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Ortodoncia, Parafunciones, Bruxismo, Apnea del Sueño y Ronquidos

Artículo nacional

* Dr. Eduardo Padrós Serrat

* Diploma de formación postgraduada en Ortodoncia por la Columbia University (Nueva York). Doctor en Odontología. Postgrado en Ortodoncia por la Universidad de Barcelona. Máster en Logopedia por la UPC-ISEP. Director de la revista “Monografías Clínicas en Ortodoncia”, de la AIO.

Autor de Bases diagnósticas, terapéuticas y pos-turales del funcionalismo craneofacial (Tomos 1, 2 y 3)

En lavidahumanasólounospocossueñossecum-plen;lagranmayoríadelossueñosseroncan.

EnriqueJardielPoncela

LAS PARAfuNCIONES

Se suele considerar que las parafunciones son aque-llas actuaciones a nivel orofacial no encaminadas a cumplir un objetivo determinado. Teniendo en cuenta, sin embargo, que muchas veces el objetivo de las para-funciones sí que existe (como el intento de aumentar la capacidad de respiración al disminuir la dimensión vertical en el bruxismo, por ejemplo), el autor de este artículo prefiere considerar las parafunciones como ac-tuaciones a nivel orofacial no encaminadas a cumplir un objetivo determinado directo o inmediato.

Como bien considera Rocabado, los hábitos parao-rales o parafunciones, tales como la succión del pulgar, morderse el labio, interponer la lengua al deglutir, mor-derse las uñas, los movimientos de succión anormales o

el bruxismo pueden modificar la posición de los dientes y deformar las arcadas, y ahí reside el interés que estos problemas pueden tener para el ortodoncista. Al ejercer presión anormal, estos hábitos interfieren con el creci-miento normal y la función muscular orofacial.

En la figura 1 se muestran algunos ejemplos de pa-rafunciones orales.

Una de las parafunciones más dañinas a nivel orto-doncico y ortopédico es la succión digital1, especialmen-te del pulgar (figura 2), por cuanto se relaciona en mu-chas ocasiones con el desarrollo de mordidas abiertas.

Así, pues, uno de los factores más universalmente aceptados como causantes de problemas gnatológicos son las parafunciones, es decir, comportamientos “vi-ciosos” repetidos y perpetuados en el tiempo, llevando a una sobrecarga de los dientes y músculos. Ejemplos de ello serían, además de los mencionados, morderse el labio; mantener un palito o un bolígrafo en la boca; apoyar la barbilla en la palma de la mano durante perio-dos demasiado prolongados; e incluso hay autores que

Fig. 1 a-c.Algunasformasdeparafunciónoral. Fig. 2.Succióndelpulgar.

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consideran una parafunción tocar determinados instru-mentos musicales.

Sin embargo, probablemente la parafunción más re-conocida sea el bruxismo, apretamiento o rechinar de dientes2. La hiperfunción resultante puede dar lugar a una sobrecarga que, a la larga, podría llegar a alterar de forma irremediable al sistema masticatorio.

ETIOLOGIA DEL BRUXISMO: Durante mucho tiem-po se ha observado que tanto la tensión emocional como el estrés psicológico son componentes muy im-portantes en el bruxismo.

En general, se suele considerar que hay dos tipos de bruxismo: el bruxismo céntrico y el bruxismo excéntri-co3. Sus características principales se resumen en la ta-bla 1.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: De una forma muy simplificada debemos distinguir clínicamente los dife-rentes tipos de desgastes dentarios4:

• Abrasión: Es la pérdida de sustancia dentaria por frotamiento (cepillado enérgico, y algunas formas de bruxismo) (figura 3).

• Atricción: Es la pérdida de sustancia dentaria por desgaste funcional (propio de la masticación de-masiado vigorosa o fuerte) (figura 4).

• Erosión: Pérdida de sustancia dentaria por sustan-cias químicas, como vinagre, limón, regurgitación ácida, etc. (figura 5).

• Modelo tegótico y otros: Autores como Kevin Scally o Every5 (figura 6) consideran que la ma-yoría de desgastes dentarios no deberían tratar-se de la forma habitual, porque obedecen a la tendencia evolutiva de defenderse (utilización de los dientes como “armas”), afilando los dientes mediante el desgaste inter-arcada.

BRuXISMO CENTRICO BRuXISMO EXCENTRICO

Apretadores Frotadores

Preferentemente diurno Preferentemente nocturno

Áreas de desgaste limitadas a la cara oclusalÁreas de desgaste frecuentemente sobrepasan

la cara oclusal

Menor desgaste dentarioGran desgaste dentario pero menor afectación

muscular

Tabla 1.

Fig. 3.Abrasiones.

Fig. 4 a y b.Atricciones.

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EL ESTRÉS COMO FACTOR ETIOLÓGICO: Según Spahl6 en realidad el estrés no es un factor etiológico directo, sino que sólo intensifica el problema y e deja al paciente con menor resistencia y menor capacidad de tratar con un sistema estomatognático comprometido.

IMPORTANCIA DE LOS MÚSCULOS DE LA MASTI-CACIÓN: Vamos a repasar brevemente los factores anató-micos de los músculos de la masticación, ya que la forma dicta la función y la función sigue a la forma7, y eso hace que el comportamiento muscular sea de capital importan-cia para comprender las parafunciones y el bruxismo.

