Idiomas
Páginas
Jurídico
11
Seguro de SaludSeguro de Salud
Régimen de Seguridad Social en la Ley Régimen de Seguridad Social en la Ley del ISSSTEdel ISSSTEMayo, 2008Mayo, 2008
22
ContenidosContenidos
ObjetoObjeto Modelo y programas de atenciónModelo y programas de atención Comité de Evaluación y Seguimiento de los Servicios de SaludComité de Evaluación y Seguimiento de los Servicios de Salud Servicios médicosServicios médicos Licencias médicasLicencias médicas BeneficiariosBeneficiarios Régimen financieroRégimen financiero Conservación de derechos Conservación de derechos
33
ObjetoObjeto
44
ObjetoObjeto Proteger, promover y restaurarProteger, promover y restaurar la salud de sus la salud de sus
Derechohabientes, otorgando servicios de salud con Derechohabientes, otorgando servicios de salud con calidad, calidad, oportunidad y equidadoportunidad y equidad..
El seguro de salud incluye los componentes de atención El seguro de salud incluye los componentes de atención médica preventiva, atención médica curativa y de maternidad médica preventiva, atención médica curativa y de maternidad y rehabilitación física y mental.y rehabilitación física y mental.
55
Nuevo modelo de gestiónNuevo modelo de gestión
66
Nuevo modelo de gestiónNuevo modelo de gestión
Se establecerá:Se establecerá: un un modelo y programas de saludmodelo y programas de salud “en atención a las “en atención a las
características demográficas, socioeconómicas y epidemiológicas características demográficas, socioeconómicas y epidemiológicas de sus derechohabientes”;de sus derechohabientes”;
““desarrollará una desarrollará una función prestadorafunción prestadora de servicios de salud”, de servicios de salud”, separándola de las separándola de las funciones de financiamientofunciones de financiamiento;;
regionalizaráregionalizará los servicios y los servicios y sienta las bases para la celebración de sienta las bases para la celebración de convenios de subrogaciónconvenios de subrogación
para la oferta de la capacidad excedente.para la oferta de la capacidad excedente.
77
ReglamentosReglamentos
La La Junta DirectivaJunta Directiva aprobará los reglamentos en materia de servicios médicos; aprobará los reglamentos en materia de servicios médicos; medición y evaluación del desempeño médico y financiero de los prestadores medición y evaluación del desempeño médico y financiero de los prestadores
de servicios de salud del Instituto;de servicios de salud del Instituto; incentivos al desempeño y a la calidad del servicio médico;incentivos al desempeño y a la calidad del servicio médico; financiamiento de unidades prestadoras de servicios de salud a través de financiamiento de unidades prestadoras de servicios de salud a través de
acuerdos de gestión;acuerdos de gestión; surtimiento de recetas y abasto de medicamentos;surtimiento de recetas y abasto de medicamentos; oferta de capacidad excedente;oferta de capacidad excedente; Reservas financieras y actuariales del seguro de saludReservas financieras y actuariales del seguro de salud para la regionalización de los servicios de salud;para la regionalización de los servicios de salud; normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios;normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios; referencias y contrarreferencias;referencias y contrarreferencias; subrogación de servicios;subrogación de servicios; y los demás que considere pertinentes.y los demás que considere pertinentes.
88
La Junta Directiva aprobará los La Junta Directiva aprobará los siguientes Reglamentossiguientes Reglamentos
y los demás que considere pertinentes.
subrogación de servicios;
referencias y contrarreferencias;
normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios;
para la regionalización de los servicios de salud;
Reservas financieras y actuariales del seguro de salud
oferta de capacidad excedente;
surtimiento de recetas y abasto de medicamentos;
financiamiento de unidades prestadoras de servicios de salud a través de acuerdos de gestión;
incentivos al desempeño y a la calidad del servicio médico;
medición y evaluación del desempeño médico y financiero de los prestadores de servicios de salud del Instituto;
En materia de servicios médicos;
99
Comité de Evaluación y Comité de Evaluación y SeguimientoSeguimiento
1010
Comité de Evaluación y Comité de Evaluación y SeguimientoSeguimiento
Funciones:Funciones: EvaluarEvaluar los resultados y los resultados y
proponer medidas para la proponer medidas para la óptima prestación de los óptima prestación de los servicios médicos;servicios médicos;
Plantear Plantear recomendacionesrecomendaciones para que las unidades para que las unidades prestadoras de servicios de prestadoras de servicios de salud tengan los recursos salud tengan los recursos necesarios y aseguren el necesarios y aseguren el equilibrio financiero;equilibrio financiero;
Proponer Proponer reconocimientos reconocimientos por desempeñopor desempeño, de , de conformidad con lo que conformidad con lo que establezca el reglamento.establezca el reglamento.
