8/14/2019 15curs Vascular Studenti
1/57
BOLILE
AORTEI,ARTERELOR
PERIFERICE SI VENELOR
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
2/57
ARTERIOPATIA PERIFERICA
Etiologie:
Ateroscleroza= afectiune difuza cu leziuni discontinue
-patogenie similara cu a bolii cardiace ischemice(coronare);(formarea placii de aterom)
-factori de risc:-fumat
-HTA-DZ
-dislipidemie
Manifestarile sint diferite,functie de localizarea placilor deaterom:
-circulatia cerebrala:AIT,amaurosis fugax,insuficientacirculatorie vertebrobazilara,AVC
-aa.renale:HTA,IR -aa.mezenterice:infarct enteromezenteric
-mb.inferioare : ischemie cronica(claudicatiaintermitenta) ,ischemie acuta
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
3/57
ARTERIOPATIA PERIFERICA
Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP:
1. Mecanismul lezional:
-hemodinamic:placa de aterom ce reduce progresivlumenul(>70%:stenoza critica);
-stenoze de grade diferite-simptome la diferite praguri de efort -evolutie lenta in timp
-trombotic:ocluziaunei stenoze critice/nu; fisura/ruptura uneiplaci (placainstabila)-tromboza supraadaugata
- agravare brusca a unei evolutii lente mai vechi
-tromboembolice:fi.a ,trombi intracardiaci,trombi la niv AA
-instalare acuta
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
4/57
ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA
Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale
AP:2. Circulatia colateraladezvoltata in conditii de
ischemie prin angiogeneza si dilatarea micilor
anastomoze vasculare existente,intre regiunile pre- si
poststenotice ale arterei;
3. Modul de debut:
-debut insidios cu evolutie lenta in timp,cudezvoltare de circ.colaterala
-debut brusc-ischemie acuta
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
5/57
ARTERIOPATIA PERIFERICA
CRONICA mb.inferioare-segm.aortoiliac
-femuropopliteu
-infrapopliteu
afectarea este variabila si asimetrica
2 entitati clinice: -claudicatia intermitenta-ischemia critica
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
6/57
CLAUDICATIA INTERMITENTA
durere ischemica a musculaturiimb.inferioare (crampa musculara) , precipitatade mers si remisa in repaus,reapare la reluareaefortului ; manifestari atipice la virstnici
localizare in functie de localizareaobstructiei(picior,gamba,coapse,fese)
apare dupa o distanta de mers = indice de
claudicatie pattern ciclic-determinat de dezvoltarea
circulatiei colaterale
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
7/57
CLAUDICATIA INTERMITENTA
Clasificarea Leriche Fontaine: stadiul I:absenta simptomelor de ischemie;dg.prinex.clinic sau dif.metode de explorare
stadiul IIa:claudicatie intermitenta>200 m de
mers IIb:claudicatieintermitenta
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
8/57
Evaluare:
1.clinica existenta altor determinari aterosclerotice
-pulsuri diminuate sau absente(se precizeaza sediul deunde pulsatiile devin mai slabe,palpare bilaterala)
-sufluri (atesta turbulenta fluxului)
-temperatura scazuta
-paloare( la ridicarea mb.inferior la 60-75 +miscari inarticulatia gleznei :semnul Buerger)
-timpul in care se recoloreaza picioarele ( N :10
sec;obstructie moderata 25-30 s;severa >40 s)
-atrofie musculara
-reducerea pilozitatii,unghii friabile
-ulcere ischemice :margini neregulate,dureroase,de obicei
pe fata dorsala a piciorului dar si pretibial
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
9/57
Evaluare:
2.masurarea indice glezna brat ( TA sistolicaglezna/TAs brahiala;
N=1-1,3 Boala vasculara periferica 0,9-0,5;
ischemie critica
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
10/57
Evaluare:
4.oscilometrie(nu se mai foloseste)
5.arteriografie:metodade referinta pt.
