Estudios Epidemiológicos I
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRESFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
FILIAL NORTECURSO DE EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Carlos Soto Linares
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Nivel de Organización Disciplina Biomédica
Social Comunitario Epidemiología Familiar Clínica Individual Fisiopatología Orgánico Biología Celular Celular Biología Molecular Molecular Bioquímica.
Submolecular
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN
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1. Útiles para medir la magnitud de los eventos, daños, hechos de salud – enfermedad.
2. Tener claro el problema a investigar
3. Formular una hipótesis científica (investigador)
4. Seleccionar y abstraer las variables adecuadas
5. Seleccionar sujetos de estudio adecuados
6. Elegir procedimientos adecuados de recolección de datos
7. Hacer un adecuado plan para analizar e integrar los datos
REQUISITOS PARA HACER UN DISEÑO
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Diseños de investigación, perspectiva epidemiológica
Los estudios epidemiológicos consisten en efectuar comparaciones de las frecuencias de enfermedad entre individuos con diversos grados de exposición (expuestos y no expuestos), donde se tiene en cuenta también el efecto de otros factores que puedan afectar la comparación (modificadores de efecto y/o confusores).
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¿ Como diseñar y conducir estudios para dilucidar la etiología y los factores de riesgo de la enfermedad que
afecta a poblaciones humanas ?
Que sean efectivas (que cuenten con validez y precisión suficiente)
SaludTiempo
Que se sustenten en criterios de comprensión causal adecuados
Que permitan establecer medidas de prevención de alto impacto
Resultados
Inicio de la Enfermedad
Síntomas DiagnósticoTratamiento
Curación
Incapacidad
Control
Muerte
¿Que elementos espero satisfacer, al realizar un estudio epidemiológico en una población?
Búsqueda de
atención
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Diseños de Investigación Epidemiológica (Rothman)
Estudios Experimentales
Ensayos Clínicos
Ensayos de Campo
Ensayos Comunitarios de Intervención
Estudios No Experimentales
Estudios de Cohorte
Estudios de Casos y Controles
Estudios Transversales
Mortalidad Proporcional
EcológicosDis
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Estrategias de Diseño en Estudios Epidemiológicos (Hennekenns)
Estudios de Correlación
Poblaciones
Estudios Transversales
Series de caso
Reportes de Caso
Individuales
Estudios Descriptivos
Prospectivos Retrospectivos
Estudios de Cohorte
Casos y Controles
Observacionales
Ensayos Clínicos
Estudios de Intervención
Estudios Analíticos
Estrategias de Diseño Epidemiológico
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Asignación Aleatoria
Si No
Si Experimental CuasiManipulación experimentalde la variable No Observacional Observacional
cuantitativo cualitativo
CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
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A) Intervención del investigador: Activa Experimental o Cuasiexperimental Pasiva Observacional
B) Direccionalidad: Causa Efecto Causa Efecto
C) Temporalidad: Prospectivo Retrospectivo Ambipectivo
CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
FuturoPresente
Pasado
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D) Número de poblaciones estudiadas: Descriptivo Comparativo
E) Número de mediciones hechas: Transversal Longitudinal
F) Método de Recolección de la Información: Primarios Prospectivo Prolectivo Secundarios Retrospectivo Retrolectivo
CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
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Distribución de la enfermedad, determinando la población afectada, localización geográfica, y su frecuencia de acuerdo a tiempo.
tiempo, lugar y persona Cuándo?, Dónde? y Quién?=
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
Genera pistas para formular hipótesisGenera pistas para formular hipótesis
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Busca demostrar las causas de los problemas de salud y el cómo éstas influyen en la generación del efecto.
factores, asociación Por qué?, Como?=
EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA
Comprueba hipótesisComprueba hipótesis
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REALIDAD
Observacional Experimental
Prospectivo - Animales de lab.
Cohorte Retrospectivo - E.C.C.