Comité de EvaluaciónComité de Evaluacióny Seguimientoy Seguimiento
3 de las áreas3 de las áreasmédica,médica,
administrativaadministrativay financieray financiera
3 de las3 de lasorganizacionesorganizaciones
de losde lostrabajadorestrabajadores
1111
Servicios médicosServicios médicos
1212
Servicios médicosServicios médicosATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVAATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA• El control de enfermedades prevenibles El control de enfermedades prevenibles
por vacunación; por vacunación; • El control de enfermedades El control de enfermedades
transmisibles; transmisibles; • Los programas de autocuidado y de Los programas de autocuidado y de
detección oportuna de padecimientosdetección oportuna de padecimientos; ; • Educación para la salud; Educación para la salud; • Programas de combate a la Programas de combate a la
drogadicción, el alcoholismo y el drogadicción, el alcoholismo y el tabaquismo; tabaquismo;
• Salud reproductiva y planificación Salud reproductiva y planificación familiar;familiar;
• Atención materno infantil; Atención materno infantil; • Salud bucal; Salud bucal; • Educación nutricional; Educación nutricional; • Salud mental; Salud mental; • Atención primaria a la salud; Atención primaria a la salud; • Envejecimiento saludable; Envejecimiento saludable; • Prevención y rehabilitación de pacientes Prevención y rehabilitación de pacientes
con capacidades disminuidascon capacidades disminuidas, y , y • Las demás actividades que determine Las demás actividades que determine
como tales la Junta Directiva de acuerdo como tales la Junta Directiva de acuerdo con las posibilidades financieras del con las posibilidades financieras del seguro de salud.seguro de salud.
ATENCIÓN MÉDICA CURATIVA Y ATENCIÓN MÉDICA CURATIVA Y REHABILITACIÓN FÍSICA Y MENTALREHABILITACIÓN FÍSICA Y MENTAL
• Medicina familiar; Medicina familiar; • Medicina de especialidades; Medicina de especialidades; • Gerontológico y geriátrico; Gerontológico y geriátrico; • Traumatología y urgencias; Traumatología y urgencias; • Oncológico; Oncológico; • Quirúrgico, y Quirúrgico, y • Extensión hospitalaria. Extensión hospitalaria.
1313
Servicios médicosServicios médicos
En caso de enfermedad el Trabajador y el Pensionado En caso de enfermedad el Trabajador y el Pensionado tendrán derecho a recibir atención médica de diagnóstico, tendrán derecho a recibir atención médica de diagnóstico, de tratamientode tratamiento, odontológica, , odontológica, consulta externaconsulta externa,, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación que sea necesaria que sea necesaria desde el comienzo de la enfermedad y desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo máximo de 52 semanasdurante el plazo máximo de 52 semanas para la misma para la misma enfermedad. enfermedad.
En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento médico no les impida trabajar, y en el de Pensionados, el médico no les impida trabajar, y en el de Pensionados, el tratamiento de una misma enfermedad se continuará tratamiento de una misma enfermedad se continuará hasta su curaciónhasta su curación..
1414
HospitalizaciónHospitalización
Cuando se haga la hospitalización del Trabajador en los términos Cuando se haga la hospitalización del Trabajador en los términos del reglamento respectivo, el del reglamento respectivo, el subsidiosubsidio se pagará a éste o a los se pagará a éste o a los Familiares Derechohabientes.Familiares Derechohabientes.
Para la hospitalización o intervención quirúrgica se requiere el Para la hospitalización o intervención quirúrgica se requiere el consentimiento expresoconsentimiento expreso del enfermo o de algún familiar del enfermo o de algún familiar responsable, a menos que en los casos graves o de urgencia o responsable, a menos que en los casos graves o de urgencia o cuando por la naturaleza de la enfermedad se imponga como cuando por la naturaleza de la enfermedad se imponga como indispensable esa medida. La hospitalización de menores de edad y indispensable esa medida. La hospitalización de menores de edad y demás incapaces, precisa el consentimiento de quienes ejerzan la demás incapaces, precisa el consentimiento de quienes ejerzan la patria potestad o la tutela o, en su defecto, del Ministerio Público o patria potestad o la tutela o, en su defecto, del Ministerio Público o autoridad legalmente competente.autoridad legalmente competente.