explorare morfologica;evaluarea
severitatii,si topografiei obstructiei, starea
patului vascular distal si a circulatiei
colaterale;stabilirea tipului de procedura derevascularizare
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
11/57
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
12/57
Diagnostic diferential:
-dureri de sciatica
-dureri din insuficienta venoasa cronica
-dureri musculare
-dureri articulare
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
13/57
Tratament: medical:-intreruperea fumatului, controlul TA, DZ,
dislipidemiei
-antiagregante plachetare (aspirina,clopidogrel);utile si in mentinerea patentei grafturilorperiferice)
-vasodilatatoare
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
14/57
Tratament: chirurgical: dupa arteriografie
-indicatie: durere de effort invalidanta,salvarea de amputatie
-angioplastie percutana transluminala (sonde cu balonas,implantare deproteze endovasculare - stent)
-endarterectomie
-bypass
-simpatectomia lombara ( in prezent cu indicatii limitate mai degraba
nu;rezectia ggl.2,3,4din lantul simpatic lombar- denervarea simpaticacu suprimarea tonusului vasoconstrictor)
-amputatia membrului inferior-
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
15/57
ISCHEMIA PERIFERICA CRITICA
definita ca durere nocturna ( de repaus)
necesitind analgezice
asociaza leziuni trofice( ulceratii,
gangrena)
durata >2 saptamini
indice glezna brat
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
16/57
PICIORUL DIABETIC
=boala vasculara diabetica,macroangiopatie diabetica)
-5-10%din pacientii cu claudicatie intermitenta au DZ
Cauze si caracteristici:
-calcificari arteriale
-imunitate compromisa(celulita ,gangrene osteomielita)
-afectare arteriala
multisistemica(cerebrala,coronara,periferica)
-boala vasculara distala
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
17/57
BOALA BUERGER( TROMBANGEITA
OBLITERANTA)
-afectiune inflamatorie distincta fata de ateroscleroza
-elemente genetice ,predominenta la barbati,fumatori,20-40 ani
-afectiune ce intereseaza si venele(tromboflebitesuperficiale)
-biologic :hipercoagulabilitate secundara unor proceseimunologice din cadrul bolii
-angiografic:leziuni distale ,sub genunchi(artere de calibru
mic si mediu); histopatologic:leziune tip inflamatorpanarterita /panflebita+tromboza ,fara necroza pereteluivascular
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
18/57
SINDROM LERICHE
Ocluzie aortoiliaca cronica
Absenta pulsului femural bilateral,
dureri la nivelul mb.inferioare sus situate,
atrofie musculara bilaterala a mb.inferioare
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
19/57
ISCHEMIE CRONICA A MEMBRELOR
SUPERIOARE
-a.subclavie este cea mai afectata
-cauze:ateroscleroza,coasta
cervicala,b.Takayasu
-clinic:claudicatie a bratului rara
-ateroembolism:sd.de deget albastru ( mici
embolii la nivelul a .digitale)
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
20/57
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Cauze:
- ocluzie trombotica ( a unui segment arterial custenoza preexistenta)
- tromboembolism(Fi.a cronica,trombiintraventriculari,valve artificiale,vegetatii,trombi
peretele aortei) ;embolii paradoxale (tromb dinvenele profunde in conditiile unui foramen ovale
patent)- spasm arterial intens
- traumatism
- iatrogen
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
21/57
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Simptome: -durere brusc instalata -paloare(distal de obstructie)
-lipsa puls
-temperatura scazuta -parestezii
-pareza ,paralizie ischemica a membrului respectiv
-locul in care dispare pulsul arterial si tegumentele devinmai reci este situat cam cu un nivel de articulatie mai josde locul obstructiei
-forme speciale:ocluzie acuta aortoiliaca,ischemie arterialaacuta a membrelor superioare)
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
22/57
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
23/57
TULBURARI VASCULARE
FUNCTIONALE
-perturbari ale circulatiei arteriale a extremitatilor prin
dereglari ale vasomotricitatii
FENOMENUL RAYNAUD
ACROCIANOZA
LIVEDO RETICULARIS
ERITROMELALGIA(eritermalgia)
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
24/57
FENOMENUL RAYNAUD