Ambipectivo - Naturales
A Casos y Controles Cuasiexperimental
- Ensayo Comunitario Transversal D Ecológicos Serie de casos Reporte de caso
CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
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Tipo de Estudio Sinónimos Unidades de Estudio
Estudios Observacionales
E. Descriptivos
E. Analíticos
Transversales De prevalencia Individuos
Casos y Controles Casos y Testigos Individuos
Cohorte Seguimiento Individuos
Estudios Experimentales E. de Intervención
E. Aleatorizado controlado
Ensayos clínicos pacientes
Ensayos de campo Personas sanas
Tipos de Estudios Epidemiológicos
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Condiciones para la clasificación de los diseños (atributos)
De acuerdo a la participación del Investigador.
Observacionales.
Experimentales.
De acuerdo a los niveles de comparación.
Descriptivos.
Analíticos o comparativos.
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Epidemiología Observacional
Estudios Descriptivos
Realizan una descripción del estado de salud de la población utilizando los datos disponibles.
No intentan analizar el vínculo entre exposición y efecto (relación causal)
Suelen basarse en estadísticas de mortalidad y morbilidad analizando su comportamiento según edad, sexo, o grupo étnico durante períodos concretos de tiempo
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Utilidad de los Estudios Descriptivos
El conocimiento de la distribución y frecuencia de las enfermedades en un país permite:
Distribución eficiente de los recursos
Planeación adecuada de programas de prevención y de educación
Proporciona la primera pista para formular hipótesis sobre los factores determinantes o causales de la enfermedad.
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Condiciones para la clasificación de los diseños (atributos)
De acuerdo a la medición de las variables.
Transversales (Un grupo único de observaciones de una población, en un punto en el tiempo).
Longitudinales (Al menos dos grupos de observaciones o el monitoreo continuo de una población a través del tiempo).
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Condiciones para la clasificación de los diseños (atributos)
De acuerdo a la direccionalidad de las observaciones.
Prospectivo (Se inicia con observaciones en el estado de exposición con subsecuentes observaciones de un cambio en el estado de enfermedad)
Retrospectivo (Se inicia con observaciones del estado de enfermedad para después investigar el estado de exposición previo).
No direccional (El estado de exposición y enfermedad son observados simultáneamente [involucra prevalencia]).
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Temporalidad de acuerdo a diferentes tipos de estudios, en relación a
exposición y efectos
? Bases sobre las cuales el grupo es seleccionado al inicio del esudio
Exposición Enfermedad
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Exposición Enfermedad?
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= Presente = Ausente= Por ser determinado= Investigador al inicio del estudioD
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Tipos de Estudios Observacionales descriptivos
Reporte de un caso
Serie de casos
Encuestas (transversal)
Población Blanco
Se determina el antecedentede exposición y la ocurrencia del eventoen la población de estudio
Selección aleatoria
No elegibles No participantes
Sólo se puede estimar de manera directa la prevalencia y la razón de momios (RM) RM = a * d b * c
a bc d
Expuestos
Casos
Controles
No expuestos
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Tipos de EstudiosDe intervención o experimentales
Experimento Ensayo Clínico
Controlado
Aleatorización
Población blanco
Autoselección
Población de estudio
No elegibles
No participantes
Selección aleatorizada
Inicia estudio
Grupo expuesto
Grupo no expuesto
EventosTiempo Persona
EventosTiempo Persona
Se pueden estimarmedidas de incidenciadirectamente
Tiempo de seguimiento
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Meta análisis (metanalisis) o revisiones sistemáticas
Definición. Es un estudio en el cual cual se revisan y combinan
los resultados de diferentes estudios de investigación con una hipótesis en común.
Justificación. La existencia de resultados contradictorios en
diversos estudios clínicos para una pregunta científica común.
Sin las revisiones sistemáticas el clínico podría escoger los resultados de estudio que mas le gustó ocasionando opiniones sesgadas.
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Meta análisis o revisiones sistemáticas
Objetivo. Sintetizar los resultados de estudios con
resultados diferentes para poder establecer un resultado global.
En ocasiones puede combinar los resultados de estudios con pocos pacientes y sin diferencia estadística, con esto se puede aumentar el poder estadístico al juntar todos los resultados.
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Estudios Transversales o de Prevalencia
Miden la prevalencia de una enfermedad en una población determinada.
Las mediciones de la exposición y de su efecto corresponden al mismo momento.
