Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 1 de 48
LUGAR: AUDITORIO FRANCISCO SUESCÚN PEDRAZA
FECHA: MIERCOLES 2 DE MAYO DE 2018
HORA: 9:30 A.M.
ASISTENTES: Equipo Directivo de la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja
Asistentes Ciudadanos
ORDEN DEL DÍA:
La audiencia se llevará a cabo el siguiente orden:
1. PRESENTACIÓN BASICA DEL PLAN DE EMERGENCIAS INSTITUCIONAL Y LAS RUTAS DE
EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIA. A CARGO DE LA DOCTORA ADRIANA PACHECO,
PROFESIONAL ESPECIALIZADO AREA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA INSTITUCIÓN.
2. HIMNOS DE COLOMBIA, BOYACA Y HOSPITAL SAN RAFAEL 3. PRESENTACION DEL MODERADOR DE LA REUNION Y LAS REGLAS DE JUEGO DE LA AUDIENCIA
A CARGO DEL DOCTOR HENRY MAURICIO CORREDOR CAMARGO, ASESOR DE DESARROLLO DE SERVICIOS.
4. PRESENTACION VIDEO INSTITUCIONAL DE SERVICIOS DEL HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA.
5. INFORME DE EVALUACION DEL PLAN DE GESTIÓN PARA LA VIGENCIA 2017 Y AVANCE DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL, A CARGO DE LA DOCTORA LYDA MARCELA PÉREZ
RAMÍREZ, GERENTE DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA. 6. PRESENTACION DE INFORME DE LA SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, A CARGO DEL DR
. LUIS ALEJANDRO FUNEME GONZALEZ
7. PRESENTACION DE ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL, ADQUISICION EQUIPO BIOMEDICO A CARGO DE LA INGENIERA LORENA MERCHAN GONZALEZ
8. ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL AREA TALENTO HUMANO, A CARGO DE LA Dra. LAURA CAROLINA GÓMEZ RODRÍGUEZ
9. INFORME DE SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA Y
FINANCIERA A CARGO DEL Dr. CARLOS ALBERTO CANARIA CARDOZO SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO
10. INFORME CONTROL INTERNO, A CARGO DE LA INGENIERA LUZ DARY GUERRERO MORENO, ASESORA CONTROL INTERNO
11. INFORME SISTEMA DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO SIAU, A CARGO DE LA JEFE DIANA PATRICIA RAMOS RODRÍGUEZ
12. PRESENTACION AVANCE PROGRAMA ESENCIA A CARGO DEL Ing. PEDRO DAMIAN VELA
MENDIET 13. INTERVENCION ASISTENTES
14. CIERRE
DESARROLLO DE LA REUNIÓN:
1. 9:30 – 9:40 PRESENTACIÓN BASICA DEL PLAN DE EMERGENCIAS INSTITUCIONAL Y
LAS RUTAS DE EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIA. A CARGO DE LA DOCTORA
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 2 de 48
ADRIANA PACHECO, PROFESIONAL ESPECIALIZADO AREA SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO DE LA INSTITUCIÓN.
La dra. Adriana Pacheco, Profesional Especializado del área de Seguridad y Salud en el Trabajo
de la Institución, explica brevemente algunos conceptos como evacuación, menciona las Brigadas de Emergencias del Hospital (Brigada de Control de Incendios, Brigada de Primeros Auxilios,
Brigada de Evacuación y Rescate) y las Recomendaciones generales en caso de emergencia: • Una vez suene la alarma y/o orden de evacuación, dispóngase para salir del Auditorio.
• Permita la asesoría y acompañamiento de personal de institución preparado para el liderazgo de la evacuación
• No correr mantenga la calma
• No se devuelva por ningún motivo. • Desplácese por la derecha
• De prioridad y apoyo a las personas con discapacidad o limitación en el movimiento. • Diríjase al punto de encuentro
Posteriormente realiza explicación de la ruta de evacuación y punto de encuentro.
2. 09:40 - 9:50 HIMNOS DE COLOMBIA, BOYACA Y HOSPITAL SAN RAFAEL
3. 9:50 – 10:00 PALABRAS DE BIENVENIDA Y PRESENTACION DEL MODERADOR DE LA
REUNION Y LAS REGLAS DE JUEGO DE LA AUDIENCIA A CARGO DEL DOCTOR HENRY
MAURICIO CORREDOR CAMARGO, ASESOR DE DESARROLLO DE SERVICIOS.
Doctor HENRY MAURICIO CORREDOR CAMARGO, Asesor de Desarrollo de Servicios de la E.S.E. Hospital
San Rafael, como moderador de la reunión, da la bienvenida a todos los asistentes, recordando que la
audiencia pública es un espacio que permite a la ciudadanía manifestar sus inquietudes, acercarse un poco más a la gestión del hospital, pues son quienes ejercen en primera instancia el control de las
entidades, les permite conocer de manera directa lo que la administración hace o proyecta hacer.
REGLAMENTO PARA LA RENDICION DE CUENTAS E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA
MAYO 2 DE 2018
1. DURANTE LA AUDIENCIA PÚBLICA
Para garantizar el orden, la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja, designará un moderador, quien
administrará los tiempos y coordinará las intervenciones.
Dentro de las funciones del moderador se encuentran las siguientes:
• Presentar la agenda del día y explicar las reglas de juego para el desarrollo de la Audiencia basadas en el presente reglamento.
• Garantizar que todos los participantes inscritos tengan el mismo tiempo de intervención.
• Moderar el desarrollo de la Audiencia Pública. • Velar porque todos los participantes respeten el espacio otorgado, así como las opiniones,
comentarios, sugerencias, propuestas, preguntas y/o reclamos que se presenten en desarrollo de cada una de las intervenciones. Es importante tener en cuenta que la Rendición de Cuentas es un
ejercicio democrático para el mejoramiento de la gestión y el control social, a través de la
participación ciudadana, que no debe convertirse en un debate.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 3 de 48
• Garantizar que las intervenciones se hagan sobre los temas establecidos para la audiencia,
previamente inscritos; intervenciones en temáticas diferentes no serán permitidas, como tampoco aquellas que no se encuentren relacionadas con los contenidos del Informe de Rendición de Cuentas.
• De igual forma, el moderador garantizará que la respuesta dada por la entidad, responda
adecuadamente las opiniones, comentarios, sugerencias, propuestas, preguntas y/o reclamos que se presenten en desarrollo de cada una de las intervenciones.
La Audiencia Pública de Rendición de Cuentas estará regida por las siguientes reglas:
1. El día de la audiencia los ciudadanos deberán presentarse en el Auditorio escogido para tal fin con
15 (quince) minutos de antelación a la hora programada.
2. Los participantes firmaran la asistencia al evento y recibirán los formatos para realizar preguntas
y para evaluar el evento.
3. Las personas bajo la influencia de sustancias toxicas o alcohólicas, no serán admitidas en la
audiencia.
4. Los participantes no podrán fomentar desórdenes antes ni durante el desarrollo de la audiencia.
• Los ciudadanos que quieran intervenir y que no radicaron sus propuestas con anterioridad, podrán hacerlo el día de la audiencia, siempre y cuando cumplan con los siguientes parámetros:
- Diligenciar el formato para la inscripción de intervenciones, entregado por funcionarios del SIAU ó que podrán descargar previamente de la página Web:
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co
- Entregar el formato debidamente diligenciado con letra legible a los funcionarios que apoyan
en el evento, quienes deberán entregarlas inmediatamente al moderador de la Audiencia, Jefe de la Oficina de Desarrollo de Servicios.
5. El Moderador del evento, clasificará y elegirá las intervenciones a las que se les dará respuesta
durante la audiencia, entregándolas de manera oportuna a la Gerente de la E.S.E Hospital San
Rafael de Tunja, para que de respuesta o asigne el funcionario respectivo.
6. Para garantizar la Intervención de las organizaciones de la Sociedad Civil, Ciudadanos y Asistentes, se verificará la existencia de preguntas o propuestas inscritas con anterioridad. Para la
exposición, el representante de cada una de las organizaciones tendrá cinco (5) minutos, después de los cuales la entidad contará con cinco (5) minutos para responder. Esta sección tendrá una
duración de treinta (30) minutos.
Nota: Sólo se permiten intervenciones verbales de cinco (5) minutos para aquellos ciudadanos que hayan
realizado la respectiva inscripción de la intervención de acuerdo a lo establecido en este reglamento. No se permitirá la intervención de organizaciones o personas que no se hayan inscrito y/o radicado su
intervención.
7. Cierre y evaluación de la audiencia: En esta sección se presentarán las conclusiones de la
Audiencia Pública por parte de la Gerente o el Jefe de la Oficina de Control Interno y se orientará
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 4 de 48
a los participantes a diligenciar la encuesta de evaluación de la jornada de rendición de cuentas,
entregada al momento del ingreso.
8. Si existen preguntas que no puedan responderse durante la audiencia, quedarán registradas y
consignadas, para luego ser respondidas en el Informe de Seguimiento a la Rendición de Cuentas.
2. DESPUÉS DE LA AUDIENCIA PÚBLICA DE RENDICIÓN DE CUENTAS
Para divulgar las conclusiones de la audiencia pública, se elabora un acta final de la audiencia pública
dónde se resume lo expuesto y los principales comentarios y preguntas recibidas de la ciudadanía durante
la audiencia, que será publicada en la página web de la institución.
Con base en las propuestas, quejas y expectativas planteadas por la ciudadanía, se formula un plan de mejoramiento, con el fin de mejorar y retroalimentar la gestión institucional y permitir a la ciudadanía
establecer en qué medida sus propuestas o inquietudes son tenidas en cuenta por parte de la institución.
Igualmente, se presentará una evaluación de la experiencia, basada en los resultados obtenidos de la encuesta de evaluación. Este informe será publicado en la página Web de la Institución.
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co .
4. 10:00 – 10:10. PRESENTACION VIDEO INSTITUCIONAL DE SERVICIOS DEL HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA.
