.
Institut Clínic de Ginecologia Obstetricia i Neonatologia - ICGON
Universitat de Barcelona [email protected]
Terapia antiretroviral y transmisión vertical.
Dr. Oriol Coll
Unitat d’ Infeccions i Reproducció. ICGON
Epidemiologia
Mundo: 33 millones de infectados. Mujeres 43%
Nacen 550.000 hijos de madres infectadas. Africa: 90%
Mundo occidental: 100.000 mujeres infectadas
SIDA en niños Europa Occidental: 1/99 : < 3.000
(Mayoría:España, Italia y Francia)
Pre tratam. HAART
Fertilidad : - ?
Incidencia abortos : + ?
Muerte anteparto : + ?
Prematuridad : + ?
Evolución enfermedad y gestación = ?
Transmisión vertical
1- Momento
Gestación 1/4 (final++)
Periparto 3/4
2- Tasa (era preintervenciones)
Europa: 15-20% Africa 25-40%
EEUU: 16-30% Asia 13-48%
3- Factores de riesgo para la TV del VIH
Carga viral / CD4
Tipo de parto / Tiempo rotura memb. / Parto
Prematuridad
Estrategias preventivas de la transmisión vertical
- Evitar maniobras invasivas
- Lactancia artificial
- Cesárea electiva
- Inmunoprofilaxis (no)
-- Tratamiento antiretroviral
Profilaxis fetal/neonatal
Tratamiento materno/profilaxis fetal
Antiretrovirales en la prevención de la T.V. Ensayos clínicos vs placebo
Estudio Fármaco Anteparto Intraparto Postparto Lactan Efic. rela. Madre NiñoEEUU/Francia ZDV 500mg 14-34 EV No Si No 67% Tailandia ZDV 600mg 36 s Oral/3h No No No 50% Costa Marfil ZDV 600mg 36 s Oral/3h No No Si 37%
Costa Marfil/ Burkina Faso ZDV 600mg 36-38s Oral/1d 1s No Si 38%
Petra. Brazo1 ZDV 600mg 36s Oral/3h 1s V.O.1s (Africa) 3TC 300mg 36 Oral/12h 1s V.O.1s Mixta 50%
Petra. Brazo2 ZDV No Oral/3h 1s V.O.1s (Africa) 3TC No Oral/3h 1s V.O.1s Mixta 37%
Ensayos clínicos comparando 2 tratamientos
HIVNET 012 (NIAID). Uganda (Nev: 4$)
Fármaco Anteparto Intraparto Postparto Lactan T.V. Efic. rela.
Mare Nen
Nev. No V.O. No Si <72h Si 13.1% 47%
200mg 1 dosi
vs ZDV No V.O. 600 No Si 7d Si 25.1%
+300/3h /12h
Estudio brazo único.
ANRS 075 (Francia)
Brazo único: ZDV + 3TC: transmisión vertical: 2.3%
Registro pediátrico de N.Y. de niños expuestos al VIH (8/95-1/97) n= 939 (Wade N et al 1998)
N Infect. T.V.(%) (IC 95%) RR (IC 95%)
Prenatal 423 26 6.1 (4.1-8.9) 0.23 (0.16-0.34)*
Intraparto 50 5 10.0 (3.3-21.8) 0.38 (0.18-0.81)*
< 48 postnat. 86 8 9.3 (4.1-17.5) 0.35 (0.19-0.65)*
3días 38 7 18.4 (7.7-34.3) 0.69 (0.35-1.36)
No profilaxis 237 63 26.6 (21.1-32.7) 1
Desconocido 105 12 11.4 (6.0-19.1) ---
Total 939 121 12.9 (10.8-15.2)
* P< 0.05
Antiretrovirales, VIH i gestación
TV Eficacia clínica Carga viral Resistencias
No tratada 15-25% -- --Tratada ZDV 5-8% No < Rápidas ZDV + 3TC 2-3% si << + lentas HAART (highly active antiretrovial therapy) 0% Si indetectable ? Problemas Cumplimiento Tolerancia Alergias Resistencias Cambios de medicación
Experiencia Hospital Clínico. 1/11/85 - 31/8/99
Partos HCP
Madres : 324
Gestaciones : 350
Niños : 352
Muertos (11)
Anteparto: 3 Intraparto: 3 Postparto: 5
Total: 341vivos
(excluye no seguimiento, tiempo insuf....)Evaluables: 286Coll. Clínic 99
Transmisión vertical según periodo
Antiretrovirales. Exposición gestación:
ITI IP (algún 11)
ZDV 64 Nelfinavir 6
3TC 15 Saquinavir 5
D4T 10 Indinavir 3
ddC 3 Ritonavir 1
Nevirapina 5
11/85 - 31/6/94 31 / 213 14.6% ZDV: 3 (solo gestación)
1/7/94 - 31/8/99 3 / 73 4.1%
Infectados: 34 11.9%
Coll. Clínic 99
Estudio C. Francés (multivariado) n= 902 con ZDV
Cesárea electiva/vaginal: OR: 0.20
Cesárea electiva + ZDV: riesgo de 0.8%
Estudio Suizo
ZDV Cesárea electiva
Si Si 0% 0/ 31
No Si 8% 7/ 86
Si No 17% 4/ 24
No No 20% 55/271
Estudio observacional exposición-registro
Inicio: 1989 Ultimo informe: 31/1/99
Casos prospec. Eval.: 761 11 gemelares (EEUU: 91%)
(n= 706) Total Malformaciones
Exposición 1º trim 706 18 2.5% No 436 12 2.7% Si 270 6 2.2% 1 fármaco 193 4 Múltiple 77 2
ZDV. Monoterapia 1er trim 1/107 1.0% 0 -5.8
No patrón único de malformaciones
(De 19: 5 cardiovasculares, 5 musculoesqueléticas etc...)