- defineste o secventa caracteristica: paloare ( vasospasm)-cianoza (singedeoxigenat)-roseata (hiperemie reactiva) aparuta in conditii de frig
-ischemie paroxistica,tranzitorie
F.R primar (boala Raynaud)
F.R secundar (sd.Raynaud):
-apare in asociere cu :
microtraumatisme profesionale cronice
sd.de tunel carpal
sd.de coasta cervicala
boli de colagen(sclerodermia,LES,poliartrita reumatoida)
trombangeita obliteranta
intoxicatia cu ergotamina,plumb etc boli hematologice (crioglobulinemii)
-complicatii :sclerodactilie (degetele se efileaza),ulceratii periunghiale ce sevindeca cu mici cicatrici
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
25/57
ACROCIANOZA
=cianoza simetrica a miinilor,mai rar a picioarelor
-temperatura locala scazuta
-variabil hipersudoratie-agravata de frig
-vasoconstrictie anormala a arteriolelor distale(sensibilitate locala la frig ,hipertonie simpatica)
-secundar spasmului :dilatare capilara cu desaturarea hemoglobinei
-80%din cazuri la femei,frecvent la pubertate
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
26/57
LIVEDO RETICULARIS
=cianoza neomogena ce realizeaza un aspectmarmorat al tegumentelor
-picioare,gambe ,uneori coapse,rar mb.superioare -se intensifica la frig
-vasoconstrictie arteriolara distala
-poate insoti:
intoxicatii cu plumb
boli de sistem(LES,poliarterita nodoasa)
crioglobulinemii
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
27/57
ERITROMELALGIA(eritermalgia)
-vasodilatatie paroxistica la nivelul picioarelor,rar la miini
-durere intensa,eritem,cresterea temperaturii locale -declansate de caldura
-idiopatica (60%),sau insotind policitemia vera,intoxicatii
cu metale grele,boli neurologice
-pulsatii arteriale normale
-uneori tulburari trofice minime,dar fara ulceratii sau
gangrena
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
28/57
AFECTIUNILE AORTEI
Aorta este cel mai mare vas de conductanta
din organism;structura mediei este cea care
confera proprietatile aortei:straturi multiplede fibre elastice dispuse spiral,asigurind
forta vasului,distensibilitatea si elasticitatea
(pomparea singelui,conductanta)
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
29/57
AORTA
Segmentele anatomice:
-aorta toracica:
- aorta ascendenta:5 cm :radacina
aortei;diam.3,3cm de la nivelul valvei
aortice si pina la jonctiunea
sinotubulara,si un segment distal pina la
arcul aortei//
arcul aortei(crosa aortei)din care pleaca arterele
brahiocefalice ,legat de aorta
descendenta prin istmul aortic//
-aorta descendenta care incepe in
mediastinul posterior si trece treptat
anterior ,ocupind la diafragm pozitiapost.esofagului.
-aorta abdominala (segmentele
suprarenal si infrarenal) care se
termina la nivelul bifurcatiei (L4).
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
30/57
Examenul aortei :
-portiuni accesibilepalparii (suprasternal-
crosa,aorta abdominala)
-auscultatia:leziuni
existente la nivelulradacinii si portiunii
ascendente(IAo),sau
leziuni stenozante la
nivelul ramurilor
toracice;sufluri la nivelul
aortei abdominale si ale
ramurilor sale
Paraclinic:
-Rgr.anteroposterioara: butonaortic vizibil in mediastinulsuperior in stinga coloanei
-rgr laterala :aorta descendenta si
ascendenta distala;oblic anterior:pentru radacina si portiuneaproximala a aortei ascendente
-ecografie :transtoracic sitransesofagian pentru ao toracica sieco abdominala (ao abdominala );modificari intraluminale,de perete,dimensiuni
-CT
-RMN
-aortografie
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
31/57
Afectiuni principale
-anevrismele aortei
-disectia de aorta
A i l t i
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
32/57
Anevrismele aorteiA= dilatatie patologica a lumenului aortei care intereseaza
unul sau mai multe segmente avind diam.de cel putin 1,5
ori cel prezis pentru segmentul respectiv
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
33/57
ANEVRISMELE AORTEI TORACICE
-etiologie : degenerescenta mediochistica (necroza
mediochistica);asociata frecvent cu
sd.Marfan,sd.Ehlers-Danlos
ateroscleroza rar
pt.ao.ascendenta,frecvent pt.ao descendenta
infectii:sifilisul
afectiuni inflamatorii (arterita cu celule
gigante)
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
34/57
Simptome si semne:
-40% asimptomatici (descoperire incidentala la examen fizic sauimagistic)