5. 10:10 – 10:40. INFORME DE EVALUACION DEL PLAN DE GESTIÓN PARA LA VIGENCIA
2017 Y AVANCE DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL, A CARGO DE LA
DOCTORA LYDA MARCELA PÉREZ RAMÍREZ, GERENTE DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN
RAFAEL DE TUNJA.
La doctora Lyda Marcela Pérez Ramírez, gerente de la institución, comienza su intervención dando la bienvenida a los asistentes y presentando a su equipo directivo conformado por los doctores Carlos
Alberto Canaría, subgerente administrativo y financiero, Luis Alejandro Funeme, subgerente de servicios de salud, Henry Mauricio Corredor Camargo, Asesor de Desarrollo de Servicios y Luz Dary Guerrero,
Asesora de Control Interno. Enfatiza en que toda la gestión se ha realizado cumpliendo la normatividad
vigente, para el 2017, según lo establecido en el Acuerdo de Junta Directiva N° 05 de 2016 mediante el cual se aprueba el Plan de Gestión de la Gerente de ESE HOSPITAL San Rafael de Tunja para el periodo
2016-2020, ajustado mediante Acuerdo de Junta Directiva No.7 de marzo 9 de 2018, a los lineamientos de la Resolución 408 de 2018.
El Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la Resolución 408 de febrero 15 de 2018; realiza
modificaciones a las Resoluciones 743 de 2013 y 710 de 2012, e imparte nuevas directrices y
modificaciones relacionadas con la evaluación del informe anual sobre el cumplimiento del plan de gestión que debe presentar el director o Gerente de las Empresas Sociales del Estado (ESE); mediante Acuerdo
de Junta Directiva No.7 de marzo 9 de 2018, se ajusta el PLAN DE GESTION, a los lineamientos de la Resolución 408 de 2018.
Es importante precisar, que las evaluaciones para los años anteriores, han sido las siguientes:
VIGENCIA ACUERDO CALIFICACIÓN CLASIFICACIÓN
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 5 de 48
2013 04 de 22 de abril de 2014 4.23 Satisfactoria
2014 05 de 21 de abril de 2015 4.40 Satisfactoria
2015 02 de 11 de abril de 2016 4.65 Satisfactoria
2016 03 de 20 de abril de 2017 4.14 Satisfactoria
El Plan de Gestión, adoptó las condiciones y metodología, descritas en la Resolución 408 de 2018 y se constituye en el documento que refleja los compromisos para el actual periodo Gerencial del Hospital San
Rafael de Tunja, respecto a las metas de gestión y resultados definidos en las siguientes áreas de gestión:
• DIRECCIÓN Y GERENCIA (20%). • GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA (40%).
• GESTIÓN CLÍNICA O ASISTENCIAL (40%).
1). DIRECCIÓN Y GERENCIA (20%).
1.1. Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas con autoevaluación en la vigencia anterior
Es preciso anotar, que se realizó ajuste a la línea base de la vigencia 2016 en lo relacionado con la
autoevaluación de los estándares de acreditación en 2.15, lo cual fue aprobado mediante Acuerdo de
Junta Directiva No.16 de 12 de Diciembre de 2017. Este indicador se soporta por la consolidación de auditor líder de Acreditación y se valida por Asesor de
Desarrollo de Servicios.
INDICADOR: Promedio de la calificación de autoevaluación en la vigencia evaluada / Promedio de
calificación de autoevaluación de la vigencia anterior. Fuente Información:
• Informe autoevaluación acreditación 2017 y su consolidado Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el incremento en la calificación de 2017 respecto al
periodo 2016 se obtiene un incremento de 1.11, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se obtiene una calificación de 3.
1.2. Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la atención en salud.
INDICADOR: Número de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorías realizadas / Total de acciones de mejoramiento programadas para la vigencia derivadas de los planes de mejora del componente de auditoría registrados en PAMEC.
Fuente de Información: Superintendencia Nacional de Salud
Soporte:
Informe PAMEC 2017 y el cargue del PAMEC a la plataforma de la Superintendencia Nacional de Salud.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 6 de 48
Calificación: Según reporte de Superintendencia Nacional de Salud, 1,00 (100%) calificación de 5.
1.3. Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional.
INDICADOR: Numero de metas del plan operativo anual cumplidas en la vigencia objeto de evaluación /
Numero de metas del plan operativo anual programadas en la vigencia objeto de evaluación.
Calculo de Indicador: Numerador: 18 actividades cumplidas
Denominador: 23 actividades del plan de desarrollo vigente
Cumplimiento Total 78% Fuente de Información: Informe de control interno de la entidad. El informe como mínimo debe
contener; el listado de las metas del plan operativo anual del plan de desarrollo aprobado programadas en la vigencia objeto de evaluación, indicando el estado de cumplimiento de cada uno de ellas (SI/NO); y
el cálculo del Indicador.
• Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene un resultado del 78%, lo cual aplicando la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de
2018 se encuentra en el rango de calificación de 3.
ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL RECONOCIMIENTOS
CERTIFICACION OHSAS 18:001:2007 CERTIFICACION ISO 14:001:2004
2). GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA (40%).
2.1. Riesgo Fiscal y financiero.
Para la ESE Hospital San Rafael de Tunja, no aplica su calificación, de acuerdo a lo establecido por la
Resolución del Ministerio de Salud N° 1755 de 2017, por medio de la cual se efectúa la categorización del
riesgo de las Empresas Sociales del Estado del nivel territorial para la vigencia 2017, La ESE Hospital San Rafael Tunja se encuentra en la calificación SIN RIESGO.
2.2. Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo producida (1).
Este indicador mide la proporción entre el Gasto comprometido y la producción de UVR, dando como
resultado el costo de producir una UVR en un año determinado. Este resultado debe ser inferior al 90% del costo del año anterior e indica la eficiencia en el gasto.
INDICADOR:
Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometidos en el año objeto
de evaluación / Numero de UVR producidas en la vigencia, excluye CXP ____________________________________________________________________________
Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometidos en la vigencia anterior / Numero de UVR producidas en la vigencia anterior, excluye CXP
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 7 de 48
Esto es, que para el año 2016 para producir una UVR el Hospital gasto $5.205,7 y para el año 2017 para producir una UVR gasto $5.341,6.
Fuente Información: Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social.
Calificación: Este resultado muestra que la entidad presento incremento el uso de recursos por cada UVR producida situación que lleva a que para este indicador se obtenga un resultado de 102.6%, con lo
cual se da una calificación de 1.
2.3. Proporción de medicamentos y material médico-quirúrgico adquiridos mediante los
siguientes mecanismos. 1. Compras Conjuntas. 2. Compras a través de cooperativas de Empresas Sociales del Esatdo.3. Compras a través de mecanismos electrónicos.
Mínimo el 70% de las compras de medicamentos y Material Médico Quirúrgico se debe hacer a través de estos mecanismos.
INDICADOR: Valor total adquisiciones medicamentos y materiales médicos quirúrgicos realizados mediante los mecanismos mencionados / Valor total de las adquisiciones de la ESE por medicamentos y material médico quirúrgico
Fuente de Información: Certificación suscrita por el Revisor Fiscal de la ESE.
CALCULO DE INDICADOR
Numerador$ 17.371.763.554
74.4%
Denominador$ 23.346.709.754
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 8 de 48
• Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene un resultado del 74.4%, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de
Salud No.408 de 2018 se encuentra mayor al 70% y obtiene una calificación de 5.
2.4. Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y
por concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior.
La ESE Hospital San Rafael de Tunja, no presentó deudas superiores a 30 días, por concepto de salarios
de personal de planta o externalización de servicios con corte a 31 de diciembre de 2017, según
certificación de Revisoría Fiscal.
INDICADOR: Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta o externalización de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto de evaluación - Valor de
la deuda superior a treinta días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de
prestación de servicios con corte a 31 de diciembre de la vigencia anterior Fuente de Información: Certificación suscrita por el revisor fiscal. Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación para la vigencia
2017 se obtiene 0%, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se encuentra en el rango de 0/ variación negativa, se da una calificación de 5.
2.5. Utilización de información de Registro individual de prestaciones –RIPS
La ESE Hospital San Rafael de Tunja, dio cumplimiento estricto a la presentación de los informes
trimestrales de RIPS establecidos en la Resolución del Ministerio de Salud 408 de 2018. Este informe se presenta en el comité de historia clínica y es avalado por la Junta Directiva. En éste se encuentra el
análisis de tendencia de las actividades realizadas en los servicios de Consulta Externa, Urgencias y Hospitalización; la distribución de atenciones por régimen de afiliación, pagador, sexo y grupo etario, zona
de procedencia, especialidades y diez primeros diagnósticos en cada servicio.
INDICADOR: Numero de Informe del análisis de prestación de servicios de la ESE a la junta directiva con base en RIPS d la vigencia. Fuente de Información: Informe del responsable de Planeación de la ESE o quien haga sus veces,
soportado en las actas de sesión de la junta directiva, que como mínimo contenga: fecha de los informes presentados a la junta directiva, periodo de los RIPS utilizados para el análisis y relación de actas de Junta
Directiva.
Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación se obtiene 100% es
decir se presentaron los correspondientes cuatro informes trimestrales a la Junta Directiva, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se encuentra en el rango de
4, se da una calificación de 5.
2.6. Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 9 de 48
La entidad no alcanza equilibrio con recaudo superior a 1 por venta de servicios de salud (vigencia actual
y anterior) el cual fue de 0.88%.
INDICADOR: Valor de ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia (incluye cxc de vigencias anteriores) /Valor de la ejecución de gastos comprometidos incluyendo cuentas por pagar de vigencias anteriores
Fuente de Información: Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social.
Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado de 0.88, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se
encuentra el rango que arroja una calificación de 1.
2.7. Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya.
La ESE Hospital San Rafael de Tunja, dio cumplimiento estricto a la presentación de los informes
establecidos en la circular única para la vigencia 2017.
Calificación: Según reporte dado por la Superintendencia Nacional de Salud como CUMPLE, lo cual
aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se encuentra en el rango cumplimiento para una calificación de 5.
2.8. Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o
la norma que la sustituya.
