8/17/2019 4. Presentasi MFK
1/47
Manajemen Fasilitas danKeamanan
Rumah Sakit Baptis Batu
8/17/2019 4. Presentasi MFK
2/47
H – 1
WAKTUSURVEIOR MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS SURVEIOR KEPERAWATAN
PESERTAdr. Riyanti Pangesti, MHA dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, FICS Agatha C. Susanti, S.Kp
18.00 -
19.00
Makan Malam
Direksi,
Ka. Akreditasi,
Tim Surveior,
Surveior Magang
19.00 -
20.00
Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Direksi,
Ka. Akreditasi,
Tim Surveior,
Surveior Magang
Acara :
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
2. Pemaparan Etika Survei
3. Penjelasan Jadwal Acara Survei4. Diskusi
5. Penutupan
20.00 -
22.00
Pertemuan Surveior dan Surveior Magang
Surveior danSurveior Magang
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
2. Penandatangan Kode Etik Surveior
3. Penandatanganan Surat Pernyataan Surveior
4. Pengecekan Aplikasi untuk skoring dan laporan survei
5. Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telusur KPS
6. Mempelajari Profil RS7. Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direksi tentang Manajemen mutu dan keselamatan pasien serta
MDGs
8. Memilih RM untuk telaah RM tertutup. (daftar pasien pulang 4 bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
9. Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas
10. Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membantu surveior dalam mencatat saat dilakukan telusur
11. Penyegaran materi survei untuk peserta magang
JADWAL SURVEI AKREDITASI
8/17/2019 4. Presentasi MFK
3/47
HARI PERTAMA
WAKTUSURVEIOR MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS SURVEIOR KEPERAWATAN
PESERTAdr. Riyanti Pangesti, MHA
dr. Henry Boyke Sitompul, SpB,
FICSAgatha C. Susanti, S.Kp
08.00 - 08.30
Pembukaan Pertemuan
Semua Pokja, Case
Manajer
a. Perkenalan
b. Penjelasan Jadwal Acara Survey (Ketua Tim Survey)
08.30 - 09.30
Pertemuan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RS Baptis Batu tentang Program PMKP & MDGs
09.30 - 09.45
Rehat Kopi
Surveior meminta :
a. Daftar Pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya. Disiapkan utk telaah RM tertutup
b. Daftar Pasien Rawat Inap dan rencana operasi dan tindakan hari ini dan memilihnya,
disiapkan utk telusur pasien
09.45 - 12.00
Telaah Dokumen HPK, MPO,
PMKP, MFK, TKP, MKI, KPSTelaah Dokumen APK, AP,
PP, PAB, MKI, KPS
Telaah Dokumen HPK, SKP,
PPI, PPK, MDGs, KPS, MKI
PIC : dr. Oi & dr. Eka PIC : dr. Eva PIC : Kurnia
12.00 - 12.30
Telaah Rekam Medis tertutup ( Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Panitia Rekam Medis,Case Manajer, DPJP,
Ka. Instal IRNA, IKO,
IRI, Farmasi, Manajer
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 - 13.30 Ishoma
13.30 - 14.30
Telusur Sistem Manajemen DataTelusur Individu APK, AP,
PP, PAB
PIC : dr. Eva
Telusur MDGs
Ke RuanganPIC : dr. Oi PIC : Kurnia
14.30 - 15.30
Telusur MPO Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
PIC : dr. Oi PIC : Kurnia
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
8/17/2019 4. Presentasi MFK