-semne si simpt datorita complicatiilor vasculare :
-IAo
-ICC
-complicatii tromboembolice (AVC,ischemie distalala membrele
inferioare ;infarcte renale,ischemie mezenterica )
-semne si simpt.datorate compresiei:sd.de obstructie de
VCS,compresia traheei prin anevrismele de arc aortic sau de ao
descendenta ,compresia unei bronhii principale
(wheezing,tuse,dispnee,hemoptizii)
-compresie de esofag:disfagie;
-disfonie prin compresia n.laringeu recurent
-durere toracica :permanenta,intensa,chinuitoare,prin compresii ale
structurilor intratoracice sau eroziuni ale osului adiacent
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
35/57
Diagnostic:
-radiologic:largirea siluetei mediastinului
,deplasarea traheei spre dreapta -CT cu subst.de contrast monitorizarea
dimensiunilor anevrismului
-RMN-evaluarea structurilor pereteluianevrismal ,trombilor intraluminali
-eco TT sau TE
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
36/57
ANEVRISMELE DE AORTA
ABDOMINALA
-mult mai frecvent intilnite decit cele toracice -factori de risc:
virsta (incidenta creste rapid dupa 55 ani la B si dupa70 ani la F)
B/F=5/1
HTA
Fumat
BPOC
Istoric familial
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
37/57
Etiologie:
-ateroscleroza
- factori genetici:predispozitie genetica
-mecanisme celulare(inflamatorii);activitate excesiva a
enzimelor proteolitice
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
38/57
Simptome
asimptomatic-majoritatea fiind o descoperire intimplatoare
-durere (cu localizare hipogastrica sau lombara joasa,nu se
modifica cu miscarile,persista mult timp,(zile)
-efect compresiv la nivelul structurilor nervoase
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
39/57
Semne:
-formatiune abdominala pulsatila la palpare ,cu
dimensiuni variabile (tendinta de supraestimare
din cauza asocierii altor structuri abdominale)
-semnele bolii ocluzive periferice asociate(pulsuridiminuate sau absente)
-sufluri
Paraclinic:aceleasi investigatii ca si la AA toracica
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
40/57
Evolutie:
-expansiune
-ruptura:mortalitate foarte mare (60%deces
inainte de prezentarea la medic;mortalitate
intraoperatorie 50%)
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
41/57
Simptome in caz de ruptura:
Durere f.severa ,cu debut acut ,constanta,localizata in spate
sau in partea joasa a abdomenului cu iradiere in membreleinferioare,coapse,fese
Masa abdominala pulsatila
Hipotensiune Aspect clinic de soc hemoragic(hipotensiune,
vasoconstrictie,tegumente marmorate,diaforeza,stareconfuzionala,oligurie,aritmii,stopcardiac)
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
42/57
DISECTIA DE AORTA
= afectiune potential fatala caracterizata prinprezenta unei leziuni intimale cu expuneresecundara a mediei fortelor fluxului sanguinintraluminal si aparitia unei zone de clivaj medialedisecante in peretele aortic,cu crearea unui lumenfals.
Procesul de disectie are o lungime variabila cuposibila extensie anterograda dar si retrograda inraport cu leziunea primitiva intimala
DISECTIA DE AORTA
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
43/57
DISECTIA DE AORTAClasificarea disectiilor de aorta
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
44/57
Simptome si semne
durere severacu maximum de la inceput iradiere urmind calea de disectie (durere migratorie);
localizarea durerii poate sugera inceputul disectiei:anterior:in maxilar,git;ao ascendenta :
interscapular;ao descendenta (pana la nivelul membrelorinferioare
sincopa(frecvent asociata cu ruptura unui aa ascendenta in
pericard cu tamponada si mai rar cu ruptura unui aadescendenta in spatial pleural
-ICC (IAo severa)
Semne:
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
45/57
Semne:
-hipertensiune (70%la pacientii cu disectie distala si 30%din pacientii cu disectie proximala)
-hipotensiune( mai ales in cazurile de disectie proximalacu tamponada ,ruptura intrapleurala ,intraabdominala,IAosevera)
-deficit de puls-disectie proximala -suflu diastolic-disectie proximala (IAo precede de obicei
disectia fiind rezultatul distensiei anevrismale);suflul estevariabil ca intensitate
-pulsuri reduse sau absente
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
