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7Mabel EstebanEsquemas para
la sala de recuperacinposanestsica
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Recursoshumanos
Personal mdicoCoordinador
AnestesilogoEquipo quirrgicoConsultores
Personal de enfermeraJefa de enfermeraEnfermeros
Plantafsica
UbicacinDimensionesIluminacinClimatizacin
Equipamiento
Criterios deingreso y de alta
Sistema de puntaje de Aldrete modificadoPuntaje simplificado de D.J.Steward
Consideracionesmdico-legales
La sala de recuperacin posanestsica es una sala de cuidados inten-
sivos especializados destinada a controlar en forma continua al pacienterecin operado. Con ese fin deber cumplir con las condiciones inherentesa una unidad operativa de alto riesgo, respeto a normas y racionalizacinde todas las conductas diagnsticas y teraputicas impuestas por susautoridades.
En este captulo se hace hincapi en la importancia de esa unidad, sufuncionamiento, su equipamiento y el registro asistencial seriado a travsde una ficha posanestsica para control, seguimiento y estadstica de laevolucin del posoperatorio. Sugerimos que para llevar a la prctica esta
propuesta es necesario contar con las siguientes condiciones bsicas:
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PLANTA FSICA
La ubicacin, las dimensiones, la iluminacin y la climatizacin sonpilares fundamentales para lograr nuestro objetivo.
Ubicacin
La sala de recuperacin posanestsica (SRPA) debe estar ubicada jun-to a la sala de quirfanos, sin ascensores ni escaleras entre ellas a fin deevitar demoras y dificultades relacionadas con el personal de otros secto-res de la institucin (camilleros, ascensoristas, etc.) o con fallas del servi-
cio tcnico (ascensores, cortes de electricidad, etc.).El tiempo mximo tolerado para el traslado del paciente operado desde
el quirfano hasta la SRPA es de cuatro minutos.
Dimensiones
La SRPA debe medir entre 8 y 10 metros cuadrados por cama habilita-da. Cada cama estar rodeada de un espacio libre no menor de 1,60 metrosy el acceso desde el quirfano se realizar en forma unidireccional.
Iluminacin
La SRPA debe estar bien iluminada, con luz natural y artificial. Es con-veniente que tenga grandes ventanales con cortinados rebatibles, ya quelas estadsticas mundiales confirman la influencia de la luz natural en larecuperacin posanestsica. La luz artificial ser general y sectorizada. Lasala deber disponer de un grupo electrgeno para reemplazar la corrienteelctrica en caso de cortes de luz.
Climatizacin
La ventilacin y el aire acondicionado deben proporcionar un flujo deaire filtrado, a 24C de temperatura y a una humedad relativa del 50%. Setratar de evitar la hipotermia y la sudoracin para que estos cuadros noenmascaren complicaciones graves como shock y sepsis. Recordemosque la hipotermia aumenta el consumo de oxgeno hasta 400 veces, loque puede provocar hipoxia severa en determinados pacientes.
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175Esquemas para la sala de recuperacin posanestsica
EQUIPAMIENTO
La Federacin Argentina de Asociaciones de Anestesiologa (FAAA)elabor la Norma IRAM - FAAA AB 37208-2-1997de Equipamiento Bsicopara Salas de Recuperacin Anestsicapara su cumplimiento en el mbitodel Ministerio de Salud.
La SRPA contar con dos camas por cada mesa quirrgica habilitada.
Las camas sern rodantes, articuladas, con cabezal rebatible parapermitir maniobras de va area y con barandas laterales para realizar dis-tintos procedimientos (accesos vasculares, colocacin de drenajes y son-
das, etctera).
Cada cama estar equipada con dos salidas de O2central con medidores
de flujo, tres tomas elctricas con aislamiento, un nebulizador, unesfingomanmetro, un oxmetro de pulso y un monitor cardiolgico con susrespectivas alarmas de lmites graduables conectadas, iluminacin indivi-dual, portasueros para ambos laterales y una bomba infusora automtica.
Cada cuatro camas de SRPA habr un megatoscopio de pared, untubo de oxgeno porttil, un aspirador porttil, un desfibrilador, un electro-cardigrafo, un neuroestimulador y una toma elctrica para el equipo derayos porttil.
Se destinar una zona de aislamiento para pacientes spticos oinmunodeprimidos graves.
Desde el office de enfermera (isla de enfermera) debe ser posibleobservar, en forma directa o por circuito cerrado de televisin, a todos los
pacientes internados en la SRPA.