4/47
HARI KEDUA
WAKTUSURVEIOR MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS SURVEIOR KEPERAWATAN
PESERTA
dr. Riyanti Pangesti, MHA dr. Henry Boyke Sitompul,
SpB, FICSAgatha C. Susanti, S.Kp
08.00 - 08.45 Klarifikasi dan masukan Peserta Raker,Case Manajer,
Dicky (P2K3)
(Pertemuan Surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 - 09.00 Rehat Kopi
09.00 - 11.00
Telusur Sistem MFK
PIC : dr. OiTelusur Individu APK, AP,
PP, PAB
PIC : dr. Eva
Telusur PPK, SKP, PPI
PIC : KurniaKe Ruangan
11.00 - 12.00
Telusur MFK
PIC : dr. Oi12.00 - 13.00 Ishoma
13.00 - 14.30
Telusur MFK
PIC : dr. Oi
Telusur APK, AP, PP, PAB
PIC : dr. Eva
Telusur HPK, PPK, SKP,
PPI
PIC : Kurnia
Ke Ruangan
14.30 - 15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang : (PIC : dr. Oi)
Peserta Raker,
Case Manajer,
Dicky (P2K3)
a. FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk Manajemen,Insiden Keselamatan Pasien, dll
b. dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30
Surveior meminta daftar pegawai dan mengambil secara sampling masing-
masing sejumlah 5 utk telusur KPS (Total 20 File)
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
8/17/2019 4. Presentasi MFK
5/47
HARI KETIGA
WAKTU
SURVEIOR
MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS
SURVEIOR
KEPERAWATANPESERTA
dr. Riyanti Pangesti,
MHAdr. Henry Boyke
Sitompul, SpB, FICS
Agatha C. Susanti,
S.Kp
08.00 - 09.00
Klarifikasi dan Masukan(Pertemuan Surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
Peserta Raker,
Case Manajer,
Dicky (P2K3)09.00 - 10.00 Wawancara Pimpinan
10.00 - 11.15 Telusur Lanjutan (MKI) (PIC : dr. Oi) Ke Ruangan
11.15 - 11.30 Rehat Kopi
11.30 - 13.00
Telusur KPS
a. Manajemen : KPS Teknisian Medis & Non Medis (PIC : dr. Eka
& Sigit)
b. Medis : KPS Medis (PIC : dr. Eva & dr. Oi)
c. Keperawatan : KPS Perawat (PIC : Wulan & Diba)
13.00 - 14.00 Ishoma14.00 - 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 - 16.00
Exit Conference Peserta Raker,
Case Manajer,
Dicky (P2K3)Penutupan
8/17/2019 4. Presentasi MFK
6/47
8 Fokus Area MFK• Kepemimpinan dan PerencanaanMFK 1, 2, 3
• Keselamatan dan KeamananMFK 4
• Bahan Berbahaya dan Beracun ( B3 )MFK 5
• Kesiapan Menghadapi BencanaMFK 6
• Penanganan dan Pengamanan KebakaranMFK 7
• Peralatan MedisMFK 8
• Sistem UtilitasMFK 9, 10
• Pendidikan StafMFK 11
8/17/2019 4. Presentasi MFK
7/47
No Keselamatan
Kesehatan &
Keamanan
umum
B3 PencegahanKebakaran
Peralatan
medis/Labora
t
Utilitas ManajemenKedaruratan
1 Kendaraan
bermotor/inventaris
Kebersihan
kamar
mandi
IPAL Pelatihan
kebakaran
rutin
Kalibrasi alat PLN/listrik tidak
stabil
Pelatihan tanggap
darurat/evakuasi
2 Pemakaian APD Infeksi
karenavektor
Limbah
padatmedis
Ruang LPG Pemeliharaan
alkes
Pemeliharaan
pompa induk
3 Pemeliharaan bed
pasien
Lampu di
ruang kerja
kurang
Ruang O² Pemeliharaan
genset
4 Lantai licin Penculikan
bayi
Tiang lampu
jalan
Pemeliharaan
AC
5 Pemeliharaan &
pengukuran alat
radiasi
Box panel
listrik
Pemeliharaan
telpon & PABX
6 Fasilitas umum
tanpa pengaman
Instalasi
kabel
KATEGORI ASSESMEN RESIKO
