Dr. Francisco J. Machiavello G.
Servicio Emergencia Adultos
HNERM-EsSalud
Pancreatitis Aguda
Definicin
Es una condicin inflamatoria del pncreas que
es caracterizada por dolor abdominal y niveles
elevadas de enzimas pancreticas en sangre
(amilasa, lipasa).
Puede estar asociada a injuria en mltiples
rganos.
Puede estar plagada por infecciones de
patgenos que residen en el intestino.
Definicin
El manejo de esta condicin es mayormente de
cuidados de soporte.
Las tasas de mortalidad son altas y no han
cambiado en el trascurso del tiempo.
Una de las enf. GI mas comunes
Incidencia 4.9 - 73.4 casos por 100,000 personas
Fases (PA Severa)
Temprana( 1 semana) Complicaciones locales
Colecciones peripancreticas
Necrosis pancretica o peripancretica
Pseudoquistes
PA Moderadamente severa complicaciones locales sin Falla orgnica
Falla orgnica transitoria (
Clasificacin
PANCREATITIS EDEMATOSA
PANCREATITIS NECROTIZANTE
Tasa de Mortalidad
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
PANCREATITIS EDEMATOSA PANCREATITISNECROTIZANTE
PANCREATITIS EDEMATOSA
PANCREATITIS NECROTIZANTE
DIAGNOSTICO
DOLOR
Dolor epigastrio o CSI Constante
Irradia Espalda, Trax o Flancos
No especfica
Intensidad Alta Variable
No correlacin con severidad
* Dolor sordo, tipo clico, ubicados en abdomen inferior No PA
Clasificacin
Pancreatitis Edematosa
Es la forma ms comn (85-90%).
Caracterizada por infiltracin inflamatoria del
pncreas sin compromiso de otros rganos.
Usualmente perodo autolimitado de dolor
abdominal, nauseas y vmitos.
Tasa de mortalidad baja (
Clasificacin
Pancreatitis Necrotizante
Ocurre en 10-15% de casos.
Caracterizada por reas de destruccin necrtica
en el pncreas, usualmente acompaada por
inflamacin sistmica progresiva e injuria
inflamatoria de uno o ms rganos
extraabdominales (por ej. pulmones, riones y
sistema circulatorio).
La tasa de mortalidad puede ser hasta de 40% y
usualmente requiere cuidados intensivos.
Etiologa
Causas frecuentes
Litiasis biliar (40%)
Alcohol (30%)
Idioptico (20%)
Menos frecuentes
Trauma abdominal
Hipertrigliceridemia
Frmacos*
Infecciones**
Vasculitis
*Acetominofen, omeprazol, metronidazol, TMP/SMX, furosemida, cido valproico
**HIV, citomegalovirus, micoplasma, legionela
ETIOLOGA
LITIASIS 40 70%
Alta prevalencia
Prevenir recurrencia
PA x litiasis
Evento agudo
Resolucin: Retiro/migracin del calculo.
*Colecistectoma Prevenir recurrencia + sepsis biliar
Ecografa abdominal
(todo paciente PA)
OH 25 35%
Episodios discretos de PA P. crnica
Consumo excesivo OH > 50 g/da x > 5 aos
PA clnica ocurre en < 5 % bebedores pesados
Otros factores
Sensibilidad individual (factores genticos)
Uso de tabaco
Diagnostico
Incremento en los niveles sricos de
enzimas pancreticas (amilasa y lipasa)
de al menos 3 veces los valores normales.
Evidencia de pancreatitis en el estudio
tomogrfico contrastado.
Amilasa
Digiere almidn a polisacridos ms
pequeos.
Principales fuentes.
Pncreas
Glndulas salivales
Trompas de falopio.
Amilasa
0 6 12 1 2 3 4 5
amilasa
0
100
200
300
400
amilasa
Amilasa
Sensibilidad
Especificidad
C10%
20%
40%
60%
80%
100%
Elevacin Niveles Amilasa/Lipasa
Condiciones
Pancreatitis
Colecistitis
Insuficiencia renal
Parotiditis (amilasa)
Obstruccin/infarto
intestinal
Enfermedad heptica
Embarazo ectpico roto
(amilasa)
Cetoacidosis diabtica
Drogas
Amilasa
Intoxicacin etanol
Hidroxietil almidn
Bloqueadores H2
Metoclopramida
Opiceos
Lipasa
Infusin lpidos
Metilprednisona
Opiceos
Elevacin Niveles Amilasa/Lipasa
Lipasa
Enzima que hidroliza triglicridos para
formar glicerol y cidos grasos libres.
Principales fuentes:
Lengua
Pncreas
Hgado
Intestino
Lipoprotenas circulantes
Lipasa
0 4 8 1 2 4 6 8 10 12 14 16
lipasa
0
100
200
300
400
500
600
Lipasa
Sensibilidad
Especificidad
C10%
20%
40%
60%
80%
100%
Recomendacin
La lipasa srica es considerada ms especfica que la amilasa srica para el diagnostico de pancreatitis aguda.
La lipasa srica puede ser usada sola para la evaluacin diagnostica de pancreatitis.
Adicionar el nivel de amilasa no incrementa la precisin diagnostica.
El nivel de enzimas pancreticas no puede ser usado para evaluar la severidad de la enfermedad.
Tomografa Computarizada (TC)
La TC contrastada es el examen diagnostico ms confiable para pancreatitis aguda y puede identificar el tipo de pancreatitis (edematosa vs. necrotizante) as como complicaciones locales (infeccin).
