también puede ocurrir por absorción o

refracción (33). Pueden denominarse sombras sucias o limpias,

dependiendo de la formación o no de ecos dentro o debajo de

la misma sombra acústica (23,25,29,31). Las estructuras

circundantes formaran ecos de acuerdo con su capacidad de

reflexión desde su ubicación y profundidad, generando el

contraste entre los distintos medios. Es común encontrarlo en

presencia de hueso, calcificaciones, cálculos y aire entre otros,

la sombra acústica enmascara la evaluación de tejidos en

profundidad a la estructura altamente reflectante (Figura 7).

Algunas superficies muy reflectantes con dimensiones inferiores al haz de ultrasonido no generan sombra acústica debido a la expansión del punto focal del haz, pudiendo evaluar estructuras en profundidad (29).

Figura 6: Artificio de reforzamiento acústico posterior

Figura 7: Artificio de sombra acústica posterior

Figura 7: Artificio de sombra acústica posterior

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Sombreado Limpio: Esta en relación con el fenómeno antes descrito, sin embargo, para que la estructura sea reconocida como una sombra homogénea, la superficie del objeto altamente reflectante es usualmente mayor a 0,5 mm (37).

Sombreado parcial: Ocurre al evaluar tejidos blandos

altamente atenuantes, o calcificaciones y cálculos

pequeños en los cuales el barrido transversal del haz de

US supera en profundidad al diámetro de la estructura,

generalmente con diámetros menores de 0.5 mm, se

observa con frecuencia en las evaluaciones con

transductores de alta frecuencia (37).

Sombreado sucio: Frecuente en las interfaces

gas/tejido, altamente reflectantes, donde la energía

reflejada por el gas es equivalente a la que sale del

transductor; el pulso reflejado interactúa en la interface

con estructuras cercanas a la colección de gas,

generando reflexiones secundarias que viajan de nuevo

a la superficie del gas, y posteriormente al transductor.

Estas reflexiones secundarias, generan ecos de baja

intensidad, las cuales se observan con aspecto de sucio

sobre la sombra acústica (33,37).

Con los transductores de baja frecuencia en

evaluaciones profundas, la intensidad de la sombra

acústica no es tan marcada (50). Las sombras acústicas

ayudan a caracterizar estructuras óseas como en el caso

de las apófisis transversas cervicales o la presencia de

aire tisular en enfisema subcutáneo.

Otros: Artificio por ángulo crítico/ Artificio de Borde/ Artificios

de sombra lateral a un quiste. Este artificio nombrado de varias

maneras, al igual que el anterior, es consecuencia del cambio

de velocidad y dirección del sonido al paso por diferentes

interfaces; el sonido al ser reflejado en una dirección oblicua a

la fuente del transductor, se aleja de la perpendicular de

incidencia; ocurre una pérdida de información y energía en una

dirección distinta a su sitio original de emisión; este fenómeno

omite el supuesto de propagación en línea recta generando una

sombra de borde (33,51), (Figura 8).

Figura 8. Artificio de borde o ángulo crítico

Artificios relacionados con las propiedades del haz de ultrasonido:

Artificios de Resolución: El término resolución espacial hace

referencia a la capacidad de diferenciar dos objetos próximos

uno de otro y graficarlos como estructuras independientes

(23,39); los equipos y transductores de ultrasonido varían en su

capacidad de resolución dependiendo de las características de

fabricación.

La mayor calidad de imagen ocurre cuando el ángulo de

incidencia del haz de ultrasonido sobre determinada estructura

está cerca de los cero grados (39). Para describir estos artificios es necesario mencionar el

concepto de zona focal; en el haz de ultrasonido identificará

tres zonas: el campo cercano, la zona focal y el campo lejano,

La zona focal es el punto en donde el haz

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de ultrasonido es más angosto en diámetro y donde el

reconocimiento de estructuras es más detallado y preciso, el

campo lejano es donde el haz de ultrasonido tiende a divergir,

en esta zona es frecuente encontrar artificios (32) (Figura 9). La

resolución axial está directamente relacionada con la longitud

de onda, por lo que los transductores lineales tienen mejor

resolución axial y los transductores convexos tienen mejor

resolución lateral.

Figura 9. (1) Esquema del haz principal de ultrasonido: A. Campo cercano, B. Zona focal y C. Campo lejano. (2). Esquema de resolución axial y (3). Esquema de resolución lateral.

Resolución Axial: Hace referencia a la distancia mínima que deben tener dos objetos en el plano axial (paralelos al haz) para poder ser interpretadas como independientes. Está determinada por la longitud del pulso, los transductores utilizados tienen rangos de diferenciación de objetos que pueden variar entre 0.5 y 2 mm, la distancia entre ellas debe ser por lo menos la mitad de la longitud de onda especifica (11,27,29). Estructuras con distancias menores son interpretadas como una imagen única.

Resolución Lateral: Hace referencia a la capacidad de reconocimiento de objetos independientes de acuerdo con su proximidad cuando estos se encuentran perpendicular al haz de ultrasonido; depende fundamentalmente del ancho del haz de ultrasonido; los transductores de baja frecuencia tienen mayor resolución lateral que los transductores de alta frecuencia (11,29), (Figura 10). Para corregir los artificios de resolución se debe corregir la zona focal acorde con la estructura que se desea evaluar, modificar la frecuencia y profundidad de evaluación así como la ganancia.

Figura 10. Artificio en Bayoneta

Artificios por Refracción: La velocidad de transmisión del

sonido varía según el tipo de tejido en el cual se propaga,

adicionalmente ocurre un cambio en la dirección de

propagación de acuerdo con el índice de refracción tisular; al

retornar estos ecos desde una posición distinta a la

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emitida por el transductor se genera una imágen de la

estructura en una localización incorrecta (51). Este artificio

causara una imagen más ancha de la real o incluso duplicación

de imágenes. En el proceso de optimización de la imagen se

recomienda mantener el haz de ultrasonido incidiendo a 90

grados sobre la estructura que se está evaluando. Este artificio

se debe tener en cuenta al realizar intervencionismo con agujas

de una estructura determinada. La Imagen Tisular Armónica

(TIH) es un recurso útil en la reducción de este artificio.

Artificio en Bayoneta: Este artificio de refracción describe una

alteración en la visualización de la aguja observándose como

doblada o fracturada, ocurre cuando esta atraviesa dos tejidos

de diferente densidad y velocidad de conducción como

grasa/músculo (28,39,49). Se debe reconocer este artificio y su

localización ya sea en la punta de la aguja o en cualquier

segmento de la misma, para no equivocarse en su evaluación,

(Figura 10).

Artificios de velocidad de propagación: En este las estructuras se observan con un mayor diámetro,

dado que para la construcción de la imagen, se parte de la

premisa, que el sonido viaja de forma uniforme a una velocidad

constante por los diferentes tejidos, l540 m/seg. sin embargo,

las características de un mismo tejido puede variar de un

paciente a otro, e incluso varia de un tejido a su adyacente, por

lo que la estimación en la velocidad y distancia genera

imprecisiones al ahora de realizar los respectivos cálculos para

la construcción de la imagen, restando resolución lateral y

distorsión a la imagen, creando una imagen en una posición

errónea con pérdida del foco de formación, estas imprecisiones

en la velocidad son inversamente proporcionales a la

frecuencia y longitud de onda del sistema de ultrasonografía

(52,53), estos cambios en la velocidad del sonido, se dan

especialmente en el tejido adiposo mamario.

Anisotropía: Este es un artificio se da principalmente porque la imagen proyectada en la pantalla cambia sustancialmente dependiendo del ángulo de incidencia

Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº.3, Septiembre–Diciembre (4-15)

del haz de ultrasonido sobre una misma estructura, es

frecuente observarlo durante la evaluación de nervios o

tendones; el no reconocimiento puede ocasionar confusiones

por ausencia o pobre identificación (19,25,51). Es secundario a

la disposición de las fibras del tejido examinado, se puede

corregir angulando o rotando ligeramente el transductor

tratando de acercar el ángulo de incidencia a los 90º, lo cual no

siempre es fácil de lograr teniendo encuentra que algunas

estructuras muestran curvaturas en su disposición (54), (Figura

11).

Conclusiones: A diferencia de otras tecnologías de imagen, el ultrasonido

depende altamente de la habilidad de interpretación del

operador, por lo que el conocimiento profundo de la física del

sonido y la interacción con los tejidos es fundamental. En el

proceso de formación de las imágenes ocurren muchos errores

que llevan a la generación de imágenes no reales o alteradas;

las cuales deben ser adecuadamente analizadas para que la

interpretación sea correcta; muchos de estos artificios

deterioran la visualización de imágenes, pero muchos de ellos

nos permiten caracterizar estructuras y aportan datos

interesantes en el análisis gráfico, por lo que recomendamos

una revisión minuciosa del tema para lograr una mejor

utilización del recurso.

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés que afecte la presentación de este documento. Referencias 1. Hoppmann RA, Rao V V, Bell F, Poston MB, Howe DB, Riffle S,

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Artículo de Revisión

Laringoespasmo vieja complicación: nuevos tratamientos

Old laryngospasm complication: new treatments Enrique Hernandez-Cortez Director de la Revista Anestesia en Mexico Anestesiologo Pediatra. IMSS 48. Leon Guanajuato, Mexico. Correspondencia: Enrique Hernandez-Cortez. Circuito Quinta San Miguel 112, La hacienda, Leon Guanajuato. Mexico. [email protected] Recibido el 01 de julio del 2017,

Aceptado el 10 de agosto del 2017.

Resumen. El laringoespasmo perioperatorio es una emergencia de la vía

aérea, es responsable de un número importante de

complicaciones en el niño que van de leves a graves. Es un

reflejo de cierre protector de la glotis. Se trata de una entidad

relativamente frecuente en el paciente pediátrico. Sus causas

dependen de múltiples factores. El objetivo principal del

tratamiento es hacer el diagnóstico rápido y aplicar un

tratamiento correctivo y oportuno, para no permitir que el

paciente se deteriore con hipoxia, bradicardia, y edema

pulmonar obstructivo. El tratamiento consiste en aplicar algunas maniobras locales para vencer la obstrucción de la vía aérea superior, al mismo tiempo que se administran algunos agentes anestésicos como el propofol. Si la maniobra anterior no tiene éxito, incluyendo maniobras externas para resolver la obstrucción de la vía aérea, (presión pulmonar en la parte superior del tórax y maniobra de Larson´s) entonces la intubación de la tráquea de urgencia con la administración de succinilcolina es la medida salvadora.

Palabras clave. Laringoespasmo, vía aérea superior,

factores de riesgo, prevención y tratamiento. Abstract The perioperative laryngospasm is an emergency of the airway, it is responsible for a large number of complications in the infant ranging from mild to severe. It is a reflection of protective closure of the glottis. It is an entity that is relatively common in the pediatric patient, which depends on multiple factors. The main objective is to make rapid diagnosis and apply corrective and appropriate treatment not to allow the patient to deteriorate with hypoxia, bradycardia, and obstructive pulmonary edema. The treatment consists of applying some local maneuvers to open the upper airway and administer anesthetic agents. If the maneuver is not successful, including external maneuvers, to resolve the blockage of the airway, (pulmonary pressure in the upper part of the chest and Larson´s maneuver) then the intubation of the trachea of urgency with succinylcholine is the standard treatment.

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Keywords. Laryngospasm, risk factors, prevention and treatment.

Introducción

El Laringoespasmo (LEP) se define como el cierre sostenido de las cuerdas vocales. Se trata de un reflejo protector primitivo de la vía aérea (VA) que ocurre para salvaguardar la integridad de la VA, es decir, la VA se protege contra la aspiración pulmonar (1). El LEP también se define como, una respuesta exagerada de un reflejo de cierre o espasmo muscular glótico. Esencialmente es un reflejo protector que actúa para prevenir la entrada de algún material extraño al árbol traqueobronquial. La presencia de este reflejo puede resultar en un impedimento para respirar. En algunas situaciones el espasmo muscular se mantiene mientras el estímulo que lo causal persista, sin embargo una característica del LEP es que el cierre de la VA se mantiene, aún después de desaparecer el estímulo causal inicial. En cualquiera de las situaciones mencionadas anteriormente, nos enfrentamos a una pérdida parcial o total de la VA de causas múltiples. El LEP puede resultar en una complicación severa para la vida, y es una causa importante de paro cardiaco en el paciente pediátrico, que incluye hipoxia severa (61%), bradicardia (6%), edema pulmonar obstructivo (4%), paro cardiaco (0.5), aspiración pulmonar (3%), arritmias y muerte. El 40% de las obstrucciones de la VA son secundarias a LEP. Es de suma importancia recordar que el 43% de las complicaciones por anestesia son de origen respiratorio (2).

El LEP es visto principalmente en el niño, la causa más frecuente de (LEP) es la manipulación de la VA superior, aunque sus casusas son multifactoriales. Su incidencia varía dependiendo del autor citado, Olsson and Hallen mencionan una incidencia del 1% en adultos y niños. La incidencia se duplica en niños lactantes y escolares y se triplica en menores de tres meses de edad. En niños con reactividad de la vía aérea o niños con asma, su incidencia aumenta hasta 10%, y se puede incrementar hasta 25% en pacientes que reciben cirugía de adenoamigdalectomía (3). La incidencia es la más alta en el niño entre uno y tres meses de edad. En los primeros nueve años de edad la incidencia de LEP es de 1.74%. Para los niños escolares es de 2.8%. De la misma

forma hay una mayor incidencia de eventos adversos respiratorios en el niño obeso asmático, no así niños obesos sin asma (4).

Mecanismo de producción del LEP

En el LEP pueden estar involucrados, músculos laríngeos, cuerdas vocales verdaderas y falsas. La mayoría de los reflejos laríngeos son producidos por la estimulación de las fibras aferentes contenidas en la rama interna del nervio laríngeo superior. Estos reflejos controlan la contracción de los músculos laríngeos los cuales protegen la VA durante la deglución (5). Fisiopatología

Las causas del LEP son múltiples, la presencia de estímulos locales, mecánicos, químicos o térmicos, que ascienden por el laríngeo superior vía fibras sensoriales del nervio del vago. Es decir que la sensibilidad de la región supraglótica está dada por el nervio laríngeo superior. Mientras que la inervación sensitiva por debajo de las cuerdas vocales, esta inervada por el nervio laríngeo inferior o recurrente. Existe una cantidad importante de receptores tanto en las cuerdas vocales como en la glotis y estructuras adyacentes. Pero la mayor densidad de receptores se encuentra en la entrada de la laringe, principalmente en la cara laríngea de la epiglotis. La respuesta motora se da principalmente por la presencia de tres músculos laríngeos como el cricoaritenoides lateral, el tiroaritenoides (abductores de la glotis) y el cricoaritenoides (tensor de las cuerdas vocales). Todos inervados por el laríngeo inferior o recurrente, que es una rama del laríngeo superior. Es decir que los músculos laríngeos intrínsecos responsables de las curdas vocales falsas, son los músculos cricoaritenoideos, tiroaritenoideos y cricotiroideos.

