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Page 1: Alumbramiento Patológico internado

Alumbramiento PatológicoRomina Sumonte Rodríguez

Internado Intrahospitalario – Hospital de CarabinerosDocente: Olaya Miranda

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Placenta

•“La placenta humana es un órgano mixto, materno y fetal, unilobulado, discoidal, hemocorial, y cotiledonario” (Boyd & hamilton,1970)

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Morfogénesis de la placenta•6° a 7° día, junto con la implantación del

blastocisto primera diferenciación del trofoblásto primitivo.

•Se diferencia en sinciciotrofoblasto externo, que tiene un complejo enzimático capaz de penetrar el endometrio, y citotrofoblasto interno, que está constituido por células grandes que tienen la capacidad de duplicar ADN y entrar en mitosis.

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• El sincicio crece gracias a la capacidad que tiene el citotrofoblasto de incorporar nuevos componentes celulares (núcleos, organelos y restos de membranas).

• Etapa Pre-lacunar: ▫Al 9° día el trofoblasto se duplica activamente

como una masa sólida que va penetrando en el estroma de la capa compacta del endometrio.

• Etapa Lacunar:▫9°-13° día aparecen los espacios lacunares en el

interior del sinciciotrofoblasto inundan de sangre materna proveniente de los capilares erosionados por la invasión del propio trofoblasto.

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• Periodo Vellositario:▫Desde el 14° día hasta el desprendimiento de la

placenta.▫día 14, en el citotrofoblasto brotan cordones que

forman las vellosidades primarias, que en el día 18 se transforman en secundarias por acción del mesoderma extraembrionario.

▫ Luego las vellosidades secundarias adquieren vasos y se transforman en terciarias (coriónicas) (día 21).

▫Las vellosidades coriónicas invaden todo el saco coriónico, en forma arborizada en la zona de implantación (corion frondoso).

▫ Algunas vellosidades del corion frondoso cambian para frenar el ingreso del siciciotrofoblasto invasivo. Así se origina la concha citotrofoblástica (depósito de material fibrinoide membrana de Nitabuch) y las vellosidades de anclaje.

▫El período vellositario termina en el día 50.

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•Periodo cotiledonario:▫A partir del cuarto mes la cámara hemática

se divide completamente por los tabiques que han crecido desde la decidua basal. Estos tabiques forman de 10 a 40 cotelidones.

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Placenta

•Órgano que cumple diversas funciones de intercambio entre la madre y el feto.▫Intercambio Gaseoso▫Nutrición al Feto▫Eliminación de Desechos fetales▫Funciones Endocrinas▫Tolerancia inmunológica▫Protección Biológica

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•Características:▫Forma Discoidal▫Mide entre 15 a 20 cm de diámetro▫Espesor 2,5 a 3 cm.▫Peso +/- 550 gr.▫Dos caras:

Cara materna Cara fetal

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Alumbramiento:• El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el

cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón).

• Alumbramiento Normal: ▫ Dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal ▫ La mayoría de los casos antes de los 10 minutos. ▫ Sangrado <500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en

cesárea.▫ 4 etapas:

Reposo clínico Desprendimiento Descenso Expulsión

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Atención del Alumbramiento

•Pujos Maternos + Maniobra de Credé•Descenso de la Placenta Maniobra de

Dublín•Revisión de la placenta y anexos ovulares•Se debe hacer revisión de la cavidad

uterina y del canal del parto • finalmente, suturar la episiotomía.

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Signos clínicos de desprendimiento:

• Sangrado: momento en que se produce, y cuantificarlo.

• Reaparición de las dinámica uterina.

• Signo de Schoeder: útero palpable a 3 cm.supraumbilical ylateralización a derecha.

• Signo de Kustner: es la inmovilidad de la pinza que estáunida al cordón, al traccionar el fondo del útero hacia arriba.

• Signo de Ahfeld: es el descenso espontáneo de la pinza unida al cordón.Se considera que el desprendimiento es completo al descender más de 10 cms.