La ESE Hospital San Rafael de Tunja, dio cumplimiento estricto a la presentación de los informes establecidos en el Decreto 2193 de 2004; Anual y trimestrales del año 2017.
INDICADOR: Oportunidad de los Informes presentados.
Calificación: Según lo reportado por el Ministerio de Salud y Protección Social, como OPORTUNO lo
cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No. 408 de 2018 se encuentra en el rango cumplimiento certificado, se da una calificación de 5.
3). GESTIÓN CLÍNICA O ASISTENCIAL (40%).
3.1. Evaluación de aplicación de guía de manejo especifica: Hemorragias del III
trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación.
INDICADOR: Numero de historias clínicas auditadas con aplicación estricta de la guía de manejo para
hemorragias del III trimestre o trastornos hipertensivos en la gestión / Total de HC auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de 27 semanas atendidas en la ESE con diagnóstico de
hemorragia del III trimestre o trastornos hipertensivos en la gestación.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 10 de 48
Este indicador es obtenido por el informe realizado por el Auditor medico de Historia clínica, el cual realiza
la verificación de adherencia a la guía de manejo especifica de Hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación y es avalado por Subgerencia de Servicios de Salud. De igual manera se
presenta y analiza en Comité de Historias Clínicas de la Institución.
Fuente de Información: Informe del comité de historias Clinicas de la ESE que como mínimo contenga:
Referencia del acto administrativo de adopción de la Guía, definición y cuantificación de la muestra utilizada y aplicación de la fórmula del indicador.
Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación para el año 2017 se obtiene resultado 80 %, y según la Resolución del Ministerio de Salud No. 408 de 2018 se encuentra en el
rango mayor o igual al 80%, se da una calificación de 5.
3.2. Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida
INDICADOR: Numero de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la ESE para el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la
vigencia / Total HC auditadas de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso o de morbilidad atendida en la vigencia
Primera Causa de Egreso Hospitalario: Atención del parto normal (2.875 atenciones)
Este indicador es formulado por el Auditor medico de Historia clínica el cual realiza la verificación de
adherencia a la guía, y es avalado por Subgerencia de Servicios de Salud. De igual manera se presenta y analiza en Comité de Historias Clínicas de la Institución.
Fuente de Información: Informe del comité de historias Clinicas de la ESE que como mínimo contenga:
Referencia del acto administrativo de adopción de la Guía, definición y cuantificación de la muestra
utilizada y aplicación de la fórmula del indicador. Calificación: Con el resultado de 80.3% para el año 2017 y según la Resolución del Ministerio de Salud
No.408 de 2018 se encuentra en el rango mayor o igual al 80%, se da una calificación de 5.
3.3. Oportunidad en la realización de Apendicectomía .
En el año 2017 en la ESE Hospital San Rafael de Tunja el 97% de los pacientes con diagnóstico de
apendicitis aguda al egreso se operaron en un tiempo menor o igual a 6 horas posterior a la confirmación de su diagnóstico, resultado que cumple el estándar de mayor al 90% de la Resolución del Ministerio de
Salud No.408 de 2018.
INDICADOR: Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso a quienes se realizó la
apendicetomía, dentro de las seis horas de confirmado el diagnóstico / Total de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso, en la vigencia objeto de evaluación
Este indicador es obtenido por Interventor de Salas de Cirugía, quien realiza la verificación de
oportunidad, y es avalado por Subgerencia de Servicios de Salud según informe anexo.
Fuente de Información: Informe de Subgerencia científica de la ESE o quien haga sus veces que contenga como mínimo: base de datos de los pacientes a quienes se les realizo apendicectomia que
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 11 de 48
contenga identificación del paciente, fecha y hora de la confirmación del diagnóstico de Apendicitis y
fecha y hora de la intervención quirúrgica; aplicación de la fórmula del indicador. Calificación: En la calificación de la vigencia 2017 se obtiene resultado de 97% y utilizando la escala de
la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se encuentra en el rango mayor o igual al 90%, se
da una calificación de 5.
3.4. Número de pacientes pediátricos con neumonía bronco - aspirativas de origen
intrahospitalario y variación interanual.
En el año 2017 en la ESE Hospital San Rafael de Tunja se mantiene en 0% de los pacientes con
diagnóstico de neumonía bronco - aspirativas de origen intrahospitalario, resultado que cumple el estándar del 0% de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018.
Fuente de Información: Informe de referente o equipo institucional para la gestión de la seguridad del
paciente que como mínimo contenga: aplicación de la fórmula del indicador.
Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado cero (0) %, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de
2018 se encuentra en el rango cero (0), se da una calificación de 5.
3.5. Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnostico al egreso de Infarto
Agudo de Miocardio (IAM)
INDICADOR: Número de pacientes con diagnostico de egreso de infarto agudo de miocardio a quienes
se les dio terapia especifica dentro de la primera hora posterior a la realización del diagnóstico / Total de pacientes con diagnóstico de egreso de infarto agudo de miocardio en la vigencia
Este indicador es calculado por el Auditor medico de Historia clínica de la oficina de calidad quien realiza la verificación de la oportunidad en la administración del tratamiento definitivo de infarto agudo de
miocardio y es avalado por Subgerencia de Servicios de Salud. Se presenta en comité de Seguridad del paciente Institucional.
Fuente de Información: Informe del comité de historias Clinicas de la ESE que como mínimo contenga: Referencia del acto administrativo de adopción de la Guía y aplicación de la fórmula del indicador.
Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado 92. %, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se
encuentra en el rango de ≥90%, se da una calificación de 5.
3.6. Análisis de Mortalidad Intrahospitalaria.
En 2017 se realizó análisis al 100% de los casos de mortalidad con estancia superior a 48 horas (497 casos), favoreciendo la ruta crítica de la atención en pro de búsqueda de oportunidades de mejora que
redunden en el mejoramiento de la calidad de la atención de los pacientes.
Fuente de Información: Informe de referente o equipo institucional para la gestión de la seguridad del
paciente que como mínimo contenga: análisis de cada uno de los casos de muerte intrahospitalaria mayor de 48 horas y aplicación de la fórmula del indicador.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 12 de 48
Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado de 100% de análisis, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud 408
de 2018, se encuentra en el rango de mayor o igual al 90%, se da una calificación de 5.
3.7. Oportunidad en la atención de consulta de pediatría.
El indicador de oportunidad de consulta de pediatría se encuentra dentro de la meta establecida en el plan de gestión, por debajo de 5 días, para la vigencia 2017 el promedio día espera es de 2.53 días. Este
se reportó de manera semestral en cumplimiento de la Resolución 256 de ministerio de salud y protección
social y el SIHO.
INDICADOR: Sumatoria de la diferencia de los días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de pediatría de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicito en la vigencia objeto de evaluación /
Número total de citas de pediatría de primera vez asignadas en la vigencia objeto de evaluación.
Fuente de Información: Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección
Social
Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado 2.53 días, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud 408 de 2018, se
encuentra en el rango de menor o igual a 5 días, da una calificación de 5.
3.8. Oportunidad en la atención gineco - obstétrica.
El indicador de oportunidad de consulta de Obstetricia se encuentra dentro de la meta establecida en el plan de gestión por debajo de 8 días, para 2016 el promedio día espera es de 3.02 días.
Este se reportó de manera semestral en cumplimiento de la Resolución 256 de ministerio de salud y
protección social y el SIHO.
INDICADOR: Sumatoria de la diferencia de los días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita
de ginecoobstetricia de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicito en la vigencia objeto de evaluación / Número total de citas de ginecoobstetricia de primera vez asignadas en la vigencia objeto
de evaluación.
Fuente de Información: Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social.
Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene
resultado 3.02 días, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud 408 de 2018,
se encuentra en el rango menor o igual a 8 días, se da una calificación de 5.
3.9. Oportunidad en la atención de medicina interna.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 13 de 48
El indicador de oportunidad de consulta de Medicina Interna se encuentra dentro de la meta establecida en el plan de gestión por debajo de 15 días, para el final de 2016 el promedio día espera es de 5.17
días. Este se reportó de manera semestral en cumplimiento de la Resolución 256 de ministerio de salud y
protección social y el SIHO.
INDICADOR: Sumatoria de la diferencia de los días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de medicina interna de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicito en la vigencia objeto de
evaluación / Número total de citas de medicina interna de primera vez asignadas en la vigencia objeto de evaluación
Fuente de Información: Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social.
Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene
resultado 5.17 días, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud 408 de 2018,
se encuentra en el rango menor o igual a 15 días, se da una calificación de 5.
RESULTADO PLAN DE GESTION 2017
Se obtiene como resultado entonces una calificación de la gestión de mi Gerencia para el periodo
evaluado vigencia 2017 de: 4.24 (cuatro punto veinticuatro).
Dentro de la escala de resultados este valor se encuentra superior al 70 % lo que clasifica la gestión como
satisfactoria.
6. 10:40 – 11:05 PRESENTACION DE INFORME DE LA SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, A CARGO DEL DR . LUIS ALEJANDRO FUNEME GONZALEZ
EL Hospital San Rafael de Tunja ofrece 74 servicios, de acuerdo a la Certificación No. 000742 del
25/10/2016.