(MFK)
8/17/2019 4. Presentasi MFK
8/47
KATEGORI ASSESMEN RESIKO
(MFK)
No Keselamatan
Kesehatan &
Keamanan
umum
B3 PencegahanKebakaran
Peralatanmedis/Laborat
Utilitas ManajemenKedaruratan
7 Perbaikan grill Lampu jalan
villa
8 Bel didalam toilet Panel listrik
sebelah
genset9 Sertifikasi
sarana
10 Pengadaan
APAR
11 Pengadaan
aksesorishidran
8/17/2019 4. Presentasi MFK
9/47
FINE’S RISK SCORE (Qualitative Risk Ass)
N
oKeselamatan
Kesehatan
&
Keamanan
umum
B3Pencegahan
Kebakaran
Peralatan
medis/LaboratUtilitas
Manajemen
Kedaruratan
1 RENCANAPemakaian
APD
Infeksikarena
vektorIPAL
Pelatihankebakaran
rutin
Pemeliharaan
alkes
PLN/listrik
tidak stabil
Pelatihan
tanggap
darurat/evakuasi
2 EDUKASI
3 PELAKSANAAN
4 RESPON
5 MONITOR
6 PERBAIKAN
8/17/2019 4. Presentasi MFK
10/47
N
o
IPAL
1 RENCANA
Hasil pemeriksaan limbah cair belum memnuhi standard
maka dalam TOR 2013 : perbaikan sistem IPAL yang sudah
ada dan penambahan pretreatment limbah dari dapur dan
laundry
2 EDUKASI
Sosialisasi tentang P2K3 untuk seluruh pegawai RS tentang
peran pegawai dalam pengelolaan limbah medis cair
3
PELAKSAN
AAN
Prosedur operasional serta pencatatan harian IPAL dan
pre treatment pemeriksaan berkala
4 RESPON
Indentifikasi permasalahan yang timbul dari pencatatan
harian atau incident report
5 MONITOR Hasil pemeriksaan uji baku mutu dari air limbah buangan
6 PERBAIKAN Tindak lanjut dari permasalahan yang sudah diidentifikasi
CONTOH LAPORAN
8/17/2019 4. Presentasi MFK
11/47
8/17/2019 4. Presentasi MFK
12/47
8/17/2019 4. Presentasi MFK
13/47
Kepemimpinan dan Perencanaan
( MFK 1,2,3 )
Pembentukan P2K3 ( Panitia PembinaKeselamatan dan Kesehatan Kerja )
P2K3 di dalam Struktur Organisasi RS Baptis Batu
P2K3 membuat Term Of Reference ( TOR ) /
Rencana Kegiatan dalam Setahun
8/17/2019 4. Presentasi MFK
14/47
D I R E K T U R
UNIT NON STRUKTURAL :
TIM PASTORAL
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNALKOMITE ETIK & HUKUM RS
KOMITE MEDIK
KOMITE KPRSKOMITE PPIRS
KOMITE KEPERAWATANKELOMPOK STAF MEDIK
PANITIA MUTU
P2K3 PANITIA
PEMBINA
KESELAMATAN
DAN
KESEHATAN
KERJA)
PANITIA REKAM MEDIS
PANITIA FARMASI
TIM PONEKTIM TB-DOT
INSTALASIFARMASI
INSTALASI
REHABILITASI MEDIK
INSTALASI RAWAT INAP
IBU & ANAK
INSTALASI RAWAT INAPBEDAH – DALAM A
R.CEMPAKA
R.KENANGA
R.KRISAN
R.SERUNI
R.KEMUNING
INSTALASIGAWAT DARURAT
AMBULANCE
OUT CARE
INSTALASIRAWAT JALAN
HOME CARE
MCU
K.UMUM
K.SPESIALIS
K.GIGI MULUT
INSTALASIKAMAR OPERASI
ANESTESI KAMAR OPERASI
WAKIL DIREKTUR
UMUM KEUANGAN
WAKIL DIREKTUR
PELAYANAN
DUTY MANAGER
RAWAT JALAN
DUTY MANAGER
RAWAT INAP
PEMBAYARAN
BAGIAN AKUNTANSI
BAGIAN INVENTORY
HOUSE
KEEPING
LOGISTIK
BAGIANSUMBER DAYA MANUSIA
BAGIANADMINISTRASI
BAGIAN
SISTEM INFORMASI
MANAJEMEN
BAGIAN
PEMELIHARAAN SARANA
BAGIAN LAYANANPERUSAHAAN & ASURANSI
BAGIAN
KEUANGAN
KASIR RI
KASIR RJ
ADMINISTRASI RI
PENDIDIKAN
LATIHAN PERSONALIA
BENGKEL KESEHATAN
LINGKUNGAN
BAGIAN
PEMASARAN
BAGIAN
HUMAS
INFORMASI
TRANSPORTASI
RAPHA WELLNESS CENTER
CLEANING SERVICE
TAMANSATUAN PENGAMANAN
KEBUN ORGANIK
UNIT BISNIS STRATEGIS
THERAPI
FISIK THERAPI
