ZZZ GU ODVVR FRPZZZ GU ODVVR FRP - dr-lasso.com en el trauma.pdf · Bibliografía’ médica’...

www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com www.dr-lasso.com

Flujogramas en el Trauma Protocolizado por Algoritmos Autor principal y editor: Dr. Juan Francisco Lasso Coeditores: Dr. Juan Manuel Lasso, Dr. Vladimir Gómez Cobos Primera Edición Primera reimpresión Editorial: Centro de Neurociencias Tiraje: 500 ejemplares Todos los derechos de autor reservados, esta obra no puede reproducirse parcial ni totalmente sin permiso de la Editorial: Centro de Neurociencias ISBN 40-‐294-‐2 Derechos de autor: 011112 Quito Ecuador Portada: Studio L&L/ María del Carmen Lasso Diseño y diagramación: Studio L&L/ María del Carmen de Salgado Levantamiento de texto: Yolanda Mora, Juan Carlos Gallardo Fotografía interiores: Sra. Ximena Molina Molina Fotografía portada: Sr. Alberto Carlier Corrección de pruebas: Dr. Juan Francisco Lasso Impresión: Taller gráfico Nuevodía/telf 522278/H Albornoz 398 Cuadro de la Portada: Ciencia Medio y Conciencia/ Dr. Juan F. Lasso


Presentación

El Colegio de Ciencias de la Salud de la Universidad San Francisco de Quito

habiendo revisado el libro “ Flujogramas en el Trauma

Protocolizado por Algoritmos” del Dr. Juan Francisco Lasso y otros autores, encuentra que

este libro constituye un importante aporte para la medicina crítica.

Por esta razón nuestra institución concedió el Aval Académico correspondiente

y recomienda su lectura y utilización a todos quienes practiquen esta especialidad

Dr. Gonzalo Mantilla DECANO DEL COLEGIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD

SAN FRANCISCO DE QUITO


Dedicatoria

AL SUEÑO QUE DUERME EN EL HORIZONTE DEL MAÑANA

A NUESTROS HIJOS, que despiertan en esa frontera A NUESTRAS ESPOSAS que lo vieron nacer Y A NUESTROS PADRES que nos lo legaron


Prólogo FLUJOGRAMAS QUIRURGICOS EN EL TRAUMA PROTOCOLIZADO

POR ALGORITMOS

a obra, cuyo Editor y Director es el Dr. Juan Francisco Lasso, constituye una de las más serias en el campo quirúrgico publicadas en nuestro

país y en este sector de Latinoamérica. El algoritmo, según la Real Academia, es el "conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar solución a un problema". En este sentido tanto el Editor como los Coeditores Dres. J.M. Lasso, y V. Gómez Cobos han logrado recopilar y ordenar los trabajos de 42 Médicos y 9 Licenciadas de Enfermería, cada uno de los cuales han enfocado con estos algoritmos todos los capítulos de la "Cirugía del Trauma" en las diversas especialidades quirúrgicas. Como responsable que soy de la evolución de la Ortopedia y Traumatología en mi país, como creador de la Cátedra en la Universidad Ecuatoriana a comienzos de la década del 50 (Universidad Central, Abril 1951) puedo asegurar que nos encontramos con una especialidad que ha llegado a un excelente madurez; que se dirige a una superespecialidad y que mantiene su prepotencia en los centros hospitalarios; no en vano y aparte de los accidentes laborales y de tráfico, se ha registrado un significativo incremento de las mal llamadas patologías degenerativas debido principalmente al aumento del promedio de vida de nuestra población. Por otra parte la disminución de la natalidad infantil hace que la ortopedia infantil presente una menor morbilidad con malformaciones congénitas menos frecuentes, añádase que aún en nuestros países del tercer mundo han ido eliminando la poliomielitis de las enfermedades infantiles. Todo hace que sólo el Trauma se mantenga como entidad nosológica que aumenta en las estadísticas médicas quirúrgicas. Por ello la investigación ortopédica y traumatológica ha ido sufriendo cambios acordes con el desarrollo social, esto ha sucedido también en el

L


resto de especialidades médicas y ha sido la base y el fundamento para que todas las especialidades médicas se orienten al tratamiento y atención del trauma. Los conocimientos han aumentado en las últimas décadas en una forma sin precedentes y a nosotros nos ha tocado vivir precisamente estos últimos 40 años, no obstante este rápido crecimiento podría considerarse insignificante en un futuro, dado que la revolución verdaderamente espectacular en Medicina está a punto de comenzar; La Biología molecular, la ingeniería genética, la inmunología, los sistemas de monitoreo, así como las otras disciplinas aún no identificadas, van a hacer posible un progreso tal que nuestra atención médica actual parecería por contraste medieval. El progreso alcanzado en las ciencias quirúrgicas y consecuentemente en la atención del trauma se ha debido primordialmente al desarrollo tecnológico. Sin embargo, la tecnología es costosa y por ello la atención médica ahora alcanza cifras tan elevadas y difíciles de solventar para nuestros países pobres que constituye una gran amenaza a la actualidad económica de nuestras naciones y también amenaza de las prioridades sociales. Los cirujanos ortopedistas han delegado y han dividido su responsabilidad en la atención del paciente politraumatizado a los cirujanos de las diferentes especialidades y en Estados Unidos con una orientación hacia el cirujano general especializado en " Trauma" y al hacerlo hemos reducido nuestro compromiso en esta área a la "reducción de las fracturas", manteniéndose ésta como la disciplina mejor calificada para hacerse responsable de la investigación, educación y atención médica del sistema músculo esquelético. Por estas razones y disquisiciones en el campo de la atención del politraumatizado la obra dirigida por el Dr. Juan Francisco Lasso tiene en el momento una gran actualidad y llena un vacío del la Bibliografía en español. Un grupo brillante de médicos/as jóvenes, con amplia experiencia en los Servicios Hospitalarios de emergencia y en los Servicios quirúrgicos y de auxiliares de diagnóstico ha recopilado una serie de indicaciones para la atención de los politraumatizados, prácticamente en todas las especialidades quirúrgicas: Urgencias, Neurocirugía, Cirugía Cardiotorácica, Cirugía general, Urología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Gineco-‐obstetricia, Cirugía Vascular, Traumatología,


Anestesia, Terapia Intensiva, Cirugía Plástica, Enfermería, Imagenología, y Laboratorio en los diferentes capítulos de este Flujograma. Y son los algoritmos protocolizados en el valioso trabajo que comentamos los que servirán de orientación y texto de consulta en el futuro de la formación de los médicos que dentro del campo de las disciplinas quirúrgicas se dedicarán a la atención de los politraumatizados. Este futuro va a estar condicionado, y lo está en parte, ya de hecho, por la serie de acontecimientos y cambios que en mayor o menor proporción van a influir sobre el desarrollo de la especialidad quirúrgica y, teniendo en cuenta que la Cirugía General como especialidad quirúrgica ha perdido una buena parte del contenido que tenía en beneficio de la aparición y desarrollo de otras como la misma Ortopedia y Traumatología, la Neurocirugía, la Cirugía Torácica, la Cirugía Vascular, la Cirugía Plástica, etc., a través y en el seno de los Servicios de Urgencias. El libro del Dr. Lasso en este sentido viene a llenar una necesidad en la Bibliografía médica ecuatoriana y latinoamericana en manos de los cirujanos de las diversas especialidades quirúrgicas. La seriedad de la publicación está asegurada por la abundante y sistemática bibliografía en cada uno de los capítulos. Citas bibliográficas, que sólo ellas, constituyen un valioso aporte y una ayuda y orientación de gran valor no sólo para los médicos jóvenes sino para todos los especialistas cirujanos que atendemos a los traumatizados.

Dr. Augusto Bonilla Barco F.A.C.S. -‐ F.A.A.O.S.

Profesor Honorario de la Facultad de Medicina


INDICE POR MATERIAS EPIDEMIOLOGÍA: DR. JUAN FRANCISCO LASSO , LIC. GLADYS PUNGUIL P., LIC. CECILIA MIER L., DRA. ROCÍO MORALES V., DR. FABRICIO GONZÁLEZ ANDRADE. Epidemiología del Trauma Coordinación de los Servicios de emergencia médica Evaluación en el lugar de la Injuria

1 7 7

URGENCIAS: DRA. NORMA MIRANDA, DRA. JUDITH BORJA, DR. EDISON CEPEDA, DR. WASHINGTON BÁEZ, DR. MAURICIO GAIBOR Flujograma de Manejo Prehospitalario Flujograma de Manejo Hospitalario Manejo en Emergencias del paciente politraumatizado Manejo Hospitalario del paciente Politraumatizado

10 12 15

20

NEUROCIRUGÍA: DR. JUAN FRANCISCO LASSO, DR. JUAN MANUEL LASSO, DRA. NOEMÍ MOYANO A., LIC. FINA MELO BALDASSARI , LIC. DEXSY CAMACHO, LIC. LIDIA DELGADO, LIC.. SILVIA CHÁVEZ, DR. JOSÉ PAZ, DR. CARLOS BARRIONUEVO Flujograma de Trauma Cráneo Encefálico Trauma Cráneo Encefálico Flujograma de Trauma Raquimedular Trauma Raquimedular

28 31 39 47

CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA : DR. TELMO DELGADO, DR. XAVIER MORALES, DR. CÉSAR ANDRADE, DRA. MARÍA CRISTINA TORRES, DR. WILLIAM AYORA, , DR. LUIS G. TORRES Flujograma de Trauma Torácico Trauma de Torax

60 63

CIRUGÍA GENERAL: DR. EFREM KAROLYS M., DR. CARLOS ROSERO R., DR. NÉSTOR GUILLÉN C., DRA. PATRICIA CORAL R. Flujograma de Trauma abdominal Penetrante

78


Flujograma de Trauma abdominal Contuso Trauma Abdominal

79 81


UROLOGÍA DR. VLADIMIR GÓMEZ C, DRA. CRISTINA LEÓN. Flujograma de Trauma Renal Flujograma de Trauma Ureteral Flujograma de Trauma Penoescrotal Lesiones Traumáticas Renales Trauma Penoescrotal Lesiones traumáticas del ureter.

90 91 92 93 95 97

TRAUMATOLOGÍA DR. EDISON URQUIZO, DR. L .FERNANDO QUINALUISA C.., DR. MARCO VINICIO FLORES B, DR. STÁLIN CAÑIZARES, DR. JUAN FRANCISCO LASSO Flujograma de Trauma en Miembros superiores Flujograma de Clavícula Flujograma de Escápula Flujograma de Luxación Anterior de Hombro Flujograma de Luxación Posterior de Hombro Flujograma de Trauma de diáfisis humeral Flujograma de Fractura de Extremo Proximal del Húmero Flujograma de Lesión del codo y del Extremo distal del Húmero Flujograma de fractura de Antebrazo Flujograma de Lesión de Muñeca Flujograma de Lesión de Mano Trauma de Miembro Superior Flujograma de Trauma en Miembros Inferiores Flujograma de Luxación de Cadera Flujograma de Luxación de Rodilla Flujograma de Luxación de Tobillo Flujograma de Fractura de Cadera Flujograma de Fractura de Rodilla Flujograma de Fractura de Tobillo Trauma de Miembro Inferior

100 100 101 102 103 104 105

106

107 108 109 111 121 121 122 123 124 125 127 129

CIRUGÍA VASCULAR, DRA. SYLA GALLEGOS, DR. JOAQUÍN LARCO Flujograma de Trauma Vascular Trauma Vascular

139 141


OTORINOLARINGOLOGÍA: DR. JAIME CAMPANA, DRA. IRMA BÁEZ Flujograma de Trauma Laringeo Flujograma de Trauma Nasal Flujograma de Trauma Acústico Flujograma de Trauma del Hueso Temporal Traumatismo Laringeo Traqueotomía Trauma del Hueso Temporal Trauma Acústico

144 146 147 148 150 155 159 163

OFTALMOLOGÍA: DR. NAPOLEÓN CANSECO, DRA. JANETH ARÉVALO, DRA. JUDITH TORRES, DRA. ALBA CAIZA, DR. JUAN FRANCISCO LASSO Flujograma de Trauma Ocular Flujograma para protocolo general de Trauma Ocular Flujograma de Trauma Orbitario Flujograma de Cuerpo Extraño Flujograma de Quemaduras Oculares Flujograma de Trauma Contuso Flujograma de Estallamiento Ocular Trauma Ocular

166 167

168 169 170 171 172 173

GINECO -‐ OBTETRICIA: DR. RICARDO DE LA ROCHE M., DRA. SONIA ZURITA V., DR. MAURICIO MENA D., DR. FRANCISCO VITERI Flujograma de Trauma Obstétrico Flujograma del ABCD del Tratamiento del Trauma Obstétrico Flujograma de Shock Hipovolémico Trauma y Embarazo

178 179

180 183

TERAPIA INTENSIVA: DR. BOLÍVAR GUEVARA, DR. ANGEL RODRÍGUEZ M. Vías de Acceso Venoso

197

ANESTESIA: DR. MARIO TOSCANO, DR. LUIS CAICEDO MAFLA. Anestesia en el Trauma

210


CIRUGÍA PLÁSTICA: DR. EDISON CEPEDA, DRA. NORMA MIRANDA, DRA. JUDITH BORJA, DR. WASHINGTON BÁEZ. Trauma por Quemaduras

219

ENFERMERÍA: LIC. VALERIA YÉPEZ P., LIC. JEANETE VALLEJO, DR. PABLO SÁNCHEZ Atención de Enfermería al Paciente Politraumatizado

229

IMAGENOLOGÍA: DR. RODRIGO XAVIER JARAMILLO, DR. RODRIGO JARAMILLO, DR. JUAN FRANCISCO LASSO, LIC. MARIANA COSTA P, DR. HERNÁN IZURIETA G, DR. DARWIN CALVACHE. Imágenes del Trauma

237

LABORATORIO: DR. JOSÉ PAZ A., DRA. ELBA SALAZAR A DR. JUAN FRANCISCO LASSO, DRA. ALBA CORTÉS Parámetros de Laboratorio de Importancia Clínica

271

APÉNDICES: Escalas de Valoración del Trauma Trauma Cráneo Encefálico y Raquimedular Trauma en Cardiotorácica Trauma y Embarazo Anestesia en el Trauma

249 251 259 261 263

USO DE SUTURAS Y SOLUCIONES EN CIRUGÍA DRA. ROCÍO QUISIGUIÑA, DR. VÍCTOR QUISIGUIÑA Uso de suturas y soluciones

279

GLOSARIO DE ABREVIATURAS Glosario de Abreviaturas

285


BIBLIOGRAFÍA: Bibliografía

287


Avales

ACADEMIA ECUATORIANA DE NEUROCIENCIAS

Universidad San Francisco de Quito

Federación Médica Ecuatoriana: Colegio Médico de Pastaza


Campus de Cumbayá Vía interoceánica y jardines del este P.O. Box 17-12-841. Quito Ecuador T.895- 723, 895 - 724, 895 - 725

Campus de Monteserrín, De las Higueras y de las Alondras, P.O. Box:17-12-841, Quto Ecuador

T. 459-137, 461-850, 461-852 U. 567-604, Fax (593-2) 467-603

COLEGIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Quito, Julio 10 de 1997

Doctor Juan Francisco Lasso Presente.- De mis consideraciones:

Por medio de la presente le informo que es grato para el Colegio de Ciencias de la Salud de la Universidad San Francisco de Quito otorgar el Aval Académico para la obra de la obra "Flujogramas en el Trauma Protocolizado por Algoritmos" Aprovecho la oportunidad para felicitarle por la iniciativa y desearle el mejor de los éxitos.


DIRECTIVA 1995 -‐ 1997 PRESIDENTA Dra. Margarita Carrillo VICEPRESIDENTE Dr. Luis Caicedo SECRETARIO Dr. Guido Aldaz TESORERO Dr. Edgar Mora VOCALES PRINCIPALES Dr. Oswaldo Benavides Dr. Edgar López Dr. Luis Remo VOCALES SUPLENTES Dr. Francisco Viteri Dr. Hugo Puruncajas Dr. Edgar Mora DELEGADOS NACIONALES PRINCIPALES Dr. Washington Acuña Dr. Kléver Barahona SUPLENTES Dr. Guido Aldás Dr. Germán Alarcón TRIBUNAL DE HONOR Dra. Guillermina Gavilanes Dr. Jorge Luna Dr. Roberto de la Torre

La Directiva del Colegio Médico de Pastaza, previo el informe de la comisión científica:

RESUELVE:

Otorgar el Aval respectivo para la publicación del libro “FLUJOGRAMAS EN EL TRAUMA PROTOCOLIZADO POR ALGORITMOS” el mismo que reúne las condiciones, técnicas y prácticas, que permiten unificar criterios en procedimientos de atención, en las diversas Especialidades Clínico Quirúrgicas, además de recomendar se difusión en todas las Unidades Médicas de la Provincia. Atentamente


Flujogramas en el trauma protocolizado por algoritmos

INTRODUCCIÓN

Cada vez que un hombre muere se destruye todo un universo Josef Popper-‐Lynkers

esde antes del comienzo de la Ciencia de la Medicina, en las más remotas épocas aún antes de Eráclito y de Hipócrates,

encontramos estudiando la civilización Sumeria , descubierta en la Mesopotamia de los años 3000 y 2400 A de C, que se prescribió toda una receta medicamentosa con sus consiguientes indicaciones, e inclusive como apéndice de normas dietéticas. Esto nos dice de la preocupación humana por mejorar su salud y la de sus semejantes; pero lo más importante de esto ha sido y es encontrar la solución para lo dramático: “El Trauma” . Esa es la razón de ser , medular de este libro. Escribir este libro sobre ciencia siempre plantea una serie de problemas. La precisión y la cualificación de la redacción científica deben traducirse en una simpleza de expresión del que utiliza la información que contiene. Debe haber lógica en el ordenamiento, como en las diferentes partes del libro y eso hace que la esquematización de los temas sea esencial para facilitar el aplicarlos a la práctica, esta es la estrategia que se ha escogido para este libro. La repercusión de la acción del médico frente a su paciente es el punto clave y tiene una relación directa para la esperanza de recuperación de la vida o mortalidad del enfermo. Apenas en el siglo pasado el índice de vida era de 18 años y 600 de

D


Introducción

cada 100.000 habitantes moría. En los años 20 ya subieron estas cifras y era de 57 años el promedio vital y se redujo de 600 a 215 la mortalidad de cada 100.000 habitantes. En las estadísticas de los años 60 los porcentajes subieron a 70 años para el promedio de vida y solo 30 la mortalidad de cada 100.000 personas. En la actualidad y al término de este siglo y gracias a los adelantos alcanzados en técnicas de atención médica principalmente, sin soslayar los medios de infraestructura y los medicamentos nuevos, decimos que estos índices son mucho mejores. Estas técnicas de atención sin un medio de difusión como son los cursos organizados para la educación médica continuada, los congresos y más eventos médicos contribuyen a la actualización y difusión de conocimientos médicos, sin embargo es lo escrito, en cuanto a artículos, revistas y libros, que son la guía primordial. El grado de facilitación de consulta y aplicación de toda esta información que se requiera para diagnóstico y terapeútica, será lo primordial para que el personal médico pueda manejarse siguiendo las prioridades que demanda cada caso clínico -‐ quirúrgico al que se enfrenta, especialmente en el ámbito de las urgencias. Son los estados de crisis (emergencias) los que crean la necesidad de orientar y mejorar los órganos de consulta y crear una senda para el desarrollo científico -‐ técnico del conocimiento que indudablemente conducirá al bien comunitario. Toda publicación tiene como fin enriquecer el intercambio de experiencias para conocer las posibilidades de cometer errores y las precauciones que pueden tomarse para evitarlos El trauma se ha definido desde lo más simple: " es algo lo suficientemente grave como para inducir serias preocupaciones". Nosotros podremos decir que es: una agresión orgánica, que está



asociada a síntomas y signos lesionales que pueden provocar daños parciales o permanentes e incluso la muerte. Por lo tanto el trauma implica esencialmente: riesgo. En este texto esquematicamente se han tratado las diferentes clases de traumatismos:

· Trauma Cráneo Encefálico · Trauma Raqui Medular · Trauma Torácico · Trauma Abdominal · Trauma Urológico · Trauma en Exrremidades · Trauma obstétrico · Trauma Vascular · Trauma por Quemaduras · Anestesia en el Trauma · Atención de Enfermería · Imagenología en el Trauma

En la temática de este libro se ha desarrollado estos temas por su frecuencia. Basta el consultar cualquier texto, publicación cualquiera sobre Medicina Crítica , para darnos cuenta que las estadísticas son altamente escalofriantes en lo que se refiere a este asunto y esto debe preocuparnos para solucionarlas en la mejor forma. En la actualidad, la vida es acelerada y los medios que modernamente están a disposición del hombre sobre todo lo referente a locomoción y los medios mecánicos, han permitido que el problema del trauma vaya creciendo en una forma catastróficamente inconmensurable, dando cifras de muerte, de imposibilitados, de ausencias de trabajo, y de hogares privados de familiares. Los datos del contexto están basados en datos epidemiológicos, clasificaciones internacionales, facilitando los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, por eso es de esperar sea el manual del


Introducción

médico y del personal médico que maneja la medicina de emergencia. Y por fin recordemos para siempre tomar en cuenta: que los seres humanos son irremplazables y por el hecho de serlo, está claro que son muy distintos de las máquinas. Son capaces de disfrutar de la vida, de sufrir, de enfrentarse conscientemente a la enfermedad y a la muerte y los médicos tenemos la obligación de ayudarlos eficazmente a través de nuestra preparación técnica y moral para conservar su salud y la vida.

Dr. Juan Manuel Lasso E.



Trauma 1

EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA Dr. Juan Francisco Lasso, Lic. Gladys Punguil, Lic. Cecilia Mier, Dra. Rocío Morales Villagomez, Dr. Fabricio González Andrade.. Para hablar de trauma, es necesario entablar la discusión en torno a conceptos como: pandemia, costos, productividad, calidad de vida, desarrollo tecnológico, educación para la salud y solo al final tratamiento. (16) En realidad, estamos frente a uno de los problemas más fáciles de tratar si solamente entendiéramos bien los conceptos de prevención y seguridad, pues sin duda el trauma es la enfermedad más fácilmente previsible si es que acatamos las disposiciones de seguridad y disciplina necesarias. Una pandemia es una afección o enfermedad que afecta a la mayoría de la población o a varios pueblos a la vez. (7) En virtud de lo expuesto, no está alejado de la verdad el pensar en el Trauma como una pandemia mundial que desgraciadamente ataca a la población más productiva de 15 a 45 años (la edad promedio es de 28 años) (22)(6) que representa un costo económico sobredimensionado sin tomar en cuenta los costos materiales del producto tecnológico, bienes muebles e inmuebles destruidos, todos los recursos utilizados para resolver el problema y aquellos por mal manejo en su atención (se piensa que al rededor del 20% de los enfermos traumatizados tuvieron lesiones o fallecieron por fallos del sistema de prevención y preparación de quienes los atendieron).(6) (17) Lo cierto es que hemos construido una gran máquina de trauma con toda la tecnología que hemos creado (sin que ello signifique que no haya trauma sin tecnología), sin embargo con esa misma tecnología hemos creado una serie de medidas para prevenirlo que muchas veces no utilizamos y pegamos por ese error un muy alto precio.(15) (16) Para probar lo dicho es que debemos dar una mirada a la epidemiología para descubrir como el trauma ocupa a nivel mundial el cuarto lugar dentro de las causas de muerte (5)(22) y constituye un problema de salud pública, así por ej. en Estados Unidos durante el año de 1992 cerca del 6,5% de las muertes se atribuyeron al trauma que corresponden a 142750 muertes en una población de 250 millones de habitantes.(22) En nuestro


Introducción

medio está dentro de esos parámetros: durante el año 1995 por ej. fallecieron 1806 personas por accidentes de tránsito de vehículos a motor con una tasa de


Epidemiología del Trauma

Trauma 4

mortalidad de 15.8 por 100000 hab., es decir que cada día fallecen cinco personas por esta causa.(ver cuadro y gráfico #1)(11). En el resto de Latinoamérica el trauma ocupa siempre los primeros lugares, así por ej. en Cali Colombia es la primera causa de muerte y situaciones similares se observan en ciudades con más de 1,5 millones de habitantes (6). En países desarrollados el panorama no es muy diferente, por ej. en un estudio retrospectivo en el Hospital Universitario de Groningen entre 1985 y 1989 analizaron 932 traumatizados de los que el 75% fueron por accidentes de tránsito con una mortalidad del 22%. (21) Revisamos las estadísticas nacionales, desglosamos los diferentes tipos de trauma, su morbilidad y mortalidad y encontramos lo siguiente: Exceptuando el segundo lugar (vasos sanguíneos), las cuatro primeras causas de morbilidad son dependientes de estructuras craneales intracraneales y nervios (ver tabla y gráfico # 2) seguidos en número por fracturas. de tibia peroné y tobillo, humero radio cúbito, quemaduras, otros de miembros, demás internos y de nervios, y en décimo lugar la fractura de fémur. Sin embargo es necesario acotar que estos datos son tomados solo de los egresos Hospitalarios y no incluyen todos los tipos de trauma que no fueron ingresados al Hospital(11). Datos similares fueron hallados en estudios similares como el realizado en la Morgue de la Policía Nacional de la Ciudad de Quito, en el año de 1995, en donde de 1349 protocolos de autopsias el 69.45 % correspondieron a traumas ; y el 30.55 otras causas(1) En cuanto a las causas de muerte vemos que de la misma manera el primer lugar de mortalidad correspondió cráneo y cara seguido en orden decreciente de fractura de pelvis, estructuras intracraneales y nervios, quemaduras, TRM, vasos sanguíneos, médula, fractura de fémur, cuello y tronco, fx.. tibia peroné y tobillo. Sin embargo estos datos deben considerarse bajo la misma acotación que en el párrafo anterior. Este hecho queda mejor explicado si miramos como las heridas por arma de fuego producen la muerte en el 90% de los casos, consecuentemente no ingresaron al Hospital y no fueron registrados en los egresos Hospitalarios.(13) Hechos similares a los expuestos observamos al revisar los datos de países desarrollados como los Estados Unidos donde la lesión cerebral ocupa los primeros sitiales como causa de muerte, con una tasa de mortalidad de 22



Trauma 5

por 100000 habitantes, es decir 56000 fallecimientos correspondientes al 40% de todas las muertes por traumatismo (22) Las estadísticas indican que en la mitad a los dos tercios de los lesiones por trauma está implicado el alcohol (20)



Trauma 7

En cuanto a la distribución según el sexo existe un predominio del masculino, según datos de la Morgue de la Policía el 80.92% de fallecidos durante el año 1995 fueron hombres y el 19.08% mujeres.(1) Todos estos datos no nos hablan sino de la importancia del trauma y de hecho la necesidad de un tratamiento oportuno y eficaz desde el lugar del accidente, su transporte al centro de trauma, su atención en emergencia y luego por la especialidad respectiva El papel del tiempo es fundamental en relación con la morbimortalidad en el trauma, al analizarlo podemos ver su influencia en el pronóstico del paciente y el comportamiento estacional, nictameral y semanal de esta patología. Estudios en diferentes partes del mundo mostraron una frecuencia menor en la noche y mayor durante la luz del día, especialmente entre las 12:00 y 18:00 horas con un pico en las 16:00 y 17:00 horas. Chan encontró que un 47% de los accidentes ocurría entre las 14:00 y 16:00 horas, Engel un 51% entre las 12:00 y 18:00 horas y Breaux un 79% entre la tarde y el anochecer. Este comportamiento puede explicarse porque en este horario es mayor el transito vehicular ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 7) (15) La relación entre el aumento de la morbimortalidad y el tiempo en el trauma están bien documentados en la literatura médica, dentro de ello podemos citar la clasificación de Trunkey's: (15) Menor a una hora: Ocurren el 50% de los fallecimientos, a causa de Traumas severos en cerebro , grandes vasos, corazón o médula espinal. Entre una hora y la primera semana: Son las muertes tempranas y son causadas por una hemorragia severa, múltiples Traumas o un gran daño cerebral y comprenden el 35% del total de fallecimientos. Más de una semana: son las muertes tardías, causadas por complicaciones infecciosas independientes o no del cuidado del Trauma en la emergencia.( 19 ) ( 3 ) ( 2 ) ( 4 ) ( 9 ) ( 14 ) ( 8 ). Por estos hallazgos todo traumatizado debe ser atendido dentro de los primeros 60 minutos ( la hora de oro ), y aquellos con un sangrado severo en 30 primeros minutos de ocurrido. ( 19 ). Debemos contar con: coordinación entre los Servicios de emergencia médica, adecuada evaluación en el lugar de la injuria, el uso de algoritmos de triage de pacientes comunicación a todos los niveles, el sistema de



Trauma 8

transporte altamente eficiente, adecuado manejo intrahospitalario, educación y entrenamiento al personal médico y paramédico. ( 19 ) ( 14 ).(15).



Trauma 7

a)La coordinación de los servicios de emergencia médica: No podemos hablar de atención del Trauma sin antes referirnos al transporte que juega un papel protagónico por ello los Hospitales deben contar con servicios de ambulancia terrestre o aérea bien equipados y con un personal médico o paramédico entrenado ( 2 ). De igual manera, la optimización del transporte requiere de una rápida respuesta en todas las etapas desde que se produce el accidente hasta que se realice el tratamiento definitivo para ejemplo de ello podemos tomar como referencia lo que sucede en otros lugares así por ej. en el Hospital Royal Victoria ( Montreal, Quebec Canadá ) Los tiempos fueron los siguientes: · Respuesta a la notificación del accidente 7,6 +/-‐ 4.9 minutos. · Llegada a la escena del accidente y estabilización del enfermo 20,0 +/-‐

10,4 minutos. · Transporte hasta el Hospital: 7,7 +/-‐ 1,1 minutos · Total 35,6 +/-‐ 15,3 minutos ( 19 ). En ciudad de México y gracias al Servicio de ambulancia aérea lograron disminuir de un promedio de 40 minutos a 18,4 minutos al usar ambulancia aérea en lugar de ambulancia terrestre. Los tiempos fueron los siguientes: · Tiempo de respuesta global 10 a 27,5 minutos (promedio 18,4 minutos). · Tiempo de respuesta primaria: 5 a 10,5 minutos (promedio de 7,3

minutos). ( 18 ) b) Una adecuada evaluación en el lugar de la injuria: En países

desarrollados y quizá en algún momento en el Ecuador existen equipos especializados para la atención de Trauma, el personal está capacitado para realizar procedimientos médicos como intubación, administración de fluidos, administración de medicación específica, aplicación de implementos anti shock, etc. que conforman el denominado soporte vital avanzado ( ATLS ). De manera que puedan dar una atención primaria efectiva en el lugar del accidente pues es preferible atender en el Hospital un paciente estabilizado en el sitio del accidente que estabilizar un paciente en el Hospital. ( 19 ).

Los pacientes que no pueden ser estabilizados en el lugar del accidente o que fácilmente puedan desestabilizarse por ej.: shock, lesión de grandes vasos, hemorragia importante, por su estado agudo tienen que ser referidos



Trauma 8

inmediatamente a un Hospital y dependen entonces del tiempo y un transporte adecuado . ( 9 ) De esta manera queda expuesta una visión general del comportamiento del Trauma en el Ecuador. En medio de toda esta problemática vemos en nuestro medio que si bien el trauma ejemplificado como accidentes de tráfico subió del quinto al cuarto lugar como causa de muerte, esto no es porque se haya agravado sino por haber resuelto de mejor manera los problemas de infección gastrointestinal que pasaron desde la primera causa a la novena causa de muerte desde 1985 a 1995 lo cual es corroborado por la disminución de la tasa de fallecimientos por 100000 habitantes de 18,8 en 1985 a 15,8 en 1995. (Los factores que influyeron en ello deben ser motivo de estudio para posteriores publicaciones) Lo cual nos da una luz de esperanza y fe de que sí podemos luchar contra la enfermedad y que algo, al menos algo estamos haciendo. En ese tenor es que quisimos contribuir en esa tarea, y es la razón que nos llevó a realizar esta obra que permitirá un acceso más fácil y dinámico al tratamiento del trauma.


Urgencias Politraumatizado

Trauma 10

TRAUMA: MANEJO PREHOSPITALARIO



Trauma 11



Trauma 15

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dra. Norma Miranda, Dra. Judith Borja, Dr. Edison Cepeda, Dr. Washington Báez, Dr. Mauricio Gaibor Todo enfermo deberá ser seleccionado mediante el triage guiándose con la puntuación de la escala de CRAMPS Politraumatizados muertos o moribundos: deberán dejarse en el lugar del trauma teniendo la última prioridad para ser transportados.

1. En todo enfermo deberá ser seleccionado mediante el triage guiándose con la puntuación de la escala de CRAMPS, así tendremos:

· Tarjeta roja, evacuación inmediata: para cardiaco -‐ respiratorio (presenciado), asfixia y problemas respiratorios, heridas en tórax con dificultad respiratoria, neumotórax a tensión, asfixia traumática (tórax traumático), herida máxilofacial complicando vía aérea, choque o su inminencia, hemorragias graves (internas o externas) incluidas fracturas expuestas, síndrome de aplastamiento, quemadura de segundo grado de más del 20%, histeria o estados de excitación máxima.

· Tarjeta amarilla, evacuación diferible: lesiones viscerales sin choque, lesiones torácicas sin asfixia, lesiones vasculares sin choque, trauma cráneo encefálico cerrado sin alteración progresiva de la conciencia, quemadura de 2do grado, 10-‐20 % de superficie o de 3er grado menor al 10%, con localizaciones importantes, fracturas mayores (pelvis, fémur ) sin choque, dolor torácico sin compromiso hemodinámico, hemorragias que pueden ser detenidas con vendaje compresivo.

· Tarjeta verde, evacuación ambulatoria: lesiones de tejidos blandos, heridas



Trauma 16

Debe inspeccionarse y palparse el cuello detalladamente. Hay que recordar que la ausencia de dolor o déficit neurológico no descarta lesión de columna. Es necesario realizar fijación externa con sacos de arena o acostar al paciente sobre su lado afectado en caso de tórax inestable

superficiales, fracturas no complicadas, luxaciones, fracturas menores o no expuestas, quemaduras de 1er grado (cualquier extensión), quemadura de 2do grado, menor al 15%, sin localización de importancia, quemadura de 3er grado menor al 2% de extensión, choque psicológico sin agitación, personas sin lesiones.

Tarjeta negra, muertos o moribundos: paro cardiaco -‐ respiratorio no presenciado, paro cardiaco -‐ respiratorio mayor de 20 minutos sin atención, lesiones que impiden medidas de reanimación, quemadura de 2do y 3er grado , mayores del 60% de superficie, con muerte inminente, quemadura mayor del 50% de superficie con otras lesiones graves (trauma craneal, de tórax, de abdomen, fracturas múltiples),lesión craneal con inconsciencia y salida de encéfalo, lesión craneal con inconsciencia y otras lesiones asociadas (fracturas mayores de tórax, pelvis, fémur).

2. Inmovilizar el cuello y evaluar la vía aérea Debe inspeccionarse y palparse el cuello detalladamente. Hay que recordar que la ausencia de dolor o déficit neurológico no descarta lesión de columna. El manejo de la vía aérea debe acompañarse de la no hiperextensión de cuello. Colocar collar de Filadelfia en cuello .

3. Toracostomía con aguja Se utiliza una aguja # 14, la cual se coloca en el segundo espacio intercostal, línea medio clavicular, debe ser removida antes que el pulmón se expanda completamente, en la parte superficial de la aguja se coloca un dedo de guante el cual actúa como válvula.

4. Fijación externa Con sacos de arena o acostar al paciente sobre su lado afectado. Si



Trauma 17

Abrir la vía aérea colocando la quijada hacia arriba para proteger la columna cervical, el mejor método para limpiar es pasar el dedo envuelto en gasa por las partes laterales de los molares y premolares hacia la orofaringe al ángulo anterior de la mandíbula Cuando no hay reflejo nauseoso o esta el paciente en PCR debe realizarse intubación orotraqueal

el segmento se encuentra en la línea axilar, el brazo del sitio afectado se lo asegura al tórax para prevenir el movimiento paradójico.

5. Cubrir la herida Se sellan con gasa vaselinada, en forma no apretada, antes de colocar se hace exhalar fuertemente al paciente, esto disminuye o elimina el neumotórax residual.

6. Limpiar la vía aérea Abrir la vía aérea colocando la quijada hacia arriba para proteger la columna cervical, el mejor método para limpiar es pasar el dedo envuelto en gasa por las partes laterales de los molares y premolares hacia la orofaringe al ángulo anterior de la mandíbula.

7. Cricotiroidectomía Incisión de la membrana entre el cartílago tiroideo y el cricoideo. El cartílago tiroideo es identificado y el borde inferior es palpado, se realiza una incisión vertical u horizontal no muy lateralmente, y se introduce la cánula o tubo traqueal.

8. Intubación nasotraqueal Se lubrica al tubo y se pasa a través de la fosa nasal a la orofaringe y se avanza hasta las cuerdas vocales, en el momento de la inspiración se empuja el tubo a la traquea. (En la totalidad no es tan útil)

9. Intubación orotraqueal Es útil cuando no hay reflejo nauseoso o esta el paciente en PCR, se utiliza laringoscopio, luego se ausculta en la línea medio clavicular en el tercero y sexto espacio, el tubo debe estar colocado 2cm por arriba de la carina. La medida del tubo en niños es igual al diámetro del dedo meñique del mismo, al final se infla el bag y se sujeta el tubo.

10. Transporte al centro de trauma (Centro de trauma l): Trabaja las 24 horas con médicos



Trauma 18

La colocación de torniquetes es controversial y se coloca si la presión directa en el sitio del sangrado o la elevación de la extremidad no ha resuelto el problema Si la presión arterial no se ha recuperado con líquidos, intentar la colocación del MAST Averiguar el mecanismo de la

de emergencia y cirujanos y otros médicos de llamada.

Centro de trauma II: es un centro académico cubre las 24 horas, es un hospital suburbano con médicos de llamada.

11. Aplicar presión o torniquete al sitio de sangrado La colocación de torniquetes es controversial y se coloca si la presión directa en el sitio del sangrado o la elevación de la extremidad no ha resuelto el problema, hay que tomar las siguientes precauciones para colocar torniquetes: a) Cubrir la herida con gasa estéril, b) Usar torniquete ancho, c) Colocar en el pliegue proximal a la herida y ajustar con bastante tensión para parar el sangrado, d) Nunca colocarse bajo el codo o rodilla, e) Tomar en cuenta el tiempo de colocación del torniquete.

12. Colocar la vía intravenosa en número de 2, preferiblemente en miembros superiores, con aguja # 14 o 16, pasar Lactato Ringer 1 a 2 litros en 15 minutos en adultos o 20 ml/ kg. en 15 minutos en niños.

13. Colocar pantalones inflables para hemorragias (MAST) Si la presión arterial no se ha recuperado con líquidos, intentar la colocación del MAST. Este tiene tres compartimentos: i para cada pierna y otro para el abdomen, puede inflarse individualmente. Para remover el MAST se comienza con el abdomen chequeando la presión sistólica y se detiene la desinflada cuando la PAS cae más de 5 mm Hg. entonces las piernas son desinfladas. Los peligros del uso del MAST son: acidosis metabólica, síndrome compartamental anterior, elevación de la presión intracaraneal. El MAST no es adecuado para heridas abiertas con abundante sangrado en MIs.



Trauma 19

lesión y proceder según la naturaleza de cada una de ellas (ver protocolos específicos) Una vez estabilizado y resueltos los problemas inmediatos transportar al paciente al centro de trauma más próximo

14. El Score de trauma modificado (TRS), es una escala fisiológica para determinar la severidad de la lesión, valora:

15. Escala de Glasgow: valora el nivel de consciencia ver apéndice de TCE 16. Averiguar el mecanismo del trauma y si existió en el paciente además de heridas una o más de las siguientes lesiones: · Trauma penetrante en tórax, cabeza, cuello

y/o abdomen · Dos o más fracturas proximales en huesos

largos · Lesiones combinadas con quemaduras > 15%

en cara o vía aérea. · Tórax fláccido · Evidencia de gran impacto: ü caída -‐+ 20 pies (+-‐ 6 metros) ü choque por velocidad +-‐20 mph: 20

in.pulgadas=(50.8cm) deformidad del auto ü desplazamiento del guardafango posterior

hacia adelante ü introducción del compartimento del pasajero

en 15 pulgadas (38.1 cm) ü expulsión del pasajero del auto ü arrollamiento ü muertos ocupantes del mismo carro ü peatones heridos a +-‐ 20 Mph ü Además si no presenta lo anterior, pero el

paciente es menor de 5 años o mayor de 55 o ü con enfermedad cardiaca o respiratoria



Trauma 20

preexistente también va al centro de trauma. Una vez estabilizado y resueltos los problemas inmediatos transportar al paciente al centro de trauma más próximo



Trauma 21

MANEJO HOSPITALARIO (EN EMERGENCIAS) DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dra. Norma Miranda, Dra. Judith Borja, Dr. Edison Cepeda, Dr. Washington Báez, Dr. Rodolfo Bernal Para llevar al paciente a emergencia, además de lo señalado en el numeral 16 del manejo prehospitalario, consta lo siguiente: PCR, shock hipovolémico que no responde a infusión de volumen, signos vitales inestables luego de pérdida de sangre por: trauma penetrante en cuello, tórax y/o abdomen, trauma contuso en tórax y/o abdomen; evisceración de contenido abdominal y trauma mayor con amputación.

Una vez que el politraumatizado recibió la atención inicial, debe ser llevado a un Hospital, un centro de Trauma. 1. Centro Trauma I: Trabaja las 24 horas con un

médico de emergencia, un cirujano, y otros médicos de llamada, se encuentran en la comunidad.

Centro Trauma II: Centro académico cubre 24 horas, en un hospital suburbano con médicos de llamada.

Existen criterios para llevar al paciente a emergencia, además de lo señalado en el numeral 16 del manejo prehospitalario, consta lo siguiente: PCR, shock hipovolémico que no responde a infusión de volumen, signos vitales inestables luego de pérdida de sangre por: trauma penetrante en cuello, tórax y/o abdomen, trauma contuso en tórax y/o abdomen; evisceración de contenido abdominal y trauma mayor con amputación.

2. Grupo de trauma Integrado por: 1) El líder: realiza el examen inicial, se coloca a la cabeza del paciente, y es el encargado de la vía aérea, respiración, estabilización de columna cervical y cabeza. 2) Al lado derecho: el que coloca acceso venoso central , periférico, SNG y vesical, tubo torácico D. 3) Al lado izquierdo: al que coloca acceso venoso central, periférico, tubo torácico I. 4) Supervisor: asiste y lleva muestras y avisa necesidades. 5) Personal de enfermería,



Trauma 22

El Grupo de trauma Integrado por: 1) El líder. 2) el Supervisor: asiste y lleva muestras y avisa necesidades. 3) Personal de enfermería, 4]técnico de RX, y 5]el técnico de laboratorio. Es necesario obtener una respiración efectiva, para verificarlo, se deben realizar: 1]Ver.-‐ movimientos del tórax, segmentos flotantes, heridas abiertas, distensión venas del cuello. 2]Escuchar:

6]técnico de RX(c.cervical, tórax y pelvis), y 7]técnico de laboratorio.

3. Examen inicial Debe ser rápido, simultáneo en pocos minutos y comprende: A : vía aérea, B: respiración, circulación, D: neurológico, E: exposición.

4. Vía aérea y control de columna cervical. Se tomará en cuenta lo comprendido en los numerales 2-‐6 del manejo prehospitalario, tomando en cuenta el uso de succión.

5. Fractura de laringe y edema de glotis Además severo trauma maxilo-‐facial, edema faringeo especialmente en quemaduras.

6. Sospecha de lesión Cardiotorácica o de miembros inferiores En estos casos se intenta intubación nasotraqueal, si esto falla se intentará cricoidectomía.

7. Sin lesión Cardiotorácica, presencia de fractura nasal o pérdida de LCR Realizar intubación orotraqueal en ocasiones ayudado con broncoscopio y en raros casos a ciegas en manos expertas, si no se consigue, realizar Cricotiroidectomía, en los casos señalados y además en distress respiratorio, shock profundo, hipoxemia o hipocapnea graves.

8. Cricotiroidectomía Realizada en mayores de 10 años; seguir la técnica del numeral 7 del manejo prehospitalario.

9. Intubación nasotraqueal Ver el numeral 8 del manejo prehospitalario.

10.Intubación orotraqueal Ver el numeral 9 del manejo prehospitalario.

11.Conversión a traqueotomía No se recomienda como procedimiento de emergencia, pues es difícil de realizar fuera de sala de operaciones donde existen las condiciones ideales.

12.Respiración efectiva Se deben realizar: 1]Ver.-‐ movimientos del tórax, segmentos flotantes, heridas abiertas, distensión venas



Trauma 23

murmullo vesicular, frotes. 3]Palpar: enfisemas, fracturas de esternón o costales. 4]Percutir: matidez, hipersonorabilidad Toracostomía con tubo: Es preferible colocar previo una Rx de tórax pero si el paciente está inestable se le debe colocar en ese instante e incluso bilateral ante la sospecha de lesión que compromete los dos pulmones. La técnica es referida en el numeral de manejo prehospitalario El manejo de la circulación va unida al manejo del shock principalmente el hipovolémico, aquí se comienza a efectuar

del cuello. 2]Escuchar: murmullo vesicular, frotes. 3]Palpar: enfisemas, fracturas de esternón o costales. 4]Percutir: matidez, hipersonorabilidad.

13.Trauma de tórax leve: Comprende: Fracturas costales simples, heridas superficiales en tórax inferior y posterior, neumotórax menor del 10%.

14.Neumotórax a tensión Lo referido en el numeral A ? de manejo prehospitalario.

15.Tórax flácido Lo referido en manejo prehospitalario.

16.Toracostomía: Por aguja mas válvula de Hemblish ver numeral 3 de manejo prehospitalario y protocolo de trauma de tórax.

17.Fijación externa ver numeral 4 de manejo prehospitalario y protocolo de trauma de tórax

18.Hemoneumotórax masivo: Presencia de aire y sangre en la cavidad torácica.

19.Neumotórax abierto o soplante, produce un ruido característico y puede o no estar asociado con lesión pulmonar, hay colapso pulmonar.

20.Toracostomía con tubo Es preferible colocar previo una Rx de tórax pero si el paciente está inestable se le debe colocar en ese instante e incluso bilateral ante la sospecha de lesión que compromete los dos pulmones. La técnica es referida en el numeral de manejo prehospitalario.

21.Cubrir las heridas Tratamiento inmediato con un apósito impregnado de vaselina que selle la apertura de la pared torácica, acto seguido se procede a la inserción de un drenaje torácico.

22.Circulación y tratamiento del shock El



Trauma 24

el masaje cardíaco. El control de la hemorragia se logra en la mayoría de los casos con la compresión manual sobre el punto sangrante. Deben evitarse el uso de clamps puestos a ciegas o torniquetes que van a producir una mayor lesión. Para controlar un

manejo de la circulación va unida al manejo del shock principalmente el hipovolémico, aquí se comienza a efectuar el masaje cardíaco.

23. Signos vitales çPresión arterial: · Adulto Joven a) 15 -‐ 20% de volumen no hay cambio en la

presión arterial b) Más de 20% la presión disminuye c) 30% la presión sistólica se encuentra entre

60 -‐ 80 d) 40% la presión sistólica se encuentra entre

30 -‐ 50 · Ancianos a) -‐ 15% la presión arterial disminuye b) 40%entra en PCR ç Pulso. Mayor 100 y sostenido indicativo de

hipovolemia. ç Llenado capilar: mayor de 3 segundos más

palidez más frialdad más sudoración indicativo de hipovolemia

ç Volumen urinario: pacientes con sonda vesical, medir ml/Kg./hora, si es mayor de 1/ml/hora, disminuir líquidos; en cambio si no usa sonda vesical se realizara un EMO y se medirá la osmolaridad.

24.Control de la hemorragia En la mayoría de los casos con la compresión manual sobre el punto sangrante. Deben evitarse el uso de clamps puestos a ciegas o torniquetes que van a producir una mayor lesión.

25.Paciente en shock Caracterizado por hipotensión, sudoroso, piel fría y taquicardia.

26.Shock hipovolémico Colocar 2 vías periféricas 14 o 16 en miembros superiores, la vía central en es necesaria a menos que no se logre una periférica o se requiera PVC, ocasionalmente se usara la vena safena , se



Trauma 25

Shock hipovolémico es necesario colocar 2 vías periféricas 14 o 16 en miembros superiores, la vía central en es necesaria a menos que no se logre una periférica o se requiera PVC En caso de Shock neurogénico existe alteración de las funciones de la médula espinal más hipotensión, pulso normal o lento y piel caliente y seca en ocasiones roja. El tratamiento es cargar volumen con Lactato Ringer en bolos de 250 ml y el uso juicioso de vasopresores, colocar

recogerán las muestras de sangre para tipificación.

En el adulto se inicia con 2 litros de Lactato Ringer en los 10 a 15 minutos, en niños 20 ml/ kg. La siguiente tabla resume las clases de hemorragia y su tratamiento:

27.Shock neurogénico Existe alteración de las

funciones de la médula espinal más hipotensión, pulso normal o lento y piel caliente y seca en ocasiones roja. El tratamiento es cargar volumen con Lactato Ringer en bolos de 250 ml y el uso juicioso de vasopresores, colocar PVC para la administración de líquidos.

