““ABORDAJEABORDAJE”” DE LA INFECCION POR VHC EN EL PACIENTE
COINFECTADO POR VIH Y VHC
Dr. Juan González-García Unidad de VIHServicio de Medicina Interna
Hospital Universitario La Paz. IdiPAZMadrid
V JORNADAS SOBRE HEPATOPATIAS VIRICAS
Barcelona 2010
INDICE
•Dimensión del problema
•Estrategias
•Actualización del tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH. Aspectos singulares
•Recomendaciones
DIMENSION. PREVALENCIAS (1)
• MUNDIAL• 40 mill infectados por VIH / 250 mill infectados por VHC• 4-5 millones coinfectados por VIH y VHC• 2-3 millones coinfectados por VIH y VHB
•Factor regional•Factor vías de transmisión VIH
•ESPAÑA (2009)• 120-150 xmil viven con VIH / 800-1.500xmil con VHC
• 30% desconocen estar infectados por VIH• 52% coinfectados por VIH y VHC (60-80 xmil)
• 71% con PCRVHC+• Cirrosis 12%
•4-5% coinfectados por VHB
DIMENSION. PREVALENCIAS (2)
X 10.000
VHC VIH
0
20
40
60
80
100
120 VIH/VHC coinfección en España
X 10.000
VHC VIH
El abordaje del manejo de la coinfección debe dirigirse desde la asistencia especializada en VIH y contemplarse como una asistencia multiprofesional
VHC VIH
DIMENSION. PREVALENCIAS (3)
- Aproximadamente 60-80.000 coinfectados (seroprevalencia)por VHC-Menos del 40% tratados de VHC
(estimación, 14% encuesta 2000. Reirberger EASLD 2010 )- Menos del 30% con “erradicación” (encuesta PNS2009)
DIMENSION. HISTORIA NATURAL (1)
• Johns Hopkins HIV cohort
• 873 HCV+ (53% IDUs)• 1076 HCV- (13% IDUs)
• No incrementosignificativo del riesgo: – De muerte– De desarrollar
complicaciones asociadas a SIDA
– De limitar la reconstitucióninmune (incremento de linfocitos CD4+) con TARV eficaz
Sulkowski MS, et al. JAMA. 2002:288:199-206.
0
20
40
60
80
100
MonthsMonths
SurvivalSurvival
Pat
ient
s (%
)P
atie
nts
(%)
0 10 20 30 40 50 60 700 10 20 30 40 50 60 70
HCV+HCV+
HCVHCV--
RH: 1.05RH: 1.05(95% CI: 0.85, 1.30)(95% CI: 0.85, 1.30)
0
20
40
60
80
100
MonthsMonths
Free of AIDSFree of AIDS --Defining IllnessDefining Illness
Pat
ient
s (%
)P
atie
nts
(%)
HCV+HCV+
HCVHCV--
0 10 20 30 40 50 60 700 10 20 30 40 50 60 70
RH: 1.03RH: 1.03(95% CI: 0.86, 1.23)(95% CI: 0.86, 1.23)
Ausencia de impacto negativo de VHC sobre infección VIH
DIMENSION. HISTORIA NATURAL (2)
EXPOSICIÓN(Fase aguda)
RESOLUCIÓN
HEPATOCARCINOMATRANSPLANTE
MUERTE
LENTA PROGRESIÓN
ESTABLECIRROSIS
CRONICIDAD
15% (15) 85% (85)
20% (17)
75% (13) 25% (4)
80% (68)
VIH
DIMENSION. HISTORIA NATURAL (3)
Benhamou et al. Hepatology 1999;30:1054.
4
3
2
1
0403020100
Duration of HCV Infection (years)Duration of HCV Infection (years)
Fib
rosi
s G
rade
sF
ibro
sis
Gra
des
(ME
TA
VIR
Sco
re)
(ME
TA
VIR
Sco
re)
HIV+ (n = 122)HIV+ (n = 122)
Controls (n = 122)Controls (n = 122)
F4 en 50% a 25 aF4 en 50% a 25 aññosos
XX
DIMENSION. HISTORIA NATURAL (4)
Impacto negativo de infección VIH sobre hepatopatía VHC
Graham CS, et al. Clin Infect Dis. 2001;33:562-569.