KERJA
THERAPI
WICARA
INSTALASI
LABORATORIUM
BANK DARAH
LABORATORIUM
INSTALASI
RADIOLOGI
REKAM MEDIK
PENDAFTARAN
R.GLADIOL
R.LILY
R.ASTER
R.ANGGREK
R.MELATI/MAWAR
R.ANYELIR
VVIP
RESPITE CARE
INSTALASI
RAWAT INTENSIF
ICU
HCU
BURN UNIT
ISOLASI
R.HEMODIALISA
INSTALASI RAWAT INAP
BEDAH – DALAM B
R.ACELIA R.DAHLIA
R.VINOLIA
INSTALASIPUSAT STERILISASI
INSTALASI
REKAM MEDIK
INSTALASI
PEMULASARAN JENAZAH
LAUNDRY KAMAR STERIL
DAPUR
KANTIN -
KATERING
INSTALASI
GIZI
DUTY MANAGER PPA
8/17/2019 4. Presentasi MFK
15/47
Kepemimpinan dan Perencanaan
( MFK 1,2,3 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
16/47
Dokumen Yang Diperlukan untuk telaah dokumen
Rencana Kegiatan ( TOR )
Notula Rapat
Laporan Kegiatan dalam bentuk PDCA / PDSA
Buat dan susulkan bila ada dokumen yang belum
ada
Kepemimpinan dan Perencanaan
( MFK 1,2,3 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
17/47
STANDAR EP DOKUMEN TIPE DOKUMEN
MFK 2 1
Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko
a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan:
a) Keselamatan dan keamanan (Safety and security)
b) Bahan berbahaya (Hazardous materials)
c) Manajemen emergensi (Emergencies)
d) Fire Safety
e) Medical equipment
f) Utility systems
Plans
MFK 4.1
1Rumah sakit mendokumentasikan hasil pemeriksaan /
inspeksi fasilitas fisik terkini dan akuratDocument
2Rumah sakit mempunyai perencanaan untuk mengurangi
risiko yang didapatkan dari pemeriksaan / inspeksi tersebutPlan
MFK 5 1
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya,
serta mempunyai daftar terbaru / mutakhir dari bahan
berbahaya tersebut di rumah sakit
List
MFK 7.2 5 Pemeriksaan, ujicoba dan pemeliharaan peralatan dan sistemdidokumentasikan
Documented Inspections
MFK 7.3 1Rumah sakit membuat kebijakan dan / atau prosedur untuk
melarang merokokPolicy and Procedure
MFK 8.2 2Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan
produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembaliPolicy
Dokumen Minimal
8/17/2019 4. Presentasi MFK
18/47
Rencana dan Pelaksanaan Program K3
Inspeksi Fasilitas harian
Pemeliharaan Fasilitas Rutin ( Grill, Stop kontak,Handrail, Pagar Tempat Tidur Pasien )
Laporan Inspeksi dan Pemeliharaan dalam bentuk
PDCA / PDSA
Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
19/47
Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
20/47
Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
21/47
Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
22/47
Membuat daftar B3 yang dipakai di rumah sakit
Memberi Label B3 dan MSDS ( Material Safety Data
Sheet ), termasuk pengelolaan tumpahan dan
paparan B3
Pengolahan Limbah cair dari Grease Trap dan Bio-
intercept menuju IPAL
Melakukan Uji Output IPAL dan Air
Dokumentasi hasil Uji Baku Mutu Air dan IPAL
Bahan Berbahaya dan Beracun
( MFK 5 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
23/47
Bahan Berbahaya dan Beracun
( MFK 5 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
24/47
CONTOH LABEL B3
8/17/2019 4. Presentasi MFK
25/47
8/17/2019 4. Presentasi MFK
26/47