EL MASETERO: Su amplio origen y su inserción per-miten aplicar fuerza masticatoria grande sobre un área extensa. Cuando entra en funcionamiento, sus fibras se acortan y ayudan a mover lateralmente la mandíbula para masticar (figura 7). De hecho, los maseteros son los músculos más fuertes de la masticación en los her-bívoros, y en estos animales favorecen los movimientos de lateralidad (como en una vaca o un caballo, es decir, animales sin caninos prominentes y con molares gran-des y planos.

En los humanos, el masetero es el segundo músculo masticatorio en eficiencia.

PTERIgOIDEO MEDIAL y PTERIgOIDEO LATERAL (fIguRAS 8 y 9)

En la base del cráneo, una parte del hueso esfenoides (que aloja a los senos) son las placas pterigoideas. El prefijo “pteri” viene a significar algo así como “pare-cido a un ala”, como en el dinosaurio alado “ptero”-dáctilo. Los músculos pterigoideos se insertan en estas placas (figura 8).

Una contracción unilateral tirará del cóndilo en la di-rección de las fibras del músculo: hacia delante y hacia medial.

Esta “excursión” es un acto sin objetivo; y si los dien-tes se han aproximado tras la elevación de la mandí-bula, la contracción del pterigoideo lateral es un acto parafuncional.

El pterigoideo lateral es responsable de la carga que puede ejercerse sobre el complejo de la articulación temporomandibular durante actividades parafunciona-les.

El pterigoideo medial proporciona la movilidad lateral de la mandíbula durante la masticación (figura 10).

Fig. 5 a-c.Erosiones.

Fig. 6. ModelotegóticodeEvery–Scally. Fig. 8. Músculospterigoideos.

Fig. 7. Maseterosylateralidaddelamandíbula.

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La parafunción que puede provocar el pterigoideo medial puede dar origen a interferencias oclusales lesi-vas (figura 11).

Temporal (figura 12): El temporal anterior es más grue-so y fuerte, y proporciona la fuerza para los requerimien-

tos de elevación de la mandíbula contra resistencia (como la que pueden suponer las diferentes durezas de comidas y objetos). El temporal posterior es más débil y fino.

Las fibras posteriores del temporal son horizontales, y responden a las necesidades de la retrusión mandibular, que sólo es necesaria cuando la mandíbula ha sido pre-viamente protruida.

Una vez que los dientes entran en contacto, el tempo-ral se encuentra con una resistencia (el maxilar), y puede contraerse hasta varias veces su intensidad necesaria.

En los carnívoros, que tienen caninos prominentes (figura 13), el temporal es el músculo más fuerte y efi-ciente de la masticación (figura 14).

fuNCIóN MuSCuLAR VERSuS PARAfuNCIóN MuSCuLAR. uN ASuNTO DE INTENSIDAD

La figura 15 representa de forma gráfica la función muscular normal durante la masticación según Boyd.

Cuando hay una parafunción, los síntomas resultan-tes (que pueden ser cefaleas, rigidez mandibular, rigidez

Fig. 9. Relacionesanatómicasdelpterigoideolateral.

Fig. 10. Relacionesdelmúsculopterigoideomedial.

Fig. 12.Músculotemporal.

Fig. 11 a y b.Pterigoideomedialeinterferenciaspos-teriores.

Fig. 13.¿Paraquesirvenloscaninos?Paraagarrar,des-garrarymatar(básicamenteestabilizarlacenaparaquenoseescape).Encarnívoros,cuantomásprominenteeselcanino,máspotenteeseltemporal.Loscaninosylostemporalessonparaagarrar.Enherbívoros,encambio,cuantomenosprominenteseaelcanino,menospromi-nenteeseltemporal.Losmaseterosylosmolaressonparadesgastaryfrotar.

Fig. 14.Músculotemporalycarnívoros.

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cervical, etc…) están directamente relacionadas con la intensidad, duración y frecuencia de la actividad.

La severidad del bruxismo depende de la intensidad de contracción del músculo temporal8.

Los pacientes con cefalea tensional, pero sin signos o síntomas de la ATM, aprietan sus dientes al dormir, en promedio, 14 veces más intensamente que los contro-les asintomáticos. El apretamiento temporal crónico sin participación del pterigoideo lateral puede considerarse un tipo de bruxismo, denominado, en general, “apreta-miento primario”.

CLASIfICACIóN DE BOyD DE LA PARAfuNCIóN MuSCuLAR9

Las siguientes figuras representan los diferentes tipos de parafunción muscular según Boyd (figuras 16 a 20)

Para el diagnóstico clínico de las parafunciones, es especialmente útil llevar a cabo el auto-test de parafun-ciones propuesto en la figura 21.

TRATAMIENTOS

El tratamiento de los diferentes problemas de la mor-dida (frecuentemente asociados a parafunción)11,12 in-cluye:

1. Aparatos de mordida / férulas / protectores que separan los dientes, reducen las fuerzas muscu-lares y ferulizan los dientes para darles la fuerza con la que restringir sobrecargas.

2. Ajuste de la oclusión, que reduce la sobrecarga al reducir los contactos excesivos a través del recon-torneado ligero de la superficie dentaria.

Fig. 15. Función normal segúnBoyd.

Fig. 18. Tipo IIb de parafunciónsegúnBoyd:Resistenciaposteriorunilateralconsobrecargadelaar-ticulaciónipsilateral.