• Signo de Fabres o del pescador: se tracciona el cordón y se palpa el fondo del útero. No es aconsejable.

• Signo placentario: es la sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina (en ausencia de anestesia)

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Mecanismo de desprendimiento de la placenta

Boudelocque Shultze

• Más Frecuente 80% de los casos

• Desprendimiento localizado en el centro de la placenta

• Hematoma retroplacentario

• Inversión de la placenta

• Expulsión por la cara fetal

Boudelocque Duncan

• Ocurre en el 20% de los casos

• Desprendimiento por el borde de la placenta

• La presión uterina completa la acción

• Expulsión por la cara materna o por el mismo borde

• Hemorragia previa

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Boudelocque Shultze

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Boudelocque Duncan

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Clasificación del Alumbramiento

• Espontáneo: sin intervención médica.• Dirigido: estimulación de la dinámica uterina con

oxitocina.• Corregido: maniobras como masaje supra púbico para

acelerar el desprendimiento ,descenso o expulsión.• Manual: es el desprendimiento digital, y extracción

manual de la placenta, por los bordes inferiores (la mano debe estar extendida, con el dorso apoyado a la pared del útero). revisión instrumental de la cavidad.

administrar oxitocina ATB profilácticos.

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Alumbramiento Patológico

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Alumbramiento patológico

Duración del

proceso > a 30 min

Complicaciones asociadas

Sangrado es > a

500cc o 1000 cc

Desgarros importante

s en el canal del

parto

Retención de

placenta y/o

anexos ovulares

•Inercia uterina•Embolia de LA •Embolia Aérea, •Sd. Sheehan

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Hemorragias: Sangrado > 500 ml en parto normal o > 1000ml en cesarea

•Frecuencia: La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo.

•Clasificación: De acuerdo al momento de aparición:

Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente después (dentro de las 24 hrs).Tardías: 24 hrs a 6 semanas post parto.

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• Clasificación: En relación a la expulsión placentaria:

Antes de la expulsión Placentaria:▫Distocia dinámica:

inercia. anillos de contracción.

▫Distocias anatómicas: adherencias anormales. lesiones de partes blandas.

Después de la expulsión de la placenta:▫Retención de restos placentarios.

(Alumbramiento incompleto).▫ Inercia post- alumbramiento.▫Coagulopatías.

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Factores de Riesgo:

- Sobredistensión uterina - Antecedentes de hemorragia postparto.- Multiparidad.- Infección ovular.- Trabajo de parto prolongado.- Placenta previa.- Anestesia general.- Cesárea.- DPPNI.- Fórceps.-Tratamiento Anticoagulante-Coagulopatías.- Tocolíticos.- Miomas uterinos.- SHE.- Partos precipitados.

Etiología:

Inercia uterina: 50 a 90%Desgarros del tracto del genital 6%Retención de restos placentarios membranasCoagulopatíasAlumbramiento IncompletoAcretismo PlacentarioRetención placentaria

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Inercia o Atonía Uterina

Disminución de la actividad contráctil del útero por sobre

distención de la fibra muscular con disminución o pérdida de la capacidad contráctil del útero.

Se define

•PHA•Embarazo Múltiple•Obesidad•T de P prolongado•Abuso de sedantes•Infección intramniotica•Malformaciones congénitas

Se Asocia a:

Clínicamente:• Presenta hemorragia

abundante• Ausencia de dolor al

desprendimiento• Útero blando supraumbilical

Al realizar masaje uterino este se contrae, pero se relaja rápidamente.

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Desgarros del Canal

Del Parto

Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso

del feto o de la instrumentación.

Se define

Se asocian a:Partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador.

En caso de rotura uterina se asocia a cicatrices quirúrgicas y malformaciones uterinas.

Clínicamente:• Sangrado mayor del esperado.• Útero retraído• Al examen se observa lesión del canal del parto.

Revisión del canal del parto, suturar con puntos hemostáticos y en caso de

rotura de ligamentos o rotura uterina HTM.