28.Taponamiento Cardiaco: alteración del funcionamiento cardíaco por líquido que hace presión en el espacio pericardial. Existe disminución de la presión de pulso, ruidos cardiacos hipofonéticos, distensión de las venas yugulares, pulso paradójico, ensanchamiento de la silueta cardíaca en los Rx.

Tratamiento: Debe evaluarse la sangre que comprime el miocardio.

¬ Pericardiocentesis subxifoidea o paraesternal con aguja # 18 F, o aguja para



Trauma 26

PVC para la administración de líquidos. El taponamiento Cardiaco es producto de alteración del funcionamiento cardíaco por líquido que hace presión en el espacio pericardial. Para su tratamiento puede optarse por pericardiocentesis o toracotomía

anestesia raquídea, retirar solo de 20 a 30 ml de sangre y colocar un cateter para que el resto de sangre se siga evacuando.

-‐ Toracotomía de emergencia usada en: herida penetrante cardíaca, taponamiento cardíaco, lesiones de grandes vasos, hemotórax masivo (más de 1500 ml o sangrado de más de 250 ml por hora), drenaje masivo de aire y/o evidencia de ruptura del árbol traqueobronquial, demostración de ruptura esofágica o diafragmática y heridas penetrantes de mediastino, para masaje cardíaco interno en RCP, en paciente con taponamiento cardíaco que presentan hipotensión profunda con PA bajo 70 mm Hg. por reciente PCR.

La toracotomía en emergencia para ser realizada en dicho servicio solo se la considera en situaciones excepcionales como heridas penetrantes cardíacas en pacientes con pérdida de signos vitales recientes, pacientes con shock hipovolémico profundo, para realizar clampeo aórtico supradiafragmático y para maniobras de masaje cardíaco abierto.

Se realiza una incisión antero lateral a través del 4º espacio intercostal izquierdo con sección del cartílago condrocostal superior e inferior y colocación del separador de finoquieto, la pericardiotomía debe ser longitudinal, anterior y paralela al frénico.

Embolia aérea: se presenta luego de trauma penetrante o contuso, en los que existe una fístula entre el sistema traqueobronquial y las venas pulmonares. En sospecha de ruptura de árbol bronquial existe distres respiratorio severo o enfisema subcutáneo masivo, puede haber hemoptisis y un drenaje aéreo masivo por el tubo pleural. El tratamiento es asegurar la vía aérea, y



Trauma 27

Deberemos evaluar lesiones del sistema nervioso si encontramos signos de lateralización (hemiplejías) o focalización (anisocoria) o trastornos de conciencia.

colocar parche pleural en sala de operaciones.

29.Contusión cardíaca: secundaria a trauma contuso de alta energía, a veces asociada a fractura de esternón, existe trastorno del ritmo, se debe pedir CPK-‐MB, ECG continuo y ECO cardiograma. El tratamiento es igual a un IAM agudo, antiarrítmicos.

30.Infarto agudo de miocardio (IAM): Oxígeno, hidratación y lo específico de un IAM.

31.Evaluación neurológica Evaluación rápida neurológica, con valoraciones frecuentes.

32.Escala de Glasgow Ver protocolo de TCE y el literal 15 de manejo prehospitalario

33.Presencia de factores extras Principalmente alcohol, drogas, trastornos metabólicos, y shock.

34.El tamaño pupilar debe ser valorado frecuentemente, se debe recordar la posibilidad de parálisis del III par, causando dilatación pupilar unilateral.

35.otros signos que llevan a la sospecha de daño neurológico son: hematoma periorbitario o mastoideo, otorragia, otorraquia, rinorraquia, pérdida del tono de los esfínteres.

36.la evaluación primaria se completa con la exposición completa del paciente para poder examinarlo por la parte anterior, posterior y lateral, con el fin de descubrir otras posibles heridas.

37.Se lo realiza a través del examen físico más minucioso ( de cabeza a pies) y dura solamente algunos minutos, una vez realizado se decide si al paciente se le efectuara el tratamiento definitivo en emergencia o será diferido a otro servicio. La



Trauma 28

evaluación y la resucitación son simultáneos, y los otros pasos enumerados aquí no se efectúan en forma lineal, sino casi inmediatamente, pero sin alterar el orden establecido, en esta fase se colocaran sondas nasogástrica y vesical.

Esta nueva valoración incluye repetir el examen neurológico de cabeza, torso, pulsos periféricos, examen rectal, tono de esfínteres, lesiones de columna, sangrado gastro intestinal, estado de uretra prostática, examen abdominal.



Trauma 33

Trauma cráneo encefálico Dr. Juan Francisco Lasso, Dr. Juan Manuel Lasso, Lic. Lidia Delgado, Lic. Silvia Chávez, Dra. Noemí Moyano Albán, Dr. J. Paz. El TCE es ya un problema de salud público con una frecuencia de 1775 por 100000 habitantes La muerte por TCE representa el 1% del total de las muertes, 1/4 de las defunciones por traumatismo y casi la mitad de todas las provocadas por accidentes de tránsito los cuales a su vez representan el 60% de defunciones por TCE.

Es hoy día un problema de salud pública en todas las naciones occidentales, sin embargo es muy difícil precisar su epidemiología por la diversidad de fuentes de las que se toman los datos estadísticos y la cantidad de casos que nunca llegan a ser tabulados a pesar de ello podemos dar algunos datos al respecto basados en estudios hechos en Inglaterra y Estados Unidos así en Escocia se ha demostrado una tasa de asistencia a urgencias por traumatismos craneales de 1775 por 100.000 habitantes siendo mayor en hombres (2.588 por 100.000 habitantes con respecto a las mujeres 1.022 por 100.000 habitantes), en Escocia el 3% de ingresos en Hospitales se relaciona a traumatismos cráneo encefálicos aunque estos representan sólo el 1% de ocupación de las camas.(2,14) En los Estados Unidos la lesión cerebral ocupa los primeros sitiales como causa de muerte, con una tasa de mortalidad de 22 por 100000 habitantes, es decir 56000 fallecimientos correspondientes al 40% de todas las muertes por traumatismo (27) En cuanto a defunciones por traumatismo craneal se ha observado que la muerte por TCE representa el 1% del total de las muertes, 1/4 de las defunciones por traumatismo y casi la mitad de todas las provocadas por accidentes de tránsito los cuales a su vez representan el 60% de defunciones por TCE.(14). En nuestro país por ej. durante el año de 1995 se registraron 288 fallecimientos por lesiones de cráneo y cara


Neurocirugía TCE

Trauma 34

Una vez ocurrido el traumatismo la lesión ya está hecha pero puede extenderse, es la función del médico es dar los cuidados necesarios para evitar mayor daño El primer paso para resolver el TCE es estabilizar al enfermo como está descrito en el ABCDE del trauma Usar soluciones isosmolares como la SS al 0,9% en agua y no soluciones dextrosadas

que representaron una tasa de mortalidad de 2.520 por 100000 hab., mientras que por lesiones exclusivamente de Estructuras intracraneales y nervios ocurrieron 203 fallecimientos correspondientes al 25% del total de fallecimientos por trauma con una tasa de mortalidad de 1.776 por 100000 hab.(28) La observación de estos datos evidencia la importancia de esta patología a cuyo manejo nos dedicaremos en las siguientes líneas: Definición.-‐ La definición desde donde y hasta donde es un TCE ha sido largamente discutida y muchas veces muy confusa sin límite preciso nosotros nos regiremos a los criterios de inclusión para el estudio TCE en los Hospitales escoceses que utiliza Jenet que es la siguiente: 1.-‐ Historia definida de golpe en la cabeza 2.-‐ Laceración del cuero cabelludo o de la frente. 3.-‐ Alteración de la conciencia con independencia de su duración(14) En las líneas siguientes describiremos el algoritmo para el diagnóstico y tratamiento en el TCE A.-‐ Paciente con traumatismo cráneo encefálico Es necesario considerar que el TCE es una patología evolutiva que inicia con la injuria al momento del accidente y continúa evolucionando algún tiempo después, por ello unos de los principales objetivos es proteger al cerebro de mayor daño.(9) Es fundamental una atención temprana del enfermo con TCE, al punto que observamos que la mayor parte de las muertes sucede dentro de la primera hora o las primeras 24, la efectividad del transporte, la comunicación a todo nivel, la



Trauma 35

La mayor parte de las veces el TCE se presenta en el contexto de un politraumatismo donde el trauma asociado puede dar mayor morbilidad y/o mortalidad que el TCE por lo que debe evaluarse primero las lesiones asociadas El estado de conciencia es uno de los indicadores pronósticos más importantes para determinar la

coordinación de los centros de trauma y del personal de salud es decisivo en reducir éste factor (3,5,21,22) la atención inmediata prehospitalaria y aún más en el sitio mismo del accidente está encaminada a reducir el tiempo entre la lesión inicial y su tratamiento definitivo, pues dada la naturaleza evolutiva del Trauma cada minuto que transcurre significa que el daño aumenta o se agrava si no es controlado y estabilizado el paciente. (3,5,21,22) Proteger al cerebro de mayor daño Debemos protegerlo de dos cosas: 1)de la hipoxemia y 2)de la isquemia, pues dada el alta tasa metabólica del cerebro y sus bajas reservas energéticas éstas pueden consumirse y conducir en muy corto tiempo a la muerte cerebral y/o un daño irreparable en el SNC.(24,1) Para proteger al cerebro debemos tener una adecuada vía aérea y mantener una adecuada tensión arterial procederemos como sigue: A.1 Vigilar si el paciente respira adecuadamente o que tenga una presión arterial de oxígeno mayor a 60mm Hg. si se cumple con esto no es necesaria ninguna otra medida con respecto a la vía aérea(A1.1); pero si no se cumple (A1.2) es necesario realizar intubación endotraqueal y normoventilación más la administración de oxígeno.(10,18,24) A2 Mantener una presión arterial sistólica mayor a 90mm Hg. Si esto se cumple (A2.1) deberemos poner sólo una vía venosa para mantenimiento; si no tenemos una presión arterial mayor a 90mm Hg. sistólica (A2.2) será necesario canalizar una buena vía venosa y a través de ella administrar fluido terapia hasta recuperar la presión arterial sistólica mayor a 90mm Hg. (10,18,24), en esto es necesario acotar que la solución más indicada es la solución salina al 09% ya que da una buena concentración osmolar (310 miliosmoles / litro)


Neurocirugía TCE

Trauma 36

gravedad del TCE La lateralización (hemiplejía, hemiparesia, hemianestesia…) y los signos de focalización (alteraciones en nervios craneales) son signos localizadores fundamentales El enfermo en coma o con signos de

y no es rápidamente metablolizada como otras soluciones (soluciones dextrosadas por ej.). (8,6) B.-‐ Paciente Estabilizado: Una vez que tenemos una buena vía aérea y una tensión arterial adecuada podemos decir que el enfermo fue estabilizado y procederemos a evaluar la lesión que ha recibido. B1.-‐ Investigar trauma asociado Esto es muy importante pues el paciente con TCE generalmente no sólo se golpea la cabeza sino varias partes del cuerpo y muchas veces la muerte puede sobrevenir por otra lesión muy diferente a la craneal, las diferentes áreas a investigar están ya protocolizadas en otras partes del presente libro sin embargo citaremos que es importante evaluar un trauma cervical para evitar causar daños yatrogénicos por no hacer una inmovilización cervical oportuna y por todas las posibles complicaciones al momento de la intubación endotraqueal. De la misma manera deberemos evaluar si existe trauma torácico, trauma abdominal, pelviano y/o de extremidades(11). B2.-‐ Evaluaremos el estado de conciencia Pues es uno de los parámetros más importantes aunque no preciso y definitivo para valorar la lesión cráneo -‐ encefálica, para ello utilizaremos la escala de coma de Glasgow que es el idioma universal para la valoración del estado de conciencia Ver cuadro No 2 en apéndice TCE B2.1 Orientado, Glasgow 15: Esto significa sin alteración del estado de conciencia en ello veremos si tiene o no signos focales, en caso de que no tenga signos de focalización y/o de lateralización neurológica (B2.1.1) lo observaremos 12 horas en su domicilio, si no hay deterioro neurológico (B2.1.1) le daremos el alta. Si existiera deterioro neurológico (B2.1.1.2) deberá ingresar a la unidad de Neurocirugía.(25,14)



Trauma 37

lateralización y/o de focalización neurológica requieren un estudio de TAC y tratamiento en una unidad de Neurocirugía El realizar la TAC nos permitirá definir si las lesiones requieren o no cirugía Los hematomas epidurales y subdurales agudas requieren cirugía inmediata y representan una Urgencia neuroquirúrgica

Si existen signos focales o de lateralización neurológica SFL (B2.1.2) continuaremos con algoritmo de evaluación para signos de localización neurológicos detallado en el inciso B3. B2.2.-‐ Desorientado, confuso, en estado de Glasgow 13 o 14: En este paciente tenemos ya un compromiso de conciencia y debemos sospechar que existe una lesión intracraneana y para confirmarlo utilizaremos la radiografía simple de cráneo en la que buscaremos signos de fractura craneana que ha demostrado tener una importante relación entre su presencia y la presencia de hematomas intracraneanos (23) (ver cuadro 3) . Si no encontramos fracturas (B.2.2.1) continuaremos nuestra evaluación en el inciso B3; si encontramos fractura (B2.2.2) el paciente deberá ingresar a neurocirugía (C.) (25,14) B.2.3.-‐ Paciente estuporoso en Glasgow 9 a 12 o en coma Glasgow menor de 9 debe ingresar inmediatamente al Servicio de Neurocirugía y realizarse una TAC de cráneo sin perder tiempo siquiera en realizar radiografías simples. (25,14) B3.-‐ Valoración de signos de focalización y/o lateralización neurológica: es muy importante la evaluación de los SFL ya que muestran la presencia de lesión en sistema nervioso e incluso saber con gran aproximación el área de lesión por ej. : un hematoma intracraneal. (25,14) B3.1.-‐ No hay signos de focalización y/o lateralización neurológica en este caso debemos evaluar si hay o no hay alteración de la conciencia si es que no hay alteración de conciencia (B3.1.1) lo observaremos por 12 horas y si no hay deterioro neurológico le


Neurocirugía TCE

Trauma 38

Los hematomas crónicos y subagudos requieren cirugía descompresiva pronta pero no implican una Urgencia Neuroquirúrgica Los traumatismos abiertos(aquellos que comprenden apertura de meninges y contacto del tejido cerebral con la piel o cavidades sépticas) requieren limpieza quirúrgica

daremos de alta pero de haber deterioro neurológico deberá ingresar a la unidad de Neurocirugía si es que hay alteración de conciencia deberemos seguir el algoritmo detallado en el inciso B2. B3.2 Presencia de signos de focalización y/o lateralización neurológica: entendemos como signos de focalización neurológica la disfunción, paresia, parálisis de un nervio craneano o, una anisocoria o alguna papila no reactiva a la luz, y signos de lateralización a la disfunción, paresia o parálisis de un brazo, una pierna o respuesta plantar extensora, etc. Si este es nuestro hallazgo deberemos realizar lo más pronto posible una TAC simple de encéfalo sin perder el tiempo haciendo radiografías de cráneo. Si no encontramos en ningún proceso ocupativo intracraneano (B3.2.1) le observaremos por 12 horas (B.3.2.1.1) si no hay deterioro neurológico le daremos el alta pero si hay deterioro neurológico (B3.2.1.1.2) deberá ingresar a la unidad de Neurocirugía. Si se ha encontrado en la TAC simple de encéfalo signos de un proceso ocupativo intracraneal debe dar entrar inmediatamente al Servicio de Neurocirugía cuyo algoritmo está descrito en el ítem C.(15) C.-‐ Ingreso a la unidad Neuroquirúrgica: previo al ingreso a la unidad neuroquirúrgica o inmediatamente a su ingreso debemos hacer una TAC vía simple de cráneo en la cual podremos en-‐contrar lesiones locales (C.1) o lesiones difusas (C.2) C1.-‐ Lesiones locales: dentro de las lesiones locales deberemos ver aquellas que son quirúrgicas y aquellas que no los son y así podríamos tener(14,15) C1.1 hematoma epidural: se ve tomográficamente como una área hiperdensa similar a una lente biconvexa (ver apéndice imágenes 1) generalmente producido por un



Trauma 39

Los hematomas intraparenquimatosos no requieren de intervención quirúrgica excepto si causan deterioro neurológico El uso de los corticoides es rechazado a nivel mundial por casi todas las escuelas luego que estudios multicéntricos dobleciegos demostraron que no son útiles y sus complicaciones

sangrado arterial meníngeo importante, por un sangrado óseo, o por un sangrado venoso importante. Debe ser rápidamente evacuado mediante craniectomía y debe realizarse una adecuada hemostasia antes de cerrar.(2,4,13,20) C1.2.-‐ hematoma Subdural: tomográficamente se ve como una imagen de media luna con su lado convexo hacia el cráneo y su lado cóncavo hacia el encéfalo (ver apéndice imágenes 1) es producido generalmente por un sangrado menos importante en su mayor parte venoso especialmente de las venas puente que se rompen en su paso a través del espacio subdural. dentro de esta patología debemos evaluar si es agudo o crónico: (2,18,20) C1.2.1.-‐ Hematoma subdural agudo: en esta se ve la TAC a la imagen de media luna hiperintensa (ver apéndice imágenes 1), lo que nos indica que han transcurrido menos de 24 horas del trauma. Esta lesión debe ser resuelta mediante craneotomía más evacuación del hematoma más una adecuada hemostasia. (2,18,20) C1.2.2.-‐ Hematoma subdural subagudo o crónico: El hematoma subagudo se ve tomográficamente con una densidad cercana a la del parénquima cerebral (ver apéndice imágenes 1) y ya han transcurrido aproximadamente 48 a 72 horas del trauma, el hematoma subdural crónico se ve como una imagen en media luna hipodensa (ver apéndice imágenes 1) con una densidad tomográfica similar a la los ventrículos cerebrales y han transcurrido más de 72 horas la conducta en estos dos tipos de lesiones siempre y cuando no se muestre la presencia de membranas dentro del hematoma se la puede evacuar mediante un trépano o dos más lavado con abundante solución salina al 09%, puede utilizarse también la colocación de un drenaje subdural pero en caso de la


Neurocirugía TCE

Trauma 40

importantes.

existencia de membranas intra-‐hematoma será necesario hacer una craniotomía similar a la que se hiciera para la del hematoma subdural agudo(2,18,20) C1.3.-‐ Fractura hundimiento: Es un hallazgo relativamente frecuente y su tratamiento ha sido muy discutido antiguamente era indicación hacer levantamiento de todas las fracturas craneanas pero desde 1974 luego de trabajo de Jenet la mayor parte de los cirujanos optan por lo siguiente: (2,14,18,20) C1.3.1.-‐ Fractura hundimiento abierta con infección, con contaminación o fístula de líquido céfalo raquídeo debe ser intervenida mediante levantamiento de la fractura, limpieza quirúrgica y corrección de la fístula de LCR si hubiera dentro de esta categoría debe considerarse a las lesiones por arma de fuego.(7,14,16,17,19) C1.3.2 Fractura hundimiento cerrada no debe operarse excepto por factores estéticos en la región del arco supercillar.(7,14,16,17,19) C1.4. Hematoma intraparenquimatoso: Deberá considerarse su localización y volumen, siendo quirúrgicos C1.4.2 aquellos mayores a 2,5cm2 en área temporal, Polo frontal u occipital y/o en fosa posterior. Hematomas menores, poco definidos o peor aun en áreas elocuentes o motoras no deberán operarse C1.4.1 excepto si producen deterioro neurológico y/o compromiso vital importante. .(7,14,16,17,18,19) D. Manejo del traumatismo cráneo-‐encefálico en UTI esto será materia de discusión en otro capítulo del presente libro pero en términos generales las medidas de la UTI estarán dirigidas a disminuir la presión intracraneana y proteger al cerebro del mayor daño neurológico a través de normo o hiperventilación, el uso de diuréticos, y la disminución de los gastos energéticos cerebrales.(14,25) D1.-‐ Alta: al momento del alta deben evaluarse



Trauma 41

la escala de desenlace de Glasgow y la escala de Karnofski ver apéndice TCE D2. Fallecimiento: Este es un problema muy cercano al TCE como ya indicamos en los datos epidemiológicos al inicio de este capítulo finalmente debemos hacer algunas recomendaciones como son que no se debe utilizar corticoides en el TCE y hay que los últimos estudios no se ha demostrado que estos sean útiles y dadas todos los efectos colaterales y adversos de los corticoides no benefician a nuestro paciente, al respecto se está trabajando con los lazaroides que prometen tener algún efecto en el TCE sin embargo esto es materia de investigación en países desarrollados.(12,26) No se debe utilizar manitol en las fases iniciales del trauma excepto cuando en término de unas cuantas horas va a ser intervenido quirúrgicamente el enfermo y con esta medida intentamos ganar un poco más de tiempo hasta la cirugía. .(12,26) Mucho más se podría decir con respecto al TCE sin embargo el objeto de este libro es ser una guía rápida para la atención de enfermos traumatizado.



Trauma 51

TRAUMA RAQUI-‐MEDULAR Dr. Juan Francisco Lasso, Dr. Juan Manuel Lasso. Lic. Dexsy Camacho, Lic. Fina Melo Baldassari, Dr. Carlos Barrionuevo. La columna vertebral es el eje sobre el cual están montadas todas las estructuras del cuerpo humano y es la coraza que contiene a la médula espinal y las raíces nerviosas Cuando vamos a valorar por primera vez a un paciente de preferencia en el lugar del accidente debemos tener cuidado de no hiperflexionar ni hiper extender la cabeza

La columna vertebral es el eje sobre el cual están montadas todas las estructuras del cuerpo humano y es la coraza que contiene a la médula espinal y las raíces nerviosas. Dentro de este contexto no nos es difícil conceptuar las dimensiones y consecuencias del trauma raquimedular (TRM) que altera la estructura misma de la arquitectura del cuerpo humano y el control de todas sus funciones . El manejo del TRM debe analizarse desde sus cuatro fases: la primera su atención en el lugar del traumatismo y luego su transporte al establecimiento de salud. la segunda es la atención en el Servicio de Emergencias del Hospital, la tercera el quirófano cuando el caso así lo requiera y la cuarta la fase de recuperación y rehabilitación cuando el caso así lo amerite. (6,12,21) B. Valoración inicial: Cuando vamos a valorar por primera vez a un paciente de preferencia en el lugar del accidente debemos tener cuidado de no hiperflexionar ni hiper extender la cabeza mientras se procede con el protocolo de atención inicial del Trauma ABCD ( ver capítulo atención inicial del Trauma). Procederemos de este modo a tener al paciente estabilizado. (6,7) C. Paciente estabilizado: Es necesario considerar dos aspectos; si está consciente o inconsciente(14,27)


Neurocirugía TRM

Trauma 52

A todo paciente inconsciente deberemos manejarlo como si tuviera TRM En un paciente consciente con shock medular tiene que ser tratado como con evidencia de TRM.

C1. Consciente: Si el paciente está consciente y no hay respuesta neurológica por debajo del área supuesta de lesión pensaremos que esta con Shock espinal y deberá ser manejado como un enfermo con lesión raqui-‐medular (si el enfermo no está en raqui-‐medular) le preguntaremos si es que le duele las espalda y/o no puede mover sus pies y manos.(7,27) C1.1. Si la respuesta es si deberá ser manejado como si tuviera lesión raqui-‐medular. C1.2 Si la respuesta es no deberá ser examinado el paciente en posición neutra y buscaremos lo siguiente: · Hay dolor o deformación o edema? · Existe déficit motor o sensitivo? · Existe falta de control de esfínteres? · Hay movimientos involuntarios? · Existe falta de control de esfínteres? · Hay movimientos involuntarios? · Tiene alteraciones respiratorias? · Presenta cambios neuro-‐vegetativos?

· Disfunción vasomotora?(palidez enrojecimiento)

· Disfunción en termoregulación y o sudoración ? (6,7,27)

C1.2.1 Si no existe ningún hallazgo en el examen buscar otras lesiones del traumatismo.(10) C1.2. 2 Si existe cualquiera de los signos mencionados sospechar de lesión raqui-‐medular y tratar al paciente como si tiene lesión raqui-‐medular (ver C2) C2 Inconsciente En todo traumatizado



Trauma 53

En un enfermo consciente que aqueja dolor o molestias en columna vertebral realizaremos examen neurológico para identificar nivel de lesión Localizado un nivel clínico de lesión realizaremos Rx de columna vertebral, TAC y RMN para identificar la lesión

inconsciente debe pensarse que tiene TRM y deberá manejarse como tal por lo que procederemos a inmovilizar al enfermo con collar cervical y colocarlo en una tabla para transporte y en esa situación realizar un examen neurológico para localizar el nivel de lesión (ver en D), teniendo cuidado en todo momento de mantener al enfermo en posición neutra y no realizar movimientos que alteren en eje corporal (flexión extensión, lateralización) (7,27,17) D. Examen neurológico para localizar el nivel

de lesión. Para ello utilizaremos las escalas propuestas por la American Spinal Injury Association (ASIA) (ver apéndice TRM) que son una escala para la evaluación de los músculos axiales otra para las extremidades y otras para el nivel sensitivo y reflejos.(7,16)

D1 Examen neurológico negativo De no encontrar nada en el examen neurológico, existe todavía la posibilidad de lesión ósea y/o de tejidos blandos sin compromiso neurológico por el momento que deberá descartarse mediante una Rx A-‐P y lateral de columna cervical y del segmento que además sospechemos que tiene lesión (8) D1.1 No hay evidencia de lesión ósea Pensaremos que no hay lesión ósea ni neurológica pero persiste la posibilidad de lesión de partes blandas (ligamentos, músculos, etc.) lo que requerirá de analgésicos, antinflamatorios, reposo y observación en su domicilio.(13,14,21,22) D1.2 Evidencia de lesión ósea Complementaremos el estudio con TAC y RMN, después continuaremos el protocolo en D2.


Neurocirugía TRM

Trauma 54

Aún si no hubo un hallazgo clínico neurológico es necesario realizar Rx de columna cervical y del segmento del que se queja en enfermo. Toda lesión compresiva u ocupativa de espacio (hematoma, fragmentos óseos, hernia de disco, etc.) requieren descompresión quirúrgica urgente

(13,14,21,22) D2 Examen neurológico positivo Deberemos realizar estudios de imagen para objetivar los hallazgos clínicos por lo que solicitaremos Rx A-‐P, lateral y oblicuas, RMN y TAC del nivel clínico de lesión, que nos permitirán identificar dónde está el daño.(7,19,22) Buscaremos en estos exámenes lesiones que comprometan estructuras óseas, discales, si existe hematoma intraraquídeo o cualquier lesión ocupativa. Por otra parte administraremos además succinato sódico de metilprednisolona en dosis de ataque de 30 mg por Kg. dentro de las 8 primeras horas y luego una dosis de mantenimiento de 5,5 mg por Kg. y por hora y estos por 23 horas en efusión continua.(2,7,14,19,22) D2.1 Examen neuroradiológico negativo No hemos podido localizar lesión raqui-‐medular y conduciremos el caso conservadoramente con analgésicos, antinflamatorios y observación en su domicilio. D2.2 Examen neuroradiológico positivo Hemos identificado la lesión y procederemos según su naturaleza como sigue: D.2.2.1. Lesiones compresivas: Pueden ser hematomas , herniaciones discales, fragmentos óseos dentro del canal raquídeo o cualquier masa que esté comprimiendo a la médula espinal requerirá entonces descompresión quirúrgica urgente.(5,7,21) D.2.2.2. Fracturas o luxaciones hay que determinar si estas son estables o inestables y deberán analizarse desde la perspectiva del



Trauma 55

Las fracturas inestables deben inmovilizarse tempranamente y en algunos casos intervención quirúrgica para estabilización Las fracturas estables requieren solo de inmovilización y analgesia El 64% de las fracturas espinales ocurren en el segmento tóraco-‐lumbar de ellas el 70% no tienen daño neurológico o lesión

segmento de la columna vertebral en el cual se los ha localizado: (6,13) D.2.2.2a. Fracturas o luxaciones cervicales Son inestables, si poseen algunas de las siguientes 13 características 1: Superposición de articulaciones interapofisiarias de Rx lateral 2. Asimetría o desalineamiento de apófisis espinosas y/o masas laterales en Rx AP. 3. Según el criterio de las dos columnas (ver Apéndice TRM) si hay rotura de pilares anterior o posterior 4. Fractura o ruptura ligamentaria de articulaciones interapofisiarias en TAC 5: Criterios de Swischuk:

a) fracturas en lágrima: compromete el cuerpo vertebral antero superior y el ligamento longitudinal anterior b) estallamiento de cuerpo vertebral y arco posterior. c) aumento anormal del espacio discal. d) ensanchamiento focal de las articulaciones de luschka e) luxación de apófisis articulares f) distracción de apófisis articulares g) distracción de apófisis espinosas h) desplazamiento uni o bilateral de arco de C1 i) fracturas de odontoides j) luxación-‐distracción occipital -‐ C1 (7,21)

Todas ellas son lesiones inestables que requerirán colocación de estribo o halo y tracción por l0 a 6 semanas, sin embargo existen consideraciones especiales para lo que remitimos al lector a las lecciones específicas.


Neurocirugía TRM

Trauma 56

neurológica inmediata Dada la función y morfología diferentes de la columna cervical deben considerarse las lesiones específicas para su tratamiento En las luxofracturas de Occipital -‐ C1 el uso de la tracción trae malos resultados, peores que si no se

De no existir ninguna de las características enumeradas en los literales previos consideraremos a la fractura como estable y requerirá inmovilización mediante una minerva por 6 semanas a 2 meses. D.2.2.2b. Fracturas o luxaciones tóraco-‐lumbares: el 64% de las fracturas espinales ocurren en el segmento tóraco-‐lumbar de ellas el 70% no tienen daño neurológico o lesión neurológica inmediata. Cuando vamos a tomar una decisión en el tratamiento de este tipo de lesiones es fundamental definir si son estables o inestables, esto se hace en función de los criterios del modelo de las tres columnas de Dennis(3,9)) (ver apéndice B de TRM). D.2.2.2b.1 Fracturas inestables: Son en general fracturas severas en las cuales podremos diferenciar tres grados a Grado1. inestabilidad mecánica: son fracturas severas por compresión, o el tipo de fracturas por el cinturón de seguridad, no existe lesión neurológica inmediata y puede haber aumento de la xifosis de la columna vertebral requerirán inmovilización externa únicamente.(3,7) b Fracturas de Segundo grado: inestabilidad neurológica son fracturas a múltiples fragmentos, conminutas, generalmente sin lesión neurológica inicial. Es necesario evitar la deambulación temprana y requiere estabilización quirúrgica urgente. (3,7) c Fractura de tercer grado, inestabilidad neuromecánica son fracturas, luxofracturas o una severa fractura a múltiples fragmentos,



Trauma 57

hubiese puesto la tracción, La mayor parte de las fracturas de C1 aisladas o combinadas requieren inmovilización con halo vest La asociación de fractura de C1 con odontoides con desplazamiento mayor de 6mm requiere intervención quirúrgica

conminuta con déficit neurológico ya presente requerirán descompresión y estabilización quirúrgica urgente. (3,7) D.2.2.2b.2: Fracturas estables: generalmente son fracturas tipo compresión con la columna posterior intacta: estas requerirán analgésicos, reposo en cama y para restablecer tempranamente la ambulación colocaremos un corsé o un Boston brace. LESIONES ESPECÍFICAS. Merecen consideración especial las fracturas del segmento cervical: es así que cuando examinamos los estudios radiológicas identificaremos un nivel de lesión y podremos observar: I. Luxación occipital C1: Frecuentemente subdiagnosticada se la encuentra en el 1% de los traumas cervicales espinales y en el 19% de las autopsias por un trauma cervical fatal. (7,22,26) Los pacientes usualmente tienen un déficit neurológico mínimo o exhiben una disociación cérvico-‐bulbar, demuestran también déficit de nervios craneales bajos y signos de lesión de médula cervical. Sin embargo puede sobrevenir la muerte como resultado de anoxia por paro respiratorio en el momento del trauma. El tratamiento consiste en realizar una tracción de 2 a 4 libras solamente para inmovilización temprana otro uso de la tracción trae malos resultados, peores que si no se hubiese puesto la tracción, finalmente se colocará un halo brace por 4 a 12 meses. (7,22,26)


Neurocirugía TRM

Trauma 58

En las lesiones cervicales superiores en indispensable vigilar la función respiratoria que frecuentemente está comprometida Las fracturas del axis representan el 20% de las fracturas de la columna cervical, de ellas la más común es la fractura de la apófisis odontoides

II. Fracturas de C1 (atlas) Ocurre en el 3 a 13% de las fracturas espinales, de ellos el 56% son fracturas aisladas de C1, el 44 % están combinadas con fracturas de C2 y el 21% asociadas con trauma encefálico. II a. Fractura aislada: consideraremos en ellas tres posibilidades: 1. No desplazada: colocar inmovilización

mediante collar cervical o Somi brace. 2. Desplazada menos de 7mm: inmovilización

cervical rígida, somi brace o halo brace. 3. Desplazada 7 o más milímetros

colocaremos inmovilización halo vest. (7) IIb. Combinada: consideraremos 4 posibilidades: IIb.1: fractura de C1 más fractura Halgman's: colocaremos inmovilización mediante halo vest IIb.2: C1 más fractura de odontoides tipo 2: consideraremos dos posibilidades: (4,7,23,25)

IIb.2.1: Desplazamiento menor de 6 mm colocaremos halo -‐ vest IIb.2.2: Desplazamiento igual o mayor de 6 mm requerirá intervención quirúrgica para reducción interna, fijación C1-‐C2 y fijación C2-‐occipital.

IIb.3: C1 más fractura de odontoides tipo 3: realizaremos inmovilización con halo -‐ vest o somi brace.(4,23,25) IIb.4: Fractura de C1 más misceláneos colocaremos inmovilización mediante halo vest o somi brace.(7,20) III. Subluxación C1-‐C2: Ocurre después de un trauma cervical mayor o menor o una infección de tracto respiratorios superiores o con una artritis reumatoidea. En su evaluación



Trauma 59

Las fracturas de Odontoides pueden requerir intervención quirúrgica si se desplaza a pesar de la inmovilización colocada, es de tipo II en adultos o IIa en cualquier caso Las fracturas de C3 a C7 se comportan de manera similar Las subluxaciones de

radiológica los rayos X pueden ser confusos pero se puede observar asimetría en articulación en C1 C2, la masa de C1 está más hacia adelante, más larga y más hacia la línea media que su homóloga. La TAC demuestra bien la rotación C1 C2. Para su tratamiento consideraremos dos opciones: (4,11,23,25) IIIa: en niños: colocaremos tracción con 7 a 8 libras que podrán incrementarse progresivamente hasta conseguir la reducción sin superar las 15 libras. Si no se logra la reducción en algunos días se esperará hasta 3 meses para lograr la misma, si se consiguió la reducción la inmovilizaremos con halo vest por 3 semanas si no se redujo mantendremos la máxima tracción por dos o tres semanas, si se redujo colocaremos a la halo vest pero si no se redujo realizaremos artrodesis quirúrgica(4,11,23,25) IIIb Adultos: iniciaremos la tracción con 15 libras y la incrementaremos hasta 20 libras y procederemos de la misma manera que hemos indicado para los niños. IV. Fractura de C2 (Axis): Las fracturas del axis representan el 20% de las fracturas de la columna cervical, de ellas la más común es la fractura de la apófisis odontoides especialmente de tipo II, la presencia de déficit neurológico es poco común. Merece consideración especial de este segmento la fractura de odontoides generalmente el paciente de queja de un cierto dolor en la nuca a veces irradiado en la distribución del gran nervio occipital (neuralgia occipital), además de ello observamos una reducción del movimiento


Neurocirugía TRM

Trauma 60

C3 a C7 requieren de inmovilización solamente Las fracturas en gotas de lágrima requieren siempre de inmovilización quirúrgica Los esguinces y torceduras por hiperflexión son tratadas con inmovilización con collar Filadelfia por 1 a 2 semanas

del cuello y alta sensibilidad a la palpación en la columna cervical superior. Un signo bastante característico es que las personas tienden a sostener la cabeza con sus manos al momento de levantarse desde la posición supina. Ocasionalmente puede observarse parestesias en miembros superiores y cuello. (4,7,23,25) Se las clasifica en tres grados según Anderson y de D` Alonzo. IVa. Tipo 1: la lesión está por debajo del ligamento transverso (ver apéndice TRM). Es una fractura estable y requerirá una minerva por 6 semanas. IVb. Tipo 2: es una fractura de la base del cuello de la odontoides (ver apéndice TRM). En ella consideraremos dos posibilidades: 1. Desplazamiento menor de 6 mm: la

inmovilizaremos con halo vest, realizaremos un control en 24 horas si no se ha movido lo mantendremos por 6 semanas, si se ha movido la fractura procederemos a estabilización quirúrgica.

2. Desplazamiento igual o mayor a 6 mm, si el enfermo es menor a 7 años colocaremos un collar Filadelfia y procederemos de la misma manera que el desplazamiento menor de 6 mm. Si es el enfermo de 7 o más años se procederá de inmediato a estabilización quirúrgica. (4,7,23,25)

IVc Tipo 2a: es igual al tipo 2 pero con presencia de fragmentos óseos grandes alrededor de la fractura ellas requieren estabilización quirúrgica. IVd Tipo 3: compromete todo el cuerpo de C2 (ver apéndice TRM): estas fracturas requerirán inmovilización con halo vest por 8 a 14 semanas



Trauma 61

El TRM es un problema médico de grandes proporciones que debe sospecharse en todo traumatismo y cuyo manejo disciplinado es la clave

y analgésicos. (4,7,23,25) V Fracturas desde el C3 hasta C7: En todos estos niveles las fracturas se comportan de la misma manera dada la estructura similar de estas vértebras, debemos considerar en ellas tres posibilidades (7,21,22) Va. subluxaciones: los observamos en la Rx de flexión o extensión donde exista entre vértebra y vértebra una angulación mayor a 11 grados entre los cuerpos de las dos vértebras vecinas estas requerirán un collar cervical por 6 semanas. Vb. Facetas articulares luxadas y trabadas (locked facets): debemos considerar dos posibilidades: (7,8,13,21,22,24)

Vb.1: Unilateral: requieren tracción mediante pinzas(compás de Gardner-‐Wells ( ver técnica en apéndice de TRM). si se consiguió reducción mediante esta tracción colocaremos halo vest si no se pudo reducir la fractura requerirá intervención quirúrgica y alambrado Vb.2: Bilateral proceder igual que en las unilaterales, sin embargo estas no responden generalmente a la tracción y en la mayor parte de los casos requieren cirugía.

Vc. Fracturas en gotas de lágrimas (Tear Drop) son fracturas inestables y todas ellas requieren estabilización quirúrgica su diagnóstico neurológico se basa en : (7,8,13,21,22,24) · Un pequeño pedazo de hueso justo al lado

antero inferior del cuerpo vertebral en la Rx lateral de columna cervical. este fragmento


Neurocirugía TRM

Trauma 62

tiene precisamente la forma de una lágrima. (7,8,18)

· Frecuentemente están asociados con una fractura a través del plano sagital del cuerpo vertebral que puede verse en la radiografía AP cerca de la línea media.

· La vértebra fracturada usualmente está desplazada hacia atrás respecto a la vértebra cercana lo cual se puede observar mejor en las radiografías oblicuas de columna cervical.

· En pacientes con tracción cervical se puede observar la separación de las facetas articulares en la Rx lateral de columna cervical. (7,8,13,21,22,24)

VI Esguinces y torceduras por hiperflexión: Observaremos en los estudios radiológicos una angulación xifótica, una rotación anterior o leve subluxación de 1 a 3 mm, un espacio intervertebral estrecho adelante y amplio atrás, desplazamiento antero superior de las facetas articulares superiores y aumento del espacio entre las apófisis espinosas requerirán un collar Filadelfia por 1 a 2 semanas y analgésicos.(7,6,15) VII. fractura de Clay Schoveler `s: es una fractura o avulsión de la apófisis espinosa y generalmente puede observarse en una Rx de columna cervical funcional (en flexión, posición media, y extensión). Requerirá al igual que la anterior un collar Filadelfia por una a dos semanas y analgésicos.(7) Concluimos al final de esta sección que el TRM es un problema médico de grandes proporciones que debe sospecharse en todo traumatismo y cuyo manejo disciplinado es la clave para prevenir graves consecuencias que repercutirán



Trauma 63

en la calidad de vida útil y en la sobrevivencia de estos enfermos.



Trauma 69

TRAUMA DE TÓRAX Dr. Telmo Delgado, Dr. Xavier Morales, Dr. César Andrade, Dra. María Cristina Torres, Dr. William Ayora, , Dr. Luis G. Torres. Trauma torácico es toda lesión contusa o penetrante que afecta pared torácica, mediastino, diafragma, pleura o pulmón Es la segunda causa de muerte por accidentes de tránsito y suman un 25% del total de muer-‐tes por traumatismo

Datos Históricos Hipócrates ya señaló las complicaciones del trauma torácico. Guy Chauliac "Padre de la Cirugía", en 1365 escribió el primer libro guía para el tratamiento del trauma torácico. Kofstein 1898 realizó la primera toracotomía en trauma, con éxito. 1933, primeros bloqueos intercostales en fracturas costales. En los últimos 40 años se desarrolló la intubación endotraqueal, ventilación mecánica, antibióticos, gasometría, etc. Definición: Lesión contusa o penetrante que afecta pared torácica, mediastino, diafragma, pleura o pulmón. Epidemiología: En Estado Unidos es la tercera causa de muerte, superado solamente por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Es la segunda causa de muerte por accidentes de tránsito y suman un 25% del total de muertes por traumatismo. En el politraumatismo el tórax es afectado en tercer lugar, luego de lesiones de extremidades, cabeza y cuello. En niños y adolescentes en los Estados Unidos anualmente es causa de 20.000 muertes (29). Explicación: 1. Mecanismo de lesión Es la primera inquietud del médico o paramédico, ante el trauma.


Cirugía Cardiotorácica Trauma de tórax

Trauma 70

En el politraumatismo el tórax es afectado en tercer lugar, luego de lesiones de extremida-‐des, cabeza y cuello En los niños el tórax es más compresible por lo que lesiones significativas pueden no ser sospechadas al no existir evidencias de trauma externo.

1.1. Aceleración y desaceleración: generalmente accidentes automovilísticos (55-‐60%), caídas de gran altura (10-‐15%), se encuentra lesiones de parénquima pulmonar como contusión, lesiones traqueobronquiales, fracturas costales, lesión aórtica que generalmente afecta a nivel del istmo, cuando afecta la aorta ascendente cerca de la válvula aórtica se asocia a trauma por desaceleración vertical, también hay reportes de compromiso de la aorta abdominal sus ramas colaterales; como el desgarro de la íntima y trombosis de las arterias renales que provocan anuria (13, 14, 17, 19). El trauma contuso en los infantes es el más frecuente, llegando incluso a cifras del 65% de todos los traumas (29).

1.2. Compresión corporal: La fisiopatología es

diferente cuando es durante la inspiración o la espiración.

En los niños la cavidad torácica es más compresible y permite la transmisión de grandes fuerzas a las estructuras de la cavidad torácica, a veces sin evidencia de trauma externo; de tal manera que las lesiones significativas pueden no ser sospechadas y prestadas poca importancia (29).

1.3. Impacto a gran velocidad: arma de fuego,

tiene trayecto impredecible, su mortalidad es del 12-‐15%.

En los niños este mecanismo de lesión corresponde al 21,6% (29).

1.4. Otras: a) Arma blanca: no se recomienda explorar

digitalmente su mortalidad es de 2-‐4%. En los niños este mecanismo de lesión

corresponde al 13,5% (29). b) Sofocación: la fisiopatología es diferente con

agua dulce, agua salada, gases, además cualquier mecanismo que impida la respiración, por ejemplo cuerpo extraño,



Trauma 71

Casi todas las estructu-‐ras torácicas son poten-‐cialmente álgidas, los nocireceptores predo-‐minan en pleura parie-‐tal, nervios intercosta-‐les y estructuras óseas Aire en TCS de región cervical que avanza rápidamente, evidencia lesión traqueobron-‐quial o esofágica

constituye una urgencia que amerita tratamiento exacto inclusive sin exámenes complementarios.

c) Envenenamiento por cáusticos: se produce necrosis, consecuentemente hemorragia o perforación.

d) Quemaduras: compromete vía aérea, sobre todo endotelio cilíndrico ciliado, y/o cualquier órgano torácico.

f) Electrocución: rara y necrotizante (19,21). 2. Clínica 2.1. Dolor: casi todas las estructuras torácicas

son potencialmente álgidas, bajo ciertas circunstancias, por la presencia de nocireceptores, no obstante en las que predominan son: pleura parietal, nervios intercostales y estructuras óseas.

El dolor fisiopatológicamente puede producir respiración superficial, taquipnea, hipoventilación, incremento del espacio muerto, disminución del reflejo tusígeno, retención de secreciones, hipercarbia, hipoxia; desencadenando finalmente infección del parénquima pulmonar(neumonía) y en ocasiones absceso, empiema y sepsis.(3).

2.2. Signo de la tecla: la palpación digital

detecta fracturas costales uni o bipolares. 2.3. Enfisema subcutáneo: aire en Tejido

Celular Subcutáneo (TCS) frecuentemente por lesión pulmonar como la contusión, y a veces yatrogénica.

La contusión pulmonar es un desgarre del parénquima rodeado de hemorragia intralveolar, sin lesión intersticial importante. Este concepto a permitido tratar con éxito la patología sin recurrir a esteroides, diuréticos y restricción de líquidos.(3)

2.4. Enfisema subcutáneo en cuello: aire en

TCS de región cervical que avanza



Trauma 72

Las lesiones cardíacas pueden ser contusas o penetrantes. Las lesiones contusas pueden producir: Contusión miocárdica. Rotura miocárdica. Alteración de válvulas. Alteración de septum interventricular. Alteración de

rápidamente, evidencia lesión traqueo-‐bronquial o esofágica.

· Lesión de esófago. · presión negativa aspira el contenido

contaminado. · Además contenido gástrico y esputo. · Enfisema cervical. · Fiebre, taquicardia inexplicables. · Cambio en timbre de voz. · Sangre en SNG. 2.5. Colapso cardiovascular: se produce en alto

porcentaje por dolor no controlado; sin embargo depende del grado de afección, como: neumotórax mayor del 20%; hemotórax grado moderado o severo, contusión pulmonar extensa que comprende más del 18% del total, y lesión traqueal y/o bronquial extensa, lesión diafragmática, quilotórax por la lesión del conducto torácico.

a) Lesión de corazón: Contusas: · Contusión miocárdica. · Rotura miocárdica. · Alteración de válvulas. · Alteración de septum interventricular. · Alteración de músculos papilares. Diagnóstico: · Rx standard de Tórax. · EKG. · Enzimas: CPK MB · Ecocardiograma · Cateterismo Penetrantes: · Taponamiento en 80 a 90%. · Hemorragia grave. · Otras: defectos valvulares y septales,

isquemia miocárdica. Diagnóstico: · Lesión en zona de peligro, entre las tetillas. · Deterioro hemodinámico. · Triada de Beck: ingurgitación yugular,



Trauma 73

músculos papilares. En los traumatismos contusos la parte poste-‐rior membranosa de la tráquea es la general-‐mente lesionada, mien-‐tras que en los penetrantes depende de la dirección del arma.

ruidos cardíacos apagados, e hipotensión. b) Lesión de grandes vasos: · Aorta y ramas principales. · Arteria pulmonar. · Venas pulmonares. · Venas cavas. · Troncos venosos braquiocefálicos. · 80% de paciente no llegan vivos a urgencias. · En trauma de tórax el 8-‐9% son vasculares. Diagnóstico: · Síndrome traumático de la vena cava

superior. · Soplo interescapular. · Alteración de pulso o presión entre brazos o

piernas. · Anemia, fractura de tórax óseo: esternón o

escápula. · Hematoma en estrecho torácico. · Marca del volante. · Hemotórax masivo. · Taponamiento pericárdico (17). c) Lesión de tráquea: · Sitio de lesión: en los traumatismos

contusos la parte posterior membranosa de tráquea es la generalmente lesionada, mientras que en los penetrantes depende de la dirección del arma (20).

· Tos, estridor y hemoptisis. · Disfonía, disnea. · Enfisema subcutáneo sobre todo cervical. Diagnóstico: · Rx standard de tórax: neumomediastino o

neumotórax (20). · Tomografía Axial Computarizada (TAC):

puede definir el sitio de la lesión. · Broncoscopía. · Broncograma. d) Lesión de bronquios: · Tipo de trauma. · Enfisema subcutáneo en cara y cuello.



Trauma 74

En el tórax inestable la mortalidad alcanza el 50%. El tórax inestable constituye una verda-‐dera urgencia; el me-‐dio de diagnóstico es el examen físico, no el examen de laboratorio y radiológico. Existen muchas lesio-‐

· Signo de pulmón caído luego de tubo. · Neumotórax a tensión (se produce colapso

cardiovascular porque reduce el retorno venoso y baja el gasto cardíaco).