Referencia y contrareferencia: Procedencia de remisiones por IPS
IPS NIVEL
MUNICIPIO No. De Remisiones % Participación 01/02/2003
ESE HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA
2 DUITAMA 5542 16
ESE HOSPITAL REGIONAL DE SOGAMOSO
2 SOGAMOSO 4629 14
ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA
2 CHIQUINQUIRA 3917 12
ESE HOSPITAL REGIONAL DE MONIQUIRA
2 MONIQUIRA 2508 7,8
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 14 de 48
IPS TUNJA (ESIMED-POZO DONATO-MEDILASER-ANDES-CLINICA SANTA TERESA-POLICLINICA)
2 TUNJA 2407 7,2
ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE VILLA DE LEYVA
1 VILLA DE LEYVA 1354 4,1
ESE HOSPITAL REGIONAL DE VELEZ
2 VELEZ 1151 3,1
ESE HOSPITAL REGIONAL DE MIRAFLORES
2 MIRAFLORES 1087 3,2
ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE PAIPA
1 PAIPA 1087 3,2
ESE HOSPITAL REGIONAL DE VALLE DE TENZA
2 GARAGOA/GUATEQUE 1966 5,9
ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE RAMIRIQUI
1 RAMIRIQUI 884 2,6
ESE HOSPITAL SANTA MARTA DE SAMACA
1 SAMACA 807 2,4
IPS NIVEL MUNICIPIO No. De Remisiones % Participación
01/02/2003
ESE HOSPITAL JOSE CAYETANO VASQUEZ
2 PUERTO BOYACA 556 1,6
ESE HOSPITAL INTEGRADO DE SAN ANTONIO
1 PUENTE NACIONAL 427 1,2
ESE HOSPITAL SAN BERNARDO DE BARBOSA/CLINIMED
2 BARBOSA 421 1,2
ESE HOSPITAL BAUDILIO ACERO DE TURMEQUE
1 TURMEQUE 353 1,1
ESE CENTRO DE SALUD DE TOCA 1 TOCA 351 1,1
ESE CENTRO DE SALUD DE TIBANA 1 TIBANA 322 0,9
ESE CENTRO DE SALUD DE VENTAQUEMADA
1 VENTAQUEMADA 281 0,8
ESE CENTRO DE SALUD DE SIACHOQUE
1 SIACHOQUE 236 0,7
ESE CENTRO DE SALUD DE TUTA 1 TUTA 142 0,4
ESE HOSPITAL DEL SARARE 2 SARARE 132 0,4
ESE CENTRO DE SALUD DE NUEVO COLON
1 NUEVO COLON 126 0,3
ESE HOSPITAL MANUELA BELTRAN 02-mar SOCORRO 123 0,3
ESE CENTRO DE SALUD DE ARCABUCO
1 ARCABUCO 121 4
ESE CENTRO DE SALUD DE SOTAQUIRA
1 SOTAQUIRA 115 0,3
ESE HOSPITAL DE YOPAL 2 YOPAL 102 0,3
ESE CENTRO DE SALUD DE JENESANO
1 JENESANO 101 0,3
ESE CENTRO DE SALUD DE COMBITA
1 COMBITA 95 0,2
OTRAS 1056 3,2
TOTAL 33043 100%
principales especialidades requeridas por las IPS que remiten pacientes al hospital evaluado
Especialidades No. De Remisiones % Partici.
MEDICINA INTERNA 6049 18
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 15 de 48
ORTOPEDIA 3285 10
CIRUGIA GENERAL 3283 9,9
IMAGENES DIAGNOSTICAS 2280 6,9
GINECOLOGIA 2071 6,2
PEDIATRIA 1798 5,4
NEUROCIRUGIA 1428 4,3
UCI-A 1177 3,5
NEUROLOGIA 1167 3,5
GASTROENTEROLOGIA 1165 3,5
UCI-N 1144 3,4
URGENCIAS 1127 3,4
CARDIOLOGIA 847 2,5
UROLOGIA 704 2,1
GINECOLOGIA-UCI-N 652 1,9
CIRUGIA PEDIATRICA 608 1,8
PSIQUIATRIA 579 1,7
ONCOLOGIA 481 1,5
CIRUGIA PLASTICA 469 1,4
UCI CORONARIA 445 1,3
CIRUGIA VASCULAR 265 0,8
OFTALMOLOGIA 237 0,7
CIRUGIA MAXILOFACIAL 213 0,6
HEMATOLOGIA 206 0,6
UCI-P 180 0,5
OTORRINOLARINGOLOGIA 163 0,5
NEFROLOGIA 120 0,4
CIRUGIA DE TORAX 106 0,3
OTRAS 794 2,4
TOTAL 33043 100%
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VACUNACIÓN
Crecimiento en Vacunación:
• Correlación con aumento de atención de gestantes. • IAMI.
• Preferencia de la comunidad boyacense para la atención del binomio madre-hijo en HSRT. • Deficiente red de atención a Maternas en Boyacá.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 16 de 48
CONSULTA DE MEDICINA GENERAL URGENTE
• Tendencia creciente.
• Correlación con sobreocupación hospitalaria.
• Centro de referencia del departamento. • Única institución pública de 3er nivel del departamento.
CONSULTA DE MEDICINA ESPECIALIZADA ELECTIVAS
• Pacientes con requerimiento de controles por especialidades derivados a otras instituciones.
CONSULTA DE MEDICINA ESPECIALIZADA URGENTES
• Mayor capacidad resolutiva por parte del médico general como valoración inicial del paciente en el
servicio de urgencias.
PARTOS Y CESÁREAS
Tendencia creciente:
• Mayor confianza en la calidad de atención. • Remisión de maternas de alta complejidad con requerimiento de manejo por medicina
maternofetal.
• Deficiencia de red de atención a población gestante en el departamento. • Aumento de atenciones por cesárea, gestaciones de alto riesgo con necesidad de
manejo por medicina materno fetal.
DÍAS DE ESTANCIA DE LOS EGRESOS
• Pese a disminución en días de estancia se sigue presentando: • Pacientes con patologías oncológicas y crónicas generan estancias prolongadas por la
falta de red de las EPS con 4to nivel de atención. • Pobre red de EPS con centros para atención de patologías psiquiátricas en menores de
edad.
• sobreocupación hospitalaria: 128% año 2017.
DÍAS DE ESTANCIA DE LOS EGRESOS
• Pese a disminución en días de estancia se sigue presentando:
• Pacientes con patologías oncológicas y crónicas generan estancias prolongadas por la falta de red
de las EPS con 4to nivel de atención. • Pobre red de EPS con centros para atención de patologías psiquiátricas en menores de edad.
• sobreocupación hospitalaria: 128% año 2017.
DÍAS DE ESTANCIA UCI
• Comportamiento Fluctuante
• Caída de la estancia en el último trimestre. • Baja demanda en la atención de pacientes pediátricos críticos.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 17 de 48
• Correlación con aumento de pacientes adultos críticos.
CIRUGÍA
• Contención del gasto EPS con disminución de autorizaciones para el hospital. • Inoportunidad de EPS en la autorización de materiales quirúrgicos.
• Para Fin de año pacientes desisten de su intención para realizarse procedimientos quirúrgicos. LABORATORIO CLÍNICO
• Aumento directamente proporcional a la sobreocupación hospitalaria. • Mayor captación de glucometrias con la implementación de la historia clínica sistematizada.
RADIOLOGÍA • Aumento directamente proporcional a la sobreocupación hospitalaria.
• incremento en la realización de estudios ambulatorios . • Mayor solicitud de resonancia magnética nuclear.
COMPORTAMIENTO UVR TOTAL
• Aumento en UVR con respecto al año 2016.
PROPORCIÓN CANCELACIÓN CIRUGÍA PROGRAMADA
AÑO % CANCELADAS
2016 2.1%
2017 1.5%
Para la vigencia 2017 se programaron 3646 cirugías, de las cuales se cancelaron 60, que corresponde a
un 1.5% del total programadas, manteniéndonos muy debajo del estándar y mejorando el indicador con
respecto al año inmediatamente anterior.
OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CIRUGÍA PROGRAMADA
AÑO DIAS
2017 5.43
2016 4.71
PROGRAMAS
PROGRAMA DE TROMBOLISIS
Para el 2017 se atendieron 29 casos (12 hombres, 17 mujeres)
PROGRAMA B 24
Para el año 2017 de atendieron 50 pacientes.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 18 de 48
PROGRAMA DE CLÍNICA DE HERIDAS, PIEL SANA Y TERAPIA ENTEROSTOMAL
Para el año 2017 de atendieron 3269 pacientes.
PROGRAMA SOPORTE METABOLICO Y NUTRICIONAL
Para el año 2017 de atendieron 1374 pacientes.
AMIGOS DEL CORAZON
PROGRAMA MADRE CANGURO Para el año 2017 de atendieron 288 pacientes.
En el año 2017 se cumplieron los 10 años de funcionamiento del Programa, se han beneficiado un total
de 1866 pacientes con resultados favorables de crecimiento y con baja incidencia de secuelas.