Las cuerdas vocales verdaderas funcionan como válvulas unidireccionales, ofreciendo poca resistencia a las presiones ejercidas desde el interior del tórax a la VA, en estas condiciones la presión es de aproximadamente unos 30 mm Hg, pero la presión ejercida desde el exterior de la VA, entonces las cuerdas vocales pueden presentar una resistencia equivalente al 140 mm Hg o

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Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº. 3, Septiembre–Diciembre (16 – 25)

unos 190 cm H₂0 para el adulto. Lo anterior quiere decir que

será más complicado vencer la resistencia de las cuerdas

vocales con la presión que se ejerce través de la presión de

oxígeno a través de la mascarilla facial. No se conoce cuál es la presión en VA superior en el niño, pero las cuerdas vocales falsas por su ubicación superior, también actúan como compuertas, evitando el escape de aire del sistema respiratorio inferior, lo cual ofrece una resistencia efectiva equivalente a 30 mm Hg, lo que serviría para hacer más efectivo el reflejo de la tos. Estudios recientes han mostrado que la forma de la VA no es

la de un embudo, como se ha afirmado en los últimos 60 años,

sino que tiene una forma más elíptica que redonda, por este

motivo se ha cambiado la forma y el diseño de los tubos

traqueales pediatricos con “globo” o tubos con

“taponamiento”. Las publicaciones mas actuales apoyan el

uso de tubos con manguito con estas características, para la

mayor parte de la población pediátrica, especialmente si el

niño es conectado a un ventilador. Aun en los recién nacidos

(6).

Factores de riesgo Tradicionalmente los factores de riesgo para LEP pueden ser clasificados dentro de tres categorías. Relacionados con el paciente, relacionados con la anestesia y relacionados con la cirugía. Factores relacionados con la anestesia. El factor anestésico más importante se encuentra relacionado

con el nivel de anestesia, una anestesia ligera o insuficiente,

conlleva a una predisposición para desencadenar un LEP. La

inducción y la extubación del paciente son el momento crítico,

que conlleva a una anestesia ligera, y por lo tanto a presentar

dolor durante esta fase de la anestesia, por ejemplo la

anestesia con desflurano puede producir tos durante la

recuperación de la anestesia, particularmente al retirar el tubo

traqueal, ya que se puede correlacionar con un despertar más

rápido y una percepción temprana de cuerpo extraño en la vía

aérea. Lo mismo puede ocurrir por la presencia de secreciones

o sangre alrededor de la laringe, factores descritos como

estímulos fuertes que pueden terminar en un LEP. En

anestesia pediátrica la

técnica más frecuente para inducción anestésica, es mediante la inducción inhalada con alguno de los gases actuales. El halotano y sevoflurano son dos de los gases inhalados con una menor capacidad de pungencia para la vía aérea. No hay diferencia de LEP entre estos dos gases. Desflurano por el contrario muestra una pungencia muy alta, hasta el 50%, seguido de isoflurano y de enflurano. El halotano es el agente inhalado menos productor de irritación de la vía aérea, sin embrago este gas se encuentra prácticamente en desuso en anestesia pediátrica (7). La ausencia de propiedades irritantes del halotano y del

sevoflurano contrasta con las propiedades irritantes del

desflurano y del isoflurano, particularmente en su relación

con la inducción de la anestesia. El halotano y el sevoflurano

pueden utilizarse para inducir anestesia general de forma

gradual, aumentando la concentración inspirada en forma

progresiva de cualquiera de los dos gases, con una incidencia

baja de LEP. La intubación de la tráquea es otro momento crítico para desarrollar un LEP. Tanto por la colocación de un tubo en la tráquea, como por las maniobras de la laringoscopia, en ambas situaciones se puede desencadenar en un fuerte estimulo, que puede termine en un LEP o broncoespasmo. Por otra parte tenemos al propofol el cual actúa deprimiendo

el reflejo laríngeo, produciendo una baja incidencia de LEP. El

tiopental ha mostrado incrementar la incidencia de LEP,

mientras que ketamina rara vez se ha asociado a esta

complicación (8). Los movimientos de la cabeza, la colocación de una sonda nasogástrica, o la irritación de las cuerdas vocales por sustancias como sangre, moco, vómito u otros líquidos, los catéteres de succión, la hoja del laringoscopio, y la intubación con el paciente despierto sin relajantes musculares, son otros factores que pueden desencadenar LEP. La inexperiencia del anestesiólogo a la intubación traqueal,

múltiples intentos de intubación traqueal y la colocación de

una mascarilla laríngea (ML) en un plano anestésico

insuficiente, son otras causas de LEP (9). La inserción de la ML

provoca sustancialmente menos

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estimulación neurocirculatoria que la intubación traqueal durante la anestesia con gases inhalados.

Hay reportes contradictorios respecto a uso del midazolam, y sus efectos sobre el LEP, algunos reportes han mostrado incremento en la incidencia de LEP, sin embargo otros investigadores no han podido demostrar tal afirmación. Por el contrario midazolam con remifentanil ha mostrado una baja incidencia de LEP como en cirugía oftalmológica bajo anestesia general (10). El tiopental está asociada a una alta incidencia de LEP. Aunque no explica satisfactoriamente cuál es la causa (11). Ketamina está asociada al 0.4% de incidencia de LEP muy probablemente por un incremento en la producción de secreciones que actúan como factores irritantes de la VA o de las zonas adyacentes a la laringe (12). Factores relacionados con el paciente Dentro de los factores relacionados con el paciente, tenemos los siguientes. El más importante es la edad, entre más pequeño sea el niño, la incidencia de LEP es mayor. La incidencia de LEP seguida de anestesia general es inversamente relacionada con la edad. Probablemente esto se encuentra relacionado con la anatomía de las estructuras aéreas del neonato y el lactante. El hecho de encontrar una laringe uno o dos segmentos vertebrales más altos, es decir que la laringe tiene un posición cefálica, una epiglotis en forma de “omega”, rígida (larga, firme y angulada) e igualmente alta. Se dispone de un tiempo menor para la intubación de traqueal, por tener menor volumen de reserva disponibles de 0₂. Los recién nacidos (RN), los exprematuros y los menores de un año de edad, son más susceptibles a esta complicación. Lo mismo ocurre frente a una infección de la VA superior, la cual se encuentra asociada a una sensibilización de las vías eferentes bronquiales que pueden durar hasta cuatro o seis semanas. Este tipo de niños deben recibir medicación anestésica preparatoria a base de esteroides. Una sola dosis para tratar de disminuir la posibilidad de LEP. El Anestesiólogo deberá poner especial atención al riesgo

asociado a hiperreactividad de la VA, especialmente si se trata

de infección viral. El daño al epitelio respiratorio puede persistir

varias semanas, los virus son responsables

de incrementar entre dos y cinco veces más el LEP (13). Para otros autores la infección de la VA superior ha sido comparada con colocar un tubo en la tráquea muy ajustado, el cual puede incrementar hasta once veces la posibilidad de presentar un cuadro obstructivo respiratorio secundario. Se sugiere que en aquellos niños con antecedentes de infección de VA reciente en fase de curación, la VA debe manipularse de forma menos invasiva, por ejemplo la ML. Sin embargo los estudios son contradictorios ya que otros han encontrado mayor índice de presentación de LEP después de una infección de VA superior (14). Un apartado importante son los niños fumadores pasivos en el hogar, incluyendo aquellos que son hiperrreactores de la VA y los asmáticos, a los cuales se le ha descrito hasta diez veces mayor la posibilidad de presentar un LEP, sin olvidar a los adolescentes fumadores, que también pueden ser hiperrreactores de la VA (15). La apnea obstructiva del sueño, la obesidad y la VA

complicada, la enfermedad por reflujo gastroesofágico,

pacientes de ASA IV, es decir niños graves, son igualmente

factibles de presentar LEP (16). Factores relacionados con la cirugía Hay una asociación muy estrecha entre LEP y tipo de cirugía. Dentro de los factores relacionados con la cirugía destacan, los procedimientos quirúrgicos de la VA superior, La amigdalectomía y la adenoamigdalectomía son los procedimientos quirúrgicos con una alta incidencia de desarrollar LEP. Se presenta entre el 21 a 27% de probabilidades de que surja esta complicación. Otros tipos de cirugía son la broncoscopia, y la endoscopía digestiva alta. La apendicetomía y la hipospadias o cirugía urológica inferior como la cistoscopia. Los procedimientos de la vía urinaria inferior requieren de un plano anestésico profundo y una adecuada anestesia intraoperatoria, ya que la manipulación uretral puede precipitar un LEP, esto es debido al reflejo de Breuer-Lockhart. Las dilataciones cervicales, y trasplante de piel en niños,

también están asociadas a LEP (17). La cirugía de tiroides

relacionada con el traumatismo del nervio laríngeo superior,

la extracción de las glándulas paratiroides es un motivo de

hipocalcemia, puede producir LEP de repetición (18). Los

pacientes con parálisis cerebral con

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frecuencia tienen problemas de deglución y de reflujo gastroesofágico, pobre reflejo de tos y una capacidad respiratoria disminuida, lo cual predispone a LEP, broncoespasmo y broncoaspiración.

Momento de la cirugía en donde se puede presentar

el LEP El LEP se puede presentar en cualquier momento de la

anestesia, pero los dos momentos más frecuentes son; durante

la intubación o durante la extubación de la VA, debido a un nivel

ligero o superficial del plano anestésico, por lo tanto la

manipulación de la VA es la causa más frecuente de LEP. La

laringoscopia con el paciente despierto, sedado o con anestesia

ligera o sin relajante muscular. La colocación de un tubo mayor

para la edad y peso del niño, son causas frecuentes de LEP.

Aplica mucha presión de aire al “neumotaponamiento” del tubo

traqueal también es causa de LEP. Sin embargo también puede presentarse durante el mantenimiento de la anestesia como resultado de una anestesia ligera o anestesia con dolor. Manejo del LEP El manejo del LEP puede dividirse en preventivo o curativo (Tabla 1). Prevención Las medidas preventivas incluyen; el reconocimiento de todos aquellos factores de riesgo presentes, descritos en secciones anteriores, en este mismo escrito. En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, los reflejos de la VA se estimulan en un grado mucho mayor durante la inducción de la anestesia con inhalados. Por lo tanto usar gases inhalados con una baja pungencia o “picor” o sensación de ardor en la garganta durante la inducción inhalada del niño. La técnica de inhalación rápida requiere de bolos altos de gas

acompañados con niveles igualmente altos de oxígeno, por lo

que pueden producir irritación frecuente de la VA, acompañada

de tos, y salivación, además de suprimir la respiración. La

técnica de inducción de 6/6 descrita para algunos inhalados,

particularmente en ausencia de medicación anestésica puede

desencadenar en mayor incidencia LEP. Las técnicas de

inducción con grandes bolos de inhalados y oxígeno con la

finalidad de

hacer una inducción rápida de menos de 40 segundos, puede resultar en LEP. En adultos no medicados, la irritación de la VA es mucho mayor con 2 MAC de desflurano que con 2 MAC de isoflurano o sevoflurano. Hay varias razones para afirmar que el mejor procedimiento de inducción es usar una inducción endovenosa con propofol, en lugar de una inducción inhalada. Es decir que en aquellos niños con antecedentes de asma o que son hiperreactores, la mejor forma de realizar la inducción anestésica es con inductores tipo propofol (19). El pretratamiento con morfina o fentanilo parece que

disminuye la incidencia de tos e irritación de la VA al menos en

un 10% (20). Inductores endovenosos como propofol, produce

una depresión del reflejo laríngeo (21). El uso de atropina es

controversial, reduce la frecuencia de LEP por su efecto

antisialogogo al reducir la cantidad de secreciones de la faringe.

Sin embargo resulta molesto para el niño la sequedad de boca

intensa, el aumento de la frecuencia cardiaca, y de la

temperatura corporal, además del consumo mayor de oxigeno

cardiaco, por lo tanto la administración de atropina solo están

indicados en situaciones especiales, una de estas situaciones es

el RN o el prematuro, el cual tiene una mayor actividad del tono

parasimpático. El uso de relajantes musculares reduce el riesgo

de LEP. Entre los medicamentos más usados y efectivos

tenemos la aplicación de lidocaína 1 a 2 mg/kg, puede

funcionar tanto preventivo como correctivo del LEP. Su

aplicación antes de retirar el tubo traqueal ha sido investigada

desde 1970, un reciente estudio bien conducido ha

demostrado que la aplicación de lidocaína a 1.5 mg/kg, dos

minutos antes de la extubación, reduce la incidencia de LEP y la

tos, ya que la lidocaína actúa a nivel central e incrementa la

profundidad anestésica. El LEP puede disminuir 30% vs 19% con

respecto a los controles (22). Recientemente Qi X y colaboradores realizaron un metaanalisis para demostrar la eficacia de la lidocaína tanto endovenosa como tópica. Demostraron que ambas son efectivas para prevenir el LEP durante la anestesia general en el niño (23). La administración de sulfato de magnesio 15 mg/kg i.v, antes de la intubación de la tráquea, ha resultados en una disminución de la incidencia de LEP en niños

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postamigdalectomisados. El efecto protector del magnesio

parece estar en relación principalmente con la relajación del

musculo y al aumento en la profundidad anestésica, se

requieren más estudios al respecto. Desde luego que incluye remover cualquier posible causa desencadenante, como secreciones y sangre, hasta estar seguro de que la laringe se mantiene completamente limpia. Técnica de “no Touch” Tsui y colaboradores mostraron que utilizando la técnica de “no

touch”, la incidencia de obstrucción de la VA disminuye.

Básicamente es una técnica de extubación con el paciente

despierto, la cual consiste en aspirar cualquier tipo de secreción

aun con el paciente en un buen plano anestésico, después

colocar al paciente en cualquiera de los decúbitos laterales,

acto seguido descontinuar la anestesia, hasta que el paciente

despierte por completo y entonces retirar el tubo traqueal en

forma suave sin producir sobresaltos y sin estimular la laringe y

solo ventilar con oxígeno al 100% con mascarilla facial (24). Esta

maniobra sugiere que el tubo traqueal sea retirado mientras los

pulmones sean inflados por presión positiva, lo cual disminuye

la respuesta aductora de los músculos laríngeos y con ello

reduce la incidencia de LEP. La medicación con alguna de las

benzodiacepina oral, disminuye el reflejo de la vía aérea

superior y por lo tanto disminuye la incidencia de LEP (25).