Histologic CirrhosisHistologic CirrhosisRelative RiskRelative Risk Relative RiskRelative Risk
Decompensated Liver DiseaseDecompensated Liver Disease
MakrisMakris (UK)(UK)
SotoSoto(Spain)(Spain)
PolPol(France)(France)
BenhamouBenhamou(France)(France)
CombinedCombined
1.0 2.07 10.831.0 2.07 10.83HCVHCVOnlyOnly
HIV/HCVHIV/HCV
EysterEyster (USA)(USA)
TelferTelfer (UK)(UK)
MakrisMakris (UK)(UK)
LesensLesens(Canada)(Canada)
CombinedCombined
1.0 6.14 10.831.0 6.14 10.83HCVHCVOnlyOnly HIV/HCVHIV/HCV
Sulkowski MS, et al. AIDS 2004; 18: 2277-84.
2,59 (1,08-6,18)ARN VIH> 10.000 c/mL
0,51 (0,33-0,79)CD4 >50 cél./mm3
1,73 (1,14-2,63)HCV+
RR de Hepatotoxicidad (IC95%)
*AST y/o ALT grado 3/4 (>5 veces LSN).
DIMENSION. HISTORIA NATURAL (5)Impacto negativo de infección VIH sobre cirrosis
descompensada
p<0,0001 (log-rank)
Cum
ulative
pro
bab
ilityofsu
rvival
Months
Compensated 253 241 218 141Decompensated 78 60 45 27
0.92
0.53
0 6 12 18
0..0
0.
5
1
.0 A
B
C
CP-A 219 213 196 128CP-B 57 46 34 17 CP-C 21 12 7 5
p<0,0001 (log-rank)
Cum
ulative
pro
bab
ilityofsu
rvival
López Diéguez et al Oral Presentation at EACS2007 PS8/4
0.96
0.53
0.27
0 6 12 18
0.0
0.
5
1.0
Months
DIMENSION. HISTORIA NATURAL (6)
Impacto de infección VIH sobre trasplante hepático
Miró et al. CROI 2009. # 833. Resultados censurados a 31/12/2006
DIMENSION. PACIENTES CON TAR (1)
Impacto “negativo” del TARV sobre hepatopatía VHC en VIH+
Referencia Nº TAR VHC CD4 Tasa Predictores
Rodríguez 1 132 triple-IPs 62% 324 11% VHC, OH
Sulkowski 2 211 triple-IPs 51% 109 12% VHC, ↑↑↑↑CD4
Saves 3 1249 2 NRTIs 44% 234 6% VHC, VHB
den Brinker 4 394 triple-IPs 22% 150 18% VHC, VHB
Martínez 5 610 triple-NVP 51% 279 9.7% VHC, ALT
Núñez 6 222 todos 40% 337 9% VHC, edad, OH
1. Rodríguez-Rosado et al. AIDS 1998;12:1256. 2. Sulkowski et al. JAMA 2000;283:74. 3. Saves et al. AIDS 1999;13:F115. 4. den Brinke r et al. AIDS 2000;14:2895. 5. Martínez et al. AIDS 2001;15:1261. 6. Núñez et al. J AIDS 2001;27:426.
Hepatotoxicidad por TARGA
DIMENSION. PACIENTES CON TAR (2)
Impacto “negativo” del TARV sobre hepatopatía VHC en VIH+
Primera causa de morbimortalidad en pacientes VIH+
0
10
20
30
40
50
60
Mor
talit
y D
ue to
Mor
talit
y D
ue to
HC
VH
CV
-- Rel
ated
Dis
ease
(%
)R
elat
ed D
isea
se (
%)
Brescia, ItalyBrescia, Italy 11 Boston, USABoston, USA 22 Madrid, SpainMadrid, Spain 33 FranceFrance 44
PrePre--HAARTHAARTPostPost --HAARTHAART
13%13%
35%35%
11.5%11.5%
50%50%
45%45%
4.8%4.8% 1.5%1.5%
14%14%
1DiPerri G, et al. 8 th CROI. Chicago, 2001. Abstract 573. 2Bica I, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:492-497. 3Soriano V, et al. Eur J Epidemiol. 1999;15:1-4. 4Rosenthal E, et al. AIDS. 2003;17:1803-1809.