La SRPA poseer consolas de fcil acceso con drogas, material sani-tario, soluciones parenterales, cajas de ciruga menor, instrumental com-
pleto de va area que incluya un equipo de puncin cricotiroidea y detraqueotoma, distintos tubos de drenaje, etctera.
La SRPA tendr lavabos y mesadas separados para el material sucio yel limpio y lavamanos accesibles desde todas las camas.
La SRPA estar intercomunicada con todos los servicios del hospitalo institucin y contar con dos lneas telefnicas externas.
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RECURSOS HUMANOS
Personal mdico
Coordinador
La responsabilidad primaria por los pacientes de la SRPA le correspon-de al departamento de anestesia, que designar a uno de sus miembroscomo coordinador de la sala, el que junto con el jefe de enfermera delsector determinar:
Los criterios para el ingreso y el alta de los pacientes. Los protocolos de las conductas diagnsticas y teraputicas.
La calidad de la atencin del paciente operado.Dichos criterios y protocolos debern adaptarse a las necesidades y
los recursos de cada institucin.
Anestesilogo
El paciente operado debe llegar a la SRPA acompaado por suanestesilogo, quien permanecer asistindolo hasta que el coordinador ylas enfermeras de la SRPA puedan asumir la resposabilidad de su atencin.
Al llegar a la SRPA el anestesilogo, sin dejar de asistir a su paciente:
Relatar verbalmente al mdico que lo recibe todos losdatos clnicos-quirrgicos de inters para su evolucin:
Sexo, edad, enfermedades y medicaciones previas.Tipo y duracin de la operacin.
Anestsicos, analgsicos, antibiticos y soluciones parenterales recibidas.Sangrado y transfusiones intraoperatorias.Dificultades en la intubacin, drenajes y sondas.
Dejar indicado en la historia clnica:Plan de analgsicos.
Anlisis de laboratorio a solicitar.Interconsultas que, en ese momento, l considere necesarias para elposoperatorio de su paciente.
Evaluar:El monitoreo de la oxigenacin, de la ventilacin y cardiovascular; el nivelde conciencia y la actividad neuromuscular.
Controlar:El lmite de las alarmas de los monitores y del O
2central.
El anestesilogo se retirar de la SRPA cuando el paciente est ubicadoen su cama definitiva, monitoreado y despus de recibir el informe de loscontroles vitales actualizados por el personal de la SRPA.
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Equipo quirrgico
El cirujano actuante llevar a cabo una reevaluacin clnico-quirrgicadel paciente operado, controlar los drenajes y las curaciones y dejarindicaciones en la historia clnica.
Consultores
Profesionales de todas las reas del hospital (cardilogos, terapistas,clnicos, radilogos, bioqumicos, nutricionistas, kinesilogos, etc.) asis-tirn al paciente ante un pedido de consulta.
Personal de enfermera
Jefe de enfermera
Supervisar la planta fsica, el equipamiento y el personal a su cargo.Comunicar al jefe de anestesia el nmero de camas disponibles antes
de cada turno quirrgico.
Enfermeros
El nmero de enfermeros por cama depende del estado clnico-quirr-gico de los pacientes y del tipo y complejidad de cirugas realizadas. Engeneral se considera suficiente un enfermero cada dos camas ocupadas.
La American Society of Post-Anesthesia Nurses (ASPAN) realiz unaclasificacin de los pacientes relacionada con el personal de enfermeranecesario:
Clase I:un enfermero cada tres pacientes despiertos y estables, nocomplicados.
Clase II:un enfermero cada dos pacientes en caso de:Paciente con demora en la recuperacin de la conciencia, pero estable.Paciente peditrico no complicado.Paciente estabilizado pero sometido a ciruga mayor.
Clase III:dos enfermeros por cada paciente que ingrese a la SRPA si espreciso estabilizar al enfermo o realizar maniobras de RCP.
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CRITERIOS DE INGRESO Y DE ALTA
Existen escalas de puntuacin para determinar el grado de recupera-cin anestsica del paciente operado. Estas escalas deben ser utilizadasen forma complementaria por el anestesilogo actuante, que ser quiendecida si su paciente quedar en la SRPA o ser derivado directamentedesde el quirfano a terapia intermedia, a terapia intensiva o a la unidadcoronaria.
Las escalas ms usadas son el sistema de puntuacin de Aldrete y lapuntuacin simplificada por Steward.
El sistema de puntuacin de Aldreteevala:
Criterio de alta:puntaje total de 10, adems de signos vitales establesy de una zona quirrgica aceptable. Se precisa la orden de un mdico paradar el alta con un puntaje inferior.