Diagnóstico: · RX standard de tórax. · TAC. · Broncoscopía · Broncografía. En el tórax inestable se puede presentar dos o más de las consecuencias fisiopatológicas y clínicas descritas anteriormente, caracterizada por: · Antecedente de accidentes automovilísticos. · Mortalidad de hasta 50%. · Movimientos paradójicos durante el ciclo

respiratorio. · Fracturas múltiples bipolares (en dos o más

sitios) de costillas, esternón o cartílagos condrocostales.

· Fracturas bipolares en pared torácica, hemo y/o neumotórax, contusión pulmonar, neumotórax a tensión, insuficiencia respiratoria.

Por tan amplio daño, constituye una verdadera urgencia que el único medio de diagnóstico es el examen físico, más no el examen de laboratorio y radiológico. Como parte o independientemente del tórax inestable es importante mencionar las lesiones diafragmáticas, caracterizadas por: · Antecedentes de accidentes

automovilísticos (conductor), o trauma penetrante tóraco-‐abdominal.

· Insuficiencia respiratoria. · Signos de compresión respiratoria o

cardíaca. · Signos de estrangulación de víscera hueca

abdominal (dolor, cólico náusea y vómito). · Ruidos hidroaéreos en tórax. 3. Diagnóstico:



Trauma 75

nes que pueden pasar inadvertidas y subdiag-‐nosticadas con solo la Rx de tórax, (lesiones condrales, algunas fracturas), es necesario completar el estudio con TAC, RMN, Angio-‐grafía, etc.; según el caso. En la lesión de corazón en la Rx standard de tórax se observa la imagen de garrafa en el taponamiento.

Es importante antes de analizar la patología radiológica, detectar anormalidades en la calidad de la placa radiográfica: rotadas, blandas, penetradas, distancia inadecuada, de pie, decúbito, artefactos, imágenes compuestas, etc. En las radiografías se visualiza: solución de continuidad, que normalmente pasan inadvertidas entre un 30 a 50%. Nunca se ven en la Rx las fracturas de los cartílagos costales, ni luxación condrocostal. Todas las fracturas deben revalorarse de 48 a 72 horas luego del trauma.(3). 3.1. En hemo y/o neumotórax, fracturas

costales: Rx standard de tórax. Toda sospecha de colección pleural líquida sea: hemática, quillas, purulenta, etc.; es tributaria toraconcentesis (que generalmente se realiza a nivel de la línea axilar posterior no inferior al séptimo espacio intercostal, y hacia arriba dependiendo de la cantidad almacenada). 3.2. Contusión pulmonar: · Rx standard de tórax. · TAC detecta 4 grados de contusión, además

valora extensión de la lesión tempranamente (23).

3.3. Lesión de traquea y bronquios: · Rx standard de tórax detecta

neumomediastino. · TAC visualiza fuga exacta de aire. · Broncoscopía. · Broncograma. 3.4. Lesión de esófago: · Rx standard de tórax: neumomediastino. · Toracocentesis (jugo gástrico). · Colorante V.O. sale por tubo torácico. · Esofagograma (bario diluido). · Endoscopía. 3.5. Lesión de corazón: · RX standard de tórax: imagen en garrafa en el

taponamiento.



Trauma 76

En los niños los signos de posible lesión aór-‐tica que tienen mayor énfasis según algunos autores son el borra-‐miento del botón aór-‐tico y el ensanchamien-‐to del mediastino. En el tórax inestable se deben obviar exámenes de gabinete excepto he-‐matocrito, gasometría, tipificación y pruebas cruzadas.

· EKG: microvoltaje, QRS alternante, PR infradesnivelado, etc.

· Ecocardiograma: valora pericardio, miocardio, válvulas, septum interventricular. En niños se ha reportado que la válvula aórtica es la más afectada en el trauma contuso y la mitral se afecta en rara ocasión (30).

· TAC · RMN. 3.6. Lesión de grandes vasos: RX standard de tórax: · Mediastino ensanchado mayor a 8 cm. · Bronquio izquierdo principal hundido > 140

grados. · Pérdida del contorno del arco aórtico. · Desviación lateral de la tráquea. · Desviación de Sonda Nasogástrica del

esófago. · Desplazamiento anterior de la tráquea. · Hemotórax izquierdo masivo. · Fractura ósea: primera o segunda costilla y

columna torácica (30). · Pérdida de la ventana aorto-‐pulmonar. · Hemotórax gigante. · Hematoma pleural apical izquierdo en

capuchón; de haber sospecha se solicitará un estudio:

· Angiográfico. · Ecocardiograma transesofágico. · TAC en adultos buena sensibilidad y

especificidad, pero en niños no es adecuado por problemas técnicos (30).

· RMN (17, 21, 30). Los signos de lesión aórtica descritos para los adultos, son válidos para los niños; sin embargo autores describen con mayor énfasis el borramiento del botón aórtico y el ensanchamiento del mediastino (caracterizado por una proporción mediastino-‐torácica a nivel del botón aórtico mayor al 0,65); estos dos signos son sensibles pero no constituyen indicadores específicos de rotura aórtica (30).



Trauma 77

La mejor vía para controlar el dolor mo-‐derado o intenso, es por vía epidural, porque disminuye la mor-‐talidad y la morbilidad. Cuando hay fracturas múltiples y son bajas se deben descartar lesio-‐nes de órganos abdomi-‐nales como hígado, bazo, estómago.

En el tórax inestable se debe obviar los exámenes de laboratorio y gabinete, con excepción de hematocrito, gasometría y tipificación y pruebas cruzadas; y se debe proceder al tratamiento inmediato como drenajes, analgesia y ventilación adecuada. En las lesiones de diafragma, se comprueba con la radiología simple de tórax en un 50% de casos, (28) y en algunas ocasiones estudios contrastados del tubo digestivo, TAC y en raras ocasiones centelleografía hepática con radionúclidos (3). 4. Tratamiento 4.1. El dolor debe ser tratado

adecuadamente, en los diferentes niveles:

· Nocireceptores. · Fibras nerviosas. · Asta posterior medular. · Fascículos ascendentes. · Areas cerebrales. · Mediante analgesia por:

· Vía oral. · Vía parenteral. · Epidural. · Otros: intrapleural (sobre todo en

trauma cerrado, o sin drenajes). · Intercostal, (tiene que se posterior

en la raíz). La mejor vía para controlar el dolor moderado o intenso, es por vía epidural, porque disminuye la mortalidad y la morbilidad, además hay menor incidencia de neumonía, absceso, sepsis, distress respiratorio, intubación tardía, etc., y disminuye los días de hospitalización. Si el tratamiento es quirúrgico la analgesia debe ser precisa sobre todo en la esternotomía, que es mucho más dolorosa. 4.2. Si las fracturas tienen compromiso

pleuro-‐pulmonar: generalmente se realiza



Trauma 78

En caso de existir hemo y/o neumotórax será necesario un tubo torácico. Neumotórax a tensión con fístula broncople-‐ural grande, hemotórax que drena inme-‐diatamente 1000 cc., lesiones de esófago, tráquea, bronquios en-‐tre otros requieren

toracos-‐tomía con tubos torácicos 28 a 32F. A veces se puede recurrir a la toracotomía. · Si no hay compromiso pleuropulmonar alta,

con control radiológico en 48 a 72 horas, excepto en niños, ancianos o cuando tienen afecciones concomitantes que deben ser hospitalizados.

4.3. Cuando hay fracturas múltiples y son

bajas se deben descartar lesiones de órganos abdominales como hígado, bazo, estómago, etc. Si es al lado izquierdo se recomienda SNG para evitar distensión gástrica y lesión secundaria por fracturas.

Para descartar lesión intraabdominal se solicita ecosonograma y/o TAC, de ser positivo valoración por cirugía general, de lo contrario alta.

· 4.4. Hemo y/o neumotórax: Tubo

torácico, Técnica de toracostomía: ver en apéndice de trauma cardiotorácico

4.5. Contusión pulmonar: requiere ventilación

mecánica de acuerdo al porcentaje desgarrado del paciente, si es menos del 18% de contusión no requiere ventilación mecánica, si es entre 19 a 27% requieren un 60% y sobre el 28% todos requieren ventilación mecánica (3).

4.6. Si la fístula es pequeña o diámetro

menor al diámetro de tubo torácico, puede ceder mediante la toracotomía.

Indicaciones de toracotomía: · Neumotórax a tensión con fístula bronco

pleural grande. · Hemotórax que drena por tubo 1.000 cc.

inmediatamente y luego 100 cc. cada hora por tres horas siguientes.

· Hemotórax coagulado o tardío sobre el 30% del campo pulmonar, a pesar de



Trauma 79

toracotomía. Las siguientes lesiones requieren de tubo torá-‐cico: neumotórax > al 20%, neumotórax a tensión, hemoneumotórax, fracturas costales más enfisema, fístula pulmopleural, empie-‐ma, hidrotórax, quilo-‐tórax. Tratamiento de lesio-‐nes de tráquea: si es anterior tratar con tra-‐queostomía, en heridas posteriores reparación

toracostomía. · Lesión de esófago. · Lesión de traquea o bronquios. · Otros: embolia por proyectil, embolia de

aire, toracotomía traumática, rotura diafragmática, hemoptisis tras contusión pulmonar, rotura de aorta, herida penetrante e hipotensión a pesar de correcta administración de líquidos, quilotórax que no cede a tratamiento conservador por cuatro semanas (18).

Indicaciones de tubo torácico: · Neumotórax > al 20%. · Neumotórax a tensión. · Hemoneumotórax. · Fracturas costales más enfisema en las

primeras horas de trauma, porque el hemotórax aparece tardíamente.

· Fístula pulmopleural, broncopleural menor al diámetro de un tubo torácico o más.

· Empiema. · Hidrotórax. · Quilotórax tiene el aspecto de secreción

lechosa, con glóbulos de grasa (por lesión del conducto torácico). Además se debe administrar hiperalimentación parenteral total. La cirugía se debe realizar ante la persistencia de quilotórax, luego de cuatro semanas de tratamiento conservador (12).

· En politraumatismo que va ha ser sometido a ventilación mecánica o anestesia general debe colocarse un tubo torácico profiláctico si hay fracturas costales simples sin evidencia de lesión pleuropulmonar al momento.

· Luego de la toracotomía se recomienda colocar dos tubos. El 85% de casos de trauma torácico se resuelve con toracostomía y el 15% restante con toracotomía o toracoscopía (21, 24).

4.7. Tratamiento de lesión de esófago: · Minimizar contaminación de mediastino. · Conservar equilibrio hidroelectrolítico.



Trauma 80

quirúrgica, en heridas externas, sección de 2 a 4 anillos y reanastomo-‐sis o uso temporal de sonda en T de sílice. En caso de tapona-‐miento cardíaco reali-‐zaremos una toracoto-‐mía antero lateral iz-‐quierda para abrir una ventana pleuropericár-‐dica. Las lesiones de grandes vasos requerirán de es-‐tornotomía para

· Sonda de eliminación de secreciones. · Antibióticos. · Quirúrgico:

Precoz hasta 6-‐12 horas: sutura y drenaje. Intermedio de 12 a 24 horas: Exclusión vs. reparación. Tardío > 24 horas: exclusión de esófago (4).

4.8. Tratamiento de lesiones de tráquea: · Si es anterior tratar con traqueostomía. · En heridas posteriores reparación

quirúrgica. · En heridas externas requerirán sección de 2

a 4 anillos y reanastomosis, o uso temporal de sonda en T de sílice.

4.9. Tratamiento de lesión de bronquios: · Mantener ventilación suficiente. · Antibióticos. · Reparación de bronquios. · Resección pulmonar. 4.10. Tratamiento de lesiones cardíacas: · Contusas: monitorización, y

antinflamatorios cuando exista el caso de síndrome de injuria postcardíaca (pericarditis, pleuritis y neumo-‐nitis) (22, 25, 26).

· Penetrantes quirúrgico. · Taponamiento cardíaco: mediante

toracotomía anterolateral izquierda inmediata en el centro de urgencias (27), con la finalidad de realizar ventana pleuropericárdica, no se recomienda realizar pericardiocentesis por las siguientes razones:

a. El taponamiento persiste o se repite.

b. Posible deterioro hemodinámico en observación.

c. No permite extraer coágulos. d. Puede presentar hemorragia tardía. e. Los coágulos puede llevar a la

pericarditis constrictiva. f. En rara ocasión puede producir

aneurisma ventricular traumático.



Trauma 81

repa-‐ración quirúrgica. En el tórax inestable se requiere ventilación mecánica cuando la PO2 esté bajo 40, PCO2 sobre 45, saturación de O2 < a 75%, acidosis respiratoria, frecuen-‐cia respiratoria > de 36 por minuto.

g. Lesiones de coronarias con aguja exploradora.

h. Puerta de entrada a las infecciones. i. Puede dar falsos positivos o falsos

negativos. (6, 15, 16). Lesiones de válvulas o septum interventricular: · Quirúrgico con circulación extracorpórea. · Lesiones de pared auricular o ventricular:

rafia. · La supervivencia de los pacientes con

trauma cardíaco no severo penetrantes es del 60 al 87%, y con trauma cardíaco severo la sobrevida es del 30% (15, 16).

4.11. Tratamiento de lesiones de grandes vasos: · Esternotomía media para reparación

quirúrgica simple, excepto en lesiones de aorta ascendente con circulación extracorpórea.

4.12. Tratamiento de tórax inestable. · Control del dolor y de las infecciones:

analgesia (general, regional y peridural) y eliminar secreciones (expectorantes, mucolíticos, analgesia y fisioterapia respiratoria) (31).

· Fijación costal, esternal, tracción al Zenit cuando se realiza toracoplastía.

· Fijación interna bajo ventilación mecánica positiva forzada, en los siguientes casos:

a. Trastorno de la conciencia, choque. b. Que requerirá anestesia general. c. Aseo traqueo-‐bronquial

insatisfactorio. d. Lesión pleuropulmonar progresiva. e. Fracturas de más de 7 costillas o

frac-‐turas costales múltiples bilaterales.

f. Que se acompañe de trauma abdomi-‐nal o craneoencefálico.

g. Edad avanzada. h. En general que la PO2 esté bajo 40 y

PCO2 sobre 45 saturación de O2 menor a 75%, acidosis respiratoria,



Trauma 82

frecuencia respiratoria mayor de 36 por minuto, etc.

· Fijación quirúrgica se realiza con alambre 2 (0) para costillas o cartílagos condrocostales, y alambre número 4 0 5 para esternón; se aproxima los extremos aprovechando la anestesia de otros procedimientos ortopédicos extensos. Se realiza esporádicamente (3, 11, 31).

4.13. Tratamiento de lesión de diafragma. · Mediante toracotomía, cuando la lesión es

aislada, es secuela tardía del trauma, compromiso de cara diafragmática hepática. (> 8 días).

Mediante laparotomía cuando hay o se sospecha otras lesiones abdominales y es agudo. (< de 8 días). Conclusión: Los procedimientos en trauma torácico están descritos desde Hipócrates, hasta la actualidad con algunas variaciones; sin embargo, la morbimorta-‐lidad ha disminuido desde hace 40 años gracias a la cobertura de otros detalles como el dolor, infección, e insuficiencia respiratoria (3); mediante la utilización adecuada de la analgesia, antibióticos, gasometría y ventilación mecánica.



Trauma 87

TRAUMA ABDOMINAL Dr. Efrem Karolys M., Dr. Carlos Rosero R., Dr. Néstor Guillén C., Dra. Patricia Coral R. Es imprescindible conocer el mecanismo del trauma abdominal contuso En todo politraumatizado debe sospecharse una lesión abdominal

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO A. El obtener información sobre el mecanismo de lesión es extremadamente importante en el trauma abdominal contuso. Los mecanismos más frecuentes de lesión constituyen accidentes de tránsito, caídas y golpes. (asaltos, violencia). El cuidado y atención prehospitalaria (hasta llegar al hospital), debe realizarse por personal capacitado, inexistente hasta el momento en nuestro medio, los cuales se encargarán de la inmovilización, estabilización y transporte de las víctimas luego del accidente, así como establecer una valoración y categorización, utilizando el triage, y crams, entre otros. Cuando el paciente presenta fracturas pélvicas, una lesión torácica mayor, hipotensión en el sitio del accidente. Al llegar al hospital, se debe sospechar una lesión intraabdominal. Los órganos más comúnmente afectados a nivel mundial constituyen el hígado y el bazo. En nuestro medio observamos un predominio de lesión intestinal sobre las vísceras antes mencionadas (1). B. Los exámenes basales de sangre son muy importantes, pues nos ayudan a determinar tendencias en niveles específicos (ej. Hcto, Amilasa). Se debería obtener una fórmula y recuento leucocitario, electrolitos, amilasa, tipificación y pruebas cruzadas, niveles de drogas y alcohol (cuando sea factible), gasometría arterial, ésta última es de vital importancia, ya que un déficit de base de menos 3m Eq/ l y en


Cirugía General Trauma Abdominal

Trauma 88

Colocar al menos dos dispositivos intravenosos periféricos No. 16 o de mayor diámetro Evaluar resistencia muscular, rigidez, distensión y dolor abdominal

aumento es el indicador más preciso de sangrado positivo (2). C. Colocar por lo menos 2 dispositivos intravenosos periféricos (No. 16 ó de mayor diámetro) por punción directa o veno-‐ disección, para una reposición volumétrica rápida y efectiva. La vía subclavia se contraindica en pacientes con trauma. D. Un examen físico completo, retirando toda la ropa del paciente, debe efectuarse en forma ordenada y sistemática, así: Inspección, palpación, percusión y auscultación. Evaluar resistencia muscular, rigidez, distensión y dolor abdominal. Tener presente que la perforación de una víscera hueca puede causar, por su contenido y composición, signos tempranos de peritonitis y signos tardíos de hipovolemia; mientras que la ruptura de órganos sólidos puede causar signos tempranos de hipovolemia y tardíos de peritonitis. E. Una sonda Foley se coloca para valorar diuresis horaria y shock. Está contraindicada, cuando existe evidencia de sangre en el meato urinario, cuando hay un hematoma escrotal o perineal o cuando hay una próstata móvil. En los casos antes mencionados, será necesario realizar una cistostomía, suprapúbica. F. Se debe evaluar la existencia de hematuria con un hemotest. Si fuese positivo y dependiendo del área sospechada de lesión se solicitará un pielograma IV; uretrograma o cistograma. G. Se coloca la SNG para prevenir la aspiración y descomprimir del tracto gastrointestinal superior. En el contenido del aspirado debe evaluarse la



Trauma 89

La perforación de una víscera hueca puede causar, , signos tempranos de peritonitis y signos tardíos de hipovolemia; mientras que la ruptura de órganos sólidos puede causar signos tempranos de hipovolemia y tardíos de peritonitis Se coloca la SNG para prevenir la aspiración y descomprimir del tracto gastrointestinal superior

presencia de sangre, ya que su presencia es signo de disrupción del tracto gastrointestinal. H. En cuanto a los estudios diagnósticos para la evaluación de las lesiones abdominales contusas, persiste controversia hasta el momento. La preferencia del médico radica en el uso de la TAC y del lavado peritoneal diagnóstico; sin embargo actualmente con el advenimiento de la laparoscopía y su desarrollo acelerado, empieza a existir gran aceptación para su utilización como herramienta diagnóstica y terapéutica (3-‐4-‐5-‐6-‐7-‐8). Las indicaciones para el lavado peritoneal diagnóstico (L.P.D.) incluyen a: 1. Lesiones de la columna o cráneo con un estatus mental alterado; 2. Cualquier estado mental alterado; 3. Pacientes con abuso de alcohol o drogas; y 4. Pacientes politraumatizados que requieren anestesia, en quienes el examen es imposible y la anestesia enmascara los síntomas. Las contraindicaciones para el L.P.D. son: 1. Necesidad inminente de laparotomía; 2. Múltiples cirugías abdominales previas; y 3. Obesidad extrema. Un abordaje alterno, como constituye el método abierto, debe utilizarse en pacientes embarazadas; y un abordaje suprapúbico se emplea en pacientes con fracturas pélvicas. Se considera positivo un L.P.D. en los siguientes casos: a. Aspiración de 10-‐20 ml de sangre incoagulable; b. Contaje de eritrocitos sobre los 100.000 x mm3 c. Contaje leucocitario superior a los 500 x mm3 d. Presencia de bacterias, bilis o amilasa por encima de 100 u/l.; e. Contenido del fluido del lavado idéntico al del



Trauma 90

Para la evaluación de las lesiones abdominales contusas, la preferencia radica en el uso de la TAC y del lavado peritoneal diagnóstico; sin embargo actualmente con el advenimiento de la laparoscopía empieza a existir gran aceptación para su utilización como herramienta diagnóstica y terapéutica

tubo torácico o al de la sonda vesical. La TAC es un procedimiento no invasivo, define el tipo y extensión de la lesión y detecta lesiones retroperitoneales. Una lesión de diafragma no se determina de manera fidedigna mediante el examen físico o el L.P.D. y usualmente se la encuentra durante el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, las lesiones diafragmáticas deben sospecharse cuando se observa en el hemitórax izquierdo una sombra de aire anormal, o cuando se determina en una Rx de tórax un hemidiafragma irregular o indistinguible. La laparoscopía ha permitido diagnosticar y tratar lesiones de diafragmas (9). I. Un paciente hipotenso y con hallazgos físicos positivos indica la necesidad para una laparotomía inmediata. El paciente no debería someterse a otros exámenes como el L.P.D. o la TAC, en su lugar hay que llevarlo inmediatamente a sala de operaciones. Resta por definir, a posteriori, el verdadero rol que desempeñaría la laparoscopía terapéutica; probablemente, en un futuro no muy lejano la primera opción será aquella. J. Las estructuras con riesgo de lesión retroperitoneal pueden definirse mediante una TAC. Este estudio define mejor las lesiones de vísceras sólidas que las de las huecas. Las lesiones de páncreas se determinan monitorizando amilasa y realizando exámenes seriados. Las lesiones del aparato génito-‐urinario, que incluyen riñón, vejiga, uréter y uretra, se valoran mediante un pielograma IV, cistograma y uretrograma. El mecanismo de desaceleración provoca usualmente lesión de la vena cava y de la arteria aorta. Estas lesiones tienen un índice elevado de



Trauma 91

Un paciente hipotenso y con hallazgos físicos positivos indica la necesidad para una laparotomía inmediata Las lesiones de páncreas se determinan monitorizando amilasa y realizando exámenes seriados. Las lesiones del aparato génito-‐urinario, se valoran mediante un pielograma IV, cistograma y uretrograma

mortalidad y muchos pacientes mueren en la escena misma del trauma. Una arteriografía es realizada para evaluar lesión retroperitoneal y la clave está en mantener un alto índice de sospecha y conocimiento óptimo de los mecanismos de lesión. K. Los pacientes con inadecuado nivel de conciencia y sin lesiones asociadas mayores, pueden ser observados de manera segura mediante exámenes de sangre seriados y repetidos estudios tomográficos. Los pacientes sometidos a L.P.D. son ingresados y observados durante 24 a 48 horas. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE A. Una historia clínica detallada donde obtengamos información respecto a la hora de la lesión o a la hora de haber ocurrido el trauma, el tipo de arma, el calibre del proyectil, la longitud del arma blanca, su tipo, la distancia existente entre el paciente y el asaltante, el número de balazos o puñaladas, y la cantidad de pérdida sanguínea en la escena del trauma, entre otros, debe ser adecuadamente investigada y elaborada. Los órganos comprometidos con mayor frecuencia en el trauma por arma blanca constituyen el hígado, el diafragma y el bazo; en nuestra casuística, sigue siendo el intestino, el órgano más comúnmente afectado (10). En el trauma por arma de fuego, en orden decreciente de frecuencia las vísceras más frecuentemente comprometidas constituyen: intestino delgado, hígado e intestino grueso; en nuestro medio el intestino grueso es afectado con mayor frecuencia que el intestino delgado (10).



Trauma 92

Los órganos comprometidos con mayor frecuencia en el trauma por arma blanca son el hígado, el diafragma y el bazo; sin embargo, en nuestra casuística, sigue siendo el intestino, más común En el trauma por arma de fuego, en orden decreciente de frecuencia las vísceras más frecuentemente comprometidas son: intestino delgado, hígado e intestino grueso; en nuestro medio el intestino grueso es mas frecuentemente afectado que el intestino delgado

B. El screening sanguíneo inicial debe incluir una fórmula y recuento leucocitario completo, electrolitos, amilasa, gasometría arterial, alcoholemia, búsqueda de drogas en sangre, tipificación y pruebas cruzadas, ésta última para el banco de sangre. C. Igual que para todos los pacientes con trauma, 2 catéteres periféricos IV de gran calibre deberán ser colocados. D. Antes de colocar una sonda vesical evaluaremos existencia de lesión uretral o vesical, buscando sangre en el meato, hematoma perineal o escrotal o una próstata móvil; esto nos servirá para monitorizar el débito urinario/hora y la investigación de hematuria ante un posible trauma renal; aunque su ausencia no descarta el mismo. E. La colocación de SNG puede ser diagnóstica y terapéutica, como por ejemplo en el caso de un hematoma duodenal intramural (11); sirviendo además para descomprimir el tracto gastrointestinal y para prevenir la broncoaspiración. Igualmente investigamos la presencia de sangre en el aspirado. F. El tratamiento dependerá de la localización del trauma producido por el arma blanca así: G. El área antero -‐ posterior es la región comprendida entre los ligamentos inguinales y los cartílagos costales por delante y entre el borde superior de las crestas ilíacas y bordes inferiores de los omóplatos por detrás. El tratamiento consiste en una exploración local de la herida bajo anestesia local y ampliando la misma, de ser necesario, para determinar si hubo o no



Trauma 93

En el área antero -‐ posterior tratamiento consiste en una exploración local de la herida bajo anestesia local y ampliando la misma, de ser necesario, para determinar si hubo o no compromiso del peritoneo parietal En lesiones tóraco-‐abdominales la exploración local de la herida está contraindicada debido a la posibilidad de crear un neumotórax. Sin embargo debe excluirse una lesión abdominal, por eso se realizará una TAC, un L.P.D. o una laparoscopía diagnóstica

compromiso del peritoneo parietal. Cuando la herida no penetra el peritoneo, se procede a irrigar, debridar y cerrar la misma. La ausencia de compromiso de peritoneo parietal no excluye lesión visceral, por ésta razón observamos al paciente durante 24 y hasta 48 horas, de ser necesario, previo al alta del paciente. H. Si la herida compromete el peritoneo o no se puede determinar la profundidad de su trayecto, como ocurre en una cornada de toro, es necesario una evaluación diagnóstica posterior. I. En lesiones tóraco-‐abdominales, es decir en la región que va desde el ombligo hasta los cartílagos costales, pueden comprometerse tanto el tórax como el abdomen debido a la elevación del diafragma durante la espiración. La exploración local de la herida está contraindicada debido a que existe la posibilidad latente de crear un neumotórax. Sin embargo debe excluirse una lesión abdominal, por esta razón se realizará una TAC, un L.P.D. o una laparoscopía diagnóstica, sin estar definido en este orden; especialmente en lo referente a los dos últimos métodos diagnósticos. Una TAC puede usualmente definir el trayecto de una herida en una lesión retroperitoneal. J. Constituyen pre-‐requisitos efectuar para un L.P.D. que el paciente se encuentre con sonda vesical y SNG. Existe mucha controversia en cuanto a lo que constituye un L.P.D. positivo en pacientes con heridas por arma blanca. Algunos consideran L.P.D. positivo con un contaje eritrocitario de 1.000 células, lo cual asegura que pequeñas laceraciones de vísceras huecas sean detectadas. Sin embargo, el criterio standard de resultado positivo indica que deben existir más de 100.000 eritrocitos. En el caso de lesión tóraco-‐



Trauma 94

En caso de evisceración, se realizará directamente una laparotomía o una laparoscopía, para determinar la extensión de la lesión

abdominal por arma blanca, algunas instituciones sugieren disminuir los valores a 5.000 eritrocitos, para de esta manera incluir la posibilidad de una lesión diafragmática. K. En el caso de evisceración, no se realiza TAC, L.P.D., ni exploración local de la herida, ya que el paciente requiere una laparotomía o una laparoscopía, para determinar la extensión de la lesión. L. Todos los pacientes hemodinámicamente inestables son llevados a sala de operaciones. El abdomen debe ser explorado para determinar la causa exacta de la hipotensión. En todos estos casos un antibiótico de amplio espectro y toxoide tetánico se administran antes de trasladar al paciente a quirófano. M. Clásicamente, el tratamiento de las heridas abdominales por proyectil ha sido el mismo, independientemente de que el paciente se encuentre estable o inestable. Todos los pacientes se someten a laparotomía. Sin embargo se ha demostrado que hasta un 30% de laparotomías "blancas" no terapéuticas, han sido evitadas mediante el uso de la laparoscopía (12), especialmente en heridas con trayecto tangencial. El grado de lesión depende de la distancia, velocidad, tamaño del misil y órganos afectados. Una bala puede impactar prominencias óseas y cambiar su dirección, por lo tanto, no se puede asumir que el trayecto de una bala o misil siga una dirección recta.


Urología Trauma Renal

Trauma 96



Trauma 101

LESIONES TRAUMÁTICAS EN EL RIÑÓN.-‐ Dr. Vladimir Gómez Cobos, Dra. Cristina León Al rededor del 10% de todas las lesiones que se presentan en salas de urgencias se deben a lesiones traumáticas del sistema genitourinario. las lesiones renales, resultado de accidentes de transito, atropellamientos, caídas; estas lesiones se producen en el plano transverso renal, las desaceleraciones pueden producir elongación y lesión del pedículo renal

1. Traumatismo contuso.-‐ El traumatismo directo, representa el 85% de todas las lesiones renales, resultado de accidentes de transito, atropellamientos, caídas; estas lesiones se producen en el plano transverso renal, las desaceleraciones pueden producir elongación y lesión del pedículo renal. 1.1.a. Con el antecedente traumático contuso abdominal el paciente acude con hematuria en el 70-‐80% En ambos casos se debe descartar procesos equimóticos abdominales, hipersensibilidad abdominal, inclusive muchos de ellos pueden acudir en estado de shock debido a la hipovolemia. 1.2. Inmediatamente lo aconsejable, solicitar exámenes sanguíneos, EMO y en lo posible tipificar al paciente; los que nos dan una idea de la pérdida sanguínea, funcionamiento renal e incluso hematuria microscópica. 1.3 Luego de ello la placa simple abdomino pélvica descartando fracturas costales, vertebrales, desplazamientos intestinales por hematomas perirenales. El urograma excretor está indicado para observar la nitidez de los contornos renales, funcionamiento bilateral e incluso extravasación del medio de contraste. 1.3.1.Si el estudio es concluyente el tto. es netamente conservador en unos y quirúrgico en otros 1.3.2. si el estudio no es concluyente, realizar TAC que nos informa exactamente del tipo de


Urología Trauma Renal

Trauma 102

En el trauma contuso el tratamiento en el 85% de los casos es conservador, con reposo hidratación y antibióticos; en el restante 15% lo conveniente es la cirugía inmediata

lesión renal.

1. 1.3.2.1. Traumatismo renal menor: acompañado de un desgarro cortical mínimo, con solución de continuidad de la cápsula renal o sin ella, sin extravasación. 2. Traumatismo renal mayor: con desgarro cortical mayor, extravasación de la orina e inclusive hematomas perirenales 3. Lesiones vasculares: e incluso procesos trombótico 4. Si el estudio no es concluyente, está indicada la arteriografía, estudio más definitivo para la localización y extensión de una lesión renal. 5. El tratamiento en el 85% de los casos es conservador, con reposo hidratación y antibióticos; en el restante 15% lo conveniente es la cirugía inmediata Traumatismo penetrante.-‐ Las heridas de bala y cuchillo en la mayoría de los casos, por no decir en todos, se resuelven con la cirugía inmediata, a veces se presentan con lesiones asociadas y la laparotomía exploradora es lo más aconsejable.



Trauma 103

TRAUMATISMO PENOSCROTAL Dr. Vladimir Gómez C., Dra. Cristina León Los accidentes de todo tipo son la causa principal y el edema y la necrosis lo característico Es fundamental realizar una adecuada limpieza con remoción del tejido necrótico y adecuada hemostasia cubierta con antibióticos

1. Lesiones Penetrantes: Los accidentes industriales, agrarios, automovilísticos, ataques sexuales o heridas punzantes son las causas más frecuentes de estas lesiones.

1.1 El edema y la necrosis de los tejidos traumatizados son lo característico. 1.2 Siempre que se produzca una solución de continuidad en la piel, es imperativo el lavado exhaustivo con soluciones salinas estériles, en el mejor de los casos dentro de las primeras 6-‐8 h. 1.3 Luego realizar resección del tejido no viable y exploración eliminando, todo el tejido necrótico; realizar una buena hemostasia para finalmente colocar drenajes con el posterior cierre de la herida. 1.4 Antibiótico terapia y curaciones posteriores. 2. Lesiones no penetrantes.-‐ Se deben a fuerzas de aplastamiento que no rompen la superficie epitelial, pero producen considerable daño en los tejidos subyacentes . 2.1 La hemorragia -‐ edema son ilimitados por la elasticidad de los tejidos subcutáneos de los genitales. 2.1.1 Siempre es necesario recordar que si la fascia de Buck es la comprometida se producirá un hematoma en el pene o en "manga"; pero si es la fascia de Colles la afectada, existirá un gran hematoma perineal e incluso abdominal.


Urología Trauma Penoescrotal

Trauma 104

En el trauma no penetrante prima el tratamiento conservador

2.2 En ambos casos el tratamiento inmediato es

la elevación e inmovilización de los genitales, aplicando bolsas de hielo con lo que se reduce la hemorragia y el edema, además administrar analgésicos y antibióticos.

2.2.1. Si la hemorragia y el edema ceden en tratamiento conservador es lo primordial. 2.2.2. Si no cede la exploración quirúrgica es lo indicado



Trauma 105

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL URETER Dr. Vladimir Gómez Cobos, Dra. Cristina León Los signos clínicos más importantes de lesión ureteral son: la hematuria presente en el 90% dolor en el flanco, procesos febriles, íleo paralítico náusea y vómito, todos debido a extravasación de la orina,

1. La lesión uretral es rara, se encuentra ubicado en su totalidad en el retroperitoneo, pero puede lesionarse durante un procedimiento quirúrgico, accidentes automovilísticos, heridas penetrantes e incluso yatrogenéticamente. 1.1.a.Es importante recordar que la hematuria no es un signo seguro de lesión uretral, aproximadamente en el 10% de pacientes no está presente 1.1.b. En el 90% la hematuria está presente. En ambos casos puede haber dolor en el flanco, procesos febriles, íleo paralítico que puede llevar la náusea y vómito, todos debido a extravasación de la orina, que en algunos casos conlleva o una peritonitis aguda, sobre todo en caso de orina infectada; anuria en lesiones bilaterales. 1.2 Solicitar exámenes sanguíneos, Rx. simple abdominopélvica, urograma excretor.

1.3 Estudio concluyente: La presencia en el urograma excretor de hidronefrosis o extravasación nos lleva a establecer un diagnóstico concluyente donde se impone la cirugía inmediata. 1.4 Si el estudio no es concluyente, se debe recurrir al pielograma retrógrado e incluso a la ultrasonografía, que con la identificación del trayecto uretral nos da un diagnóstico certero en un 100%. 1.5 En diagnóstico tardío o el paciente. por sus condiciones generales no puede ser realizado un estudio completo, lo que finalmente lleva a una


Traumatología Miembro superior

Trauma 106

nefrectomía por anulación renal definitiva e incluso a una derivación urinaria (nefrostomía) para resolución posterior definitiva



Trauma 119

TRAUMA DE MIEMBRO SUPERIOR.-‐ Dr. Luis Fernando Quinaluisa Cabezas, Dr. Marco Vinicio Flores Boada, Dr. Stalin Cañizares, Dr. Juan Francisco Lasso TRAUMA DE CLAVÍCULA Los principales signos de trauma de clavícula son : dolor, crepitación ósea y deformidad Su tratamiento es incruento en la mayor parte de los casos y consiste en vendaje en 8 o arnés en 8.

A. A Mecanismo de Lesión.-‐ Por un traumatismo directo e indirecto como caída sobre el muñón del hombro codo a mano, que determina exageración de sus curvaturas por compresión bipolar la localización más frecuente es a nivel de tercio medio de la clavícula.

B. B Sintomatología.-‐ El paciente sostiene el miembro lesionado con la mano sana e inclina la cabeza hacia el lado fracturado, presenta dolor, hombro descendido, crepitación ósea, los movimientos activos están muy limitados, especialmente la abducción. C Rx de hombro Es fundamental para el diagnóstico, .-‐ Se deben realizar dos proyecciones radiográficas para establecer un diagnóstico correcto, una en proyección anteroposterior y otra en proyección oblicua anteroposterior. D2 en caso de encontrar fractura La meta principal del tratamiento es la de establecer una viga contrafuerte en una posición anatómica tan normal como sea posible:. D2.1 En un recién nacido requiere reposo y pequeños cuidados a fin de evitar el dolor, cura en un plazo de dos semanas. D2.2 En los casos de fracturas incompletas se puede emplear cabestrillo. D2.3 En fracturas complejas, la clavícula debe inmovilizarse en un soporte en 8, o un arnés en



Trauma 120

8, el paciente acude a control una vez por semana. La inmovilización se retira a las 3 o 4 semanas. Hay situaciones que requieren reducción abierta como son: Pseudoartrosis, compromiso neurovascular, fractura del extremo distal con desgarramiento de los ligamentos coracoclaviculares, un amplia separación de los fragmentos.

TRAUMA DE ESCÁPULA.-‐ Los síntomas más comunes de trauma de escápula son: Equímosis tumefacción limitación funcional El tratamiento consiste en inmovilización y cabestrillo

A. Mecanismo de Lesión.-‐ Son infrecuentes, la mayor parte de los casos se debe a un traumatismo sea directo o indirecto, se producen por accidentes de tránsito a gran velocidad, es frecuente que se asocie con lesiones múltiples. B. Sintomatología.-‐ El paciente fija rígidamente el brazo al costado del cuerpo o mantiene la extremidad ligeramente abducida, evitando todo movimiento. Se observa equímosis, gran tumefacción, abrasiones, hematoma. C. Estudios de Rx: Se realizarán radiografías en proyección anteroposterior, tangencial y axial, si es posible con el brazo ligeramente abducido. D. Tratamiento.-‐ Fracturas del cuerpo y de la espina requieren solo tratamiento sintomático, la inmovilización eficaz puede conseguirse con un cabestrillo o un velpeau. Fracturas del Acromion sin desplazamiento o desplazamiento mínimo., requieren reposo e inmovilización con cabestrillo hasta que haya remitido el dolor, en fracturas Fracturas del Acromion muy desplazadas requieren reducción abierta y fijación interna.



Trauma 121

Fracturas de la fosa glenoidea y cuello de la escápula: cuando la fractura del reborde glenoideo abarca más de un cuarto de la superficie articular se requiere reducción abierta y fijación interna. Otras fracturas del reborde glenoideo y del cuello escapular pueden tratarse poniendo la extremidad en cabestrillo más movimiento activo temprano. En fracturas de la coracoides, inmovilización de la extremidad durante dos a tres semanas hasta que haya alivio del dolor

TRAUMATISMO DE HOMBRO.-‐ Se produce en una caída con el hombro en abducción, rotación externa formada con brazo extensión.

LUXACION ANTERIOR A. Mecanismo.-‐ Movimiento de palanca o giratorios, si el brazo es elevado por acción de una violencia externa, la diáfisis humeral choca contra el acromión, y si dicha violencia continúa actuando, la cabeza húmeral sale de la cavidad glenoidea, con desgarro de la cápsula y estiramiento del manguito. Puede deberse a caída con la mano extendida produciendo una abducción y rotación externa forzadas, conjuntamente con una extensión del brazo. B. Sintomatología.-‐ Presentan dolor muy intenso, el brazo se mantiene en abducción irreductible pueden identificarse los siguientes signos: Signo de la charretera, prominencia del acromión, Signo del hachazo, desaparición del surco deltopectoral, distancia medida entre acromión



Trauma 122

La reducción será realizada mediante la maniobra de Kocher: cuatro tiempos, tracción, brazo en abducción, codo en 90 de flexión, rotación externa, aducción, antepulsión y rotación interna

y alecranón menor que la del lado sano. Glenoides vacía, realizan palpación a nivel axilar para confirmar localización de cabeza humeral. C Diagnóstico: Rx A - P y axial de hombro Se solicitará radiografías Anteroposterior para confirmar localización de cabeza, Rx axial o en vuelo de pájaro, se puede solicitar Rx transescapular. D Tratamiento.-‐ “Reducción lo antes posible”. Maniobra de Kocher: cuatro tiempos, tracción, brazo en abducción, codo en 90 de flexión, rotación externa, aducción, antepulsión y rotación interna. Post reducción: mantener el brazo en abducción y rotación interna, control radiográfico y clínico de la motricidad y sensibilidad. Promover el movimiento del codo, muñeca, dedos. Colocar vendaje de Velpeau por 3 a 4 semanas. Pueden presentarse lesiones inmediatas como lesión del nervio circunflejo, fractura del troquiter, escápula, coracoides, ruptura del manguito rotador.

TRAUMATISMO DE HOMBRO.-‐

LUXACION POSTERIOR A. Mecanismo.-‐ Es un tipo de luxación bastante rara, ya que puede pasar inadvertida. Se produce por caída sobre la cara anterior del hombro o sobre la mano teniendo el hombro o sobre la mano teniendo el hombro en rotación interna.



Trauma 123

Se caracteriza por producir dolor, prominencia posterior y aplanamiento anterior del hombro. La reducción se consigue mediante tracción longitudinal, se intenta realizar abducción, luego rotación externa conjuntamente con manipulación posterior de la cabeza

Otro mecanismo es caída sobre la mano extendida que produce rotación interna, aducción y flexión del brazo. B. Sintomatología.-‐ Presentan dolor, prominencia posterior por debajo del ángulo del ángulo del acromión, aplanamiento de la parte anterior del hombro, apófisis coracoides más pronunciada del lado normal y fácilmente palpable. C. Diagnóstico : Rx A -‐P, Axial y perfil de

escápula Solicitar Rx Anteroposterior, cabeza húmeral en rotación interna, el cuello anatómico es visible. Espacio entre el reborde anterior y la porción interna de la cabeza humeral se ve aumentada. Rx perfil de escápula: se visualiza la cabeza hacia el acromión o por debajo de él. D. Tratamiento.-‐ Reducción: Tracción longitudinal, se intenta realizar abducción, luego rotación externa conjuntamente con manipulación posterior de la cabeza. Cuando ya se reubicó la cabeza, rotación interna de 50 o la rotación en la cual sea estable la misma.

TRAUMATISMO DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO.-‐ En fracturas con desplazamiento y cabalgadas se

A. Mecanismo de Lesión.-‐ Traumatismos directos en el hombro o caída sobre el hombro. Traumatismo indirecto, por torsión externa, por caída con la mano extendida y el miembro en abducción. B. Sintomatología.-‐ El dolor local es el dato imprescindible para confirmar un traumatismo a nivel de hombro. Presentan dolor, tumefacción, equímosis,



Trauma 124

comprobará acortamiento segmentario. En fracturas estables es suficiente colocar cabestrillo, Vendaje de Velpeau

deformidad e impotencia funcional. En fracturas con desplazamiento y cabalgadas se comprobará acortamiento segmentario. C. Diagnóstico.-‐ Se debe realizar radiografía anteroposterior, se debe complementar con Rx axilar y transtorácica. D. Tratamiento.-‐ En pacientes con fracturas estables, que muestran un desplazamiento mínimo o ninguno; si es que existe, es menor de 1cm, y la angulación, menor de 45 es suficiente sólo un vendaje y un cabestrillo, o un vendaje de Velpeau para su inmovilización. Los ejercicios se comienzan inmediatamente y se incrementan en forma progresiva dentro de la tolerancia del paciente. El tratamiento de las fracturas inestables, es el mismo que para las fracturas estables, excepto que el brazo debe ser inmovilizado al costado del cuerpo por lo menos durante tres meses hasta que la consolidación haya alcanzado un punto tal que permita que los fragmentos proximal y distal se muevan al mismo tiempo. Un cierto número de fracturas no se pueden reducir por métodos cerrados, la causa de la imposibilidad de la reducción es la interposición de tejidos blandos entre los fragmentos, la interposición del tendón del biceps, requiere reducción abierta.

TRAUMA DE LA DIÁFISIS DEL HUMERO.-‐

A. Mecanismo de Lesión.-‐ Las fracturas de la diáfisis humeral son frecuentes, en la mayoría de los casos el mecanismo lesional es la aplicación de violencia directa como caída sobre el brazo mantenido al



Trauma 125

En la mayoría de los casos el mecanismo lesional es la aplicación de violencia directa como: una caída sobre el brazo mantenido al costado, un golpe directo, El tratamiento es casi siempre incruento con férulas de yeso en pinza de azúcar excepto cuando está asociada una lesión vascular, neurológica que requerirá de cirugía.

costado, un golpe directo, una lesión por aplastamiento a una herida por arma de fuego. Con menor frecuencia en forma indirecta caída sobre la mano o codo. B. Sintomatología.-‐ Presentará dolor, tumefacción, deformación, acortamiento segmentario, crepitación ósea se realiza con una suave manipulación. C. Diagnóstico.-‐ Se debe solicitar radiografías anteroposterior y lateral, en estos estudios se debe incluir las articulaciones por arriba y por abajo de la lesión. Es esencial que el examen del paciente incluya un examen cuidadoso del estado vascular y nervioso del miembro. D. Tratamiento.-‐ Para la mayoría de las fracturas de diáfisis humeral, los simples métodos de reducción cerrado son adecuados y aseguran mayor frecuencia de consolidación y menos complicaciones que la reducción abierta y fijación interna. Existen varios métodos de inmovilización: como férulas de coaptación, cilindros para el brazo con férula de collar y manguito, ortesis funcionales, férulas de abducción, brazo enyesado colgante y espicas de yeso. Se utiliza el método de la férula de yeso en pinza de azúcar, un ayudante ejerce tracción moderada hacia abajo, se aplica una capa protectora de algodón, se coloca la férula de yeso que se extiende desde el nivel del acromion hacia abajo por la cara externa del brazo, se rodea el codo y se dirige hacia arriba por la cara interna del brazo hasta la axila, se sujeta con la venda de yeso; mientras fragua la férula de yeso se mantiene el húmero rectilineo. Se controla al paciente una vez por semana para



Trauma 126

ajustar el yeso y tomar radiografías. A las 3 o 4 semanas, se comprueba si existe consolidación clínica, se cambia por un soporte prefabricado de varilla. Indicación quirúrgica en caso de lesión vascular, neurológica, fractura expuesta, fractura de ambos húmeros, lesiones de la pared torácica.

TRAUMATISMOS A NIVEL DEL CODO.-‐ Se producen por trauma Directo en la región posterior húmero o anterior antebrazo El tratamiento en la

LUXACIONES EN EL CODO: A. Mecanismo de Lesión.-‐ El mecanismo de producción es indirecto, por caídas sobre la palma de la mano con el codo en extensión, y con o sin inflexión lateral, más un traumatismo directo en la superficie posterior del húmero o anterior del antebrazo (luxación posterior). La luxación anterior es rara y se asocia con una fractura del olecranon o ruptura de los ligamentos laterales. B. Sintomatología.-‐ El codo se presenta en flexión de unos 120 y aumento de su diámetro anteroposterior, hay hemartrosis, si hay desplazamiento lateral hay aumento del diámetro transversal. La distancia entre el epicóndilo y la estiloides radial está disminuida, en relación al otro lado. El olecranón sobrepasa la línea epitrocleoepicondílea. Los movimientos de flexión del codo estan bloqueados. C. Diagnóstico.-‐ Solicitar las radiografías en los dos planos anteroposteior y lateral. D. Tratamiento.-‐ Incruenta en la luxación posterior, tracción



Trauma 127

mayoría de los casos consiste en reducción incruenta, tracción e inmovilización con férula

sobre el antebrazo en la posición en que se encuentre, manteniendo esta tracción corregir cualquier desplazamiento lateral. Inmovilizar con la férula postrior, con el codo flexionado en la medida en que el complejo secundario lo permita. En la luxación anterior, ejercer tracción a nivel del brazo y contracción en la línea del antebrazo, ejerciendo una presión firme hacia abajo y hacia atrás. Inmovilizar con una férula posterior de yeso.

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO.-‐ Trauma Directo accidente automovilístico Trauma indirecto Caída mano extendida más rotación más caida sobre

A. Mecanismo de Lesión.-‐ El mecanismo más frecuente es el trauma directo por accidentes automovilísticos, caídas o heridas de bala que pueden producir fractura de uno o ambos huesos. En forma indirecta, el cual es más común, caída apoyando el antebrazo con la mano extendida asociado a una fuerza rotacional cuando el peso del cuerpo gira alrededor del radio el mismo que al estar fijo causa una hiperpronación o hipersupinación produciéndose una angulación dorsal o palmar. B. Sintomatología.-‐ El cuadro clínico es variable, según el tipo de lesión, pero habitualmente se comprueba una tumefacción edematosa, con o sin equimosis, dolor exquisito a nivel del foco de fractura. Si hay desplazamiento se enconrtrará angulación de los ejes, ascenso de la apófisis estiloides del radio, desviación radial de la mano. Los movimientos de las articulaciones del codo y muñeca estarán limitados.