PROGRAMAS DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA
INDICADOR 2016 2017
Eventos adversos no serios reportados al INVIMA y SESALUB relacionados con medicamentos 100% 100%
Complicaciones Medicamentosas 0.14% 6%
Eventos adversos serios reportados al INVIMA relacionados con dispositivos
médicos y equipos biomedicos 100% 100%
Eventos Adversos Serios Reportados Al INVIMA y SESALUB relacionados con medicamentos 100% 100%
Eventos e incidentes adversos relacionados con dispositivos médicos y equipos
biomedicos analizados y gestionados 97.41% 98.50%
Numero de eventos e incidentes adversos no serios relacionados con dispositivos médicos y equipos biomedicos reportados a INVIMA y SESALUB 100% 100%
Porcentaje de eventos adversos no serios e incidentes no frecuentes
gestionados por el proveedor 100% 100%
Reportes de eventos e incidentes adversos relacionados con dispositivos médicos y equipos biomédicos 100% 100%
Reportes de No conformidades con Medicamentos 100% 100%
Reportes recibidos analizados y Gestionados 89.98% 92.52%
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
INDICADOR 2016 2017
Cumplimiento a la Prescripcion de Antibioticos Restringidos 82.9% 86.1%
Cumplimiento de las Dosis Prescritas de Antibioticos
Restringidos 99.5% 95.2%
Cumplimiento de las Frecuencias Prescritas de Antibioticos
Restringidos 98.3% 95.2%
Oportunidad En La Dispensación De Antibióticos 96.5% 96.5%
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 19 de 48
Tratamientos De Antibióticos Restringidos No Dispensados Por
Farmacia 46.5% 30.4%
SEGURIDAD DEL PACIENTE
HEMOVIGILANCIA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
2016 2017
Contar con guía de transfusión basada en evidencia. Garantizar la seguridad del paciente durante la transfusión Reducir el número de reacciones adversas a la transfusión
Contar con guía de transfusión basada en evidencia. Garantizar la seguridad del paciente durante la transfusión Reducir el número de reacciones adversas a la transfusión
Seguimiento de Reacciones Adversas Transfusionales que se notifican en la institución
Seguimiento de Reacciones Adversas Transfusionales que se notifican en la institución
Seguimiento a politransfundidos en la Institución
Seguimiento a politransfundidos en la Institución
Realizar auditoría al proceso de transfusión de hemocomponentes
Realizar auditoría al proceso de transfusión de hemocomponentes
Analizar el informe estadístico e indicadores de las transfusiones efectuadas y de acuerdo con los resultados tomar las decisiones de su
competencia
Analizar el informe estadístico e indicadores de las transfusiones efectuadas y de acuerdo con los resultados tomar las decisiones de su competencia
Difundir en la institución la normatividad referente a la transfusión y Unidad Transfusional
Difundir en la institución la normatividad referente a la transfusión y Unidad Transfusional
Medición adherencia guíade transfusión sanguínea
Implementación de indicadores del programa
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 20 de 48
Unificación Comité de Transfusiones y programa de Hemovigilancia
2016 2017
Pacientes transfundidos 1334 1127
HEMOCOMPONENTES TRANSFUNDIDOS(Globulos rojos, plaquetas, crioprecipitados,plasma fresco y sangre total
5780 5495
Reacciones adversas a la transfusión reportadas y Analizadas 5 8
PR0GRAMA IAMI
Paso
PASO 1:Voluntad política institucional 83,33
PASO 2: Preparación técnica, conceptual y práctica en salud y nutrición del personal de la institución 88,89
PASO 3: Educación, información y atención en salud y nutrición a las gestantes, mujeres en periodo de lactancia materna y sus familias. 84,21
PASO 4: Trabajo de parto y parto con calidad y calidez. 94,12
PASO 5: Educación y atención con calidad y calidez en el puerperio al binomio madre-hija-hijo. 87,5
PASO 6: Apoyo efectivo en la práctica de la lactancia materna 95,45
PASO 7: Favorecer el alojamiento conjunto y el acompañamiento 90,91
PASO 8: Atención Integral en salud y nutrición a las niñas y los niños para su adecuado crecimiento y desarrollo. 90,91
PASO 9: Entornos protectores y espacios amigables. 94,44
PASO 10: Continuidad en el cuidado de la salud y nutrición más allá de la IPS. 73,33
Total Promedio 88,31%
CURSO PRESENCIAL ESTRATEGIA IAMII
TOTAL PARTICIPANTES 228
PORCENTAJE DE ASISTENCIA 73%
ACOMPAÑAMIENTO PARTOS VAGINALES
TOTAL PACIENTES ATENDIDOS 2069
ACOMPAÑAMIENTO DURANTE EL PARTO 70.46%
CONTACTO PIEL A PIEL 89.85%
PROGRAMA DE PLANIFICACION
TOTAL USUARIOS RECIBIERON METODO ANTICONCEPTIVOS 3207
EDUCACION EN PROGRAMA IAMI
TOTAL USUARIOS RECIBIERON EDUCACION 3073
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 21 de 48
7. 11:05 – 11:08. PRESENTACION DE ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL, ADQUISICION EQUIPO BIOMEDICO A CARGO DE LA INGENIERA
LORENA MERCHAN GONZALEZ
RUBRO EQUIPO REPOSICIÓN
FECHA DESCRIPCIÓN
N°
CONTRATO VALOR CANTIDAD
18 de Octubre de 2017
Bascula Pesa Pañal CT 538 DE 2017
$50.804.278
1
8 Bascula Pesa Bebe
Bascula Adulto 13
20 de Junio de
2017 Dopler Fetal
CT 402 DE
2017 $1.569.372 3
12 de
Septiembre de 2017
Electrocardiógrafo CT 534 DE
2017 $5.355.000 1
22 de
Noviembre de 2017
Pipetas CT 599 DE
2017 $4.163.810 4
12 de
Septiembre de 2017
Desfibrilador CT 520 DE
2017
$80.920.00
0 4
RUBRO EQUIPO
REPOSICIÓN
$66.342.50
0 3
RUBRO
EQUIPO NUEVO
$22.114.16
7 1
Noviembre 2017 Ambulancia y Equipos Médicos Dotación
CT 385 DE 2017
$353.430.000
8. 11:08 – 11:17. ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL AREA TALENTO HUMANO, A CARGO DE LA Dra. LAURA CAROLINA GÓMEZ RODRÍGUEZ
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 22 de 48
MATRIZ DE PROGRAMACIÓN Y EJECUCION PLAN OPERATIVO ANUAL 2017
META Cumplimiento Programa de Gestión Integral de talento Humano( PEGITH)
ACTIVIDADES PLANEADAS
ACTIVIDADES EJECUTADAS
% Cumplimiento por componente
COMPONENTE
Capacitación 26 25 96
Re-Inducción 48 44 92
Bienestar 36 35 97
Preparación para el retiro 5 5 100
Inventivos 3 3 100
Clima Laboral 12 12 100
TOTAL ACTIVIDADES 130 124 95
CUMPLIMIENTO PEGITH ANUAL POR ACTIVIDADES PROGRAMADAS(E/P*100) EN %
META Modelo de Gestión por Competencias Implementado
5 5 100
META Cumplimiento del programa de Transformación Cultural
27 27 100
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 23 de 48
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 24 de 48
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 25 de 48
CRONOGRAMA MODELO GESTION POR COMPETENCIAS ACTIVIDADES EJECUTADAS
Verificar que el personal que ingresa a la institución cumpla con las competencias de formación, experiencia y requisitos de habilitación las cuales
se verifican a través del formato SAF-TH-F-45
3
Gestionar y acompañar el proceso de certificación de competencias laborales: ATENDER A CLIENTES DE ACUERDO CON PROCEDIMIENTO, SERVICIO Y
NORMATIVA,. "AREA ADMINISTRATIVA" , respecto del primer grupo
seleccionado.
1
Gestionar y acompañar al grupo seleccionado por el Sena como Evaluadores de las normas seleccionadas: ORIENTAR PERSONAS SEGÚN NORMATIVA
DE SALUD "ÁREA ASISTENCIAL" respecto del primer grupo seleccionado.
1
TOTAL ACTIVIDADES 4
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 100%
9. 11:18 – 11:30 INFORME DE SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA Y
FINANCIERA A CARGO DEL Dr. CARLOS ALBERTO CANARIA CARDOZO SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 26 de 48
PRESUPUESTO DEFINITIVO
INGRESOS - COMPORTAMIENTO RECONOCIMIENTO 2016-2017
COMPORTAMIENTO RECONOCIMIENTO DETALLADO 2016 - 2017
CONCEPTODICIEMBRE DE
2016
DICIEMBRE DE
2017VARIACION
DISPONIBILIDAD INICIAL 19,585,350,859 2,788,839,988 -86%
TOTAL VENTA SERVICIOS DE SALUD 86,452,660,233 81,908,422,591 -5%
RECUPERACION DE CARTERA VIGENCIA ANTERIOR 4,964,755,064 31,463,569,675 534%
TOTAL OTROS INGRESOS (ARRENDAMIENTOS,
APROVECHAMIENTOS) 902,356,344 486,956,864 -46%
APORTES 18,270,000 914,224,193 4904%
CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES 439,471,869 841,650,034 92%
INTERESES - - 0%
TOTAL INGRESOS 112,362,864,369 118,403,663,345 5%
CONCEPTODICIEMBRE DE
2016
DICIEMBRE DE
2017VARIACION
GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 70,052,455,169 75,065,465,630 7%
GASTOS DE PERSONAL 49,235,194,933 54,928,865,932 12%
GASTOS GENERALES 18,793,287,622 18,642,530,729 -1%
TRANSFERENCIAS CORRIENTES 2,023,972,614 1,494,068,969 -26%