Resultan útiles para investigar brotes repentinos de una enfermedad, constituyendo a menudo el primer paso para la investigación de la causa.
Los estudios transversales ayudan a valorar las necesidades de asistencia sanitaria de las poblaciones estudiadas.
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Estudios de prevalencia responden a preguntas tales como:
¿Qué tan frecuente es la hipertensión en población adulta?
¿Qué porcentaje de pacientes manifiesta disconformidad con la atención recibida?
¿Cuál es la frecuencia de bebedores problema de acuerdo a su sexo y el nivel socioeconómico?
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Utilidad de los Estudios de Prevalencia
La descripción de un fenómeno de salud
La identificación de la frecuencia poblacional de un problema de salud.
La generación de hipótesis de trabajo (explicatorias).
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VENTAJAS
Simplicidad de su Diseño (problema a investigar)
Rápidos (facilidad de información)
Bajo costo
Uso del muestreo
Determinan la prevalencia de los factores de riesgo
ESTUDIOS TRANSVERSALES DE PREVALENCIA
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DESVENTAJAS No permiten establecer la causalidad. (datos son
recolectados y referidos en un solo momento).
No se establece el criterio de temporalidad.
Gran posibilidad de sesgo.
Presencia de factores de confusión.
Las medidas de los análisis solo permiten determinar prioridades no metas.
ESTUDIOS TRANSVERSALES DE PREVALENCIA
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RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
Cuestionarios
Revisión de registros
Pruebas de laboratorio
Exámenes físicos
Procedimientos especiales
ESTUDIOS TRANSVERSALES DE PREVALENCIA
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ANALISIS
Medidas de frecuencia:
Frecuencias absolutas: CASOS
Frecuencias relativas: PREVALENCIA
PROPORCIÓN
Medidas de Asociación:
Chi de MH
OR
ESTUDIOS TRANSVERSALES DE PREVALENCIA
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MATRIZ PARA EL ANALISIS
MEDIDAS DE FRECUENCIA:
Prevalencia global = enfermos / Total de la muestra. P = mi / nPrevalencia en expuestos = Enfermos expuestos / expuestos Pi = a / niPrevalencia en no expuestos = Enfermos no expuestos / no exp. Po = c / no
C C
E
E
a b ni
c d no
mi mo n
Exposición
Casos (efecto)
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN:
a x d OR = ---------- b x c
C C
E
E
a b ni
c d no
mi mo n
Exposición
Casos (efecto)MATRIZ PARA EL ANALISIS
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ESTUDIOS ECOLÓGICOS
Unidad de análisis: población
Termino que deriva de la frecuencia del uso de las áreas geográficas y de períodos de tiempo como base para el análisis
Centra el análisis en determinar si existe relación entre la exposición a un factor o el tener una determinada característica y la presencia de una determinada enfermedad en la población
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ESTUDIOS ECOLÓGICOS
1) Inician la evidencia epidemiológica.
2) Generan Hipótesis Etiológicas.
3) Su unidad de observación es la población.
4) Correlaciona variables.5) No tiene temporalidad, ni
direccionalidad.6) Por el hecho de analizar
grupos, no se pueden concluir a nivel individual.
CARACTERÍSTICAS7) Son estudios de realización
rápida.8) Son estudios de bajo costo.9) Son convenientes para plantear
la existencia de correlaciones.10)Son adecuados para el estudio
de variables que ejercen exposición homogénea en poblaciones.
11)Permiten el estudio de efectos de medidas de intervención de aplicación poblacional.
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APLICACIONES DE ESTUDIOS ECOLOGICOS
Exploración de patrones geográficos que sugieran la existencia de correlaciones de etiología ambiental.
Comparar tasas de enfermedad en una misma población a lo largo del tiempo (series de tiempo).
Describir o predecir tendencias de la presencia de enfermedad en poblaciones múltiples.
Establecer la existencia de asociación entre la exposición promedio o prevalencia de un factor y la presencia de una enfermedad en muchos grupos poblacionales
Establecer si el cambio en el nivel promedio de exposición o prevalencia de factor produce un cambio en una población definida
Estimar si los cambios en la exposición promedio modifican la presencia de la enfermedad en diferentes grupos poblacionales
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VENTAJAS
Es rápido.