Trauma 128

antebrazo. Fractura cúbito radio quirúrgico Fractura Galeazzi quirúrgico Fractura Montegia qurúrgico

C. Diagnóstico.-‐ Se solicitará las proyecciones anteroposterior y lateral, en ambas proyecciones deberán verse al codo y la muñeca, a fin de poder establecerse el grado de los desplazamientos y su repercusión sobre las articulaciones radiocubitales. D. Tratamiento.-‐ En fracturas aisladas del radio sin repercusión a nivel de la articulación radio-‐cubital, el tratamiento es quirúrgico. En la fractura de Galeazzi, que es una fractura en el tercio distal del radio con luxación radiocubital inferior hay necesidad de fijación. En la fractura de Mantegia, es una fractura del extremo proximal del cúbito con luxación radiocubital proximal requiere resolución quirúrgica. En las fracturas segmentarias producidas por armas de fuego deben ser tratadas como fracturas expuestas.

TRAUMATISMOS EN LA MUÑECA.-‐ Trauma indirecto caída con mano extendida. Caída sobre dorso muñeca en flexión palmar.

A. Mecanismo de Lesión.-‐ El mecanismo de producción es indirecto, por caídas sobre la palma de la mano extendida, (flexión dorsal), fractura de colles. El otro mecanismo es la caída sobre el dorso de la muñeca en flexión palmar (fractura de Smith). B. Sintomatología.-‐ Dolor, deformación, impotencia funcional, en la fractura de Colles hay una deformidad en dorso de tenedor. En la fractura de Smith hay la deformación en pala de jardín. C. Diagnóstico.-‐ Se solicitará radiografías en las dos proyecciones la anteroposterior y lateral de muñeca.



Trauma 129

Reducción, abducción a 90º, codo en flexión más tracción manual más contratracción. Valva de yeso por 12 días

D. Tratamiento.-‐ Incruento, en la fractura de Colles, bajo anestesia local, al paciente en decúbito dorsal, hombro en abducción a 90 grados, codo en flexión de 90 grados se realiza tracción manual y contratracción a nivel del brazo, pronación de la muñeca, desviación cubital y flexión de muñeca. Se inmoviliza con valva de yeso manteniendo la reducción y luego de 10 a 12 días se coloca yeso branqui-‐palmar colocando la muñeca en desviación cúbital. En la fractura de Smith, se realiza tracción longitudinal con la deformidad (pronación y flexión) hasta que los fragmentos se separen; supinando y empujando el fragmento distal en dirección dorsal se reduce la fractura. Se inmoviliza con valva de yeso por 8 a 10 días y luego se cambia a yeso en supinación, muñeca ligeramente en extensión y se mantiene la desviación cubital, se retira el yeso a las 5-‐6 semanas.



Trauma 139

LUXACIONES EN MIEMBRO INFERIOR Dr. Edison Urquizo, Dra. Syla Gallegos Luxación Posterior de cadera puede lesionar el Nervio Ciatico El miembro se encuentra acortado, en flexión la cadera y rodilla y en rotación interna. Las luxaciones de cadera para mejorar su pronóstico se deben reducir dentro de las ocho primeras horas.

Luxación posterior de cadera. Mecanismo de lesión 1. Golpe a nivel de rodilla con el muslo en flexión y abducción. Síntomas 1. Dolor e impotencia funcional. Signos 1. Cadera en flexión, aducción y rotación interna. 2. Acortamiento de la extremidad. 3. El trocánter mayor y la nalga del lado afectado presentan una prominencia inusual. 4. La rodilla del lado afectado se encuentra apoyada en el muslo del lado opuesto y en semiflexión. Radiografía antero-‐posterior 1. La cabeza femoral presenta un desplazamiento posterior 2. La cabeza yace sobre la cara dorsal del hueso ilíaco. 3. El fémur se encuentra en abducción y rotación interna. 4. No se puede ver el trocánter menor. Radiografía lateral 1. La cabeza femoral está por detrás de la cavidad cotiloidea. Tratamiento 1. Reducción cerrada: 1.1. Con el paciente en decúbito dorsal aplicar presión hacia abajo sobre la espina ilíaca ántero superior . 1.2. Con la rodilla flexionada el médico aplica tracción sobre el miembro y la línea de la deformidad.


Traumatología Miembro inferior

Trauma 140

La complicación más frecuentes es la artrosis de cadera seguida de la necrosis avascular de la cabeza femoral. Luxación anterior de cadera puede llevar a la lesión vascular.

1.3. Llevar lentamente el muslo a la flexión de 90°. 1.4. Aplicar suaves movimientos de rotación interna y externa. 1.5. Aplicar tracción de partes blandas posterior a la reducción con el miembro en extensión y en ligera abducción por tres semanas. 2. Reducción abierta: cuando ha fallado la reducción cerrada o persiste el dolor posterior a la reducción ya que no hay una reducción concéntrica. Complicaciones 1. Artrosis de cadera 2. Necrosis avascular de cabeza femoral 3. Lesiones del nervio ciático. Luxación anterior de cadera. Mecanismo de lesión 1. El miembro sufre abducción , rotación externa y flexión, de modo que el cuello choca contra el acetábulo y el trocánter contra el hueso ilíaco, la fuerza es aplicada sobre la cara posterior del muslo. 2. El miembro sufre abducción, rotación externa y flexión, la fuerza aplicada en la rodilla viaja a través del fémur por lo que la cabeza femoral es forzada a salir de la cavidad cotiloidea. 3. La persona corriendo hiperextiende la cadera, una torsión brusca sobre la cadera determina una rotación externa enérgica . Síntomas 1. Dolor e impotencia funcional. Signos 1. Cadera en ligera flexión. 2. Miembro en rotación externa. 3. Miembro aducido. Radiografía antero-‐posterior 1. La cabeza femoral yace sobre el agujero



Trauma 141

Las luxaciones de cadera son más frecuentes en personas jóvenes. Las Luxaciones de

obturador o en una posición púbica o subespinosa. 2. El fémur se encuentra abducido, flexionado y en rotación externa. Radiografía lateral 1. La cabeza femoral se encuentra delante de la cavidad cotiloidea. Tratamiento 1. Reducción cerrada. 1.1 paciente en decúbito dorsal, aplicamos presión sobre las espinas ilíacas anterosuperiores. 1.2. Tomar el miembro afectado y flexionar la cadera y rodilla en ángulos de 90°, rotar el miembro hasta la posición neutra y aplicar firme tracción. 1.3. Posterior a la reducción aplicar tracción de partes blandas durante tres semanas. 2. Reducción abierta. 2.1. Cuando ha fallado la reducción cerrada. 2.2. Lesión del paquete vascular. Complicaciones 1. Artrosis de cadera. 2. Necrosis avascular 3. Lesiones de vasos femorales. 4. Tromboembolias. Luxaciones de rodilla. Mecanismo de lesión 1. Fuerzas hiperextensivas que causan una lesión anterior. 2. Golpes directos contra el extremo proximal de la tibia que causa luxación posterior, medial o lateral. Síntomas 1. Dolor e impotencia funcional. Signos



Trauma 142

rodilla pueden dar lesión neuro vascular. La luxación de rodilla debe ser reducida inmediatemente, y en un segundo tiempo se realizará la reconstrucción de ligamentos. Luxaciones de tobillo pueden exponerse con gran frecuencia.

1. Edema. 2. Desplazamiento hacia adelante, atrás o lateral de la meseta tibial. Radiografía antero-‐posterior 1. Pérdida de la línea interarticular y sobreposición de imágenes de meseta tibial y cóndilos femorales 2. Desplazamiento hacia lateral de la meseta tibial. Radiografía lateral 1. Desplazamiento hacia anterior o posterior de la meseta tibial. Tratamiento 1. Reducción cerrada. 1.1. Con el paciente en decúbito dorsal, un ayudante sostiene el muslo y otro tracciona la pierna. 1.2. El médico aplica presión directa sobre los huesos desplazados 1.3. Evacuación del hematoma intraarticular. 1.4. Aplicar vendaje compresivo desde el muslo hasta la parte media de la pantorrilla. 1.5. Colocar valva de yeso posterior desde el tercio proximal del muslo hasta el pie con la rodilla en flexión de 20°. 1.6. Una vez que ha cedido el complejo secundario se repararán los ligamentos cruzados anterior y posterior y laterales. 2. Reducción abierta. 2.1. Cuando hay lesión de arteria poplítea. 2.2 cuando la luxación es expuesta. 2.3. Cuando la luxación es irreducible. 2.4. Cuando se acompaña de fractura de meseta tibial. Luxación posterior de tobillo. Mecanismo de lesión 1. Hiperflexión plantar del pie con fuerte



Trauma 143

Cuando la reducción cerrada falla es por interposición de partes blandas. Es más frecuentes en conductores de vehículos.

impulso hacia adelante de la pierna. Síntomas 1. Dolor e impotencia funcional. Signos 1. Edema. 2. Deformidad de la articulación. Radiografía lateral 1. La tibia y el peroné están desplazados hacia adelante. 2. El astrágalo con el pie está desplazado hacia atrás. Tratamiento 1. Reducción cerrada. 1.1. Con la rodilla flexionada el ayudante ejerce tracción sobre la pierna. 1.2. Con una mano toma el antepié y con la otra el talón, y el pie es llevado hacia adelante en ligera flexión. 1.3. Inmovilización con valva posterior durante tres semanas. 2. Reducción abierta. 1.1. Cuando falla la reducción cerrada. 1.2. Cuando hay interposición del tendón del tibial posterior y no hay una congruencia articular 1.3. Lesiones vasculares. Luxación anterior de tobillo. Mecanismo de lesión 1. Dorsiflexión extrema del pie. 2. Caída sobre el talón con el pie en dorsiflexión. Síntomas 1. Dolor e impotencia funcional. Signos 1. Edema. 2. Deformidad de la articulación. Radiografía lateral



Trauma 144

1. Desplazamiento posterior de la tibia y peroné. 2. Desplazamiento anterior del astrágalo. 3. Fractura marginal del borde anterior de la tibia. Tratamiento 1. Reducción cerrada. 1.1. El médico toma el antepié con una mano y el talón con otra. 1.2. Se incrementa la dorsiflexión del pie. 1.3. Un ayudante ejerce tracción sobre la pierna. 1.4. Empujar el pie directamente hacia atrás y la pierna hacia adelante. 2. Reducción abierta. 2.1. Cuando falla la reducción cerrada. 2.2. Cuando la fractura del borde anterior de la tibia es más del 20%.



Trauma 145

FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR Dr. Edison Urquizo A, Dra. Syla Gallegos Fracturas de tercio superior de fémur se producen con mayor frecuencia en pacientes viejos por la Osteoporosis. El segmento subtrocantérico comprende desde el trocanter menor hasta la unión del tercio proximal con el distal de la diáfisis.

Fracturas de fémur. Mecanismo de lesión 1. Caída de su propia altura en pacientes ancianos. 2. Traumas de alta energía en pacientes jóvenes. 3. Fracturas por estres (sobreesfuerzo). 4. Fracturas patológicas (cáncer). Síntomas y signos 1. Dolor, impotencia funcional . 2. Acortamiento del miembro, rotación externa y abducción. Fracturas de cuello de fémur. Radiografía 1. Fractura incompleta o impactada (Garden l). 2. Fractura completa sin desplazamiento (Garden 2). 3. Fractura parcialmente desplazada (Garden 3). 4. Fractura desplazada (Garden 4). Tratamiento Garden l y 2: tratamiento incruento vs. Osteosíntesis con tornillos canulados. Garden 3 y 4 : prótesis parcial. Fracturas intertrocantericas. Radiografía 1. Fractura incompleta. 2. Fractura completa con ligero desplazamiento. 3. Fractura multifragmentaria. Tratamiento



Trauma 146

Las fracturas de diáfisis son más frecuentes en pacientes jóvenes quienes reciben traumas de alta energía. Las fracturas de la diáfisis del fémur deben ser tratadas con clavo endomedular. El segmento supracondíleo comprende los 10 cm.

Osteosíntesis con tornillo dinámico de cadera. Fracturas subtrocantericas. Radiografía 1. Fractura no desplazada. 2. Fractura transversal o espiroidea con leve desplazamiento. 3. Fractura a tres fragmentos. 4. Fractura conminuta o más de cuatro fragmentos. Tratamiento En fractura no desplazada: tratamiento incruento vs osteosíntesis. En el resto de fracturas: quirúrgico, osteosíntesis con clavo endomedular bloqueado vs placa angulada de 90°. Fracturas de diafisis. Radiografía 1. Fractura a dos fragmentos: transversa, oblicua o espiroidea. 2. Fractura a tres fragmentos. 3. Fracturas segmentarias. 4. Fracturas multisegmentarias. Tratamiento 1. Quirúrgico. Osteosíntesis con clavo endomedular. Fracturas del fémur distal. Radiografía 1. Fracturas supracondíleas. 2. Fracturas intercondíleas. 3. Fracturas condíleas. 4. Fracturas supra e intercondíleas. Tratamiento



Trauma 147

proximales a los cóndilos. La imposibilidad para elevar la pierna nos indica lesión del aparato extensor de la rodilla. Los traumas a nivel rodilla y pierna dan gran incidencia de Síndrome Compartimental.

1. Conservador: tracción, reducción cerrada y espica de yeso. 2. Quirúrgico: 2.1. Osteosíntesis con placa angulada de 95° 2.2. Osteosíntesis con placa moldeada 2.3. Osteosíntesis con clavo placa. 2.4. Osteosíntesis con tutores externos. Fracturas de rotula. Mecanismo de lesión 1. Caída de rodillas. 2. Trauma directo. Síntomas y signos 1. Dolor, edema, equímosis. 2. Imposibilidad de elevar la pierna. Radiografía 1. Fractura de polo inferior. 2. Fractura transversa. 3. Fractura multifragmentaria. Tratamiento 1. Conservador: en fractura multifragmentaria. 2. Quirúrgico: 2.1. Patelectomía parcial en fractura de polo inferior. 2.2. Obenque en fractura transversa. Fracturas de tibia. Mecanismo de lesión 1. Trauma directo. 2. Trauma indirecto (torsión). 3. Trauma por compresión. 4. Fracturas patológicas. 5. Fracturas por estress. Síntomas y signos 1. Dolor, edema, equímosis, impotencia funcional.



Trauma 148

Las fracturas intraarticulares deben ser reducidas al 100% para evitar la artrosis como secuela. Las fracturas de huesos tubulares producen embolia grasa.

2. Deformidad. 3. Craquido óseo. Fracturas de tercio superior. Radiografía 1. Fracturas sin desplazamiento. 2. Fracturas con hundimiento de meseta. 3. Fracturas con hundimiento y desplazamiento. 4. Fractura extraarticular. 5. Fractura articular parcial o total. Tratamiento 1. Conservador. En fracturas sin desplazamiento (bota alta de yeso). 2. Quirúrgico: 2.1. Osteosíntesis con placa. 2.2. Osteosíntesis con tornillos canulados. 2.3. En fracturas con hundimiento colocación de injerto óseo y fijación con tornillo o placa. Fracturas de diafisis. Radiografía 1. Fractura simple, espiroidea, oblicua o transversa. 2. Fractura en cuña. 3. Fractura compleja (multifragmentaria). Tratamiento 1. Conservador en fracturas transversas. 2. Quirúrgico: 2.1. Fracturas espiroideas: osteosíntesis con tornillos interfragmentarios. 2.2. Fracturas en cuña y multifragmentarias: osteosíntesis con clavo endomedular o placa. Fracturas de tercio inferior. Radiografías 1. Fractura extraarticular simple o compleja.



Trauma 149

Las fracturas de tercio inferior se producen por fuerzas de compresión y torción.

2. Fractura articulares parciales. 3. Fracturas articulares complejas. Tratamiento 1. Conservador: en fracturas complejas. 2. Quirúrgico: osteosíntesis con placa o tornillos. Fracturas de tobillo. Radiografía 1. Fracturas de maleolo interno. 2. Fracturas de maleolo externo. 2.1. Suprasindesmal. 2.2. Transindesmal. 2.3. Infrasindesmal. Tratamiento 1. Conservador: cuando no hay desplazamiento de los fragmentos. 2. Quirúrgico: osteosíntesis con placa tercio de caña en maleolo externo más osteosíntesis con tornillos maleolares en maleolo interno.



Trauma 153

TRAUMA VASCULAR Dra. Syla Gallegos, Urquizo A, Dr. Joaquín Larco La causa más frecuentes es por arma cortopunzante. La presencia de pulsos distales no descarta lesión vascular. En caso de trauma vascular no hay que elevar el miembro ni colocar compresas calientes.

Trauma vascular en extremidades. Mecanismo de lesión. 1. Abierto. 1.1. Por arma de fuego. 1.2. Por arma cortopunzante. 1.3. Fracturas expuestas. 2. Cerrado. 2.1. Trauma directo de un vaso contra el hueso. 2.2. Fracturas. 2.3. Luxaciones. 2.4. Contusión de partes blandas (síndrome compartimental). Síntomas y signos 1. Hemorragia importante con hipotensión o shock. 2. Isquemia: dolor, palidez, ausencia o debilidad de pulsos, parestesias y parálisis. 3. Hematoma amplio o pulsátil. 4. Soplo o thrill en el trayecto del vaso. 5. Fractura de huesos largos. 6. Luxaciones especialmente de codo y rodilla. 7. Fístulas arterio-‐venosas. Exámenes de gabinete 1. Arteriografía. Indicada cuando el paciente está estable, para determinar el nivel de lesión. En casos evidentes de isquemia puede ser una pérdida de tiempo. Tratamiento 1. Medidas generales 1.1. Vía aérea permeable. 1.2. Reposición de volúmenes. 1.3. Control de hemorragia.


Cirugía vascular: Trauma en vasos

Trauma 154

El pronóstico de la lesión vascular depende de la rapidez con que se actúe.

1.3.1. Compresión manual directa. 1.3.2. Colocación de torniquete. 1.4. No retirar cuerpos extraños o coágulos hasta descartar un trauma vascular importante. 2. Quirúrgico. 2.1. Anastomosis término-‐terminal del vaso. 2.2. Sutura directa del vaso. 2.3. Sutura con parche de vena o prótesis. 2.4. Interposición de injerto de vena o material protésico. 2.5. Reparar las lesiones venosas siempre que sea factible. 2.6. Reducción de la luxación o estabilizar la fractura si es que las hubiere, previo al tratamiento de reparación del vaso.


Otorrinolaringología Trauma laringeo

Trauma 162

TRAUMATISMO LARINGEO Dr. Jaime Campana H. y Dra. Irma Báez Cualquiera sea la lesión requiere de inmediato establecimiento de una vía respiratoria En sujetos ya intubados por vía bucotraqueal o que muestran edema masivo relacionado con la lesión la laringoscopía indirecta es útil para la valoración La laringospía flexible puede ayudar a establecer el tamaño o diámetro de la vía respiratoria y la necesidad de la traqueotomía.

1. Los traumatismos de la Laringe pueden dividirse en dos amplias categorías: penetrantes y contusos. Los traumatismos penetrantes son resultado por heridas por proyectil de arma de fuego o instrumentos cortopunzantes, y los traumatismos contusos ocasionados aún la mayoría por accidentes automovilísticos debido a que en nuestro medio no está normatizado el uso de cinturones de seguridad, se observa también en intentos de estrangulación y ataques personales. 2. Cualquiera de estas lesiones pueden requerir el inmediato establecimiento de una vía respiratoria, transfusión sanguínea, y reanimación cardiopulmonar. El estridor, disfonía y hemoptisis pueden ayudar al reconocimiento en la estructura lesionada y orientar el tratamiento inmediato. Tras la estabilización del paciente se realizarán radiografías de tórax y tejidos blandos lateral de cuello. Se indicarán recuento sanguíneo completo, gasometría y electrólitos. La laringospía flexible puede ayudar a establecer el tamaño o diámetro de la vía respiratoria y la necesidad de la traqueotomía. Sin embargo en sujetos ya intubados por vía bucotraqueal o que muestran edema masivo relacionado con la lesión la endoscopía flexible quizá no sea diagnóstica. La laringoscopía indirecta es útil para la valoración. 3. Debe sospecharse heridas de esófago o faringe



Trauma 163

Debe sospecharse en lesión de esófago cuando se observan lesiones de estructuras vecinas (carótida, laringe, tráquea y médula espinal), cuando hay enfisema subcutáneo, ensanchamiento del mediastino o hidroneumotórax Al igual que otras lesiones penetrantes del cuello las faringeas y esofágicas deben repararse tan pronto como se estabilice el paciente

no solamente cuando existen síntomas relacionados (hematomas babeo) sino también cuando se observan lesiones de estructuras vecinas (carótida, laringe, tráquea y médula espinal). Datos como enfisema subcutáneo, ensanchamiento de mediastino e hidroneumotórax o la presencia de crepitación mediastínica sugieren todos la lesión de esófago . Por desgracia muchas heridas pequeñas se pasan por alto hasta que aparecen la complicaciones debidas a contaminación por saliva (mediastinis y fiebre). Los estudios radiográficos con medios de contraste pueden delinear la perforación en sujetos capaces de someterse a este tipo de exámenes. La identificación precoz de lesión esofágica es el Ñas importante factor en la supervivencia de estos enfermos. Al igual que otras lesiones penetrantes del cuello las faringeas y esofágicas deben repararse tan pronto como se estabilice el paciente. La reparación con técnicas de sutura simple invertida, con material absorbible, todas las heridas deben drenarse, resulta muy valioso interponer un colgajo muscular para evitar la formación de fístula traqueo-‐esofágica. 4. Las Radiografías AP y L. de tejidos blandos servirán para detectar aire en el cuello y confirmar el estado de las vértebras cervicales. En pacientes estables sin pruebas de lesión laringea a la exploración física, pero en quienes se sospecha de lesión de la vía respiratoria, la Tomografía computadorizada (T.C.) de laringe suele resultar útil esta modalidad se usa sólo en situaciones en que el resultado alterará el tratamiento. Si el paciente se someterá a


Otorrinolaringología Trauma laringeo

Trauma 164

Tras una laringoscopía directa la exploración abierta de laringe se llevará a cabo sólo si se puede mejorarse el funcionamiento laringeo mediante la cirugía Las fracturas con desplazamiento cartilaginoso y grandes porciones

anestesia general, la endoscopía sustituye a la T.C. 5. Las lesiones laringeas pueden clasificarse: desgarros o fracturas subglóticas, lesiones transglóticas, fracturas cricoideas, avulsión de la tráquea, del cartílago cricoides y laceraciones y desgarros traqueales. 6. La traqueotomía se llevará a cabo bajo anestesia local a fin de evitar mayores lesiones laringeas debidas a la intubación. 7. Una vez identificada la lesión debe realizarse laringoscopía directa, broncoscopía y esofagoscopía. Estos procedimientos ayudan a valorar y desarrollar un plan de reparación teniendo como objetivos restablecer una respiración estable y suficiente, y lograr una buena claridad de voz. Actualmente se indica la reparación y tratamiento quirúrgico en forma precoz. Tras una laringoscopía directa la exploración abierta de laringe se llevará a cabo sólo si se puede mejorarse el funcionamiento laríngeo mediante la cirugía. Los hematomas y laceraciones mucosas menores se resuelven espontáneamente. Las fracturas con desplazamiento cartilaginoso y grandes porciones mucosas requieren tratamiento quirúrgico. 8. La decisión de explorar mediante cirugía la laringe se basa en examen físico y datos endoscópicos las indicaciones incluyen exposición de cartílagos laríngeos, importante solución de continuidad de la mucosa, avulsión



Trauma 165

mucosas requieren tratamiento quirúrgico

de la misma, luxación de aritenoides o lesiones que penetraron a través de la laringe. La presencia de estos datos sugiere lesión de grado considerable y la reparación de lesiones cartilaginosas y mucosas tienen gran importancia para el tratamiento exitoso. 9. La tirotomía laringea puede llevarse a cabo a través de laringo fisura en la línea media o de la línea de fractura, debe tenerse cuidado para asegurarse que la incisión pase por la comisura anterior y de ahí a cada lado para evitar lesionar la epiglotis. Se puede emplear sutura monofilamento o alambre de pequeño calibre (24-‐26) para reparar el sitio de la fractura. Las laceraciones de la mucosa se reparan con sutura absorbible de 4-‐0 ó 5-‐0. Luego se cierra la tirotomía con sutura monofilamento y alambre. 10. El uso de férulas aunque no se emplean con frecuencia. La función de estos dispositivos consiste en estabilizar la vía respiratoria cuando no logró asegurarse con métodos convencionales (alambre o material de sutura), o bien se emplean en lesiones en que hubo grandes disoluciones de continuidad en la mucosa. En las lesiones mucosas graves en que la estructura cartilaginosa se encuentra intacta, pueden emplearse férulas suaves moldeadas con un guante de caucho. En lesiones más graves en que la estructura cartilaginosa está inestable, tal vez se requiera utilizar una férula como "preservador de luz" para prevenir estenosis graves. El tiempo para retirar la férula varía alrededor de dos semanas.



Trauma 167

TRAQUEOTOMIA Dr. Jaime Campana H. y Dra. Irma Báez G. La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico para establecer una vía aérea artificial mediante un cánula, cuando se lo hace mediante un puente de piel o de tráquea se denomina traqueotomía La traqueotomía puede ser de emergencia o electiva

1. Traqueotomía.-‐ se define como la creación de una abertura artificial a través del cuello en la tráquea, con la colocación de una cánula. Es una operación de urgencia afectuada para establecer una vía aérea permeable cuando las vías aéreas altas han sido bloqueadas. Traqueostomía.-‐ Es toda técnica que permite comunicar la tráquea al exterior a través de un puente de piel o de tráquea. es una intervención electiva que se realiza cuando se prevé dejar el estoma durante cierto tiempo o definitivamente. 2. La cricotiroideostomía indicada cuando no se puede intubar al paciente ni hacer una traqueotomía ordenada. Es una operación sencilla porque la membrana cricotiroidea está por debajo de la piel, y el cartílago tiroides se palpa fácilmente. La mayoría de los autores critican la operación por posible estenosis tardía de las cuerdas vocales y la zona subglótica, y aconsejan realizar una traqueostomía en la primera oportunidad. Para Esta intervención es necesario un elemento cortante (bisturí) o un trócar grueso con los que se puede perforar piel y la membrana cricotiroidea. 3. La traqueotomía puede ser clasificada como de urgencia o electiva. La correcta ejecución determina si habrán complicaciones. La técnica con el paciente en decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión, bajo anestesia general o local, en un ambiente quirúrgico.


OtorrinolarigologíaTraqueotomía

Trauma 168

La traqueotomía se realiza mediante una incisión mediana en la piel desde el borde inferior del cricoides hasta el borde inferior del 2-‐3 anillo traqueal se toma el segundo anillo traqueal y alrededor de aquel se extrae una pequeña porción de cartílago La traqueotomía de urgencia, se realizará por obstrucción repentina de la vía aérea superior

Incisión mediana en la piel desde el borde inferior del cricoides hasta el borde inferior del 2-‐3 anillo traqueal, se divulsionan los distintos planos (celular subcutáneo y músculos). Frecuentemente hallamos el istmo de la tiroides que puede ser ligada y seccionada o desplazada, se llega así a la tráquea y se incide su fascia, efectuándose luego la apertura entre el 1y 2 anillo traqueal, por medio de una incisión horizontal. Con una pinza se toma el segundo anillo traqueal y alrededor de aquel se extrae una pequeña porción de cartílago, a continuación se aboca la tráquea a la piel o al celular subcutáneo (traqueostomía). En los niños menores de 10 años no se efectúa este último procedimiento. Se procede a colocar una cánula. 4. La traqueotomía de urgencia, se realizará por obstrucción repentina de la vía aérea superior: por un traumatismo maxilo-‐facial importante, un cuerpo extraño impactado en laringe, o por progresión de un tumor glótico; ante la imposibilidad de colocar un tubo naso u orotraqueal para ventilar al enfermo. 5. Muchos autores concuerdan que cuando se piensa que el enfermo necesitará de una traqueotomía es preferible realizarle en este momento como cirugía electiva, sin esperar a que se transforme en una situación emergente. La traqueostomía se realizará para: 5.1. Liberación de vía aérea superior obstruida: traumatismos maxilo-‐faciales, de cuello, laringe, tráquea o tórax. Tumores de orofaringe, laringe, rinofaringe, esófago o tiroides. La obstrucción puede deberse a compresión externa o invasión. Patología infecciosa: Abscesos periamigdalinos



Trauma 169

Cuando se piensa que el enfermo necesitará de una traqueotomía es preferible realizarle en este momento como cirugía electiva, sin esperar a que se transforme en una situación emergente. Puede haber dificultad para encontrar la tráquea en niños por sus estructuras anatómicas pequeñas o en casos de tiroides

avanzados, abscesos de piso de boca. patología funcional: Parálisis recurrencial bilateral, edema laringeo, estenosis laringo-‐traqueal 5.2. Ventilación asistida prolongada indicada por afección neurológica; traumatismos torácicos, abdominales, de médula espinal; y quemaduras graves. Para iniciar la ventilación con presión positiva se debe intubar al enfermo por boca o nariz, y si la situación se prolonga por más de siete días es conveniente valorar la utilidad de una traqueotomía. 5.3 Para aspiración de secreciones de tráquea y bronquios y reducción del espacio muerto, muy importante en casos de insuficiencia respiratoria pulmonar. En los traumatismos de tórax la traqueotomía disminuye el espacio muerto de 150 a 50 cc. además de disminuir la resistencia a la inspiración. 6. Complicaciones intraoperatorias: 6.1. Hallar la tráquea: los niños con estructuras

anatómicas pequeñas y delicadas, los enfermos obesos de cuello corto, así como los que no pueden colocarse en hiperextensión, y la glándula tiroides está hipertrofiada o tumoral producen dificultad para encontrar la tráquea

6.2. Hemorragia La causa más frecuente de hemorragia es la lesión de una vena yugular anterior o de vasos pretiroideos. La arteria carótida primitiva derecha puede cruzar transversalmente la tráquea por lo que se recomienda palpar a este nivel buscando latidos antes de efectuar la incisión.

6.3. Neumotórax y neumomediastino: el aumento de la presión respiratoria puede


OtorrinolarigologíaTraqueotomía

Trauma 170

hipertrofiadas o en casos donde no pueda hiperextenderse el cuello (trauma cervical) Incisión muy larga en la tráquea cánula parcialmente obstruida, cierre ajustada de la herida alrededor de la cánula, repetidos accesos de tos, o curación compresiva provocan por mecanismo valvular enfisema subcutáneo Otras complicaciones

provocar una infiltración o difusión del a través de la aponeurosis cervical y profunda.

6.4. Liberación brusca de la vía aérea Edema pulmonar y paro respiratorio se producen por liberación brusca de la vía aérea en pacientes con obstrucción crónica. La disminución rápida de anhídrido carbónico puede provocar arritmias cardíacas, hipertensión y paro respiratorio.

7. Complicaciones postoperatorias 7.1.Enfisema subcutáneo es una complicación

bastante aparatosa, pero que raramente implica peligro de muerte. Diversos factores como incisión muy larga en la tráquea cánula parcialmente obstruida, cierre ajustada de la herida alrededor de la cánula, repetidos accesos de tos, o curación compresiva provocan por mecanismo valvular la difusión del aire expirado por el tejido celular subcutáneo.

7.2 Hemorragia: La causa más común en el postoperatorio se produce por erosión de un vaso mayor ocasionado por la cánula o por la presión originada por el balón.

7.3 Neumotórax y neumomediastino: están relacionados con la ventilación a presión positiva.

7.4 Infección: puede producirse por la manipulación de la cánula. La contingencia grave es la infección traqueal, pulmonar o del mediastino, a partir de la traqueostomía

7.5 Necrosis: el traumatismo provocado por la punta de la cánula o por el balón inflado a gran presión provoca una lesión de la mucosa que puede llegar a la necrosis de la pared de la tráquea.

7.6 Parálisis de cuerda bucal: producida por



Trauma 171

son la hemorragia, neumotórax,, neumomediastino, infección, necrosis, parálisis de cuerdas bucales, estenosis, fístula traqueoesofágica, y afonía

lesión inadvertida de uno o ambos nervios laríngeos inferiores.

7.7 Estenosis: es ocasionada por inflamación de la mucosa traqueal con formación de granulomas; constituye la complicación más frecuente.

7.8 Fístula traqueoesofágica: la presión ejercida por un balón excesivamente inflado sobre la sonda nasogástrica puede provocar necrosis de la pared traqueal o esofágica. La necesidad de ventilación asistida es otro factor favorecedor de ésta complicación.

7.9 Afonía: más que complicación, es una consecuencia de la traqueostomía.

8.La mortalidad operatoria varía según las condiciones en que se realice la traqueostomía. La mejor forma de disminuir la mortalidad es realizarla en condiciones electivas antes de llegar a situaciones de asfixia o paro respiratorio


Otorrinolaringología Trauma acústico

Trauma 172

TRAUMA DE HUESO TEMPORAL Dr. Jaime Campana H. y Dra. Irma Báez El paciente con sintomatología neurológica sugestiva de lesión intracraneana y hallazgos positivos en la T.C. requiere manejo primario por un Neurocirujano Los signos y síntomas de una lesión traumática del hueso temporal incluyen: parálisis facial, otorrea del líquido cefaloraquídeo (LCR), otorragia, vértigo y pérdida auditiva

1. Las lesiones traumáticas del hueso temporal se dividen en lesiones penetrantes, ocasionadas por heridas de proyectil de arma de fuego y heridas cortantes; las lesiones no penetrantes por traumatismo cefálico cerrado con o sin fractura de base de cráneo. La valoración de lesiones traumáticas del hueso temporal debe incluir una tomografía computadorizada (T.C.) de encéfalo y base del cráneo. El paciente con sintomatología neurológica sugestiva de lesión intracraneana y hallazgos positivos en la T.C. requiere manejo primario por un Neurocirujano.

2. Los signos y síntomas de una lesión traumática del hueso temporal incluyen: parálisis facial, otorrea del líquido cefaloraquídeo (LCR), otorragia, vértigo y pérdida auditiva.

3. La parálisis facial periférica forma parte de los signos otológicos debido a las estrechas relaciones de este nervio con el peñasco. Esta parálisis facial puede ser difícil de detectar de inmediato en un traumatismo craneofacial con cara tumefacta sin embargo es importante ver si la parálisis, es de aparición inmediata, se sospechará una sección o aplastamiento del nervio, o tardía asociada a una compresión por un hematoma o edema.

4. El tratamiento quirúrgico de la parálisis facial puede incluir: descomprimir el nervio, liberarlo de un enclavamiento óseo o incluso emplear un injerto nervioso. La indicación quirúrgica se basa en la confrontación de un



Trauma 173

La salida de LCR es signo no tan sólo de una fractura de peñasco sino también de una brecha meníngea La otorragia traduce la asociación de una alteración del oído medio y de una perforación timpánica

cierto número de elementos como: importancia de la parálisis, evolución, aparición inmediata o tardía, contexto neuroquirúrgico y estado de audición. Una parálisis inmediata con cofosis o importante sordera de transmisión justifica una intervención temprana que comprende un tiempo sobre el facial y un tiempo otológico (restablecer la transmisión o cerrar una fisura laberíntica.

5. La salida de LCR es signo no tan sólo de una fractura de peñasco sino también de una brecha meníngea. Esa habitualmente en unos días ( una a dos semanas), su persistencia es indicación de intervención quirúrgica para cerrar la solución de continuidad. De todas formas hay que prescribir antibiótico terapia para evitar la sobre infección del oído izquierdo externo y medio y prevenir una meningitis

6. La otorragia traduce la asociación de una alteración del oído medio y de una perforación timpánica , solo el examen otoscópico permite descartar una hemorragia proveniente del CAE. Esta alteración del oído medio es indicación de un tratamiento general antibiótico y la aplicación de apósitos estériles dentro del conducto.

7. La búsqueda de signos vestibulares tiene gran valor. Un nistagmus espontáneo que late hacia el lado opuesto del oído afecto hace sospechar una fractura laberíntica. En la mayoría de los pacientes los síntomas vestibulares desaparecen a los seis meses. Cuando el vértigo está asociado a una audición que se agrava en los meses siguientes hay que sospechar de una fístula



Trauma 174

Deberá valorarse lo más tempranamente la audición cuando el estado de conciencia lo permite

perilinfática y puede estar indicada entonces una intervención exploradora para evitar la degradación de la audición y hacer desaparecer los vértigos.

8. La audición puede valorarse inmediatamente cuando el estado de conciencia lo permite.

I. La cofosis (100%) hace sospechar una fractura laberíntica y con ella el riesgo permanente incluso a largo plazo de meningitis. La intervención servirá para obturar el laberinto con aponeurosis temporal; a la espera de éste el uso de antibiótico terapia será necesaria.

II. Una sordera neurosensorial (75%) es signo de conmoción laberíntica, se observa una mejoría durante los primeros días pero después de varias semanas la sordera se estabiliza.

III. La sordera de transmisión (15%) traduce la lesión del tímpano oscilar (perforación, hemotímpano, fractura o luxación de las caderas). Es probable que exista una discontinuidad oscicular en las lesiones del hueso temporal en que se observan una diferencia inicial de 50 dB. o más entre hueso y aire en mas de una de 30 dB. o mas a las seis semanas en estos casos será necesaria una timpanotomía exploradora.



Trauma 175

TRAUMA ACUSTICO Dr. Jaime Campana H. Dra. Irma Báez G. Dos parámetros juegan un papel decisivo en la aparición de las lesiones otológicas producidas por el ruido: la intensidad sonora y el carácter continuo o por impulso del ruido Las explosiones traumatizan el oído mediante dos mecanismos : el efecto de insuflación y por efecto del ruido

1. El ruido puede dar lugar a lesiones importantes del oído interno, no tan solo en su parte coclear sino también en su parte vestibular. Dos parámetros juegan un papel decisivo en la aparición de las lesiones otológicas producidas por el ruido: la intensidad sonora y el carácter continuo o por impulso del ruido. Otros elementos en especial, la banda de frecuencia, la duración de la exposición y los períodos de reposo. La susceptibilidad individual varía de un sujeto a otro. 2. La desviación permanente del umbral y la ruptura de membrana timpánica pueden presentarse tras una sola exposición al ruido de 150dB. o más, como la que se produce con una descarga de gran calibre o una explosión. Inmediatamente después de tal circunstancia puede una disminución temporal del umbral hasta 80dB, en ciertas frecuencias típicamente de 3-‐6. KHz. En el lapso de algunos días la capacidad auditiva se recupera en alguna medida, no obstante, puede persistir desviación permanente del umbral y quizás tinitus. 3. Las explosiones traumatizan el oído mediante dos mecanismos: un efecto de insuflación que sobre todo provoca lesiones timpánicas (efecto Blast) como perforación, cuya extensión varía con la importancia de la hipertensión. Esta perforación habitualmente cura de modo natural. El otro mecanismo es por efecto del ruido que llega después de la insuflación, este repercute en el oído interno. En pacientes que



Trauma 176

aquejan vértigo asociado podría justificarse la exploración quirúrgica del oído ante la posibilidad de fístula perilinfática asociada. 4. En pacientes con pérdida auditiva de alta frecuencia o tinitus luego de exposición a ruidos de disparos, se ha visto que el tratamiento farmacológico puede ser efectivo si se inicia en forma inmediata. 5. La exposición crónica al ruido de alta intensidad (Mayor de 90dB.) puede causar hipoacusia permanente. La magnitud de esta se incrementa con la intensidad del ruido y la duración de la exposición. La susceptibilidad individual al ruido es un factor fundamental y difícil de precisar antes de que haya aparecido una sordera importante. Cuando los niveles de exposición al ruido son mayores de 90 dB. El ruido debe reducirse empleando métodos de ingeniería, cambios administrativos y el empleo de protectores personales de la audición. Si una persona muestra una desviación considerable del umbral atribuible al ruido, debe retirarse de la fuente de este, o bien reducirse el nivel de exposición.


Oftalmología Trauma ocular

Trauma 178

TRAUMA OCULAR



Trauma 185

TRAUMA OCULAR Dr. Napoleón Canseco, Dra. Janeth Arévalo, Dra. Judith Torres, Dra. Alba Caiza, Dr. Juan Francisco Lasso CLASIFICACION: Lacerante, contuso, perforante, penetrante, estallamiento, avulsión, quemaduras (químicas, radiación, térmicas) Con o sin presencia de cuerpo extraño. las fracturas orbitarias (Lee Fort) requieren reparación quirúrgica en caso de desplaza miento mayor de 5mm y/o si provocan signos clínicos importantes

1. A. Directo: causado por impacto directo sobre el globo ocular(1). 1.B. Indirecto: causado por impacto a distancia del globo ocular o de la órbita, cuya onda expansiva afecta el globo o la órbita, o sin afectar otros órganos la onda (de explosión, estallamiento) afecta solo el globo ocula2,3). El paciente puede estar consciente o inconsciente, siempre en un paciente politraumatizado dar prioridades en el manejo del trauma (ABC) cuidando la estabilidad del paciente, luego de la estabilidad vital continuar con las prioridades por áreas como la Oftalmológica, siendo el ojo un miembro indispensable en el accionar humano.(4,5,6) Sea el trauma directo o indirecto la afectación del globo ocular se clasifica(7,8,9): Trauma lacerante, contuso, perforante, penetrante, estallamiento, avulsión, quemaduras (químicas, radiación, térmicas), con o sin presencia de cuerpo extraño. El cuerpo extraño puede ser intraorbitario extraocular, o intraocular, o combinación de los dos cuando son varios. 2. Los efectos del trauma son variados a nivel ocular y se manifiestan con baja de la visión, pérdida de visión, dolor, lagrimeo, fotofobia, visión doble, sangrado. La manifestación más frecuente es trastorno de la agudeza visual sea disminución o ceguera que se manifiesta en cualquier trauma oftalmológico. En el título 2 del flujograma nos referimos a la



Trauma 186

Los cuerpos extraños en cualquier localización deben ser extraídos El tratamiento en caso de trauma contuso es básicamente el: reposo y la administración de atropina, corticoide tópico. En presencia de trauma perforante es necesario identificar el orificio de entrada

visión y al dolor + fotofobia + halos de luz: esto resume los trastornos de presión intraocular sea hipertensión o hipotensión(10,11). 3. Trauma Orbitario: frecuente, clínica: historia de trauma, dolor, sensibilidad, diplopia, edema palpebral, enfisema; movimientos oculares restringidos, enfisema subcutáneo, hiperestesia, enoftalmos, edema parpebral, quemosis, ptosis. Puede comprometer nervio óptico y dar ceguera. Manejo: Hcl, Rx de órbita Cadwel y Water, TAC, RMN, sin fractura, con fisura o fractura desplazada menos de 5mm observación, descongestionantes nasales, hielo local. En caso de desplazamientos importantes o que comprometen músculos oculares reparación quirúrgica entre los 10 a 14 días, no después de 15 días por fibrosis con menor pronóstico. Las fracturas se inscribirse dentro de la clasificación de Lee Fort(12,13). 4. Cuerpos extraños: dependiendo de la ubicación y característica del cuerpo extraño. Puede haber dolor, edema, sensación de cuerpo extraño, heridas con orificio de entrada y/o salida, historia de trauma. Los de córnea dependiendo si esta entre los 2/3 anteriores extraer, en el tercio posterior y si está epitelizado observar y analizar riesgo beneficio con el tipo de material frente a córnea; conjuntiva se extraen pero si están cubiertos y sobre esclera dejarlos. Los intraoculares y los intraorbitarios deben ser valorados con estudios de fondo de ojo, Rx, TAC de órbita, ecografía ocular, para localizar nivel de ubicación de cuerpo extraño. Los de cámara anterior extraer, los de cristalino cirugía de catarata y extracción, los de vítreo anterior extracción con vitrectomía anterior y cirugía de catarata, los de polo posterior vitrectomía posterior; si son metales (siderosis) o material orgánico que den lesiones



Trauma 187

y el de salida, su manejo requiere exploración quirúrgica, QUEMADURAS QUIMICAS: ácidas, alcalinas: grados de quemaduras GI: queratitis puntata, edema estromal +. GII: desepitelización corneal casi total con edema estromal ++. GIII: gran desepitelización corneal, edema estromal +++. GIV: opacidad corneal total . GIII y IV de mal

retinales, y se deben hacer dentro de los 15 días del trauma.(15,16) 6. Trauma contuso, penetrante, perforante y estallamiento.-‐ El contuso afecta el globo ocular sin herida externa evidente, generalmente se encuentra sangre en cámara anterior (hifema) cuyo manejo es intrahospitalario con reposo, cicloplégico, analgésico y corticoides; por bloqueo trabecular puede elevar secundariamente la presión ocular o por resección de ángulo. Penetrante: tiene orificio de entrada, por cualquier objeto y material, puede tener la presencia de cuerpo extraño intraocular, intraorbitario o no, manejo con exploración quirúrgica y tratamiento de acuerdo al caso, posteriormente posible eco ocular. Perforante: tiene orificio de entrada y salida con o sin presencia de cuerpo extraño intraocular, requiere exploración quirúrgica inmediata y reconstrucción, posteriormente posible eco ocular(18,19). 7. El trauma puede comprometer el segmento posterior y manifestarse con baja de visión o ceguera o moscas volantes, al examen no hay rojo pupilar. Podemos sospechar de hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, conmoción retinal, desprendimiento coroideo. Ante ello si no es posible una buena exploración de fondo de ojo solicitar eco ocular, y posible TAC de órbita. Manejo si es contuso y solo hay hemovítreo o desprendimiento coroideo: reposo, observación, atropina. En penetrante o perforante exploración quirúrgica; y si se acompaña de desprendimiento de retina (retinopexia). En hemovítreo persistente mayor de 1 semana vitrectomía. Puede comprometer nervio óptico y dar



Trauma 188

pronóstico. neuropatía óptica traumática. Tratar la causa (Ej. en fractura desplazada que comprime, descompresión quirúrgica), corticoides sistémicos como metilprednisolona(20,21). 5. Quemaduras(22,23,24): químicas, térmicas, radiación. Químicas.-‐ Pueden ser ácidas o alcalinas: producen queratoconjuntivitis químicas, laceraciones y esfacelaciones de epitelio corneal y conjuntival, ulceraciones, perforación ocular. Dependiendo de la acción de la sustancia puede dar mayor o menor penetración en los tejidos oculares (los alcalinos son los más penetrantes por lo tanto dan peores complicaciones como leucomas corneales, perforaciones oculares, cicatrices retráctiles, deformidades) las ácidas dan menores complicaciones. Grados de quemadura: GI: desepitelización corneal parcial, queratitis puntata, edema estromal (+). Manejo: lubricación y oclusión. Valoración cada 24h. GII: desepitelización corneal casi total con edema estromal ++, congestión conjuntival, se ve estructuras de cámara anterior. Manejo igual que GI. GIII: gran desepitelización corneal, edema estromal +++, gran congestión conjuntival, se ve levemente estructuras de cámara anterior. Manejo con lubricación, oclusión, y probables recubrimientos conjuntivales. GIV: opacidad corneal total no permite ver cámara anterior. Manejo igual a GIII. GIII y IV de mal pronóstico. QUEMADURAS TERMICAS Y RADIACION: observación, oclusión y lubricación.



Trauma 195

TRAUMA Y EMBARAZO Dr. Ricardo De La Roche M., Dra. Sonia Zurita V., Dr. Mauricio Mena D, Dr. Francisco Viteri Ocurren traumatismos significativos en casi una de cada doce embarazadas. Las lesiones que ponen en peligro la vida y requieren cuidados intensivos en centro hospitalarios El traumatismo es la causa principal de muerte de mujeres en edad fértil. Lesiones accidentales se presentan en 5 a 10 % de todos los embarazos

I. Trauma y embarazo Ocurren traumatismos significativos en casi una de cada doce embarazadas. Las lesiones que ponen en peligro la vida y requieren cuidados intensivos en centros Hospitalarios de traumatología pueden afectar tres o cuatro embarazadas por mil partos. Sachs y colaboradores informaron de una tasa de muertes maternas por traumatismos de 1.9 por 100.000 nacidos vivos . Accidentes en vehículos motorizados caídas y asaltos constituyen las causas mas citadas de lesión durante el embarazo. De importancia cada vez mayor es la frecuencia de maltrato materno durante el embarazo. algunos estudios indican que hasta una de cada diez mujeres es víctima de abuso físico o maltrato durante la gestación. El traumatismo es la causa principal de muerte de mujeres en edad fértil. Lesiones accidentales se presentan en 5 a 10 % de todos los embarazos. Cuando la gravidez progresa, la incidencia de traumatismos menores aumenta durante el tercer trimestre, estos traumatismos son mas frecuentes que en ningún otro momento de la vida adulta de la mujer. La causa más usual de muerte fetal es la muerte materna . Por lo tanto, los esfuerzos iniciales de reanimación se dirigen principalmente a salvar a la madre. El enfoque ante una embarazada


Gineco obstetricia Trauma y embarazo

Trauma 196

Los esfuerzos iniciales de reanimación se dirigen principalmente a salvar a la madre. El enfoque ante una embarazada lesionada es el mismo que en una persona sin gravidez. El tratamiento debe ser instaurado en forma inmediata y no retrasar la atención a la paciente, independientemente de la edad gestacional

lesionada es el mismo que en una persona sin gravidez. Tiene valor crítico la información prehospitalaria; cuanto más significativo sea el mecanismo de lesión, mas específico y agresivo a decir del médico para tratar a la paciente. Es importante un conocimiento de los procesos fisiológicos peculiares del embarazo para interpretar la respuesta de la embarazada al estress del traumatismo: (ver tabla de valores hematimétricos y plasmáticos en apéndice de trauma y embarazo) El tratamiento debe ser instaurado en forma inmediata y no retrasar la atención a la paciente, independientemente de la edad gestacional. La gestación no debe retrasar el tratamiento de la paciente embarazada y traumatizada. Inicialmente puede desconocer si la paciente esta o no embarazada, pueden no existir signos abdominales de embarazo y además se presentan signos anormales de exploración y las pruebas diagnosticas no serán tan definitivas como en la paciente no embarazada. Una vez con la valoración inicial de traumatismo en pacientes embarazadas, se iniciará con al ABCD del algoritmo de manejo. En caso de confirmar por cualquier medio el embarazo, será necesario descartar las complicaciones que conllevan con el embarazo y trauma como: controlar al producto que no tenga ningún problema ni exista sufrimiento fetal agudo o crónico. A ABCD del tratamiento del trauma en el embarazo. A.1. Vías aéreas Se debe de realizar la evaluación inicial : VIDAS (como lo describe Guevara y cols.)