GASTOS DE OPERACION 37,979,548,047 41,918,098,068 10%
GASTOS DE COMERCIALIZACION 37,979,548,047 41,918,098,068 10%
GASTOS DE INVERSION 4,330,861,153 1,420,099,647 -67%
INFRAESTRUCTURA 4,066,106,089 1,286,692,297 -68%
DOTACION 248,755,064 133,407,350 -46%
INVESTIGACION Y ESTUDIOS 16,000,000 - -100%
TOTAL COMPROMETIDO 112,362,864,369 118,403,663,345 5%
CONCEPTO RECONOCIMIENTO 2016 RECONOCIMIENTO 2017 VARIACION
DISPONIBILIDAD INICIAL 19,585,350,859 2,788,839,989 -86%
INGRESOS CORRIENTES 116,406,789,882 117,649,245,764 1%
RECURSOS DE CAPITAL 27,729,848,371 41,882,918,588 51%
TOTAL RECONOCIMIENTO 163,721,989,111 162,321,004,341 -1%
CONCEPTO RECONOCIMIENTO 2016 RECONOCIMIENTO 2017 VARIACION
APORTES 138,270,000 914,224,193 561%
CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES 1,073,210,704 1,075,109,728 0%
DISPONIBILIDAD INICIAL 19,585,350,859 2,788,839,989 -86%
INTERESES 1,110,659,943 218,875,444 -80%
OTROS INGRESOS (ARRENDAMIENTOS,
APROVECHAMIENTOS) 1,566,238,253 675,314,874 -57%
RECUPERACION DE CARTERA VIGENCIA ANTERIOR26,619,188,427 41,664,043,144 57%
VENTA SERVICIOS DE SALUD 113,629,070,925 114,984,596,969 1%
TOTAL RECONOCIMIENTO 163,721,989,111 162,321,004,341 -1%
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 27 de 48
COMPORTAMIENTO RECAUDO
2016 - 2017
COMPORTAMIENTO DE LOS GASTOS COMPROMETIDOS 2016-2017
CONCEPTORECAUDO A DICIEMBRE DE
2016
RECAUDO A DICIEMBRE DE
2017VARIACION
DISPONIBILIDAD INICIAL 19,585,350,859 2,788,839,989 -86%
INGRESOS CORRIENTES 53,955,924,163 53,847,293,414 0%
RECURSOS DE CAPITAL 27,729,848,370 41,882,918,588 51%
TOTAL RECONOCIMIENTO 101,271,123,393 98,519,051,991 -3%
CONCEPTO RECAUDO A DICIEMBRE DE 2016 RECAUDO A DICIEMBRE DE 2017 VARIACION
APORTES 120,000,000 914,224,193 662%
CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES 595,318,650 884,255,550 49%
DISPONIBILIDAD INICIAL 19,585,350,859 2,788,839,989 -86%
INTERESES 1,110,659,943 218,875,443 -80%
RECUPERACION DE CARTERA VIGENCIA ANTERIOR 26,619,188,427 41,664,043,145 57%
TOTAL OTROS INGRESOS (ARRENDAMIENTOS, APROVECHAMIENTOS)1,516,291,009 653,027,497 -57%
TOTAL VENTA SERVICIOS DE SALUD 51,724,314,504 51,395,786,174 -1%
TOTAL PRESUPUESTO 101,271,123,393 98,519,051,991 -3%
CONCEPTOCOMPROMISO DIC DE 2016 COMPROMISO DIC DE 2017
VARIACION
GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 66,133,033,765 69,786,306,573 6%
GASTOS DE OPERACION 35,367,253,982 40,489,471,880 14%
GASTOS DE INVERSION 2,290,989,603 1,248,789,645 -45%
TOTAL COMPROMETIDO 103,791,277,350 111,524,568,098 7%
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 28 de 48
COMPORTAMIENTO GASTOS DISCRIMINADOS COMPROMETIDOS 2016 -2017
COMPORTAMIENTO DE GIROS POR GRUPO PRESUPUESTAL 2016 -2017
COMPORTAMIENTO
DETALLADO DE GIROS 2016 - 2017
PAGO DE SENTENCIAS Y CONCILIACIONES DEL AÑO 2014 A 2017
En los últimos cuatro años se ha pagado por concepto de pago de SENTENCIAS y CONCILIACIONES un
valor de $3.252.460.268 y por concepto de pago de DICTAMENES PERICIALES un valor de $ 20.870.315, así:
CONCEPTOGIRO DICIEMBRE DE 2016 GIRO DICIEMBRE DE 2017
VARIACION
GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 65,407,109,963 67,485,455,674 3%
GASTOS DE OPERACION 31,393,366,725 28,696,588,766 -9%
GASTOS DE INVERSION 2,157,582,253 315,003,567 -85%
TOTAL COMPROMETIDO 98,958,058,941 96,497,048,007 -2%
CONCEPTOGIRO DICIEMBRE 2016 GIRO DICIEMBRE 2017 VARIACION
GASTOS DE PERSONAL 48,487,767,672 53,617,512,747 11%
GASTOS GENERALES 15,290,418,773 12,440,348,996 -19%
TRANSFERENCIAS CORRIENTES 1,628,923,518 1,427,593,931 -12%
GASTOS DE COMERCIALIZACION 31,393,366,725 28,696,588,766 -9%
INFRAESTRUCTURA 2,111,640,823 181,596,217 -91%
DOTACION 45,941,430 133,407,350 190%
INVESTIGACION Y ESTUDIOS - - 0%
TOTAL GIRO 98,958,058,941 96,497,048,007 -2%
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 29 de 48
Los valores que se han venido pagando a lo largo de estos últimos 4 años son provenientes de condenas
impuestas respecto de procesos iniciados desde el año 1999.
CARTERA A 31 DE DICIEMBRE DE 2017
CARTERA POR EDADES 2017
CONCEPTO VALOR PORCENTAJE
NO VENCIDA 21.646.898.024 16
31-60 DIAS 6.381.350.737 5
61 -90 DIAS 8.271.225.978 6
91 -180 DIAS 14.321.883.327 11
181 - 360 DIAS 13.180.594.284 10
MAS DE 360 DIAS 72.324.810.270 53
SALDOS POR COBRAR 136.126.762.620 100
CARTERA POR REGIMENES
CONCEPTO VALOR PORCENTAJE
SUBSIDIADO 59.862.199.078 44
DIFICIL RECAUDO 29.398.836.785 22
CONTRIBUTIVO 24.232.373.457 18
SECRETARIAS 7.159.338.815 5
IPS PRIVADAS 3.323.236.785 2,4
ECAT 3.173.799.907 2,3
SOAT 3.159.923.795 2,3
REGIMEN ESPECIAL 2.991.047.221 2,2
OTRAS ENTIDADES 2.826.006.777 2,1
SALDOS POR COBRAR 136.126.762.620 100
CARTERA POR CONCEPTO 2017
CONCEPTO VALOR PORCENTAJE
GLOSA Y DEVOLUCIONES
30,808,867,941 23%
FACTURACIÓN EN TRAMITE DE RADICACIÓN
10,642,818,147 8%
CARTERA DIFICIL RECAUDO
29,398,836,785 22%
CONCEPTO 2014 2015 2016 2017 VARIACIÓN
Sentencias 910.333.599$ $ 1.497.344.653 $ 549.315.639 $ 268.648.277 -70,49%
Conciliaciones 25.484.767$ -$ -$ -$ -100,00%
Pago Dictamenes 3.696.000$ -$ 7.883.994$ 10.623.654$ 187,00%
TOTAL 939.514.366$ $ 1.497.344.653 $ 557.199.633 $ 279.271.931 -70,27%
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 30 de 48
CARTERA EXIGIBLE AL CIERRE
65,276,239,748 48%
SALDOS POR COBRAR 136,126,762,620 100%
CONCEPTO VALOR
EXIGIBLE 70,850,522,873
NO EXIGIBLE 65,276,239,748
PRINCIPALES DEUDORES
ESTADO DE SITUACION FINANCIERA
2017 (MILES DE $)
ESTADO DE SITUACION FINANCIERA 2017 (MILES DE $)
REGIMEN DEUDOR SALDO POR COBRAR PARTICIPACION
SUBSIDIADO EMDISALUD EPS-S 20,882,872,469 15%
DIFICIL RECAUDO CAPRECOM EPS-S 17,307,637,068 13%
SUBSIDIADO COMPARTA EPS-S 9,934,312,788 7%
SUBSIDIADO NUEVA EPS-S 9,796,761,747 7%
DIFICIL RECAUDO SALUDCOOP EPS-C 8,947,663,834 7%
CONTRIBUTIVO CAFESALUD EPS 7,574,998,811 6%
SUBSIDIADO COMFABOY EPS-S 4,293,564,557 3%
CONTRIBUTIVO NUEVA EPS-C 4,044,799,232 3%
SUBSIDIADO SALUD VIDA SUBS 3,892,584,031 3%
VARIOS OTRAS 201 ENTIDADES 49,451,568,083 36%
136,126,762,620 100%TOTAL CARTERA
CONCEPTO AÑO 2016 AÑO 2017
%
VARIACION
ACTIVO 173,686,103 190,362,626 9.60%
PASIVO 23,069,736 28,019,503 21.46%
PATRIMONIO 150,616,367 162,343,123 7.79%
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 31 de 48
ESTADO DE RESULTADOS INTEGRALES 2017
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 32 de 48
ESTADO DE CAMBIOS EN EL PATRIMONIO 2017
10. 11:30 – 11:45. INFORME CONTROL INTERNO, A CARGO DE LA INGENIERA LUZ DARY
GUERRERO MORENO, ASESORA CONTROL INTERNO
Objetivo 1: Asegurar y aumentar los niveles de satisfacción, oportunidad y calidez en la prestación del
servicio
PROGRAMA MODELO DE ATENCIÓN Actividades
Implementar y evaluar el modelo de prestación de servicios articulado con el proceso de acreditación. Meta periodo
Evaluación y Cumplimiento del Modelo de Prestación de Servicios >= 80% Resultado Vigencia 2017
91%
Saldo del Patrimonio a 31 de Diciembre de 2017 162,343,123
Variaciones Patrimoniales durante el año 2017 11,726,756
Saldo del Patrimonio a 31 de diciembre de 2016 150,616,367
INCREMENTOS 11,726,756
Capital Fiscal 6,041,435
Resultado del Ejercicio 5,685,321
DISMINUCIONES 0
DETALLE DE LAS VARIACIONES PATRIMONIALES
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 33 de 48
SATISFACCIÓN DEL USUARIO
Actividades
Evaluar la percepción de la satisfacción de los usuarios
Meta periodo Tasa de satisfacción global
>=90% Resultado Vigencia 2017
98%
Objetivo 2: Prestar servicios de salud seguros y eficientes minimizando los riesgos para el paciente y su
familia.
PROGRAMA DE GESTIÓN INSTITUCIONAL DE CALIDAD EN SALUD
Implementar programa de adherencia clínica institucional
Mantener el cumplimiento de los requisitos del Sistema único de habilitación. R/ 2003 de 2014. Realizar autoevaluación de estándares de acreditación.
Implementar el Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad
Objetivo 3: Fortalecer la gestión del talento humano enfocados en el trato digno y con vocación de servicio.
PROGRAMA DE GESTION INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO
Actividades Implementar modelo de gestión por competencias
Fortalecer el programa de gestión de talento humano
Meta periodo Modelo de gestión por competencias implementado
>60% Cumplimiento del programa de gestión de talento humano >90%
Objetivo 4: Asegurar la sostenibilidad financiera y desarrollo institucional generando rentabilidad económica y social.