Fig. 16.TipoIdeparafunciónse-gúnBoyd:Apretamientoprimario.

Fig. 19. Tipo III de parafunciónmuscular según Boyd: Apreta-miento unilateral del canino conresistenciaysobrecargadelaarti-culacióncontralateral.

Fig. 17. Tipo IIa de parafunciónsegúnBoyd:Resistenciaposteriorunilateralconsobrecargaarticularcontralateral.

Fig. 20. Tipo IV de parafunciónmuscularsegúnBoyd:Resistenciaincisalenprotrusiva(claseIII).

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3. Tratamiento restaurador. Puede ser necesario ha-cer una mordida constructiva en algunas áreas para facilitar una oclusión / mordida más normal.

LESIONES CAuSADAS POR PARAfuNCIóN13 (fIgu-RA 22)

Como ya hemos comentado pueden presentarse des-gastes dentarios en las superficies masticatorias. Ade-

más, el aspecto de la encías puede presentar lesiones frecuentemente asociadas a recesión gingival.

ELECTROMIOgRAfíA y BRuXISMO14 (fIguRAS 23 y 24)

La electromiografía puede utilizarse en su vertiente diagnóstica (para valorar la intensidad y frecuencia de contracción muscular) (figura 23), y terapéutica (como técnica de biofeedback al ver el paciente la represen-

Fig. 21.Auto-testdeparafunciones.

Fig. 22 a y b.Lesionesdentariasasociadasaparafunción. Fig. 23.Pacienteconectadaalelec-tromiógrafomediantecuatrocincoelectrodosdesuperficie(monitori-zacióndemaseteros,temporales,ydigástricos–suprahioideos).

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tación gráfica de su nivel de contracción en la pantalla del ordenador, e intentar a su vez que el gráfico se ase-meje más al de referencia normal, mediante técnicas de relajación específicas)15. También es útil en pacients disfuncionales (figura 25).

OTROS ELEMENTOS DIAgNOSTICOS. AXIOgRAfIA y TéCNICAS SIMILARES

La incorporación del ordenador a las consultas ha per-mitido disponer de beneficios a la hora de llevar a cabo diagnósticos funcionales en los pacientes, al aplicar sus tecnologías a técnicas tales como la axiografía16, la kine-siografía17 o la electromiografía mandibulares. Sistemas como el de Myotronics (figura 26) o el de Biopak (figu-ra 27) permiten caracterizar la trayectoria mandibular y los sonidos articulares; y sistemas como el Cadiax / Axio-comp (figura 28) o el Condylocomp (figura 29) permi-ten caracterizar la trayectoria condílea mediante técnicas axiográficas computerizadas. En pacientes parafuncio-nales estos registros probablemente estarán alterados.

BITE STRIP

Por su parte, las tiras “Bite strip”18 (figura 30) las coloca el paciente a nivel del ángulo mandibular al irse a

dormir; el microprocesador que llevan incorporado mi-den el número de episodios de bruxismo (apretamiento) nocturno que ha experimentado el paciente mientras estaba dormido.

Fig. 24 a y b. Representación electromiográfica de la deglución (gráfico negro: Contracción de los músculosdigástricos– linguales;gráfico rojo contraccióndelmaseteroderecho;gráficoverde contraccióndelmaseteroizquierdo).

Fig. 25.Representaciónelectromiográficadelcompor-tamientodemusculaturadisfuncionaldurantelosactosdedegluciónespontáneayguiada.

Fig. 26 a-d.SistemakinesiográficodeMyotronics.

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Las siguientes figuras corresponden a algunos casos parafuncionales tratados con una combinación de or-todoncia y reconstrucciones estéticas (figuras 31 a 36).

TRATAMIENTO DEL BRuXISMO

El tratamiento más utilizado en casos de bruxismo son las férulas oclusales19 Estos dispositivos pueden clasifi-carse en función de los siguientes criterios:

• Superiores / Inferiores.

• Rigidas / Blandas.Fig. 27.RegistroJVA(Jointvibrationanalysis)delsiste-maBiopakdeBioresearch.

Fig. 28 a-c.SistemaaxiográficoCondylocompLR3.

Fig. 29 a-d.SistemaaxiográficoCadiax-Axiotron-AxiocompdelProf.RudolfSlavicek.

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Fig. 30.Bitestrip.

Fig. 32.Maloclusionesconseverosdesgastesanteriores.

Fig. 33 a-e.Maloclusiónconseverodesgastetratadaconextraccióndedosincisivosinferiores,ortodonciaycari-llasdecerámica.

Fig. 31.Problemamuscular,desgastesanteriores.

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Fig. 34.CasotratadoconInvisalignylaminadosestéticosanteriores.

Fig. 35.Ortodonciaycarillas.

Fig. 36.CasotratadoconInvsalignylaminadosestéticosanteriores.

• Parciales (no usar más de 6 meses para evitar erupción excesiva de dientes anteriores no cu-biertos) / Totales.

• En céntrica / de reposición mandibular.

• Pivotantes.

• Trípodes.

La utilización de un tipo de férula u otro está en rela-ción directa con el diagnóstico.