Trauma 197

Conservar el equilibrio fisiológico materno es la mejor forma de asegurar el bienestar fetal Una inclinación lateral de 15° mejorará

V :Vías aéreas permeables. I :Inhalación y exhalación de aire y oxigeno. D :Daño cardiocirculatorio o hemorragia. A :Acciones e inacciones: chequeo

neurológico. S :Suficiente exposición del cuerpo de la

paciente. Conservar el equilibrio fisiológico materno es la mejor forma de asegurar el bienestar fetal. La atención inicial de la paciente se dirige al ABCD de la reanimación, que consiste en: Mantener las vías aéreas permeables con aporte adecuados de oxigeno, favoreciendo de igual manera un aporte elevado de oxigeno el feto que es quien sufre más la deficiencia de oxigeno en la madre. A.1.b. Intubación temprana Ante la evidencia de lesiones torácicas francas, inhalación de humo o dolor intenso en el pecho es muy buena alternativa decidirse por la intubación temprana, siendo esto un beneficio más, antes que sea demasiado tarde. A.2 Circulación En lo referente a la circulación debe controlarse de manera muy cuidadosa la presencia de : disnea, sudoración, taquicardia, signos francos de vasoconstricción, sed de aire y signos importantes de perdidas sanguíneas ( ver manejo de shock hipovolémico ). Una inclinación lateral de 15° mejorará temporalmente la situación de la paciente en shock hipovolémico, protegiendo también



Trauma 198

temporalmente la situación de la paciente en shock hipovolémico, protegiendo también contra los efectos fetales Las múltiples definiciones del shock lo encasillan no como una entidad, si no como un cortejo de respuestas del organismo ante una situación de riesgo vital

contra los efectos fetales. A.2.1 Sospecha de shock hipovolémico El médico familiarizado con la detección precoz y el tratamiento adecuado del shock previene un gran número de muertes y complicaciones graves como el síndrome de Sheehan, la necrosis cortical bilateral y la necrosis tubular aguda. La conducta acertada dependerá de la comprensión de los mecanismos básicos de síndrome e íntima relación con los cambios hemodinámicos del parto normal. La mayoría de los mismos dependen al parecer de la existencia de un corto circuito arterio-‐ venoso modificado en el sitio de la placenta y de la obstrucción del retorno venoso ejercida por el útero grávido. Las múltiples definiciones del shock lo encasillan no como una entidad, si no como un cortejo de respuestas del organismo ante una situación de riesgo vital, que de no ser corregida, conduce a una lesión permanente de los sistemas orgánicos vitales y finalmente a la muerte. A.2.1. Manifestaciones clínicas y etapas del shock hipovolémico En las manifestaciones clínicas se deben de tener en cuenta las etapas del shock hipovolémico como se lo representa en cuadro correspondiente como es: A.2.1.1 Shock hipovolémico temprano: Se encuentra a una paciente alerta, ansiosa, con una temperatura periférica adecuada, de aspecto general normal, normotensa o hipotensiones leves que significan gravedad del shock,



Trauma 199

Podemos distinguir básicamente tres etapas de Shock hipovolémico: temprano, intermedio e irreversible Las múltiples definiciones del shock lo encasillan no como una entidad, si no como un cortejo de respuestas del organismo ante una situación de riesgo vital Ante el dilema de intervenir inmediatamente a una paciente crítica o retrasar su intervención hasta

taquipnea leve y una buena diuresis con valores que pueden ser entre 30 y 60 ml.. por hora. A.2.1.2. Shock hipovolémico intermedio: Pacientes en quienes ya se encuentran confundidas, se comprueba su palidez, están frías, existe hipotensiones moderadas, acompañándose de taquipnea y por lo general por la hipovolemia casi siempre se encontrará una diuresis menor a 30 ml. por hora. A.2.1.3. Shock hipovolémico irreversible: Casi siempre cuando una paciente se encuentra en esta etapa es muy difícil poder solucionar los problemas sin ser agresivos en el tratamiento, se encuentra a una paciente desorientada, más que confundida, cianótica, fría, hipotensa, disneica y por lo general se encontrará a una paciente en anuria. A.2.2. Tratamiento del shock hipovolémico El dilema de intervenir inmediatamente a una paciente crítica o retrasar su intervención hasta que se recupere hemodinámicamente es motivo de múltiples controversias, los diferentes autores consideran que la actitud de expectantes no es la mas adecuada, la intervención ha de ser inmediata y tan solo se deberá esperar como para mantener una vía aérea permeable y canalizar vías periféricas. Reposición sanguínea en casos necesarios: Si existió una pérdida de sangre franca lo que se debe de hacer será lo siguiente:



Trauma 200

que se recupere hemodinámicamente, la decisión correcta es que la operación ha de ser inmediata y tan solo se deberá esperar como para mantener una vía aérea permeable y canalizar vías periféricas Con pérdidas menores a 1000 cc. de sangre: Se procede a transfundir líquidos como Lactato de Ringer o dextrosa al 5% en solución salina

A.2.2.a. Perdidas sanguíneas menores a 1000 cc. Con pérdidas menores a 1000 cc. de sangre: Se procede a transfundir líquidos como Lactato de Ringer o dextrosa al 5% en solución salina ( LR ó Dx. S.S.), mantener a la paciente en observación y valorar la necesidad o no de transfusión sanguínea (valorando riesgos beneficios). A.2.2.b. Perdidas sanguíneas mayores a 1000 cc. Con pérdidas mayores a 1000 cc. de sangre se deben de transfundir sin pensarlo sangre total, paquetes globulares, conjuntamente soluciones coloides, Lactato de Ringer, ambas o dextrosa al 5% en solución salina, teniendo en cuenta y con conocimiento de los efectos secundarios de las transfusiones y la manera más correcta de solucionarlos. Cuando se utiliza solución salina esta se distribuye uniformemente en el espacio extravascular, después de una infusión rápida, solo un 25 % permanece en el espacio intravascular, el equilibrio entre los dos espacios ocurre dentro de 20 a 30 minutos posteriores a la infusión. Cuando se utiliza Lactato Ringer la carga de este no potencia la acidemia láctica asociada con el shock; la solución salina y el Lactato Ringer pueden ser usados intercambiablemente. La dextrosa al 5 % por no contener electrolitos se distribuye uniformemente en el agua corporal total, aproximadamente después de 30 minutos; y apenas un 8.5% del volumen administrado permanece en el espacio intravascular. El plasma fresco congelado se lo utiliza



Trauma 201

Por cada cinco paquetes globulares se deberá administrar una unidad de plasma congelado. Un paquete globular tiene un hematocrito del 70 a 85 % el mismo que eleva la hemoglobina en 1 gramo aumentando a su vez el hematocrito en un 3%. El desprendimiento placentario es la separación de la placenta de su zona de inserción antes del nacimiento del feto

específicamente para reposición de factores de coagulación. Plasma simple se lo usa como expansor de volumen. La reposición con sangre total se utiliza cuando una paciente requiere de transfusiones múltiples de glóbulos rojos, y deberán administrarse concentrados plaquetarios y glóbulos rojos utilizando otros expansores plamáticos. Por cada cinco paquetes globulares se deberá administrar una unidad de plasma congelado. Un paquete globular tiene un hematocrito del 70 a 85 % el mismo que eleva la hemoglobina en 1 gramo aumentando a su vez el hematocrito en un 3%. Los sustitutos sanguíneos deben ejercer una presión coloideosmótica suficiente para mantener el volumen circulante, no debiendo incrementarse la viscosidad sanguínea si no mejorar la perfusión tisular. A.3 Estabilización De La Columna Cervical Cuando existe dolor sospechoso, se encuentra a una paciente desorientada o embotada , será necesario estabilizar la columna cervical, mediante un cuello ortopédico hasta descartar lesiones a este nivel. En las embarazadas deben conservarse la inmovilización rígida de la columna cervical. B. Valoración fetal -‐ viabilidad B.1.b. Desprendimiento normo placentario Descartar un desprendimiento prematuro de placenta, siendo este un signo grave que no solo



Trauma 202

La comprobación de la viabilidad fetal en el DNP es particularmente importante porque proporciona un índice para evaluar la gravedad de la enfermedad, el tamaño del hematoma retroplacentario y la posibilidad de coagulopatía La ruptura uterina es un accidente muy frecuente durante el traumatismo abdominal, acompañándose de un alta mortalidad materna y fetal.

llevaría hacia la muerte fetal, sino a una cuagulopatía materna. El desprendimiento placentario es la separación de la placenta de su zona de inserción antes del nacimiento del feto. Al desprenderse la placenta, se produce una hemorragia en el interior de la desidua basal. El hematoma formado separa la placenta del sistema vascular materno, impidiendo la correcta oxigenación y nutrición fetal. La comprobación de la viabilidad fetal en el DNP es particularmente importante porque proporciona un índice para evaluar la gravedad de la enfermedad, el tamaño del hematoma retroplacentario y la posibilidad de coagulopatía. Cuando se produce la muerte del feto, el desprendimiento placentario suele ser mayor del 50%, y aproximadamente el 30% de las pacientes desarrollan coagulopatía. Por ello, todo caso de DNP con muerte fetal debe ser clasificado como grave . Este hecho puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, los desprendimientos ocurridos antes de las 20 semanas por su evolución, deberán ser tratados como abortos. Los que tienen lugar después de las 20 semanas constituye el cuadro como desprendimiento normo placentario, pudiendo tener graves consecuencias tanto para el feto como la madre. B.1.c-‐d. Ruptura uterina -‐ fractura de pelvis De igual modo debe descartarse la ruptura uterina que es una complicación catastrófica y/o descartar fracturas pélvicas, siendo la pérdida de sangre grave, en muchos casos, el shock parece desproporcionado con la cantidad de la hemorragia. La ruptura uterina es un accidente muy frecuente durante el traumatismo abdominal,



Trauma 203

Si el producto es viable será necesario, sin retrasar el tratamiento de la madre ver la posibilidad de instaurar una utero-‐inhibición o considerar la interrupción del embarazo Es importante realizar una biometría hemática de rutina que además incluya exámenes serológicos para hepatitis, VDRL y VIH

constituyendo una grave complicación obstétrica acompañándose de una alta mortalidad materna y fetal. El dolor puede aparecer de forma súbita y ser de gran intensidad, cortante en el abdomen inferior y a menudo la paciente nota la sensación de que “algo ha cedido” o “algo se ha roto” dentro de ella, de manera que incluso la hace gritar. El dolor se irradia a todo el hemiabdomen inferior con dolor reflejo al hombro ( irradiación peritoneal) secundario al hemoperitoneo provocado. Si el producto es viable será necesario, sin retrasar el tratamiento de la madre ver la posibilidad de instaurar una utero-‐inhibición o considerar la interrupción del embarazo. Al iniciar el tratamiento tocolítico se debe manejar con cuidado conociendo los posibles efectos secundarios, sus peligros y estar en capacidad de resolverlos. A mayor gravedad del traumatismo materno existe mayor posibilidad de lesión fetal grave. E. Laboratorio En casos de traumatismos leves o no (graves), es necesario contar con exámenes complementarios, ayudándose así a la valoración global tanto de la paciente como del producto que dicha mujer lleva en su vientre, estos exámenes complementarios serán de gran ayuda diagnostica y consisten en: E.1. Exámenes de sangre: Biometría hemática completa, tipificación ( grupo sanguíneo) siempre pensando según el



Trauma 204

Ciertas determinaciones de laboratorio son importantes como la duplicación normal de fibrinógeno durante el embarazo Exámenes de orina, como el elemental y microscópico de orina, nos ayudará a conocer si existen lesiones en el tracto urinario y para descartar procesos

sangrado en la necesidad o no de una transfusión, medición de electrolitos, química básica como glicemia y creatinina ( para conocer los posibles danos que existan en la economía humana en ese momento), gasometría, Exámenes más complejos que pueden indicar si existen pacientes con alteraciones hepáticas o inmuno deprimidas, siendo también importante contar con estos exámenes para que exista una mayor protección al personal médico que atenderá a los pacientes. Exámenes como investigación de hepatitis donde existen al menos seis tipos diferentes de hepatitis vírica. Se incluyen las hepatitis A, B, D, E, y al menos dos subtipos de hepatitis no A, no B. La hepatitis A no se transmite de forma vertical al feto. La hepatitis B se puede transmitir al feto, y es la que más preocupa al obstetra. La hepatitis D tiene características similares y exige la presencia concomitante de infección por virus B. La hepatitis D tiene características parecidas a la hepatitis A, aunque es más grave. Ha sido la causa de grandes epidemias de hepatitis vírica aguda en países en vías de desarrollo, con una mortalidad significativa para las embarazadas. La hepatitis no A, no B se debe a diversos agentes, el más habitual el virus C y la modalidad de transmisión entérica. HIV: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el responsable del síndrome de la deficiencia adquirida (SIDA), enfermedad que afecta a cientos de miles de personas en los Estados Unidos y a muchas más en el mundo. Los aspectos demográficos de esta enfermedad están cambiando, de manera que el VIH está infectando a un número creciente de mujeres en edad fértil. Como consecuencia de ello, también está aumentando el número de niños nacidos de madres infectadas por el VIH.



Trauma 205

urinarios infecciosos ante la posibilidad de decidir por una maduración pulmonar fetal. La ecografía es muy importante en el trauma durante el embarazo pues nos permite tener un conocimiento mas exacto de la vitalidad fetal así como de localización de la placenta y probables hematomas retroperitoneales En radiología diagnóstica las dosis

Tinción de Kleihauer Betke para sangre fetal, donde durante la hemorragia fetomaterna se presenta un paso de sangre fetal hacia la sangre materna, identificándose en un 98% de los casos volúmenes de menos de 0.1 ml. de células fetales ( se aprecia en la formula como conocer la cantidad de células fetales en la circulación materna). También se realiza esta prueba en los casos de tener la necesidad de cuantificar la cantidad de inmunoglobulina Rh necesaria para prevenir la isoinmunización donde 1 ml de RHIG protege cada 30 ml de sangre fetal, y, en casos de Rh negativo con fetos ( potencialmente) Rh positivo, aumenta la necesidad de inmunoglobulina Rh dependiendo del volumen de la hemorragia fetal. Ver fórmula en apéndice de Trauma y embarazo Ciertas determinaciones de laboratorio son importantes como la duplicación normal de fibrinógeno durante el embarazo ( hasta 450 mg. / dl.), encontrándose valores fuera de lo normal como 200 a 259 mg/dl donde se podría sospechar ya en una cuagulopatía intravascular diseminada. E.2 Exámenes De Orina Exámenes de orina, principalmente el examen básico como el elemental y microscópico de orina, que nos ayudará a conocer de otra manera si existen lesiones o danos a otros niveles, también para descartar procesos urinarios infecciosos ante la posibilidad de decidir por una maduración pulmonar fetal.



Trauma 206

utilizadas son pequeñas y por tanto rara vez se producen efectos sistémicos importantes. Los efectos nocivos de la radiación total del cuerpo comienzan a ser observables por encima de los 100 rads Por encima de 250 rads hay pérdida temporal del cabello, nauseas y eritema persistente de la piel, mismos que suelen recobrarse en unos pocos meses. Por encima de 500 rads de la mitad de los expuesto no sobreviven por encima de 21 días

E.3 Exámenes ecográficos El propósito de la ecografía en la perinatología es obtener información que pueda ayudar en el diagnóstico y en el cuidado de las pacientes. El conocimiento de la anatomía ayuda en la localización exacta de las estructuras fetales y la reproducción de las medidas utilizadas para establecer la edad gestacional y/o para evaluar el crecimiento fetal. Cuando se realiza un examen uniforme, se obtiene un alto grado de certeza de la normalidad estructural del feto y del útero. Además el examinador es capaz de diferenciar la anatomía fetal anormal incluso si el diagnóstico especifico es incierto. la importancia de realizar perfiles biofísicos para saber sobre el bienestar fetal, y de acuerdo a una seria de datos, para realizar pruebas de madurez fetal y decidir sobre la interrupción o no del embarazo ( considerando por supuesto el estado de la madre y la viabilidad del producto), también ayuda mucho conocer la localización de la placenta y su grado de madurez. El perfil biofísico fetal consiste en : 1. Movimientos respiratorios fetales. 30 segundos de un movimiento respiratorio fetal mantenido durante un período de observación de 30 minutos. 2. Movimiento fetal. tres o más movimientos toscos de feto durante un período de observación de 30 minutos. 3. Tono fetal. Uno o más episodios de movimientos de los miembros desde una posición de flexión a extensión y un rápido retorno a la flexión. 4. Reactividad fetal. Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal a los movimientos fetales de al menos 15 latidos por minuto y menos de 15 segundos de duración durante un



Trauma 207

Por encima de 300 rads aparecen lesiones del sistema nervioso central La radiación interfiere con la mitosis y parece tener una alta probabilidad de mutación genética directa Los estudios radiológicos que sean necesarios e indispensables específicos para el trauma no se deben de restringirse, pues en realidad la irradiación no será de gran importancia

período de 10 minutos. 5. Volumen de líquido. La presencia de una bolsa de líquido amniótico que mida al menos 1 cm. según dos planos perpendiculares. E.4 Exámenes radiológicos El uso de los rayos x debe llevar consigo el conocimiento de sus posibles desventajas, debido a la existencia de efectos nocivos de las radiaciones. Para analizar los mismos es conveniente conocer los efectos biológicos que la irradiación tiene sobre el cuerpo humano. Efectos sistémicos.-‐ En radiología diagnóstica las dosis utilizadas son pequeñas y por tanto rara vez se producen efectos sistémicos importantes. Los efectos nocivos de la radiación total del cuerpo comienzan a ser observables por encima de los 100 rads ( dosis absorbida Roentgen ). La radiación completa el cuerpo por encima de 125 rads produce enfermedad bastante severa. Por encima de 250 rads hay pérdida temporal del cabello, nauseas y eritema persistente de la piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por encima de 500 rads de irradiación total del cuerpo aproximadamente la mitad de los expuesto no sobreviven por encima de 21 días. las alteraciones fundamentales ocurren en el sistema retículo endotelial y en la médula ósea. Por encima de 1500 a 200 rads hay alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gastrointestinal con erosión y hemorragia. Por encima de 300 rads aparecen lesiones del sistema nervioso central. Lesiones genéticas.-‐ La radiación produce alteraciones importantes en los cromosomas. Interfiere con la mitosis y parece tener una alta probabilidad de mutación genética directa .



Trauma 208

El éxito del tratamiento del trauma de tórax en estas pacientes consiste en estabilizar la pared torácica

Desde el punto de vista del radiodiagnóstico el problema más importante es la afectación que el embrión tiene a la radiación en cualquier estadio de su desarrollo. Por ello en el primer trimestre del embarazo es cuando el embrión es más vulnerable y su exposición a los rayos X debe evitarse en la medida de lo posible. Solamente en casos de urgencia debe radiarse la pelvis de las pacientes. esto debe realizarse a pesar de que no exista una certeza absoluta de que ninguno de estos procedimientos radiológicos habituales sean verdaderamente peligrosos. Los estudios radiológicos que sean necesarios e indispensables específicos para el trauma no se deben de restringirse, pues en realidad la irradiación no será de gran importancia. J. Traumatismo de tórax El manejo de dicho problema se verá con mejor detalle en manejo de trauma de tórax en el capitulo respectivo. En toda paciente que ha sufrido un traumatismo grave de cualquier índole, se debe de valorar si sufrió o no de un traumatismo torácico. El éxito del tratamiento en estas pacientes consiste en estabilizar la pared torácica, reduciendo las consecuencias de dicha inestabilidad y evitar las complicaciones como hemotórax, neumotórax para proteger principalmente a la bomba cardiaca. J.1 Neumotórax Para poder manejar al neumotórax siempre se lo debe de sospechar y para confirmarlo se realiza una radiografía que demuestre una hipertransparencia en la imagen, caso afirmativo se procede a colocar un tubo torácico con



Trauma 209

trampa de agua, si la imagen radiológica es aparentemente normal se mantendrá en observación a la paciente. J.2 Hemotórax Para el manejo del hemotórax se debe de diagnosticar con signos clínicos como disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión y en la radiografía se encontrará colección de líquido. Caso afirmativo se colocará un tubo torácico si no se mantendrá a la paciente en observación.



Trauma 211

VIAS DE ACCESOS VENOSOS Dr. Bolívar Guevara Estevez, Dr. Angel Rodríguez M. Es fundamental para el éxito de la caterización, el conocimiento exacto de la superficie anatómica que permite localizar con precisión las venas profundas y su relación con otras estructuras Se considera un procedimiento invasivo y por lo tanto debe guardarse estrictas normas de asepcia y antisepcia

El acceso a la circulación sanguínea se puede lograr por vías periféricas o centrales, en la periferia la punta del catéter se localiza en cualquier vena superficial, en la central la punta está localizada en la vena cava superior. El acceso vascular más simple se logra insertando cánulas venosas en la venas periféricas, siendo las del brazo más apropiadas y seguras que de la cabeza y cuello. CATERISMOS VENOSO CENTRAL En 1929 Forsman, publicó por primera vez la utilización de una catéter uretral de 35 cm de largo, pasándola por alguna de las venas del brazo hasta las cavidades derechas del corazón, lo que le hizo merecedor del premio Nobel (1). En la actualidad la utilización de un catéter venoso central es un procedimiento rutinario en el campo de la medicina crítica, para lo cual el conocimiento de la anatomía del sistema venoso es fundamental para el éxito de la caterización, el conocimiento exacto de la superficie anatómica permite localizar con precisión las venas profundas y su relación con otras estructuras, se considera un procedimiento invasivo y por lo tanto debe guardarse estrictas normas de asepcia y antisepcia (1-‐2-‐3-‐4-‐5-‐6-‐7-‐9-‐17-‐29) La posición correcta de estos catéteres se juzga con la facilidad que avanzan, por la regiones


Cuidados Intensivos: Vías y accesos venosos

Trauma 212

La posición correcta de estos catéteres se juzga con la facilidad que avanzan, por la regiones venosas y la RX de tórax Los catéteres pueden mantenerse de 1 a 10 días con un promedio de tres días (3-‐5), El mayor tiempo es un factor de riesgo para la infección

venosas y la RX de tórax ( 7-‐8-‐9-‐10). La posición ideal es en la vena cava superior VCS cerca a la aurícula derecha. La punta puede cambiar de localización con la respiración, ritmo cardiaco y movimientos corporales. INDICACIONES: A)URGENCIA: 1. Paro circulatorio 2. Shock 3. Venas periféricas no accesibles. B) SITUACIONES PROGRAMABLES: 1. Terapia infunsional y alimentación parenteral crónicas 2. Medición de la PVC 3. Acceso venoso certero y duradero 4. Hemodiálisis aguda 5. Acceso para fines de monitoreo marca pasos

(2-‐5-‐7-‐11-‐17-‐20) TIPOS DE ACCESO VENOSO CENTRAL Las principales son: Por venas periféricas a partir de la cefálica y de la basílica, ó la cubital medial en el brazo, y por punción percutánea, subclavia, yugular interna, femoral y axila, las que se utilizan con mayor frecuencia son las subclavia y la yugular interna. Se prefieren generalmente el lado derecho ya que la cúpula pleural está más baja, la ausencia del conductor torácico y por el trayecto más directo a la vena cava superior . Los catéteres pueden mantenerse de 1 a 10 días con un promedio de tres días (3-‐5), El mayor tiempo es un factor de riesgo para la infección (12).



Trauma 213

En la preparación del paciente debe identificarse los puntos de referencia anatómicos. No se debe buscar la vena subclavia a mas de 3 cm de profundidad a fin de

A continuación se detallan las técnicas de los principales accesos venosos, las ventajas, desventajas y complicaciones de cada una de ellas. ACCESO SUBCLAVIO Hay dos variantes: supraclavicular e infraclavicular SUPRACLAVICULAR: Descrito por Yioffa en 1965, consiste en puncionar la vena subclavia cuando entre en el tórax pues pasa entre la clavícula, ( anterior) sobre la cara antero -‐ lateral de la primera costilla (posterior) ANATOMIA: El músculo escaleno anterior y la arteria subclavia está situados posteriormente y el plexo braquial mas atrás de estas estructuras. El vértice del pulmón está situado en posición posterior y media a la vena subclavia (1-‐2-‐3-‐10-‐27) En la preparación del paciente debe identificarse los puntos de referencia anatómicos. El paciente se coloca en posición supina con la cabeza angulada a 45 grados en sentido contraria al lado donde se practica la punción, con el fin de incrementar la punción venosa central y distender la vena, con el paciente del tren de lemburg. El operador debe examinar el área del tubérculo escaleno anterior en el borde posterior del músculo esternocleidomatoideo y siguiendo hacia abajo hacia su inserción en la primera costilla se procede a realizar a un habon anestésico, la aguja de punción se introduce en el ángulo de 45 grados al plano sagital y de 15



Trauma 214

disminuir la posibilidad de lesión pleural En el acceso subclavio no existen contraindicaciones absolutas Las complicaciones de los catéteres venosos centrales están en relación a la técnica de punción y al

grados con el plano horizontal hasta llegar a la vena subclavia. No se debe buscar la vena subclavia a mas de 3 cm de profundidad a fin de disminuir la posibilidad de lesión pleural. INFRACLAVICULAR: Descrita por Aubaniacen 1.952 es uno de los más utilizados en nuestro medio, para esta técnica es importante que exista un ángulo costoclavicular adecuadamente abierto para que la aguja pase sin punzar la clavícula, la costilla y el ligamento costoclavicular. Se coloca una manta doblada bajo la espalda entre los hombros para extender el tórax. Se localiza la unión del tercio interno con los dos tercios externos de la clavícula, en el borde interior se forma una fosita triangular, se avanza la aguja a un punto situado 1cm sobre la horquilla esternal, inmediatamente de vencer el ligamento costoclavicular, encontraremos a la vena subclavia con salida brusca de sangre a la jeringuilla acoplada a la aguja. CONTRAINDICACIONES; (1-‐2-‐3-‐27) No existen contraindicaciones absolutas. Las siguientes son comunes a la subclavia y yugular interna. 1. Hipertensión arterial grave 2. Coagulopatía 3. Obstrucción o injuria de la VCS 4. SDRA severo 5. EMO o neumotórax en el lado opuesto 6. Hematoma en la base del cuello 7. Disección radical en la base del cuello o mama 8. Fuente de comunicación cercana a los catéteres 9. Paciente irritable con confusión mental 10.Presión venosa inferior a la atmosférica



Trauma 215

tiempo de mantenimiento de los mismos. Existen tres vías de acceso a la V. Yugular interna Si no es posible una cateterización en primera instancia en

11. neumotórax en intentos anteriores 12. Fractura de clavícula COMPLICACIONES: (1-‐2-‐3-‐5-‐7-‐9-‐10-‐12-‐15-‐28) La complicaciones de los catéteres venosos centrales por inserción percutánea y mantenimiento prolongado son comunes para la yugular interna y subclavia son: 1. Punción de la cúpula pleural 2. Punción del parénquima pulmonar 3. Neumotórax, hemotórax y Hemomediastino 4. Punción de los conductores linfáticos, linforragia, quilomediastino y quilotórax. 5. Catéter en cavidad pleural e infusión de líquidos y sangre en el espacio pleural 6. Embolia gaseosa 7. Lesión de vasos vertebrales con daños de tronco encefálico A más de esto son complicaciones exclusivas de la vía subclavia: lesión de plexo braquial, y la lesión del periostio clavicular o de la primera costilla, cartílagos o ligamentos y osteitis (2-‐6) ACCESO A LA VENA YUGULAR INTERNA: ANATOMIA: Desciende desde el agujero rasgado posterior (recibe al seno lateral) tiene un calibre variable, entre 1-‐2 cm con 2 abultamientos; superior (golfo de la yugular), e inferior (seno yugular). Está relacionada de la siguiente manera: Porción superior: detrás del M. esternocleidomastoideo ECM y fuera de la carótida interna. Segmento medio: posterior al ángulo del ECM y por fuere de la carótida interna y la porción inferior: es posterior a la cabeza clavicular del ECM y por fuera de la



Trauma 216

la vía central, deben hacerse intentos 10 -‐15 grados hacia afuera y uno hacia adentro sin sobrepasar la línea media Las complicaciones especificas del Acceso de la V. yugular interna son principalmente:: Lesión del nervio vago, nervio frénico el ganglio estrellado, el plexo cervical. Lesión de la arteria carótida. Lesión de la tráquea y esófago. . Lesión de la apófisis transversa de las vértebras cervicales

carótida primitiva, incluida en el paquete vasculo-‐nervioso con arterias anotadas y el nervio vago. La vena se encuentra por delante y por fuera de la arteria. TECNICA: Con el paciente en tren de lemburg a 15 grados bajo la horizontal (favorece la distensión venosa y reduce el peligro de embolia gaseosa) su acceso se puede lograr por tres aproximaciones. Posterior: A. Unión del tercio medio e inferior del borde posterior de ECM (5cm sobre el borde clavicular) B. Dirigir la aguja ventro caudalmente hacia la escotadura supraexternal a 45 grados de plano sagital y transversal y 15 grados del frontal. C. Profundizar 5 a7 cm Central: a. Localizar el triángulo formado por los vientres de ECM b. Aproximación superior: Desde el vértice hacia abajo y afuera a 45 a 60 grados, en dirección a la tetilla del mismo lado. Si no se localiza dirigirse entre 5 a 10 grados más hacia afuera, Ultimo intento hacia adentro sin cruzar el plano sagital. Aproximación inferior: A 1 cm sobre el borde de la clavícula en el borde interno del vientre externo del ECM, en dirección similar y descrita. Anterior: a. localizar y desplazar la carótida interna con los dedos índice y medio hacia adentro. Puncionar entre los dedos (5cm bajo en ángulo mandibular o 5cm sobre la clavícula) b. Formar un ángulo posterior de 30 a 45 grados



Trauma 217

Los catéteres de la Vena Cava inferior (VCI) se utiliza como alternativa de segunda elección con respecto a la VCS

con el plano frontal, dirigir la aguja hacia la tetilla ipsilateral. b. Formar un ángulo posterior de 30 a 45 grados con el plano frontal, dirigir la aguja hacia la tetilla ipsilateral. CONTRAINDICACIONES; Absolutas no existen, y las mismas que para el acceso subclavio COMPLICACIONES: Las descritas anteriormente, pero las siguientes son especificas de la yugular: 1. Lesión del nervio vago, nervio frénico el ganglio estrellado y el plexo cervical. 2. Lesión de la arteria carótida que determina infarto encefálico. 3. Lesión de la tráquea y esófago. 4. Lesión de la apófisis transversal de las vértebras cervicales (osteitis). CANULACION VENOSA FEMORAL: Los catéteres de la Vena Cava Inferior (VCI) se utiliza como alternativa de segunda elección con respecto a la VCS, excepto en la reanimación de emergencia con líquidos intravenosos o en casos de lesiones de la cava superior. Un estudio recomienda esta vía en los ancianos por su fácil acceso y en operador sin experiencia ya que tendría menos complicaciones en la punción. ANATOMIA: Corre en la vaina femoral, interna a la arteria femoral, debajo del ligamento inguinal. Se halla inmediatamente por dentro del punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, la arteria esta justo en el punto medio. Se forma por las venas profundas y superficial (safena) de las piernas, continua sobre ligamento inguinal como ilíaca interna. TECNICA; Por la facilidad de acceso se prefiere el lado derecho se coloca un cojín bajo el glúteo para



Trauma 218

No interrumpir las maniobras de RCP para obtener esta vía, misma que deberá preferirse en caso de colapso de venas periféricas El acceso venoso axilar es una vía alternativa a las tradicionales como la subclavia, yugular, branquial y femoral, y disminuye la incidencia de neumotórax

extender la ingle con la cadera en posición neutra, y la rodilla extendida , el pie debe estar rotado hacia afuera, se limpia la zona con substancia antiséptica se palpa la arteria femoral a dos traveces de dedo bajo ligamento femoral, infiltramos la piel y puncionamos la vena por dentro de la pulsación arterial en un ángulo de 45 grados con respecto a la superficie corporal. Este ángulo se reduce más a medida que se hace avanzar la aguja para evitar la lesión del periostio pubiano, mantenemos la succión de la jeringa hasta obtener sangre. Una vez obtenida ésta, retiramos la jeringuilla e insertamos el catéter.(4-‐5-‐9-‐11-‐15) VENTAJAS; En caso de RCP no es necesario interumpirla hasta obtener esta vía de abordaje, es preferible usar en caso de colapso de venas periféricas, el acceso es fácil. CONTRAINDICACIONES; 1. Ausencia de pulsos femorales. 2.Infección de la ingle o del peritoneo. 3.Bloqueo de la VCI. 4. Antecedentes de TEP. 5. Estado de hipercoagubilidad. 6. Lesión penetrante abdominal, con sospecha de lesión de la vena cava. COMPLICACIONES;(16-‐18-‐19-‐22) 1. trombosis venosa. 2. Flebitis. 3. Canalización inadvertida de la arteria/ 4. Hematoma por punción arterial o venosa (16-‐18-‐19-‐22). ACCESO VENOSO AXILAR Constituye una vía alternativa a las tradicionales como la subclavia, yugular, branquial y femoral, y además tiene ventajas como disminuir la incidencia de neumotórax que se producen al colocar vías subclavias y\o yugular (5-‐7-‐9-‐22). TECNICA;



Trauma 219

La cateterización central es un proceso que debe realizarse respetando estrictamente normas de asepcia y antisepcia, salvo situaciones de emergencia en cuyo caso el catéter debe ser cambiado en un plazo no mayor a 24 horas El lavado de las manos es fundamental. Si hay vello de rasura y se procede a limpiar la zona con algún desinfectante, que puede ser clorhexidina, yodo povidona o alcohol

Con el paciente en decúbito dorsal, con la cabecera baja, el brazo en abducción a 45 grados con el fin de rectificar el trayecto de la vena axilar desde el brazo a la subclavia, se toma en consideración los siguientes puntos: Punto A.: ubicada a 5cm por debajo de la apófisis coracoides. Punto B. entre el cuarto interno y los tres cuartos externos de la clavícula. Punto C: Trayecto que une al punto A con el B Previa asepcia y antisepcia de la región se inserta la aguja en el punto A en dirección del punto B, atraviesa el músculo pectoral menor con dirección posterior (21-‐22-‐23) Este acceso se recomienda sobre todo en pacientes traquetomizados y ventilados mecánicamente con una tasa de efectividad de hasta el 90% (24). DESVENTAJAS : La técnica se dificulta en los pacientes obesos sobre 140 kg. y mujeres prelácticas ( por el volumen de los senos y el edema) COMPLICACIONES: 1. Punción de la arteria axilar 2. Parestesias del brazo 3. Neumotórax 4. Fallo de canulación (20-‐21-‐23) COMPLICACIONES COMUNES A TODAS LAS TECNICAS DE VENOPUNTURA Y LOS CATETERES DE USO PROLONGADO 1. Punción arterial inadvertida, hematoma de tejidos blandos, falso aneurisma y fístula arteriovenosa. 2. Desvío de un catéter a una rama periférica pequeña 3. Punta del catéter en oposición a la pared y perforación de la pared



Trauma 220

.Antes de colocar un catéter se debe preguntar: a. cual es la vía de inserción más adecuada para el paciente, b. que tipo de catéter se ha de instalar, y c. que uso se le dará Es importante familiarizarse con una técnica y acceso al igual que una posición adecuada del paciente para cada técnica

4. Catéter que se hace avanzar demasiado lejos 5. Catéter corto para la longitud deseable o retracción de la punta del catéter 6. Punta del catéter contra el flujo sanguíneo 7. Coagulo y formación de láminas de fibrina 8. Trombosis de la vena y embolia 9. Infecciones relacionadas con el catéter 10.Fragmentación del catéter y embolia 11.Embolia del alambre guía 12. Sangrado 13.Extracción accidental del catéter 14.Arritmias ventriculares entre 13 y 50% (7-‐30) 15. Bacteriemia desde 2.1 a 30.2 por 1000 días de catéter (14) generalmente por Estafilococo epidermis y aureus (13-‐27-‐29). Sepsis por catéter varía entre 2.8% y 18% (8), su colonización puede ocurrir por bacteriemias o fungemias transitorias (16) Se han descrito los accesos venosos mas frecuentes, sin embargo hay datos del acceso a través de la mamaria interna , de la caterización translumbar de la vena cava inferior en pacientes seleccionados y en los cuales los otros sitios están guiados por US en caso de la dificultad anatómica (26). La entrada a la circulación central también se puede lograr por veno disección, o en muchas ocasiones durante una cirugía abdominal o torácica se pueden colocar catéteres en los vasos afluentes de la porta o en la vena aciagos mayor sobre todo en casos de emergencia y ante la imposibilidad de lograr un acceso venoso. Incluso las infusiones intraoseas (infraesternales) o intercostales) podrían ser útiles en casos emergentes. También se disponen los dispositivos intravenosos implantados subcutáneos, colocando bajo anestesia local en la vena subclavia y la válvula de inyección bajo la piel de tórax, para tener la



Trauma 221

En lo posible se debe tunelizar el catéter para alejarlo de las secreciones o en pacientes quemados de la lesionada o se debe cambiar un cateter contaminado a través de una guía de alambre ya que se contamina el cateter nuevo

vía por largo tiempo. CONSEJOS PRACTICOS: 1. Es un proceso que debe realizarse respetando estrictamente normas de asepcia y antisepcia, salvo situaciones de emergencia en cuyo caso el catéter debe ser cambiado en un plazo no mayor a 24 horas. (29) 2. Es fundamental el desarrollar protocolos de manejo para los catéteres intravasculares, que incluyan normas de asepcia y antisepcia, curaciones adecuadas, y uso de vías exclusivas, con colaboración de médicos, enfermeras, a fin de disminuir las infecciones por catéter. 3. El lavado de las manos es fundamental. Si hay vello de rasura y se procede a limpiar la zona con algún desinfectante, que puede ser clorhexidina, yodo povidona o alcohol, algunos trabajos señalan la ventaja de la primera (29) 4.Antes de colocar un catéter se debe preguntar: a. cual es la vía de inserción más adecuada para el paciente, b. que tipo de catéter se ha de instalar, y c. que uso se le dará. (27) 5. Es importante familiarizarse con una técnica y acceso al igual que una posición adecuada del paciente para cada técnica a fin de tener el mayor éxito y el mínimo de complicaciones. 6. En pacientes en estado crítico es preferible utilizar catéteres mutilumen. Se prefieren lo de silicón por ser menos trombígenos. (1-‐27) 7. El cateter debe ser radioopaco para su fácil identificación Rx aunque se ha reportado el uso del ECG de aurícula derecha con un adaptador especial al catéter, para localizarlo exactamente, por encima de la aurícula derecha (31) 8. En lo posible se debe tunelizar el catéter para alejarlo de las secreciones o en pacientes



Trauma 222

quemados de la lesionada (13) 9. La conexión del catéter debe ser segura para evitar fugas y desconexiones (27-‐29) 10. El catéter de vena yugular o subclavia derecha o izquierda para alcanzar la posición ideal se necesita introducir 16.5 cm y no sobre pasar 20cm (31), por ello se aconseja el uso de catéteres de 15b a 16 cm con lo que se reduce también el riesgo de perforación cardíaca. 11 Se debe revisar las plaquetas y demás pruebas de coagulación, si están prolongadas la cefálica es un alternativa válida (4). 12 Si bien el uso de crema antiséptica disminuye la contaminación del catéter, estas pueden predisponer a infecciones fungicas. 13 No se ha demostrado ventajas entre la gasa y el tape, este Ultimo al ser impermeable puede alterar la flora bacteriana normal. (17). 14. No se debe cambiar un cateter contaminado a través de una guía de alambre ya que se contamina el cateter nuevo. (20)


Anestesia : Anestesia en el Trauma

Trauma 224

ANESTESIA EN EL TRAUMA Dr. Mario Toscano Ortega, Dr. Luis Caicedo Mafla Frente a los enfermos politraumatizados el Anestesiólogo debe plantearse un enfoque ordenado y metódico para ir solucionando los problemas en forma secuencial Es necesario obtener tempranamente una buena vía aérea, para lo cual debe preverse la posibilidad de aspiración de contenido gástrico al momento de la intubación

ANESTESIA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO El paciente politraumatizado ha sufrido agresiones de diverso grado e intensidad en varios sistemas de su organismo .frente a estos pacientes el Anestesiólogo debe plantearse un enfoque ordenado y metódico para ir solucionando los problemas en forma secuencial y de acuerdo a la prioridad. 1 Evaluación: Anamnesis y examen físico Vía aérea : si esta no es permeable, procurar lograr una vía aérea libre y adecuada sea mediante el uso de una cánula orofaríngea, recurriendo a la intubación orotraqueal, intubación nasotraqueal, uso de mascarilla laringea. En muchas circunstancias la intubación puede resultar dificultosa por el estado de conciencia del paciente, o por lesiones a nivel de cara ,cuello, columna cervical ,es posible que no podamos hacer una valoración encaminada a reconocer posibles dificultades(Valoración de Mallampaty).En todo politraumatizado presumimos que puede tener este tipo de lesión y tomamos precauciones .Otro problema referente a la vía aérea es la condición de repleción gástrica, el enfermo puede estar con el estómago lleno y el riesgo de aspiración es muy alto. Finalmente y como última alternativa



Trauma 225

Procederemos cuanto antes a reponer los líquidos necesarios en caso de pérdida sanguínea, para lo cual colocaremos una, dos o más bránulas calibre 14-‐16 G. para reposición rápida Determinar el tipo de injuria, el número de lesiones y las condiciones clínicas del enfermo politraumatizado : Trastornos en el metabolismo de la glucosa, arritmias, alcohol

queda la posibilidad de realizar una intubación con ayuda de fibroscopía endoscópica, traqueostomía o una cricotiroideotomía.(20)(21) Ventilación. Con oxígeno al 100 % .es importante controlar la hipoxemia y mantener el estado metabólico y respiratorio lo más cercano a lo normal posible, en determinados casos necesitaremos relajar la musculatura del enfermo tanto para la intubación como para la ventilación mecánica controlada. Circulación. Evaluaremos las pérdidas principalmente de sangre y procederemos cuanto antes a reponer los líquidos necesarios, para lo cual colocaremos una, dos o más bránulas calibre 14-‐16 G. para reposición rápida. Al tiempo que canalizamos las vías venosas periféricas obtenemos muestras de sangre para análisis ,pero fundamentalmente para conocer el nivel de Hb .Una vía central será mandatoria cuando la reposición de líquidos es grande .Utilizaremos dependiendo de cada caso ,líquidos cristaloides, coloides, sangre o una combinación de los tres. El objetivo final de esta reanimación será lograr valores de presión arterial que garanticen un adecuado aporte, extracción y consumo de oxígeno y evitando así la utilización de vías anaeróbicas de utilización de oxígeno por parte de los tejidos, garantizaremos además la integridad de la función cardíaca , renal y protección cerebral.(12) Diferencia arteriovenosa de oxígeno Da-‐v O2= [(SaHb x 1,34 x g.Hb)+(PaO2 x 0,003)]-‐[(SvHb x 1,34x gHb)+ (PvO2x 0,003)]



Trauma 226

Un 70% de los politraumatizados tienen trauma craneal ,y la mayoría de las muertes se producen por lesiones del sistema nervioso o la médula espinal. Por esta consideración describiremos como prioritaria la anestesia para neurocirugía Previa a la intervención quirúrgica necesitamos conocer datos generales como el Hcto, los tiempos de coagulación. Química sanguínea,

Normal :6-‐7 volúmenes % >de 10=disminución del FSC (la hiperventilación agrava) < de 6=se puede disminuir el FSC y mantener PCO2 entre 25-‐30mmHg. Determinar la naturaleza de las injurias. Buscaremos ordenadamente lesiones a nivel de columna cervical, traumas internos del tórax como taponamiento cardíaco, neumotórax, hemotórax, lesión de grandes vasos ,lesiones o perforaciones de vísceras abdominales ,lesiones de miembros dando prioridad a las lesiones vasculares . Reconocer o sospechar condiciones clínicas preexistentes que puedan agravar o complicar la evolución, trastornos de la glucosa, arritmias, alcohol, drogas. Consideraciones para la anestesia Un 70% de los politraumatizados tienen trauma craneal ,y la mayoría de las muertes se producen por lesiones del sistema nervioso o la médula espinal. La escala de Glasgow nos dará una idea de tal afectación. Por esta consideración describiremos como prioritaria la anestesia para neurocirugía ANESTESIA EN NEUROCIRUGIA El Anestésico ideal para neurocirugía debería: *Reducir la PIC por reducción del FSC o vasoconstricción *Reducir el CMO2 *Mantener la autorregulación *Mantener la reactividad vascular a la PCO2 *Asegurar un fácil control de la presión arterial



Trauma 227

tipo de sangre La neuroanestesia debería: reducir la PIC por reducción del FSC o vasoconstricción reducir el CMO2 mantener la autorregulación mantener la reactividad vascular a la PCO2 asegurar un fácil control de la presión arterial Proporcionar una rápida recuperación

*Proporcionar una rápida recuperación Todas las consideraciones y conceptos emitidos se deberán siempre tomar en cuenta para la correcta aplicación de la anestesia. Enunciaremos los pasos a tomar en forma general y luego especificaremos las consideraciones para cada caso particular 1 Valoración preoperatoria Conocimiento de la patología y la condición del enfermo Exámenes básicos para cirugía: Hcto, Hb, TP, TTP, plaquetas, glucosa, creatinina, tipificación y pruebas cruzadas, alistar sangre. Premedicación ligera (benzodiazepina); pesada en aneurismas dependiendo del estado de conciencia. Evitar narcóticos ,provocan retención de CO2 Los betabloqueadores disminuyen las respuestas hemodinámicas a los estímulos dolorosos.((2)(3) 2 Preparación para la anestesia EKG derivación DII y /o V5 Una o dos vías venosas periféricas # 1614 Una vía central (de ser posible por el pliegue del codo, en caso necesario subclavia o yugular interna. Tensión arterial no invasiva. En grandes tumores ,fosa posterior o aneurismas se tomará una línea arterial . En lo posible todos los procedimientos que causen estrés al paciente se los realizará bajo anestesia local o general. Oximetría de pulso Capnografía



Trauma 228

El Neurocirujano debe infiltrar con anestésico local el área de incisión Debe evitarse el uso de anestésicos como

Control gases arteriales (no en todos los casos) Presión venosa central Sonda vesical Potenciales evocados, como parámetros de prevención y pronóstico 3 Inducción anestésica Tener en cuenta los conceptos básicos destinados a evitar los cambios brusco de la TA, FSC, PIC,PPC. -‐ preoxigenación -‐ Fentanyl 1-‐5 ug./Kg. -‐ Tiopenthal 5 mg./Kg. Se puede usar opcionalmente una benzodiazepina tipo midazolam , propofol, droperidol, etomidato. -‐Pancuronio o vecuronio 0,12 mg/Kg -‐Intubación evitando elevaciones de la PIC.La administración de 0,01-‐0,03 mg/Kg.IV. de propranolol mantiene estabilidad hemodinámica .Igual efecto se logra con lidocaina al 2% 1mg./Kg. -‐Verificación de la ventilación en ambos pulmones -‐Fijar el tubo tomando todas las precauciones -‐Mantener la saturación de oxígeno capilar sobre 90%,el FSC se incrementa cuando la PaO2 es inferior a 50 mmHg. -‐Complementar monitorización(6) 4 Manatenimiento anestésico Es aconsejable que el cirujano infiltre con anestésico local (lidocaina 0,5% o bupivacaina al 0,25% con epinefrina 1:200000, con la finalidad de evitar picos hipertensivos durante la incisión y disminuir el sangrado)(13) Mantener la cabeza elevada 30 grados. Oxígeno e isoflurano a dosis 0,6-‐1 MAC Si se usa otro agente , mantener un cercano