Se suspenderá el pago del subsidio Se suspenderá el pago del subsidio en caso de incumplimiento a la en caso de incumplimiento a la orden del Instituto de someterse el enfermo a hospitalización, o orden del Instituto de someterse el enfermo a hospitalización, o cuando se interrumpa el tratamiento sin la autorización debidacuando se interrumpa el tratamiento sin la autorización debida
1515
Atención gíneco obstétricaAtención gíneco obstétrica
La mujer Trabajadora, la pensionada, la La mujer Trabajadora, la pensionada, la cónyugecónyuge y la hija y la hija del Trabajador o Pensionado, soltera, menor de 18 años del Trabajador o Pensionado, soltera, menor de 18 años que dependa económicamente de éstos, tendrán derecho que dependa económicamente de éstos, tendrán derecho a:a:
• Asistencia obstétricaAsistencia obstétrica..• Ayuda para la lactanciaAyuda para la lactancia, hasta por un lapso de 6 meses , hasta por un lapso de 6 meses
con posterioridad al nacimiento, ycon posterioridad al nacimiento, y• Con cargo al seguro de salud, Con cargo al seguro de salud, una una canastilla de canastilla de
maternidadmaternidad.. Para tener derecho a estas prestaciones Para tener derecho a estas prestaciones vigencia de vigencia de
derechos durante 6 meses anteriores al partoderechos durante 6 meses anteriores al parto. . En caso En caso contrario, la Dependencia o Entidad de su adscripción, contrario, la Dependencia o Entidad de su adscripción, cubrirá el costo del servicio cubrirá el costo del servicio (art. 39 y 40)(art. 39 y 40)..
1616
EnfermedadEnfermedad
La alteración física o mental en el individuo, provocada por una La alteración física o mental en el individuo, provocada por una lesión orgánica o funcional, permanente o transitoria, causada por lesión orgánica o funcional, permanente o transitoria, causada por agentes físicos, químicos o biológicos, que puede o no agentes físicos, químicos o biológicos, que puede o no imposibilitarle para el desempeño del trabajo o actividades de la imposibilitarle para el desempeño del trabajo o actividades de la vida diaria y requiere de la atención médica para su prevención, vida diaria y requiere de la atención médica para su prevención, curación o rehabilitacióncuración o rehabilitación
Reglamento de Servicios MédicosReglamento de Servicios Médicos, art. 46, art. 46(última reforma, 16 de diciembre de 2002)(última reforma, 16 de diciembre de 2002)
1717
Licencias médicasLicencias médicas
1818
Licencias médicasLicencias médicas
6060Más de diez
4545De cinco a diez
3030De uno a cinco
1515Menos de uno
Con medio sueldoCon sueldo íntegro
Licencias médicas (días)
Años de servicio
1919
Licencias médicas y pensión por Licencias médicas y pensión por invalidezinvalidez
Si al vencer la licenciaSi al vencer la licenciacon medio sueldocon medio sueldo
continúa la imposibilidadcontinúa la imposibilidaddel Trabajadordel Trabajador
para desempeñar su labor,para desempeñar su labor,se concederáse concederá
licencia sin goce de sueldolicencia sin goce de sueldo,,hasta por 52 semanas. hasta por 52 semanas.
Si al concluir el periodo deSi al concluir el periodo de52 semanas sigue enfermo,52 semanas sigue enfermo,
el Instituto prorrogaráel Instituto prorrogarásu tratamiento hasta porsu tratamiento hasta por
52 semanas más52 semanas más..El Instituto sólo cubriráEl Instituto sólo cubrirá
el el subsidiosubsidio hasta hastapor 26 semanas.por 26 semanas.
El Instituto deberáEl Instituto deberádictaminar ladictaminar laprocedenciaprocedencia
de la invalidezde la invalidez..Si el TrabajadorSi el Trabajador
no reúne losno reúne losrequisitos pararequisitos paratener derechotener derechoa Pensión pora Pensión por
invalidez, podráinvalidez, podráoptar por optar por retirarretirarel saldo de suel saldo de su
Cuenta Individual.Cuenta Individual.
