Download - Anciano en urgencias

Francisco González López Médico especialista en Medicina interna

y Geriatría Clínica

Cali, septiembre 4 de 2010

Francisco González López. MD.MBA.2010 Francisco González López. MD.MBA.2010

•  12 – 24% de todas las consultas en servicios de urgencias •  49% > 65 años •  60% >75 años •  Más frecuente: patologías complicadas •  presentación aDpica de enfermedades •  2.5 – 4.6 veces más riesgo de hospitalización prolongada •  5 veces más ingresos a UCI

Epidemiología

Geriatrics/review article. Older Patients in the Emergency Department: A Review Ann Emerg Med. 2010


Epidemiología


Los ancianos son más vulnerables a eventos adversos y a complicaciones iatrogénicas:

Dos veces el riesgo de EA Delirium adquirido en el hospital Mayor propensión a caidas

Una hospitalización aguda consStuye un evento crucial y punto de parSda para eventos determinantes en la sobrevida de los ancianos:

1/3 de los individuos frágiles pierden su independencia como resultado de las prác7cas hospitalarias.


Epidemiología

Más errores diagnósScos Cinco veces más riesgo de deterioro después del egreso Más tasas de reingreso a las unidades de urgencias por la

misma causa de la primera consulta. Declinación funcional 4.3 veces después del egreso (1/3 > 74 años)


Causas más frecuentes de consulta:

ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS CAÍDAS

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR COMPLICACIONES POR POLIFARMACIA GASTROINTESTINALES/METABOLICAS INFECCIONES CASOS SOCIALES ABUSO Y NEGLIGENCIA

ALTERACIONES NEUROLOGICAS

DOLOR GENERALIZADO


ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS

•  Deterioro de la esfera mental: 25% de pacientes que ingresa al servicio de urgencias.

•  Delirium vs. Demencia



DESÓRDENES DE ANSIEDAD: • Trastornos de pánico • Trastornos obsesivo-‐compulsivos • Fobias • Estados generalizados de ansiedad El 7% de los afectados: trastorno generalizado por temor incontrolable ante los sucesos coSdianos en un periodo mayor a seis meses: Tensión motora, inquietud, taquicardia y taquipnea.



La exageración de síntomas ksicos en el curso de una enfermedad real, establece el perfil de los trastornos somatomorfos. q  Prolapso valvular mitral q  Fibrilación auricular q  Consumo excesivo de esSmulantes q  Medicamentos

o  anScolinérgicos o  anShipertensivos o  digoxina o  Sindrome de absSnencia



15 – 30% Consultas a urgencias Adultos: 6.2/1000 70 – 79 años: 11/1000 80 años y más: 19/1000

•  20% síncope de eSología cardiovascular S. Seno caroDdeo – Hipotensión ortostáSca sin alteración del estado

de conciencia

CAÍDAS

Soteriades. NEJM. 2002


q  4 – 6% fracturas q 1-‐2% cadera /vertebrales q  2 – 10% otras lesiones mayores: hospitalización o inmovilización.

q  Mortalidad: 12% intrahospitalaria, 25% al año pos fractura de cadera

CAÍDAS



CAÍDAS

CATASTROPHE

Circunstancias de la caída. Historia. Alcohol (incluido síndrome de absSnencia) Tratamientos (medicaciones, iniciadas o suspendidas) Afecto (depresión o pérdida de iniciaSva) Síncope (incluidos desmayos) Trastornos del equilibrio (vérSgo) Reciente enfermedad Oculares Pain (dolor) Hearing Environmental hazards (barreras)



DEBILIDAD SÍNDROME DE GUILLAN BARRE Debilidad simétrica de miembros inferiores arreflexia, mínimo compromiso sensiSvo disfunción autonómica variable autolimitada Comportamiento clínico recidivante o curso fulminante. Segundo pico de incidencia en la vejez (8.6 /100.000 > 70 años) Recaídas más frecuentes que las observadas en el grupo de adultos jóvenes Melano y col. 2004.

CAÍDAS


Niveles < 35°C Incidencia en las salas de urgencias: 4% al 10% de los ancianos residentes en sus domicilios durante las temporadas invernales Causas: Exógena: exposición al frío Endógena: §  cuadros vasculares §  neurológicos §  endocrinos §  cardiacos §  medicamentos

v  antihipertensivos v  antitiroideos v  benzodiazepinas v  neurolépticos v  antidepresivos v  opiáceos v  bloqueadores alfa v  ácido valproico v  litio v  diuréticos

HIPOTERMIA


Primera queja: q  artriSs reumatoide q  fibromialgia q  miopaDas dolorosas q  desórdenes Sroideos q  alteraciones del metabolismo del calcio q  insuficiencia adrenal q  carcinomatosis meníngea q  mieloma múlSple q  carcinoma metastásico q  síndromes paraneoplásicos q  depresión y trastornos de ansiedad q  Infección viral autolimitada (influenza).