Tratamiento del LEP En el manejo efectivo del LEP, se requiere primero de un diagnóstico correcto y de una rápida y agresiva intervención del anestesiólogo. Muchos autores recomiendan primero manipular la VA, luego retirar aquellos factores que actúen como irritantes y finalmente administrar agentes farmacológicos (26). El primer pasó en el manejo del LEP es el reconocimiento de aquellos pacientes que tienen factores de riesgo para LEP, tomar las precauciones más adecuadas, individualizando cada caso en particular. El diagnóstico de certeza solo se puede realizar, si logramos visualizar la glotis o las cuerdas vocales cerradas, en la gran mayoría de los casos esto no es

posible. Podemos inferir el diagnóstico por los dados clínicos que presente el paciente. El LEP se divide en parcial y completo, en el primer caso existe una cierta entrada de aire a los pulmones, y desde el punto de vista clínico es reconocido por la presencia de un estridor inspiratorio. En el caso del LEP completo no existe entrada de aire a los pulmones y existe ausencia de la respiración y de los sonidos de respiración. El esfuerzo respiratorio Incluye estridor inspiratorio, el cual

puede progresar a obstrucción completa en cuyo caso

progresará a un esfuerzo respiratorio completo. El tórax

presenta movimientos respiratorios inefectivos, que son

movimientos paradójicos entre el abdomen y el tórax. Existe

retracción supraesternal y/o supraclavicular con movimientos

abdominal exagerados. Además de la desaturación de oxígeno

con o sin bradicardia. En el caso de que se trate de un LEP

completo hay silencio respiratorio. La capnografía mostrará

una onda plana. Ausencia de movimiento en la bolsa de

reinhalación. Después aparecen los signos generales, como

desaturación, bradicardia, cianosis, y arritmias hasta terminar

en paro cardiaco. Si la obstrucción de la VA no responde a la

colocación de una cánula de Guedel. La posibilidad de

regurgitación o la presencia de sangre en la laringe pueden

estarán presente. Manejo en fase de emergencia LEP La primera maniobra para tratar de resolver el LEP, es la movilidad firme y vigorosa de la mandíbula hacia atrás con extensión de cuello y cabeza, es decir subluxar la articulación temporomandibular, también conocida como maniobra de Esmarch-Heiberg (35), es decir se trata del empuje de la mandíbula hacia arriba y hacia adelante con la cabeza ligeramente extendida para retraer la lengua de la parte posterior de la faringe, lo cual favorece la movilidad de la lengua hacia la parte anterior, lo que permite el pasaje laríngeo se abra. La colocación de una cánula de Guedel de un tamaño correcto para la edad del niño, puede ser suficiente, dependiendo del grado de LEP. Si la boca no es posible abrirla, se puede colocar una cánula nasal a través de la nariz, cuidadosamente colocada para no provocar sangrado nasal. Simultáneamente la aplicación de CPAP con oxígeno al 100% vía mascarilla facial, en casos extremos pueden

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usarse a dos manos. Es muy importante tratar de no pasar demasiado aire al estómago, ya que este puede producir regurgitación y/o vómito, con la consiguiente posibilidad de broncoaspiración. El propofol es el medicamento que rompe el LEP en el 77% de los casos, una pequeña dosis subhipnótica de entre 0.25 y 0.8 mg/kg es suficiente. Los efectos secundarios son relativamente benignos. Sin embargo el paciente puede estar en apnea, cianótico y bradicardico para cuando se aplique el propofol, lo cual puede aumentar la depresión cardiovascular. Propofol ofrece más ventajas que succinilcolina (27). Si el LEP no se resuelve, la siguiente medida es la aplicación de succinilcolina. Es considerada como el estándar de oro para resolver esta complicación. Dosis muy bajas de succinilcolina como 0.1 mg/kg han sido reportadas para romper eficientemente el LEP, a esta dosis se preserva la ventilación durante situaciones de urgencia (28). La administración de succinilcolina generalmente debe de ir

acompañada de atropina. Para cuando administremos este

medicamento, es muy posible que el niño, además de

cianótico esté bradicardico, la succinilcolina es peligrosa, en

un miocardio que está sufriendo por hipoxia y bradicardia y

puede terminar por dañar el corazón. La atropina puede

contrarrestar dicho efecto depresor de succinilcolina e

hipoxia. La atropina también disminuye las secreciones

faríngeas. Se recomienda que succinilcolina y atropina sean

administrados antes de que la saturación de oxigeno se

encuentre por debajo de 85% Si no es posible contar con

una vía endovenosa permeable, entonces podemos utilizar

una vía alterna, como por ejemplo la vía intramuscular

intralingual o intraosea, la dosis intralingual es de por lo

menos 2 mg/k. La vía intramuscular tiene la desventaja de

que su absorción es irregular y se han reportado una mayor

incidencia de arritmias, no se conoce la causa exacta. La

dosis intramuscular de succinilcolina requiere de una dosis

mayor hasta de 4 mg/k, su desventaja es que requiere de

por lo menos un minuto para la ruptura total del LEP. En el

caso de no contar con succinilcolina, se puede administrar

un relajante muscular no despolarizante como el rocuronio,

dosis de 1.2 mg por vía

endovenosa es suficientes para romper rápidamente el LEP, el

problema puede surgir cuando el niño no tiene una vía

endovenosa permeable, para lo cual también puede usarse la

vía intramuscular específicamente el musculo deltoides. Lynne

y colaboradores demostraron que la dosis necesaria de

rocuronio para tener una relajación completa al 100% de las

cuerdas vocales, en niños menores de un año es de 1 mg/kg, en

tan solo 2.5 minutos y de 1.8 mg/kg en niños mayores (29). Otras drogas reportadas como efectivas en el tratamiento del

LEP, son el alfentanilo y la meperidina, especialmente si el

factor desencadenante del LEP es un estímulo muy doloroso. El

doxapram a 1.5 mg/kg puede suprimir el LEP al incrementar la

profundidad respiratoria. Nitroglicerina 4 μg/k, también ha sido

reportada como efectiva, pero este fármaco actúa

principalmente sobre la musculatura lisa y no sobre el musculo

esquelético propio de las cuerdas vocales (30). El tratamiento

definitivo para el LEP refractario es con bloqueo del nervio

laríngeo superior con anestésicos locales (31).

Otras maniobras: La primera maniobra es hacer una presión

gentil en la línea media del tórax, tratando de hacer una presión

a la expulsión de aire atrapado en tórax y permitir la apertura

de las cuerdas vocales que funcionan con apertura

unidireccionalmente. Esta maniobra permite vencer una

presión de las cuerdas vocales de tan solo 30 mm Hg, mientras

que con la aplicación de CPAP con oxígeno al 100% vía

mascarilla facial, tenemos que vencer una presión de más de

150 mm Hg (presión de adulto). Es decir que con esta maniobra

se forza la apertura de la glotis al incrementar bruscamente la

presión intratorácica, permitiendo la respiración o estimulando

el reflejo vagal de Hering-Breuer. El 74% de los LEP fueron

corregidos con esta maniobra en contra de un 34% a quienes

se les aplico el tratamiento convencional en niños que

recibieron cirugía de amígdalas (32).

La segunda maniobra es una maniobra con evidencia científica

limitada respecto a su uso terapéutico. Se denomina maniobra

de Larson. Es una técnica que primeramente fue descrita hace

más de 40 años por Guadagni y más tarde retomada por

Larson.

Se trata de una maniobra bilateral que consiste en hacer

presión sobre las apófisis mastoides a nivel de los procesos

estiloideos, entre la rama posterior de la mandíbula y el

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proceso mastoideo anterior, con una pequeña fuerza vigorosa dolorosa, que rompe el LEP por la presencia de dolor, que relaja las cuerdas vocales. Al mismo tiempo que se desplaza la mandíbula hacia adelante y arriba (33). (Figura 1)

Tabla 1. Clasificación del grado de LEP

Es el grado más común, menos riesgoso y no requiere de tratamiento. I

Es una reacción de protección normal.

Los músculos aritenoepiglóticos están en tensión y bloquean la visión de las II cuerdas vocales. Es una reacción de protección más intensa y duradera.

Cede llevando la mandíbula hacia delante. Todos los músculos de la laringe y faringe están en tensión, requiere

III traccionar la laringe hacia la epiglotis, y en muchos casos se requiere la reintubación La epiglotis está atrapada en la porción superior de la laringe. Se requerir el

IV uso de relajantes musculares para su resolución.

Tomado de: Hernández-Cortez E. Complicaciones de la anestesia general en el paciente pediátrico. En: Hernández-Cortez E, Editor. Complicaciones de la anestesia pediátrica. México: Editorial Prado; 2014. p. 63-81

Figura 1: Maniobra de Larsson. Pediatric Anesthesia 2008;18:281-288. El último paso para rescatar una vía aérea de urgencia es hacer una intubación traqueal, aun con las cuerdas vocales cerradas, produciendo un traumatismo en las mismas, pero rescatando la VA de urgencia. La última maniobra será la cricotirotomía o la traqueostomía, como maniobras de extrema urgencia.

Seguimiento después de un LEP Cuando un paciente ha salido de un LEP severo, se recomienda

dejarlo en observación por lo menos dos a tres horas, hasta

estar seguros de que no presente una de las complicaciones

más frecuentes, secundarias a un LEP severo. Es el edema

agudo de pulmón por hipoxia severa. O edema pulmonar no

cardiogénico. Se produce por la generación de presión

negativa, al intentar respirar y enfrentarse con una glotis

cerrada, promoviendo la trasudación de fluidos hacia el

alveolo, además de que la hipoxia aumenta la estimulación

simpática, causando vasoconstricción sistémica y pulmonar

(34). Conclusiones. Lo más importante en el LEP es la prevención, la identificación

de los factores de riesgo en aquellos pacientes susceptibles,

podrá ayudarnos para evitar la obstrucción de la vía aérea,

permitir todas aquellas maniobras que pueden contribuir a la

prevención es prioritario. Si el LEP ya se ha instalado el

tratamiento con propofol a dosis subhipnoticas ayudan a

romper con el espasmo. La administración de relajantes

musculares y la reintubación pueden ser medidas necesarias

para resolver el problema, finalmente el nitroprusiato de sodio

es una alternativa más que contribuye a relajar la musculatura

bronquial y finalmente el bloqueo de los nervios laríngeos

superiores puede ser una medida extrema. El edema pulmonar

obstructivo es una complicación que se puede presentar en el

periodo mediato a esta complicación.

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Anestesia en México 2017; Volumen 29: No. 3. Septiembre-Diciembre (26-32)

Artículo original

Hipotermia posoperatoria en el paciente pediátrico en cirugía electiva

Postoperative hypothermia in the pediatric patient in elective surgery

¹Alejandrina Guadalupe Bojórquez-Arredondo, ²Lucía Álvarez-Bastidas, ³Jesús Marroquín-González. ¹Médico Residente de la especialidad de Anestesiología, Hospital General Regional No. 1 IMSS, Ciudad Obregón Sonora, ²Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud. Hospital General Regional No. 1 IMSS, Ciudad Obregón Sonora. ³Médico anestesiólogo adscrito al servicio de Anestesiología. Hospital General Regional No. 1 IMSS, Ciudad Obregón Sonora, México. Fecha de recepción. Septiembre 10,2017

Fecha de publicación. Noviembre 15,2017 [email protected] [email protected] Resumen La Temperatura es uno de los signos vitales que se registra con

menor frecuencia en la práctica clínica anestésica, la falta de

cultura y en muchos casos de recursos intraoperatorios hacen

que la hipotermia pase inadvertida. La hipotermia está

asociada a efectos adversos importantes, como retraso en el

despertar anestésico, enlentecimiento en el metabolismo de

relajantes musculares y regularización, aumento de perdida

sanguínea e infecciones intrahospitalarias.

Objetivo: Conocer la incidencia de hipotermia en el paciente

pediátrico en cirugía electiva entre 1 y 6 años de edad.

Material y métodos. Se realizó un estudio clínico,

observacional, analítico, prospectivo y longitudinal, que evaluó

la temperatura de pacientes pediátricos de uno a seis años de

edad, a su ingreso a la unidad de cuidados postanestésicos

posterior a cirugía electiva. La hipotermia central fue

considerada como una temperatura menor a 36°C, y fue

medida en tímpano con un termómetro ThermoScan Pro-6000.

El análisis incluyó medidas de tendencia central y riesgo

relativo, se utilizaron los IC 95%. Resultados:

La incidencia de hipotermia fue de 57%. La población

de un año a un año 11 meses obtuvo riesgo relativo de 1.667 con IC 95% que va de (1.078 a 2.578). Un riesgo relativo de 1.222 en los pacientes sometidos a anestesia general con bloqueo epidural, con IC 95% de (0.794 a 1.882). Conclusiones: Recomendamos monitorizar de manera obligatorio a todos los niños que ingresan a cirugía y a la unidad de cuidados postanestésicos. Palabras clave: Hipotermia. Periodo Posoperatorio. Paciente pediátrico. Abstract Temperature is one of the vital signs that occurs less frequently in anesthetic practice, lack of culture and in many cases of intraoperative resources make hypothermia pass unnoticed. Hypothermia is associated with significant adverse effects, as delay in the awakening of anesthetic, slowing the metabolism of relaxing muscle and regularization, increased blood loss and nosocomial infections.

Objective: To know the incidence of hypothermia in the pediatric patient in elective surgery between 1 and 6

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Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº. 3, Septiembre– Diciembre (26-32)

years of age. Material and methods. A clinical,

observational, analytical, prospective and longitudinal

study that evaluated the temperature of pediatric

patients of one to six years old as they entered after

elective surgery care postanestesia unit. Central

hypothermia was considered to be a temperature lower

than 36° C, and was measured at eardrum with a

thermometer, ThermoScan Pro-6000. The analysis

included measures of central tendency and relative risk,

95% CIS were used. Results: The incidence of

hypothermia was 57%. The population from one year to

one year and 11 months obtained relative risk of 1.667

within 95% CI going (1.078 to 2.578). A relative risk of

1,222 in the patients undergoing general anesthesia

with epidural blockage, with CI 95% (0.794-1882).

Conclusions: We recommend monitoring, in an

obligatory manner, all children admitted to surgery and

the postanesthetic care unit. Key words: hypothermia.

Postoperative period. Pediatric patient. Keyword. Hypothermia. Postoperative Period. Pediatric

Patient. Introducción Una definición fisiológica de hipotermia es el descenso

de la temperatura central mayor a un desvío estándar

por debajo de la media, en condiciones basales y en un

entorno térmico neutro. La hipotermia, definida como

la temperatura corporal central por debajo de 36°C, se

clasifica en 3 niveles; leve de 32 a 35°C, moderada de

28-32°C y severa por debajo de 28°C. La información

térmica proviene de células sensitivas térmicas

localizadas en todo el cuerpo que alcanzan el sistema de

control central a través de las fibras A-delta (señales de

frío) y de fibras C (señales de calor), la mayoría de la

información térmica asciende por los tractos espino-

talámicos del asta dorsal de la medula espinal (1). Para mantener el balance de la temperatura, se llevan a

cabo mecanismos de generación y pérdida de calor

(radiación, convección, conducción, evaporación). Una

forma de termogénesis es sin escalofríos, que es el

aumento de la producción metabólica de calor a partir de

tejido adiposo pardo, especialmente útil en los niños. Por otra

parte el tipo con escalofrios se lleva a cabo por la presencia de

temblores involuntarios de la musculatura y que en

condiciones normales de un adulto, aumentan la producción

de calor en un 50-100%.

