ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA
JHONATAN TORO ATARARESIDENTE MEDICINA INTERNAUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
INTRODUCCION
26 millones de estadounidenses con ERC
ERC asociada con significante morbilidad y mortalidad
OMS –ANEMIA
Hombres Hb < 13g/dlMujeres Hb < 12g/dl
Blood Reviews 24 (2010) 39–47
INTRODUCCION
Anemia como consecuencia de la ERC
Papel central de la eritropoyetina (EPO)
Controversia grado de corrección de la anemia
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Presencia de marcadores de enfermedad renal por más de 3 meses:
Alteraciones patológicas, imagenológicas, metabólicas o en el sedimento urinario con o sin disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG)
TFG < 60 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal (SC) con o sin daño renal
Prevalencia estimada de ERCT
American Journal of Kidney Diseases, Vol 47, No 5, Suppl 3 (May), 2006: pp S11-S15Kidney Int Suppl 2012;2:1-335
Prevalencia ERC Colombia
Prevalencia 0.875
Cuenta alto coso. MPS 2009
Clasificación de la ERC
Estadío
TFG
(mL/min/1.73 m2) Descripción
Prevalencia de la Anemia
Renal
1 ≥ 90 Leve daño del riñón con filtración normal o aumentada. 26,7%
2 60-89
Leve deterioro de la función del riñón. 26,7%
3 30-59
Moderado deterioro de la función del riñón. 41,6%
4 15-29
Severo deterioro de la función del riñón. 53,6%
5 < 15 Falla renal: diálisis o transplante. 75,5%
ANEMIA
Estado de reducción de la masa de glóbulos rojos y de la hemoglobina
Reducida capacidad de trasporte y liberación de oxígeno a los tejidos
INTRODUCCIÓN
Los pacientes inician diálisis con corazones muy enfermos:
31 a 41% de los pacientes tienen falla cardiaca crónica
41% tienen enfermedad coronaria
74% tienen evidencia ecocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
Clin J Am Soc Nephrol 4: 755–762, 2009.
Anemia e HVI
o Una disminución en la hemoglobina de 1 gr/dl incrementa el riesgo de mortalidad 18-25% y de HVI un 50%
o Mejoría en la sobrevida asociada a incrementos sostenidos en el hematocrito
o La terapia con eritropoyetina se asocia a una reducción del 30% en el riesgo relativo de mortalidad
Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:465–470
Anemia en prediálisis
Anemia como factor de riesgo cardiovascular
• Disminución de 0.5 gr/dl en la hemoglobina se asocia con 32 % de aumento en el riesgo de crecimiento del ventrículo izquierdo.
• Con el progreso de la falla renal la incidencia de HVI aumenta paralelamente con la disminución del nivel de hemoglobina
Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:465–470
Hemoglobina objetivo
• Mejorar calidad de vida
• Evitar trasfusión componentes sanguíneos
• Daños potenciales:
Eventos adversos con la terapia
RECOMENDACION PRACTICA CLINICA
ERC en diálisis y quienes no están
Reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
Hb objetivo rango de 11-12g/dl
American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 3 (September), 2007: pp 479-512
Prevalencia anemia en ERC
Am J Kidney Dis 51[4 suppl]:S46-S55, 2008
Mortalidad anual / anemia-ERC
Congest Heart Fail. 2010;16:271–277
Incidencia hospitalización falla cardiaca
Congest Heart Fail. 2010;16:271–277
Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357N Engl J Med 1999;341:1986
Enterocito
Hierro
lisosoma
Hepcidina
lisosoma
Hierro
Ferroportina
lisosomaHIGADO
Macrófago
EritropoyesisESA
Def. hierro
Inflamación (IL-6)Tto. hierro/sobrecarga
Infección LPS
Apical
Basolateral
Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357
Hepcidina como regulador central de la homeostasis del hierro
Am J Kidney Dis 2010; 55:726-741.
Dependencia de células eritroides a la EPO
Brenner 9th ed.