2020
BeneficiariosBeneficiarios
2121
BeneficiariosBeneficiarios
• El o la El o la cónyugecónyuge, o a falta de éste, el varón o la mujer con quien ha , o a falta de éste, el varón o la mujer con quien ha vivido como si fuera su cónyuge durante los 5 años anteriores a la vivido como si fuera su cónyuge durante los 5 años anteriores a la enfermedad o con quien tuviese uno o más hijos(as), siempre que enfermedad o con quien tuviese uno o más hijos(as), siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio;ambos permanezcan libres de matrimonio;
• Los Los hijos menores de 18 añoshijos menores de 18 años de ambos o de sólo uno de los de ambos o de sólo uno de los cónyuges, siempre que dependan económicamente de alguno de cónyuges, siempre que dependan económicamente de alguno de ellos;ellos;
• Los hijos solteros mayores de 18 años, Los hijos solteros mayores de 18 años, hasta la edad de 25hasta la edad de 25, que , que están realizando estudios de nivel medio están realizando estudios de nivel medio superiorsuperior o superior, y que o superior, y que no tengan un trabajo;no tengan un trabajo;
• Los hijos mayores de 18 años Los hijos mayores de 18 años incapacitados física o psíquicamenteincapacitados física o psíquicamente, , yy
• Los Los ascendientesascendientes que dependan económicamente del Trabajador o que dependan económicamente del Trabajador o Pensionado.Pensionado.
2222
Régimen financieroRégimen financiero
2323
Régimen financieroRégimen financiero(% del sueldo de cotización)(% del sueldo de cotización)
Concepto Trabajadores Dependencias y Entidades
Gobierno Federal
Salud de Trabajadores en activo y sus familiares
2.75 7.375
Salud de Pensionados y familiares
0.625 0.72
SUMA 3.375 8.095
Cuota Social diaria por cada Trabajador, equivalente al trece punto nueve por ciento del salario mínimo general para el Distrito Federal vigente al día primero de julio de mil novecientos noventa y siete actualizado trimestralmente conforme al Índice Nacional de Precios al Consumidor al día de la entrada en vigor de esta Ley. La cantidad inicial que resulte, a su vez, se actualizará trimestralmente, conforme al Índice Nacional de Precios al Consumidor.
2424
Cuota socialCuota social
Se estima que la cuota Se estima que la cuota social del seguro de salud, social del seguro de salud, aportará una cantidad de aportará una cantidad de 3.5 por ciento del sueldo 3.5 por ciento del sueldo de cotizaciónde cotización..
Se estima que se Se estima que se erogarán erogarán 6 mil 700 6 mil 700 millones de pesos anuales millones de pesos anuales por este conceptopor este concepto
100.0%100.0%20112011
85.8%85.8%20102010
71.5%71.5%20092009
57.2%57.2%20082008
Trabajadores Trabajadores cubiertoscubiertos
Cuota social Cuota social Seguro de Seguro de
SaludSalud
100.0%100.0%20112011
85.8%85.8%20102010
71.5%71.5%20092009
57.2%57.2%20082008
Trabajadores Trabajadores cubiertoscubiertos
Cuota social Cuota social Seguro de Seguro de
SaludSalud
2525
Conservación de derechosConservación de derechos
El Trabajador dado de baja El Trabajador dado de baja por cese, renuncia, terminación de la por cese, renuncia, terminación de la obra o del tiempo para los cuales haya sido designado, obra o del tiempo para los cuales haya sido designado, así como el así como el que disfrute de licencia sin goce de sueldoque disfrute de licencia sin goce de sueldo, pero que haya prestado , pero que haya prestado servicios ininterrumpidos inmediatamente antes de la separación, servicios ininterrumpidos inmediatamente antes de la separación, durante un mínimo de seis meses, durante un mínimo de seis meses, conservará en los dos meses conservará en los dos meses siguientes a la misma, el derecho a recibir los beneficios del seguro siguientes a la misma, el derecho a recibir los beneficios del seguro de saludde salud. Del mismo derecho disfrutarán, en lo que proceda, sus . Del mismo derecho disfrutarán, en lo que proceda, sus Familiares Derechohabientes.Familiares Derechohabientes.
Top Related