A CUMPLIMENTAR POR LA COLABORADORA

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'J ~!,!!goza Día entrada: __________ LA COLABORADORA ZARAGOZA ACTIVA

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SOLICITUD INGRESO LA COLABORADORA DE ZARAGOZA ACTIVA (1/4)

o DATOS DEL! DE LA SOLICITANTE

________________ Nomb~: _______________________________________________________

Primer apellido: _______________________________ Segundo apellido: _________________

Fecha de nacimiento (formato dd/mm/aaaa): Tipo Vía: _____________ Domicilio: _______________________________________________________________

Número:

DNI, NIF, NIE, CIF:

Portal: ---_____ Escalera: --_________ Planta: ----------- Puerta:---- ­C.P.: Muncipio: Provincia: ________________________________ _

Cor~os electrónicos:

Teléfono (s): _________ / ___________ /------------------------Nomb~ del Proyecto/s: ---------------------------------- ­

¿Es Miembro de algún proyecto de Zaragoza Activa en la actualidad?:

f) SERVICIOS YCONOCIMIENTOS QUE DISPONE PARA OFERTAR EN LA COLABORADORA

€) FORMACiÓN QUE PUEDES OFRECER A LOS MIEMBROS DE LA COLABORADORA

o SERVICIOS YCONOCIMIENTOS QUE TE GUSTARlA ENCONTRAR EN LA COLABORADORA

D Deseo recibir información de Zaragoza Activa y la Colaboradora a través de correo postal. correo electrónico Vsms

D Autorizo expresamente a recibir notificaciones por medios telemáticos segíin establece el artfculo 59 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurrdlco de Administraciones Pllblicas y del Procedimiento Administrativo Comlln.

Declaro que que todos 105 datos facilitados son exactos, comprometiéndome a aceptar Vcumplir las condiciones de utilización del mismo, recogidas en www.zaragoza.es/lacolaboradora

En , a de de 20

Firma solicitante

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero .,HLa Colaboradora de Zaragoza Activa"" cuya finalidad es fomentar y promocionar la actividad económica de la ciudad de Zaragoza y podrán ser cedidos de conformidad con la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del ficheroes el Ayuntamiento de Zaragoza através de la Oficina Técnica de Zaragoza Activa, calle Mas de las Matas, 50015-Zaragoza, ante el que el Interesado podrá ejercer los derechos de acceso,rectlflcaclón, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del articulo 5 de la Ley Orgánica 1~, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Zaragoza Activa. Antigua Azucarera del Rabal. C/ Mas de las Matas nI 20. CP 50.015 Zaragoza/ infoactiva@zaragoza.es. www.zaragoza.es/activa La Colaboradora. lacolaboradora@zaragoza.es. www.zaragoza.es/lacolaboradora

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ZARAGOZA ACTIVA Unapaeioct. ~c:olmiva

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o DATOS DEL PROYECTO. DESCRIPCiÓN

Nombre del Proyecto/s: ______________________________________

f) PROBLEMAS QUE SOLUCIONA EL PROYECTO

8 NECESIDADES DE LOS CLlENTES/ MERCADO O USUARIOS QUE RESPONDE EL PROYECTO

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Zaragoza Activa. Antigua Azucarera del Rabal. CI Mas de las Matas nI 20. CP 50.015 ZaragoUJI infoactiva@UJragoza.es. www.UJragoza.es/activa La Colaboradora. lacolaboradora@zaragoUJ.es. www.UJragoUJ.es!lacolaboradora

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e CARACTERíSTICAS QUE HACEN DEL PROYECTO UN PROYECTO INNOVADOR-ORIGINAL RESPECTO A OTROS

o CARACTERíSTICAS QUE HACEN DEL PROYECTO UN PROYECTO SOSTENIBLE YVIABLE/ SERVICIOS QUE OFERTA

e SITUACiÓN DEL PROYECTO EN LA ACTUALIDAD. EQUIPO DE TRABAlO

Está puesta en marcha la actividad como empresa/autónomo: D Sí D No Fecha de alta (Sí):

o CARACTERíSTICAS DEL PROYECTO RESPECTO AL IMPACTO SOCIAL, ESCALABILIDAD, REPLlCABILlDAD U OTROS DATOS

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o DATOS DEL PROMOTOR/A 2

DNI, NIF, NIE, CIF: ________________ Nomb~: _________________________________________________________

Primer apellido: _______________________________ Segundo apellido: _________________________________

Fecha de nacimiento (formato dd/mm/aaaa): Tipo Vía: _____________ Domicilio: _________________________________________________________________

Número: Portal: ----________ Escalera: --_________ Planta: ----------- Puerta:------ ­C.P.: Muncipio: Provincia: _________________________________

Cor~os electrónicos:

Teléfono (s): __________ / ____________ /--------------------------Nomb~ del Proyecto/s: -------------------------------------------------------------------- ­

Socio/Trabajador / Porcentaje en la empresa: ____________________________________________________________

f) DATOS DEL PROMOTOR/A 3

DNI, NIF, NIE, CIF: _______________ Nombre: _____________________________________________________

Primer apellido: _______________________________ Segundo apellido: _________________________________

Fecha de nacimiento (formato dd/mm/aaaa): Tipo Vía: Domicilio: _________________________________________________________________

Número: Portal: ------------ Escalera: ----------_ Planta: ----------- Puerta: -------- ­C. P.: _____________________ _________________________ Provincia: _________________________________Muncipio:

Correos electrónicos:

Teléfono (s): __________ / ____________ /_---------­Nombre del Proyecto/s: -------------------------------------------------------------------- ­

Socio/Trabajador / Porcentaje en la empresa: ____________________________________________________________

(j) INTERÉS

D Tengo una idea y busco formación para ponerla en marcha, además de conexión con otros proyectos

D Ya tengo en marcha el proyecto y busco conectar

D Quiero un espacio de trabajo

o DATOS CUENTAS EN REDES SOCIALES

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