Trauma 229

el Halotane y el Óxido Nitroso Debe existir un estricto control de la PIC mediante hiperventilación y diuréticos osmolares, deben evitarse el drenaje espinal y las soluciones hipotónicas

control de la PCO2 con hiperventilación EVITAR en lo posible N2O-‐HALOTANO Complentos de fentanyl 50-‐100 ug. bolo para profundizar la analgesia Tiopenthal bolos 1-‐3 mg/Kg. c/20 min. o infusión continua 3mg/Kg/h para complementar la analgesia o controlar el edema cerebral Normotensión arterial (hipotensión controlada en aneurismas) Relajación muscular controlada con estimulador Mantener valores de PCO2 entre 25 y 30 mmHg ,CO2 ESPIRADO (ETCO2) 24-‐28 mmHg. Calcular la Da-‐vO2 como parámetro indirecto de la PIC. Control del gasto urinario especialmente si se ha usado diuréticos. Reposición de líquidos, evitar uso abundante de sol.dextrosadas. Reposición de sangre si la hemorragia fuese superior al 10% de la volemia del paciente o la Hb. inferior a 10g. Manitol 0,5-‐1 g/Kg en 15 minutos.(al iniciar la craneotomía)evitar las infusiones rápidas.(8) 5 Anestesia en trauma de cráneo La mayor parte de traumatismos craneales son consecuencia del impacto de la cabeza en movimiento contra superficies estáticas o el golpe en el cráneo con objetos en movimiento, de tal forma que el daño en el tejido es producto de la aceleración y desaceleración. La lesión puede ser focalizada o difusa , con alteraciones de la hemodinámica y capacidad de compensación de una caja rígida como es el cráneo. Aproximadamente el 75% de los pacientes con trauma craneal tienen otras lesiones acompañantes, un 50% están bajo efectos del alcohol y un 10% presentan shock



Trauma 230

Debe cuidarse la posición del enfermo durante la anestesia Al intervenir fosa posterior es necesario considerar que esta cirugía tiene alto riesgo de embolismo aéreo y manifestaciones neurovegetativas por manipuleo del área

hipovolémico(16) Hematoma epidural: Generalmente existió un período de inconsciencia seguido de una aparente recuperación, con cefalea y signos de hipertensión intracraneal, terminando finalmente en coma. Hematoma subdural: Ocurre por laceración o lesiones del tejido cerebral por contusión o hemorragia. Lesiones penetrantes cerebrales :determina uno de los dos estados agudos previamente descritos. Lesiones medulares: Resultan de traumas severos abiertos o cerrados. Lo fundamental es la inmovilización, especialmente si la lesión es cervical alta. Las fracturas y dislocación son la causa más importante de lesión medular, los cambios histológicos son progresivos hasta llegar a comprometer la substancia blanca provocando edema y necrosis hemorrágica(18) En cualquier caso los conceptos fundamentales descritos serán la pauta de procedimiento,(6) Es fundamental tener una idea de el grado de presión intracraneal, aproximadamente un 40-‐50% de traumatismo craneales presentan hipertensión intracraneal(18) por lo que idealmente se debería monitorizarla en todos los caso con lesiones expansivas,(13),se recomienda proceder así: 1.Anamnesis 2.exámen físico 3.Vía aérea 4.Control de la hipoxemia 5.Evitar hipotensión e hipertensión arterial 6.Controlar la PIC: hiperventilación (PCO2 25-‐30 mmHg.)diuréticos osmóticos, evitar soluciones



Trauma 231

El cambio de posición se realizará lenta y coordinadamente, cuidando de hiperflexionar la cabeza que al reducir el retorno venoso puede causar hinchazón cerebral Si se presenta embolismo aéreo : comprimir las venas yugulares, el cirujano debe ser inmediatamente alertado y se cubrirá el campo operatorio con compresas húmedas y cera para hueso ,extraer el aire del corazón derecho

hipoosmolares, drenaje espinal.(19) 7.Evitar la hipoperfusión cerebral (Da-‐vO2> 10) en este caso no usar barbitúricos ni hiperventilación Si podemos usar diuréticos osmóticos usarlos con precaución en trauma de cráneo. 8.Cabeza elevada 15-‐30 grados 9.Evitar pujo ,tos ,valsalva. 10.Evitar convulsiones 11.Monitoreo de la PIC. 6 Anestesia para fosa posterior (sentado) Consideraciones : Generalmente las afecciones de la fosa posterior comprometen los núcleos del piso de IV ventrículo. Puede haber hidrocefalia Depresión respiratoria y de reflejos protectores Conlleva riesgo de embolismo aéreo y arritmias por manipulación del tronco cerebral. La posición implica alteraciones del gasto cardíaco y la PPC Riesgo de isquemia medular por excesiva flexión del cuello Se mantendrá un catéter venoso central colocado en la cava superior para extraer aire en caso de embolia aérea. Vendaje de miembros inferiores(4) Inducción: Usar en lo posible un tubo con alma de alambre Cambio de posición : En forma lenta y coordinada. Si se presentara hipotensión se vuelve al paciente a la posición previa se compensa y se reinicia los movimientos.(4)(2)(16) Flexionar las rodillas para disminuir la



Trauma 232

mediante un cateter venos central colocado en la aurícula derecha, posición Trendelemburg y administrar oxígeno al 100%.

posibilidad de hipotensión Prevenir la flexión extrema de la barbilla 4-‐5 cm. La hiperflexión del cuello puede obstruir las yugulares internas y producir congestión venosa en la cara o hinchazón de la lengua Proteger los sitios de presión Usar vasopresores en casos extremos Volver a verificar la posición correcta del tubo Embolia aérea: Se produce por el gradiente de presión negativo ejercido por los vasos sanguíneos abiertos y la presión atmosférica, que permite el ingreso de aire a la circulación derecha. Las manifestaciones pueden no ser específicas. El cuadro característico de brusca elevación de la presión venosa ,caída de la presión de CO2 espirada, arritmias y un murmullo de (burbujeo) a la auscultación nos alertan de la posibilidad de embolismo aéreo. Incidencia del 21-‐40% aumento de la PVC-‐hipotensión El mejor método de detección es el dopler colocado entre el 3º y6º espacio intercostal derecho ,línea paraesternal, más aún un detector esofágico. El sistema detecta volúmenes de 0,05 ml./Kg. o burbujas de 0,5 ml. en la aurícula. -‐Otro método es la capnografía. Una disminución brusca del ETCO2 por dilución del CO2 en un espacio muerto aumentado por la vasoconstricción pulmonar ocasionada por las burbujas de aire(0,1 ml./Kg.) -‐Los cambios hemodinámicos son tardíos -‐Si se presenta la complicación: comprimir las venas yugulares, el cirujano debe ser inmediatamente alertado y se cubrirá el campo operatorio con compresas húmedas y cera de



Trauma 233

hueso, extraer el aire del corazón derecho mediante un cateter venos central colocado en la aurícula derecha, posición Trendelemburg y administrar oxígeno al 100%. Bradicardia : -‐Se presenta con frecuencia por estimulación directa. Usar atropina. Hipotensión : Disminución del retorno venoso por la posición y la ventilación mecánica Disminución de la contractilidad cardíaca por efecto anestésico Estimulación quirúrgica de centros bulbares Por manipulación del V par. Isquemia medular : Excesiva flexión del cuello Cuadriplegia IV.7 Postoperatorio Si el estado previo a la cirugía y el transcurso de la misma lo permiten, al despertar el paciente puede ser extubado, siempre y cuando la función respiratoria esté conservada, reflejos protectores presentes y no exista evidencias de edema cerebral. Se mantendrá la ventilación mecánica cuando se necesite un adecuado control de la PIC. Se procura la sedo-‐relajación para mantener la ventilación mecánica en la UCI. Posición semisentado Control de la temperatura Control de electrólitos y glicemia Anticonvulsivantes Cimetidina 200mg./c6h IV para evitar sangrado digestivo



Trauma 234

Valoración del estado de conciencia Monitoreo de la PIC Potenciales evocados (pronóstico)



Trauma 237

TRAUMA POR QUEMADURA Dr. Edison Cepeda, Dra. Norma Miranda, Dra. Judith Borja Dr. Washington Báez Principalmente en quemaduras eléctricas y químicas Examinar primariamente permeabilidad de la via aerea

1. Retirar de la Acción del Trauma. Está encaminado a evitar que la acción nociva del agente cause mayor daño teniendo cuidado de no convertirse en otra víctima al dar los primeros auxilios; en las quemaduras eléctricas deberá verificarse que la fuente de energía esté desconectada. Detener o contrarrestar la acción del agente retirando la ropa contaminada con agentes químicos o con materiales grasos. 2. ABC. 2.a. A B. Vía aérea y Respiración. Tomar en cuenta los paso seguidos en el ABC del manejo prehospitalario del trauma (politrauma). Además como específico se debe: anotar que en lesiones por inhalación el paciente deberá ser intubado para recibir O2 100% con ventilación asistida. Se sospecha lesión de la vía respiratoria cuando el paciente presenta, disnea, estridor, tiene estertores o está inconsciente, en le examen físico se encuentra partículas carbónicas en la boca, lengua, o garganta, en todas las quemaduras en ambiente cerrado con compromiso facial que presenten quemaduras de las vibrisas. Todo paciente con este tipo de lesiones debe ser intubado inicialmente cuando no presentan edema importante de orofaringe de lo contrario requieren de traqueotomía y recibir oxígeno al 100% deben ser hospitalizados todos los


Cirugía Plástica : Trauma por Quemadura

Trauma 238

La circulaciòn està afectada por vasodilataciòn. Siempre se observarà evoluciòn en 24 horas garantizando buena circulaciòn distal.

pacientes 2.b. C. Circulación. Toda lesión que cause quemadura superior al 20% SCT o en quemaduras eléctricas necesita infusiones IV según cálculo por Kg. de peso y superficie corporal quemada (SCQ).

· En lesiones mayores que comprometen los miembros no es posible cuantificar T/A, es necesario tomar presión invasiva en centros especializados, de lo contrario se coloca sonda vesícula y el único control de buena perfusión será la diuresis; en el adulto de 0.5 mL/Kg/H y en niños 1 a 1.5 mL/Kg/H. 3. Etiología. 3.a. Solares. Corresponden al grupo de las quemaduras por radiación sin que causen los daños crónicos a los que imaginamos, interesarían las lesiones agudas superficiales de exposición solar. 3.b. Agentes Físicos. Incluyen líquidos, vapores, llama o fuego directo causan quemaduras que están directamente relacionadas con la temperatura del agente físico y el tiempo de exposición al mismo determinando lesión tisular cuya gravedad estará relacionada con la profundidad y la superficie corporal comprometida.

· Por frío. Son lesiones similares macroscópica y microscópicamente a las térmicas. Son necesarios tres factores para que el frío produzca lesión: frío intenso, tiempo de exposición prolongado y elevado grado de humedad atmosférica. Los sitios más propensos para sufrir este tipo de lesiones son las orejas, las manos por ser zonas descubierta y los pies por el alto grado de humedad. El tratamiento



Trauma 239

Cateterismo vesical y forzar diuresis en todos los casos. Anàlisis de electrolitos y quìmica sanguinea cada 8 H.

inicial se pregona la inmersión del miembro afectado en agua cliente a 32 hasta 40 grados centígrados de temperatura, las lamparas de calor radiante son de ayuda además de un masaje suave. 3.c. Químicas. Ocurren en pacientes en edad laboral en la industria, producen lesiones similares a las producidas por calor, pero su evolución es diferente, son crónicas y tórpidas. Por ello debe tenerse en cuenta la valoración en quemaduras químicas y hospitalizar al paciente con observación mínima de 24 horas. En las quemaduras por álcalis, los linfáticos absorben inicialmente la sustancia liberándola lentamente lo que causa lesiones necróticas de larga evolución. En quemaduras causadas por ácidos, los hidrogeniones de ácidos fuertes se fijan a las proteínas celulares dando proteinatos que deshidratan a la célula provocando destrucción celular. El tratamiento se divide en dos etapas: Primero se debe neutralizar el ájente químico. Cuando se trata de un ácido se consigue una solución de Bicarbonato al 5% en agua solución que puede ser usada incluso para lavado ocular, si no se cuenta con esta solución deberá lavares con agua corriente aunque es menos efectivo. Cuando se trata de un cáustico deberá hacerse un lavado profuso y tratar de neutralizarlo con ácido acético “vinagre”. Segundo tratamiento sintomàtico y curaciones periòdicas 3.d. Eléctricas. Son lesiones graves, el shock eléctrico cuando atraviesa el corazón o el cerebro puede provocar paro cardiorespiratorio. Las quemaduras eléctricas producen mayor daño en los sitios de entrada y salida, hay que



Trauma 240

En centros de especialidad se recomienda escarectomia 48 72H luego del trauma Se considera la

tener en cuenta que el examen externo solamente muestra una parte de los tejidos lesionados y bajo zonas necroticas pequeñas pueden ocultarse lesiones profundas con daño vascular, nervioso y muscular. Hay dos clase de lesiones provocadas por electricidad. 1)Por corriente eléctrica y 2) Electrotérmicas por arco voltaico o cortocircuito. Todo paciente con quemadura provocada por electricidad debe ser Hospitalizado y el tratamiento ha recibir de inicio será similar al quemado grave de cualquier etiología. 4. Clasificación o Profundidad. Es necesario conocer el conjunto de signos y síntomas para hacer el diagnóstico de la profundidad de las quemaduras y familiarizarse con una determinada clasificación, actualmente se prefiere la clasificación por nivel histológico de compromiso de los tejidos. 4.a . Epidérmica, “A” eritematosa o de l grado. Lesión localizada en la epidermis con daño estructural mínimo causadas por radiación solar, clínicamente se aprecia una lesión eritematosa seca hiperalgésica, que tendrá una evolución adecuada en pocos días con escozor y descaminó. 4.b. Espesor parcial superficial, “A” flictenular o de II grado superficial. Lesión localizada en la epidermis y dermis papilar, causada por agentes físicos, se aprecia una lesión eritematosa con presencia de ampollas hiperalgesia, folículos pilosos normales (no se desprenden), evolución adecuada con reepitelización espontanea en dos semanas. 4.c. Espesor parcial profundo, “AB” o de II grado profundo. La lesión llega a la dermis reticular con profundidad variable, superficie de color rosa pálido ausencia de ampollas zonas



Trauma 241

gravedad de las secuelas. Fasciotomias cuando existe disminuciòn de llenado capilar en miembros o restricciòn respiratoria en quemaduras toraxicas En ocasiones quemaduras de l G

hipoalgésicas, folículos pilosos desprendibles, evolución tórpida más de 3 semanas con cicatriz hipertrofia a partir de las faneras profundas (glándulas) puede progresar a espesor total cuando se infectan. 4.d. Espesor total “B” o de III grado. Compromete todo el espesor de la piel, la coloración es variable desde blanquecino hasta negro, ausencia de dolor, la piel pierde su elasticidad y se presenta acartonada traslúcida con presencia de la red venosa superficial trombosada, estas lesiones no cicatrizan por lo que es necesario colocar injertos de piel. 5. Cálculo del Porcentaje de Superficie Quemada. Puede medirse en Cm cuadrados o en porcentaje de superficie quemada lo que permite generalizar conceptos se utilizan diagramas que dividen el cuerpo en áreas relativamente constantes, en la practica se usa la regla de los nueves que divide al cuerpo en áreas de 9% o múltiplos del nueve (ver dibujo portada), para quemaduras pequeñas se puede usar la palma del paciente que corresponde al 1%, existen tablas más precisas basadas en el desarrollo y crecimiento como la de LUND y BROWDE. 6. Localizaciones Especiales. 6.a. Cuando la quemadura se localiza en zonas funcionalmente importantes como, codos, rodillas, manos, pies o quemaduras circulares en miembros o en tórax y lesiones estéticamente importantes como cara deben considerarse graves a pesar de que el riesgo de muerte sea inexistente, debido a que requieren cuidados especiales. 6.b. En quemaduras de espesor total la piel



Trauma 242

extensas requieren hidratacion y control de diuresis. Analgesicos orales en quemaduras menores. En ambiente cerrado peude presentarse

pierde su elasticidad de manera que el edema del trauma por quemadura causa compresión venosa primero y arterial después más aún si se trata de quemaduras circulares es necesario realizar descompresión con escarotomias o fasciotomias que puede realizarse en la sala de Urgencias incidiendo piel, TSC, aponeurosis y fascias permitiendo de está forma se reanude la circulación. 7. Criterios Para Hospitalización. Deben tomarse encuentra todos estos conceptos para hospitalizar a los pacientes que aunque no presenten áreas extensas de quemadura requieren de tratamiento especializado. Se consideran la extensión cuando la quemadura es de espesor parcial y compromete el 25% en adultos y 15 % en niños. Quemaduras de espesor total que comprometan más del 10% SCQ, cualquiera sea su localización. Quemaduras eléctricas, lesiones por inhalación o que estén localizadas en zonas anatómicas funcionales o estéticas de importancia (cara, manos, pies). Pacientes que presentan enfermedades sistémicas como diabetes, HTA, etc., cuando existe trauma grave asociado como fracturas o lesiones neurológicas, deben también hospitalizarse pacientes en los extremos de la vida, (ancianos o niños menores). 8. Observación 24 Horas. Quemaduras de primer grado extensas que causen trastorno hemodinámico hasta corregir el cuadro básico y asegurar diuresis adecuada. Todas las quemaduras eléctricas pequeñas mientras no se descarte lesiones profundas y se compruebe función renal adecuada. Quemaduras químicas pequeñas hasta conseguir



Trauma 243

rubicundo el paciente por saturaciòn de Hb con monoxido de carbono El càlculo debe hacerse a partir del momento del trauma y no al ingreso. Se utilizarà Dopamina solo en casos de hemoglobinuria y mioglobinuria comprobada.

la neutralización del agente. Quemaduras por frío se observan hasta descartar buena función vascular en los sitios afectados. Quemaduras de espesor parcial II “AB” grado profundo que se localicen en las extremidades y abarque un 75% de la circunferencia del miembro debido a que pueden evolucionar con síndrome compartamental. 9. Tratamiento General. El segundo punto en considerar es dar tratamiento analgésico en quemaduras extensas con un opiáceo IV ya que la absorción IM está alterada por vasodilatación secundaria al trauma, profilaxis antitetánica con 0,5 cc de toxoide tetánico más 25.000 UI de antitoxina tetánica. Es importante tener en cuenta mantener la temperatura corporal pues esta función está alterada siendo causa de arritmias cardiacas por ello debe mantenerse al paciente cubierto con frazadas estériles. 10. Tratamiento Específico. 10.a. Oxigenación con oxigeno al 100% con lo que se consigue que los niveles de monoxido de carbono baje en 40 o 50 minutos, considerando que los pacientes se encuentran por lo común en ambientes cerrados 10.b. Vía venosa para administración de líquidos, cuando se dispone de vais periféricas se canalizan con catéteres # 16 o 18, al no disponerse de estas se eligen vías centrales como la subclavia, yugular o femoral respectivamente, por último se elegirá la venodisección. 10.c. Debe familiarizarse con una formula a de



Trauma 244

obtener resultados sólidos cada vez, en la experiencia recomiendo la formula del Parkland Memorial Hospital que establece: -‐ 4 cm./Kg./ % SCQ en las primeras 24 horas. Ejemplo: -‐ 4 mL x 70 Kg. x 25% SCQ = 7.000 mL en 24H -‐ 50% en las primeras 8 horas del trauma = 3.500 mL en 8H -‐50% en las 16 H siguientes = 3.500 mL en 16 H 10.d. Sonda vesical a fin de tener un control de el estado de hidratación la diuresis deberá mantenerse en 0,5 a 1 mL/Kg./H en adultos y 1 a 1,5 mL/Kg./H en niños, cuando se obtiene la primera muestra se hará el análisis correspondiente ya que las lesiones graves causan hemólisis con la consecuente hemoglobinuria que causa espasmo en la arteria renal, (Dopamina 2 a 5 microgamos/Kg./min.). 10.e. SNG, La quemadura produce hipovolemia con redistribución del flujo sanguíneo lo que provoca parálisis gastrointestinal transitoria que requiere descompresión de gases y jugos gástricos.



Trauma 245

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Lic. Valeria Yépez P. Lic. Jeaneth Vallejo, Dr. Pablo Sánchez. El trauma en la actualidad se encuentra entre las primeras causas de mortalidad en nuestro país y constituye un serio problema de salud publica Pese a todo lo anotado no existe en nuestro medio un equipo multidisciplinario de trauma, entendiéndose esto como la estructuración de un sistema adecuado de atención

El trauma en la actualidad se encuentra entre las primeras causas de mortalidad en nuestro país y constituye un serio problema de salud publica. Tiene efectos incapacitantes sobre todo en la población joven, lo que nos llama a reflexionar sobre la problemática social, de salud y familiar inherente. Sin embargo, hay estudios que demuestran que con una óptima atención inicial, aquello puede disminuirse en incluso eliminarse evitando así las secuelas posteriores. Esto se logra desde el momento mismo del accidente o trauma manteniendo una conducta terapéutica de equipo y tratando en el menor tiempo posible y en forma definitiva las variables lesiones asociadas. La asistencia a los pacientes víctimas de traumatismos a nivel Hospitalario, se ha hecho cada vez más compleja y su orientación es cada vez más técnica. Las medidas terapéuticas, diagnósticas y de apoyo han progresado con gran rapidez, por lo que es necesario el conocimiento básico de las mismas, por parte de la enfermera para el tratamiento óptimo de los pacientes politraumatizados. Pese a todo lo anotado no existe en nuestro medio un equipo multidisciplinario de trauma, entendiéndose esto como la estructuración de un sistema adecuado de atención que refleje una visión epidemiológica prioritaria del trauma, más no como una imitación a sistemas


Enfermería : Atención al paciente

Trauma 246

Hoy en día, la asistencia de estos no puede tener como objetivo único el salvar una vida sino el obtener una recuperación funcional óptima y rápida La enfermera debe proceder priorizando los problemas que presente el paciente y procurar que sus actividades no sean aisladas del resto de profesionales del equipo de la salud

hospitalarios extranjeros especializados. De aquí parte la importancia del conocimiento y aplicación de principios básicos para la atención del paciente víctima del trauma. Hoy en día, la asistencia de estos no puede tener como objetivo único el salvar una vida sino el obtener una recuperación funcional óptima y rápida que solo se conseguirá proporcionando una atención de calidad en la etapa inicial. En este contexto la atención de enfermería es importante. Objetivos de la atención. Hay que suponer que todo paciente politraumatizado a su ingreso, presenta problemas no identificados o insuficientemente tratados en el lugar del accidente. El principio fundamental de la atención es no hacer más daño y el cuidado de la víctima debería mejorar considerablemente con cada paso, desde la escena del accidente hasta el lugar donde recibirá tratamiento definitivo (1). La identificación tardía de las lesiones graves es la regla más que la excepción, en este tipo de paciente (12). El retraso en el diagnóstico de estas lesiones conlleva una importante morbilidad. La enfermera debe proceder priorizando los problemas que presente el paciente y procurar que sus actividades no sean aisladas del resto de profesionales del equipo de la salud. Cabe recalcar que muchos de los procedimientos se realizarán en forma simultánea y que no todos los paciente recibirán iguales cuidados sino que dependerá de su condición. El cuidado de enfermería se dirigirá a:



Trauma 247

En traumatismos se deben emplear las técnicas de inmovilización, transporte y manejo en el sitio del accidente y en las unidades operativas a nivel hospitalario El paciente más difícil de diagnosticar es el paciente seriamente politraumatizado e inconsciente. Si este es el caso, se debe presumir una lesión

· Mantener un control de la evaluación

del paciente mediante la valoración continua.

· Mantener una vía respiratoria permeable y facilitar un buen aporte de oxígeno.

· Ayudar a mantener las funciones vitales renales, cardiocirculatorias, metabólicas e hidroelectrolíticas del paciente.

· Establecer mecanismos que ayuden a restablecer la relación del paciente con el medio ambiente.

· Proteger al paciente de lesiones adicionales, mantener su higiene y comodidad.

· Dar enseñanza a la familia para que participe en el cuidado del paciente cuando su condición lo permita.

Atención inmediata. El paciente politraumatizado presenta muchos problemas que requieren de una atención inmediata. A continuación se analizará estos y los cuidados que necesita: 1. Movilización Adecuada.-‐ En traumatismos se deben emplear las técnicas de inmovilización, transporte y manejo en el sitio del accidente y en las unidades operativas a nivel hospitalario. Inicialmente, muchos de los pacientes con lesión a nivel de la columna vertebral pueden no tener una lesión de tipo Neurológico limitándose a fracturas o luxaciones inestables que a la vez finalmente pueden producir un daño



Trauma 248

raquimedular hasta no demostrar lo contrario La enfermera despojará al paciente de toda prenda de vestir que dificulte la valoración completa y proporcionará una bata hospitalaria cómoda que permita la realización de los procedimientos emergentes La enfermera debe monitorizar todos los parámetros vitales y reportar oportunamente los

Neurológico. Muchos de estos casos son producidos por un inadecuado manejo del paciente en el sitio del accidente o durante el transporte y, más grave aún, durante el manejo intrahospitalario(22). El paciente más difícil de diagnosticar es el paciente seriamente politraumatizado e inconsciente. Si este es el caso, se debe presumir una lesión raquimedular hasta no demostrar lo contrario con un excelente examen físico Neurológico y con estudios complementarios. Lo ideal es la movilización en bloque, la utilización de collares semirígidos y colocar al paciente en una superficie plana. 2. Examen Físico.-‐ El paciente debe ser valorado en forma integral exhaustiva y completa; es decir desde el cráneo hasta los talones. La enfermera despojará al paciente de toda prenda de vestir que dificulte la valoración completa y proporcionará una bata hospitalaria cómoda que permita la realización de los procedimientos emergentes. Con sencillas preguntas dirigidas al paciente si su estado lo permite, se puede obtener información sobre la vía aérea, respiración y estado Neurológico, a la vez que puede valorar el pulso, color de la piel y llenado capilar. Así, en pocos segundos se pueden obtener datos importantes del estado general del paciente. El paciente politraumatizado debe ser revalorizado continuamente para no pasar por alto nuevos signos y síntomas. Así como al inicio se manejan lesiones que amenazan la vida otras igualmente peligrosas pueden volverse aparentes y lesiones menos severas pueden ser evidentes. Esto facilitará el diagnostico



Trauma 249

cambios importantes al médico En caso de que la víctima se encuentre inconsciente, la lengua se prolapsa hacia atrás obstruyendo la hipofaringe y en este caso se necesita corregirla Se debe evitar que los lazos que sujetan el tubo endotraqueal estén sucios ya que son una fuente para el

temprano y su manejo (8). El control frecuente de las constantes vitales es un cuidado que la enfermera no debe olvidar y deben ser reportados en caso de existir una variante considerable que oriente en la evolución del paciente. Dicho reporte debe ser realizado en forma verbal al médico que se encuentre bajo el cuidado del paciente y en forma escrita en los registros del paciente archivados en su historia clínica. Esto a la vez se aplica a los cambios que pudiera ocurrir en los diferentes sistemas. 3. Manejo de la vía aérea superior.-‐ La prioridad más importante es el manejo adecuado de la vía aérea para proporcionar una ventilación adecuada de los órganos vitales. Debe valorarse la permeabilidad de la vía aérea en el momento del ingreso del paciente. En caso de que la víctima se encuentre inconsciente, la lengua se prolapsa hacia atrás obstruyendo la hipofaringe y en este caso se necesita corregirla mediante técnicas simples como son el levantamiento del mentón o la elevación de la mandíbula (29). Es frecuente que la cavidad bucal se encuentre parcialmente obstruida por secreciones u objetos extraños en cuyo caso puede ser necesaria la extracción continua. Cuando los pacientes se presentan con problemas en las vías aéreas, la clave aérea depende de la naturaleza de la obstrucción, del estado hemodinámico del paciente, de la experiencia de la enfermera, de la disponibilidad de accesorios



Trauma 250

desarrollo de microorganismos. Es frecuente también el uso de cánulas orales que facilitan la aspiración de la faringe y evitan que el paciente se muerda la lengua

y equipamiento, de la presencia de lesiones faciales y de la presencia de lesiones de la columna cervical (3). Durante la atención del paciente, la enfermera debe asegurar la permeabilidad y proteger las vías respiratorias colocadas, así como observar la presencia y tipo de los movimientos torácicos teniendo en cuenta la confirmación de la presencia de ruidos respiratorios bilaterales. Si el paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, hay que examinar que el mismo tenga una adecuada inflación del manguito y que la distancia registrada en la punta sea entre 22 y 24 cm. Se debe evitar que los lazos que sujetan el tubo endotraqueal estén sucios ya que son una fuente para el desarrollo de microorganismos. De la misma manera cuidar que no hagan presión, pues las áreas de presión producen lesión cuando se somete a los capilares de la mucosa a presión y traumatismos constantes. Por otro lado los lazos sueltos favorecen la extubación. Es frecuente también el uso de cánulas orales que facilitan la aspiración de la faringe y evitan que el paciente se muerda la lengua, rechine los dientes u obstruya su tubo endotraqueal. En los dos casos la succión de secreciones es un aspecto fundamental que no debe ser descuidado pues la acumulación de secreciones es un factor de riesgo para complicaciones futuras como son la hipoxia y lesión de la mucosa e incluso asfixia 4. Acceso vascular.-‐ Dado que los pacientes politraumatizados se encuentran por la



Trauma 251

La clave para realizar satisfactoriamente las técnicas vasculares invasivas es conocer la anatomía y fisiología normales y seleccionar los sitios adecuados de inserción En el caso de shock hipovolémico, la punción arterial es la preferida por la facilidad que brinda para monitorizar al paciente,

naturaleza de su estado, frente a un riesgo elevado de desarrollar cualquier urgencia médica, el hecho de establecer y mantener un acceso vascular tiene prioridad. La clave para realizar satisfactoriamente las técnicas vasculares invasivas es conocer la anatomía y fisiología normales y seleccionar los sitios adecuados de inserción. La elección del acceso venoso depende del estado hemodinámico del paciente, de la experiencia del médico y de la enfermera, de la disponibilidad del equipo y los materiales necesarios, del estado general del sistema vascular y de la naturaleza del líquido que va a administrarse. En el caso de shock hipovolémico, la punción arterial es la preferida por la facilidad que brinda para monitorizar al paciente, administrar mayor cantidad de líquido y sobre todo por cuanto la venopunción muchas veces se dificulta por el vasoespasmo que suele ser característico en el trauma(29). Se debe aprovechar el acceso vascular para la obtención de las muestras sanguíneas necesarias para las pruebas analíticas adecuadas. Si la vía electa ha sido la periférica, la enfermera debe procurar que estén colocadas en venas de grueso calibre, una en cada extremidad, que permita la administración simultánea del líquidos. 5.Compensacion hidroelectrolítica.-‐ A su llegada no todos los politraumatizados se encuentran completamente compensados. La entidad clínica que el paciente presenta por lo



Trauma 252

Si la vía electa ha sido la periférica, la enfermera debe procurar que estén colocadas en venas de grueso calibre, una en cada extremidad, que permita la administración simultánea del líquidos La enfermera monitorizará con una frecuencia acorde a la gravedad del caso, el estado de conciencia mediante la escala de Glasgow, la aparición de signos de focalización y lateralización neurológicos

general es el Shock; ante esta situación se requiere de una acción, rápida para identificar las condiciones potencialmente letales que pueden originar esta condición. La compensación hidroelectrolítica se basará en la evaluación de índices hemodinámicos adecuados como: constantes vitales, perfusión periférica y diuresis. Buscaremos obtener y conservar una hidratación y diuresis normales, ya que el paciente no ingiere nada por vía oral y tiene pérdidas extraordinarias. Se controlará un balance hídrico correcto con el aporte de líquidos y electrólitos y el control de diuresis, tomando en cuenta la presencia de pérdidas importantes como, exudados de heridas débitos altos por sondas nasogástrica y vesical, fiebres. Los cuidados de este aspecto podemos resumir en: · Colocación de sonda Foley y cuidados

especiales (si no está contraindicado). · Control del balance hídrico, Diuresis

horaria. · Reposición de líquidos de acuerdo a

necesidades del paciente, tomando en cuenta pérdidas sensibles e insensibles.

· Control hemodinámico del paciente. 6. Examen neurológico.-‐ Para completar la valoración primaria se realiza un examen neurológico para valorar el nivel de conciencia así como también el tamaño y reacción pupilar. Cualquier paciente con midriasis, disfunción motora unilateral y/o disminución de conciencia, se considera una emergencia y requiere tratamiento inmediato.



Trauma 253

Más allá de todo cuidado y cualquier medicamento, la enfermera es quien más cerca está del dolor de su paciente, por lo que es quien puede prestar oído y consuelo que es el “remedio que más agradece el enfermo”.

Por ello la enfermera monitorizará con una frecuencia acorde a la gravedad del caso, el estado de conciencia mediante la escala de Glasgow, la aparición de signos de focalización y lateralización neurológicos, para el efecto remitimos al lector a las apéndices de trauma cráneo encefálico y raquimedular al final del libro

7. Exámenes varios.-‐ Luego de las intervenciones necesarias para el tipo de trauma que ha sufrido el paciente, uno de los exámenes sencillos pero que nos brindará mucha ayuda es la radiografía de tórax. Esta nos ayudará a confirmar la situación de la vía venosa central, el tubo endotraqueal, la sonda nasogástrica y las sondas torácicas si las hubiere. En todo momento se debe observar que las sondas no hayan sido movilizadas y sería ideal que el Servicio cuente con un equipo de rayos X portátil. Los exámenes para laboratorio incluirán además gasometrías arteriales y debe procurarse que los resultados sean reportados a la brevedad posible. En conclusión el papel de la enfermera es fundamental en la atención del enfermo traumatizado, por estar más cerca de él y más tiempo, es la llamada a dar el alerta de posibles complicaciones, por ello deberá monitorizar signos vitales, permeabilidad de sondas, cánulas y demás artefactos instalados, monitorizar el estado de conciencia, la aparición de déficit neurológico y balance de ingesta y excreta.. Además es quien deberá proteger al enfermo de complicaciones derivadas de su morbilidad



Trauma 254

como son neumo aspiración, asfixia, sobre o hipo hidratación, infección, etc. Para el efecto realizará un cuidado minucioso de las vías venosas con curaciones y reemplazos periódicos, aspiración de secreciones frecuente, verificación y reemplazo de todo artefacto invasivo y finalmente prestar oído y consuelo en su aflicción a su paciente, pues dentro de toda nuestra tecnología mas allá del "suero, la "pastilla", la "operación" es el "remedio" que con más gratitud guarda el enfermo.



Trauma 257

IMÁGENES EN EL TRAUMA Dr. Rodrigo Xavier Jaramillo L., Dr. Rodrigo Jaramillo G., Dr. Juan Francisco Lasso, Lic. Mariana Costa P, Dr. Hernán Izurieta G, Dr. Darwin Calvache. Las radiografías deben ser obtenidas de forma responsable y no pueden retrasar la resusitación del paciente o su traslado. Un método importante de clasificación y selección del paciente politraumatizado es el triaje.

La medicina es una ciencia en constante desarrollo, la complejidad y el alcance del trauma obliga al médico a esforzarse por comprender más, investigar y tratar de solucionar con rapidez la complejidad del tema. (1) En este capítulo se ha puesto especial interés en demostrar que la radiología es valuarte imprescindible en el diagnóstico del trauma. Sin embargo es evidente que las técnicas de imagen para diagnóstico como radiología intervencionista, eco, gammagrafía, tomografía axial computadorizada y resonancia magnética nuclear se aplican algunas veces incorrectamente lo que conlleva grandes consecuencias considerando el costo creciente de la asistencia médica. (6) a. Paciente politraumatizado. El futuro de los pacientes con graves lesiones múltiples suele estar determinado por: la localización y amplitud de la destrucción del tejido cerebral, el grado y la intensidad de la hemorragia inicial y la existencia o no de parada cardíaca por exanguinación antes de la llegada de auxilio, son factores beneficiosos; la hemostasia y la reanimación precoces con líquidos; el control inicial de la vía aérea y la respiración; la RTA dentro de la primera hora, y la velocidad con que se lleva a cabo la cirugía reanimadora en los traumatismos intracraneales, intratorácicos o intraabdominales. (10)


Imagenología : Imágenes en el Trauma

Trauma 258

El transporte a la sala de RX y la realización de los estudios debe hacerse con un paciente estable, y personal capacitado. Las principales radiografías que deben ser obtenidas durante la evaluación son de Cráneo (A-‐P, lateral y Towne), lateral de columna cervical, tórax antero-‐posterior y Ap de pelvis.

b. ABC del Trauma. En el paciente politraumatizado grave, la evaluación es de suma importancia, las funciones vitales evaluadas de forma primaria. El manejo del mismo consistirá en una revisión rápida, resucitación y restauración de funciones vitales, una revisión secundaria más detallada y completa para llegar al tratamiento definitivo de las lesiones, este proceso constituye el así llamado ABC de la atención del trauma para su detalle remitimos al lector al primer capítulo de la obra. c. Paciente estabilizado. Es aquel paciente en el que tenemos una buena vía aérea, estabilización hemodinámica, esta protegido de lesiones secundarias con collar ortopédico, y estabilizadas las fracturas para luego ser trasladado a rayos X. (16) d. Transporte a sala de Rayos X. La diversidad de lesiones presentes en enfermos que han sufrido un traumatismo grave, lleva consigo un riesgo potencial de muerte a causa de una lesión no sospechada por haber dedicado la atención a otras lesiones más notorias aunque menos graves. (19, 4) Todo paciente que acude a rayos X, tienen que ir acompañados ya sea por enfermera bien entrenada o un médico que monitorice bien los signos vitales y administración continua de líquidos. (1, 14, 20) Además se sugiere que en la sala de rayos X tendremos monitor cardíaco y desfibrilador. (18) Como en los traumatismos graves el paciente es transportado con tubos endotraqueales, se controlará la utilización con ambu-‐bag y si es posible ventilador mecánico en la sala de rayos



Trauma 259

El examen físico es generalmente de mayor valor que las radiografías de cráneo. No debería faltar nunca una Rx lateral de columna cervical, especialmente en enfermos que van a someterse a anestesia general y su cuello va

X. (16) e. Estudio básico. No obstante la unidad de rayos X en emergencia realizada los exámenes básicos: (13) Rx Ap-‐L Cráneo y Towne Rx L Columna cervical Rx A -‐P Estándar de tórax Rx A -‐ P Abdomen Rx A -‐P Pelvis Eco Abdominal Rx de extremidades Todos estos exámenes se los realizará una vez estabilizado el paciente. (5, 6, 7) Además del nombre del paciente, se debe poner la fecha y hora en la radiografía, si el paciente es transferido a otro centro hospitalario, todas las radiografías deben ser enviadas con el. Rx Cráneo Su valor es imprescindible en el manejo inicial del paciente con trauma craneano como queda demostrado en el trabajo de Jennet en reportado en el apéndice de TCE. Se realizaran radiografías de cráneo solamente si el paciente esta estabilizado, con un cuidado primordial de la vía respiratoria y ventilación apropiada. La TAC es un estudio de elección, en pacientes que se tienen sospechas de lesión intracraneana grave. En esta tendremos la localización exacta y el tamaño de la mayoría de las lesiones. (12, 10). Mientras mas seria es la lesión, más temprana y urgente es la necesidad de realizar el examen. Rx Columna Cervical. Rx Lateral de columna cervical, se tomará a todo paciente que tenga trauma por encima de la clavícula, en particular trauma del cráneo. Las radiografías de columna torácica y lumbar serán tomadas en todo paciente con trauma



Trauma 260

a manipularse En todo paciente con trauma de tronco, inestabilidad pélvica o con sangrados por uretra o vagina debe realizarse una Rx de Pelvis. Puede ser necesario complementar el estudio con cistograma y Eco abdominal en caso de sospecha de lesión de vísceras abdominales y pelvianas

múltiple.(12) La radiografía lateral de columna cervical, se la tomará una vez estabilizado e identificadas las lesiones que ponen en riesgo la vida. Se tiene que ver base de cráneo y las siete vértebras cervicales y la primera torácica si no se observan las siete vértebras cervicales se las obtendrá con proyección de nadador de la columna cervical inferior y torácica superior después de tener una adecuada placa lateral de columna cervical se puede obtener placas de tórax y odontoides con la boca abierta. (12) Rx Tórax. Es una placa de gran importancia ya que las lesiones costales son las más comunes. Las fracturas de las tres costillas superiores indican un trauma severo. (12) Las fracturas más frecuentes son de la cuarta a la novena costilla. Se produce una pared torácica inestable cuando se rompen costillas en 2 o más lugares. Las fracturas de las dos costillas inferiores nos alertan de lesiones intra-‐abdominales, bazo, hígado y riñón. Rx Abdomen Estas radiografías se las obtiene luego de la revisión secundaria. Son útiles en la búsqueda de cuerpos extraños, aire libre y anormalidades óseas. Las radiografìas del abdomen deben ser obtenidas en pacientes con:

1. Trauma penetrante o cerrado en quienes se sospecha de lesiones intraabdominales.

2. Alteración de la conciencia que impide al paciente suministrar una historia confiable o una respuesta al examen físico completo.

3. Hallazgos referidos al abdomen. (12). Rx Pelvis. Son indicadas en pacientes con traumatismo grande en tronco, inestabilidad pélvica, sangre fresca o próstata flotante o desprendida en el



Trauma 261

Una lesión cerca de las placas de crecimiento óseo puede potencialmente retardar o alterar el desarrollo del hueso

examen rectal, sangre fresca en el examen vaginal, hematuria macroscópica e hipertensión inesplicada (12), y se las obtiene en la revisión secundaria. La radiografía Ap de pelvis se la obtiene con el paciente en posición supina, se visualizara todos los huesos de la pelvis, la placa lateral es de difícil obtención en paciente con trauma grande, proyecciones oblicuas y anguladas para evaluar articulaciones sacroilíacas, o para visualizar aun más las fracturas, en especial las ramas pélvicas. Técnicas como uretrografía y las cistografías retrógradas, la pielografía intravenosa, la ultrasonografía , la TAC y RMN, son exámenes radiológicos utilizados para identificar la anatomía pélvica. Rx Extremidades Las placas radiográficas de extremidades se las realizara para una revisión secundaria, en trauma cerrado o penetrante de las extremidades, o en sospecha de lesiones vascular o neurológico de las mismas. Se obtendrán Rx anteriores, laterales y posteriores de las extremidades, vistas comparativas con la extremidad contralateral, en especial en niños.. Radiografía en Niños El diagnóstico de fracturas y luxaciones en niños es complejo, debido a la falta de mineralización alrededor de la epífisis y la presencia de la placa de crecimiento. Las diferentes edades, en el diagnóstico radiológico deben poner en alerta al médico, para un mejor tratamiento. Las placas de crecimiento, se presentan cerca de las superficies articulares, una lesión cerca de estas áreas, puede potencialmente retardar o alterar el desarrollo del hueso, lesiones por aplastamiento, son de difícil reconocimiento radiográfico, y son de mal pronóstico.



Trauma 262

La llamada fractura en tallo verde, son incompletas con anulación mantenida, por astillas corticales (12) en la superficie cóncava.. La fractura torus o hebilla, vista en niños pequeños comprende angulación completa debida a impactación cortical con una línea de fractura radiolúcida.



Trauma 263

fig. A fig. B

fig. C

A Fractura en tercio medio de Clavícula :Vista en Rx A -‐ P de Hombro derecho. B Rx A-‐ P y lateral de antebrazo que muestra fractura de tercio medio de cúbito y radio. C Rx A -‐P y lateral de mano que muestra fractura en tercio medio de la primera falange del segundo dedo


Imagenología :Imágenes en el trauma

Trauma 264

fig. A fig. B

fig. C fig. D

A Rx. A-‐P y lateral que muestra fractura en tercio distal de tibia y peroné. B Rx lateral de columna cervical que muestra fractura de cuerpos de C3 y C4 con fragmentos anteriores. C Rx lateral de columna cervical que muestra fractura de pedículo de C2 con desplazamiento C2 -‐ C3. D Rx lateral de columna cervical que muestra fractura en cuerpo vertebral de C5



Trauma 265

fig. A fig. B

fig. C fig. D

A: RMN ponderada en T2 que muestra contusión medular y fractura aplastamiento con desplazamiento posterior C5 C6. B Rx lateral de columna cervical que muestra fractura aplastamiento C4 con desplazamiento anterior. C TAC simple con ventana ósea que muestra fractura del arco anterior de C1. D TAC simple con ventana ósea que muestra fractura de cuerpo vertebral de C3



Trauma 266



Trauma 267

fig. A fig. B

fig. C fig. D

A Fractura de apófisis espinosa de C2. B Contusión hemorrágica temporal derecha. C TAC Fractura hundida con múltiples fragmentos intraparenquimatosos. D Resonancia magnético nuclear que muestra fístula de LCR a seno esfenoidal, en el lóbulo temporal izquierdo observamos hematoma epidural



Trauma 268



Trauma 269

fig. A fig. B

fig. C fig. D

A Hematoma subdural agudo fronto -‐ parieto -‐ temporal derecho mas hemorragia subaracnoidea en tienda del cerebelo y desplazamiento de la línea media a la izquierda. B Hematoma epidural agudo fronto -‐ parieto -‐ temporal derecho con gran desplazamiento de la línea media. C Hematoma subdural subagudo hemisférico derecho con gran desplazamiento de la línea media. D Hematoma subdural crónico hemisférico derecho con desplazamiento muy importante de la línea media



Trauma 270



Trauma 272



Trauma 273

ESCALA DE CRAMS

CIRCULACION: · TAS>100 mmHg, llenado capilar normal · TAS 85 -‐ 99 mmHg, llenado capilar lento · TAS< 85 mmHg, llenado capilar ausente

2 1 0

RESPIRACION: · Normal · Anormal (entrecortada, dificultosa) FR>35 · Ausente

2 1 0

ABDOMEN: · Abdomen y tórax no doloroso · Abdomen o tórax doloroso · Abdomen rígido, tórax inestable,

· presencia de herida penetrante.

21 0

MOTOR: · Normal (Obedece comandos) · Responde solo al dolor (no extensión) · Extensión o ninguna respuesta

2 1 0

LENGUAJE: · Normal · Confuso o inapropiado · Sin respuesta o palabras inentendibles

2 1 0

SCORE: £ 8 TRAUMA MAYOR ³ 9 TRAUMA MENOR



Trauma 277

Lenguaje Orientado Confuso, desorientado Incoherente Sonidos guturales Ausente

5 4 3 2 1

Motor Obedece órdenes Localiza el dolor Retira al dolor flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta

6 5 4 3 2 1

Ocular Abre espontáneamente los ojos Abre los ojos a la orden Abre los ojos al dolor No abre los ojos

4 3 2 1


Apéndice Trauma craneoencefálico

Trauma 278

Cuadro No 3 INCIDENCIA DE LA FRACTURA DE CRANEO Y EL ESTADO DE CONCIENCIA EN EL RIESGO DE HEMATOMA INTRACRANEAL ¡Error! Marcador no definido. Riesgo Riesgo relativo absoluto Adultos Sin fractura de cráneo Completamente consciente 1 7866 Con compromiso de conciencia 44 180 En Coma 291 27 Con fractura de cráneo Completamente consciente 176 45 Con compromiso de conciencia 1551 5.1 En Coma 2173 3.6 Niños Sin fractura de cráneo Completamente consciente 1 12559 Con compromiso de conciencia 22 580 En Coma 194 65 Con fractura de cráneo Completamente consciente 80 157 Con compromiso de conciencia 506 25 En Coma 1023 12 Riesgo relativo: Es la posibilidad que tiene un paciente que tenga una o varias de las características antes expuestos de desarrollar hematoma traumático intracraneal comparado con un paciente que no tenga ninguna de ellas. Riesgo absoluto: Es la frecuencia con la que se pueden desarrollar hematomas intracraneales traumáticos en el número total de pacientes con un grupo particular de características.



Trauma 283

respetando la tabla interna del hueso. Ajustar al compás hasta que quede firme en el cráneo y proteger las puntas en las heridas de piel con gasa.

2. Utilizar una cama dura o una de tipo Stryker (circular). 3. Comenzar la tracción con un peso correspondiente al 8 a 10% del peso

corporal (4.5 Kg.), desde la vértebra C3 a C8 se incrementará 1 Kg. por nivel., en general las lesiones a nivel de C1-‐C2 requieren 2,5-‐6kg, las de C3-‐C4 requieren 4-‐9 kg., las de C5-‐C6 de 6-‐14kg y las de C7 requieren de 8-‐16 kg. La intensidad de la tracción debe aumentar . progresivamente 1 kg., cada hora sin sobrepasar de los 16-‐20 kg. de peso.

4. Deberá monitorizarse la reducción de la lesión mediante controles de Rx cada 15 a 30 minutos hasta conseguir la corrección de la deformación de los cuerpos vertebrales y/o la alineación de las carillas articulares, momento en el cual se reducirá el peso de tracción a 3-‐5 kg. . Conjuntamente es necesario realizar evaluaciones neurológicas frecuentes cuyos hallazgos deber relacionarse con los radiográficos.

5. La reducción se realiza progresivamente, por lo general en un plazo de

4-‐6horas, las reducciones después de 24-‐48 horas tienen grandes complicaciones

La presentación de trastornos neurológicos o una separación de los espacios intervertebrales mayor del doble de su fractura es indicativo de suspención de la tracción.



Trauma 285

APENDICE: TRAUMA CARDIOTORÁCICO (CTX) Técnica de toracostomía: 1. Localizar un punto en el 5to espacio intercostal, línea medio axilar,

sobre la sexta costilla. 2. En posición supina, con sitio afectado elevado de 10 a 20 grados

sobre el nivel de la cama, además miembro superior correspondiente elevado.