Bajo costo.
La información está disponible.
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
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DESVENTAJAS
No puede determinar si existe asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual .
Incapacidad para controlar variables potencialmente confusoras.
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
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ESTUDIOS ECOLÓGICOS
Medidas de Frecuencia• Prevalencia• MortalidadMedidas de Asociación Coeficiente de Correlación• Pearson• Spearman Coeficiente de RegresiónMedidas de Impacto Potencial
• “Fracción Etiológica”
ANÁLISIS
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Epidemiología Experimental
Una intervención, ensayo o experimento donde se cambia una variable en un grupo de personas.
Los efectos de la intervención se miden comparando la evolución del grupo experimental con la del grupo de control
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Epidemiología Experimental
Este tipo de estudios puede ser de tres clases:
Ensayo controlado aleatorizado
Ensayo de campo
Estudio cuasiexperimental
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Epidemiología ExperimentalEnsayo Controlado Aleatorizado Investigación experimental destinada a estudiar un
nuevo protocolo preventivo o terapéutico. Las personas de una población se asignan de forma
aleatoria a uno de dos grupos llamados de tratamiento y de control
Los resultados se valoran comparando la evolución en los dos o más grupos que se hayan formado.
Para garantizar que los grupos a comparar son equivalentes, los pacientes se asignan en forma aleatorizada.
Toda diferencia entre los grupos será un acontecimiento aleatorio no debido a la influencia de los investigadores.
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Población a estudiar
Selección
Participantes Potenciales
Invitación a Participar
No participanteParticipante
No participantes
Asignación aleatorizada
Grupo ControlGrupo de
Tratamiento
Diseño de un Ensayo
AleatorizadoControlado
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Ensayo Controlado Aleatorizado
Pacientes con Infarto
507
No Complicado179
Complicado(excluidos)
328
No incluidos en el estudio99
Asignación Aleatorizada80
Alta Tardía40
Alta Precoz40
Alta Precoz Alta Tardía Resultado final
0 0 Muertes
6 10 Reingresos
0 5 Reinfartos
3 8 Paciente con angina
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Epidemiología Experimental
Ensayos de Campo
Participan personas sanas que se supone están expuestas al riesgo de contraer una enfermedad.
Los datos son recogidos en el campo o sobre el terreno entre personas de la población general no ingresadas en instituciones.
El objetivo del estudio es prevenir la aparición de enfermedades que pueden ocurrir con una frecuencia relativamente baja.
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Ensayos de Campo
Reclutas del Ejército1436
Excluidos 124
Asignación Aleatorizada
1312
ControlPlacebo
Si37
No608
TratamientoVacuna
Si32
No635
Resultado Final del la Enfermedad
Ensayo de Campo Vacuna contra Leishmaniasis
Cutánea Americana
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Estudio cuasi-experimental
Ventajas: Más fáciles y
económicos que los ensayos clínicos
Puede ser la única forma de hacer un estudio experimental
Inconvenientes: Menor control de
sesgos y confusores, posible efecto de maduración y pseudoefectos de la intervención (regresión a la media).
Puede no existir homogeneidad entre grupos de comparación
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Estudio experimental
Se analiza prospectivamente el efecto de una intervención impuesta a un grupo de sujetos seleccionados aleatoriamente de una población objetivo. Lo óptimo es que exista un grupo de comparación semejante que reciba una intervención de efecto conocido (controlado), y que no haya información de correspondencia sujeto-intervención (ciego). Según dónde se imponga la intervención tenemos experimentos de laboratorio, ensayos clínicos o estudios de intervención comunitaria.
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Estudio experimental
Ventajas: Aporta el mayor grado de
causalidad Útil para valorar la eficacia
de intervenciones de cualquier tipo (preventivas o terapéuticas)
Máximo control de sesgos y confusores
Repetibles y comparables
Inconvenientes: Coste elevado y
dificultades éticas y técnicas
Dificultades de validez externa por su rigidez de diseño
No útiles en el estudio de causalidad de enfermedades por razones éticas
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