Capacidadde movilizar
Respiracin
Circulacin
Conciencia
Pulsioximetra
4 extremidades:
2 extremidades:
0 extremidades:
Respira profundamente y tose libremente:
Disnea, respiracin superficial o limitada:
Apneico:
TA +/- 20 mm Hg del nivel preanestsico:
TA +/- 20 a 50 mm Hg del nivel preanestsico:
TA +/- 50 mm Hg del nivel preanestsico:
Totalmente despierto:
Despierta cuando se lo llama:
No responde:
Mantiene la saturacin de O2> 90% respirando aire:
Necesita inhalar O2para mantener la saturacin > 90%:
Saturacin de O2< 90% a pesar de suplemento de O
2:
2 puntos
1 punto
0 punto
2 puntos
1 punto
0 punto
2 puntos
1 punto
0 punto
2 puntos
1 punto
0 punto
2 puntos
1 punto
0 punto
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Conciencia
Va area
Movimiento
Despierto:
Responde a estmulos:
No responde:
Tose si se le ordena o llora:
Mantiene una buena va area:
La va area debe ser mantenida:
Mueve las extremidades voluntariamente:
Movimientos involuntarios:
Sin movimiento:
2 puntos
1 punto
0 punto
2 puntos
1 punto
0 punto
2 puntos
1 punto
0 punto
Elpuntaje simplificado de Stewardconsidera:
PACIENTES DE CIRUGA AMBULATORIA
La recuperacin anestsica de la ciruga ambulatoria debe contemplartodos los factores de una recuperacin anestsica del paciente que quedainternado, considerando adems el momento indicado y la forma deimplementar el traslado a su hogar y el control clnico en las primeras 48horas del posoperatorio.
Para evaluar la recuperacin anestsica ambulatoria se considera unaFase I y una Fase II. En la fase I o temprana se consideran la recuperacinde la conciencia, la aparicin de los reflejos, la estabilidad cardiopulmo-nar, la liberacin de la va area, la saturacin de oxihemoglobina adecua-da, la ausencia de tos, vmitos y tratamiento del dolor. La fase II es el
perodo en que el paciente recupera la capacidad de vestirse, caminar solo,beber 100 ml de lquido sin vomitarlo, y orinar. Hay mejora de la agudezamental.
El retorno a su hogar ser acompaado de un adulto responsable y sele darn las indicaciones de los medicamentos y prximas consultas enforma verbal y escrita.
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CONSIDERACIONES MDICO-LEGALES
La mala praxis mdica es un delito civil; no tiene naturaleza criminal ycasi siempre es juzgado segn la teora legal de la impericia, la impru-dencia y la negligencia.
Para probar la mala praxis deben cumplirse cuatro condiciones:1. Debe existir una relacin mdico-paciente, es decir debe existir un
deber.2. Debe existir un incumplimiento de este deber.3. Deben existir daos por el incumplimiento de este deber.4. Los daos deben ser resultado del no cumplimiento de los estndares
de diagnstico, tratamiento, ingreso o alta de la SRPA.
En todos los casos las demandas han sido relacionadas con: El no cumplimiento de los criterios de ingreso y alta de los pacientes
de la SRPA. Fallas en el monitoreo que incluyen:
Falta de reconocimiento oportuno de una complicacin.Falta de respuesta adecuada a la urgencia incipiente.
Falta de comunicacin entre el equipo mdico, el paciente y susfamiliares.
Historias clnicas incompletas y discontinuas. Fallas en el control de calidad de atencin del paciente.
Consentimiento informado
Actualmente es obligatorio en todas las instituciones de nuestro pashacer firmar a los pacientes que van a ser sometidos a cualquier procedi-miento invasivo, un consentimiento informado (CI). Quien lo haya firmadoacepta la prestacin mdica y los riesgos potenciales.
Los pacientes capacitados para firmar el CI, son aquellos individuosmayores de 21 aos o emancipados, con su capacidad psquica ntegra. Sise negara a firmar, luego de la lectura del consentimiento y las explicacio-nes de los procedimientos y los riesgos, se respetar su voluntad.
En los casos de incapacidad para la firma, y existiendo un estado denecesidad (art. 34 Inc. 3rodel Cdigo Penal) sta ser requerida a un fami-liar cosanguneo hbil, o en su defecto el juez de turno ser el encargadode nombrar un curador para que autorice el procedimiento.
Los pacientes incapacitados para firmar el consentimiento informa-do son los menores de 21 aos y los mayores de edad con incapacidad
psquica.
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181Esquemas para la sala de recuperacin posanestsica
Manejo de riesgo
La creacin de un comit de riesgoo el nombramiento de un ejecutivo deriesgosera un componente de proteccin contra las demandas legales.