Durante la anestesia, la hipotermia en los pacientes

puede ser por: a) La redistribución del calor a partir del

compartimiento central hacia la periferia. b) La pérdida

de los mecanismos de termorregulación. c)

Que haya un balance calórico negativo y la pérdida

exceda la producción metabólica, sobre todo en la

primera hora de la cirugía. d) Por la exposición del

paciente desnudo a una sala fría. e) Por la

administración de líquidos fríos por la vía intravenosa. La ausencia de normotermia se ha relacionado con un marcado

aumento de la morbimortalidad perioperatoria y, por

consiguiente, de la estancia intrahospitalaria y de los costes por

lo que sería un estándar su monitorización y mantenimiento en

la normalidad, como recomienda el National Institute for

Clinical Excellence (NICE)7 del Reino Unido. Son pocas las

recomendaciones que se han dado en relación a la

temperatura. Las guías del Colegio Americano de Cardiología

de 2007 sobre el cuidado y la evaluación cardiovascular

perioperatorios para cirugía no cardiaca recomiendan, como

clase 1 (nivel B), el mantenimiento de la normotermia

perioperatoria.

La guía de la Sociedad Americana de Anestesiólogos

(ASA), se refiere a la temperatura en forma escueta: La

temperatura debe ser periódicamente valorada

durante la recuperación anestésica.

Con el propósito de prevenir y disminuir la hipotermia

transoperatoria se han implementado múltiples

manejos, dentro de los cuales se incluye el

calentamiento con mantas térmicas y colchones de

agua o con aire caliente forzado, se ha concluido que la

mejor manera de mantener la normotermia en el

paciente durante el transoperatorio es la prevención.

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Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº. 3, Septiembre–Diciembre (26-32)

Sin embargo para determinar si es necesario o no estos

métodos de precalentamiento en nuestra región,

primero es necesario saber con qué incidencia se

presenta la hipotermia posoperatoria en la población. El objetivo general fue conocer la incidencia de hipotermia

postoperatoria en el paciente pediátrico de 1 a 6 años de edad

en cirugía electiva, y como objetivos específicos determinar en

qué grupo de edad ocurre con mayor incidencia la hipotermia

posoperatoria y a qué tipo de técnica anestésica, general,

regional, o combinación de ambas se asoció más

frecuentemente (2). Material y métodos Previa autorización del comité local, se llevó a cabo un

estudio clínico, observacional, analítico, prospectivo y

longitudinal, para evaluar la temperatura central de

pacientes pediátricos de uno a seis años de edad y que

ingresaron a la unidad de cuidados post anestésicos

posterior a recibir una anestesia general balanceada o bloqueo neuroaxial. La hipotermia central fue

considerada como una temperatura menor a 36°C, y fue

medida en tímpano con un termómetro ThermoScan

Pro-6000. Se estudiaron 70 niños que cumplieron con los criterios de

inclusión. Se registró en un formato diseñado por los

investigadores la edad, género, procedimiento quirúrgico

electivo realizado, signos vitales (frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, temperatura y saturación parcial de O₂

por pulso oximetría), estado físico por la escala de Aldrete

modificada, temperatura (al momento del ingreso a

recuperación, 20 minutos, 60 minutos posteriores). Criterios de

inclusión: Pacientes pediátricos postoperados de forma

electiva. Ambos sexos. Edad, entre uno y seis años de edad.

Protocolo quirúrgico completo. Consentimiento informado

firmado. ASA: I y II. Criterios de exclusión. Negativa por parte

de los padres participar en el estudio. Pacientes ASA III, IV y V.

Pacientes menores de un año de edad. Mayores de seis años.

Pacientes obesos. Se eliminaron aquellos Pacientes que

egresaron

de quirófano con dispositivo infraglótico de aporte de

oxigeno (cánula de traqueotomía, cánula traqueal).

Pacientes que presenten complicaciones anestésicas o

quirúrgicas. Paciente que egresan de quirófano con

pase directo a unidad de cuidados intensiva. Paciente

que fallece durante el procedimiento quirúrgico

anestésico. El análisis incluyó medidas de tendencia

central y riesgo relativo, se utilizaron IC de 95%.

Resultados: En la (tabla 1) se muestran los datos demográficos del

estudio. La incidencia de hipotermia en general fue de

43% en los masculinos y de 57% en los femeninos. Los

pacientes que recibieron anestesia general fueron 30

(54.5%) y 10 (66.6%) recibieron anestesia mixta. (Tabla

1). La hipotermia se presentó en aquellos niños que

recibieron anestesia general más anestesia epidural,

también llamada anestesia mixta, (66.6%)

Tabla 1: Datos demográficos de los pacientes

Variable Hipotermia Edad (en años) 2.28

Peso ( kg) 13.2

Sexo Masculino Femenino

30 (43%) 40 (57%)

Anestesia general 30 (54.5%)

Anestesia Mixta 10 (66.6%) (RR) 1.222 (0.794 1.882)

Distribución por grupos etarios

De 1 -1 año con 11 meses 25 (35.9%) (RR) 1.667 (1.078-2.578)

De 2- 2 años con 11 mese 5 (7.1%)

De 3- 3 años con 11 meses 5 (7.1%)

De 4- 4 años con 11 meses 0 (0%)

De 5- 5 años con 11 meses 5 (7.1%)

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Discusión La anestesia y la cirugía causan un significativo impacto

sobre el balance térmico corporal a causa de la

alteración de los mecanismos de termorregulación

normales y por la pérdida de calor causada durante la cirugía (exposición a un ambiente con bajas

temperaturas en la sala de operaciones, soluciones frías

de lavado intraoperatorias y de infusiones intravenosa).

La temperatura corporal central se mantiene

normalmente dentro de estrechos límites de seguridad

y es un requisito fundamental para la vida,

principalmente en organismos homeotermicos y

requiere de complejos mecanismos de

retroalimentación para su completo funcionamiento.

La hipotermia es la complicación perioperatoria más

frecuente que ocurre durante la cirugía, más del 80% de

los pacientes procedentes de quirófano egresan con

hipotermia.

Los extremos de la vida son los dos grupos más

afectados por esta complicación. La hipotermia

constituye un factor de riesgo para mortalidad

perioperatoria infantil. La hipotermia moderada afecta

muchos procesos intracelulares, los cuales están

directamente relacionados con el efecto protector.

Estos eventos adversos generalmente ocurren cuando

la temperatura corporal baja de los 35°C. Dichas

alteraciones van acompañadas del aumento de la

morbimortalidad y alteraciones a múltiples niveles

como, alteraciones cardíacas, depresión respiratoria,

mayor estancia hospitalaria, infecciones, despertar

anestésico prolongado, aumento del sangrado, balance

negativo de nitrógeno y aumento del catabolismo,

trombocitopenia, hiperglicemia debida a una

disminución de la acción de la insulina, y a un aumento

en la resistencia de la insulina, aumento en los niveles

de lactato y aumento en las transaminasas como la

amilasa, existe un aumento del gasto urinario (4). El metabolismo hepático se reduce entre 5 y 7% por cada grado celcius de hipotermia debajo de 36°C.

Anestesia en México 2017;volumen 29 Nº.3, Septiembre–Diciembre (26-32)

Liu y colaboradores observaron que el metabolismo de los halogenados como el isoflurano, disminuyó en los niños un 5,1% por cada grado Celsius menor de temperatura al valor normal. Además, los valores mínimos de concentración alveolar de isoflurano disminuyeron de 1,69 ± 0,14% a 1,22 ± 0% a 37°C y 31° C, respectivamente (28). El flujo cerebral también disminuye pero este es a menudo secundario a la disminución del metabolismo corporal por lo tanto disminuye el edema cerebral. La hipotermia inhibe la acción de los neutrófilos y de los macrófagos, suprime la respuesta inflamatoria e inhibe la liberación de citosinas pro inflamatorias por lo que las infecciones intrahospitalarias son más frecuentes en situaciones de hipotermia (5). (Tabla 2).

La incidencia de hipotermia en el presente estudio fue

de (57%), cifra que resulto más bajas según la reportada

por estudios similares (59.3%). Significa que más del

50% de los pacientes que ingresan a quirófano no

tienen buen control de la temperatura y por lo tanto

egresan del quirófano hipotérmicos (6). En Uruguay por

ejemplo la incidencia de hipotermia es de 67%, según

lo reportado en un hospital universitario (7).

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Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº. 3, Septiembre–Diciembre (26-32)

La hipotermia moderada se ha relacionado con algunos

cambios hemodinámicos, por ejemplo se ha visto con

cambios a la función miocárdica, como disminución de

la frecuencia cardiaca principalmente en el paciente

sedado. La presencia de arritmias depende de la

severidad de la hipotermia y es más común observarla

con temperaturas menores a 28 grados. También

incrementa la contractilidad del corazón por lo que

mejora la función sistólica, sin embargo esto deberá de

ocurrir sin la presencia de algún anestésico general

inhalado y generalmente en estado de vigilia o bajo una

sedación ligera, por lo que no es fácil medirlo bajo

anestesia general y sin sedación alguna.

Es probable que una de las variables que tiene mucho

que ver con la hipotermia, es la técnica anestésica

empleada, y el tipo de procedimiento anestésico (13).

La anestesia regional produce una disminución de la

temperatura central entre 0,15° y 0,06°C, por cada

metámera bloqueada y en 0,3°C por cada fracción de

diez años de edad del paciente (8,9). La hipotermia

secundaria a la anestesia regional es causada por una

combinación de factores, por una pérdida tenemos la

pérdida regional térmica de las sensaciones de la parte

anestesiada, de la perdida de la vasoconstricción

farmacológica, a la falta de escalofrió y a un incremento

en la redistribución del calor principalmente en la parte

anestesiada. Los sedantes también contribuyen a la

perdida de calor (10,11). Durante la primera hora de anestesia regional, la

temperatura corporal disminuye 89%, durante las dos

horas subsecuentes de anestesia epidural, la

temperatura corporal disminuye 62%. A las tres horas

disminuye 80% (12). Los pacientes que presentaron más hipotermia fueron aquellos

que recibieron anestesia general con anestesia epidural,

también llamada anestesia mixta, (66.6%) probablemente por

el efecto sumatorio de fármacos

tanto a nivel periférico como a nivel central. Todos los

agentes anestésicos ya sea inhalados o intravenosos

son capaces de inhibir la termorregulación, tanto a nivel

central como periférico en una forma lineal o no linear

y a menudo son dosis dependientes (13,14).

El estudio de Jordis J y colaboradores refiere que la anestesia

epidural con anestesia general producen mayor hipotermia

que la técnica de anestesia general sola (15). Como es de

esperarse entre más pequeño sea el niño, la posibilidad de

presentar hipotermia es mayor, en este estudio el grupo de

niños más pequeños, fue el grupo con mayor incidencia de

hipotermia, esto es normal y lógico. Recordemos que el recién

nacido y lactante tienen una superficie corporal mayor que la

del adulto, significa que el área de superficie corporal es de

aproximadamente 0.07 (0.2m²/3.0 kg) contra 0.023 en el

adulto (1.27-m²/75 kg), es decir se trata de tres veces mayor el

área corporal, por donde se pierde calor (piel). Las formas más

frecuentes de pérdida del calor son los sistemas de

evaporación, radiación, convección y conducción, pero

principalmente radiación y convección. El riesgo relativo o RR de 1.667 (IC 95%) nos habla de

que la hipotermia en este grupo de edad, es de una vez

y media mayor la posibilidad de presentar hipotermia

perioperatoria, en relación a otros grupos de niños

mayores, Es bien conocido que sus características

anatómicas y fisiológicas propias hacen al menor de un

año más susceptible (16). Una limitante del presente estudio es que no se siguió a los

pacientes para analizar cuáles de ellos presentaron alguna

complicación relacionada con infección de la herida quirúrgica,

ya que sabemos que la hipotermia inhibe la quimiotaxis y la

fagocitosis de los granulocitos, e incluye inhibición de

anticuerpos mediados por células T. La hipotermia daña la

función inmunológica e inhibe la liberación de varis sustancias

pro-inflamatorias.

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La hipotermia produce una disminución en la presión

parcial de oxígeno tisular y deterioro de la función

inmunitaria, factores que favorecen la infección de la

herida en el posoperatorio.

La incidencia de infección de la herida operatoria tiene

relación directa con la tensión de oxígeno a nivel

subcutáneo en los bordes de la incisión como lo

demuestran los estudios de Hopf y colaboradores (17).

En humanos, Kurz, Sessler y colaboradores y luego Melling y colaboradore, demostraron que una

disminución de la temperatura central de solo 1.9 °C

aumenta la incidencia de infección de la herida

operatoria de 6% a 19% en cirugía de colon así como

también en cirugías limpias (18-24). Tampoco se registró si la estancia en la unidad de

cuidados intensivos se prolongó más tiempo en relación

a los pacientes normotermicos. Ya que la hipotermia

moderada produce en más de dos veces el tiempo de

estancia en la recuperación del TOF de cuatro. Los

pacientes hipotérmicos pueden presentar falla

respiratoria al momento de recalentar al paciente, en

donde el relajante muscular vuelve a circular por la

sangre, produciéndose más del 20% de accidentes

debido a esta causa (25,26). El vecuronio se prolongaba más del doble de su tiempo de

relajación en los pacientes con hipotermia central de 2°C. Este

efecto es consecuencia de una alteración farmacocinética,

mientras que la farmacodinamia de esta droga permanece sin

cambios durante la hipotermia leve. Situaciones similares

ocurren con otros fármacos (27). La hipotermia perioperatoria es una complicación

frecuente y habitualmente subestimada en el paciente

pediátrico quirúrgico, que determina un aumento

significativo de efectos adversos. Esto contribuye al

aumento de la morbilidad posoperatoria y hospitalaria.

Conclusiones. Debido a la alta incidencia de hipotermia

en este hospital y conociendo los efectos que produce

dicha complicación, recomendamos de manera

obligatoria monitorizar la temperatura en quirófano

con la finalidad de evitar que estos pacientes lleguen

hipotérmicos a las salas de recuperación anestésica,

especialmente en aquellos pacientes altamente

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Anaesth. 1985;57:520–523. 24. Van Oss CJ, Absolom DR, Moore LL, et al. Effect of

temperature on the chemotaxis, phagocytic

engulfment, digestion and O2 consumption of human

polymorphonuclear leukocytes. J Reticuloendothel Soc.

1980;27:561–565. 25. Heier T, Caldwell JE, Sessler DI, et al. Mild intraoperative

hypo - thermia increases duration of action and

spontaneous recovery of vecuronium blockade during

nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans.

Anesthesiology. 1991;74:815–819. 26. Lenhardt R, Marker E, Goll V, et al. Mild intraoperative

hypothermia prolongs postanesthetic recovery.

Anesthesiology. 1997;87: 1318–1323. 27. Heier T, Caldwell JE, Sessler DI, Miller RD. Mild

intraoperative hypothermia increases duration of action

and spontaneous recovery of vecuronium blockade

during nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans.

Anesthesiology. 1991;74(5):815-819. 28. Liu MHX, Liu J. The effect of hypothermia on isoflurane

MAC in children. Anesthesiology, 2001; 94:429-432.