(35/305)(3/26)
(15/312) (21/1426)
(38/265)
(9/20)
(11/22)
(16/46)
DIMENSION. PACIENTES CON TAR (3)
Impacto positivo del TARV sobre hepatopatía VHC en VIH+
• Cohorte de Bonn– 285 VIH/VHC (1990-2002)
– Mortalidad hepática por100 personas-año
• TARGA: 0,45• TAR: 0,69• No tratados: 1,70
• Predictores de mortalidad hepática– No TARGA– Bajo recuento de CD4– Mayor edadQurishi N, et al. Lancet 2003; 362: 1708-13.
0,2
0,4
0,6
0,8
1
DDííasas
MortalidadMortalidad TotalTotal
0 10 1..000 2000 2..000 3000 3..000 4000 4..000 5000 5..000 6000 6..000000
TARTAR
TARGA*TARGA*
0,2
0,4
0,6
0,8
1
DDííasas
MortalidadMortalidad porpor causacausa hephepááticatica
0 10 1..000 2000 2..000 3000 3..000 4000 4..000 5000 5..000 6000 6..000000
TARGA*TARGA*
Sin Sin tratamientotratamiento
TARTAR
Sin Sin tratamientotratamiento
**PP== 00,,018018
**PP<< 00,,001001
Supervivencia
Supervivenciaacu
mulada
acu
mulada
Supervivencia
Supervivenciaacu
mulada
acu
mulada
Qurishi N, et al. Lancet 2003; 362: 1708-13.
DIMENSION. PACIENTES CON TAR (2)
Merchante, et al. AIDS 2006, 20 :49–57
Impacto positivo del TARV en supervivencia en cirrosis tras su primera descompensación hepatopatía VHC en VIH+
DIMENSION. CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO VHC EN COINFECTADOS (1)
Sustained Virological Response to Interferon Plus Ribavirin Reduces HIV Progression and
Non–Liver-Related Mortality in Patients CoinfectedWith Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis
C VirusJuan Berenguer*1, Manel Crespo2, María José Galindo3, María Jesús Téllez4, Carlos Barros5, José María Guardiola6, Rafael Rubio7, Elena Barquilla8, José
María Bellón1, Juan González-García9, and Gesida 3603 Study Group
1Hosp. Gen. Univ. Gregorio Marañón~ 2Hosp. Univ. Vall d’Hebrón~ 3Hosp. Clínico Valencia~ 4Hosp. Clínico San Carlos~ 5Hosp. de Móstoles~ 6Hosp. Santa Creu y Sant Pau~ 7Hosp. 12 Octubre~
8Fundación SEIMC/GESIDA~ and 9Hosp. La Paz
Funding sources: Fundación para la Investigación y la Prevención del SID A en España (FIPSE)
(Refs. 36443/03 and 36702/07)
Presentación oral en CROI 2010 San Francisco, abstract 167
Rate/100 person-years (95% CI)
Event Non-SVR (n=908) SVR (n=520) P *
Follow-up – mo, median (IQR) 48.6 (31-65.8) 41.7 (26.5-62.2) .002
Lost to follow-up – n (%) 3.87 (3.23-4.51) 2.61 (1.89-3.34) .020
Deaths – n (%) 1.71 (1.29-2.13) 0.31 (0.06-0.56) <.001
Liver-related – n (%) 0.98 (0.66-1.30) 0.1 (-0.04 to 0.25) <.001
Non-Liver-related – n (%) 0.73 (0.46-1.01) 0.21 (0-0.41) .013
AIDS-related – n (%) 0.08 (0-0.17) 0 (0-0.19) .207
Other causes – n (%) 0.65 (0.39-0.91) 0.21 (0-0.41) .027
New ADC 0.94 (0.62-1.25) 0.26 (0.03-0.48) .004
New ADC/Non-Liver-related deaths 1.54 (1.14-1.95) 0.47 (0.16-0.77) <.001
Liver decompensation – n (%) 2.37 (1.86-2.87) 0.1 (-0.04 to 0.25) <.001
Hepatocarcinoma – n (%) 0.44 (0.22-0.65) 0 (0-0.19) .004
Liver transplantation – n (%) 0.44 (0.22-0.65) 0 (0-0.19) .003
Incidence Rates of Events During Follow-up Stratified According to Response to IFN-RBV
Berenguer et al. CROI 2010, San Francisco, # 167
Non–Liver Non-AIDS-Related Deaths
Non-SVR (n=908)