The antiretroviral pregnancy registry
ZDV: TOXICIDAD A CORTO PLAZO
• SPERLING RS et al AIDS 1998
• DEFECTOS CONGÉNITOS MAYORES
– RN QUE RECIBIERON ZDV 9 %
– RN QUE RECIBIERON PLACEBO 8 %
• DEFECTOS CONGÉNITOS MENORES
– RN QUE RECIBIERON ZDV 13 %
– RN QUE RECIBIERON PLACEBO 17 %
NO AUMENTO DEFECTOS CONGÉNITOS
ZDV: TOXICIDAD A LARGO PLAZO
CULNANE M et al JAMA 1999
• RN NO INFECTADOS (PACTG 076) = 234
SEGUIMIENTO = 4.2 años (3.2 - 5.6 años)
NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS:
• EN DESARROLLO FÍSICO
• FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
Posibles efectos adversos asociados a la exposición a los antiretrovirales (Blanche 1999, Francia): n= 1754 ZDV o ZDV + 3TC: Hallazgo: 8 niños (no infect.) con disfunción mitocondrial. 2: Clínica. Muerte: 11 i 13 meses. Diagnóstico posterior 6: Diagnóstico retrospectivo
4: ZDV sola 4: ZDV + 3TC
5: Con signos afectación neurológica (convulsiones, miopatía i afectación cognitiva ) 3 Niños asintomáticos (alt. analíticas)
- Acidosis láctica persistente - Aumento sérico enzimas hepáticos y pancreat.
Incidencia habitual: 1:5000-20000
ARV Y PATOLOGÍA MITOCONDRIAL
• FEBRERO 1999: CREACIÓN DE UN GRUPO DE TRABAJO (USA)
• DESPISTAJE PATOLOGÍA MITOCONDRIAL
• ESTUDIO RETROSPECTIVO (CDC, NIH/PACTG, WITS)
• REVISIÓN = 15299 NIÑOS (216 FALLECIDOS)
• NO EVIDENCIA DE TOXICIDAD MITOCONDRIAL (USA)
SMITH M. MONTREAL September 1999
UNIDAD DE INFECCIOSS Y REPRODUCCIÓN CLÍNIC. RESULTADOS (1)
GESTANTES VIH = 45 (1.1.99 - 1.10.99)
diagnosticadas durante gestación = 9 (19.6 %)
– IVE 12 (26 %)– ABORTO ESPONTÁNEO 1– GESTACIONES FINALIZADAS 19– GESTACIÓN EN CURSO 12– PERDIDA SEGUIMIENTO 1
Gestaciones finalizadas 19 HAART 18 Previa y durante toda gestación 4 Previa y stop durante I Trimestre 8 Iniciada en II/III Trimestre 6 ZDV (iniciada en III Trimestre) 1
Gestaciones en curso 12 HAART 11 Previa y durante toda gestación 6 Iniciada en II Trimestre 5 NAIVE pendiente tratamiento (14 SA) 1
UNIDAD DE INFECCIOSAS Y REPRODUCCIÓN CLÍNIC. RESULTADOS (2)
Estudios en curso
PACTG 316 (Fase III)
Nevirapina vs placebo Total EEUU Europa
Total casos randomizados 1069 832 237 Septiembre 1999 63 25 38 Octubre (21/10/99) 34 17 17
Farmacocinética del D4T en embarazadas. AI455-100
Fase IV
Inicio : verano 1999 (España: Barcelona / Valencia)
Consejo preconcepcional de la mujer infectada por el VIH
Que hacer???
Protocolo de actuación
1- Mujer no diagnosticada / No tratada:
Inicio HAART 14 semanas. (ZDV sola?)
2- Mujer conocida tratada
Mantener tratamiento toda la gestación
Evitar ciertos antiretrovirales
Parto: ZDV
RN : ZDVColl. Clínic 99
Otros puntos de discusión:
Parejas discordantes para el VIH.Se presentan resultados obtenidos
Top Related