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Anestesia en México 2017; Volumen 29: No. 3. Septiembre-Diciembre (33-41)

Articulo original

Percepción del anestesiólogo de las comisiones de arbitraje médico, el

problema médico legal y su desempeño profesional.

Perception of the anesthesiologist's commissions medical arbitration, the legal medical

problem and their professional performance. ¹Rosa Magdalena Márquez-Castillo, ²Vitelio Antonio Monjardin-Bourguete, ³José Antonio Ramírez-Ceballos, ⁴Félix Fernando Hinojosa-Núñez. ¹Medico anestesiólogo del Hospital del Valle, Clínica Oftalmológica las Rosas, Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca. Oaxaca, Oax.

Fecha de recepción. Septiembre 10,2017 Fecha de publicación. Noviembre 15,2017

Resumen:

Los avances biotecnológicos han dado lugar a mayores exigencias de la sociedad respecto a la esperanza de vida y a la expectativa de curación, situación que ha condicionado descontento de los servicios de salud e incremento de las demandas (1). La creación de comisiones de arbitraje médico, como medio alternativo de solución de conflictos, evidencia los motivos de inconformidad en los tratamientos médicos, quirúrgicos y atención del parto entre otros (6). Objetivo: Buscar la relación entre alteraciones de la práctica médica, con los eventos adversos, problemas médico-legales y la experiencia profesional. Metodología. Se diseñó un estudio descriptivo transversal (encuesta) para analizar cuatro grupos de variables. 1. Datos de origen y experiencia profesional. 2. Conocimiento del funcionamiento de las comisiones de arbitraje médico en el país. 3. Evento médico legal y repercusiones en la práctica médica y 4. Ocurrencia de eventos adversos y su registro. La muestra calculada fue de 131 profesionales pertenecientes a la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología. Resultados: Con respecto a la pregunta: ¿Conoce usted a un Anestesiólogo con algún problema médico legal?, el 70.4% respondió afirmativamente. ¿El problema médico legal se resolvió por la vía penal?, 41%. ¿Conoce el funcionamiento de las comisiones legales?, el 54% respondieron afirmativamente. ¿El problema médico

legal estuvo relacionado a un evento adverso asociado? 50% fue afirmativo. La institución más involucrada en dichos problemas legales fue el Instituto Mexicano del Seguro social con un 37.8%. Conclusión: La incidencia de complicaciones en el ejercicio médico incrementa la morbimortalidad atribuida directa o indirectamente a la práctica anestésica. La medicina defensiva afecta el rendimiento de los profesionales de anestesiología. Urge mejorar protocolos de seguridad del paciente y capacitación médica al personal involucrado.

Palabras clave. Comisiones de arbitraje médico. Problemas medico legales. Anestesia. Abstract: Biotechnological advances have given rise to greater demands of society, regarding life expectancy and expectation of cure, conditioning dissatisfaction with health services and increasing demands (1). The creation of medical arbitration commissions, as an alternative means of conflict resolution, shows the reasons for nonconformity in medical, surgical and childbirth care among others (6). Objective: To search the relationship between alterations in medical practice, adverse events, medical legal problems and professional experience. Methodology. A descriptive cross-sectional study (survey) was designed to analyze four groups of variables. 1. Data from origin and professional experience. 2. Knowledge of the operation of medical arbitration commissions in the

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country. 3. Legal medical event and repercussions on medical

practice and 4. Occurrence of adverse events and their

registration. With 131 professionals belonging to the Mexican

Federation of Anesthesiology Colleges. Results: Regarding the

question: Do you know an anesthesiologist with any legal

medical problem?, 70.4% answered yes. The legal medical

problem was solved by the criminal, 41%. Do you know the

functioning of the legal commissions?, 54% answered yes. Was

the legal medical problem related to an associated adverse

event? 50% was affirmative. The most involved institution in

these legal problems was the Mexican Institute of Social

Security with 37.8%. Conclusion: The incidence of

complications in medical practice increases morbidity and

mortality attributed directly or indirectly to anesthetic practice.

Defensive medicine affects the performance of anesthesiology

professionals. It is imperative to improve patient safety

protocols and medical training to the personnel involved. Key words. Medical arbitration commissions. Legal medical problems. Anesthesia. Introducción La práctica médica ha tenido una evolución

continua desde su origen, debido al desarrollo científico, con la

aplicación de tecnología cada vez más sofisticada para el

diagnóstico oportuno y tratamiento exitoso de múltiples

patologías, dando lugar a mayor exigencia por la sociedad, con

una creciente esperanza de vida y expectativas de curación, lo

que condiciona el descontento de los usuarios de los servicios

de salud así como el incremento de las demandas (1). La interposición de quejas en contra de los médicos en los

servicios públicos y privados de salud, los juicios por negligencia

o mala práctica y el reclamo para rembolso de gastos

efectuados, por los pacientes inconformes con la atención

recibida, han sido una práctica común en los países

industrializados, y en México no es la excepción, cada vez se

observa con más frecuencia esta práctica (2-4). Estudios en

Estados Unidos de América reportan que el 15% de las

demandas por mala práctica, son en contra de las

especialidades médicas, el 34% en anestesia y gineco-

obstetricia y el 48% en otras especialidades quirúrgicas (5). Con la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

(CONAMED) en 1996, como medio alternativo en

la solución de conflictos derivados del acto médico, se ha

logrado un registro confiable de las quejas presentadas por los

usuarios de los servicios de salud, el cual muestra un

incremento en la tendencia de inconformidades presentadas a

través de los 20 años de su funcionamiento (3). Esta misma tendencia en el incremento de quejas se

observa en la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca

(CEAMO) creada en 2004. Los principales motivos que

favorecen la insatisfacción de los servicios de salud otorgados

son por: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, atención

inicial, tratamientos odontológicos, diagnóstico y atención del

parto como principales causas.⁶ Sin embargo, la persistencia de

desinformación respecto al funcionamiento de la CONAMED y

sus homologas comisiones de arbitraje médico en los estados

de la república mexicana, sigue ofreciendo resistencia y

rechazo por parte de asociaciones y colegios de gremios

médicos, quienes asocian a estas comisiones con

procuradurías de salud, tribunales, juzgados o defensorías de

oficio punitivas. El Dr. Valle Gómez realizó un estudio en 140

expedientes de un total de 300, recibidos y concluidos por

diversas modalidades en CONAMED, de los cuales 61 de los

pacientes fueron masculinos y 79 femeninos con promedio de

edad de 37.8 años (RN-81años de edad). La queja se originó

66.4% (93 casos) en instituciones públicas y 33.6% (43)

institución privada. Dentro de las especialidades involucradas:

Anestesiología ocupo el 4° lugar con 7.1% (10 quejas), El motivo

principal que origino la queja fue tratamiento quirúrgico 38%,

tratamiento médico 25%, diagnóstico 22% y anestesia el 6%. La

resolución a través de 27 juicios arbitrales mostro

responsabilidad por negligencia o impericia 12, sin

responsabilidad del prestador de servicio médico diez,

responsabilidad institucional uno, responsabilidad del paciente

o la familia uno, conciliación durante el arbitraje uno,

conclusión por desinterés dos. La conclusión de dictámenes

solicitados por otras instancias de justicia fueron 94, 45 sin

responsabilidad médica, 33 con manejo médico inadecuado o

deficiente, mal praxis 23, responsabilidad administrativa 16,

responsabilidad de enfermería dos, responsabilidad del

paciente o su familia dos (7). Con ello podemos concluir que la

actuación de las comisiones de arbitraje, son una vía

alternativa eficiente en la resolución de las inconformidades

derivadas del acto

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médico a través de la conciliación de las partes involucradas, como organismo no sancionador. La incidencia de complicaciones en el ejercicio de la medicina

incrementa la morbi-mortalidad, imputada directa o

indirectamente a la práctica médica. En anestesiología la

posibilidad de complicaciones se ha reducido, debido a

múltiples factores como el avance científico y tecnológico,

fármacos más seguros, la disponibilidad de mejores equipos y

monitores, guías y protocolos de manejo, así como la exigencia

de estándares. Galindo Arias y colaboradores. Reporta que en

Colombia la técnica anestésica más empleada en los casos de

demanda fue la anestesia (AG) general (66%); Anestesia

raquídea o subaracnoidea (BSA) represento (24.56%), los

bloqueos (BPD) (7%) y la anestesia general endovenosa (TIVA)

(1.74%). La ocurrencia de eventos

adversos (EA) fue agrupada de acuerdo al órgano o sistema

comprometido: Cardiovasculares (29:88%), respiratorios

(26.43%), no existía relación directa con la anestesia (18.39%),

otros sistemas (5.74%) y sistema nervioso periférico (4.59%)

(8). Objetivos: Determinar la percepción de los médicos anestesiólogos respecto a las comisiones de arbitraje médico, la repercusión en el desempeño profesional con los problemas médico-legales. Buscar si existe relación entre las alteraciones de la práctica médica con la ocurrencia de eventos adversos, eventos médico-legales y la experiencia profesional. Método. Se realizó un estudio de corte transversal, a través de encuestas

escritas, aplicadas al azar a médicos anestesiólogos que

asistieron a un Congreso Mexicano de Anestesiología, de la

Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología. El tamaño

de la muestra para poblaciones finitas, con un nivel de

confianza del 95% y un margen de error de 5%. El tamaño de la

muestra arrojo un total de 380 encuestas de las cuales se

contestaron en forma completa 131. Previo al estudio se realizó

un muestreo con el cuestionario para tratar de validar las

preguntas. Se registraron 4 grupos de preguntas: 1. Datos de procedencia

y experiencia profesional. 2. Conocimiento del funcionamiento

de las comisiones de arbitraje médico en el país. 3. Evento

médico legal y repercusiones en la práctica médica y 4.

Ocurrencia de eventos adversos y su

registro. El análisis estadístico se realizó con SPSS 24, análisis descriptivo de variables, univariado. Resultados: De las 38 encuestas, se recuperaron 227, 96 sin resolver y 131

resueltas y completas, en las que participaron Anestesiologos

de 28 estados de la República Mexicana. Los datos

demográficos se muestran en la (Tabla 1). Los resultados de las diferentes variables interrogadas se

muestran en la (Tabla 4). Para efectos de este estudio los

residentes quedan fuera de la experiencia laboral. Los anestesiólogos certificados por el concejo nacional de

certificación en anestesiología fueron 79 (58.5%), no

certificados 25 (18.5%), en trámite de certificación 12 (8.5%),

respuestas omitidas 15 (11.1%). (Tabla 4) La capacitación institucional en derecho sanitario. Nunca haber

recibido capacitación 67 (49.6%), rara vez recibieron

capacitación el 37 (24.7%), reciben capacitación una vez al año

10 (7.4%), tienen capacitación constante 4 (3%), omitieron la

respuesta 13 (9.6%), (tabla 4). El registro sistemático de eventos adversos en la institución de trabajo: 14 (10.4%) hacen registro sistemático, 16 (11.9%) hacen el registro regularmente, 35 (25%) pocas veces, 22 (16.3%) eventualmente, 26 (19.3%) nunca hacen registro, y 18 (13.3%) omitieron responder. (Tabla 4) En relación a la inconformidades médico legales: 33 (24.4%) de los 131 encuestados manifestaron tener al menos un problema médico legal y 98 (72.6%) nunca se han visto involucrados en problemas. (Tabla 4).

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Institución donde se produjo el problema; 51 (37.8%) se originó

en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 40 (29.6%)

en el sector privado, 21 (15.6%) en la Secretaria

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de Salud 7 (5.2%) en el ISSSTE 7 (5.2%) omitieron la respuesta y 5 (3.7%) en otra Institución.

De los encuestados 95 (70.4%) conocen a algún compañero dentro de la institución de trabajo con problemas médico-legales y 28 (20.7%) tienen algún amigo médico anestesiólogo que trabaja en otras instituciones, con problemas legales. (Tabla 4) La vía de resolución de los conflictos derivados de la atención médica por la vía penal: 54 casos (41%), se solucionaron a través de arbitraje médico y 27 (21%), vía administrativa, 23 (17%), por otra vía 10 (8%), y omitieron la respuesta 17 casos (13%). (Tabla 4). El conocimiento respecto al funcionamiento de las comisiones de arbitraje médico que funcionan en el país, mostro que el 9% lo conoce, 22% conoce lo suficiente, 54% conoce solo un poco del funcionamiento y 12% lo desconoce por completo, 3% omitió la respuesta, (Tabla 4). El conocimiento del modelo de arbitraje médico mexicano se

desconoce el 67% de los encuestados, 24% lo conocen y 9%

omitió la respuesta. El 24% está muy interesado en conocer

este modelo, al 53% le interesa, al 8% le interesa conocer lo

suficiente, 4% mostro poco interés y 11% no respondió la

pregunta, (Tabla 4). Respecto a alteraciones en el ejercicio de la profesión: 32

(23.7%) refiere ejercer de manera importante medicina

defensiva, 31 (23%) parcialmente ejerce medicina defensiva 16

(11.9%) ejerce muy poco medicina defensiva, 26.7% negó

ejercer medicina defensiva, 1.5% no respondió a esta pregunta.

(Tabla 4). La afectación en el rendimiento laboral: refieren que no afecto su rendimiento el tener un problema médico legal, 29 (21.5%) refirieron que le afecto parcialmente, 18 (13.3%) afecto de manera importante, 18 (13.3%) le afecto un poco, 19 (14.1%) se sintió totalmente afectado y 8 (5.9%) no respondieron. (Tabla 4). La distribución respecto a los años de experiencia laboral y la

presencia de algún problema médico legal, muestra que la

ocurrencia mayor de problemas médico legales se acentúa

entre los 26 y 30 años de experiencia laboral en un 33%

respecto a los que no han tenido algún problema, con

experiencia laboral entre 0 y 5 años. (Tabla 4). El análisis bivariado muestra independiente encontramos que

el 15% de las mujeres reportan tener o haber tenido

algún problema médico legal en comparación con el 32% de hombres en la misma situación. La correlación de Pearson, entre variables no muestra una relación significativa (Tabla 5 )

En la re-codificación de variables de la presencia de EA (evento adverso), práctica defensiva de la medicina y desempeño profesional muestra que el ejercicio defensivo se relaciona directamente con el rendimiento profesional muy importante (correlación de Pearson significativa de 0.417), sin embargo, no existe esta relación entre el EA re codificado y el problema médico legal, ya que el resultado no presenta cambios respecto a lo obtenido. (Tabla 6).

