Acetato de Ulipristal 5 mg en el manejo de los miomas uterinos ¿un tratamiento únicamente
prequirúrgico ?
Jorge Fernández Parra
Jefe Sección GinecologíaHospital Universitario Virgen de las Nieves
Profesor Asociado Facultad MedicinaUniversidad Granada
Conflicto de interés: colaboración en actividades de formación de Merck y Gedeon Richter
[email protected]@jorgefdezparra
Cuando el pensamiento te hace cambiar de opinión, se trata de filosofía.Cuando Dios te hace cambiar de opinión, se trata de fe.Cuando los hechos te hacen cambiar de opinión, se trata de ciencia.
The Edge Annual Question (2008) ¿en qué has cambiado de opinión?¿por qué?
Baird DD y cols. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women:Ultrasound evidence.Am J Obster Gynecol 2003; 188:100-107.
35-39 40-45 Más 450
10
20
30
40
50
60
70
80
Blanca
Negra
51% asintomáticas
Incidencia miomas
3.371.827 mujeres545.930 mujeres entre 40 y 50 años
272.695 mujeres con MIOMAS136.482 mujeres con MIOMAS SINTOMÁTICOS
POBLACIÓN MADRID 2013
Sintomáticas
Asintomáticas
Hemorragia uterina anormal
Tumoración
Esterilidad / Infertilidad
Repercusiones:- Salud: anemia - Vida personal- Vida familiar- Vida sexual - Vida laboral- Deseos reproductivos
Acetato de ulipristal en el tratamiento prequirúgico del
mioma
Tratamiento de la anemiaReducción del volumen del mioma
Acetato de ulipristal en el tratamiento prequirúgico del
mioma
Tratamiento de la anemia
Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia
A
B
C
D
Cirugía
Protocolo ahorro sangre
Análogos GnRH
Acetato ulipristal
Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia
A
B
C
D
Cirugía
La ANEMIA preoperatoria
1.- Trentino y cols. Preoperative anaemia is common in patients undergoing major gynaecological surgery and is associated with a fivefold increased risk of transfusion.Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Oct;52(5):455-9.2.- Musallam KM y cols. Preoperativ anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohorts study. Lancet 2011; 378:1396-407.
• Incrementa el riesgo de transfusión intra o postoperatoria1 .
• Incrementa la morbilidad y la mortalidad2.
Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia
A
B
C
D
Protocolo ahorro sangre
• Eritropoyetina no tiene indicación ficha técnica. • Precisa recursos humanos• La paciente continúa con los síntomas (sangrado, presión…)
Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia
A
B
C
D
Análogos GnRH
• Efectos secundarios (sofocos)• Duración tratamiento 3 meses• Menos rapidez en conseguir la disminución de la HUA
PEAR
L II
Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia
A
B
C
D Acetato ulipristal
• Recuperación anemia• Mejora dolor• Mejora calidad de vida • Disminución tamaño
Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Primeras 40 pacientes: 5 precisaron transfusión antes del tratamientoNinguna durante el tratamiento1 durante el postoperatorio
A
B
C Acetato ulipristal
Cirugía
Expectación
La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades
Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes SIN anemia
Primeras 40 pacientes: Tres acudieron a urgencias - 1 metrorragia tras tratamiento- 1 por dudas durante el tratamiento- 1 por metrorragia durante el tratamiento
Acetato de ulipristal en el tratamiento prequirúgico del
mioma
Reducción del volumen del mioma
Reducción del volumen
Basal 1ª 2ª 3ª 4ª 3 meses postto0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AU 5 (P II) AU 10 (P II)
AU 10 (PIII) AU 5 (P IV)
AU 10 (P IV)
50% 75%
Cálculo volumen mioma
10 8 6,5
5 4 3
• Miomectomía histeroscópica. • Miomectomía laparoscópica.• Histerectomía laparóscopia.