La extensin completa de la necrosis puede no ser evidente dentro de la primera semana de aparicin de los sntomas.
S no se puede administrar contraste (alergia o creatinina > 1.5 mg/dl) es menos probable distinguir entre pancreatitis edematosa y necrotizante.
Evaluacin Biliar
La litiasis biliar es la causa ms comn de
pancreatitis aguda por lo tanto es
necesario evaluar la vescula y el rbol
biliar en todos los casos confirmados de
pancreatitis aguda.
La TC contrastada podra ser suficiente,
pero s no es concluyente la ecografa
esta recomendada.
EVALUACIN INICIAL Y ESTRATIFICACIN DE RIESGO
> 2 Falla Orgnica
PA leve
+ frecuente
48h post admisin
Mejoria
Iniciar VO
PA moderadamente severa
PA severa
Ocurre 15 20% PA
Llegan sin complicaciones locales
Fase temprana (< 1 sem)
Fase tarda (> 1 sem)
Pancreatitis Severa
Pancreatitis aguda (usualmente necrotizante)
asociada con injuria persistente (> 48 hrs) de por
lo menos algn rgano o sistema.
La causa de la injuria orgnica extrapancretica
es inflamacin sistmica progresiva (similar a
sepsis severa y shock sptico) y los rganos que
son tpicamente comprometidos incluyen
pulmones (SDRA), riones (IRA) y el sistema
circulatorio (hipotensin y shock circulatorio)
No depender de un Score para predecir severidad
Valorar
Edad
Comorbilidades
IMC
SIRS
Signos de hipovolemia (BUN y Hto elevados)
Derrames pleurales
Alteracin del estado mental
Falla orgnica Desarrollo y persistencia
de SIRS
SRIS durante las primeras 24h Alta
Sensibilidad para predecir disfuncin orgnica
y mortalidad
SIRS Especificidad 41% para enfermedad
grave
Mas importante persistencia que la presencia
es la persistencia
Pancreatitis Severa
Mejor manejada en la UCI.
(a) Remover la condicin precipitante (clculos
biliares obstructivos).
(b) Proveer cuidados de soporte para la injuria
de rganos extrapancreticos (VM para SDRA)
(c) Soporte nutricional temprano con sondas
enterales.
(d) Manejo de las complicaciones
intraabdominales (infeccin).
Soporte Circulatorio
Fluidoterapia
Fluidos cristaloides, infundir 20 ml/kg (1.5 lts) en 60
a 90 minutos.
Seguir tasa de infusin de 250 ml/hr en las
siguientes 24-48 horas para mantener PAM > 65
mmHg y un gasto urinario > 0.5 ml/kg/hr.
Soporte Circulatorio
Terapia Vasopresora
Norepinefrina es la eleccin apropiada.
Tasa de infusin inicial es de 0.1 mcg/kg/hr.
Luego se titula para mantener una PAM > de 65
mmHg.
Antibiticos Profilcticos
Un tercio de los pacientes con pancreatitis
necrotizante desarrollan infeccin en las reas
necrticas del pncreas.
Los patgenos son casi siempre organismos
entricos gram negativos y la infeccin
tpicamente aparecen a los 7-10 das luego del
inicio de la enfermedad.
Infeccin difcil de erradicar, asociada a tasa de
mortalidad incrementada.
ROL DE ANTIBITICOS
Complicaciones infecciosas > causa de morbilidad | mortalidad
Pancreticas
Necrosis infectada
Extra pancreticas Neumona
Colangitis
Bacteriemia
ITU, etc.
Sospecha de Infeccin Iniciar ATB [Si todo (-) suspender ATB]
27% de necrosis infectada se producen en los primeros 14 das
Soporte Nutricional
Nutricin Enteral
Ejerce efecto trfico en la mucosa intestinal.
Ayuda a mantener la integridad estructural y
funcional de la mucosa intestinal, reduciendo el
riesgo de traslocacin bacteriana a travs de la
pared intestinal (mayor ruta de la infeccin
pancretica.
Asociada con menos infecciones, menos falla
multiorgnica y menor tasa de mortalidad que la
NPT en pacientes con pancreatitis severa.
Soporte Nutricional
Sitio de alimentacin
Tubos de alimentacin deben ser infundidos en el
yeyuno usando tubos de alimentacin largos que
pueden ser colocados con gua endoscpica o
fluoroscpica.
Rgimen de alimentacin
Yeyuno no tiene la capacidad de reserva gstrica,
la alimentacin yeyunal debe avanzar ms
lentamente, usando frmulas isotnicas.
Complicaciones Abdominales Infeccin Pancretica
Precedida por reaparicin, persistencia o progresin de inflamacin sistmica o falla multiorgnica a 7-10 das luego del inicio de la enfermedad
TAC muestra burbujas de aire en las reas necrticas del pncreas.
Si se sospecha infeccin deben ser obtenidos cultivos del rea necrtica del pncreas (gua tomogrfica).
Tratamiento de eleccin debridacin quirrgica (necrosectomia).
Complicaciones Abdominales
Sndrome Compartimental Abdominal
Incremento de la presin intraabdominal en
pancreatitis severa (55% de pacientes).
Coleccin de fluido peripancreatico
Ascitis
Edema de la pared intestinal
Medicin de la presin abdominal en pacientes con
pancreatitis severa falla renal oligrica.
Pancreatitis Biliar
Cuando la pancreatitis aguda est asociada con
clculos biliares est indicada la PCRE para la
obstruccin biliar o evidencia de colangitis (fiebre
e incremento de enzimas pancreticas).
Gracias