PROGRAMA DE GESTIÓN INSTITUCIONAL DE LOS RECURSOS FINANCIEROS (PEGIF)
Actividades
Programa de gestión institucional de los recursos financieros (PGIRF)
Meta periodo Cumplimiento del programa de gestión institucional de los recursos financieros >90%
Resultado Vigencia 2017 80%
PROGRAMA DE GESTION INSTITUCIONAL ( MECI- PLAN DE MEJORA)
Actividades Asegurar la sostenibilidad del Modelo estándar de Control Interno - MECI.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 34 de 48
Seguimiento a planes de mejora de los procesos
Meta periodo Indicador de Madurez MECI >85% N/A
Cumplimiento de planes de mejora >=80%
Resultado Vigencia 2017 92%
Objetivo 5: Optimizar la capacidad instalada para asegurar la prestación del servicio
PROGRAMA DE RENOVACIÓN TECNOLÓGICA, MODERNIZACIÓN DE INFRAESTRUCTURA,
DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO HOSPITALARIO
Actividades
Implementar el programa de gestión de tecnología y mejoramiento del ambiente físico Meta periodo
Cumplimiento del programa de gestión de tecnología y mejoramiento del ambiente físico >=80%
Resultado Vigencia 2017 85%
PROGRAMA DE SISTEMA DE INFORMACIÓN ESENCIA
Actividades
Implementación y desarrollo del Programa de sistema de información ESEncia.(Incluye: Infraestructura y
redes, Gestión Clínica y administrativa, Gestión Gerencial) Meta periodo
Cumplimiento del programa >40% Resultado Vigencia 2017
78%
Objetivo 6:Impactar en la transformación cultural y gestión del conocimiento
PROGRAMA DE TRANSFORMACIÓN CULTURAL
Actividades Implementar y evaluar del programa de transformación cultural
Meta periodo Cumplimiento del programa de transformación cultural
>=60% Resultado Vigencia 2017
80%
PROYECTO DE HOSPITAL UNIVERSITARIO
Actividades Evaluar el cumplimiento de la relación docencia – servicio
Continuar con la implementación de Hospital Universitario
Implementar el programa de investigación de la entidad. Resultado Vigencia 2017
100%, 82%, 100%
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 35 de 48
Objetivo 7: Promover programas de responsabilidad social y ambiental aportando al desarrollo sostenible.
PLAN/PROGRAMA/ PROYECTO
ACTIVIDADES META PERIODO CUMPLIMIENTO META 2017
CUMPLIMIENTO PLAN DE DESARROLLO
Sistema de Gestión Ambiental
Certificar y mantener la norma NTC ISO 14001:2004.
Cumplimiento de los requisitos de la norma >=95%
100% SI
Sistema de Gestión en Seguridad y Salud Ocupacional
Certificar y mantener el cumplimiento de la norma OHSAS 18001:2007.
Cumplimiento de los requisitos de la norma >=95%
100% SI
Buenas practicas de elaboración
Mantener la certificación en Buenas practicas de elaboración (Resolución 444 de 2008 o la que la modifique)
Cumplimiento de requisitos de Buenas practicas de elaboración al 100%
87,5% NO
Certificar y mantener las Buenas practicas de manufactura (Resolución 2011012580 de 2011 o la que la modifique)
Cumplimiento de requisitos de Buenas practicas de manufactura al 100%
65,0% NO
Comités institucionales Seguimiento a la metodología de control y monitoreo de trabajo en equipo.
Promedio de cumplimiento de implementación de comités institucionales >= 90%
97% SI
Programas institucionales Seguimiento a la metodología de control y monitoreo de programas institucionales
Promedio de cumplimiento de implementación de programas institucionales >= 90%
96% SI
100% 100% 100%
0% 0,0%
100% 100% 100% 100%
0% N/A
100% 100% 100% 100% 100% 100,0% 100% 100% 100%
0,0% 0,0%
100% 100%
78%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Modelo de prestación de servicios.
Prog. adherencia clinica institucional
Autoevaluación de estándares de acreditación.
Buenas Practicas de Seguridad del Paciente
PEGITH
MECI
Prog de gestion de tecnologia y mejoramiento …
Prog Transformación cultural
Hospital Universitario
NTC ISO 14001:2004.
B.P.E
Comites institucionales
CUMPLIMIENTO PLAN DE DESARROLLO 2017
CUMPLIMIENTO PLAN DE DESARROLLO VIG 2017
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 36 de 48
86% 88% 90% 92% 94% 96%
SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA Y …
SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE …
OFICINA ASESORA DE …
CUMPLIMIENTO POA III CUATR …
94% 89%
95% 93%
EVALUACIÓN POA III CUATRIMESTRE 2017
SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 94% SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD 89% OFICINA ASESORA DE DESARROLLO DE SERVICIOS 95%
Almacen 94% SIAU 91% Gestión Academica 93%
Juridica 96% Urgencias 87% Sistemas 94%
Financiera 93% Apoyo de servicios 85% Calidad 95%
Servicios de Apoyo 85% Hospitalización 91% Gestion Documental 98%
Talento Humano 96% Cirugia-Sala de partos 90% Gestion Ambiental 95%
Mantenimiento e infraestructura 92% Farmacia 90% Seguridad y salud 95%
Cartera 97% Enfermeria 93% Biomedica 95%
Facturación/ autorizaciones 97% UCI Adultos 83% Auditoria Integral 98%
UCI Pediatrica 91%
UCI Neonatos 91%
Epidemiologia 93%
93%% CUMPLIMIENTO 3 CUATRIMESTRE
PLAN OPERATIVO ANUAL 2017
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 37 de 48
11. 11:45-12:00. INFORME SISTEMA DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO SIAU,
A CARGO DE LA JEFE DIANA PATRICIA RAMOS RODRÍGUEZ
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 38 de 48
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 39 de 48
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 40 de 48
12. 12:00 – 12:08. PRESENTACION AVANCE PROGRAMA ESENCIA A CARGO DEL Ing.
PEDRO DAMIAN VELA MENDIET
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 41 de 48
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 42 de 48
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 43 de 48
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 44 de 48
13. 12:09 – 12:56 INTERVENCION ASISTENTES
Para continuar con el orden del día, el doctor Henry Mauricio Corredor Camargo, como monitor de la reunión, indica que se ha realizado la verificación correspondiente y por medios electrónicos no se
recibió ningún comentario o propuesta, así que se va a dar lectura a las observaciones que se hicieron llegar por escrito, invita al equipo directivo a prepararse para resolver las inquietudes y
preguntas presentadas por los asistentes.
Se recibieron cinco (5) observaciones:
1. Usuaria de la ESE Hospital San Rafael Tunja, quien manifiesta que se presenta falta de interés para la atención al paciente en dar las citas medicas, Nunca contestan, Los pacientes vienen de
lejos y se van en las mismas. Ojo con esto.
El Dr. Alejandro Fúneme responde que respecto de la situación presentada en el área de consulta
externa, la Dra Lyda manifestaba la dificultad que se presenta, no por la prestación del servicio sino por la capacidad instalada, el hospital tienen funcionando permanentemente el tema
ambulatorio para la atención en consulta externa, sin embargo, el volumen de pacientes direccionados de otras instituciones desborda la capacidad instalada y esto ocasiona que no todo
el mundo pueda adquirir las citas, el hospital está trabajando en poder entregar un volumen por
proporción de pacientes que permita definir el número de pacientes por especialidad a atender en el mes de tal manera que cada una de las entidades aseguradoras conozca cuantos pacientes
el hospital está en capacidad de atender y el resto de pacientes los direccionen con la red alterna, que desafortunadamente en este momento no está entregando solución efectiva a las
necesidades de pacientes que requieren atención ambulatoria por consulta externa de medicina
especializada. El hospital ha estado prestando la atención, se ha incrementado las hornadas en las especialidades de mayor riesgo e importancia como ginecoobstetricia, ecografías, medicina
materno fetal, pediatría, en donde a pesar de estar desbordada la capacidad instalada se ha buscado estrategias para con jornadas adicionales de consulta externa poder suplir las
necesidades, sin embargo, son las empresas aseguradoras y el fortalecimiento de la red alterna lo
que va a permitir tener una mejor atención. En este momento se cuenta con cinco personas para la asignación de citas en forma presencial y la atención telefónica a través de tres líneas.
La dra. Lyda comenta que la queja puntualmente radica en que nunca contestan el teléfono en el hospital, llegan llamadas a teléfonos personales y a otras dependencias, se está trabajando en
instalar un call center en la institución como solución a este problema y que pueda garantizar la oportunidad en la asignación de citas.
La Señora María Elvira Márquez, representante del sindicato de trabajadores del hospital, solicita
intervenir, el Dr. Corredor aclara que no está dentro del reglamento pero se va a permitir la participación, aclarando que debe hacer referencia l tema específico y la intervención no se mayor
de cinco minutos. Comenta la señora María Elvira sobre la posibilidad de ampliarse la atención de consulta externa
para los sábados y principalmente en las especialidades que presentan mayor dificultad como es
neurología y urología. La dra. Lyda responde que sería posible hacerlo pero sería sumir todo el peso del sistema
mientras que instituciones como hospital tiene pacientes en los pasillos mientras que en Duitama o Chiquinquirá la ocupación no va más allá del 70%; se podrían abrir agendas hasta en las
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 45 de 48
noches pero se restaría responsabilidad a los demás actores, son servicios que se van a prestar,
que se van a garantizar, que se van a devolver, que no van a pagar, que se va aumentar la cartera. El hospital tiene la responsabilidad con los usuarios en la medida en que se pueda
mantener. Las especialidades más críticas se están prestando, pero debe haber otros
responsables además del hospital
2. Por parte de Usuarios, manifiestan inquietudes: Manifiesta el Dr. Corredor que la usuaria que presentó el formato no se encuentra presente, sin embargo se va a dar respuesta.
- Motivo de no adherencia de guía de las historias. Responde el Dr. Corredor que la adherencia a las guías se verifica sobre una herramienta constituida que tiene unos ítems que
son evaluados. Para trastornos específicos de trastornos hipertensivos de la gestación, la
guía tiene 33 ítems, de los cuales tres presentan desviaciones, que significa que falta adherencia pero que presenta una tendencia a la mejora Todas las guías se han verificado y
se presentan acciones de mejora para lo que no se está cumpliendo y tener una adherencia mejor para el ministerio.