3. Incisión transversa cutánea de aproximadamente 2,5 cm. 4. Con pinza punta roma efectuar la disección desde TCS hasta los

músculos intercostales. 5. Insertar la punta del dedo, para verificar que no haya adherencias

pleuropulmonares. 6. No se recomienda trocar por la frecuencia temida de lesiones de

órganos intra o extratorácicos. 7. La introducción del tubo debe realizarse con la ayuda de pinza. 8. Conexión a campana de sello de agua. Cuando retirar el tubo torácico: 1. No hay drenaje sanguíneo, o bien drena líquido seroso o

serohemático menos de 50cc. 2. Murmullo vesicular conservado. 3. Rx standard de tórax que demuestre expansión pulmonar. 4. No burbujea. Cuando no retirar un tubo torácico: 1. Drenaje de aire o sangre. 2. Antecedente de neumotórax a tensión, fístula pulmopleural grande,

broncopleural, o bronquial (se debe pinzar el tubo por un lapso de 8 horas, luego comprobar radiológicamente ausencia de neumotórax para retirar el tubo).

3. Empiema se debe dejar el tubo al menos 8 días más, a partir de la falta de drenaje o drenaje mínimo seroso y/o hemático.

Como retirar un tubo torácico: 1. Asepsia y antisepsia. 2. Cortar punto de fijación. 3. Con dedos índice o pulgar plicar bordes de toracostomía, previa

inspiración profunda retirar el tubo rápidamente(no requiere pinzar el tubo).

4. Sellar la incisión con microspor 5. Control radiológico.



Trauma 287

APÉNDICE: TRAUMA Y EMBARAZO CUIDADOS PARA LA MUJER EMBARAZADA Y SU PRODUCTO. PUNTOS CLAVES EN EL MANEJO DEL TRAUMATISMO * El tratamiento no debe retrasarse en atención de la madre. * A mayor gravedad del traumatismo materno existe mayor posibilidad

de lesión fetal grave. * Debido a los traumatismos directos se producen frecuentemente

desprendimientos Normo-‐Placentarios los cuales se comprueban con sangrados vaginales, aunque en un porcentaje significativo (20%) no existe este signo.

* Las perdidas sanguíneas no son valorables en la mujer embarazada.( en alto porcentaje son subestimadas).

* Ocurre hemorragia retroperitoneal más a menudo por traumatismos durante la gestación que en presencia de un útero no grávido.

* Lesiones intestinales son menos frecuentes en mujeres embarazadas, por protección del útero gestante.

* Cuando existe sangrado genital, se debe descartar Desprendimientos Normo-‐Placentarios.

* Con actividad uterina o útero irritable , es necesario tratar la amenaza de parto, sea este inmaduro o prematuro.

* Taquicardias fetales son signos de Sufrimiento Fetal, agudo o crónico, según la presencia de Dips.

* Las fracturas pélvicas se correlacionan con una mayor frecuencia de DNP, hemorragias retroplacentarias, lesiones de vías urinarias, roturas uterinas y lesiones de la cabeza fetal.



Trauma 289

APÉNDICE DE ANESTESIA EN EL TRAUMA PARTE I Fundamentos básicos I.1 cráneo: Cerebro....................86% Sangre ....………....4% L.C.R. .....………...10% El cerebro corresponde al 2% del peso corporal I.2 Requerimientos energéticos Fuente Principal : Hidrólisis del ATP GLUCOSA es el substrato del cual se obtiene el ATP Vía Anaeróbica Es el 5-‐10% del metabolismo cerebral por oxidación del ácido pirúvico y ácido láctico. Vía aeróbica Es el 90% del metabolismo del cerebro. (18 veces más productiva) Consumo metabólico de oxígeno cerebral l (CMO2C) El cerebro no tiene reservas de O2, la pérdida de conciencia ocurre a los a los 10 segundos de cesado el aporte. El cerebro consume: 3,5 ml./100 gr./in de O2 5 mg /100 gr./ in de glucosa -‐La hipotermia disminuye el CMO2 en 7% /grado C. -‐Los barbitúricos disminuyen hasta en un 52% el CMO2C I.3 Flujo sanguíneo cerebral (FSC) Substancia gris........…...80 ml./100g./min. Substancia blanca............20 ml./100g./min.


Apéndice Anestesia en el Trauma

Trauma 290

20% del Gasto cardíaco Adulto 50 ml./100gr./min Niño 65-‐100 ml./100gr./min Prematuro 30-‐40 ml/100 gr. /min. La substancia gris recibe 4-‐6 veces más flujo que la substancia blanca y la neuroglia FSC=Flujo sanguíneo cerebral PAM=Presión arterial media PPC=Presión de perfusión cerebral PIC= Presión intracraneal RVC=Resistencia vascular cerebral FSC = PPC_/RVC PPC= PAM-‐PIC PPC NORMAL= 80-‐100 mmHg. La presión de perfusión cerebral es la presión efectiva que garantiza un adecuado flujo sanguíneo al cerebro. Una reducción de la PPC por debajo de 50 mmHg. se asocia con enlentecimiento del EEG .y por debajo de 40 se vuelve plano, bajo 20 mmHg. desaparecen los potenciales evocados y ocurre daño cerebral. Los procesos hipertensivos endocraneales, aceleran la acumulación de metabolitos ácidos en el tejido cerebral ,esto puede llevar a parálisis vasomotora con una completa vasodilatación de la vasculatura e incremento del volumen sanguíneo cerebral (VSC).La parálisis vasomotora puede ser localizada a la zona del tumor o generalizada. (1)(2) I.4 Autorregulación cerebral Propiedad que mantiene el FSC constante a pesar de cambios en la PAM. En la hipertensión las arteriolas cerebrales se constriñen y aumenta la RVC. En la hipotensión lo contrario y se mantiene el flujo. Límites de la autorregulación = 50-‐150 mmHg. de PAM Por debajo de 50 mmHg. ocurre isquemia cerebral, cuando excede de 150



Trauma 291

la sobredistención de los capilares determina disrupción de la barrera hematoencefálica con edema cerebral e incremento de la PIC.(3) Afectan la autorregulación : -‐ Anestésicos inhalatorios -‐ Hipoxia -‐ Hipercarbia -‐ Isquemia -‐PO2 < de 50 mmHg. -‐PCO2 <de 20 y >80 mmHg. -‐Temperatura 7% por /grado que suba o baje Tiempo en que actúa:30-‐120 segundos(3) Modifican el FSC: El FSC está estrechamente relacionado con la actividad metabólica del cerebro. Una moderada acidemia incrementa ligeramente el FSC. La alcalemia lo reduce. Las variaciones respiratorias producen severos cambios en el FSC, pues el CO2 es un potente vasodilatador cerebral. El CO2 atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE) libremente mientras el bicarbonato la cruza más lentamente. Los incrementos de la PaCO2 disminuyen el PH en LCR, se produce vasodilatación, lo mismo ocurre cuando se acumulan metabolitos ácidos como el Lactato y el cerebro sufre isquemia. (1) I.5 Líquido cefaloraquídeo Aumenta su producción: ENFLURANO Disminuye :Hipotermia,alcalosis,diuréticos,vasopresina Se produce 0,35 ml/in Hay 130-‐150 ml en todo el sistema nervioso . Componentes de la cavidad craneana Tejido Cerebral : 86% Sangre . 4% Líquido cefaloraquídeo : 10%



Trauma 292

PIC normal = 10-‐15 mm Hg. Si aumenta el contenido de agua en el cerebro se produce EDEMA El edema cerebral aumenta la PIC

Compensación : Compresión del lecho vascular Salida del LCR por foramen magno Si la PIC se eleva y la PAM se mantiene constante la PPC Compensación : Aumento de la PAM Aumento del FSC El mantener dicha situación la consecuencia es isquemia, acidosis y pérdida de la autorregulación. Triada de Cushing : -‐Hipertensión arterial -‐Bradicardia -‐Hipertensión intracraneal I.6 Barrera hematoencefálica (BHE) Formada por las células de la pared vascular(endotelio) permite el paso de líquidos y electrólitos en forma bidireccional dependiendo del gradiente osmótico. El manitol atrae agua y deshidrata la célula la D/A 5% sale hacia el tejido provoca edema Edema vasogénico : Se produce por daño de las células de la pared vascular y salida de líquido al tejido (trauma,encefalopatía hipertensiva,tumores ,inflamación) Edema citotóxico :Se produce por salida del LCR de los ventrículos cerebrales al tejido cerebral (hidrocefalia) I.7 Para controlar el edema y los incrementos de la PIC. -‐ Restricción de líquidos a los 2/3 de los requerimientos



Trauma 293

-‐ Evitar usar D/A 5% -‐ Manitol 0,25-‐2 gr./Kg. -‐ Furosemida 1 mg./Kg.(cuando hay daño severo de la BHE) -‐ Dexametasona 0,5 -‐1 mg./Kg./día (no en trauma) -‐ Hiperventilación (vasoconstricción) -‐ Evitar aumentos de la PVC (tos ,valsalva ,PEEP) -‐ Tiopenthal y lidocaina (vasoconstricción, disminución del consumo de O2 cerebral)3-‐4 mg./Kg. tiopenthal,1,5 mg./Kg. lidocaina. -‐ Hipotermia (5) PARTE II LIQUIDOS Y ANESTESICOS II.1 Administración de líquidos En el manejo de líquidos en pacientes con PIC elevada se debe evitar soluciones que disminuyan la osmolaridad plasmática( D/A, cloruro de sodio al 0,45%,lactato Ringer).el factor que más afecta al edema cerebral es la osmolaridad más que la presión oncótica, en razón de que los poros de la barrera hematoencefálica son pequeños y se mantiene relativamente impermeable a los solutos ionicos(sodio)(18) Dar lo justo. Hay controversia en lo referente a la restricción VOLEMIA= 70-‐50 ml./kg. adulto 80-‐85 ml./Kg. niño 90-‐100 ml./Kg. neonato Osmolaridad sérica=300-‐308 mosm/L GASTO URINARIO=0,5-‐1

ml./kg./HORA PVC=4-‐8 mmHg. PCP= 8-‐12 mmHg. II.2 Cristaloides *solución salina isotónica : Administrado en forma rápida, produce aumento del VSC y aumento transitorio de la PIC. *Solución hipertónica : 3% : deshidrata la célula y disminuye la PIC, hay un creciente interés en demostrar los efectos favorables de las soluciones hipertónicas sobre la PIC.(18) *Lactato Ringer :(272-‐275 mosm/L) es hipotónico *Solución dextrosada :No usar en isquemia cerebral. Usar D/A 5% como aporte energético no > de 250 ml/h. Favorece el edema cerebral. II.3 Coloides



Trauma 294

No atraviesan la BHE aumentan la presión oncótica vascular atrae líquido y disminuyen la PIC. La albúmina se usa para hemodilución normovolémica para prevención del vasoespasmo por HSA.(18) II.4 Sangre Usar de acuerdo a la necesidad (Hb. < de10 g/dl.) II.5 Fármacos Anestésicos *Barbitúricos (tiopenthal) Continua siendo de primera elección como agente intravenoso para neuroanestesia por las siguientes cualidades: -‐Vasoconstricción -‐Disminuye la PIC -‐Disminuye la actividad de radicales libres post-‐isquemia -‐Reducen el consumo metabólico de O2 (CMO2) -‐Disminuye el FSC -‐Reducen el VSC -‐Reduce el CMO2. Dosis : 1-‐3 mg./Kg. IV. inducción y cada 20 in mantenimiento o en infusión continua *Narcóticos (fentanyl) -‐Disminuyen el FSC -‐Disminyen el CMO2(menos que

los barbitúricos) -‐Disminución mínima de la PIC Dosis : se aconseja dosis bajas 3-‐5ug/Kg. -‐La reversión de los efectos con naloxona debe ser cuidadosamente monitorizada ,pues la naloxona puede incrementar el FSC y el CMO2 ,adicionalmente se describen efectos secundarios de la naloxona como :taquicardia, hipertensión, edema pulmonar. *Benzodiazepinas (midazolam-‐diazepam) -‐Disminuyen el FSC -‐Disminuyen el CMO2 -‐Mantiene adecuada PPC -‐Prolongan la recuperación de la conciencia -‐Efecto anticonvulsivante Dosis : midazolam 0,05-‐0,1 mg./Kg.Diazepam 0,1 mg/Kg. El midazolam tiene más rápida acción y pronta eliminación. *Propofol Se describe este fármaco con propiedades favorables para la protección cerebral incluso en circunstancias de riesgo o disminución del flujo sanguíneo cerebral.(15) -‐Rápida acción,distribución



Trauma 295

,metabolización y recuperación. -‐Control de la PIC -‐Disminuye el CMO2 -‐Puede producir hipotensión y bradicardia por depresión del miocardio(21) Dosis :2 mg./Kg. Infusión:12 mg./Kg./hora Tiene una mínima acumulación,se describe como un agente útil en la inducción y mantenimiento de procedimientos neuroquirúrgicos y con recuperación rápida.(23) *Ketamina -‐Vasodilatación cerebral -‐Aumento de la PIC -‐Aumento brusco del FSC No se recomienda para neurocirugía.(8) *Oxido nitroso -‐Aumenta la PIC -‐Autorregulación conservada -‐No altera o disminuye el CMO2 -‐Vasodilatación cerebral -‐Aumento del FSC -‐Utilizarlo asociado a hiperventilación -‐Aumenta el neumoencéfalo(18) * Halotano -‐Vasodilatación cerebral intensa -‐Aumento del FSC y la PIC -‐Disminución del CMO2 y la PPC

-‐> 1 MAC efectos peligrosos -‐Aumento de la PIC sobre 0,6 MAC -‐Al 1-‐2% hay pérdida de la autorregulación Durante la anestesia con halotano la autorregulación es impedida y puede prolongarse hasta 4 horas de terminada la administración. Usarlo solamente a bajas concentraciones Asociarlo a hipocapnia y agentes intravenosos.(PCO2 26-‐28 mmHg) *Enflurano -‐Vasodilata a más de 1 MAC -‐Aumento del FSC (menor grado) -‐No modifica el CMO2 (0,6 MAC) -‐No modifica autorregulación(<0,6 CAM) -‐Aumenta la PIC -‐Aumenta la producción de LCR y el VSC -‐Actividad epileptoide que se aumenta por la hiperventilación e hipocapnia.(8) No usar concentraciones > 1 MAC



Trauma 296

*Isoflurano -‐Vasodilatación cerebral menor grado que las anteriores -‐No altera el FSC a 0,6-‐1,1 MAC -‐PIC aumenta solo si aumenta FSC De elección en neuroanestesia

*Sevoflurano -‐En estudios realizados en animales: -‐Reducción de la tasa metabólica de O2 -‐No modifica el FSC -‐Disminución de la PIC -‐Mantiene la autorregulación -‐Se puede usar en niños (8)(22)

Conclusión : Se puede usar cualquiera de los agentes halogenados en concentraciones bajas sub MAC y con ayuda de hiperventilación, el de preferencia es el ISOFLURANO y en la actualidad se está usando el sevoflurano con similares propiedades.(1)(2)(8)



Trauma 297

PARÁMETROS DE LABORATORIO DE IMPORTANCIA CLINICA Dr. José Paz A, Dra. Elba Salazar A., Dr. Juan F. Lasso, Dra. Alba Cortés A continuación presentamos las referencias de valores de laboratorio más importantes, las cuales fueron ordenadas alfabéticamente para permitir un manejo rápido y más eficaz sobre todo cuando el factor tiempo es determinante. LIQUIDOS CORPORALES Y OTROS PARAMETROS DE MASA Liquido corporal , volumen total: 50% (en obesos) a 70% (delgados) del peso corporal. Intracelular: 30 a 40% del peso corporal. Extracelular: 20 a 30% del peso corporal. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO A5 -‐ HIA (Acido 5 hidroxinolacetico) 0.03 a 0.05 ug./ml ACIDO URICO 0.23 a 0.27 mg /dl AHV (Acido Homovalínico) 35 a 85 ug./ml ALBUMINA 56 a 75% AMONIACO 25 a 80 ug./dl AMP ciclico3 a 30 nmol por litro BICARBONATO 20 a 24 meq. por litro CALCIO 2.1 a 3.0 meq. por litro CLORURO 116 a 122 meq. por litro CREATININA 0.5 a 1.9 mg /dl ELECTROLITOS: ESPERMININA 110 a 190 pmol /ml FOSFORO 1.2 a 2.0 mg/dl GLOBULINA alfa 12 a 7% GLOBULINA alfa 24 a 12% GLOBULINA beta 8 a 16 % GLOBULINA gamma 3 a 12% GLUCOSA 40 a 70 mg / dl IgA 0.1 a 0.3 mg / dl IgG 1.0 a 1.4 mg / dl

IgM 0.01 a 0.12 mg/dl LACTATO 10 a 20 mg/dl LEUCOCITOS: LEUCOCITOS: DIFERENCIAL LINFOCITOS 60 a 70% MAGNESIO 2.0 a 2.5 meq. por litro MHPG (3 -‐ metoxi -‐ 4 -‐ hidroxi -‐ fenitilinglicol)13 a 17 mg/dl MONOCITOS 30 a 50% NEUTROFILOS 1 a 3 % Osmoralidad 292 -‐297mosmol por litro PCO2 45 a 49 mmHg PH 7.31 a 7.34 PIRUVATO 0.078 a 0.081 meq. por litro POTASIO 2.7 a 3.9 meq. por litro PREALBUBINA 2 a 6% PRESION DEL LCR 50 a 180 mmH2O PROPORCION LACTATO \ PIRUVATO 26.0 PROTEINA BASICA DE MIELINA <4 ng/ml PROTEINA TOTAL:20 a 45 mg / dl PUTRESCINA 130 a 230 pmol /ml RITMO DE SINTESIS DE IgG(-‐) 9.9 a (+) 3.3 mg al día SODIO 137 a 145 meq. por litro TOTAL <4 por mm3 UREA 4.4 a 4.8 mmol por litro VOLUMEN DE LCR (adulto)100 a 160 ml SANGRE : VOLUMEN TOTAL:


Apéndice Valores de Laboratorio

Trauma 298

VARONES 69 ml por kilogramo de peso corporal. MUJERES 65 ml por kilogramo de peso corporal VOLUMEN PLASMATICO: VARONES 39 ml por kilogramo de peso corporal. MUJERES 40 ml por kilogramo de peso corporal. VOLUMEN DE ERITROCITOS: VARONES 30 ml por kilogramo de peso corporal (1.15 a 1.21 litros por metro 2 de superficie corporal). MUJERES 25 ml por kilogramo de peso corporal (0.95 a 1.00 litros por metro 2 de superficie corporal). COMPONENTES QUIMICOS DE LA SANGRE 1.5 de hidroxivitamina de (1.25 oh2 de ) 20 a 60 pg \dl (48 a 144 nmol por litro ). 25 de hidroxivitamina d (25 oh de )8 a 42 ng\nl (20 a 100 umol por litro) 5’ Nucleotidasa suero 0.3 a 2.6 unidades Bbodanski por decilitro (27 a 233 nmol/s por litro.) Acetoacetato, plasma< mg/ dl (>0.1 mmol . litro) Acido ascórbico (vitamina c), suero: 0.4 a 1.0 mg / dl(23.57 umol . litro Acido úrico, suero Acidos grasos libres (no esterificados ) plasma <18 mg /dl ( <0.7 mmol por litro ) Alanina (ALT, SGPT) 10 a 40 unidades karmen por mililitro 3 a 26 unidades por litro ( 50 430 umol/s por litro) Albúmina 3.5 a 5.5 g /dl ( 50 a 60 % ) (35 a 5.5 g por litro) Albúmina sérica : 3.5 a 5.5 g / dl (35 a 45 g por litro) Aldolaza: 0 a 8 unidades por litro ( 0 a 130 nmol/por litro) Alfa 1 0.2 a 0.4 g /dl (4.2 a 7.2 % ) (2 a 4 g por litro) Alfa antitripsina, suero : 85 a 213 mg dl( 0.85 a 213 por litro)

Alfa2 0.5 a 0.9 g /dl (6.8 a 12 %) (5 a 9 g por litro) Amilasa , suero 60 a 180 unidades somolgyi. Decilitro; 0.8 a 0.2 unidades por litro(13 a 53 nmol/ s por litro) Aminotrasferasas. Suero aparato(AST, SGOT) 10 a 40 unidades karmen por litro 6 a 8 unidades por litro(100 a 300nmol/s por litro) Amoniaco sangre total, venosa: 80 a 110 ug./ dl (47 a 65umol por litro) Antígeno carcioembrionario (ACE): 0 a 2.5 ng \ ml (en no fumadores sanos )(0 a 2.5 ug. por litro ) Carotenoides suero : 50 a 300 ug. \dl (0.9 a 5.6 umol por litro ) Barbitúricos suero no se descubren Barbitúricos de acción breve /dl (150 umol por litro ) Base, total, suero: 145 a 155 meq. por litro( 145 a 155 mm por litro) Beta 0.6 a 1.1 g /dl (9.3 a 15 %) (6 a 11 g por litro) Betahidruxibutirato, plasma> 3 mg / dl (> 0.3 mol por litro Bilirrubina suero(maloi-‐evelin): 0.3 a 1.0 mg dl(5.1 17 umol por litro, Indirecta suero 0.2 a 0.7 mg\dl (3.4 a 12 umol por litro) Bromosulfaleina BSP (5 mg por kilogramo de peso corporal por vía intravenosa) 5% o menos de retención por menos de 45 minutos Bromuros suero no detectables. C3 : 55 a 120 mg\dl (055 a 1.20 g por litro. C4 : 20 a 50 mg\dl (0.20 a 0.50g por litro. Calciferoles vitamina d , plasma Calcio ionizado : 2.3 a 2.8 meq. por litro ; 4.5 a 5.6 mg \dl (1.1 a 1.4 nmol por litro ) Calcio plasma 4.5 a 5.5 meq. por litro ; 9 a 10.5 mg \dl (2.2 a 2.6 nmol por litro ) Ceruloplasmina suero 27 a 37 mg \dl (1.8 a 2.5 umol por litro) Cetonas total 0.5 a 1.5 mg/dl ( 5.0 a 15.0 mg por litro ) Creatinfosfocinasa suero total



Trauma 299

· Mujeres 10 a 70 unidades por mililitro (0.17 a 1.18 mmol /s por litro)

· Varones 25 a 90 unidades por mililitro (0.42 a 1.51 mmol/s por litro

Cloruros suero (como CI -‐) 98 a 106 meq. por litro (98 a 106 mmol por litro ) Cobre suero (media = 1SD ): 114 = 14 ug. /dl (17.9 umol por litro ) Complemento suero Concentración tóxica >2.4 ng /ml (3.1 nmol por litro ) Concentraciones tóxicas >17 meq. por litro 150 mg \dl (17 mmol por litro.) Concentración terapéutica 1.2 = 4 ng\ml (1.54 = 0.5 nmol por litro) Creatinina suero < 1.5 mg /dl (17 a 43 mmol por litro) Diabetes sacarina > 140 mg /dl (en mas de una ocasión )(>7.8 mmol por litro) Dióxido de carbono contenido de plasma (nivel del mar) 21 a 30 meq. por litro ; 50 a 70 volúmenes por ciento (21 a 30 mmol por litro ) Dióxido de carbono poder combinación suero (nivel del mar ) 21 a 28 meq. por litro 50 a 65 volúmenes por ciento (21 a 28 nmol por litro ) Dióxido de carbono tensión de sangre arterial ( nivel del mar ) 35 a 45 mm Hg (4.7 a 6.0 k Pa) Directa suero 0.1 a 0.3 mg\dl (1.7 a 5.1 umol por litro ) Esteroides véase “ pruebas funcionales en metabólicas y endocrinas” Etanol sangre · Intoxicación leve a moderada 80 a

200 mg /dl ( 17 a 43 nmol por litro) · Intoxicación neta 250 a 400 mg/dl

(>87 mmol por litro) · Intoxicación grave > 400 mg/dl

(>87 mmol por litro) · Intoxicación neta 250 a 400 mg /dl

(< 133 umol por litro ) Fenobarbital. Concentración “ potencialmente letal”(schreiner)

aproximadamente 9 mg/ dl( 390 umol por litro) Ferritina , suero 15 a 200 ng /ml(15 a 200 ug. por litro) feto proteína alfa (adulto) suero:> 30 mg / ml. Fenitoina plasma · Concentración terapéutica 10 a 20

ug. /ml (40 a 79 umol por litro) · Concentración tóxica > 30 ug. /ml

(>119 umol por litro) fibrinógeno plasma véase “plaquetas y coagulación” Fibrinógeno productos de la desintegración del véase “plaquetas y coagulación” Fólico ácido eritrocito 150 a 450 ng por mililitro de células (340 a 1020 nmol por litro de células) Fólico ácido suero 6 a 15 ng/ml (14 a 34 mmol por litro Fosfatasa ácida suero Método de Bessey Lowry 0.10 a 0.63 unidades )28 a 175 nmol-‐s por litro) Método Bodanski 0.5 a 2.0 unidades. Fishmann Lerner (tartrato sensitivo ): < 0.6 unidades por decilitro (0.15 unidades por decilitro) Método de Gutman : 0.5 a 2.0 unidades Unidades internacionales : 0.2 a 1.8 (3 a 30 nmol/s por litro ) Método de King Amstrong 1.0 a 5.0 unidades Fosfatasa alcalina suero · Método de Bessey -‐ Lowry 0.8 a 2.3

unidades (3.4 a 9 unidades3) · Método de Bodanski 2.0 a 4.5

unidades (3.0 a 13 unidades 3) (0.18 a 0.40 nmol /s por litro)

· Método de Gutman : 2.0 a 4.5 unidades (3.0 a 13 unidades3)

· Unidades internacionales 21 a 91 por litro a 37 oC (0.4 a 1.5 umol/s por litro ).

· Método de King Amstrong 4.0 a 13 unidades (10 a 20 unidades3)

Fosfilipidos suero 150 a 250 mg /dl (como lectina ) (48 a 81 mmol por litro)



Trauma 300

Fósforo inorgánico suero 1 a 1.5 meq. por litro 3 a 4.5 mg /dl (1.0 a 1.4 mmol por litro) Gamma 0.7 a 1.7 g/dl ( 13 a 23%)( 7 a 17 g por litro) Gamma glutimatransferasa (transpetidasa ) suero 4 a 60 unidades por litro (0.07 a 1.00 umol /s por litro ) Gases en sangre arterial (HCO3:21 A 28)MEC POR LITRO(21 28 nmol por litro) Gastrina suero 40 a 200 pg/ml (40 a 200 ng por litro) Globulina 2.0 a 3.5 g /dl (40 a 50 % ) (4.2 a 7.2 g por litro) Globulinas suero 2.0 a 3.0 g/dl (20 a 30 g por litro ) Glucosa (en ayunas ) plasma Hemoglobina , sangre (nivel del mar): Hemoglobina a1c hasta 6 % del total de hemoglobina Hemolítico total (CH50) 150 a 250 unidades por milímetro Hierro suero · Varones y Mujeres (media = 1DS

):105 = 35 u/dl (19 = 6 umol por litro.

· Hierro capacidad de fijación suero ( media =1DS ) : 305 = 32 ug. /dl (55 = 6 umol por litro)

· Saturación 20 a 45% Inmunoglobinas suero: · IgA 90 a 325 mg/dl (0.9 a 3.2 g por

litro) · IgD 0 a 8 mg/dl (0 a 0.08 g por litro) · IgE <0.025mg/dl (< 0.00025 g por

litro) · IgG 800 a 1500 mg /dl (8.0 a 15.0 g

por litro) · IgM 45 a 150 mg/dl (0.45 a 1.5g por

litro) Isoenzimas suero fracción 2 (MB) < 5 % del total . Lactato , plasma venoso : 5 a 15 mg/dl (0.6 a 1.7 mmol por litro)

Leucocitos: 25.40 mg / dl (1 420 a 2 270 umol por litro) Lipasa suero 1.5 unidades (Cherry Crandall) Láctica deshidrogenasa isoenzimas suero · 200 a 450 unidades por mililitro

(wlobeski) · 60 a 100 unidades por mililitro

(waker) · 25 a 100 unidades por litro (0.4 a

1.7 umol/s por litro Láctica deshidrogenasa isoenzimas , suero (agarosa) : · Fracción 1 : (% del total ): 14 a 26 · Fracción 2 : 29 a 39 · Fracción 3 : 20 a 26 · Fracción 4 : 8 a 16 · Fracción 5 : 6 a 16 Litio suero: · Concentración terapéutica : 0.6 a 1.2

mmol por litro. · Concentración tóxica : >2mmol por

litro ( >2 mmol por litro) Magnesio suero 1.3 a 2.1 meq. por litro , 2 a 3 mg /dl (0.8 a 1.3 mmol por litro) Monoxido de carbono contenido de sangre nulos síntomas con antígeno con mas de 20 % de saturación hemoglobina mujeres 1.5 a 6.0 mg/dl ( 0.09 a 0.36 mmol por litro) Nitrógeno alfa amino plasma: 3.0 a 5.5 mg/dl( 2 : 1 a 2.9 mmol por litro) Nitrógeno de laurea suero 10 a 20 mg/ dl ( 3.6 a 7.1 mmol por litro) Nitrógeno no proteico suero : 15 a 35 mg/dl (0.15 a 0.35 g por litro) Osmolalidad plasma 285 a 295 mosmolpor kilogramo de agua del suero. Oxigeno contenido de : Oxigeno porcentaje de saturación (nivel del mar ) Oxigeno tensión de sangre 80 a 100 mmHg (11 a 13 kPa) Pco2 :3545mm hg (4.7 a 2.0 kpa) pH : 7.38 a 7.44 pH sangre 7.38 a 7.44. Piruvato nervioso, plasma 0.5 a 1.5 mg/dl ( 0.06 a 0.17 mmol por litro)



Trauma 301

Plomo suero : <20 ug. /dl (<1.0 umol por litro) Po2: 80 a 100 mm hg ( 11.13 kpa) Potasio suero 3.5 a 5.0 meq. por litro (3.5 a 5.0 mmol por litro) Proteínas c reactiva suero 7 a 820 ug. \dl. Proteínas fracciones suero : Proteínas totales suero 5.5 a 8.0 g /dl (55 a 80 g por litro ) Quinidina suero: · Limites terapéuticos : 1.5 a 3 ug./

ml(4.6 a 9.2 umol por litro) · Limites tóxicos: 5 a 6 ug. / ml 15.4 a

18.5 umol por litro salicilato plasma 0 mmol por litro · Limites terapéuticos 20 a 25 mg/dl

(1.4 a 1.8 mmol por litro) · Limite tóxico : > 30 mg / dl (2.2mmol

por litro)> Sangre arterial (nivel del mar) 17 a 21 volúmenes por ciento. Sangre arterial 97 % (0.97 mol/mol Sangre venosa brazo 60 a 85% ( 0.60 a 0.85 mol/mol ). Sangre venosa brazo (nivel del mar ) 10 a 16 volúmenes por ciento. Sodio suero: 136 a 145 meq. por litro(136 a 145 mmol por litro) Transaminasa glutámica oxalacética , suero ( SGOT , AST ) : 10 a 40 unidades Karmen por mililitro; 6 a 18 unidades por litro ( 100 a 300 umol / s por litro) Transaminasa glutamica piruvica, suero ( SGPT, ALT :) véase aminotranferasa suero: Transferasa gama -‐ glutamilo, suero 4 a 60 unidades por litro ( 0.07 a 1.00 umol / s por litro) Vitamina A suero. 20 a 100 u/dl (0.7 a 3.5 umol por litro) Vitamina b12 suero 200 a 600 pg/ml ( 148 a 443 pmol por litro) Zinc suero ( media+_ 1ds): 120 +_ 20 ug. / dl(18+_3 umol por litro PRUEBAS ENDOCRINOLÓGICAS ACTH plasma 8 am : <80 pg/ml (<80 ng por litro)

Cortisol 8 am 5 a 25 ug./dl ( 138 a 691 nmol por litro ) sulfato de dehidradroepanosteroma ( sulfato de DHEA) 50 a 250 ug./dl (1.3 a 6.5 umol por litro 17 -‐ hidroxi progesteronax: mujeres fase folicular 20 a 100 ng / dl 0.6 a 3nmol por litro fase luteinica 50 a 350 ng / dl ( 1.5 a 10.6 nmol por litro) Varones 6 a 300 ng / dl ( 1.8 a 9.0 nmol por litro) Esteroides suprarrenales valores de secreción: aldosterona 50 250 ug. por día ( 138 a 690 nmol al día.) Cortisol 8 a 24 mg al día ( 26 a 69 umol al día.) Esteroides suprarrenales eliminación urinaria aldosterona 5 a 19 ug. por día ( 14 a 53 nmol por día) Cortisol libre 20 a 100 ug. por día (54 a 276 nmol por día) 17-‐ Cetoesteroides : varones 7 a 25 mg al día ( 24 a 88 umol al día) mujeres 4 a 15 mg al día (14 a 52 umol por día) Angitensina II , plasma 8 am :10 a 30 pg / ml (10 a 30 nmol por litro) Vasopresina de anginina ( abp ) plasma: ingesta libre de líquidos 1 a 3 mg pg/ml (1 a 3 mg por litro) Privación de líquidos 18 a 24 h : 6 a 12 pg / ml ( 6 a 12 ng por litro) calcio tonina plasma: < 50 pg / ml ( < 50 ng por litro ) Catecolaminas, eliminación urinaria de Catecolaminas libres< que 100 ug. al día(<590 nmol al día) Epinefrina < 50 ug. al día (295 nmol al día) Acido binimaldelico ( Bma) : > 8 mg al día (> 40 umol al día) Gastrina plasma < 120 pg / ml (< 120 ng por litro) Glucagon plasma 50 a 100 pg / ml (14 a 29 pmol por litro) Esteroides gonadales , plasma: Androstendiona : Mujeres: 110 a 190 mg / dl ( 3.9 a 6.6 nmol por litro) Varones : 80 a 130 ng / dl (2.9 a 4.6 nmol por litro)



Trauma 302

Progesterona Varones,niñas prepuberales, mujeres preovulatorias y postmenopausicas < 2 ng/ml (<6nmol por litro) Mujeres fase luteinica máximo >5 ng /ml (>16 nmol por litro) Gonadotropinas plasma Mujeres maduras premenopausicas excepto durante la ovulación FSH 5 a 20 mU/ml (5 a 20 U por litro) LH 5 a 25 mU/ml (5 a 25 U por litro) Ovulación FSH 12 a 30 mU /ml (12 a 30 U por litro) LH 25 a 100 mU /ml (25 a 100 U por litro) Mujeres posmenopausicas FSH > 50 mU/ml (> 50 unidades por litro) LH 50 mU/ml (50 U por litro) Varones maduros FSH 5 a 20 mU/ml (5 a 20 U por litro) LH 5 a 20 mU/ml (5 a 20 U por litro) Niños de ambos sexos prepuberes FSH < 5 mU /ml (>5 5 U por litro LH 5 a 20 mU /ml ( 5 u por litro Hormona de crecimiento, después de administrar 100 g de glucosa por vía oral < de 5ng /dl (>50ng por litro) Gonadotropina corionica humana subunidad b (n-‐h CG) plasma Varones y mujeres no embarazadas < 3 mUl/ml (<3UI por litro) Insulina suero plasma en ayunas 6 a 26 microunidades /ml ( 43 a 186 pmol por litro ) Factor 1 de crecimiento de tipo insulina (somatomedina C IGF -‐1 SM C ) Capitación del yodo radioactivo 24 h :5 a 30 % (los limites varían según las diferentes áreas a variaciones en el ingreso de yodo) Hormona estimulante del tiroides (TSH) :< 5 uU /ml (<5mU por litro ) T4 en suero 5 a 12 ug. / dl (64 a 154 nmol por litro ) Oxitocina plasma Varones y mujeres antes de la ovulación 0.5 a 2 uU/ml (2 a 4 mU por litro mujeres durante la lactancia 5 a 10 uU /ml (5 a 10 mU por litro) Triyodotironina inversa (T3 ) plasma : 10 a 40 ng /dl (0.15 a 0.61 nmol por litro ) Dehidroepianosteroma (dhea ) 0.2 a 0.9 ug./dl (7 a 31 nmol por litro)

Estradiol Mujeres : 20 a 60 pg / dl ( 0.07 a 0.22 nmol por litro) se eleva durante la ovulación Varones : < 50 pg / ml ( < 0.18 nmol por litro) aldosterona 8 am < 8.5 ng /dl (<0.24 nmol por litro) (sujeto en decúbito 100meq de sodio y 60 a 100 meq. de potasio ingerido) T3 plasma 70 a 190 ng/dl (1.1 a 2.9 nmol por litro) Testosterona Mujeres <100ng/dl ( < 3.5 nmol por litro Varones 300 a 100 ng /dl (10 a 35 nmol por litro ) Niños y niñas prepuberes 5 a 20 ng/dl (0.17 a 0.7 nmol por litro) 17 -‐ hidroxicorticosteroides: 2 a 10 mg al día ( 5.4 a 28 umol al día) Metanefrinas < que 1.3 mg al día( < 6.2 umol al día) MATERIA FECAL: Acido graso : Libre : 1 a 10 % de materia seca. Combinado como jabón 0.5 a 12 % de materia seca . Antitripsina alfa1 : 0.98 (+ 0.17) mg por g de heces secas Coeficiente de absorción de grasa >95 % ) Coproporfirina 400 a 1000 ug. en 24 h (610 a 1500 nmol al día) Grasa ( bajo dieta que contiene por lo menos 50 g de grasa : < 6 ( 4 + 1.5 ) g al día cuando se mide una muestra de 3 días o mas. Nitrógeno < 1.7 (1.4 + 0.2 ) g al día Masa : · Peso húmedo : < 197.5 ( 115+ 41 ) g

al día · Peso seco : < 66.4 (34+ 16 ) g al día Porcentaje de peso seco < 30.4 ( 13.3 +8.07 ) Urobilinogeno : 40 a 280 mg en 24 horas (67 a 470 umol al día ) Agua : aproximadamente 65% RESUMEN DE VALORES UTILES EN FISIOLOGIA PULMONAR



Trauma 303

ESPIROMETRIA -‐ CURVAS DE TIEM VOL: Capacidad Vital Forzada FVC>= 4.0 LITROS>= 3.0 LITROS Vol. Espiratorio Forzado E 1 SEG FVE1> 3.0 LITROS>2.0 LITROS FEV 1 / FVCFEV 1 %>60 % Flujo Máximo A Media Espiración MMF (FEF 25 -‐ 27)> 2 LITROS POR SEG>70% Flujo Máximo Espiratorio MEFR (FEF 200-‐1 200) > 3.5 1 POR SEG > 1.6 L POR SEG EPIROMETRIA -‐ CURVA DE FLUJO VOL: Flujo Espiratorio Máximo A 50% DE LAVMAX 50 (FEF 50%) >2.5 1 POR SEG> 2.01 POR SEG capacidad vital espirada Flujo Espiratorio Máximo A 75% DE LA VMAX 75 (FEF 75%) >1.51 POR SEG>1.01 POR SEG capacidad vital espirada RESISTENCIA DE FLUJO DE AIRE Resistencia Pulmonar RL (RL)< 3.0 CMH2O/S POR LITRO Resistencia Al Flujo De Aire Raw< 2.5 CMH2O /S POR LITRO Conductancia Especifica SGaw >0.13 CMH2O /S ADAPTABILIDAD PULMONAR Presión Estática De Reacción A La Pst TLC25 +-‐ 5 CMH2O Capacidad pulmonar total Adaptabilidad pulmonar CL0.21/CMH2O Adaptabilidad Pulmonar Y Torácica C (L+T)0.11 / CMH2O Adaptabilidad Dinámica De 20 Respiraciones Por Minuto C din 200.25 +-‐ 0.05 LITROS POR CMH2O PRESIONES RESPIRATORIAS MAXIMAS Presión Inspiratoria Máxima MIP>90 CMH2O> 50 CMH2O Presión Espiratoria Máxima MEP> 150 CMH2O>120 CMH2O Capacidad Pulmonar Total TLC6 A 7 LITROS5 A 6 LITROS Capacidad Residual Funcional FRC2 A 3 LITROS2 A 3 LITROS

Volumen Residual RV1 A 2 LITROS1 A 2 LITROS Capacidad Inspiratoria IC2 A 4 LITROS2 A 4 LITROS Volumen Espiratorio De Reserva ERV1 A 2 LITROS1 A 2 LITROS Capacidad Vital VC4 A 5 LITROS3 A 4 LITROS INTERCAMBIO DE GASES (NIVEL DEL MAR Tensión Arterial O2PAO295+-‐5MMHG Tensión Arterial CO2PA CO240+-‐2MMHG Saturación Arterial De O2SAO297+-‐2% pH sangre arterialpH7.40+-‐0.02 bicarbonato sangre arterial HCO 324+ 2 MEQ POR LITRO exceso de bases BE0+-‐ 2 MEQ POR LITRO capacidad de difusión de Monoxido de carbono DLCO25 ML CO/MIN/MMHG Volumen De Espacio Muerto VD50 +-‐25ML Espacio Muerto Fisiológico :VD/VT<=35% VT Volumen De Respiración (REPOSO)<=20 % V Diferencia De O2 arterioalveolar .(A -‐ a) D o2<= 20 mmHg VALORES HERMODINAMICOS PRESIONES ARTERIAL SISTEMICA100 140 /60 90 SISTOLITICA MAXIMA -‐DIASTOLICA FINAL70/105 MEDIA VENTRICULO IZQUIERDO SISTOLITICA MAXIMA -‐DIASTOLICA FINAL100-‐140/3-‐12 AURICULA IZQUIERDA (O LECHO CAPILAR PULMONAR) MEDIA 2/12 onda a3-‐10 onda v3-‐15 ARTERIA PULMONAR SISTOLITICA MAXIMA -‐DIASTOLICA FINAL15-‐30/2-‐7



Trauma 304

AURICULA DERECHA MEDIA 2-‐6 onda a 2-‐8 onda v2-‐7 RESISTENCIAS (DIN./ S CM 5) RESISTENCIA VASCULAR SISTEMATICA700-‐1 600 RESISTENCIA PULMONAR TOTAL100-‐300 RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR20-‐130 FLUJOS INDICE CARDIACO 2.4-‐3.8 (LITROS POR MINUTO POR M2) INDICE SISTOLICO30-‐65 (MILILITROS POR LATIDO POR M2) CONSUMO DE OXIGENO (LITROS POR MINUTO POR M2)110-‐150 DIFERENCIA ARTERIOVENOSA DE OXIGENO30-‐50 (MILILITROS POR LITRO) PREFIJOS DEL SISTEMA INTERNACIONAL Y SIMBOLOS FACTOR PREFIJO SIMBOLO DEL PREFIJO 109 = GIGA = G 106 = MEGA = M 103 = KILO = k 102 = HECT = Oh 101 = DECA = da 10-‐ = 1DECI = d 10-‐2 = CENTI = c 10-‐3 = MILI = m 10-‐6 = MICRO = u 10-‐9 = NANO = n 10-‐12 = PICO = p 10-‐15 = FEMTO = f 10-‐18 = ALTO = a



Trauma 305

USO DE SUTURAS Y SOLUCIONES EN CIRUGIA Dra. Rocío Quisiguiña Dr. Víctor Quisiguiña Una de las bases en las que se fundamenta la Cirugía, es el control de la hemorragia y la sutura de heridas. la historia de los materiales de sutura, es en cierta medida, la historia de la Cirugía misma. La selección del material de sutura puede hacerla solo el Cirujano tomando en cuenta el procedimiento realizado y el proceso de cicatrización. Toda sutura tiene dos fuerzas : la resistencia que se opone a la unión de un tejido y la tensión que viene de ella. La resistencia depende de la cantidad de tejido fibrosos ya que éste no es elástico y la tensión es proporcional al área incluida, mayor grosor del tejido, mayor tensión. ELEMENTOS DE SUTURA: Agujas: Existe una gran variedad de agujas con caracteres definidos y que cumplen una función específica por lo que el cirujano debe reconocerlas y dominarlas. Una buena aguja es fabricada de acero lo suficientemente fuerte para no romperse con facilidad, tiene la suficiente rigidez para no ser inestable y posee la flexibilidad para recobrar su forma original. Los factores que influyen en la selección de agujas son el tipo de tejido y estado del mismo, la accesibilidad del área en que se utiliza, la preferencia del cirujano y las normas hospitalarias para el almacenaje de agujas. Clasificación de las agujas: En toda aguja hay que estudiar tres partes:

PUNTA CUERPO OJAL cónica redonda cerrado oval lanceolada triangular abierto triangular triangular plano transversal cerrada piriforme roma plano lateral



Trauma 309

Glosario de abreviaturas EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA TCE Trauma Cráneo encefálico TRM Trauma Raquimedular ATLS Soporte avanzado del trauma TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO TAC Tomografía axial computadorizada, RMN resonancia magnética nuclear, SFL signos de focalización o lateralización, Gw Glasgow, GwL Glasgow-‐Liege ACCESOS VENOSOS VCS Vena Cava Superior ECM Músculo. esternocleidomastoideo VCI Vena Cava inferior TRAUMA ABDOMINAL LPD Lavado peritoneal diagnóstico



Trauma 311

Bibliografía

EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA 1. Acosta M, Almeida G, Arteaga M, y col: MORTALIDAD POR TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

DURANTE 1995 EN LA CIUDAD DE QUITO. Rev. Neurociencias Ag 1997 2. Baron L. Hamman M.D. y colab. HELICOPTER TRANSPORT OF TRAUMA VICTIMS: DOES A

PHYSICIAN MAKE A DIFFERENCE, The journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol. 31 No.4 3. Charles N. Mock, MD. y colab. TRAUMA OUT COMES IN THE RURAL DEVELOPING WORLD

COMPARISON WITH AN URBAN LEVEL I TRAUMA CENTER The journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol. 35 No.4 1993.

4. Charles Victor Pollack Jr.M.A.M.D The journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol. 30 No.7 5. Cifuentes Anabella EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA EN EL ECUADOR en Protocolos

quirúrgicos en Trauma, Megaeditores 1995 6. Ferrada Ricardo MANEJO GENERAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO en Protocolos

quirúrgicos en Trauma, Megaeditores 1995 7. Diccionario de Términos Médicos Salvat de 1989. 8. Howard M. Einsenberg MD y colab. MAGNAGEMENT OF HEAD INJURY. Neurosurgery Clinics

of North América, W.B. Saunders Company Vol 2 No 2, april 1991. 9. Howard R. Cahmpion y colab, THE MAJOR TRAUMA OUTCOME STUDY: ESTABLISHING

NATIONAL NORMS FRO TRAUMA CARE The journal of Trauma, Williams & Wilkins, Vol. 30 No.11 1980.

10. Humphrey PW y colab: RURAL VASCULAR TRAUMA: TWENTY YEAR REVIEW, Ann Vasc Surg, 8 (2) Mar 1994 pp 179 -‐ 85.

11. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) ANUARIO 1995 12. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) ANUARIO 1985 13. Krieguer M, Levy ML., Apuzzo M: GUNSHOT WOUNDS TO THE HEAD IN AN URBAN

SETTING en Penetrating cerebral injuries, Clinicas of North america vol6 No6 Oct 1995 pp 605-‐609

14. Landriscina. M, y colab. THE PROGNOSIS OF THE HEAD INJURY PACIENT. EFFECT OF THE TREATMENT AT THE SCENE AND ORGANIZATIONAL VARIABLES. Minerva Anestesiol. 59 (II), 667-‐670, 1993.

15. Lasso JF, y colab., PERFIL TEMPORAL DEL TRAUMA: SUS IMPLICACIONES EN EL PRONÓSTICO Y EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO, Rev. Neurociencias Ag 1997.

16. Milzman DP, Hinson D, Magnant CM: OVERVIEW AND OUTCOMES, Crit-‐Care-‐ Clin, 9 (4) Oct 1993 pp 633-‐58

17. Noji E: DISASTER EPIDEMIOLOGY en Disaster medicine, Emergency Clinics of North America, Vol 14, N02 May 1996pp 289-‐320

18. Salvador Almanza, MD y colab SERVICIO DE AMBULANCIA AEREA EN LA CIUDAD DE MEXICO, Panamerican journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol1 No.1 pag 27-‐30 junio 1989.

19. Sampalis John S., y col. IMPACT OF ON SITE CARE, PROHOSPITAL TIME, AND LEVEL OF IN HOSPITAL CARE ON SURVIVAL IN SEVERELY INJURED PATIENTS. The journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol. 34 No.2 1993.