Si el objetivo principal es la relajación muscular, con-vendrá utilizar una placa de descarga “en céntrica”20, también denominada placa de Michigan, sin indenta-ciones, o en algunos casos en los que no se aprecia un bruxismo excéntrico como problema principal, pueden

utilizarse férulas blandas21, de las que también hay ver-siones preformadas, como Bruxogard (figura 37), el

Fig. 37.BruxogardtrainerdelDr.ChrisFarrell22

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trainer TMJ y el TMD de Farrell (figuras 38 y 39), el aparato Aqualizer (figura 40), u otros.

Si se determina que el problema principal que presen-ta el paciente es una alteración intracapsular, del tipo de desplazamiento discal anterior o medial, por ejem-

plo, pueden estar especialmente indicadas las férulas de reposicionamiento mandibular (figura 41), en un intento de recuperar el disco desplazado o, al menos, descomprimir una zona bilaminar posterior que puede estar alterada. Entre estas férulas no conviene olvidar la férula de Gelb23 (figura 42), la férula de Witzig24, la férula de Levandoski25, y las férulas “Fact” (figura 43) y “Blue Fact” de Terrance Spahl.

El Dr. Ronald Levandoski (figura 44) y muchos otros basan su tratamiento de la ATM y del bruxismo en la posición preoperatoria del cóndilo mandibular. Esa po-sición la valora en una radiografía transcraneal oblicua

Fig. 38.TrainerTMJMBV(Dr.Farrell)(nocturne).

Fig. 39.TrainerTMD(diurno). Fig. 40.Aqualizer23(Versiones;Classic,Mini,Ultra).

Fig. 41. Férula de reposicionamiento mandibular conplanoinclinado.

Fig. 43. Férula FACT de Spahl (la férula Blue Fact esigualperomontadaenrelaciónnoexageradamentean-terior,porqueseutilizaparacontención).

Fig. 44.Dr.RonaldLevandoski.

Fig. 42.FéruladeGelb.

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(figura 45) o en una resonancia magnética, estable-ciendo de manera gráfica y superpuesta la posición final deseada a nivel condilar (figura 47), que casi siempre implica un avance del cóndilo (es decir, de la mandíbu-la), como en la posición de Gelb 4/7 (figura 48), lo más ortopédico posible. La posición es transferida al articu-lador de Levandoski (Logic I) (figura 46).

El análisis de la radiografía transcraneal oblicua o de la resonancia le permite a Levandoski (A) utilizar un sis-tema objetivo para colocar los cóndilos en la situación más fisiológica posible. Se traza la radiografía, se avan-za el cóndilo por la cavidad glenoidea de forma simula-da (con el papel de calca), y se calcula la diferencia entre el punto central del cóndilo al principio y el del cóndilo proyectado a una posición más fisiológica (que puede ser, por ejemplo, la posición de Gelb 4/7). Así se calcula la variación en Y y la variación en X. Esos dos paráme-tros pueden transferirse fácilmente como movimientos vertical y horizontal puros en el articulador Logic I dise-ñado por el propio Levandoski25.

Una vez trasladadas esas dimensiones vertical y hori-zontal al articulador, se montan los modelos en la nueva posición, y allí se construye una férula indentada, com-pleta, normalmente inferior, y que guiará la mandíbula a la posición más asintomática posible (figura 49).

La escuela funcionalista americana considera que cuando el cóndilo se lleva hacia abajo y adelante a su posición correcta sobre el disco articular es cuando los músculos de la masticación podrán nuevamente operar

Fig. 45.RadiografíatranscranealoblicuadeATM.

Fig. 47.AnálisisvectorialdeLevandoski.

Fig. 49.FéruladeLevandoski.

Fig. 48.PosicióndeGelb4/7.

Fig. 46.ArticuladorLogicIdeLevandoski.

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en su longitud normal y los nervios del haz neurovas-cular auriculotermporal dejarán de estar irritados por la intrusión condilar, interrumpiéndose el bruxismo.

fERuLA PIVOTANTE27

Otro tipo de férula es la férula pivotante, que sólo tie-ne un contacto oclusal a cada lado, a nivel del segundo premolar inferior (figura 50). El objetivo es evitar sobre-cargas posteriores, muy frecuentemente observadas en bruxómanos, y provocar una recolocación mandibular con las cargas mejor repartidas entre todos los dientes cuando no esté colocada la férula.

fERuLA TRIPODE (fIguRA 51)

Diseñada por Grummons28, también se denomina fé-rula Grumzat; proporciona un punto de contacto olu-sal a nivel anterior y dos a nivel posterior, para dar una situación de equilibrio basada en la adopción de tres puntos de apoyo muy sólidos mientrs se lleva la férula.

fERuLA DE DISTRACCION MANDIBuLAR DE ROCA-BADO29 (fIguRA 52)

Para provocar distracción condilar en aquellos casos en que el cóndilo está demasiado enclavado en la ca-vidad glenoidea en sentido vertical, Rocabado diseñó esta férula que comprende un componente superior y otro inferior separados pero unidos por dos resortes verticales que pueden separarse para favorecer una se-paración vertical en la zona posterior, provocando así también la separación del cóndilo del contacto directo con la fosa glenoidea.

Mención aparte merece el sistema de confección de férulas iNterra30, de la casa Dentsply (figura 53), que permite la construcción de férulas directamente en la boca sin tener que tomar modelos, permitiendo obte-ner un buen ajuste y una buena resistencia evitando

Fig. 50.Férulapivotante(féruladeSears).

Fig. 52.FéruladedistracciónmandibulardeRocabado.

