““Evaluación clínico-analítico-TomográficaEvaluación clínico-analítico-TomográficaDe las pancreatitis agudas- GravesDe las pancreatitis agudas- GravesIngresadas en UCI en H. Insular”Ingresadas en UCI en H. Insular”
La Coruña, 27-31Mayo/2010La Coruña, 27-31Mayo/2010
PANCREATITIS AGUDA: reto diagnóstico
Manifestaciones clínicas, funcionales e histopatológicas.
–Acceso anatómico
–Estudio epidemiológico
–Evaluación pronóstica: múltiples sistemas.
–Mortalidad elevada para una enfermedad aguda.
–Alta tasa de recidivas
PANCREATITIS AGUDA: reto diagnóstico
OBJETIVOS
1. Determinar el valor pronóstico de los signos T.C en la
evolución de la pancreatitis aguda.2. Identificar mediante T.C las presentaciones clínicas con
mayor riesgo de complicación evolución desfavorable y muerte.
3. Comparar la precisión pronóstica del TC frente a las escalas clínico-analíticas.
4. Determinar la posible contribución del TC en establecer criterios terapéuticos.
2000-2006- Prospectivo – 313 Pacientes-19% UCI2000-2006- Prospectivo – 313 Pacientes-19% UCI34% Leve//65,6% Grave34% Leve//65,6% Grave
Datos clínicosDatos clínicosfiebreÍleo
blumberg
Escalas clínico-analíticasEscalas clínico-analíticasRanson
Apache-IIBalthazar-Indice CT
Parámetros AnaliticosParámetros Analiticos PCR-A2 macroglobulinaAlbúmina
DISEÑO DEL ESTUDIO CLINICO-METODOS
Distress RespiratorioSepsisshockInsuficiencia RenalCirugía
Variables de GravedadVariables de Gravedad
PROTOCOLO-CT
Tecnica+contraste i.v.Cortes Selectivos pancreáticos
3mm. Abdomen 5mm. Pico Arterial <35 segundos
Density PancreáticaMorfología- Indice CT
ColeccionesComplicación Vascular
necrosis Pancreática Necrosis Grasa Índices Tomograficos
S-INH-HillGRADE-INDIC
TC
MATERIAL Y METODOS
PseudoquistesAbscesosNecrosis InfectadaFÍstulasCirugía
Resultados:Apache-IICOMPLICACIONES SISTÉMICAS
C.GENERALESAPACHE-INGMEDIA PAT
APACHE-48HMEDIAPAT
I.RENAL 7.78 9.46SHOCK 7.67 9.55
DISTRESS-RESPIR
7.72 9.27
DERRAME-PLEURAL.
6.87 7.75
SEPSIS 6.55 7.27ALT.MTBOLICAS 7.35 8.87
MEDIAGRUPALTOTAL
6.14 6.53
Apache-II>8-ADM/48H=70,58%
COMPLICACIONES GENERALES DE LA PANCREATITIS AGUDA
SEPSIS10730%
DERRAME PLEURAL
8724%
DISTRESS RESPIRAT.
5114%
SHOCK349%
I.RENAL50
14%
ALT. METAB.319%
EVOLUCION FINALEVOLUCION FINAL
favorable
34,4%%
desfavorable
65,6%%
exitus
19,7%
Cirugía
37,7%
Resultados:complicaciones generalesResultados:complicaciones generalesíndices tomográficosíndices tomográficos
C.GRALES INDICTC HILL S INHI.RENAL 4,30 4,10 4,62 27,21SHOCK 4,52 4,05 4,94 30,12
DISTRESS RESP 4,47 3,98 4,64 29,18DERRAME PL. 4,57 4,13 4,71 27,03
SEPSIS 4,10 3,67 4,15 23,99ALT.METABOLIC 4,64 3,64 4,83 32,45MEDIA GRUPAL 2,48 2,37 2,68 17,97
82,35% Grade E y Hill>447,05% Indice TC>4
0
1
2
3
4
5
C hoque
NO SI
INDICE TC Y HILL -SHOCK
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
CHOQUE
IDIC
TA
C
NO SI
Indictc según choqueIndictc según choque
Indice-TC y Hill según choque
Hill según choqueHill según choque
Necrosis PancreáticaNecrosis PancreáticaCaracterísticas-Valor pronósticoCaracterísticas-Valor pronóstico
Frecuenciaúnicamente el 16.43% al ingreso y el 20.36% a las 48 horas=56 casos.
Localización CUERPO>cuello>cola>cabeza
Extensión (>30%) sólo en 3 casos>30-50% 5 casos->50%
sin valor pronóstico
Densidad media y máxima pancreáticasignificativa-complicaciones generales
-Pseudoquiste + Fístula
46,43%
13,76%
46,43%
11,01%
32,14%
7,34%
50%
10,55%
76,79%
20,18%
76,79%
29,36%
33,93%
5,5%
0
10
20
30
40
50
60
% CASOS
PSEUDOQ. I. RENAL SHOCK DISTRESS DERRAME SEPSIS ALT. METAB.