SVR (n=520)
All non-Liver-Related Deaths 24 4
Bacterial infection 7 -
Cardiovascular event 6 1
Non–AIDS-related malignancy 5 2
Sudden death 4 -
Traumatic death 1 -
Suicide 1 1
Berenguer et al. CROI 2010, San Francisco, # 167
New AIDS-Related Conditions
Non-SVR (n=908)
SVR (n=520)
Any 34 5
Recurrent pneumonia 5 2
PML 5 -Mycobacterium tuberculosis, any
site5 -
Candidiasis, esophageal 3 -
Invasive cervical cancer 3 -
Pneumocystis jiroveci pneumonia 2 -
Wasting syndrome due to HIV 2 -
Other (one each) 9 3*
*Salmonella septicemia, lymphoma, toxoplasmosis
Berenguer et al. CROI 2010, San Francisco, # 167
*Adjusted for age, sex, prior IDU, HCV genotype, prior ADC, CD4+ nadir, and advanced fibrosis (F3-F4 on liver biopsy or APRI Index > 2)
Effect of non-SVR on Risk of New ADCand Non–Liver-Related Death
Berenguer et al. CROI 2010, San Francisco, # 167
Conclusiones
Nuestros resultados sugieren que obtener unaRVS tras tratamiento con IFN-RBV en pacientesVIH/VHC + reduce no sólo las complicaciones y mortalidad de causa hepática, si no también la progresión de la infección por el VIH y la mortalidad no relacionada con hepatopatía.
Estos hallazgos podrían explicarse por una peorreconstitución inmune no dependiente del control de la replicación del VIH y/o por complicacionesasociadas a la replicación del VHC (por ej. activación inflamatoria)
Adaptado de Berenguer et al. CROI 2010, San Francisco, # 167
DIMENSION. CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO VHC EN COINFECTADOS (2)
Survival Of HIV-HCV Co-infected Patients
With Compensated Liver Cirrhosis:
Impact Of Hepatitis C Therapy
M Montes, J Pascual,, M Lopez-Dieguez, C Tural, C Quereda, E Ortega, A Arranz,
M Von Wichmann, E Barquilla, J Arribas, and GESIDA 37/03-FIPSE 36680/07
Study Group.
Oral Presentation at CROI 2009 (Q128 , paper 106)
DIMENSION. CONCLUSIONES ESTRATEGICAS
• La dimensión del problema exige un abordaje multidisciplinario coordinado desde los especialistas en el manejo de la infección por VIH
• En los pacientes coinfectados por VIH y VHC procurar siempre un buen control de la infección por el VIH
• El tratamiento de la infección por VHC es eficiente. Incluso puede ser tan eficiente o más que en monoinfectados con tasas de respuesta inferiores
• Se debe considerar el tratamiento de la hepatitis C en cualquier pacientes coinfectado por VIH y VHC. Tratar a todo aquél que sea factible
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH
• Bases del tratamiento• ¿A quién tratar?• ¿Con qué tratar?• Duración del tratamiento• Impacto del TAR sobre el tratamiento del
VHC• Retratamientos
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. BASES DEL TRATAMIENTO
• Evidencias en tratamiento de pacientes monoinfectados– Indicación de tratamiento– Pauta (dosis y duración) de tratamiento– Retratamiento
• Evidencias en tratamiento en pacientes coinfectados– Factores predictores de respuesta y criterios de
interrupción– Pauta (dosis y duración), algo diferentes– Interacciones y toxicidad
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. ¿A quién tratar?