DOLOR GENERALIZADO


v  30% IAM > 75 años v  60% Angina Inestable > 65 años v  80% muertes por E. coronaria > 60 años v  Presentación aDpica: disnea, síncope,

nauseas/ emesis, caídas. v  40% > 85 años IAMSSST v  EKG no diagnósSco 43% > 85ª IAMSSST v  BCRIHH 34% > 85 años

ENFERMEDAD CORONARIA



PRESENTACION DE IAMSST POR EDAD


v  15% ASA – 21 % y bloqueador-‐Beta v  >85 años no frecuente manejo con trombolisis

(presentación aDpica, dificultades diagnósScas y riesgo/beneficio no claro, LA EDAD por sí misma)

v  Tratamiento según estado funcional, evaluación de comorbilidades y calidad de vida

ENFERMEDAD CORONARIA



q  Efectos adversos por medicamentos: 11% consultas q  Promedio de 4.2 medicamentos diarios: q  91% : uno q  13% 8 o más q  11% medicación inadecuada por criterios de Beers-‐2003 q  48% de los ingresos > 65 años

v  AnScoagulantes y anSplaquetarios (warfarina, ASA, clopidogrel)

v  Hipoglicemiantes (Insulina, mewormina, gliburide, glipizida) v  Agentes con rango terapéuSco estrecho: digoxina -‐

fenitoína

COMPLICACIONES POR POLIFARMACIA



En 2003 un estudio de la Universidad de Yale : 42% : recordó el nombre de los medicamentos prescritos 13 %: las dosis de las medicaciones 29 %: hábiles para recordar los intervalos

COMPLICACIONES POR POLIFARMACIA

Hechos críScos que establecen una enorme diferencia en la atención médica y los resultados, especialmente en una situación de emergencia


•  5 – 14% de ingresos •  36% Intoxicación alcohólica •  21% intoxicación relacionada con delirium •  15% alteraciones en el afecto por alcohol ABUSO DE SUSTANCIAS PRESCRITAS:

Benzodiacepinas, sedantes hipnóScos, analgésicos opioides

•  Solo el 21% son diagnosScados en urgencias DiagnósSco:

–  Michigan Alcoholism Screening Test –  CAGE

ABUSO DE SUSTANCIAS Y ALCOHOL


Winkel, Vicki and Byron Bair Substance use disorders in older adults Clinical Geriatrics Jul, 2008 ppg 25-‐29


ABUSO DE SUSTANCIAS Y ALCOHOL

§ Mujeres § Cambios notables o pérdidas (reSro laboral o muerte del cónyuge) § Historia de abuso en la juventud § Desórdenes psiquiátricos concurrentes § Historia familiar posiSva § Tabaquismo § Uso/abuso de psicoacSvos

Factores de riesgo para abuso de alcohol en ancianos

Collier, James P et al, Annals of Epidemiology Vol 14 #4 April 2006 pg 257-‐265


•  3 – 13% Consultas de los ancianos •  Posibilidad de manejo quirúrgico se incrementa 2 veces. •  Mortalidad 6 -‐8 veces mayor •  DiagnósSco correcto 40 – 82% •  ColeliSasis, CA, diverSculiSs y dolor abdominal no específico •  TAC de Abdomen: 37 – 59% llevando al diagnósSco 57 al 67%

casos •  Eco abdominal 9 – 11%

DOLOR ABDOMINAL

50% requiere hospitalización 30-‐40% cirugía de urgencia 40% diagnósSco errado al ingreso 10% muerte.



DOLOR ABDOMINAL

Hilton D, Iman N, Burke GJ, et al. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2001;96:380-384

Pacientes mayores de 60 años: Úlceras pépScas perforadas: 70% dolor abdominal AsintomáScos: 16% Otros: dispepsia, anorexia, náuseas / vómito Dolor abdominal severo: 16%


•  4% de las consultas –  25% Neumonía –  22% IVU –  18% Sepsis y bacteremia

•  Presentación ADpica: Caídas o delirium: –  20% clínica de apendiciSs

•  Alta morbilidad y mortalidad 20 – 26%

INFECCIONES


Tracto urinario •  40% de las infecciones asociadas al cuidado de la salud. •  80% por cateterismos vesicales •  La incidencia de bacteriuria: 3 – 10% por cada día después de la

inserción de un catéter. •  Después de 1 mes, se espera que todos los paciente tengan

bacteriuria

INFECCIONES


Imposibilidad de la familia, enfermeras y cuidadores para tener el paciente en casa.

�–  Hospitalización o muerte del cuidador,

insStucionalización – incapacidad de cuidarse a sí mismo

–  Evaluar Declinación Funcional aguda (Infecciones,

dolor, prescripción de nuevos medicamentos, enfermedad cardiovascular, exacerbación de patologías crónicas, deterioro neurológico, enfermedades gastrointesSnales, fracturas, anemia, falla renal.

CASOS SOCIALES


•  ACCIONES U OMISIONES QUE RESULTAN EN LESION O QUE ATENTEN CONTRA EL BIENESTAR DEL ANCIANO

•  ABUSO PSICOLOGICO, ABANDONO, EXPLOTACIÓN, NEGLIGENCIA

•  Intencional o no •  FACTORES DE RIESGO: Dependencia, aislamiento social •  Prevalencia 10%

ABUSO Y NEGLIGENCIA


•  Valoración más exhausSva: Afecto, cognición, evaluación del estado funcional, o

insStucionalización. •  Referencia a proveedores de servicio comunitarios, evitar reingresos

hospitalarios y reconsultas •  Seguimiento mulSdisciplinario intrahospitalario

ANCIANO DE ALTO RIESGO


1.  Previo al ingreso a urgencias, ¿requería asistencia para sus ABC? __ 2.  A par=r del ingreso a urgencias, ¿requiere ayuda adicional para su cuidado? __ 3.  ¿Ha estado hospitalizado por una o más noches durante los seis meses previos? 4.  En general, ¿usted se siente bien? __ 5.  En general, ¿ha tenido problemas con su memoria? __ 6.  ¿Recibe más de tres medicaciones diferentes cada día? __

IDENTIFICACIÓN DE ANCIANOS CON RIESGO

ALTO RIESGO: DOS O MAS PUNTOS

Francisco González López

2010