46/57
Diagnostic diferential
- infarct miocardic
- anevrisme nedisecante
- pericardita
- tumori mediastinale
! (f.important pentru decizia terapeutica)
DIAGNOSTIC
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
47/57
DIAGNOSTIC
-rgr . standard:largirea siluetei aortice ,mediastin superior
larg,revarsat pleural sting
-EKG:normal;HVS,absenta modificarilor sugestive deIMA
imagistice
-CT +cu substanta de contrast :se evidentiaza 2 lumenedistincte separate de faldul intimal
-CT spiral
-RMN
-ecografia:neinvaziva,rapida,la pat,erori importante maiales la nivelul ao descendente
-ecografieTT TE
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
48/57
AFECTIUNILE VENELOR
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
49/57
TROMBOZA VENOASA PROFUNDAcauze:triada lui Virchow:
staza venoasa
-insuficienta cardiaca dreapta
-imobilizare
-gravide
-varice si insuficienta venoasa cronica-staza(calatorii indelungate )
leziunea peretelui venos
-catetere venoase
-solutii chimice iritante
hipercoagulabilitatea sanguina,hiperactivitate plachetara-deficit de proteina C,S
-scadere AT III(cofactorul I al heparinei)
-crestere concentratie PAI- I(inhibitorul activatorului de plasminogen)
-anticorpi antifosfolipidici
F t i d i
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
50/57
Factori de risc:
traumatisme(chirurgicale/nechirurgicale)
-imobilizare prelungita -virsta >60 ani
-neoplazii
-insuficienta cardiaca dreapta
-varice,sd.posttrombotic
-obezitate
-stari septice
-anticonceptionale orale(estrogeni)
-sarcina
-hipercoagulabilitate Sanguina
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
51/57
Clinic.Semne si simptome:
-localizare de obicei la niv.mb
inferioare,unilateral
-durere(accentuata demers,ortostatism,palpare);semn Homans
-edem tip venos
-dilatarea retelei venoase superficiale
-phlegmatia alba dolens/coerulea dolens
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
52/57
Forme de TVP(rare)
-mb.superioare:
efort violent cu abductie a bratului interventii chirurgicale de vecinatate
cateter in v.subclavie
-vena cava inferioara:
rar,de obicei prin extensia unei tromboze ileofemurale edem al mb.inferioare bilateral
circulatie venoasa evidenta la nivelul peretelui abdominalinferior,regiunea lombara si radacina coapselor
complicatie :embolie pulmonara masiva
-vena cava superioara:urmarea unui sd.mediastinal
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
53/57
Diagnostic paraclinic:
-ecografie cu compresie
-ecografie Doppler color
-CT ,angio RMN:mai ales pentru
trombozele venelor abdominale
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
54/57
Complicatii: -embolia pulmonara
-sd.posttrombotic
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
55/57
TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE
-afectiuni inflamatorii ale peretilor vv.subcutanate
-de obicei nu embolizeaza
-cauze:
varice
substante iritante administrate iv catetere venoase
intepaturi (venin insecte)
infectii propagate din vecinatate(celulite, limfangita)
trombangeita obliteranta,vasculite
Semne si simptome:
-cordon ferm,dureros spontan si la palpare,cu semne
locale de inflamatie
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
56/57
Forme speciale:
1.flebita migratorie(phlebitis migrans)
-afectare succesiva a mai multor teritorii venoase ,apropiate sau ladistanta
-forma idiopatica
-secundar(neo digestive,respirator,boli inflamatorii generale,trombangeita obliteranta)
2.Boala Mondor
-tromboza localizata la nivelul venelor toraco epigastrice
-cu predilectie partile laterale ale toracelui
-cauza necunoscuta
-frecvent dupa mastectomie
SINDROMUL POSTTROMBOTIC
8/14/2019 15curs Vascular Studenti
57/57
SINDROMUL POSTTROMBOTIC
- hipertensiune in sistemul venos profund,secundar uneiTVP vindecata cu sechele
- frecvent este insotita si de insuficienta limfatica
Semne si simptome:
-edem
-dilatatia venelor subcutanate (spre deosebire de varicele
idiopatice .in care reteaua profunda este N,varicelesecundare nu se golesc repede la ridicarea membruluiinferior
-modificari trofice cutanate:
tegumente atrofice,lucioasefrecvent eczema
petesiile produse prin extravazarea hematiilor se transforma in petebrune =dermatita ocra
ulcerul de gamba:pe fata antero interna a gambei,supramaleolar