• A todos los coinfectados….– Con infección activa– Motivados– Sin contraindicaciones– Con “buena situación” de la infección VIH espontánea o
con TAR
• ….consideración especial en pacientes con hepatopatía poco evolucionada (F 0,1) y criterios de baja probabilidad de respuesta (genotipo, viremia basal, inmunidad, ¿IL28B?...). Opción de terapias futuras más eficaces
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Factores predictores de respuesta
P = 0.02
ETR: End of Treatment Response. SVR: Sustained Virologic Response
%
P < 0.01
%
J Berenguer, J González et al. JAC (2009) 63, 1256–1263
Predictors of SVR in HIV/HCV Co-Infection
Rs12979860 and SVR Predictors of SVR
Rauch A. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 162; Natterman J, et al. ibid., Abst. 164; Rallon N, et al. ibid. , Abst. 165LB.
P = 0.684
P=0.009
P=0.002
P <0.001
P <0.001
3.5
3.7
8.0
11.9
HCV-RNA
<500,000 IU/ml
HCV
Genotype 3
Rs12979860
CC Genotype
Liver Fibrosis
Stage F0-F2
P = 0.087P <0.001P < 0.0001
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Factores predictores de respuesta
Laguno et al. JAIDS 2006 Torriani et al. NEJM 2004
PEG-IFN alfa-2b + RBV PEG-IFN alfa-2a + RBV
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Duración del tratamiento
Quereda et al. CROI 2009. # 840
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Dosis de Ribavirina
Jacobson, Hepatology 2007;46:971-981Hadziyannis, Lancet 2004;140:346-355;
29
42 4152
84 81 79 80
0102030405060708090
800 mg 24 s
1200mg24 s
800 mg48 s
1200mg 48 s
800 mg24 s
1200mg 24
s
800 mg 24 s
1200mg 48s
% d
e pa
cien
tes
con
RV
S
* P<0.05*
PegIFN alfa 2 a + RBV
G1 G3
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. Dosis de Ribavirina
� Selección de la dosis apropiada de RBV- La dosis inicial de RBV está asociada a una mayor respuesta en genotipo 1 y en otros grupos de pacientes difíciles de tratar
� Conseguir la duración óptima de la dosis de RBV-La RBV reduce la probabilidad de reaparición del RNA del VHC durante el tratamiento
y de recidiva durante el periodo de seguimiento
� Impacto de la exposición acumulada de RBV en la RVS-La disminución de la exposición acumulada de RBV dismunuye la probabilidad de RVS
¡¡¡¡¡El paciente coinfectado es un paciente dificil d e tratar!!!!
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. TAR y tratamiento de VHC (1)
INTERACCION RIBAVIRINA Y ABACAVIR
Mira et al. CROI 2008, # 1074
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. TAR y tratamiento de VHC (2)
Berenguer et al. CROI 2010, # 663
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. TAR y tratamiento de VHC (3)
EVITAR AZT (Mayor toxicidad / menor eficacia)
EVITAR D4T (Probable mayor toxicidad
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. TAR y tratamiento de VHC (4). FUTURO
VERTEX, nota de prensa 26 Mayo 2010
Patients with HCV GT 1
infection never treated (naïve)
(N = 1095)
20% Fibrosis avanzada o
cirrosis
PEGASYS +RBV + TVR
Week 12 Week 24 Week 48
TVR +PegIFN + RBV*
PegIFN + RBV
24-week follow-up
PegIFN + RBV
PegIFN + RBV
24-week follow-up
24-week follow-up
PegIFN + RBV si no RVR
PegIFN + RBV Si no RVR
697544RVS (ITT), %
ControlArm
TVR Arms
12 Week
8 Week
Interrupción por EA 3.6 6.9 7.7
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. TAR y tratamiento de VHC (5). FUTURO
• Las dosis , duración de la terapia y tolerabilidad de estos fármacos pueden ser diferentes a las del tratamiento de monoinfectados por VHC
• La coinfección por VIH/VHC debe ser consideradauna prioridad
• Serán necesarios estudios de interacción PK y PD– Ej. Influencia de ritonavir sobre PK de BOC, TVR
– Otros TAR
• Investigación de actividad antiviral dual
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. METADONA Y tratamiento de VHC
Macías et al. Comunicación personal.Resultados preliminares
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. INTERRUPCIONES Tratamiento VHC
0%
5%3%
14%12% 12%
24%
15%
10%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Alteraciones de laboratorio Efectos adversos No relacionados con seguridad
% d
e %
de
paci
ente
spa
cien
tes
IFN alfaIFN alfa--2a + RBV2a + RBV PEGASYSPEGASYS(40 (40 kDakDa) + ) + PlaceboPlacebo
PEGASYSPEGASYS(40 (40 kDakDa) + COPEGUS) + COPEGUS
Torriani et al. N Engl J Med 2004;351:438
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. RECOMENDACIONES
• El tratamiento actual en pacientes co-infectados debe realizarse a dosis estándar de peginterferón (alfa 2a 180 µg/semana, alfa 2b 1-1,5µg/Kg de peso/semana) y 800-1400 mg/dia de ribavirina en función del peso durante 48 semanas en ambos casos independientemente del genotipo (A-Ia).