Membuat Prosedur Evakuasi
Menentukan nomor telepon untuk keadaan
darurat dan kode darurat
Membuat prosedur Pelaporan keadaan
darurat
Simulasi Keadaan darurat dan pembagian
peran saat kondisi darurat
Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
27/47
Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
28/47
Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
29/47
Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
30/47
Membuat Sign Evakuasi, Jalur Evakuasi, PetaEvakuasi, Titik Berkumpul, Lampu Darurat dan
Senter Evakuasi
Pengadaan APAR ( Alat Pemadam Api Ringan ),di tempat berisiko dan di setiap bagian
Pemeliharaan Hidran dan selang hidran, APAR,
Lampu darurat dan Senter Evakuasi
Pelatihan penggunaan APAR dan Hidran
Penanganan dan Pengamanan Kebakaran
( MFK 7 )
P d P K b k
8/17/2019 4. Presentasi MFK
31/47
Penanganan dan Pengamanan Kebakaran
( MFK 7 )
P d P K b k
8/17/2019 4. Presentasi MFK
32/47
Penanganan dan Pengamanan Kebakaran
( MFK 7 )
8/17/2019 4. Presentasi MFK
33/47
8/17/2019 4. Presentasi MFK
34/47
Ada jadwal Pemeliharaan Rutindari Petugas BPS
Ada Dokumentasi Pemeliharaan
Pelaporan dengan format PDCA /PDSA
Peralatan Medis
( MFK 8 )
P l t M di
8/17/2019 4. Presentasi MFK
35/47
Peralatan Medis
( MFK 8 )
P l t M di
8/17/2019 4. Presentasi MFK
36/47
Peralatan Medis
( MFK 8 )
P l t M di
8/17/2019 4. Presentasi MFK
37/47
Peralatan Medis
( MFK 8 )
Si t Utilit
8/17/2019 4. Presentasi MFK
38/47
Pemeliharaan Genset dan UPS Sentral
(tersedianya tenaga listrik cadangan saat terjadi
pemadaman listrik dari PLN)
Pemeliharaan Pompa Air Bersih
Bekerjasama dengan PDAM Kota Batu untuk
ketersediaan air bersih bila pompa air Rumah
sakit Rusak atau cadangan air habis.
Pemeliharaan genset, UPS Sentral dan pompa air
didokumentasikan dan dilaporkan dengan format
PDCA /PDSA
Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )
Sistem Utilitas
8/17/2019 4. Presentasi MFK
39/47
Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )
Sistem Utilitas
8/17/2019 4. Presentasi MFK
40/47
Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )
Uji beban dan uji
fungsi genset
P didik St f
8/17/2019 4. Presentasi MFK
41/47
Staf dilatih untuk menggunakan APAR
Staf dilatih enam langkah cuci tangan
Staf dilatih melakukan BLS ( Basic Life Support )
Staf dilatih melakukan prosedur evakuasi dan
pelaporan keadaan darurat
Staf melakukan simulasi kebakaran
Semua pelatihan di dokumentasikan
Pendidikan Staf
( MFK 11)
P didik St f
8/17/2019 4. Presentasi MFK
42/47
Pendidikan Staf
( MFK 11)
Pendidikan Staf
8/17/2019 4. Presentasi MFK
43/47
Pendidikan Staf
( MFK 11)
Pendidikan Staf
8/17/2019 4. Presentasi MFK
44/47
Pendidikan Staf
( MFK 11)
8/17/2019 4. Presentasi MFK
45/47
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi RS
Pegawai yang terkait harus menguasai (sesuai
SPO)
Telusur bisa diluar MFK
Tidak ada tanya jawab (hati 2)
Tanggap darurat, BLS, Cuci Tangan, APAR, SPO
Lokasi tergantung surveyor
Telusur Individu
Simulasi Evakuasi
8/17/2019 4. Presentasi MFK
46/47
Simulasi Evakuasi
8/17/2019 4. Presentasi MFK
47/47