Uno o ms profesionales especializados actuaran como asesores,como peritos expertos o como ambas cosas ante una situacin o incidenteimprevisto, un dao o una insatisfaccin por los servicios prestados.
El ejecutivo de riesgoanalizar los hechos, discutir el caso con todoslos profesionales actuantes, se pondr en contacto con las autoridades ylos abogados de la institucin y del paciente y actuar como mediadorentre las partes.
La American Society of Anesthesists (ASA) cre los estndares delcuidado posanestsico; estos estndares son considerados normas obli-gatorias y sobre ellos se sent jurisprudencia:
Estndar 1.Todos los pacientes que hayan recibido anestesia general,regional o sedacin debern recibir cuidados posanestsicos apropiados.
Estndar 2. El paciente que es transportado a la SRPA debe ser acom-paado por un miembro del equipo anestsico. El paciente deber serevaluado en forma continua y recibir tratamiento, monitoreo y sostn apro-
piados para su estado durante el traslado.
Estndar 3. Al llegar a la SRPA el paciente ser reevaluado y el miembrodel equipo de anestesia que lo haya acompaado le brindar un informeverbal a la enfermera del rea de recuperacin.
Estndar 4. El estado del paciente deber ser evaluado continuamenteen la SRPA.
Estndar 5. El mdico anestesilogo ser el responsable del alta delpaciente de la SRPA.
La SRPA es una unidad de alto riesgo; por ende, todo profesional queinterne a su paciente en ella tiene la obligacin, el compromiso y la respon-sabilidad de un control y seguimiento posoperatorio.
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Patrn respiratorio
Frecuencia respiratoria
Volumen corriente
Capacidad vital
Vd/Vt (esp. muerto/vol. corr.)
Fuerza inspiratoria mxima
% de cortocircuito pulmonar
PaCO2
Irregular
> 40/min o < 8/min
< 3,5 ml/kg
< 15 ml/kg
> 0,5
< 25 cm H2O
> 15%
> 45 mm Hg
Complicaciones anestsicas
A continuacin se presentan las normativas generales en cuanto aldiagnstico y el tratamiento de las complicaciones ms frecuentes en laSRPA, que son:
1. Depresin respiratoria.
2. Descompensacin hemodinmica.
3. Trastornos de la recuperacin neurolgica y de la conciencia.
La evolucin de los pacientes en la SRPA quedar registrada en una
ficha de recuperacin anestsica en la que, aparte de los datos de identifi-
cacin del paciente, el tipo de intervencin y el equipo quirrgico actuante,
se puede efectuar una secuencia continua desde el ingreso hasta el alta de:Controles vitales
Balance hdrico
Recuperacin respiratoria, cardiolgica y neurolgica
Complicaciones
Indicaciones y
Destino en el momento del alta de la SRPA.
El modelo propuesto se reproduce en las prximas pginas y tiene la
ventaja de que puede adaptarse a un sistema informtico.
Criterios para el diagnstico de
insuficiencia respiratoria
Si se presenta uno o ms de estos criterios debe considerarsela necesidad de continuar con sostn ventilatorio.
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DEPRESIN RESPIRATORIA POSANESTSICA
SNTOMAS SIGNOS
Disnea:
Dolor
Rubor. Tos. Espectoracin. Cianosis. Polipnea. Su-doracin. Respiracin: superficial, abdominal,costoabdominal, paradjica.Kussmaul. Cheyne Stokes. Broncoespasmo.Estridor larngeo. Trax leoso. Apnea.
PermanenteDe reposo
CAUSAS TRATAMIENTO
FARMACOLGICASDepresores del SNCBloqueantes neuromusculares
Asociaciones farmacolgicasAntibiticos
PATOLOGAS ASOCIADASCONDICIONANTESPulmonares:
Obstruc t ivas de la lar inge, latrquea y los bron quios :secreciones, espasmos, cuerposextraosCompresin extrnseca, tumores,malformacionesRestric tivas del p arnq uim a:ate-lectasia, neumona, fibrosis, TBCRestr ict ivas de la pleura:
derrames, paquipleura, neumotraxRestr ict ivas vasculares:TEP, hi-pertensin pulmonar primaria
Cardacas:Insuficiencia cardaca
Neurolgicas:Centrales:depresinfarmacolgica, ACV, coma,hipertermia malignaPeri fri ca s :seccin nerviosa
Musculares:Estados premiastnicos, miasteniagravis
Metablicas:Hipopotasemia, coma urmico,insulnico, diabetes, etctera
AGENTES FSICOS
Temperatura
DOLOR
****Suspender el frmaco causanteReversin especfica
Asistencia respiratoria
Aspiracin de secrecionesAsistencia respiratoriaCorticoterapiaBroncodilatadores
Antibioticoterapia
NebulizacionesTraqueotoma
Vasodilatadores, diurticos,inotrpicos
dem ****Dantroleno, UTI
Asistencia respiratoria,farmacoterapia, UTI
Etiolgico,UTI
Calor, antitrmicos
Ver cap. de dolor posoperatorio
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DESCOMPENSACIN HEMODINMICA POSANESTSICA
SINTOMAS SIGNOS
CAUSAS TRATAMIENTO
PrecordalgiaPalpitacionesLipotimiaCefaleaDisnea
Rubor, cianosis, palidez, arritmias,hipotensin o hipertensin arterial,rales bibasales, shock.