• En los pacientes sin respuesta virológica en semana 4, con disminución de > 2 log de la carga viral basal, sin llegar a negativizarse en semana 12 y negativización en semana 24 es recomendable aumentar la duración del tratamiento hasta 72 semanas con el fin de prevenir la recidiva al finalizar el tratamiento (A-Ib).
• Se puede considerar el tratamiento durante 24 semanas en pacientes con genotipos 2 o 3 con baja carga viral basal ynegativización de la viremia en la semana 4 (respuesta virológica rápida) (B-IIa).
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. RECOMENDACIONES
• En los pacientes que no consiguen una reducción ≥ 2 log de la carga viral basal en la semana 12 (ausencia de RVP) y en los que sí la presentan pero mantienen la carga viral detectable en semana 24, debe interrumpirse el tratamiento ante la prácticamente nula posibilidad de respuesta (A-Ia)
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. RECOMENDACIONES
• La indicación de un nuevo tratamiento de la hepatitis C en pacientes con fallo
de un tratamiento previo debe realizarse de forma individualizada tomando en
consideración el tipo de fármacos administrados en el tratamiento anterior, las dosis recibidas, sí se consiguió respuesta virológica y en que momento se produjo (A-IIIb).
• De igual forma debe considerarse la necesidad de tratamiento en función del grado de severidad de la hepatopatía (A-IIIb).
• Pueden beneficiarse de un re-tratamiento con peginterferón y ribavirina con
las pautas actuales los pacientes:
- sin respuesta o recaída a un tratamiento previo con interferón convencional con o sin ribavirina (A-Ib).
- con recaída tras un tratamiento previo con peginterferón y ribavirina que presentaron respuesta virológica tardía (1er ARN VHC negativo a 12 ó 24 semanas) (A-IIb).
- Sin respuesta ó con recaída tras un tratamiento previo con peginterferón y ribavirina realizado con dosis insuficientes de algunos de los fármacos (< 80%) síse considera que en el nuevo tratamiento podrán mantenerse dosis superiores (A-IIIb).
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. RECOMENDACIONES
• La evaluación del estadio de fibrosis resulta esencial tanto en la evaluación diagnóstica y pronóstica de la hepatitis C como en la toma de decisiones terapéuticas (A-IIa).
• No es imprescindible la biopsia hepática en el planteamiento del tratamiento
• Debe plantearse el tratamiento de la hepatitis C incluso en los pacientes coinfectados con baja probabilidad de respuesta (A-IIa).
• La existencia de cirrosis hepática no descompensada no contraindica el tratamiento de la hepatitis C.
• El uso de didanosina, debe evitarse en los pacientes co-infectados tratados con ribavirina (A-IIa). La administración de AZT incrementa la severidad de la anemia y la neutropenia asociadas al uso de interferón y ribavirina (B-IIa). En lo posible se evitará el uso de d4T, por el mayor riesgo de toxicidad mitocondrial (B-IIa).
TRATAMIENTO DE LA HEPATIS C EN COINFECTADOS POR VIH. RECOMENDACIONES Mensajes para llevarse a casa
• “Proactivo” con el manejo de la hepatopatía en el coinfectado
• Necesidad de obtener información científica específica de esta población
• ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
– Internista / Infectólogo– Hepatólogo– Enfermería– Psicología / Psiquiatría / CAD
– Farmacéutico (dosis, pauta, adherencia, EA, interacciones, coste eficacia…)
– Farmacólogo clínico– Cirujano– Asistente social– …
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