37° Congreso Argentino de Pediatría 29 y 30 de septiembre- 1° y 2 de octubre de 2015
Sedes: Hotel intercontinental Mendoza, Pérez Cuesta Village Cines, Villa Nueva,
Ciudad de Mendoza
“El Prematuro Tardío en Internación Conjunta”Elba López Turconi
PRETÉRMINO TARDÍO: SUS DIFICULTADES
Hipotermia
Hipoglucemia
Dificultades en la alimentación
Hiperbilirrubinemia
Condiciones para el alta
Seguimiento neonatal postalta
HIPOTERMIA
• Incidencia del 8 al 10% en PT.• Si el PT no requiere cuidados especiales se recomienda
contacto piel a piel inmediato con su madre.• Si esto no es posible debe ser cuidado en cuna radiante
mientras requiera evaluación con especial cuidado si debe ser derivado
• Posponer el baño al nacimiento• La hipotermia puede persitir más alla de las primeras
horas de vida• Puede agravar otras patologias: SDR, hipoglucemia
J.-B. Gouyon et al. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 17 (2012) 146e152
HIPOGLUCEMIA• Riesgo de hipoglucemia 3 veces mayor que el
RNT • PT mayor riesgo por retraso en la actividad de
glucosa 6 fosfatasa ultimo eslabón en la gluconeogenesis y glucogenolisis
• > riesgo si además tienen RCIU y/o DBT materna
• Los sintomas: temblores,letargo,convulsiones,hipotonia,apnea,sudoración,cianosis,taquipnea,dificultad para alimentarse
HIPOGLUCEMIA
• Contacto piel a piel inmediato al nacimiento: alimentación a pecho precoz/ayuda también a una mejor regulación térmica
• Control de la glucemia preparandial hasta valores normales en 2 o más ciclos de alimentación (si esta está bien establecida)
• Alto nivel de sospecha ya que los sintomas no son especificos
HIPOGLUCEMIA
Hurtado Suazo JA, et al: Recomendaciones para el manejo perinatal y seguimiento del RN prematuro tardío. An Pediatr (Barc), 2014
• El PT es un factor de riesgo asociado a dificultades con la lactancia. Mayor riesgo de no iniciarla a la hora y/o de no lactancia exclusiva al alta. Ayton J; International Breastfeeding Journal 2012
• Menos tasa de inicio de alimentación al pecho (p < .0001) y de lactancia a ≥ a 10 meses (p < .0001). Hwang S; Pediatrics 2013
• Las madres de PT presentaron más dificultades inmediatas con la lactancia (p < .0001) .Mayor riesgo de interrupcion de la lactancia a los 4 meses.Analisis multivariado revela que PT fue un factor de riesgo independiente para sintomas excesivos de ansiedadmaterna. McDonald S;Mater Child Health J.2012
LACTANCIA MATERNA EN PREMATUROS TARDÍOS
PT: DIFICULTADES CON LA ALIMENTACIÓN
AWHONN late preterm project ,Cooper et al,JOGNN,2012,VOL 41,6
UNA POBLACIÓN DE RIESGO
• La presión de succión es fundamental para la forma del pezón y extraer leche del pecho
• La presión de succión en prematuros madura más lentamente que la de expresión.
• Se desacoplan rapidamente• Incoordinación succión/deglución/respiración>a
< edad gestacional. • La inmadurez de los ciclos de sueño-vigilia más
la débil presión de succión conducen a sub-consumo de leche
FACTORES DE RIESGO MATERNOS ASOCIADOS A RETRASO DEL INICIO DE LA LACTANCIA
• Alto IMC• Diabetes• Hipertensión inducida por embarazo• Parto pretérmino• Prolongado reposo• Cesárea• Complicaciones intraparto. Excesiva pérdida de
sangre• Medicaciones
LACTANCIA MATERNA EN PT
• Los primeros días después del nacimiento son considerados un “ periodo crítico” para la glándula mamaria
• Aumentan las células secretoras y los receptores de prolactina, se cierran las uniones estrechas del epitelio mamario
• > riesgo de bajada de leche más tardia y subproducción
• Requieren asesoramiento y rápida intervención.