Fig. 51.Férulatrípode.

Fig. 53.SistemaiNterradeDenstply.

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tener que hacer dos visitas y haciendo innecesario el trabajo de laboratorio.

Existen otros métodos para tratar el bruxismo31, como determinadas técnicas de relajación mandibular; la uti-lización de alarmas nocturnas (figura 54) cuando se da el episodio de bruxismo (despertando al paciente y estimulándolo a que deje de bruxar), o el uso de almo-hadillas con solución salina (propuestas por el Dr. Moti Nissan32) que se revientan al apretar, provocando un esti-mulo para que el paciente no apriete y así no tenga que experimentar el desagradable sabor mientras duerme.

RONQuIDO y APNEA OBSTRuCTIVA DEL SuEÑO (SAOS)33

La etiología de los ronquidos y los problemas de ap-nea obstructiva34 nocturna puede, según parece incluir uno o más de los siguientes factores:

• Hipertrofia del paladar blando.

• Hipertrofia de amígdalas / adenoides (causa más frecuente en niños).

• Disminución del espacio retrobasilingual (por ma-croglosia o por macroglosia y retrognatia).

LA MALDICIóN DE LA NINfA ONDINA35

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tiene un origen mitológico curioso, y que hace referen-cia a la historia de la ninfa Ondina.

En la mitología germánica, Ondina era una ninfa del agua. Era muy hermosa y, como todas las ninfas, in-mortal. La única amenaza para la felicidad eterna de las ninfas era enamorarse de un mortal y dar a luz al hijo fruto de la relación. Eso significaba la pérdida inmediata de su inmortalidad.

Ondina se enamoró de un caballero llamado Sir Lawrence, y se casaron. Tras la ceremonia, Sir Lawrence afirmó: “Que cada aliento que dé mientras estoy des-pierto sea mi compromiso de amor y felicidad hacia ti”.

Un año después del matrimonio, Ondina dio a luz al hijo de sir Lawrence, y desde entonces empezó a envejecer. Mientras cada vez se hacia menos atractiva, Lawrence iba perdiendo el interés en su esposa. Una tarde, mien-tras Ondina caminaba cerca de los establos, escuchó el familiar ronquido de su marido. Cuando entró al esta-blo, vio a Sir Lawrence en los brazos de otra mujer. Rápi-damente, despertó a su marido, le señaló con el dedo y pronunció su maldición: “Me juraste fidelidad por cada aliento que dieras mientras estuvieras despierto y acepté tu promesa. Mientras te mantengas despierto, podrás respirar, pero si alguna vez llegas a dormirte, ¡te queda-rás sin aliento y morirás! Sir Lawrence se vio entonces condenado a mantenerse despierto para siempre… La aplicación directa en medicina de esta maldición es la presencia de apneas o hipoapneas durante el sueño, que constituye un síndrome directamente relacionado con la presencia de ronquidos con origen oral.

CAuSAS DE LOS RONQuIDOS y LA APNEA OBS-TRuCTIVA34

• Pobre tono muscular en la lengua y la garganta. En situaciones de excesiva relajación muscular, que puede ocurrir por efecto del alcohol u otras drogas, o en el sueño profundo, la lengua cae hacia atrás invadiendo la faringe y produciendo obstrucción al flujo de aire.

• Paladar blando y/o úvula grandes. El paladar y la úvula grandes caen hacia la garganta, estrechan-do el espacio orofaríngeo. Como que además su-fren un balanceo durante la respiración, actúan como una válvula ruidosa.

• Tejido redundante en la garganta. Es el caso de niñós con grandes amígdalas o adenoides y per-sonas obesas.

TéCNICAS DIAgNóSTICAS

La Polisomnografía36 (figura 55): Consiste en el re-gistro de algunas variables fisiológicas durante el sueño del paciente. Normalmente las variables fisiológicas que mide la polisomnografía son:

• Las ondas cerebrales (Electroencefalograma, EEG).

• La actividad eléctrica de los músculos (Electromio-grafía, EMG).

• Los movimientos eléctricos oculares (Electroocu-lograma, EOG).

• La frecuencia respiratoria.

• La presión arterial.

Fig. 54.Alarmanocturnaparacontroldelbruxismo.

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Un test de autovaloración para diagnosticar la presen-cia de de apneas y su frecuencia de presentación, es la escala de Somnolencia de Epworth37.

Estas son las cuestiones propuestas en la escala de somonlencia de Epworth:

¿Con qué frecuencia se queda Vd. dormido en la siguientes situaciones? Incluso si no ha realizado recientemente alguna de las actividades mencionadas a continuación, trate de imaginar en qué medida le afec-tarían. Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada situación:

0 = Nunca se ha dormido.

1 = Escasa posibilidad de dormirse.

2 = Moderada posibilidad de dormirse.

3 = Elevada posibilidad de dormirse. ESCALA DE MALLAMPATI MODIfICADA POR SAM-SON y yONg38

Como uno de los factores más importantes en el ron-quido y la apnea obstructiva es la posibilidad de que la lengua sea un factor obstructivo importante, conviene conocer las escalas que valoran anatómicamente la dis-posición tridimensional de esta estructura. Entre ellas, tenemos la escala de Mallampati modificada por Sam-son y Yong (figura 56), que clasifica la lengua en las siguientes clases:

• Clase I: Lengua que permite la visibilidad del pa-ladar blando, la úvula y los pilares amigdalinos.