Si la cirugía está indicada, ¿el acetato de ulipristal puede hacer menos invasiva la cirugía?
Tamaño
Localización
Tipo mioma
Miomectomía histeroscópica
1 2 3 4 5 6
Histero
scopia
bipolar/lá
ser
Morce
lación co
nsulta
Colibrí
Histero
scopia
en quirófan
o
Histero
scopia
en quirófan
o (2)
Miomectomía histeroscópica
Mioma tipo 0 / I
Consulta Quirófano
1 2 3 4 5 6
Histero
scopia
en consu
lta
Morce
lación co
nsulta
Colibrí
Histero
scopia
en quirófan
oHist
erosco
pia en quiró
fano (2
)
Miomectomía histeroscópica
• Miomas menores de 10-12 cms • Menos de 3 o 4 miomas intramurales
Miomectomía laparoscópica
- Menor pérdida de Hb postoperatoria- Recuperación más rápida- Disminución dolor postoperatorio- Menor tasa de complicaciones- Igual tasa complicaciones mayores- Igual tasa embarazos- Igual tasa recidiva
Jin Ch et al. Laparoscopic versus open myomectomy- A meta-analysis of randomized controlledtrials. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2009.
• Volumen del útero menor de 13-14 semanas
Histerectomía laparoscópica
Acetato de ulipristal como tratamiento del mioma
Estudios PEARLPEARL Año Número Grupos Hb Miomas
I 2008-2010 242 Placebo <10,2 3-10 cms
AU 5 mg
AU 10 mg
II 2008-2010 300 AU 5 mg - 3-10 cms
AU 10 mg
Análogo
III 2010-2013 209 AU 10 mg+ NETA
- 3-10 cms
AU 10 mg
IV 2012-2013 451 AU5 mg - 3-12 cms
AU 10 mg
Baird DD y cols. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women:Ultrasound evidence.Am J Obster Gynecol 2003; 188:100-107.
35-39 40-45 Más 450
10
20
30
40
50
60
70
80
Blanca
Negra
51% asintomáticas
Mioma sintomático
Mioma asintomático
- Hemorragia uterina anormal
- Volumen del mioma
- Esterilidad
Seguridad
PAEC (CEAP)PRM ASSOCIATED ENDOMETRIUM CHANGES
Dilatación quísticaBaja actividad mitóticaApoptosis celular
PAEC
Basal 1 tanda 2 tanda 3 tanda 4 tanda0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PEARL IIIIV (AU 5)IV (AU 10)
Tratamiento del mioma
1.- Pacientes estériles.2.- Pacientes con síntomas del mioma: - HUA - volumen.
Esterilidad
Esterilidad
Presentes en el 5-10% mujeres estérilesResponsable de su esterilidad en el 2-3% de los casos
SUBSEROSOS no tienen impacto en la fertilidad
SUBMUCOSOS tienen impacto sobre la fertilidad
INTRAMURALES plantean dudas sobre el impacto en la
fertilidad
Esterilidad
SUBMUCOSOS tienen impacto sobre la fertilidad
Pritts y cols. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidenceFertil Steril 2009; 91:1215-1223.
Las mujeres con miomas submucosos estériles comparadas con mujeres estériles sin miomas tienen:
- Peor tasa de embarazos.- Peor tasa de implantación. - Peor tasa de nacimientos.- Mayor tasa de abortos. - Ninguna diferencia en partos pretérmino.
Esterilidad
MIOMECTOMÍA MEJORA LA FERTILIDAD
Bajekal and Li. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update 2000; 6:614-622.
La miomectomía histeroscópica mejora las tasas de embarazo y nacimientos en miomas submucosos mayores de 2 cms cuando se compararon con miomas menores de 2 cms.