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La práctica defensiva de la medicina muestra una fuerte

relación con el rendimiento profesional de los anestesiólogos,

correlación de Pearson de 0.417 (tabla 5). En la correlación

bilateral de variables, encontramos que el rendimiento

profesional se ve afectado por el ejercicio defensivo como se

muestra en la (Tabla 6) con -0.417 significativo en la correlación

de Pearson, respecto a la correlación de las variables presencia

de evento adverso y problemas médico-legales encontramos

que también existe una relación bilateral significativa de 0.231

como se muestra en esa misma tabla. Discusión: La incidencia de complicaciones en el ejercicio de la

medicina incrementa la morbi-mortalidad, atribuida

directa o indirectamente a la práctica médica. La evolución de la medicina y la creciente esperanza de vida y

expectativas de curación ha condicionado el descontento de

los usuarios de los sistemas de salud, así como el incremento

de demandas interpuestas en contra de los médicos de los

servicios públicos y privados de salud. (1,3,4). La práctica de la

anestesia conlleva riesgos inherentes, aunque los avances

tecnológicos y la seguridad farmacológica han disminuido

estos riesgos, la ocurrencia de eventos adversos continua en

niveles alarmantes dentro de la anestesiología como se

reporta en el estudio de Galindo, Arias y colaboradores. En

relación con la técnica anestésica y los órganos o sistemas

afectados (8).

La participación de los anestesiólogos encuestados en el Congreso de la FMA, fue mayor por el género masculino con un 58.5% y 38% femenino, en contraste con la población general de anestesiólogos donde predomina el género femenino, significa muy probablemente que acuden más hombres a los congresos nacionales que mujeres. Llama la atención que el 67% de los encuestados sea socio

activo de la federación, lo cual demuestra que hay

aproximadamente de 33% de médicos Anestesiologos que no

pertenecen a la Federación Mexicana de Colegios de

Anestesiología, lo cual es grave. Más grave es el resultado de que el 18.5% no tenga una

certificación vigente por parte del Consejo Nacional de

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Certificación en Anestesiología, ya que es un parámetro obligatorio para ejercer lícitamente la profesión de la Anestesiología a partir de 2011. La falta de capacitación en derecho sanitario es alarmante ya que solo el 3% de los encuestados refirieron tener capacitación constante y el resto desconoce las bases legales del ejercicio de la profesión, debido a la falta de interés en el tema por parte de las instituciones o de los médicos, Por otra parte, le falta de identificación o reporte de eventos adversos, dejan vulnerable al paciente y a los propios anestesiólogos expuestos a la presentación de nuevos eventos adversos moderados o severos, que derivan en problemas médico-legales, ya que solo una mínima parte de los Anestesiologos (10.4%), hacen un registro sistemático de ellos, en contraste con la baja incidencia de reporte del SINAREA (Sistema Nacional de Reporte de Eventos Adversos) del 7% reportado en México. El 50 % de los conflictos médico- legales evidencian la presencia

de al menos un evento adverso, lo cual nos hace pensar que no

estamos identificando oportunamente el evento adverso u

omitimos el reporte, por temor a ser cuestionados respecto a

nuestro conocimiento. En este estudio también se evidencia

que la mayoría de los médicos Anestesiologos (58%) que se

vieron involucrados en algún problema no recibieron

capacitación respecto a este tema, lo cual alerta sobre la

importancia que tiene que las instituciones y colegios médicos

otorguen capacitación continua en derecho sanitario y

estrategias de prevención del conflicto, derivado del acto

médico. De acuerdo con lo reportado en los informes de actividades

2014 y 2015 de CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje

Médico) Y CEAMO (Comisión Estatal de Arbitraje Médico de

Oaxaca), las instituciones con mayor número de

inconformidades médico-legales son: el IMSS e Instituciones

privadas relacionadas con especialidades quirúrgicas. Situación

que es grave, porque denota que los sistemas preventivos de

accidentes y/o sus políticas internas quirúrgicas no funcionan

adecuadamente, o que la selección del personal no es la

adecuada. Existe un problema real de accidentes en esta

institución. Otro aspecto fundamental en el conflicto médico legal, es que

existen otros medios alternativos para resolver estos conflictos

legales, como son las comisiones de arbitraje médico, las cuales

son conciliadoras y no sancionadoras.

Sin embargo la vía penal intenta resolver el problema (41%), lo

cual complica más el proceso de reparación del daño, por lo

largo de los procesos penales y las sanciones que puede

establecer, aun con la pérdida de la libertad del médico y/o el

retiro de su título de especialista. Existe un desconocimiento

del funcionamiento del modelo de arbitraje médico mexicano,

como se evidencia en nuestro estudio, probablemente porque

el quejoso pide además de la reparación económica del daño,

pide castigo para el o los culpables, a fin de satisfacer

parcialmente la pérdida o el daño del afectado. Respecto a los problemas médico-legales por género, llama la atención que es el género masculino es el que tiene mayor porcentaje de problemas médico-legales, sin embargo, parece que esta relación esta invertida según lo que registra la CEAMO. Probablemente tenga una relación directa con que los encuestados fueron principalmente hombres. Uno de los aspectos importantes es como se ve afectado el

anestesiólogo en su vida diaria, cuando se ve afectado por una

demanda de tipo legal. No hay nada más alarmante para un

médico anestesiólogo que una cita a una contraloría, a una

agencia del ministerio público o a un juzgado, por motivos de

una queja o demanda, a partir de ese día se genera una

sensación de angustia la cual estará presente hasta la

resolución del problema. Esta sensación de angustia puede ir

acompañada de palpitaciones, opresión en la garganta, dolor

en la nuca y cabeza, pérdidas del apetito y del sueño, fatiga y

sensación de falta de aire, punzadas en el pecho, dolor de

espalda, temblores e hipersensibilidad al ruido. Algunas

conductas aparecen francamente anormales, como llorar,

querer estar solo, evitar a la gente, falta de concentración,

tener pesadillas y falta de interés por el sexo. Las alteraciones

del ejercicio médico anestésico, se altera profundamente

debido a la imposibilidad de retirarse del ejercicio profesional

como anestesiólogo y comienza a ejercer una medicina

defensiva. En el presente estudio existe una baja incidencia de

médicos Anestesiologos (13.3%) que se vieron afectados en su

desempeño laboral secundario a la presencia de un problema

legal. Probablemente como resultado de que la encuesta es

pequeña (9). La medicina defensiva es un modo de ejercer la profesión la

cual intenta evitar denuncias por mala práctica médica. En

medicina general se consigue este objetivo, realizando

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Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº. 3, Septiembre–Diciembre ( 33-41)

un número excesivo de pruebas diagnósticas para descartar

incluso situaciones insólitas (cuando ya está razonablemente

claro otro diagnóstico) y asegurando que el enfermo firma su

consentimiento escrito a todas las pruebas o tratamientos que

se le realizan. Tiene como inconveniente el aumento

desorbitado del costo de la medicina y la pérdida de la

confianza mutua entre médico y paciente. Fenómeno que ha

dado al surgimiento de una medicina que se desarrolla con el

fin de evitar demandas o para defenderse en caso de que surjan

problemas con el otorgamiento de la atención médica,

perdiendo el objetivo central del acto médico. La medicina defensiva surgió en los años 60´s, durante el gobierno del presidente Nixon, cuando nace la comisión de mala práctica, que dio lugar exponencial a las demandas médicas. Se define como la aplicación de tratamientos, pruebas

diagnósticas y procedimientos terapéuticos, más que con el

objetivo de diagnosticar y tratar adecuadamente al paciente,

con el propósito principal de defender al médico de la crítica,

además de contar con evidencias documentales de una

demanda y evitar las controversias. En el estudio de Ramírez-

Alcántara y colaboradores sobre medicina defensiva, en

unidades de medicina familiar de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas,

México, el 92% de los médicos encuestados han practicado

algún grado de medicina defensiva, y está relacionado con una

pobre relación médico-paciente. En países como Estados

Unidos de Norteamérica, la práctica de la medicina defensiva

tiene cifras alarmantes hasta de 89%, esta misma situación se

presenta en países como Japón o algunos países de la Unión

Europea (10). En México Sánchez y Tena, en su estudio del 2005, encontraron que la práctica de la medicina defensiva tuvo una incidencia del 61.3% de la población médica, pero en el 2009 Ortega y Méndez reportaron una incidencia del 76.9% (11). La medicina defensiva negativa en anestesiología se presenta

cuando el anestesiólogo ofrece una reducción en la calidad de

atención anestésica, produciendo retardo en la toma de

decisiones en las actividades cotidianas, habitualmente

postergan la atención del enfermo para los siguientes turnos,

con el pretexto de que falta algún estudio o alguna situación

que no es decisiva, o que no

interfiere con el tratamiento o pronostico del paciente, el abuso

de los requerimientos de pruebas diagnósticas con fines

defensivos no tiene sustento, ya que está asociado a baja

probabilidad de encontrar resultados anormales. Esta situación

se presenta especialmente en aquellos casos complicados con

diferentes tipos de riesgos o con familiares demandantes. En los

expedientes se hacen registros defensivos muchas veces

agresivos hacia otros colegas de la institución, adoptando una

actitud de protección y una posición legal supuestamente

segura. En el estudio de Fernández-Varela, sobre las demandas a los médicos y hospitales, señala las conclusiones de los 642 dictámenes elaborados por CONAMED de junio de 1999 a mayo de 2000, se aprecia que existe también un incremento de la proporción entre mala táctica y buena práctica, el riesgo global de mala práctica (Q) la cual fue de 0.572. Dicho factor de riesgo, analizado por especialidades, muestra proporciones distintas en cada una de ellas, siendo el mayor para anestesiología y el menor para neurocirugía (12). La práctica defensiva de la anestesiología y las alteraciones en el

rendimiento profesional está relacionada con el incremento en

el número de inconformidades en la atención médica recibida y

a una sobre información que tienen los usuarios de los servicios

de salud (1,3,4) lo cual contrasta con nuestros resultados

obtenidos. Otras causas que son atribuibles al médico anestesiólogo, son

las deficiencias en sus conocimientos, habilidades y destrezas,

por fallas en su preparación básica. Finalmente es importante

recordar el cuadro que menciona los factores que propician la

práctica de la medicina defensiva, establecida en el artículo de

Ramírez-Alcántara YL (10). abla 7: Factores que propician la

práctica de la medicina defe

Tabla 7: Factores que propician la práctica de la medicina defensiva

Factores condicionantes del Factores condicionantes del Factores condicionantes del

médico paciente entorno social.

Mala relación médico- Mejor información médica Leyes más estrictas

paciente

Aplicación superficial de Más acceso a medios de Difusión inmediata y masiva

procedimientos clínicos comunicación de noticias medicas

Conocimientos habilidades y Menor conocimiento de sus Sesgo de la información

destrezas deficiente derechos

Invasión de campos de la Prepago

medicina que no demanda

Exceso de confianza

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Anestesia en México 2017; volumen 29 Nº. 3, Septiembre–Diciembre ( 33-41)

Conclusión: Observamos que existe un gran desconocimiento y desinterés

del gremio médico Anestesiológico por conocer el

funcionamiento de las comisiones de arbitraje médico, así

como el marco legal que rige nuestra especialidad, lo cual se

refleja en un alto porcentaje de práctica médica defensiva. El

sub registro de eventos adversos influye directamente en la

ocurrencia de mayor número de eventos desfavorables, ya que

no permite analizar los casos para buscar y establecer

protocolos de prevención adecuados a cada centro de trabajo,

lo cual condiciona un círculo vicioso de eventos adversos,

problemas médico legales y práctica médica defensiva, que no

solo afecta al anestesiólogo (Síndrome de Burnout), también

afecta a los pacientes que han sufrido eventos adversos. Creemos que la capacitación en derecho sanitario, así como fomentar la cultura de análisis y registro de eventos adversos, disminuirá la práctica defensiva de la medicina y aumentar la seguridad de los pacientes. Referencias 1. Rivero-Serrano O. Factores que han modificado la

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Caso clínico

Síndrome de Insensibilidad Congénita al Dolor: Sufriendo sin dolor.

Syndrome of congenital insensitivity to pain: suffering without pain. ¹Romero-Guillén LP, ²Pavia-Vega S, ³Saquelares-Rodriguez B, ⁴Hurtado-Reyes IC. ⁵Rojas-Zarco EM. ⁶Sanchez-Tapia MA ⁷Aguirre-María E. ¹,²,³Médico residente de anestesiología del Centro Médico ABC Ciudad de México. ⁴Médico anestesiólogo adscrito al Centro Médico ABC, ciudad de México. ⁵Médico residente de anestesiología del Centro Médico ABC, Ciudad de México. ⁶Residente de Medicina del Dolor y Paliativa en INNSZ, ciudad de México. ⁷Médico anestesiólogo Pediatrico y Jefa de anestesiología en el Hospital Shriners para Niños, Ciudad de México. [email protected] Recibido julio 20 del 2017

Resumen

La insensibilidad congénita al dolor es una enfermedad extremadamente rara. Afecta a niños a edades muy temprana de la vida. Existen cinco tipos hereditarios diferentes de neuropatías con trastornos en la sensibilidad de carácter autosómico. Todas las variedades se caracterizan por insensibilidad al dolor, mutilaciones principalmente de las falanges distales de los dedos, los dientes frecuentemente producen lesiones a los tejidos blandos de la boca y de la lengua. Algunas de estas variedades de enfermedad se acompañan de trastornos mentales e hidrosis. No existe tratamiento alguno y frecuentemente ocurre la muerte a edades tempranas de la vida. Tampoco existe un manejo anestésico específico. Palabras clave. Insensibilidad congénita al dolor, sufrimiento sin dolor, analgesia general congénita pura.

Abstract Congenital insensitivity to pain is an extremely rare dis-ease. It affects children at very early ages of life. There are five different hereditary neuropathies with disorders in the sensitivity of autosomal characater. All varieties are

characterized by insensitivity to pain, mutilation mainly of the distal phalanges of the fingers, teeth frequently pro-duce injury to the soft tissues of the mouth and tongue. Some of these varieties of disease have mental disorders and hidrosis. There is no treatment and death at an early age of life often occurs. There is not a specific anaesthetic management.

Keywords. Congenital insensitivity to pain, suffering no pain, congenital pure general analgesia.

Introducción: La insensibilidad congenita al dolor (ICD), es un sındrome raro cuya caracterıstica principal es la insensibilidad al dolor y la automutilacion. Enfermedad que es diagnosticada en etapas tempranas de la niñez. Mantiene un patron autosomico recesivo. Existen cinco tipos diferentes hereditarias de neuropatıa sensorial y autonomica identificados hasta la fecha. Todos ellos con diferente disfuncion y patrones de comportamiento sensitivo-autonomicas, los cuales determinan el comportamiento clınico y las anormalidades genéticas.