IHAMN
• Los 10 pasos para una lactancia materna exitosa
• La suplementación rutinaria no debe utilizarse• Debemos estar atentos ya que puede estar
medicamente indicada para prevenir o tratar situaciones como hipoglucemia, hipotermia, hiperbilirrubinemia
• Debemos cuidar la producción de leche de la madre y la nutrición del bebé
LACTANCIA: CUIDADOS DURANTE LA INTERNACIÓN
• Estimulación con bombas de extracción y/o técnica manual
• Posiciones para amamantar• Pezonera ultra fina• Peso antes y después de la mamada• Asesoramiento adecuado y oportuno• Cuidados individualizados del binomio
LACTANCIA MATERNA EN PREMATUROS TARDÍOS
LACTANCIA MATERNA EN PREMATUROS TARDÍOS
• Estudió 34 RNPT que utilizaban pezonera pequeña ultrafina de silicona, midió transferencia de leche con y sin pezonera en 2 tomas consecutivas
• Encontró mayor transferencia de LH cuando usaron pezonera.
• Duración de lactancia 169 días de los cuales la pezonera se utilizó en un 24.3% del tiempo
LACTANCIA MATERNA: CONCLUSIONES
• Las ventajas de la lactancia materna parecen ser para estos niños mayores que para los de término
• Establecerla adecuadamente es más problemático• Suelen tener mayor tendencia al sueño y menor
resistencia• Mayor número de embarazos múltiples ,un desafío.• Las madres suelen tener complicaciones médicas
durante el embarazo y/o el parto• Es fundamental el control y asesoramiento durante y
después de la internaciónABM Clinical Protocol : Breastfeeding the Late Preterm Infant(34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation) The Academy of Breastfeeding Medicine Breastfeeding Medicine 2011
HIPERBILIRRUBINEMIA
• El PT constituye actualmente el factor de riesgo más prevalente de HB severa y kernicterus:tienen <union de Bi con la albumima,> permeabilidad de la BHE,inmadurez de los mecanismos protectores.
• La HB es en ellos más frecuente, pronunciada y prolongada
• El riesgo de tener una bilirrubina mayor a 20mg/dl es 8 veces más alto a las 36 semanas que a las 41
Watchko,J,lin Perinatol (2006)
NEUROTOXICIDAD
• Disminución de la capacidad de unión de la bilirrubina
• Aumento de la permeabilidad de la barrera HE a la bilirrubina no conjugada
• Inmadurez de mecanismos neuronales protectores
• Se presenta a una edad postnatal menor lo que sugiere >vulnerabilidad
FACTORES DE RIESGO A HB SEVERA Y KERNICTERUS EN PT
Alimentación materna exclusiva• J Perinatol 2004;24:650-62• Semin Perinatol 2006;30:89-97
RN alto peso para EG• Semin Perinatol 2006;30:89-97
Sexo masculino• J Perinatol 2004;24:650-62• Semin Perinatol 2006;30:89-97
Déficit de glucosa 6 fosfato y lactancia• J Pediatr 2006;149:83-8
HIPERBILIRRUBINEMIA EN PT ¿POR QUÉ?• Degradación de la hemoglobina similar al
término• Más lenta maduración postnatal de
conjugación y eliminación hepática de bilirrubina,aumento del indice producción/eliminación
• Las dificultades en la alimentación llevan a aumento de la circulación enterohepatica de la bilirrubina
RECOMENDACIONES• Controlar ictericia durante la internación (Tc) y al
alta : normograma de Buthani• Recordar que el pico de bilirrubina de PT es
entre 5 al 7 dia de vida.• Tratar de evitar el alta temprana• Proveer asesoramiento y apoyo de la
alimentación• Dar pautas de alarma a los padres• Planear un adecuado seguimiento pos-alta
NORMOGRAMA DE BUTHANI
VALORES PARA TRATAMIENTO CON LMT
ALTA
AAP 2007. Guía para el alta de PT• EG y ausencia de condiciones médicas que
requieran re-internaciones• Estabilidad en la regulación de la
temperatura, alimentación y cardio-respiratoria• Adecuado asesoramiento familiar • Identificar factores de riesgo medio-ambientales• Asegurar seguimiento pos-alta adecuado
CONSULTORIOS DE SEGUIMIENTO
PUERICULTORAS NEONATOLOGÍA
Young PC. Pediatrics 2013;131:e1538-e1544
¿POR QUÉ SE REINTERNAN LOS PT?
Kuzmiewicz M. Hospital Readmissions and Emergency Department Visits in ModeratePreterm,Late Preterm and Early Term Infants. Clin Perinatol 2013;40:753-775
Muchas [email protected]
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