Interacción EPO/ EPO-R
Heart Fail Rev (2008) 13:405–414
Factor inducible-hipoxia
Blood Reviews 27 (2013) 41–53
Eritropoyesis en la ERC
Blood Reviews 24 (2010) 39–47
Fuentes de EPO
Blood Reviews 27 (2013) 41–53
Causas de la anemia en la ERC
Disminución en la producción de EPO
Respuesta deficiente a la EPO endógena
Toxinas urémicas
Vida media más corta de los GR
Deficiencia de hierro, folato y otros factores nutricionales
Infección, inflamación
Hemorragias y sangrados
Características de la anemia en ERC
Normocítica, normocrómica
No hay leucopenia ni trombocitopenia
Reducción en la producción y en la vida media del GR
Alteración en la respuesta compensatoria de la médula ósea inducida por la EPO
Falla en la respuesta en la producción de EPO
J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501–11Heart Failure Clin 6 (2010) 279–288
Anemia crónica severa
VD periférica
Presión sanguínea
Neurohormonas• Catecolaminas
• RAA• Péptido natriurético
• AVP
Flujo sanguíneo renalTFGRetención sal
y agua
Vol. ExtracelularVol. plasma
Carga de trabajoMasa VI
Remodelación VIDisfunción VI
Empeoramiento de la falla cardiaca
Alta mortalidad en pacientes anémicos con ERC
Tratamiento hierro IV:Estrés oxidativo
InflamaciónRiesgo de infección
Hipotensión
Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357
Relacionados con AEE:• Hemoglobina alta
Viscosidad• Estrés oxidativo
Oxido nítrico• Inflamación
TNFα, IL-6• Activación PLT
P-selectina• Progresión cancer
Angiogénesis• Aumento presión arterial
Sensibilidad AIIET-1PC
TAXEPO-r truncado
Interacción AEE o hierro / pacientes:
• Edad, género, raza• Etiología ERC• Inflamación
• Disfunción endotelial-Proteinuria severa
Ajay K. Singh, et al. 2006;355:2085-98.
N Engl J Med 2006;355:2085-98.
N Engl J Med 2006;355:2085-98.
P = 0.03
N Engl J Med 2009;361:2019-32.Marc A. Pfeffer, et al.
Heart Failure Clin 6 (2010) 323–332
Riesgo de eventos cardiovasculares estadio 3 y 4
American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 3 (September), 2007: pp 479-512
Riesgo de eventos cardiovasculares pacientes en hemodiálisis
American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 3 (September), 2007: pp 479-512
Decisión individual –en la práctica clínica-
• Seleccionar :
Nivel inicial de valor de Hb
Dosis inicial, ruta y frecuencia del AEE
Frecuencia del monitoreo de la Hb
Hb blanco
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEEs)
Finales 80´s
EPOs asociadas a albúmina, producían muchas reacciones adversas y resistencia temprana a la terapia
Las EPO actuales: producidas por biología molecular
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS AEEs
I. rHuEPO
II. Darbepoetina Alfa
III. Metoxipolietilenglicol – Epoetina Beta (C.E.R.A.)
IV. Estabilizadores del HIF
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
rHuEPO
• Agente más utilizado (más antiguo)
• 80 – 120 UI/Kg/semana subcutáneas (KDOQI)• 50 – 150 UI/Kg/semana subcutáneas (Guías Europeas) Divididas en 3 o 4 dosis
• Evaluar mensualmente la Hb Se esperan aumentos de 1 – 2 g/dL * mes
• Meta: niveles de > 11 Hb < 13 g/dL
• Realizar aumentos graduales 25% a 50% en la dosis si no respuesta
Darbepoetina Alfa
• Segunda generación AEEs
• Posee dos cadenas extras de glicosilación ligadas a N-terminal
• Mayor estabilidad metabólica / menor tasa de depuración
• Administración semanal o quincenal0.45 – 0.75 UI/Kg/semana SC
• Factor de conversión para cambio de rHuEPO (200:1)
…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
Metoxipolietilenglicol-epoetina Beta (C.E.R.A.)
Técnicas de bioingeniería Prolongar la vida media de la EPO
Derivado pegilado de la EPO beta con mayor vida media de eliminación
Administración una sola vez/mes
Activador contínuo de los receptores de EPO
Dosis inicial: 0-3 - 0.6 mcg/Kg/ cada 2 semanas hasta que Hg > 11 g/dL Dosis mantenimiento: ajustes de hasta un 25%
Estabilizadores del Factor-1 Inducible de Hipoxia (HIF-1)
Inhibidores competitivos de las HIF poliol-hidroxilasas y de las aspargil-hidroxilasas
Aumentan la producción endógena de la EPO
Activos vía oral
Efecto a largo plazo?