Esterilidad
Estudio observacional: 434 mujeres se realizó ICSI1
-112 miomas intramurales: tasa de embarazo evolutivo 15.1%- 322 sin miomas: tasa de embarazo evolutivo 28.3%
Metaanálisis2 de 19 estudios observacionales (6087 ciclos de FIV) compararon mujeres con miomas que deformaban la cavidad con mujeres sin miomas y demostraron:-Disminución de nacidos vivos (RR=0.79)-Disminución de tasas de embarazos (RR=0.85)
1 Hart y cols. Hum Reprod 2001; 16:2411-2417. 2 Sunkara y cols. Hum Reprod 2010; 25:2475-2479.3 Casini ML y cols. Gynecol Endocrinol 2006; 22:106-109.
Estudio prospectivo randomizado3 LA MIOMECTOMÍA DE MIOMAS INTRAMURALES O INTRAMURALES-SUBSEROSOS NO MEJORAN LAS TASAS DE EMBARAZO.
Esterilidad
Disminuir la deformidad de la cavidad en miomas intramurales.
Esterilidad
Esterilidad
Esterilidad
Mujer estéril con mioma uterino previo a TRA
Mioma tipo 0 / tipo I
Histeroscopia AU 1 ciclo / 2 ciclos
Mioma tipo II
AU 1 o 2 ciclos
Respuesta muy buena con
restablecimiento de la cavidad uterina
Respuesta buena (25-50%)
AU 6 meses
TRA Miomectomía
Mala respuesta o insuficiente
Esterilidad
NO teratogénicoNo aumento volumen mioma3 partos pretérmino (3 EHE)
Hemorragia uterina anormal
• Tranexámico• Gestágenos cíclicos• Anticonceptivos
combinados• Anticonceptivos sólo
gestágenos• DIU levonorgestrel
Primeras 40 pacientes: 25 fracaso tratamiento médico:-7 DIU LNG- 6 Desogestrel-3 ACO-15 Tranexámico
Amenorrea
1 2 3 40
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AU5 (PI)AU10 (PI)AU5 (PII)AU10 (PII)AU10 (PIII)AU5 (PIV)AU10 (PIV)
PBAC (Pearl IV)
Basal 1ª 2ª0
50
100
150
200
250
300
350
AU 5 AU 10
Mujeres premenopáusicas sintomáticas / Mujeres > 40 añosque quieren preservar el útero
Tratamiento del mioma
44 años
Inserción DIU LNGExpulsión DIU 2013
Miomectomía histeroscópica
Transfusión 3 concentrados hematíes: Hb 6,6 gr/dl
2011 2015
47 años
HUAÚtero miomatosoHisteroscopia
2012 2013 2014
Mujeres premenopáusicas sintomáticas / Mujeres > 40 añosque quieren preservar el útero
¿qué ocurre sin tratamiento?
Reducción del volumen
Basal 1ª 2ª 3ª 4ª 3 meses postto0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AU 5 (P II) AU 10 (P II)
AU 10 (PIII) AU 5 (P IV)
AU 10 (P IV)
PUNTUACIÓN PBAC MEDIANA EN SITUACIÓN BASAL Y DE LAS SEMANAS 13, 26 Y 38
(EXCLUIDAS LAS PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA O MIOMECTOMÍA)O ABLACIÓN POR PROTOCOLO
Sem
. 13
Sem
. 26
Sem
. 38
Basa
l
Reanudación del patrón de sangrado tras la suspensión del tratamiento.
Valor porcentual mediano de la PBAC
Sem
. 13
Sem
. 26
Sem
. 38
Basa
l
Sem
. 13
Sem
. 26
Sem
. 38
Basa
l
PEARL IIVariable
exploratoria
Tratamiento del mioma
Gravedad síntomas
Esterilidad
Edad
Deseos reproductivos
Deseos preservar útero
Tamaño mioma
Localización mioma
Tratamientos disponibles
Expectación
Tratamientos control sangrado
ANÁLOGOS GnRH
ACETATO ULIPRISTAL
MIOMECTOMÍA
HISTERECTOMÍA
EAU / HIFU / MGR
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