«Комбинированное применение малоинвазивных методик и
мини-доступа в этапном лечении панкреонекроза».
Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета
Первого Московского Государственного Медицинского Университета
на базе ГКБ № 61
Цель: определить эффективность и возможность применения малоинвазивных хирургических пособий на различных этапах лечения тяжелого острого панкреатита (панкреонекроза).
Задачи• Определить возможности малоинвазивных методик в
диагностике панкреонекроза на ранних стадиях.• Определить эффективность малоинвазивных пособий при
санации ферментативного перитонита.• Определить возможности пункции и дренирования
перипанкреатических и забрюшинных жидкостных скоплений под УЗ-контролем в фазе стерильного и инфицированного панкреонекроза.
• Определить показания к некросеквестрэктомии из мини-доступа и возможности мини-доступа при различной распространенности некроза.
• Определить возможности малоинвазивных методик при формировании панкреатогенных абсцессов и инфицированных псевдокист поджелудочной железы.
Распространенный некроз забрюшинной клетчатки
Высокая частота и короткие сроки инфицирования
Высокая частота SIRS и
СПОН
Тяжелый панкреонекроз
Формы острого панкреатита (Атланта, 1992 г.)
• Интерстициальный панкреатит• Некротизирующий панкреатит Стерильный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз Панкреатогенный абсцесс Инфицированная псевдокиста
Частота форм панкреонекроза у 74 больных.
11% (8) 6,7% (5)
27% (20)55,3% (41)
Стерильный ПН Инфицированный ПНПанкреатогенный абсцесс Инфицированная псевдокиста
Распределение больных по полу и возрасту, n = 74
≤ 45 лет 45 – 60 лет > 60 летСредний
возраст
Мужчины n=51
33 11 7 42,2 (23-72)
Женщины n=23
3 5 15 63,5 (32-96)
Всего 36 (48,5 %) 16 (21,3 %) 22 (30,2 %)
48,8 (23-96)
Распределение больных ОП по этиологическому фактору, n = 74
40%
24%
24%
3% 9%
Алкогольный БилиарныйАлиментарный ПослеоперационныйИдиопатический
Диагностика острого панкреатита
• Клиническая картина• Лабораторные исследования• УЗИ• Эзофогогастродуоденоскопия• Рентгенологическое исследование• ЭРХПГ• Видеолапароскопия• Пункционная аспирация под
УЗ-наведением
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)
• Температура тела более 38 или менее 36 º С• Тахикардия более 90 уд. в минуту• Тахипное более 20 дыхательных движений
в минуту или рСО2 менее 32 мм рт.ст. (менее 4.3 кПа)
• Лейкоцитоз более 12000/мм³ или менее 4000/мм³ или более 10 % незрелых форм
Simplified Acute Physiology Score (SAPS)
• Легкая степень 0 – 6 баллов
20 (27 %) больных• Среднетяжелая степень 7 – 11 баллов
31 (42 %) больных• Тяжелая степень 12 и более баллов
23 (31 %) больных
Верификация панкреонекроза• Клиническое течение панкреонекроза (тяжелое
состояние больного, признаки SIRS и ПОН)• Данные УЗИ (жидкостные скопления в
парапанкреатической области и свободной брюшной полости; гипоэхогенные очаги в ПЖ и ЗК).
• Данных видеолапароскопии (геморрагический выпот, стеатонекроз, геморрагическое пропитывание ЗК).
• Интраоперационные данные.• С-реактивный белок.
Критерии тяжести панкреонекроза
• Суммарный балл по шкале SAPS 12 и более – 23 (31 %) больных
• Признаки SIRS – 41 (55,4 %) больной
• Признаки ПОН – 21 (28,4 %) больной
• Распространенный панкреонекроз – 26 (35,1 %) больных
Частота ПОН в зависимости от степени асептичности некроза, n=21
1 орган 2 органа > 3 органов Всего
Асептический некроз 2 3 4 9
Инфицированный некроз 3 2 3 8
Асептический инфицированный
- 1 3 4
Всего 5 6 10 21
Степень распространенности некроза забрюшинной клетчатки, n=20
• D1 – 1 больной• D1-D2 – 2 больных• S1 – 11 больных• S1-S2 – 5 больных• D1-D2
S1-S2 – 1 больной
Хирургические вмешательства в «острой» фазе панкреонекроза
• Срединная лапаротомия – 13 больных
(ранний летальный исход – 4 больных)
• Видеолапароскопия – 12 больных
(ранний летальный исход – 1 больной)
• Чрескожное дренирование брюшной полости под УЗ-наведением – 4 больных
Стандарт консервативного лечения
• Обезболивание• Волемическая коррекция• Антиферментная терапия• Блокаторы секреции органов ЖКТ• Антибактериальная терапия
• Мониторинг жизненно важных органов
• Экстракорпоральная детоксикация
• ИВЛ
тяжелый острый панкреатит = панкреонекроз
Диагностика некроза и егораспространенности затруднительна
Интенсивное лечение
Абортивное течениеПерсистирующее
течениеДвухфазное
течение
Хирургические вмешательства у больных с абортивным течением,
n=36• ЭПСТ + транспапиллярная литоэкстракция – 7
больных• Санация и дренирование брюшной полости – 15
больных Из срединного доступа – 5 больных Лапароскопически – 6 больных Чрескожное дренирование под УЗ-наведением – 4 больных• Пункции ОЖС под УЗ-наведением – 3 больных
Лечение больных персистирующим панкреонекрозом, n=5
• Консервативное лечение – 2 больных
(летальный исход – 2)• Оперативное лечение Срединная лапаротомия – 2 больных
(летальный исход – 1) Мини-доступ – 1 больной
(летальный исход – 1)
Хирургические вмешательства у больных двухфазным течением
панкреонекроза, n=28• Пункции ОЖС – 8 больных• Пункции ИЖС – 1 больных• Дренирование ИЖС – 7 больных• Пункции + дренирование + оперативное
вмешательство – 20 больных• Некросеквестрэктомия из срединного доступа +
закрытое дренирование – 9 больных (летальный исход – 1)
• Некросеквестрэктомия из мини-доступа с программированными санациями – 11 больных (летальный исход – 1)
Летальность при панкреонекрозе, n=74
• Общая – 14,8 %• Распространенный панкреонекроз – 38,5 %• Стерильный панкреонекроз – 6,4 %• Инфицированный панкреонекроз – 30 %• Послеоперационная при инфицированном
панкреонекрозе – 24 %• Послеоперационная летальность с МИВ –
10 %
Top Related