Tratamiento

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Alumbramiento Incompleto

Clasificación

Total Parcial

Distocias dinámica

Distocias anatómica

s

•Inercia•Anillos de contracción

Adherencias

anormales de la

placenta

•Restos de placenta•Restos de membranas

Es la retención de restos Placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina

Se define

Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones.

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Alteración de la Coagulación

La CID es la causa más frecuente, con grados variables de sangrado y daño tisular isquémico.

Factores de Riesgo:

•DPPNI•Embolia del LA•Aborto retenido•Aborto séptico•FMIU•PE severa•Shock séptico

Clínicamente:sangrado fresco sin coágulos,

equímosis y hematomas en sitios de punción, gingivorragias y

epistaxis

Tratamiento •Tratar el Shock Hipovolémico• Corregir el trastorno de coagulación, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de plaquetas o Coloides como el Hemacell.

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Acretismo Placentario

Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada oausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad.

Factores predispontes:- Placenta previa.- Malformaciones uterinas.- Fibromiomas- CCA.- Legrado a repetición.- Antecedentes de endometritis puerperal.- Antecedentes de alumbramiento anormal.

Clasificación:

PlacentaAcreta

PlacentaIncreta

PlacentaPercreta

Las vellosidad están adheridas almometrio sin penetrar en él.

Penetra el miometrio, pero no

lo atraviesa.

atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneoy vejiga.

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Clínica:•Retención placentaria y/o hemorragia en el alumbramineto.•Hemorragia preparto (placenta percreta).•Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor abdominal intenso.•Placenta previa.El diagnóstico se confirma con estudio anátomo-patológico,encontrando ausencia de la decidua basal. Puede ser útil el Eco-doppler.

Se deja la placenta en el útero, la cual se necrosa con eltiempo y se reabsorve. Se deja profilaxis antibiótica. Hay mayor riesgode rotura uterina, infecciones y sangrado.

Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta).

ConservadorTratamiento:

Quirúrgico

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Encasillamiento placentario

Se produce por la contracción del anillo de bandl, Pueden ser esenciales o secundarias a masaje o uso incorrecto de oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retracción uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia.

Clínica:- Útero blando.- Sangrado intermitente.- Al examen el anillo no deja pasar la mano.

Tratamiento: extracción manual de la placenta bajo anestesia

general

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Clasificación

Incompleta Completa Prolapso

Inversión Uterina

Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de simismo. Es una emergencia obstétrica.

el fondo del útero sale de la

vagina

el fondo del útero protruye a través del OCI

fondo del útero llega

hasta el OCI.

Factores de Riesgo:

- Tracción vigorosa del cordón.- Cordón umbilical corto.- Placenta adherente.- Implantación de placenta en fondo del útero.- Malformación uterina.

Clínica:- Dolor intenso en hipogastrio.- Hemorragia (94%), signo inicial por atonía uterina.- Shock (40%), hipovolémico y neurogénico.- Ausencia de fondo uterino a la palpación.- Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.

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• Tratamiento: si es precoz tiene buen pronóstico.▫ Medidas generales: Reponer volumen▫ Medidas específicas: Reposición del útero (maniobra de

Johnson)

▫ con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba,manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina.

▫ Primero separar la placenta y luego se repone el útero.▫ Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos.

Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía.

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• Tratamiento: sustitución hormonal de por vida.

Hipopituitarismo post parto(Snd. de Sheehan)

Necrosis de la hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto. El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula.

Clínica :• Ausencia de lactancia ( precoz).• Hipogonadotrófico, hipogonadismo.• Disminución del vello axilar y pubiano.• Cáncer ginecológico.• Preeclampsia- eclampsia.• Hipocortisolismo.

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Embolia de Líquido Amniótico

la presión intrauterina aumentada como (Polisistolia, PHA), produce un brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación general materna

Clínica:

Embolia pulmonarHemorragia por

Consumo

Se caracteriza por disnea, cianosis, colapsovascular periférico, coma o convulsiones, siendo de alta mortalidad.

Hemorragia en forma hiperaguda.

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Muchas Gracias