• Clase II: Lengua que permite la visibilidad del pa-ladar blando y la úvula.

• Clase III: Lengua que permite la visibilidad del pa-ladar blando y la base de la úvula.

Fig. 55.Registropolisomnográfico.

SITuACIóN PuNTuACIóN

Sentado leyendo

Viendo la televisión

Sentado, inactivo en un espectáculo (teatro, …)

En coche, como copiloto en un viaje de una hora

Tumbado a media tarde

Sentado y charlando con alguien

Sentado después de la comida (sin tomar alcohol)

En su coche, cuando se para unos minutos debido al tráfico

Puntuación total (máximo 24)

Fig. 56.EscaladeMallampati.

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• Clase IV: Lengua que impide visualizar el paladar. Blando.

Otras clasificaciones funcionales y anatómicas de la lengua incluyen la clasificación de Friedman39 o la clasi-ficación de Durán, directamente relacionada con la dis-posición del frenillo lingual40 (figura 57).

fARINgOMETRíA y RINOMETRíA ACÚSTICA41 (fI-guRA 58)

Son técnicas informáticas que también han sido adaptadas para utilizar en nuestros consultorios. Sirven para determinar el grado de resistencia al paso del aire que ofrecen la naríz (rinometría) o la faringe, mediante la valoración del flujo respiratorio a través de la boca y las fosas nasales.

ELECTROOCuLOgRAfIA42 (fIguRA 59)

Sirve para monitorizar el movimiento rápido o lento de los ojos durante las diferentes fases del sueño (fase REM o NO REM). Para ello utiliza electrodos de desvia-ción horizontal y electrodos de desviación vertical.

POLIgRAfIA RESPIRATORIA43 (fIguRA 60)

Esta técnica se ha llegado a proponer en algunos es-tudios como un posible sustituto de la polisomnografía, aunque esta última sigue siendo el “estándar” de referen-cia entre las técnicas diagnósticas de apnea y ronquidos.

La poligrafía respiratoria es un sistema más sencillo que la polisomnografía y, por tanto, podría aumentar la accesibilidad al diagnóstico. En general, los polígrafos son más baratos que los polisomnógrafos. Podría ser utilizado en el domicilio, evitándose un ambiento ex-trahospitalario como es el hospital y fuera del entorno habitual del paciente.

Sin embargo, los estudios de validación de la poligra-fía están mayoritariamente realizados en laboratorios del sueño y no en domicilios particulares; hay una gran heterogeneidad en los sistemas disponibles, de forma que los equipos de poligrafía dismponibles utilizan di-ferentes sistema de medición, siendo necesario un consenso en cuanto a los parámetros a medir, canales necesarios y métodos de medición; estos sistemas no permiten el registro de sueño; en la poligrafía es nece-sario tener en cuenta que el RDI (índice de disturbios respiratorios) se calcula en función del tiempo total del

Fig. 57. Funcionalidad del frenillolingual.

Fig. 58.Faringometríayrinometríaacústica.

Fig. 59.Electrooculografía. Fig. 60.Poligrafíarespiratoria.

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estudio y no del tiempo total del sueño, pudiéndose producir una infraestimación del SAOS; y si un paciente presenta clínica altamente sugestiva de SAOS y el estu-dio con poligrafía es negativo o no concluyente, será necesario realizar una polisomnografía.

SLEEP STRIP44

El Sleep Strip (figura 61), de los mismos fabricantes que el Bite Strip, es una tira adhesiva con un micropro-

cesador incorporado que se coloca bajo la nariz al dor-mir, y que mide el número de episodios de apnea que el paciente experimenta durante el sueño.

APNEA LINK

El apnea Link (figura 62) es un dispositivo con el ta-maño de un teléfono portátil y disponible con diversas45 características de medición, que se conecta a las vías aéreas del paciente mediante un tubo específico y una máscara, y luego al ordenador, donde proporcionará información sobre el número de apneas, y otros datos sobre la situación respiratoria del paciente durante el sueño.

Aunque puede ser una ayuda estimable, la valoración diagnóstica de la apnea obstructiva utilizando telerra-diografías laterales considerando el tamaño de las vías aéreas (figura 63) puede inducir a error, porque en re-lajación (relación céntrica) la disposición espacial de la mandíbula puede cambiar, disminuyendo sensiblemen-te la dimensión de la vía aérea.

De cualquier manera, la cefalometría hioidea y lingual pueden ser de ayuda para valorar el caso (figura 64).

El valor normal de la dimensión anteroposterior de la vía aérea es de 8 a 10 mm.

Fig. 61.SleepStrip.

Fig. 62.ApneaLink.

Fig. 63. Variación en la dimensión de vías aéreas enrelacióncéntricaymáximaintercuspidación.

Fig. 64.CEFALOMETRIALINGUAL/HIOIDEA:Triángulohioideo.CEFALOMETRÍALINGUALEHIOIDEA:1-C3-RGn2-C3-H3-H-RGn4-H-H’5Hyoidplaneangle6-AA-ENPEl valornormalde ladimensiónanteroposteriorde lavíaaéreaesde8a10mm.Ladistanciadesdeelhioideshaciaelplanomandibulardebería rondar los15mm.ConvienemedirSNAySNBparacorroborarlaposicióndemaxilarymandíbula,yconvienevalorarclínicamentelaconfiguracióndelpaladarydelplanopalatino.