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Síndrome que fue originalmente descrito en 1932 por Dearborn como una enfermedad con “analgesia general congenita pura”. Fue un paciente originario de Praga, que se ganaba la vida en el circo, realizando un acto como alfiletero humano, no sentıa dolor cuando los alfileres agujas o instrumentos punzantes eran introducidos en su cuerpo (1). El dolor es una experiencia comun a todos los seres vivos, su funcion protectora es bien conocida, es un hecho inherente a la vida, es universal, serıa inconcebible la ausencia del llamado “quinto signo vital” para la funcion de la vida. Se podrıa decir que protegemos la vida gracias a las sensaciones de dolor. El desorden de la enfermedad afecta el numero y la distribucion de las pequenas fibras nerviosas mielinica y amielinicas (2). Dentro de los trastornos de la reactividad al dolor, se pueden distinguir trastornos congenitos y adquiridos. Actualmente la ICD se encuadra dentro de un grupo de neuropatıas hereditarias llamadas sensitivo-autonomicas, con afectacion de la sensibilidad dolorosa, en relacion con la implicacion de las fibras nerviosas pequenas mielınicas y amielınicas, Es decir que el estımulo doloroso no es transmitido adecuadamente al sistema nervioso central, debido a un defecto en las vıas sensitivas; vehıculos de la mayor parte de la sensibilidad dolorosa, ası como de las fibras autonomicas. En 1984Dyck clasifico a las neuropatıas hereditarias sensitivo-autonomicas en cinco grupos, implicando fibras nerviosas mielınicas pequenas y amielınicas: Neuropatıa Hereditaria tipo 1, Sensitivo-autonomica tipo II, SındromeRiley – Day tipo III, ICD con anhidrosis tipo IV, Insensibilidad al dolor y temperatura tipo V (3,4). Clınicamente en estas neuropatıas se pueden producir lesiones diversas y variadas, en diferentes niveles, como consecuencia de la perdida de la sensibilidad dolorosa. Las alteraciones que se asocian con mayor

frecuencia son: fracturas múltiples, articulaciones de Charcot, dismetría de extremidades inferiores, osteomielitis, artritis septica, luxaciones, autoamputaciones, automutilaciones y escoliosis progresiva (5). En ocasiones estos pacientes pueden perder la vida en la infancia o adolescencia. Existen otros casos en donde el problema radica en que el paciente no identifica el estımulo doloroso como desagradable (6). El grupo 1, tenemos la Neuropatıa hereditaria sensitivo- autosomica, (HSAN), es el trastorno mas frecuente y es el unico trastorno autosomico dominante caracterizado por una aparicion tardıa en la vida y con deficit sensorial mas pronunciado en las piernas que en las manos (neuropatıa sensitiva y autonomica del miembro inferior distal con mutilacion acral). En HSAN I, los deficits sensoriales eclipsan la disfuncion autonomica. Hasta la fecha, al menos dos anomalıas geneticas moleculares se han descrito en HSAN I. Los sıntomas pueden aparecen en la ninez tardıa o en la adolescencia temprana. La velocidad de conduccion de los nervios motores es normal pero los potenciales de accion de los nervios sensitivos están ausentes. Las caracterısticas generales de la HSAN II- V, encontramos las anomalıas son evidentes al nacer y tienden a afectar a las fibras sensoriales pequenas mas que las fibras grandes. La afectacion sensorial tiende a ser mayor en los miembros, pero se extiende hacia las estructuras axiales y craneales. La esperanza de vida se reduce debido a lesiones graves en los tejidos, infecciones e hiperpirexia no reconocida y no tratada. Hasta ahora, el grupo II se ha relacionado con cuatro anomalıas geneticas moleculares. La mayorıa de los pacientes con HSAN II tienden a tener hiposensibilidad al dolor de los miembros superiores e inferiores, y muchos tienen sensacion tactil defectuosa, mientras que una minorıa puede tener areas de sensacion normal del tronco. Las amputaciones de las falanges distales de los dedos. Patológicamente, HSAN II

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demuestra una ausencia virtual de fibras mielinizadas y un numero disminuido de fibras no mielinizadas en biopsias de nervio sura. La disfuncion autonomica relevante puede incluir hipertermia episodica y deficiencias de deglución. En el grupo III HSAN, tambien conocido como sındrome de Riley-Day o disautonomia familiar. Tiene mayor prevalencia en los judıosasquenazíes. Estos pacientes suelen presentarse en la infancia con una disautonomía profunda (alimentacion deficiente con vomitos repetidos, falta de crecimiento, desregulacion de temperatura y vasomotora asociada con hipertension o hipotension), infecciones pulmonares recurrentes, dolor periferico disminuido, ausencia de sensacion de temperatura y percepcion vibratoria y complicaciones anestesicas perioperatorias.

HSAN IV, tambien conocido como insensibilidad congenita al dolor con anhidrosis, es caracterizada por una hiposensibilidad al dolor visceral superficial y profundo, retraso mental de leve a moderado, y episodios recurrentes de hiperpirexia debido a la ausencia de sudoracion (no hay inervacion de las glandulas sudorıparas). La biopsia de los nervios perifericos revela la ausencia de pequenas fibras no mielinizadas con anormalidades en las mitocondrias. HSAN V, ICA sin anhidrosis se asemeja a HSAN tipo IV, pero hay una ausencia selectiva de fibras sensibles mielinizadas (fibras A), que son importantes para detectar sensaciones de dolor agudo y bien localizado. Estos pacientes responden a estımulos tactiles, vibratorios y termicos. La cognicion en estos pacientes es normal. En el grupo III de neuropatıas sensoriales y autonomicas hereditarias (llamadas "Indiferencia al dolor"), no se ha demostrado una anomalıa de los nervios a pesar de la anormalidad en la percepcion del dolor. Se ha sugerido que la indiferencia al dolor puede estar relacionado con anormalidades en el sistema nervioso central, procesamiento del dolor o conectividad (7,8).

Es sabido que la experiencia dolorosa esta integrada por tres componentes, los cuales incluyen el componente sensitivo discriminativo, afectivo motivacional y cognitivo evaluativo (2). Cuando se producen lesiones en areas del cerebro que sustentan el procesamiento del estımulo doloroso, pueden tener lugar deficits en uno o varios componentes de la percepcion dolorosa, y pueden producirse situaciones clınicas similares a la insensibilidad congenita al dolor. Dentro de los trastornos adquiridos se describen la asimbolia dolorosa, la analgotimia y la hemiagnosia dolorosa. Analgotimia. Se caracteriza porque el paciente conoce el dolor y es capaz de percibirlo, pero no percibe sufrimiento, se debe a una interrupcion de las radiaciones talamo-frontales y se observa en pacientes con lobectomıa frontal. Hemiagnosia dolorosa. Se observa en pacientes con lesiones en el hemisferio menor o no dominante. Cuando se estimula el lado afecto, sienten vivamente el dolor pero no intentan alejarse del estımulo ya que no son capaces de localizarlo topograficamente. Asimbolia dolorosa. El paciente es capaz comprender el caracter nocivo del dolor, pero no reaccionan frente a el o lo hacen de manera incompleta. La sensibilidad no esta alterada (requisito para el diagnostico) y las reacciones vegetativas al estımulo doloroso estan conservadas. Podrıa decirse que existe una perdida del componente afectivo motivacional del dolor. El manejo en pacientes con estos trastornos es un reto

en relacion a la tecnica anestesica y dosis de farmacos empleados (9,10). Descripción

Paciente masculino de 18 anos de edad, con diagnostico de Sındrome de ICD tipo II, secuelas de artritis septica de rodilla izquierda, fractura cadera izquierda ya quirurgica. Se diagnostica a los 8 meses, mediante biopsia de nervio sural. Durante su infancia multiples

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cirugıas ortopedicas. Actualmente fractura subtrocanterica cadera izquierda, al quinto día postoperado, crepitacion en cadera izquierda y aumento de volumen. Se diagnostica fatiga del sistema de fijación DHS, (Dynamic Hip System). Cirugía: Retiro de DHS intermedio + revisión, colocación de placa de compresión bloqueada y de injerto óseo. Talla: 1.55 cm Peso: 51 k. Sin datos predictores de vía aérea difícil. (Figura 1). Tratamiento anestésico y/o médico aplicado: Anestesia general balanceada, intubacion endotraqueal. Monitoreo no invasivo. Signos vitales: frecuencia cardiaca, 90 lpm, tension arterial 100/62 mm Hg, saturacion de oxıgeno (SpO2) 96% Induccion: fentanilo 200 μg, propofol 80 mg, vecuronio 5 mg. Preoxigenacion, laringoscopia convencional con hoja Macintosh 3, Cormack-Lehane I, se coloca tubo endotraqueal numero siete con globo, sin incidentes. Ventilacion controlada por volumen, fraccion inspirada de oxıgeno (FIO2) 60%, flujo total 2 L min, Volumen corriente (VT) 350 mL, frecuencia respiratoria (FR) 12-16 rpm, relacion inspiracion espiracion (I:E) 1:2, presion positiva al final de la espiracion (PEEP) 4 cm H2O, presion pico 12-15 cmH2O, sevoflurano 2.5 vol%. Adyuvantes: Cefalotina 1g, ranitidina 50 mg, dexametasona 8 mg. Transanestesico: FC 70-90 lpm, tension arterial media (TAM) 60-80 mm Hg SpO2 mayor a 96%, concentracion alveolar mınima (CAM) 1-1.3.Emersion espontanea, se retira tubo endotraqueal con reflejos protectores de la vıa aérea. Pasa a recuperacion: FC 74 lpm, TA 96/62 mm Hg, SpO2 98%, Aldrete de 8. Tiempo quirúrgico: 3 horas. Tiempo anestésico: 3 horas con 20min. Sangrado: 250 mL. Egresos de lıquidos: 1943 mL. Ingresos: 2000 mL solucion lactato de Ringer. Balance positivo: 57 mL.

Discusión La habilidad de un organismo para detectar y responder efectivamente a estımulos nocivos es un rasgo vital, que a lo largo de la evolucion de los seres vivos, se encuentra altamente conservado en casi todo el reino animal. Suena atractivo no sentir dolor alguno, lo cierto es que la perdida de nuestra capacidad biologica para responder a situaciones que ponen en riesgo nuestra integridad fısica nos situarıa en un escenario altamente peligroso que podrıa causarnos la muerte (2). El caso clınico que presentamos corresponde a un sındrome de insensibilidad congenita al dolor tipo II. Extremadamente raro. La literatura reporta multiples variedades de este sındrome. No se define una tecnica anestesica ideal o estandar para el manejo de estos pacientes. Algunos autores reportan que los pacientes con alguna variedad de este sındrome, requirieron dosis altas de anestesicos para mantenerse hemodinamicamente estables. Se ha reportaron alta incidencia de bradicardia intraoperatoria (2.8%), tratada con atropina o con efedrina. En varios reportes se ha descrito taquicardia, la cual ocurrio en once pacientes, dentro de los diez primeros minutos despues de la induccion anestesica. La hipotension ocurrió en 14 pacientes y en tres de ellos se presentó bradicardia concomitante. La hipertermia es frecuente en algunas variedades o tipos de esta enfermedad, pero no es el caso actual. Sin embargo hay que aclarar que estas complicaciones de fiebre y anhidrosis son comunes en HSAN tipo IV. A pesar de los relatos en la literatura de pacientes sometidos a bloqueos neuroaxiales, o procedimientos sin anestesia, algunos pacientes debutan con hiperestesia táctil, causando sensaciones desagradables durante la cirugía (11). Alrededor del 20% de los pacientes mueren dentro de los tres primeros anos de vida, debido a las fiebres

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severas, y ausencia de inervacion de las glandulas sudorıparas.

A pesar de la aparente paradoja del dolor, los pacientes requieren tratamiento anestesico, ya que en ausencia de este sıntoma pueden cursar con diversos grados de disfuncion autonomica y trastornos del metabolismo de las catecolaminas (3). Los pacientes con ICD son capaces de tolerar procedimientos quirurgicos bajo anestesia general sin mayores problemas (12). No obstante algunos autores refieren que la anestesia regional (epidural) es una opcion anestesica recomendable, pero la anatomıa de la columna vertebral en muchos de estos casos, presenta serios problemas en su anatomıa (escoliosis). El ultrasonido puede ayudar a la localizacion del espacio epidural para la aplicacion de esta tecnica (13). Consideramos de suma importancia mantener estabilidad hemodinamica, la enfermedad no tiene tratamiento alguno, por lo que hay que evitar la respuesta al estres quirurgico y la ansiedad del paciente. Los puntos clave en el manejo anestesico son: monitorizar temperatura, una posicion del paciente en mesa quirurgica adecuada, sin que se danen sus tejidos mas vulnerables, evaluar estado de conciencia previniendo el despertar perioperatorio o altas concentraciones de anestesicos que desencadenen hipotension, bradicardia o paro cardıaco. (14). La vıa aerea puede presentarse como difıcil de manejar, en cuyo caso la mascarilla larıngea sera la segunda opcion, y no hay contraindicacion para usar anestesia general, endovenosa o anestesia regional. Las directrices disponibles hoy en dıa para tratar esta rara enfermedad giran en torno a un tratamiento de caracter preventivo, se basa en una educacion familiar y en una capacitacion al paciente en la medida de lo posible. Es necesario un tratamiento multidisciplinario y especializado junto con la colaboracion paterna para

minimizar las complicaciones de esta enfermedad potencialmente grave. La enfermedad no tiene tratamiento alguno (15,16). Muchos de estos pacientes mueren en edades tem-pranas de la vida, en virtud de las lesiones traumaticas e infecciones, ya que el dolor representa uno de los mayors sistemas de alarma y proteccion a la vida. Los pacientes con ICD no muestran una respuesta de reti-rada ante estımulos normalmente dolorosos, ası pueden soportar quemaduras y otras lesiones sin dem-ostrar reaccion alguna o falta de interes o de preo-cupacion por las lesiones.

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Caso clínico

Manejo anestésico para resección de tumor cerebral intrínseco en

paciente pediátrico despierto: reporte de caso.

Anesthetic management for an intrinsic brain tumor resection in a pediatric awake patient: case report.

¹Martınez-Barreto N, ²Ruelas-Leon B, ³Ruvalcaba-Sanchez R, ⁴Nunez-Valencia C, ⁵Escamilla-Asiain G, ⁶Vega-Vega L. ¹,²Anestesiologo del Departamento de Anestesiologıa Pediatrica, ³Neurocirujano del Departamento de Neurocirugıa Pediatrica,

⁴Psicologa del Departamento de Psico-Oncologıa, ⁵Director Medico, ⁶Director General. Hospital Infantil Teleton de Oncologıa,

Queretaro, Qro. México.