…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1337–1343
Número de ajuste de dosis de rHuEPO por año/paciente
Porc
enta
je %
Efectos Adversos de la terapia con rHuEPO
Empeoramiento de la HTA (23%)
Convulsiones
Hiperkalemia por alteración en la depuración de solutos (10 – 15%)
Aumento de la frecuencia de eventos trombóticos (7.5%)
Aumento de trombosis de la fístula A-V
Preparaciones de hierro intravenoso
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010:338-347, 2010
Uso de hierro parenteral
A mayor estabilidad de la formulación de Fe parenteral se deben utilizar mayores tasas de dosificación para su administración:
– Hierro Dextran 1 gr para dosis total – Hierro Sucrosa 500 mg– Hierro Gluconato 125 – 250 mg
Mejoría de la anemia en un 30% de los pacientes con ERC que no reciben EPO. La respuesta se observa en 2 a 3 semanas.
Mejora la respuesta del tratamiento con EPO
Tener cuidado con AEEs, aumento de la susceptibilidad a infecciones y del estrés oxidativo en ateroesclerosis
Situación clínica aguda• Hemorragia aguda severa
• Enfermedad coronaria• Preoperatorio de urgencias
Situación clínica crónica• Anemia crónica y AEEs son inefectivos(hemoglobinopatías, falla médula ósea,
resistencia AEEs)
Trasfundir
Situación clínica crónica especial• Anemia crónica sintomática con relativa
contraindicación AEEs (malignidad, ECV previo)
Receptor potencial trasplante
Si No
Riesgo alosensibilización Trasfundir
Alto Bajo
• Trasplante previo• Embarazos previos
• Trasfusiones previas
• Hombres no trasfundidos• Mujeres no trasfundidas
• Nulíparas
Evaluar riesgo/beneficio previo trasfusiónKidney Int Suppl 2012;2:1-335
Algoritmo trasfusión GRE en ERC
> 60% de los pacientes para lograr una Hb 11-12g%dL requieren entre 6-9 ajustes de dosis de AEE/año
Blood Reviews 24 (2010) 39–47
ERCESTADIO 1-5
Evalúe Hb
No estudios<=13.5 (hombres)
<=12 (mujeres)
si
si
EstudiarCH, indices,
reticulocitos, TIBC, Fe, TSAT, ferritina
Normal?Deficiencia
Fe?
Trate con Hierro
No No
Trate con EPO si está indicado
Anemia no corrige
Estudios Dx hematología
Pérdida de sangre, hemoglobinopatía,
déficit vit.B12, ac.fólico
Anemia corregida: seguimiento periódico
Si Si
No
Kidney Int Suppl 2012;2:1-335
Algoritmo estudio y
manejo anemia ERC
Metas de corrección de la anemia en ERC
MEDIDA META DE VALOR
HEMOGLOBINA 11 – 12 G/dL No exceder de 13 g/dL
FERRITINA 100 – 500 ng/ml para ERC 200 – 500 ng/ml para HD
% SATURACION DETRANSFERRINA 20% - 40%
CHr(Niveles de Fe en reticulocitos) > 29 pg/célula
CELULAS ROJASHIPOCROMICAS < 10%
Kidney Int Suppl 2012;2:1-335
CONCLUSIONES La anemia es una complicación común en paciente con
ERC y está asociada con resultados adversos
Pobre calidad de vida Enfermedad cardiovascular Progresión de la falla renal
La evaluación de los pacientes con anemia-ERC es sencilla y se dirigide a descartar la deficiencia de hierro
Descartar otras causas
CONCLUSIONES
El tratamiento de la anemia-ERC incluye el uso de AEEs, pero especial atención debe ser puesta a repletar y mantener las reservas de hierro
Niveles blanco de Hb con terapia AEEs deben ser de 10-12g/dl
Niveles de Hb >13g/dl con AEEs se han asociado a incremento de eventos cardiovasculares adversos
Gracias!
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