- Pacientes psiquiátricos. Como la usuaria que presentó el formato no se encuentra y no se
especifica que exactamente requiere respecto del tema de Pacientes Psiquiátricos, se va a continuar con las demás observaciones, esperando más adelante dar respuesta. Esto
teniendo en cuenta que no se puede suponer que es lo que la usuaria quería saber. - Cartera de EPS en liquidación?. Responde el Dr. David, Abogado de Cartera, quien
explica que es un tema transversal a todos los procesos y específicamente con las EPS se ha hecho gestión de cartera en un 100%, hay una desviación del 4% inferior, relacionada con
factores exógenos, para eps como Humanavivir, Saludcoop con un reconocimiento del 100%
de la cartera reclamada, Comfaboy con un 92-93% de la cartera reclamada, esto quiere decir que la gestión realizada desde gerencia, subgerencias y cartera ha sido eficiente. Las EPS
deben pagar al hospital para poder resolver la mayoría de los problemas. Aclara que la cartera ha sido reconocida al 100% por parte de las EPS en liquidación y está pendiente el
pago.
3. Municipio de Turmequé manifiestan que se reciben muchas PQRS por no agendas abiertas para
los indicadores de la circular 056 es de 3 días o menos y uno intentando sacar una cita se tarda hasta 60 días y nada.
Comenta el Dr. Corredor que el tema es lo mismo que ya se expuso respecto de consulta externa,
sin embargo, si alguien requiere alguna aclaración al respecto, está en disposición de responder. La dra Lyda comenta que la mayoría de las quejas que se recibe son por las subespecialidades
que no se prestan en el resto del departamento, hay especialidades que no llenan las agendas como medicina interna, la inoportunidad se está presentando para subespecialidades no para
especialidades.
4. Señora Graciela Ramírez Monroy, en representación del sindicato ANTHOC, con las siguientes
inquietudes: - Qué criterio le merece a la gerencia, frente al proceso de Planeación, en este caso,
evidenciando perdida d tiempo y recursos frente a obtener la certificación, alterando el paso de la habilitación. Responde la Dra. Lyda que el avance de acreditación
que se traía se tuvo que detener, para retomar hasta que se haga la siguiente visita de
habilitación, esto se supo hace poco cuando ya se llevaba un avance en el tema de acreditación, siendo la única institución a la cual se había verificado con la nueva resolución
del ministerio y se perdió el apoyo económico de parte de la gobernación del departamento. Sin embargo se van a seguir desarrollando acciones encaminadas al cumplimiento del
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 46 de 48
segundo indicador del plan de gestión que es la verificación de los diferentes estándares de
acreditación. La señora Graciela Ramírez aclara que si desde hace 5 meses se sabe de la nueva visita y pregunta si es una directriz nacional o departamental. , La dra Lyda comenta
que se realizó un convenio interadministrativo para seleccionar a la primera institución que
tuviera el mayor puntaje, esa iba a recibir apoyo de la gobernación, después surgió la directriz departamental de realización nuevamente de la visita de verificación. Para ampliar el tema, el
Dr. Corredor comenta que el hospital San Rafael fue la institución que sacó el primer puesto en la verificación del diagnóstico; es el único de los cuatro que se evaluaron que está
habilitado y certificado en habilitación. - Qué hallazgos de gestión han evaluado frente a la diferenciación del
comportamiento en la gráfica de recuperación de cartera. Responde el dr Corredor
que el tema fue expuesto por el Dr. David pero que si es necesario aclarar algo más, la señora Graciela Ramírez comenta que la pregunta es respecto a la gestión de quienes han
estado en el área y la responsabilidad para la recuperación de la cartera si ha mejorado o no. Responde el Dr. David que se ha mejorado el proceso, teniendo en cuenta que ahora se
realiza cobros coactivos y cobros persuasivos, entrando en acciones judiciales con las
entidades para que empiecen a responder por los servicios que les fueron prestados. La dra Lyda aclara que la recuperación de cartera no es algo interno del hospital sino que se
acomoda a las EPS en lo que tiene que ver con el cumplimiento de requisitos para la radicación de las cuentas, como numero de copias, etc.
- Qué explica que Duitama sea quien más remite pacientes al Hospital San Rafael, teniendo en cuenta que afecta la sobreocupación que actualmente sufre la
institución. Responde el Dr. Fúneme que hay situaciones que se tienen que analizar como el
volumen de pacientes obedece en gran parte a la pertinencia, por ejemplo de las urgencias vitales el 30% no son urgencias vitales sino pacientes que tienen problemas con los pagos o
con las aseguradoras y que el hospital debe atender muchas veces sin confirma, se está tratando de solicitar a través de la oficina de Referencia y Contrareferencia a la Secretaria de
Salud, el apoyo para priorizar a los pacientes, y que los demás hospitales tomen medidas que
les permita continuar el manejo de pacientes que no son urgencia vital , se está realizando valoración de los pacientes, definiendo si requieren o no un tercer nivel de atención y
dependiendo de ello, poder atenderlos aquí o redireccionarlos a su institución de origen para que sean atendidos o continúen el manejo.
- En relación con los pacientes psiquiátricos y ante la pobre RED de apoyo de las
EPS, qué estrategias tiene el hospital para evitar estancias prolongadas que no afecte al paciente ni a su familia. Responde el Dr. Fúneme que el hospital San Rafael no
tiene habilitado el servicio de psiquiatría, sin embargo el volumen de pacientes que permanentemente llegan a la institución es alto y se ha tratado de garantizar las mejores
condiciones de seguridad en la prestación del servicio, buscar apoyo en la red para poder remitir los pacientes a instituciones como el CRIB, sin embargo hay pacientes que tienen
remisión y hacen solicitud de no traslado, de no aceptación de la remisión y se les da
continuidad en el manejo en el hospital. Últimamente el apoyo del CRIB ha sido positivo y se está mejorando la rotación de estos pacientes. Para pacientes que ingresan con diagnóstico
de consumo de sustancias psicoactivas y adicciones, tienen un trámite mucho mas demorado porque son instituciones que prestan servicios fuera del departamento y los familiares no
tienen las condiciones económicas o no aceptan el traslado y también terminan su ciclo de
hospitalización en el hospital. - En el programa Madre Canguro ¿Cuántos hombres se encuentran en este?.
Responde el Dr. Fúneme que para el año 2017 se contó con 388 pacientes en el programa, que está incentivando el acompañamiento de los dos papás para poder hacer reemplazos y
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 47 de 48
garantizar el contacto piel a piel. Estos casos de solamente el papá se han dado por el
fallecimiento de la madre. La jefe Gladys Sofía Gómez del programa Madre Canguro comenta que uno de los principales requisitos para el programa es que la madre tenga apoyo del
padre, si no es posible, de parte de otro familiar pero el ideal es que siempre cuente con
apoyo de alguien más. - De los eventos adversos revisados y analizados en el hospital, ¿Cuál ha sido el
resultado de los mismos y que asegure no convertirse en demandas de reparación directa que afectarían al hospital?. Responde el Dr. Fúneme que para el año 2017 se
presentaron 372 eventos adversos reportados de los cuales el 65% se dio gestión, se levantaron 6 planes de mejora, para el servicio de hospitalización, además se están
presentando análisis desde la oficina jurídica para minimizar riesgos que se puedan presentar
a la institución. La Dra Lyda comenta que existe una política de prevención de daño antijurídico, que busca en su mayoría la conciliación previa antes de una demanda lo que
representa una cuantía muy representativa en comparación con una demanda. - Referente al informe de la interventora de Talento Humano, no fue claro, no
especificó a quiénes van dirigidos los programas, cuáles fueron los informes a la
función pública, planta, tercerizados. Responde la Dra. Laura Gómez que respecto a los componentes del programa de Talento Humano como son el PEGITH, Transformación cultural
y competencias laborales, la idea es que se haga a todo el personal, independientemente de su forma de vinculación, sin embargo, hay programas específicos que solo pueden ser
dirigidos a personal de planta como programas de incentivos y bienestar. Pero el presupuesto de la institución se destina solo a personal de planta, los de la empresa temporal
debe ser prestado por dicha empresa. Los informes se presentan ante la función pública de
acuerdo a la periodicidad requerida.
5. Asociación de usuarios de la ESE. - Lamenta no tener muy en cuenta la participación de la junta de usuarios ya que
son los representantes de los usuarios de la ESE para la Rendición de cuentas.
Pregunta el Dr. Corredor a la persona que pasó la solicitud en qué contexto está dada la pregunta, los asistentes responden que la persona ya no se encuentra presente.
- Cuánto personal de planta, temporal y/o cooperativa, responde la Dra Laura Gómez que actualmente hay 80 cargos de planta, 171 contratistas y 825 personas vinculadas a
través de empresa de servicios temporales.
- Servicios generales, esos gastos de personal no es claro con el aumento en porcentaje personal –operación. Responde el Dr. Canaría que el sobrecupo se ha
presentado por el aumento de camas temporales adicionales, lo cual demanda un incremento en personal y talento humano para poder asistir a estos pacientes por eso se incrementa los
gastos de personal. - Falló la convocatoria para Rendición de cuentas. Responde el dr Corredor que el
hospital se ciñe a la normatividad , se realizaron menciones en radio, programa de televisión,
publicaciones en prensa en días de mas circulación y alrededor de 450 oficios escritos enviados directamente a las direcciones, oficios enviados a las EPS, gerentes y asociaciones
de usuarios, a las IPS gerentes y asociaciones de usuarios, alcaldes, personeros de municipios, diputados, concejales, junta directiva del hospital, secretarios de despacho,
sindicatos, las evidencias existen en custodia de la oficina de Desarrollo de Servicios y
comenta que falta Interés de parte de la comunidad para Asistir, pero desde el Hospital se garantiza y se evidencia la etapa de convocatoria. Al ingreso en la parte de la inscripción
queda consignado quienes asistieron a la reunión.
Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia
www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]
Página 48 de 48
- Que se ha hecho para recuperación de cartera. Comenta el Dr. Corredor que este tema
ya ha sido abordado en dos oportunidades.
Dando respuesta a esta última intervención, el doctor Henry Mauricio Corredor, moderador de la reunión invita a los asistentes que así lo quieran, a diligenciar la encuesta que les ha sido entregada
y a consultar el acta que se publicará en la página web de la institución www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co.
Siendo las 123:56 pm. se da por terminada la reunión.
HENRY MAURICIO CORREDOR CAMARGO
Moderador
MIRYAM STELLA CARO
Transcriptor
Top Related