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La distancia desde el hioides hacia el plano mandibu-lar debería rondar los 15 mm.

Conviene medir SNA y SNB para corroborar la posi-ción de maxilar y mandíbula, y conviene valorar clínica-mente la configuración del paladar y del plano palatino.

Conviene recordar, además, que algunas maniobras ortodoncias y quirúrgicas habituales disminuyen sen-siblemente la vía aérea, predisponiendo al paciente a presentar apneas nocturnas y ronquidos (figura 65). Al-gunas de esas maniobras incluyen la distalización molar, la utilización de aparatología extraoral, etc. En cambio, otras maniobras, como la utilización de aparatos fun-cionales; de la máscara de Delaire, y las ostectomías de

avance, suelen mejorar sensiblemente las dimensiones de la vía aérea (figura 66).

TRATAMIENTO DE LA APNEA OBSTRuCTIVA y DE LOS RONQuIDOS47

Se suele considerar que el tratamiento de elección de estos problemas es el CPAP (figura 67 y 68) (presión positiva de aire, a nivel nasal u oral), pero su uso no es fácilmente aceptado por la mayoría de los pacientes, que encuentran muy incómodo dormir con la máscara de aplicación o aguantando el ruido que hace el apara-to toda la noche.

Una posibilidad terapéutica no invasiva que cada vez tiene más popularidad es la utilización de aparatos in-traorales para tratar los ronquidos y las apneas. Como quiera que los ortodoncistas son profesionales acos-tumbrados a utilizar estos medios de tratamientos, pa-

Fig. 65. Disminución de vía aérea tras llevar tracciónextraoral.

Fig. 67.CPAPincorporadoenalmohada.

Fig. 68.NCPAPnasal.

Fig. 66.Aumentodevíaaérea tras llevarmáscaradeDelaire.

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recen los profesionales más adecuados para ajustarlos y controlarlos de forma periódica.

Como hay más de 500 aparatos intaorales descritos para tratar ronquidos y apneas, los aparatos intraorales para tratar los ronquidos y el SAOS se clasifican en tres grupos48:

• Los retenedores linguales;

• Los elevadores del paladar blando; y

• Los reposicionadores o propulsores mandibulares. De este último grupo, distinguimos los que avan-zan la mandíbula a una posición fija (como el Si-lent Night, el Nocturnal Airway Patency Applian-ce de George, etc.),y los que pemiten movilidad

mandibular lateral una vez el paciente tiene la mandíbula protruida (como el Orthoapnea, el Si-lencer, el TAP, etc.)

Para intentar dar a la clasificación el máximo sentido clínico, he clasificado todos los métodos terapéuticos en función de la causa:

grupo I: Lengua y mandíbula

Si la lengua está obturando parcial (ronquidos) o com-pletamente (apneas) la vía aérea, parece que un disposi-tivo intraoral de avance podría ayudar a reposicionar la lengua hacia delante, desbloqueando las vías aéreas y reduciendo o eliminando el problema de los ronquidos y las apneas (figura 69).

El primero en describir el fenómeno de la caída de la lengua hacia atrás (glosoptosis) fue el Dr. Pierre Robin, quien describió su síndrome (figura 70a) en base a los fenómenos morfológicos faciales observados, y que vio como mejoraban con la utilización de un activador mo-nobloc49 (figura 70b).

Uno de los primeros aparatos de avance mandibular y lingual propuestos para tratar los ronquidos y las ap-neas es el NAPA (Nocturnal airway Patency Appliance) (figura 71) del Dr. Peter George. Este medio terapéuti-co, tiene una porción de resina en forma de tubo que atraviesa los labios hacia afuera. Se coloca para que el paciente no se agobie durante la noche al no poder respirar por la boca fácilmente.

Otros aparatos de este grupo incluyen el Klearway, el PM Positioner (figura 76), el Orthoapnea (figura 74), el TAP (figura 75), el Somnomed, etc. Mención aparte merecería el aparato de Han51 (figura 73), que además de avanzar la mandíbula permite avanzar los incisivos superiores mientras el resto del aparato actúa de anclaje bimaxilarmente. El avance del grupo anterior superior permite la creación de un resalte que dará la posibilidad de avanzar más la mandíbula en casos con mayor com-promiso respiratorio.

Fig. 69.A:Relajaciónexcesivadelalenguahaciaatrás…B:Traslaaplicacióndeunaparatodeavancemandibular

Fig. 70.A:SíndromedePierreRobin.B:MonoblocdePierreRobin.

Fig. 71.NAPAdePeterGeorge50. Fig. 72.AparatoSleepRight(prefor-mado).

Fig. 73.AparatodeHan.

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Algunos aparatos intraorales no persiguen un avan-ce mandibular, pero actúan sobre el mismo problema lingual simplemente aumentando la dimensión vertical durante la noche, favoreciendo la relajación de la masa muscular de la lengua (como en el aparato Sleep Right) (figura 72).

Entre los aparatos intraorales de avance mandibular, existen algunos preformados, y que algunos autores consideran menos efectivos que los individualizados. Sin embargo, hay pacientes que los toleran mejor, y son útiles, especialmente en casos leves. En este grupo que-darían incluiros el Sleep Pro (figura 77), el Snore Shield (figura 78), el Quitet Knight o el Dr. Russ, entre otros.