[email protected]

Fecha de recepción junio 08/20174 Fecha de aceptación junio 20/2017 Fecha de publicación noviembre 15/2017 Resumen

Durante los ultimos anos, la tendencia a realizar craneotomıas en paciente despierto ha ido aumentando; desde su utilizacion en pacientes sometidos a neurocirugıas funcionales para el tratamiento de la epilepsia hasta las recomendaciones actuales, en la reseccion de tumores localizados en areas crıticas del sistema nervioso central, donde se requiere monitoreo en tiempo real de las funciones cerebrales superiores y/o motoras durante la exegesis de la lesion, para disminuir el riesgo de déficits neurologicos posoperatorios. Los registros de las tecnicas de reseccion de tumores cerebrales en pacientes pediatricos despiertos son limitados, en parte debido a que esta tecnica quirurgico-anestesica tiene el riesgo de potenciales complicaciones transoperatorias, como obstrucción de la vıa erea, hipoxemia, hipoventilacion y convulsiones

o dolor incontrolable, que pueden poner en riesgo la integridad del paciente. Para la poblacion adulta, se describen diversos abordajes anestesicos, como el de la tecnica “dormido-despierto-dormido”, la cual se ha reportado tambien en pacientes pediatricos. En esta revision, describimos el caso de un paciente masculino de once anos, con una lesion neoplasica intrınseca parietal derecha, quien fue sometido a una craneotomıa, permaneciendo despierto durante la cirugıa, debido a la cercanıa de la lesion con la region sensorio-motriz primaria del hemisferio derecho demostrandose excelentes resultados posoperatorios. Palabras clave: craneotomıa con paciente despierto, monitorizacion neurofisiologica funcional. Abstract During the last few years, the tendency to perform craniotomies in awake patients has increased. Since epilepsy surgery treatment was performed until the

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current recommendations in tumor resection located in critical areas of the central nervous system, where real-time brain monitoring is required during the exci-sion, to avoid the neurological postoperative deficit risks. The record of brain tumor resection techniques in awaken pediatric patients is limited, in part because this anesthesia technique has the risk of potential in-traoperative complications such as airway obstruc-tion, hypoxemia, hypoventilation and seizures or uncontrollable pain, which could compromise the pa-tient integrity. For the adult population, there have been different anesthetic approaches, as the "asleep-awake-asleep” technique, which has also been report-ed in pediatric patients. In this review, we report an 11-year old male, with an intrinsic right- parietal tumor behind primary sensory-motor cortex. During the surgery, he was awake for resection, and a clinical evaluation for sensory-motor and language functioning was performed, which dem-onstrated excellent post -operative results. Keywords: awake craniotomy, real-time brain moni-toring.

Introducción La tecnica de craneotomıa con paciente despierto

fue originalmente introducida para el tratamiento de la epilepsia intratable a principios del siglo XX. Durante las ultimas tres decadas, esta tecnica se ha utilizado con mas frecuencia en pacientes sometidos a cirugıa de reseccion de tumores cerebrales, malformaciones

arteriovenosas, aneurismas micoticos cercanos a las areas elocuentes del cerebro y cirugıa de estimulacion cerebral profunda y el cuidado anestesico durante este tipo de cirugıas es probablemente el aspecto mas significativo durante el procedimiento. En este punto, el objetivo principal del anestesiologo es llevar a cabo una cirugıa segura y eficaz mientras se reduce la angustia psicofısica del paciente (1), maximizando el tamaño de la resección de la lesión, con creciente

evidencia de mejorar la supervivencia, minimizando el dano a la corteza elocuente y el dano neurologico permanente posoperatorio (2). La craneotomıa en el paciente despierto plantea tres dificultades para el anestesiologo: a) proveer una transicion rapida y suave de la profundidad de la anestesia en respuesta a las distintas etapas de la cirugıa; b) mantener una funcion cerebral, hemodinamica y cardiopulmonar estable; y c) manejar las crisis en un paciente despierto con el craneo abierto. Resulta evidente que el anestesiologo tenga que realizar una cuidadosa seleccion de los pacientes. Esta seleccion debe ser individualizada y con base a la valoracion de vıa aerea (VA), riesgos de que falle la sedacion, cooperacion del paciente y riesgos de complicaciones intraquirurgicas (3). Debido a lo anterior, esta tecnica era considerada una contraindicacion en ninos menores de diez anos, por la ansiedad del nino y la falta de colaboracion durante el procedimiento. Sin embargo, una seleccion rigurosa (madurez y motivacion) y preparacion psicologica previas pueden permitir realizar esta tecnica (4). De manera general los abordajes o tecnicas anestesicas, se pueden dividir en: anestesia local, cuidado anestesico monitorizado (MAC), dormido-despierto- dormido y dormido-despierto, todas en combinacion con bloqueo de escalpe. Ninguna de ellas ha demostrado ser superior (3) las cuales se describen a continuacion:

I. Cuidado Anestésico Monitorizado De acuerdo a la Sociedad Americana de Anestesiologıa (ASA), el cuidado anestesico monitorizado (MAC) es un protocolo de anestesia especıfico que consiste en sedacion moderada (consciente) e incluye la monitorizacion del soporte de las funciones vitales (5). Esta tecnica se

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desarrollo de la evolucion y experiencias pioneras de la

neuroleptoanalgesia (8). El objetivo de esta tecnica es

modificar los niveles de sedacion segun a la etapa de la

cirugıa y mantener la ventilacion espontanea sin el uso

de cualquier dispositivo de VA. El nivel de sedacion se

profundiza durante la aplicacion de los pinchos

deMayfield, la incision de la piel, y la craneotomıa. Se

disminuye el nivel de sedacion o se detiene para

realizar el mapeo cerebral y las pruebas

neurocognitivas para la reseccion de la lesion. Y

finalmente la sedacion puede profundizarse para el

cierre. Si el nivel de sedacion no se titula correctamente

existe el riesgo de depresion respiratoria grave o por el

contrario un paciente que no está sedado

adecuadamente estará incomodo y ansioso (6).

II. Dormido-Despierto-Dormido (Asleep-Awake-Asleep) Esta tecnica consiste en la induccion de anestesia general y el control de la VA mediante un dispositivo supragloticos o intubacion traqueal. Cuando las pruebas neurocognitivas y el mapeo cerebral intraoperatorio se deben iniciar, los farmacos anestesicos se reducen o se suspenden y se retira el dispositivo de la VA cuando el paciente ha recuperado los reflejos de las vıas respiratorias. Una vez que la reseccion de la lesion es completada, se reinicia la anestesia general con la reinsercion del dispositivo de VA (6). Las ventajas de esta tecnica incluye la capacidad de controlar la ventilacion y por lo tanto las concentraciones de dioxido de carbono, prevenir la obstruccion de las vıas respiratorias y la hipoventilacion e hipercapnia. Tambien facilita una mayor profundidad de la anestesia durante las etapas mas dolorosas de la cirugıa (7). Los dispositivos reportados en la literatura para el manejo de la VA utilizados con esta tecnica anestesica son el tubo traqueal y dispositivos supragloticos tales como la mascarilla larıngea. La

mascarilla larıngea ofrece ciertas ventajas sobre la

intubacion endotraqueal, ya que evita la

laringoscopia, es de facil colocacion en pacientes en

una posicion difıcil y reduce la incidencia de tos

durante la emersion. Una de las desventajas que se

tiene a invadir la VA es que al ser retirados los

dispositivos de la VA pueden inducir irritacion de

las vıas respiratorias produciendo tos, dando lugar

a movimientos del paciente y el aumento de la

presion intracraneal y edema cerebral. Está tecnica es mas compleja que la tecnica MAC, ya que al final de la cirugıa puede ser difıcil la reinsercion del dispositivo de la VA para el cierre de la duramadre por la posicion del paciente, el mayor estres fısico asociado con la intubacion y la necesidad de ventilacion mecanica. Otra de las desventajas es el efecto residual de los anestesicos utilizados en la fase dormido al momento de realizar el mapeo cerebral, por lo que se aconseja utilizar anestesicos de acción corta y fácilmente titulables (8). III. Dormido-Despierto Es una evolucion de la tecnica descrita anteriormente, consiste en evitar inducir la anestesia de nuevo al final del procedimiento, eliminando ası los problemas relacionados con la reinsercion del dispositivo de ventilacion. Por supuesto, esto implica proporcionar sedacion y

analgesia para el cierre, por lo tanto que resume las

particularidades de ambos la tecnica dormido-

despierto-dormido y cuidado anestesico

monitorizado. Durante esta tecnica anestesica, el

manejo de la VA es mınima y no invasiva. En la

mayorıa de los casos el paciente recibe oxigeno

suplementario a traves de puntas nasales o

mascarilla facial (3). IV. Bloqueo de los nervios del escalpe

Esta técnica comprende bloquear los siguientes troncos nerviosos: auriculotemporal, zigomatico

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temporal, suborbitario, supratroclear, occipital menor y occipital mayor. Los anestesicos locales recomendados son los pertenecientes al grupo aminoamidas con inicio de accion rapida y efecto analgesico prolongado(22).

Periodo dormido: induccion con fentanilo 3μ g/kg y propofol 2 mg/kg, se coloco mascarilla larıngea con canal de aspiracion gastrico No. 3. Modo ventilatorio volumen control. Bloqueo de escalpe con ropivacaına 0.3% y lidocaına/epinefrina al 2%. Mantenimiento: propofol a 150 μg/kg/min y

El exito de cada tecnica anestesica depende de remifentanilo 0.05 μg/kg/min, Índice Biespectral varios factores: adecuada seleccion del paciente, (BIS) de 36-40. Monitoreo invasivo. (Figura 1). preparacion psicologica preoperatoria, adecuada

Figura 1. Periodo dormido. Anestesia general endovenosa

relacion entre el paciente y anestesiologo, comodidad del paciente durante la posición quirurgica, adecuado bloqueo de escalpe, seleccion apropiada de la técnica anestésica, monitorizacion Intraoperatoria adecuada y

comunicacion continua del equipo multidisciplinario (9). Caso clínico Masculino de once años de edad con alteraciones conductuales de 14 meses de evolucion, crisis parcial compleja en una ocasion. Dos meses despues se agrega cefalea holocraneana intermitente, acompanada de nausea y vomitos. Los estudios de imagen mostraron la existencia de un tumor intrınseco parietal derecho inmediatamente detras de la corteza motora primaria. Se decide realizar reseccion quirurgica con paciente despierto. En la cirugıa, el paciente fue despertado durante la reseccion, para la vigilancia y evaluacion de las funciones motriz, sensitiva y verbal durante el transoperatorio. Manejo anestésico Tecnica “dormido-despierto-dormido” mediante una Anestesia Total Endovenosa, Anestesia Regional con Bloqueo de Escalpe. Manejo de la via aerea a traves de una mascarilla larıngea. Premedicacion: clonacepam a 0.010mg/kg la noche previa a la cirugıa.

Periodo despierto: 40 minutos previos al despertar, se inicio infusion de dexmedetomidina a 0.2 μg/kg/h, con disminucion paulatina de infusiones: propofol, remifentanilo y dexmedetomidina, hasta obtener un BIS de 50 e inicio de ventilacion espontanea, se procedio a retirar la mascarilla larıngea sin complicaciones, manteniendo VA permeable con adecuada ventilacion espontanea. Se suspendio la infusion de propofol, se mantuvo con remifentanil a 0.002 μg/kg/min y dexmedetomidina a 0.1 μg/kg/min, se obtuvo apertura ocular espontanea con BIS de 60.

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Se inicio la evaluacion por Psico-oncologıa con BIS de 65. (Figura 2 y 3).

Figura 2: Periodo despierto durante la resección del tumor

Figura 3: Periodo despierto

Figura 4: Evaluación neuro-psicológica durante la

resección quirúrgica con el paciente despierto.

Periodo dormido: se reinició la induccion anestesica con recolocacion de la mascarilla larıngea. Se suspendio dexmedetomidina, y se mantuvo con infusion de propofol y remifentanil. (Figura 5). Transoperatorio: curso con estabilidad hemodinamica y sin eventos adversos. Al termino se extubo y envio a cuidados postanestesicos inmediatos con Aldrete de diez puntos y Ramsay II. Figura 5: Monitoreo invasivo continuo durante las 3 fases quirúrgico-anestésicas. Dormido- despierto-dormido

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Discusión La era moderna de la craneotomıa en paciente despierto empezo hace mas de 50 anos cuando Wilder Penfield y André Pasquet quienes describieron que los pacientes con patologıa neurologica funcional deberıan de ser operados despiertos y realizar una actividad compleja como leer (11,21). En este tipo de procedimientos, uno de los componentes clave del manejo anestesico es el uso de agentes que proporcionan una anestesia y analgesia eficaz ademas de permitir un rápido despertar cuando es necesario. Tradicionalmente se ha asumido que el procedimiento esta contraindicado en menores de diez anos y continua siendo un tema controversial, sin embargo algunos reportes senalan que una rigurosa seleccion (madurez y motivacion) y una adecuada preparacion psicologica previa y el uso de propofol con remifentanilo o alfentanilo y dexmedetomidina (23) pueden permitir realizar el procedimiento con mejores resultados (10). Soriano y colaboradores, establecen que es imperativo que los candidatos a una craneotomıa despierto tengan la suficiente madurez y preparacion psicologica para participar en el procedimiento, enfatizando en la importancia del nivel cognitivo y la motivacion del paciente (12,13), refiriendo que en craneotomıas con paciente pediátrico despierto se debe emplear dosis altas de propofol (1-2 mg/kg en bolo y 9 mg/kg/h en infusión) combinado con fentanilo (0.5-2 μg/kg)¹³. Por otro lado Tobias y Jiménez proponen el uso de midazolam (0.05 mg/kg) 1), con fentanilo (1-2 μg/kg) 1) y propofol (bolo 2 mg/kg y 6-12 mg/kg/h en infusión) (14), mientras que otras referencias remarcan el uso de opiaceos de acción corta y ultra corta como remifentanilo o alfentanilo adjunto a propofol durante el periodo

dormido del procedimiento es ideal para neuromonitorizacion y rapido despertar (1). Otra de las drogas referidas para pacientes pediatricos en este tipo de procedimientos, es la dexmedetomidina, un agonista α2-adrenergico altamente selectivo con efectos simpaticolıticos mediados centralmente, dada su capacidad para sedacion y ansiolisis con efecto limitado sobre la funcion respiratoria (15,16,17). Ademas de la adecuada seleccion de los agentes anestesicos, se debe considerar su impacto en el monitoreo intraoperatorio neurofisiologico incluyendo la electrocorticografıa y la estimulación cortical, ası como el mapeo motor y del lenguaje durante el periodo despierto del procedimiento, con el soporte de que múltiples informes han demostrado que cuando se suspende de 15 a 20 minutos antes de los estudios electrofisiologicos, el propofol no interfiere con electrocorticografıa y estimulacion cortical (18). Por otro lado, se refiere también, que en caso de requerir instrumentacion de la VA, el dispositivo mayormente utilizado es la mascarilla larıngea preformada con canal de aspiración gástrico idealmente. La mascarilla laríngea tiene la ventaja de ser bien tolerada, incluso en planos anestésicos superficiales y colocarse con facilidad (19,20). Con base a lo anterior, compartimos nuestra experiencia con la técnica dormid- despierto-dormido bajo anestesia endovenosa y bloqueo de escalpe, utilizando agentes anestesicos tales como el propofol debido a sus propiedades farmacocineticas predecibles y farmacodinamia confiable, dexmedetomidina por su excelente efecto analgésico con limitada depresion respiratoria, así como la administracion de narcoticos de accion ultra corta con el remifentanilo permitiendo un despertar

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adecuado para realizar una completa evaluación funcional.

Conclusión

La adecuada seleccion de la tecnica anestesica en el tratamiento de procedimientos complejos en ninos como una craneotomıa en paciente despierto ademas de un equipo multidisciplinario formado por neurocirujano, anestesiologo, neurofisiologo, psicologo, neurorradiologo y un trabajador social; son indispensables para obtener mayores posibilidades de exito. Referencias

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www.asahq.org/publicationAndService. 6. Burnand C. Sebastian J. Anaesthesia for awake cran-

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