HIPOVOLEMIA
Prdidas evidentes de lquidosPrdidas ocultas de lquidosAlteraciones del retorno venosoDisminucin del RVS porbloqueos regionales
CARDIOLGICASAlteracionesdel ritmo cardaco
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Extrasstoles SV y V
Falla miocrdicaInsuficiencia cardaca
IAM
Isquemia
OTRASSepsis
Anafilaxia
Sobredosis anestsicas
Abstinencia de frmacos
Hipoglucemia por ayuno oinsulinoterapia
Tratar la causaExpandir la circulacinMantener la capacidad de transporte deoxgeno
Atropina, isoproterenol, marcapasos
Shock, verapamilo, amiodarona, digital
Lidocana, amiodarona
Vasodilatadores, diurticos, inotrpicos
Vasodilatadores, fibrinlisis
Vasodilatadores
ATB, balance hidroelectroltico.
Antihistamnicos, corticoides, adrenalina
Reversin, asistencia respiratoria
Dar opiceos; barbitricos
Solucin glucosada
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SIGNOS
CAUSAS TRATAMIENTO
TRASTORNOS POSANESTSICOS EN LA RECUPERACINNEUROLGICA Y DE LA CONCIENCIA
TembloresExcitacin psicomotrizConvulsionesObnubilacinHipnosisDisminucin de reflejosSignos de foco neurolgico
FARMACOLGICASOpiceos, sedantes, hipnticos,relajantes musculares
Anestsicos inhalatoriosSndrome anticolinrgico central(atropina, escopolamina)
METABLICAS EHIDROELECTROLTICASHipotermia, hipercapnia,hipoglucemiaDiabetes, acidosisHipotiroidismo-hipertiroidismo
Hepatopata, encefalopata, nefropataInsuficiencia suprarrenalSepsis, coma hiperosmolarHipertermia malignaOtros
NEUROLGICASIsquemia, hemorragia cerebral o ambascosasEmbolismo cerebralPatologa convulsiva
Suspender el frmaco
Asistencia respiratoria
Reversin especfica
Etiolgico
Asistencia respiratoria
El paciente pasa a la UTI
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FICHA DE RECUPERACIN POSANESTSICA
Ingreso
Nombre y apellido:Diagnstico quirrgico:
Anestesia:Anestesilogo:
Fecha: Hora:
Presin arterialFrecuencia cardacaTemperatura
Controlesvitales
Recuperacinrespiratoria
Evaluacincardiolgica
Recuperacinde la
conciencia
Balancehdrico
Laboratorio
Complicacionesanestsicas y
extra-anestsicas
Color de la pielFrecuencia respiratoriaTipo respiratorioSecreciones - TosSpO2FiO2Intubacin OT
AMR
MonitoreoECG
ReflejosAbre los ojosSaca la lenguaResponde rdenesMueve 2/4 extremidades
Acceso venoso Per/CenSNGDiuresis con/sin SVDrenajesLavados
HemogramaUrea / CreatininaGlucemiaGasometraIonograma
Mecnicas
Farmacolgicas
Piezas dentarias:
Alergia:
Posicionales:Quemaduras:
RespiratoriasNeumotraxBronco/laringoespasmo:
TEP:Derrame pleural:
Atelectasia:Neumona:
Broncoaspiracin:Hemotrax:
Hipersensibilidad:
CardacasArritmias:Hipotensin arterial:
IAM:Hipertensin arterial:
Paro cardaco:
Neurolgicas Excitacin psicomotriz:Convulsiones:
Temblores:Cefalea:
Dolor:
Hemodinmicas Hemorragia: Shock:Deshidratacin:
Digestivas Nuseas: Vmitos:
Cirujano:H. Cl:
15 604530 12h6h2h
INDICACIONES: DESTINO:
OJO!!!ESTA ES UNA PGINA DOBLE
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