Los aparatos clasificados como Retenedores Linguales también deberían incluirse en el grupo que actúa sobre lengua y mandíbula. Basan su acción en la tracción que ejercen con su vacío sobre la lengua, protruyéndola. En este grupo hay varios diseños, como el Tongue Locking

Fig. 74.AparatoOrthoapnea.

Fig. 75. Aparato TAP (Thornton Adjustable Positio-ner52), construido sobre un vástago que da libertaddemovimiento laterala lamandíbula.Thorntonreco-miendaconstruirelaparatoenunaposicióndeavanceequivalenteal75%delaprotrusiónmáximaquepuedeobtenerelpaciente.

Fig. 76. Aparato PM Positioner(avancemandibularajustable).

Fig. 79.Tonguelockingdevice53.

Fig. 77.AparatoSleepPro.

Fig. 80.FullBreathSolutiondeKe-ropian.

Fig. 78.AparatoSnoreShield.

Fig. 81.Equalizer.

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device (figura 79) o los protrusores linguales preforma-dos.

El Full Breath Solution de Keropian54 (FBS) (figura 80) pretende eliminar el bloqueo que supone una lengua excesivamente relajada para la vía aérea, pero para ello sólo avanza la mandíbula entre 1 y 2 mm. El secreto de su efectividad es la longitud de la pestaña acrílica que se proyecta hacia atrás y abajo de la parte superior del aparato.

Un dispositivo de avance a caballo entre este grupo de aparatos intraorales y el siguiente es el Equalizer55 (figura 81). Este aparato provoca elevación del velo del paladar por su extensión acrílica posterior y además

Fig. 82.Esquemadelefectodelosele-vadoresdepaladarblando.

Fig. 85.AlargandolaextensiónpalatinaenelaparatodeGibbon.

Fig. 86.Pantallaoralpreformada.

Fig. 83.PalataltrainingdevicedeTudorySelley.

Fig. 84.PalatalliftdeGibbonycols.

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avanza la mandíbula. Los tubos que presenta pretenden “igualar” la presión de aire a nivel intraoral y extraoral.

grupo II: Paladar blando

Algunos autores recomiendan la utilización de ele-vadores del paladar blando cuando se detecta un gro-sor excesivo de esta zona del paladar (figura 82). Los aparatos que se pueden utilizar con este fin incluyen el Palatal Training Device, de los Dres. Tudor y Selley56 (fi-gura 83), y el Palatal Lift de Gibbon57 (figuras 84 y 85).

grupo III: Problemas de respiración oral

Algunos pacientes que roncan lo hacen porque no es-tán habituados a respirar por la naríz, y al pasar el aire por la boca en exceso tienden a resecar la garganta y favo-recer la presencia de ronquidos. Si no hay impedimentos anatómicos para la respiración nasal, pueden utilizarse aparatos como la pantalla oral (figura 86) o los obtura-dores mfs de Duran (en vesión impermeable, semiper-meable o permeable) para entrenar la respiración oral y favorecer la disminución del problema de ronquidos.

En algunos casos severos, se ha propuesto la combi-nación de la tecnología del CPAP con el avance mandi-bular, en los aparatos que se suelen denominar de tipo OPAP (Oral Pressure Appliance) (figura 87).

grupo IV: uvula, garganta, amígdalas, adenoides

Si la causa principal de los ronquidos es la úvula, la garganta inflamada, las amigdalitis de repetición o las adenoides hipertróficas (casos poco frecuentes) poco podremos hacer desde el mundo odontoestomatológi-co; sólo si tenemos en cuenta que muchas veces estos problemas van asociados con posiciones demasiado posteriorizadas de la lengua.

Si la causa está además en estos órganos, muchas ve-ces no habrá más remedio que recurrir a operaciones

quirúrgicas, como la amigdalectomía, la adenoidecto-mía, la uvulopalatofaringoplastia, etc.

En algunos casos de garganta irritada se han revelado útiles gotas suavizantes de diferente composición (en general aceitosa).

grupo V: Nasal

Si la causa de la apnea y el ronquido es eminentemen-te nasal, podemos utilizar tiras nasales para dilatación de la base de la nariz; dilatadores nasales de las narinas MFS del Dr. Durán59 (figura 88) Si hay una desviación del tabique, la solución también será quirúrgica.

CONCLuSIóN

En lo que respecta a las apneas, los ronquidos y las pa-rafunciones conviene recordar la importancia del diag-nóstico (polisomnografía, electromiografía, radiología, poligrafía, valoración clínica y en casa..); la importancia de la valoración conjunta con un equipo multidisciplina-rio en los casos dudosos o avanzados; y la utilidad que pueden tener algunos aparatos ortodoncicos o inicial-mente ortopédicos, como los de avance mandibular, los de elevación de la dimensión vertical, los de elevación

Fig. 87.AparatoOPAP58.

Fig. 88.Algunoselementosmfsquepuedenusarseparatratarronquidos,oparafavorecerlarespiraciónnasal.

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del paladar blando, o los de retención lingual. Incluso en algunos casos podemos plantearnos la necesidad de recurrir a tratamientos combinados con cirugía ortog-nática para conseguir mejores resultados, no sólo desde el punto de vista estético y funcional, sino también en relación con el patrón respiratorio y del síndrome de ap-nea obstructiva del sueño.

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