PERÚMinisterio deAgricultura y Riego

Autoridad Nacional del Agua

Autoridad Administrativa del

“Decenio de las Personas Discapacidad en el Perú”“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

ACTA DE INSPECCIÓN OCULAR AL INSTRUMENTO DE GESTIÓN AMBIENTAL CORRECTIVO - IGAC

En el marco de la Ley Nº 29338, Ley de Recursos Hídricos y el D.S. Nº 001-2010-MINAG, D.S. Nº 032-2013-EM, “Fortalecen proceso de formalización de la pequeña minería y minería artesanal al amparo de lo dispuesto por el D.L. Nº 1105”, R.J. Nº 481-2013-ANA, Procedimiento de opinión favorable de la ANA para la aprobación de los IGAC y R.J. Nº 509-2013-ANA, aprueban los criterios técnicos para la evaluación del contenido hídrico de los IGAC.” se suscribe la siguiente Acta de Inspección al Opinión técnica para aprobación de los IGAC:

I. DE LA INSPECCIÓN:

Administración Local de Agua:………………………………………………………………………………………………………………........................Notificación de la Visita de Inspección Nº…………………Día……………….Mes……………… Año………………………………………………..Nombre del profesional encargado de la Inspección……………………………………………………………………………………………………….Expediente Administrativo Nº…………………Día……………….Mes……………… Año………………………………………………..Asunto:……………………………………………………………………………………………………………….............................................................Hora y Fecha de Inspección Hora…………………Día….…………….Mes……………… Año…………………………………………...Lugar :………………………………………………………………………………………………………………........

II. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA:

Nombre o Razón Social:………………………………………………………………………………………………………………………………………..Representante Legal: ………………………………………………………………… Cargo: ………………………………………………………………

R.U.C…………………………………………………………………………………………… Telf.: ..............................................................................Domicilio Legal (sede administrativa): ..................................................................................................................................................................Distrito: ............................................... Provincia: ………….............................. Departamento: ………...............................................................Persona que Informa: ………………………………………………………………… Cargo: ……………………………………………………………

III. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS NOTIFICADAS Y PRESENTES EN LA INSPECCIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS CARGO/REPRESENTACIÓN01 : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………..............02 : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………..............03 : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………..............04 : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………..............05 : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………..............06 : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………..............

IV. UBICACIÓN PUNTO DE CAPTACIÓN:

FUENTE DE AGUA CLASE DE USO

DE AGUA

TIPO DE USO DE AGUA

UBICACIÓN PUNTO DE CAPTACIÓN DEL RECURSO HÍDRICO

GEOGRAFICAS EN COORDENADAS UTM POLITICA

TIPO NOMBRE Este (m)

Norte (m)

Altitud (msnm) DATUM ZONA LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA DPTO

DESCRIPCIÓN:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. OFERTA DE AGUA SUPERFICIAL Y/O SUBTERRANEA EN LA FUENTE NATURAL:

Caudal aforado de la fuente de agua superficial:…………………..…L/s. Volumen diario…………………………………………………….…….. m3/día. Volumen anual…………………………………………………………… m3/año.OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VI. DEMANDA PARA USO DE AGUA SUPERFICIAL Y/O SUBTERRANEA PARA LA ACTIVIDAD:

Caudal captado de agua para uso productivo y con fines minero (explotación): ….………..…L/s. Régimen:………………………..…………….Caudal captado de agua para uso productivo y con fines minero (beneficio): .…….…….....…L/s. Régimen:…………………………..………….Caudal captado de agua para uso doméstico:……….……….……….…L/s. Régimen:…………………………..…………Horas Operativas/día: …..………………..………..………………………… Días Operativas/semana: …..………………..………..

DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE LA INFRAESTRUCTURA HIDRÁULICA……………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD MINERA:

UBICACIÓN PUNTO DE LA ACTIVIDAD MINERA

GEOGRAFICAS EN COORDENADAS UTM POLITICA

Este (m) Norte (m) Altitud (msnm) DATUM ZONA LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA DPTO

OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. CROQUIS Y/O PLANO:

OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hora y Fecha de Inspección de término de la Inspección Hora…………… ……Día….… ………….Mes……… ……… Año………...………Lugar de término de la inspección :…………………………………………………………………………………….

Estando conformes con lo actuado, suscriben esta ACTA DE INSPECCIÓN para su conocimiento y fines.

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS NOTIFICADAS Y PRESENTES EN LA INSPECCIÓN OCULAR

NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. Firma

01 : ……………………………………………………………………………. …..……………… ……………………………………

02 : ……………………………………………………………………………. …..……………… ……………………………………

03 : ……………………………………………………………………………. ……..…………… ……………………………………

04 : ……………………………………………………………………………. ……..…………… ……………………………………

VISTA Nº 01; AFLORAMIENTO DE AGUA DEL MANANTIAL PARA LA PLANTA DE BENEFICIO

VISTA Nº 02; EQUIPO CHANCADORA Y MOLINO TIPO TRAPICHE

VISTA Nº 03; POZA DE SEDIMENTACION Y CLARIFICACION DE AGUA PARA RECIRCULACION