NECROSIS PANCREATICA - COMPLICACIONES LOCALES Y GENERALES
CON Necrosis Pancreática
SIN Necrosis Pancreática
47,95%
10,45%
15,07%
1,99%
19,18%
2,49%
41,1%
9,95%
32,88%
4,98%
38,36%
11,44%
68,49%
18,41%
79,45%
24,38%24,66%
6,47%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% CASOS
PSEUDOQ. FÍSTULAS ABSCESO I. RENAL SHOCK DISTRESS DERRAME SEPSIS ALT. METAB.
NECROSIS GRASA - COMPLICACIONES LOCALES Y GENERALES
CON Necrosis Peripancreática
SIN Necrosis Peripancreática
DISTRIBUCION ANATOMICA DE LAS COLECCIONES
Saco menor73
17%
Intra pancreatico
317%
Derrame pleural
7117%
Retro peritoneal
11227%
Intra peritoneal
11928%
Flanco154%
VALOR PRONOSTICOVALOR PRONOSTICO
Presencia de coleccionesPresencia de colecciones
52,91%
Flanco
21,3%
Saco menor
-17%
REPERCUSION ORGANOS VECINOSREPERCUSION ORGANOS VECINOS
Distribución de Distribución de frecuenciasfrecuencias
(orden decreciente)
gástricai.delgadoHígado-bazocolonvascularVía biliar
Valor pronósticoValor pronóstico::
Colon (90,1%)Colon (90,1%)estómagoestómago
Flanco (21,3%)Flanco (21,3%)
PSEUDOQUISTEABSCESO
SEPSIS
PANCREATITIS AGUDA GRAVEPANCREATITIS AGUDA GRAVE
Resultados:análisis multivarianteAbsceso pancreático
VARIABLEODDS-RATIO
ESTÓMAGO 43.47COLON 25FIEBRE 16.94RANSON 48HORAS
0.41
NECROSISPANCREATICA
0.10
Resultados:análisisResultados:análisis multivariantemultivarianteInsuficiencia renal y ShockInsuficiencia renal y Shock
VARIABLEODDS-RATIO
MorfologiaAtrofica
13.69
IrritaciónPeritoneal
5.02
Ranson48horas 4.50Hong-Kongingreso
4.42
Afectacionhigado-bazo
3.81
Hill 1.38Albúmina48Horas
0.72
VARIABLEODDS-RATIO
Colección Hemorrágica 20.40Derrame Pleural 4.76Necrosis Peripancreática 3.55Ranson48horas 2.76
Resultados:análisis multivarianteResultados:análisis multivarianteDistress respiratorio y SepsisDistress respiratorio y Sepsis
VARIABLEODDS-RATIO
NecrosisPancreática
10.30
NecrosisPeripancreatica
10.25
Derrame Pleural 4.80Afectacionhigado bazo
4.71
Ranson48horas 2.60Apache48horas 1.32
VARIABLEODDS-RATIO
Densidadcabezapancreatica
12.65
IrritaciónPeritoneal
7.35
Fiebre 7.04Diabetes 5.46Colon 3.86Íleo 2.42Grado TC 1.53Proteina C 48Horas
0.99
Resultados:análisis multivarianteResultados:análisis multivarianteNecrosis infectadaNecrosis infectada
VARIABLEODDS-RATIO
Número decomplicaciones
2.15
P umbral =0.920S=87.4%E=84.6%
Resultados:análisis multivarianteResultados:análisis multivarianteEvolución final y exitusEvolución final y exitus
VARIABLEODDS-RATIO
NECROSISPANCREATICA
25
AFECTACIONHIGADO O BAZO
5.37
NUMERO DECOLECCIONESNUMERO
2.88
COMPLICACIONESSISTEMICAS
1.43
VARIABLEODDS-RATIO
VIH POSITIVO 14.28RANSON 48 HORAS 2.72NÚMEROCOMPLICACIONESSISTEMICAS
2.45
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TCNECDRE
Nº
Com
plic
acio
nes
NO SI
0
1
2
3
4
5
TCNECDRE
HILL
NO SI
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 TCNECDRE
IDIC
TA
C
NO SI
Necrosectomía y/o drenaje quirúrgicoNecrosectomía y/o drenaje quirúrgico
CONCLUSIONESCONCLUSIONES1. El T.C demostró evaluar adecuadamente la situación
morfológica y orientar las complicaciones sistémicas.2. Los índices tomográficos demostraron diferencias
estadísticamente significativas respecto a las complicaciones loco-sistémicas.
3. Se propone una regla de clasificación pronóstica, índices tomográficos >4, permiten clasificar a los pacientes como “de riesgo.
4. La presencia de colecciones resultó una variable pronóstica independiente en la evolución final. El contacto directo con el colon, estómago y bazo fueron variables predictoras de riesgo muy significativas especialmente en las complicaciones locales y en la sepsis.
5. El TC demostró haber orientado adecuadamente el tratamiento quirúrgico y se demostró correlación radio-quirúrgica.
6. La Clasificación de Van Kemmell y el número de órganos que marcaron el fallo sistémico obtuvieron Valor Predictivo para Mortalidad.