Bibliografía

Trauma 312

20. Sommmers MS: ALCOHOL AND TRAUMA: THE CRITICAL LINK, Critical care Nurse,14(2) apr1994

21. Van der Sluis y colab: EPIDEMILOGICAL DATA ON SEVERELY IJURIED PATIENTS; A RETROSPECTIVE STUDY OF THE PERIOD 1985 -‐ 1989, Ned Tijdschr Geneeskd, 138 (46) 2285 -‐90 Nov 1994

22. Kraus JF, McArthur DL: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA LESIÓN CEREBRAL en Clínicas Neurológicas de norteamérica, McGraw Hill Interamericana 2/1996

MANEJO PREHOSPITALARIO Y EN EMERGENCIAS: 1. Jacobs LM; Berrizbetia; Prehospital Trauma Care; Emergency Medicine Clinics of NA;

2:4; 1984; 717-‐732. 2. Bivins HG,Knopp R; Tiernan C; et al; Blood volume displacement with inflation of

antishock trusers; Ann Emerg. Medical; 11; 1982; 409. 3. Committec on trauma; American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support

Instructor Manual, Chicago, American College of Surgeons 1995. 4. Gaffney FA; Thal ER; Taylor WF; Hemodynamic effects medical antishock trusers;

Journal of Trauma; 21; 1981; 931. 5. Linscott MS; Horton WC; Manegement of uppor airway obstruction; Otolaryngol Clinics

NA; 12; 1979; 351. 6. Palatox BA; Johnson MN; McEwen OK; et al; Iep changes following application of the

MAST suit; Journal of trauma; 21; 1981; 55. 7. Plum F; Posner JB; The Diagnosis of Stupor and Coma; 2da edición; Philadelphia FA;

Davis Co; 1972. 8. Lewis FR; Initial Assessment and Resuscitation; Emergency Medicine Clinics of NA;2:4;

1984; 733-‐748. 9. Trunkey DD; Trauma Care Systems; Emergency Medicine Clinics of NA; 2:4; 1984; 913-‐

922. 10. Baker CC; Thomas AN; Trunkey DD; The role of Emergency room thoracotomy in

trauma; Journal of trauma; 20; 1980; 848. 11. Detner DE; Moylan JA; Rose J; et al; Regional categorization and quatity of care in mayor

trauma; Journal of trauma; 17; 1977; 592. 12. Frey CF; Huelke DF; Gikas AW; Resuscitation and survival in motor vehicle accidents;

Journal of trauma; 9; 1969; 292. 13. Harnar TJ; Oreskovich MR; Coppas MK; et al; Role of emergency thoracotomy in the

resuscitation of moribund trauma victims; Journal Surgery; 142; 1981; 96. 14. Cañizaro PC; Prager MD; Shires GT; The infusion of Ringer’s Lactato solution during

shock, Journal Surgery; 122; 1971;494. 15. Carvajal HC; Bustamente ZM; Lombard SJ; Sistema CRAMS de valoración cuantitativa en

trauma; Revista Médica Chile; 116; 1986; 238. 16. Carrico CJ; Cañizaro PC; Shires GT; Fluid Resuscitation following ingury: rationale for

the use of balanced Salt solutions; Critical core Medicine; 4; 1976; 46. 17. Clemmer TP; Orme JF; Thomas F; Brooks KA; Prospective evaluation of the CRAMS

scale for triaging mayor trauma; Journal of trauma; 25:3; 1985;188. 18. Detmer DE; Moylan JR; Rose I; et al; Regional categoritation and quality care in mayor

trauma; Journal of trauma; 17:8; 1977; 592. 19. Kanw G et al; Empirical development and evaluation of prehospital trauma triage

instruments; Journal of trauma; 25; 1985; 60.



Trauma 313

20. Smith JP; Boda BI; Nill AS; Frey CF; Prehospital stabilization of critically injured patients. A Failed concept; Juornal of trauma 25:11985;65..

21. Treasdale G; Jennett B; Assessment of coma and impaired consciencesness; Lancet; 13; 1974; 81.

22. West JG; Murdock N; Baldwin A; A method for evaluading field triage criteria; Juornal of trauma; 26; 1986; 655.

23. Meredith JW; Trunkey DD; Organitation of trauma care: en Trauma Management; Kreis DJ; Gómez GA; 1ra edicion EUA; 1989; 11-‐28.

24. Kreis DJ; Trauma and shock en: Trauma Management; Kreis DJ; Gómez GA; 1ra edicion ; EUA; 1989;29-‐46.

25. Gómez GA; Savins MJ; The workup of the trauma patient en : Trauma Management; Kreis DJ; Gómez GA, 1ra edicion; EUA; 1989; 47-‐66.

26. Alexander RN; Treatment of the trauma patient: overview en: Trauma Management; Kreis DJ; Gómez GA, 1ra edicion; EUA; 1989; 67-‐100.

27. Placencia M; Miranda NE, Manual de triage de múltoples victimas en el curso de desastres; DNMS-‐IESS; 1; 1995.

28. Ruiz E; Initial Aproach to the trauma patient en: Tintinally J; Krong R; Ruiz R; editors. Emergency Medicine; Third Edition, Mc Graw-‐ Nill; 1992.

29. Maroney BD; Disaster Medical services en: Tintinally J; Krong R; Ruiz R; editors. Emergency Medicine; Third Edition, Mc Graw-‐ Nill; 1992.

30. Sampalis JS; Lavoive A; Williams JJ; Mulder DS;Kalina M;Import of on Life care;Prehospital time and Level of in Hospital care on survival in severely injured pastients; Journal of trauma; 34:2; 1993; 252-‐260.

31. Garcia A; Santander A; Bazon F;; Leon M; Arteaga D; Leoro G; Manual 3305; Procedimientos de clasificación de lesionados-‐triage. En: Cruz Roja Ecuatoriana, Serie 3000. Sístema para preparación para desastres. Rev. 1994.

32. OPS/OMS. Organización de los Servicios de Salud para situaciones de desastre. Publicación científica N° 443. Washington DC 1983.

33. Grande Ch M., Mechanisms and Patters of injury: The key to on precipation in trauma management , ccc, 6(1), 1990, 25-‐36

34. Pons P., Multiple Trauma, in: Hamilton G.,Emergency Medicine, Saunders company, Philadelphia, 1991,60-‐79.

35. Raymind A., Practor H., Curso Avanzado de apoyo vital en trauma para médicos, 5ª edición, ATLS, 1995.

36. Grande Ch M., Stere JK., Bernharo W N., Airway management: considerations in t the trauma patien 190, 37-‐60.

37. Gresecke A H., Cromve Ch M., Whilten Ch., Fluid terapy and the resuscitation of traumatic shock, 1993, 61-‐72.

38. Cronde Ch M., Critical Care transport ., A trauma perspective , 1992, 165-‐184 39. Bernabo J., Shock , in: Baré G., Bernabó J., Califano J., Waisman H., Emergencias Medicas

y Quirúrgicas, 2a edic, ediciones médicas , Buenos Aires, 1992,82-‐82. 40. McCabe Ch., Emergency Deparment Management of Trauma, in : Wilkins E., Dineen J.,

P., et al., Emergency Medicine , third edit, Willams and Wilkins, USA.,1988, 42-‐ 56. 41. Pusajo J F., Daglia OR., Egurrola M A., et al: Terapia Intensiva , elementos

fisiopatológicos, algorritmos de diagnóstico, tratamiento, y procedimientos, cap.l4, 42. Traumatismos , Hernandez editores , Argentina, 1989, 339-‐354.


Bibliografía

Trauma 314

TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO 1. Aldrich F.: SURGYCAL MAGNAGEMENT OF TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMATOMAS,

Neurosurgery Clinics of North America vol 2, 373-‐382 1991. 2. Arseni C, Grigorovici S: L`HÉMATOME INTRACERÉBRAL D`ORIGINE TRAUMATIQUE

J.Chir París 81,335. 1961 3. Baron L. Hamman M.D. y colab. HELICOPTER TRANSPORT OF TRAUMA VICTIMS: DOES A

PHYSICIAN MAKE A DIFFERENCE, The journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol. 31 No.4 4. Besson el al: L`HÉMATOME EXTRA-‐DURAL DE LA FOSSE POSTERIEURE. PROBLÉMES

DIAGNOSTIQUES. Neuro-‐chirurgie 24,#1 53-‐62 1978 5. Charles N. Mock, MD. y colab. TRAUMA OUT COMES IN THE RURAL DEVELOPING WORLD

COMPARISON WITH AN URBAN LEVEL I TRAUMA CENTER The journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol. 35 No.4 1993.

6. Cooper R, MoodyS, Clark WK, Kirkpatrick J, Marvila K, Gould LA, Drane W: DEXAMETAZONE AND SEVERE HEAD INJURY: A PROSPECTIVE DOUBLE BLIND STUDY. J. Neurosurgery 51:307-‐316, 1979

7. Charles Victor Pollack Jr.M.A.M.D The journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol. 30 No.7 8. Faupel g, Reulen HJ, Müller D, et al: DOUBLE-‐BLIND STUDY ON THE EFFECTS OF

STEROIDS ON SEVERE CLOSED HEAD INJURY IN: PAPPIUS HM, FEINDEL W (EDS): DYNAMICS OF BRAIN EDEMA Berlin /Heildelberg / New York, Springer-‐Verlag, pp 337-‐343, 1976.

9. Giraldo F. Fundamentos de Medicina. Neurología, Cuarta Edición. CIB 1991, Medellín-‐Colombia.

10. Howard M. Einsenberg MD y colab. MAGNAGEMENT OF HEAD INJURY. Neurosurgery Clinics of North América, W.B. Saunders Company Vol 2 No 2, april 1991.

11. Howard M. Einsenberg MD y colab. MAGNAGEMENT OF HEAD INJURY. Neurosurgery Clinics of North América, W.B. Saunders Company Vol 2 No 2, april 1991.

12. Howard R. Cahmpion y colab, THE MAJOR TRAUMA OUTCOME STUDY: ESTABLISHING NATIONAL NORMS FRO TRAUMA CARE The journal of Trauma, Williams & Wilkins, Vol. 30 No.11 1980.

13. Jamison KG, Yelland JDN: ESTRADURAL HAEMATOMA REPORT OF 167 CASES. J Neurosurgery 29: 13-‐23 1968.

14. Jennett B, Teasdale G, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS CRANEO ENCEFALICOS, Salvat Ed. Barcelona pp 49-‐108, 1986.

15. Krow W: ASPECTS OF NEURORADIOLOGY OF HEAD INJURY, Neurosurgery Clinics of North America vol 2, 321-‐338 1991

16. Landriscina. M, y colab. THE PROGNOSIS OF THE HEAD INJURY PACIENT. EFFECT OF THE TREATMENT AT THE SCENE AND ORGANIZATIONAL VARIABLES. Minerva Anestesiol. 59 (II), 667-‐670, 1993.

17. Ljunggren K. LIQUORRHEA, A REVIEW OF 66 CASES. Acta Neurochir. 51, 173-‐186, 1980. 18. Miller JD, Sweet R, NarayanR, Becker DP: EARLY RSULTS TO THE INJURIED BRAIN.

JAMA 240(5): 439-‐447, 1978 19. Narotam et al: OPERATIVE SEPSIS IN NEUROSURGERY: METHODS OF CLASSIFYNG

SURGICAL CASES. Neurosurgery Vol 34(3) 1994. 20. Randall M, Chestnutm, Laurence, Marshall: TREATMENT OF ABNORMAL INTRACRANIAL

PRESSURE, Neurosurgery Clinics of North America vol 2, 102-‐109 1991. 21. Salvador Almanza, MD y colab SERVICIO DE AMBULANCIA AEREA EN LA CIUDAD DE

MEXICO, Panamerican journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol1 No.1 pag 27-‐30 junio 1989.



Trauma 315

22. Sampalis John S., y col. IMPACT OF ON SITE CARE, PROHOSPITAL TIME, AND LEVEL OF IN HOSPITAL CARE ON SURVIVAL IN SEVERELY INJURED PATIENTS. The journal of trauma, Williams & Wilkins, Vol. 34 No.2 1993.

23. Teasdale G, Murray G, Anderson E, Mendelow D, Macmillan R, Jennett B, RISKS OF ACUTE TRAUMATICS INTRACRANIAL HEMATOMA IN CHILDREN AND ADULTS: IMPLICATIONS FOR MANAGING HEAD INJURIES, Brit. Medic. J. Vol 300, 363-‐368 1990.

24. Vapalathi M. Troupp H: PROGNOSIS FOR PATIENTS WITH SEVERE BRAIN INJURIES. Brti. Med J., 3, 404-‐407, 1971.

25. Youmans J.R. NEUROLOGICAL SURGERY. 1973 Vol 2 p 1166 -‐ 1168 26. Cunitz-‐G: EARLY MANAGEMENT OF HEAD-‐BRAIN TRAUMA PATIENTS;

Anaesthesist.1995 May;44(5):369-‐91 27. Kraus JF, McArthur DL: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA LESIÓN CEREBRAL en Clínicas

Neurológicas de norteamérica, McGraw Hill Interamericana 2/1996 28. Anuario 1995 Instituto Nacional de estadísticas y censos (INEN). TRAUMA RAQUIMEDULAR 1. Buchberger-‐W;Springer-‐P;Birbamer-‐G;Judmaier-‐W;Kathhrein-‐A;Daniaux-‐H: MAGNETIC

RESONANCE TOMOGRAPHY IN SPINAL TRAUMAL;Rofo-‐Fortschr-‐Geb-‐Rontgenstr-‐Neuen-‐Bildgeb-‐Verfahr.1995 Jul;163(1):53-‐9

2. Cunitz-‐G: EARLY MANAGEMENT OF HEAD-‐BRAIN TRAUMA PATIENTS; Anaesthesist.1995 May;44(5):369-‐91

3. Dennis F.THE THREE COLUMN SPINE AND ITS SIGNIFICANCE IN THE CLASSIFICATION OF ACUTE THORACOLUMBAR SPINAL INJURIES. Spine 1983;8:817

4. Fielding JW, Hensinger RN, Hawkins RJ. OS ODONTOIDEUM. J Bone Joint Surg 1980; 62A:376

5. Flanders AE, Schaefer DM, Doan HT, Mishkin MM, Gonzalez CF, Northrup BE.ACUTE CERVICAL SPINE TRAUMA:CORRELATION OF MR IMAGING FINDINGS WITH DEGREE OF NEUROLOGIC DEFICIT. Radiology 1990;177:25

6. Freeman Barney L. FRACTURAS, LUXACIONES Y FRACTURAS-‐LUXACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN: Campbell, Cirugía Ortopédica 7ma. ed. Panamericana Buenos Aires 1990

7. Greenberg Mark S.: SPINE INJURIES EN: Hand book of Neurosurgery third edition, Greenberg Graphics Inc. Cakeland Florida 1993

8. Harris JH, Edeiken-‐Monroe B. THE RADIOLOGY OF ACUTE CERVICAL SPINE TRAUMA; 2nd ed. Baltimore: williams & Wilkins, 1987

9. Hudgins PA, Hudgins RJ. RADILOGY OF CERVICAL SPINE TRAUMA. IN: Black PMcL,ed. Clinical neurosurgery: congress of neurological surgeons. Vol 37 Baltimore: Williams & Wilkins,1991:571

10. Jankowski-‐R;Zukiel-‐R;Nowak-‐S;Czekanowska-‐Szlandrowicz-‐R;Stachowska-‐Tomczak-‐B:INJURIES OF THE SPINE AND SPINAL CORD AS ISOLATED AND MULTIPLE INJURIES: Chrid-‐Narzadow-‐Ruchu-‐Ortop-‐Pol.1993;58(5):353-‐9

11. Kewalramani LS, Tori JA.SPINAL CORD TRAUMA IN CHILDREN: NEUROLOGIC PATTERNS,RADIOLOGIC FEATURES,AND PATHOMECHANICS OF INJURY. Spine 1980;5:11.

12. Leventhal M. ANATOMIA Y ABORDAJES QUIRURGICOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN:


Bibliografía

Trauma 316

Campbell, Cirugía Ortopédica 8va. ed. Panamericana Buenos Aires 1993 13. Leventhal M. FRACTURAS, LUXACIONES Y LUXO FRACTURAS DE LA COLUMNA EN:

Campbell, Cirugía Ortopédica 8va. ed. Panamericana Buenos Aires 1993 14. Maier-‐R;Liederer-‐A;Schabus-‐R: TREATMENT OF SPINAL INJURIES;Wien-‐Med-‐

Wochenschr.1994;144(24):619-‐30 15. Matsumura A, Meguro K,Tsurushima H, Kikuchi Y, Wada M, Nakata Y. MAGNETIC

RESONANCE IMAGING OF SPINAL CORD INJURY WITHOUT RADIOLOGIC ABNORMALITY. Surg Neurol 1990;33:281

16. McBride-‐DQ;Rodts-‐GE: INTENSIVE CARE OF PATIENTS WITH SPINAL TRAUMA; Neurosurg-‐Clin-‐N-‐Am.1994 Oct;5(4):755-‐66

17. Menezes AH,Godersky JC, Smoker WRk. SPINAL CORD INJURY. In: McLaurin RL, Venes JL, Schut L. Epstein F, eds. Pediatric Neurosurgery. 2da ed. Philadelphia: Saunders, 1989:298

18. Moiseev-‐LuB. THE CHARACTERISTICS OF THE SPINAL TRAUMA IN CATAPULTED PILOTS; Voen-‐Med-‐Zh. 1995 Jun(6):56-‐61,80

19. Pech P, Kilgore DP,Pojunas KW,et al. CERVICAL SPINAL FRACTURES: CT DETECTION. Radiology 1985;157:117

20. Powers B. Miller MD, Kramer RS, et al. TRAUMATIC ANTERIOR ATLANTOOCCIPITAL DISLOCATION. Neurosurgery 1979;4:12

21. Roy Camile. RACHIS CEXUCAL SUPéRIEUR, Masson, Paris Francia 1986 22. Rao Krishma, Williams J.P., Lee B.C, Sherman J.L. TRAUMATISMO EN: RM Y TC DE

COLUMNA, Marban Madrid España; págs. 277-‐343 23. Schneider RC, Cherry J. Pantek H. THE SYNDROME OF ACUTE CERVICAL SPINAL CORD

INJURY. J Neurosurg 1954:11:546-‐557 24. Silberstein-‐M;McLean-‐K: NON-‐CONTIGUOUS SPINAL INJURY: CLINICAL AND IMAGING

FEATURES, AND POSTULATED MECHANISM; Paraplegia.1994 Dec;32(12):817-‐23 25. Wholey MH, Breuwer AJ, Baker HL. LATERAL ROENTGENOGRAM OF THE NECK WITH

COMMENTS ON ATLANTO-‐ODONTOID-‐BASION RELATIONSHIP.Radiology 1958;71:350 26. Woodring JH, Selke AC, Duff DE. TRAUMATIC ATLANTOOCCIPITAL DISLOCATION WITH

SURVIVAL. AJR 1981;137:21 27. Evans Teodoro: TRAUMATISMO A NIVEL DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN: Soporte

avanzado del Trauma, Programa Nacional de Emergencias Médicas, Puerto Rico 1993

TRAUMA UROLÓGICO 1. Bernath AS et al: STAB WOUNDS OF THE KIDNEY. J. Urol;1983:129:468 2. Ekbom GA et al: Intra-‐ABDOMINAL VASCULAR TRAUMA: A NEED FOR PROMPT

OPERATION.J. Trauma 1981; 21:1040 3. Guice K et al: HEMATURIA AFTER BLUNT TRAUMA: J. Trauma 1983;23:305 4. Lang EK: ARTERIOGRAPHY IN ASSESSMENT OF RENAL TRAUMA. J. Trauma 1975;15:553 5. McAninch JW: ACUTE RENAL ARTERY THROMBOSIS FROM BLUMT TRAUMA. Urology

1975;6:74 6. Mendez R: RENAL TRAUMA. J.Urol 1977;118:698 7. Shaftan GW: THE INITIAL EVALUATION OF THE MULTIPLE-‐INJURED PATIENT. World J.

Surg 1983;7:19 8. Drago JR et al. UROLOGY 1981;27:169 9. Peterson NE, Pitts JC III: PENETRATING INJURIES TO THE URETER. J. Urol. 1981;126:587 10. Carroll PR: MAJOR BLADDER TRAUMA: THE ACCURACEY OF CYSTOGRAPHY. J. Urol

1983;130:887



Trauma 317

11. Montie J: BLADDER INJURIES. Urol Clin North Am 1977;4:59 12. Bredael JJ et al: TRAUMATIC RUPTURE OF THE FEMALE URETHRA. J. Urol 1979;122:560 13. McAninch JW: TRAUMATIC INJURIES TO THE URETHRA. J. Trauma 1981;21:291 14. Patterson DR et al: PRIMARY REALIGMENT OF POSTERIOR URETHRAL INJURIES. J Urol

1983; 129:513 15. Engelman ER et al: TRAUMATIC AMPUTATION OF THE PENIS. J. Urol 1980;192:774 16. McDougla WS. J. Urol 1983;129:757 17. Albert NE: Testicular ULTRASOUND FOR TRAUMA. J.Urol.1980;124:558 18. Cass AS: TESTICULAR TRAUMA. J. Urol. 1983;129:299 19. Smith D: UROLOGIA GENERAL. Edt. Manual Moderno. 1985;259-‐274 20. Richter MW et al: RADIOLOGY OF GENITOURINARY TRAUMA. Radiol. Clin. North Am.

1986; 11: 593

TRAUMA EN MIEMBROS SUPERIORES 1. Bohler Lorenz, TECNICA DE LA FRACTURAS. Tomo II, cuarta edición, Editorial Laber S.A.

1960, pág. 635-‐651. 2. Boucher A. Cuiller J. ANATOMIA MIEMBRO SUPERIOR. Editorial Panamericana. 1987, Pág.

9-‐46. 3. Burgos J., Ocete G. TRATAMIENTO DE LAS LUXACIONES AGUDAS DE LA ARTICULACION

GLENOHUMERAL. Según técnica del Milch. Rev. Ortop.Trauma. 321. IB No 1, 1988, Pág. 25-‐28.

4. Campbell Crenshaw. CIRUGIA ORTOPEDICA. Séptima edición, editorial Panamericana. 1988, Pág. 1756-‐1758.

5. Connolly J. ATLAS DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS Y LUXACIONES. Tercera edición, Editorial Panamericana. 1984, Pág. 512-‐525.

6. De Palma. TRATAMIENTO DE FRACTURAS Y LUXACIONES. Tomo I, Tercera edición, Editorial Panamericana. 1984, Pág. 536-‐614.

7. De Palma. CIRUGIA DE HOMBRO. Tercera edición, Editorial Panamericana. 1990, Pág. 530-‐553.

8. Del sel J. M. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. Segunda edición, López Libreros Editores. 1976. Pág. 120-‐127.

9. Kapandji I. A. CUADERNOS DE FISIOLOGIA ARTICULAR. Tomo I, cuarta edición, Masson, 1989, Pág. 8-‐40.

10. Martin S. D., Weiland AJ. Missed scapular fractures ofter trauma, CHIN-‐ORTHOP. 1994 Feb (299), Pág. 259-‐62.

11. Mc Ginnis M., Dentor JR. Fractura de scapula, JORNADAS DE TRAUMA. 1989 (29), Pág. 1488-‐1493.

12. Mc Raer R. TRATAMIENTO PRACTICO DE FRACTURAS. Tomo I, Editorial Interamericana. 1986, Pág. 83-‐91.

13. Muller ME., Allgower M., Willeneger H., MANUAL DE OSTEOSINTESIS. Técnicas recomendadas por el grupo AO. Tercera edición. 1990, Pág. 352-‐380.

14. Post Melvin. EL HOMBRO. Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Editorial Jims, 1987, Pág. 78-‐90.

15. Shatzker, Tile. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS. Editorial Panamericana. 1989, Pág. 152-‐160.


Bibliografía

Trauma 318

16. Vertis Ramos L. TRAUMATOLOGIA ORTOPEDIA. Tomo I, Editorial Ergon, 1984, Pág. 400-‐419.

17. Watson Jones. FRACTURAS Y HERIDAS ARTICULARES. Tercera edición, Tomo II. Editorial Salvat, 1992.

TRAUMA EN MIEMBROS INFERIORES 1. Crenshaw A. Cirugía Ortopédica Campbell. Séptima edición, Buenos Aires. Editorial

Panamericana, tomo 2, pp 1648-‐56. 1990. 2. De Palma. Tratamiento de fracturas y luxaciones. Tercera edición. Buenos Aires. Editorial

Médica Panamericana. 1984. 3. Figgie MP., Golberg VM., Sobel M. The results of treatment of supracondylar fracture

above total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1990; 5 (3): 267-‐76. 4. Hanks GA., Mathews HH., Routson GW. Supracondylar fracture of the femur following

total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 1989; 4 (4): 289-‐92. 5. Heinz T., Vecsei V. Results of surgical treatment of fractures of the distal thigh with joint

involvement. Aktuel traumatol. 1993; 23 (3): 111-‐5. 6. Insall J. Cirugía de rodilla. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. l986. 7. Muller M. Manual de Osteosíntesis. Tercera Edición. Barcelona. Editorial Científica

Médica. 1993. 8. Malta M., Alvarenga W., Cardoso L. Fractura supracondílea de fémur: osteosíntesis con pin

de Rush. Rev Bras Ortop. 1991; 26 (10): 381-‐5. 9. Moran M., Brick., Sledge C., Dysart S. Supracondylar femoral fracture following total knee

arthtoplasty. Cli. Ortho. 1996; 324: 196-‐ 209. 10. Osterman PA., Hahn MP., Ekkernkamp A., David A., Muhr G. Treatmente of supracondylar

femoral fracture proximal to a knee joint endoprosthesis by retrobrade interlocking. Zentralbl Chir. 1995;120 (9): 731.33.

11. Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 1989.

12. Struhl S., Szporn MN., Cobelli NJ. Cemented internal fixation for supracondylar femur fractures in osteoporotic patients. Journal of orthopaedic trauma.1990; 4 (2): 151-‐7.

13. Sanders R., Regazzoni P., Ruedi TP., Treatment of supracondylar -‐ intercondylar femur fractures in osteoporotic patients. Journal of orthopaedic trauma. 1990; 4 (2): 151-‐7.

14. Stocker R., Heinz T., Vecsei V. Results of surgical management of distal femur fractures with joint involvement. Unfallchirurg.1995; 98 (7): 392-‐7.

15. Zehntner MK., Marchesi DG., Burch HB., Ganz R. Artritis following osteosynthesis of supra -‐ intercondylar femoral fractures. Journas Zeitschrift fur Unfallchirurgie und Versicherungs medizin 1991; 84 (4): 211-‐5.

16. McRae R. Tratamiento práctico de fracturas. Segunda edición. Editorial Interamericana, reimpreso, 1991.

17. Salter RB. Trastornos y lesiones del sistema músculo esquelético. Segunda edición. Salvat Editores. 1991.

18. Watson Jones. Fracturas y heridas articulares. Tercera Edición. Salvat Editores. Reimpresión. 1982.

19. Robinson CM., Court.Brown CM., McQue MM. Hip fractures in adults younger than 50 years of age. Epidemiology and result. Clin. Orthop.1995; Mar (312): 238-‐46.

20. Kane RS., Burns EA., Goodwin JS. Minimal trauma fractures in older nursing home residentes. J. A. Geriatric Soc.1995; 43 (2): 156-‐9.

21. Rockwood and Greens S. Fracturas en adultos. 3ra. Edición. Lippincott company, Philadelfia. 1991.



Trauma 319

22. Del Sel J.M. Ortopedia y Traumatología. 2da. Edición. Editorial López Libreros. 1976. 23. Bohler Lorenz. Técnica del tratamiento de las fracturas. Editorial Laber S.A. 1960. 24. Turek S. Ortopedia. Principios y aplicaciones. Tomo II. Editorial Salvat. 1982. 25. Chapman M. W. Open fractures. En Rackwood C. A., Green D. P., Buchls R. W. Editors.

Fractures in adults. Philadelphia: Y. B. Lippincott. 1991; 223 -‐ 65.

TRAUMA VASCULAR 1. Luetic W., Sosa T., Tonkovic J., et al. Military vascular injuries in Croatia. J. Cardiovasc.

Surg. 1993; 1: 3 -‐ 6. 2. Sannborn G., Plaza de los Reyes Z., Espinoza G. Traumatismos vasculares agudos. Rev.

Chil. Cir. 1992; 44: 29 -‐ 34. 3. Rich N. Vascular traumas: a brief military perspective. World J. Surg. 1992; 166: 938 -‐

939. 4. Perry M. O. Arterial injuries. General principles of management. Rutherford R. B. En

Vascular Surgery. Philadelfhia W. B. Saunders l989. 5. Vollmar J. Cirugía reparadores de las arterias. Ed. Toray S. A. España. 1977. 6. Rich N. M. Spender F. C. En: Vascular Trauma. Philadelphia W. B. Saunders. 1978. 7. López D. y col. Fístulas arteriovenosas traumáticas de miembros inferiores por heridas de

arma de fuego. Cirugía del Uruguay. 1994; 64: 128-‐131. 8. Steven R., Shockford M.D. Progresos en el diagnóstico y tratamiento de los traumatismos

vasculares de las extremidades. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. 1995: 186-‐203. 9. Bombi J., Rodríguez A., Vera R. Trauma vascular agudo. Rev. Chilena de Cirugía. 1993; 45:

430-‐437. 10. Delgado B., Navarro J. Evaluación del compromiso vascular en el trauma de extremidades

mediante el uso del dopler. Sección Cirugía Vascular. Patología Vascular. 1995; 1: 17-‐23. 11. Lescalie F., Beigner B. Popliteal arterial trauma: prognosis factors: Multicenter

prospective study a propos of 40 cases. J. Cardiovasc. Surg. 1994; 35: 517-‐ 522. 12. Martorell F. Traumatología arterial. En: Angiología. Enfermedades Vasculares. Barcelona.

Salvat Editores.1972: 174-‐ 182. 13. Hewitt R. L. Heridas Vasculares. Haimovici H. En: Cirugía Vascular. Principios y Técnicas.

Vol 1. Barcelona. Salvat Editores. 1986: 374-‐394. 14. Valle A., Alonso M., Stevan J. Traumatismos arteriales. En: Arteriopatías periféricas.

España. Uriach. 1992:150-‐158. 15. Mattox K.l., Burda J.M. y col. Traumatismos vasculares. Nueva Editorial interamericana.

Vol. 4. Mexico D.F. 1989. 16. Luetic W. Reconstruction of mayor arteries of extremitis after war injuries. J. Cardiovasc.

Surg. 1993; 34: 35-‐37. 17. Pooley, Agnew E., Grisworld J.A y col. The mangled lowler extremity. Can salvage be

predicted?. J. Am. Surg. 1994; 60: 60-‐5. 18. Mc Gee D., Dalsey W. The mangled extremity. Compartment syndrome and amputation.

Emerg. Med. Clin. North Am. 1992; 10: 783-‐800. 19. Sepuldio C., Neira A., Brawn M y col. Tratamiento del trauma vascular infrainguinal. Rev.

Chil. Cir. 1992; 44: 65-‐69. 20. Perry M.D. Arterial injuries. In Bell PRF Janieson C.W., Voughan Ruckelal C editorial.

Surgical management of vascular disease. London W.B. Saunders. 1992.


Bibliografía

Trauma 320

21. Yilmaz A.T., Arslan M., Demirkilic U. et al. Missed arterial injuries in military patients. Am. J. Surg. 1997; 173: -‐114.

22. Schaub F., Theiss W., Heinz M et al. New aspects in ultrasound-‐guided compression repair of postcatheterization femoral artery injuries. Circulation. 1994; 90: 1861-‐ 1865.

23. Robertson P.A. Prediction of amputation after severe lower limbs trauma. J. Bone and Joint Surg. 1991; 73B: 816-‐8.

24. Schlickewei W., Kuner E., Mullaji A. Upper and lower limb fracture with concomitant arterial injury. J. Bone and Joint Surg. 1992; 74-‐ 3: 181 -‐ 8.

TRAUMATISMO LARINGEO 1. Miller R., Duplechain K, : Heridas cervicales penetrantes. Clínicas Otorinalaringológicas

de Norteamérica 13-‐27, 1/1991 2. Ausband J,: Enfermedades del oído, Naríz y Garganta 133-‐135,1978 3. Schaefer S,: Traumatismo penetrante de cuello. Tomando decisiones en

Otorinolarongología 130-‐131, 1986 4. Schaefer S,: Fractura Laríngea. Tomamndo decisiones en Otorinolaringología 132-‐133,

1986 5. Legent F, y col.: Manual práctico de O.L.R 264-‐266, 1985 6. Diamante V,: Otorinolaringología y afecciones conexas 250-‐251, 1986 7. Shumrick D, Gluckman J,: Traumatismos de Laringe y de la vía aérea superior

Otorinolanringología Paparella-‐Shumrick 2417-‐2427,1987 8. Levy Pinto S,: Diccionario Clínico-‐Terapéutico de Otorinolaringología 193-‐194, 1985 9. Mandujano M,: Urgencias Otirinolaringologicas en pediatría, Otorinolaringología

Pediátrica 292-‐293, 1985 10. Schaefer SD,: The acute management of external laryngeal trauma. A 27-‐year

experience, Archives of Otolaryngology-‐ Head & Neck Surgery. 118(6):598-‐604,1992 Jun.

11. O' Keeffe LJ,: The dangers of minor blunt laryngeal trauma. Journal of Laryngology & Otology. 106(4): 372-‐3,1992 Apr.

12. Minard G, and col.,: Laryngotracheal trauma. American Surgeon. 58 (3): 181-‐7, 1992 Mar.

13. Delaere PR, and col.,: Epiglottoplasty for reconstruction of posttraumatic laryngeal stenosis. Annals of otology, Rhinology & Laringology, 100(6): 447-‐50,1.991 Jun.

14. García B, and col.,: Laryngeal traumatism following a hunting accident. Acta Otorinolaringológica española 41(5): 337-‐40 1.990 Sep-‐Oct.

15. Duplechain JK, Miller RH,: Laryngeal trauma. Diagnosis and management. Journal of the louisiana State Medical Society. 141 (12) 17-‐20, 1989 dec.

TRAQUEOTOMIA 1. Bustos E,: Traqueostomía. 1-‐25, 1.990 2. Ausband J,: Enfermedades del oído, Naríz y Garganta. 91-‐134, 1978 3. Kellman R,: Valoración y cuidado de las vías respiratorias.Clínicas

Otorrinolaringológicas de Norteamérica 1-‐10,1/1991. 4. Diamante V,: Otorrinolaringología y Afecciones conexas. 246-‐48, 1986.



Trauma 321

5. 5. Levy Pinto S,: Diccionario Clínico terapeútico de Otorinolaringología 398-‐9, 1985 6. 6. Allan S, Gary T,: Traqueostomía. Otorrinolaringología Paparella Shumrick. 2.968-‐77,

1987 7. 8. 7. Mandujano M,: Intubación y traqueostomía. Otorrinolaringología Pediátrica 274-‐83,

1985 9. 8. Schaefer S,: Fractura Laríngea. Tomando decisiones en Otorinolaringología 132-‐3,

1986 10. 9. Boyd SW,: The role of early tracheotomy in the management of the neurosurgical

patient. Laryngoscope. 102(5): 559-‐62, 1992 May. 11. 10. Kustrzyckah and col.,: Tracheo-‐arterial fístula as a complication of tracheotomy.

Otorynolaringologia Polska. 45(4): 305-‐8, 1991 12. 11. Streitz JM Jr., Shapshay SM.,: Airway injury after tracheotomy and endotracheal

intubation. Surgical Clinics of North America 71(6): 1211-‐30, 1991 Dec. 13. 12. Wood DE, Mathisen DJ,: Late complications of tracheotomy. Incidence and

management, Clinica In chest Medicine. 12(3): 597-‐609, 1991 Sep. 14. 13. Myers EN, Carrau RL,: Early complications of tracheotomy. Incidence and

management. Clinics In Chest Medicine. 12(3): 589-‐95 1991 Sep. 15. 14. Wenig BL, Applebaum EL,: Indications for and techniques of tracheotomy. Clinics In

Chest Medicine. 12(3): 545-‐53, 1991 Sep. 16. 15. Astrachan DI, and col. : Prolonged intubation vs. tracheotomy: complications,

practical and psycological considerations. Laringoscope. 98(11): 1165-‐9, 1988 Nov. TRAUMA DE HUESO TEMPORAL 1. Shuster MA. Chkannikov AN,: Ear surgeon's tactics in temporal bone fractures with

injury of the facial nerve and sound-‐conducting system. Vestnik Oto-‐Rino-‐Laringologi (3): 16-‐19,1992 May-‐Jun.

2. Pollanen MS, and col.: Fracture of temporal bone with exanguition: pathology and mechanism. Canadian Journal of Neurological Sciences. 19(2): 196-‐200, 1992 May.

3. Mckennan KX, Chole RA,: Facial paralysis in temporal bone trauma. American Journal of Otology. 13(2): 167-‐72,1992 Mar

4. Savic B, and col.: Indications for surgycal treament of fractures of the pyramid of the temporal bone. Srpski Arhiv Za Celokupno Lekarstvo. 119 (3-‐4): 115-‐8, 1991 Mar-‐Apr

5. Felix H, and col.: New aspects of facial nerve pathology in temporal bone fractures. Acta Oto-‐Laryngologica. 111(2).: 332-‐6,1991

6. Dolan KD,: Temporal bone fractures. Seminars in ultrasound, CT&MR. 10(3) 2:262-‐79,1989 Jun.

7. Wennmo C., Svensson C,: Temporal bone fractures. Vestibular and other related ear sequele. Acta Oto-‐Laryngologica-‐Supplement 468:379-‐83,1989

8. Gianoli GJ, Amedee RG,: Temporal bone fractures. Journal of the Louisiana State Medical Society. 141(10): 11-‐3, 1 1989 Oct.

9. Suyama K, and Col,: a case of cerebrospinal fluid otorrhea 6 years after temporal bone fracture. No shinkei-‐Geka-‐Neurological surgery. 17(5): 473-‐6,1989 May.

10. Newton C,: Tratamiento de lesiones traumáticas del nervio facial. Clínicas Otorinalorangológicas de Norteamérica. 207-‐19 1/1991.


Bibliografía

Trauma 322

11. James EO,: Lesión en el hueso temporal. Tomando decisionesen Otorinnolaringología. 156-‐7,1986

12. Legent F, y col.: manual práctico de ORL 104-‐9, 1985 13. Hough J,: Traumatismos otológicos. Otorinolaringología Paparella-‐Shumrick.1637-‐

1661, 1987 14. Hasso AN, Ledington JA,: Traumatic injuries of the temporal bone. Otolaryngologic-‐

Clinics of North America. 21(2): 295-‐316,1988 May 15. Waldron J, Hurley SE,: Temporal bone fractures: a clinical diagnosis. Archives of

Emergency Medicine. 5(3): 146-‐50,1988 Sep.

TRAUMA ACÚSTICO 1. Goodhill V,: Traumatismos acústicos e hipoacusias inducidas por el ruido. El oído

enfermedades, sordera y vértigo. 526-‐33,1986 2. Dixon W,: Deterioro auditivo inducido por ruidos. otorinolaringología Paparrella

Shumrick.1772-‐88,1982 3. Bredberg G,: Cellular pattern and nerve Supply of the human organ of Corti. Acta

Otolaryngol (Suppl) 236, 1968 4. Bredberg G. and col,: Scanning electron microscopy of the normal and pathological

altered organ of corti. Acta Otolaryngol (Suppl) 301,1972 5. Legent F, and col,: Manual práctico de ORL 112-‐16. 1985 6. Johnson LG, Hawkins JE,: Degenerations patterns ears exposed to noise. Ann otol

85:725-‐39,1976 7. Luria MH, and col,: Acustic trauma of the organ of corti in the Guinea pig. Laryngoscope

54:375-‐86,1994

TRAUMA DE TÓRAX 1. Williams, W.G. and cols. Trauma of the chest. 1977 2. Delgado, M.A. y cols. manual de diagnóstico y tratmiento quirúrgico. 1990 3. Mattox. L and cols> clínicas quirurgicas. Trauma torácico.1989 4. Chavez.J. et al. Procedimientos en cirugía cardiotoacica y trauma. 1993 5. Pusajó,J. et al. Estados críticos, sistemáticas de diagnóstico y tratamiento. primera

edición. 1986. 6. Chung, E.K: tratamiento de urgencias cardiacas, segunda edición. salvat. 1985. 7. Braunwald, E: tratado de cardiología, tercera edición, 1989 8. May, H.: Emergency Medicine. 1984 9. Grillo. H.C: Surgery of the trachea. curr. prob. surg; july 1970. 10. Wisner, D.H.: A Stepwise Logistic Regression Analysis of Factors Affecting Morbidity

After Troracic Trauma: Affect of Epidural Analgesia. The journal of Trauma. 1990. 30(7): 799805.

11. Wolfe W. G., Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía Torácica no cardíaca, Vol. 4, 1980.

12. Gómez M. A., Traumatismos de Tórax, El Ateno, 1987. 13. Gates J. D., Clair D. G., Hechtman D. H., Thoracic aortic dissection with renal artery

involvement following blunt thoracic trauma: case report. The journal of trauma, Vol. 36, No. 3, marzo de 1994, pp. 430-‐432.



Trauma 323

14. Vélez H., Borrero J., Restrepo J., Rojas W.; Fundamentos de Medicina. El Paciente Crítico, Editorial CIB, la edición 1990, pp. 639-‐656.

15. Nitto T., Bregman A., Verger A., Prado F.; Heridas Cardiopericárdiacas en Hospitales de Media complejidad. Cir. Uruguay, 1994, 64: 304-‐308.

16. Nallathambi M., Stahl W., Rohman M., Penetrating Cardiac Trauma. Quantifying the severity of anatomic and physiologic Ingury. Ann. Surg. January, 1986, 205: 61-‐66.

17. Mattox K., Lesiones de grandes vasos torácicos. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, vol. 4, 1988, pp. 753-‐764.

18. Shoemaker W., Corley R., Liu M., Kram H., Harrierr D., Williams S., Fleming A., Development and testing of a decision tree for blunt trauma. Critical Care Medicine Diciembre, 1988, vol. 16, No 12, pp. 1199-‐1208.

19. Kovac A. L., Upper Airway trauma and obstruction: A review of causes, evaluation, and Management. Respiratory Care. April, 1993, vol. 38, No. 4, pp. 351-‐359.

20. Sánchez A., Garcia F., Chirosa M. A., Izquierdo N., Rotura traumática de la tráquea proximal. Medicina Intensiva, vol. 19, No. 4, 1995. 217-‐218.

21. Hurst J., Thoracic Trauma. Care Respiratoty, vol. 37, No. 7, Jul. 1992, pp. 708-‐716. 22. Wiegand L., Zwillich C., The post-‐cardiac injury syndrome following blunt chest trauma:

case report. The Journal of Trauma, vol. 34, No. 3, 1993, pp. 445-‐447. 23. Rhea J., Novelline R., Lawrason J., Sacknoff R., and Osler A., The frecuency and

significance of thoracic injuries detected on abdominal CT scans of multiple trauma patients, The Journal of Trauma, vol. 29, No. 4, 1989, pp. 502-‐505.

24. Hazelrigg S., Nunchunck S., LoCicero J., and the video assited thoracic surgery study group. Video assited thoracic surgery study group data. Ann Thoracic Surg., 1993, 56: 1039-‐44.

25. Hood M., Boyd A., Culliford A., Traumatismos torácicos. Interamericana, 1992, pp. 231-‐244.

26. Shears L., Hill R., Timberlake G., Beamer K., Gustafson R., Graeber G., Murray G., Myocardial Performance after contusion with concurrent hypovolemia. Ann Thoracic Surg., 1993, 55: 834-‐7.

27. Lorenz H. P., Stenimetz B., Lieberman J., Schecoter W. P., Macho J. R., Emergency Thoracotomy: Survival correlates with physiologic status. The Journal of Trauma, 32(6): 780-‐5, jun., 1992.

28. Ilgenfritz F. M., Stewart D. E., Blunt Trauma of the diaphrama: a 15-‐county, private hospital experience. American Surgeon. 58(6): 334-‐8, jun., 1992.

29. Rielly J. P., Brandt M. L., Mattox K., Pokorny W. J., Thoracic Trauma in Children. The Journal of Trauma, 1993, 34/3: 329-‐331.

30. Coleman D., Cox P., Dyck J., Razzouk A., Rebeyka I., Pediatric transesophageal echocardiography in the evaluation of acute disruption of the mitral valve following blunt thoracic trauma: case report. The Journal of Trauma, 1994, 36/1: 135-‐6.

31. Duque J. L., Blanco J., García M., Pino J., Heras F., Castanedo M., Ramos G., Tórax inestable traumático: orientaciones actuales en su diagnóstico y tratamiento. Arch. Bronconeumología, 1991; 27: 62-‐67.

TRAUMA ABDOMINAL 1. Salazar, E., Rosero, C., Avila, M.: Trauma abdominal: estudio de lesiones viscerales en 6

años. AMEREHCAM. Revista Médica. 2: 81-‐82. 1994.


Bibliografía

Trauma 324

2. Mac Anena, O.J., Moore, E.E., Marx, J.A.: Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal no penetrante. Clínicas Quirúrgicas de Norte América. 503-‐523. 1990.

3. Berci, G., Sacker, J.M., Pas, M.P.: Emergency laparoscopy. American Journal of Surgery. 161: 332. 1991.

4. Carnevale, N., Baron, N., Delany, H.M.: Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma: a preliminary report. Journal of Trauma. 17: 634. 1977.

5. Nagy, A.G., James, D.: Diagnostic laparoscopy. American Journal of Surgery. 157: 49. 1989.

6. Zantut, L.F., Rodrígues, A.J.Jr., Birolini, D.: Laparoscopy as a diagnostic tool in the evaluation of trauma. Panamerican Journal of Trauma. 2: 6. 1990.

7. Serrano, F., Weber, A., Cueto, J.: Laparoscopía diagnóstica en el trauma contundido. En: Cirugía Laparoscópica, J. Cueto, A. Weber. ed. interamericana. Mc Graw-‐Hill. 1994.

8. Towsend, M.C., Flancbaum, L., Choban, P.S., et al.: Diagnostic laparoscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal trauma. Journal of Trauma. 35: 4. 647-‐653. 1993.

9. Cortez, M., Carrasco, R., Mena, J., et al.: Ruptura traumática del diafragma: reparación por vía laparoscópica. Panamerican Journal of Trauma. 3: 65-‐67. 1992.

10. Salazar, E.: Trauma de intestino delgado. En: Protocolos quirúrgicos en Trauma, Karolys,E.., Astudillo, D., Rosero, C. ed. Magaeditores. 1995.

11. Jones, W.R., Hardin, W.J., David, J., et al.: Intramural hematoma of the duodenum: a review of the literature and case report. Annals of Surgery . 173: 534-‐544. 1971.

12. Ivatury, R.R., Simon, R.J., Sthal, W.M.: A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. The Journal of Trauma. 34: 822-‐828. 1993.

TRAUMA OCULAR 1. Friedberg M., Rapuano Ch.: Trauma, en, Office and Emergency Room Diagnosis and

Treatment of Eye Disease, Lippincott Company, Philadelphia, 1994, Cap 3, pp 17-‐47. 2. Gren W., Kerr M.: La córnea, en, Atlas de Oftalmología Clínica, Mosby Doyma Libros,

2a.ed., 1995, Cap 6, pp 10-‐11. 3. Hoover D., Smitha L.: Valoración y estrategias terapéuticas en los pacientes pediátricos

con traumatismo ocular, en, Shinglenton B., Hersh P., Kennyon K.: Traumatismos oculares “Oftalmología Hospitalaria”, Mosby Year Book, Madrid, 1992, Cap 5, pp 55-‐59.

4. Vinger P.: The eye and sports Medicine, en, Tasman W., Jaeger E.: Duane’s Clinical Ophthalmology Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, 1996, Vol 5, Cap 45, pp 1-‐81.

5. Iwamoto M., Lliff N.: Management of orbital trauma, en, Tasman W., Jaeger E.: Duane’s Clinical Ophthalmology Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, 1996, Vol 5, Cap 87, pp 1-‐13.

6. Magnocavallo M., Klauinguti G.: Blow-‐out orbital trauma and diplopia. Conservative or surgical approach?, Klinische Monatsblatter Fur Augenheikunde, May 1992, 200(5): 478-‐80.

7. Hedges Th.: Traumatismos del sistema oculomotor, en, Shinglenton B., Hersh P., Kenyon K.: Traumatismos oculares “Oftalmología Hospitalaria”, Mosby Year Book, Madrid 1992, Cap 35, pp 380-‐390.

8. Macleod, D.: Trastornos vitreoretinianos, en, Atlas de Oftalmología Clínica, Mosby Doyma Libros, 2a.ed., 1995, Cap 12, pp 15-‐35.

9. Cook M., Levin L., Joseph M., Pinezower E.: Traumatic optic neuropathy, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Apr 1996, 122(4): 389-‐92.



Trauma 325

10. . Kanski J.: Neurooftalmología, en, Oftalmología Clínica, Mosby Doyma Libros, Barcelona, 2a.ed., 1996, Cap 15, pp 376-‐377.

11. . Friedberg M., Rapuano Ch.: Differential Diagnosis of Ocular Signs, en, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, Lippincott Company, Philadelphia, 1994, Cap 2, pp 7-‐16.

12. Osguthorpe, J., Hoang, G.: Nasolagrimal injuries. Evaluation and management, Otolaryngologic, Clinics of North America, Feb 1991, 24(1):59-‐78.

13. . Hamil, B.: Valoración clínica, en, Shinglenton, B., Hersh, P., Kenyon, K.: Traumatismos oculares “Oftalmología Hospitalaria”, Mosby Year Book, Madrid, 1992, Cap1, pp 1-‐23.

14. . Sofferman, R., Harris, P., Mosher, A.: The recovery potential al the optic nerve Laryngoscope, Jul 1995, 105(7pt3 Su72): 1-‐38.

15. . Belden, C., Abbitt, P., Beatles, K.: Color Doopler US of the orbit, Radiographics, May, 1995, 15(3): 589-‐608.

16. Yeakley, J., Ghorayeg, B.: Orbital Blowout fractures as a cause of sinonasal obstructive disease, Journal of Computer Assited Tomography, Sep-‐Oct 1992, 16(5): 774-‐8.

17. Chen, J., Zingg, M., Laedrach, K., Raven, J.: Early surgical intervetion for orbital floor fractures: a clinical evaluation of lyophilized dura and cartilage reconstruction, Journal of Oral & Maxilofacial Surgery, Sep 1992, 50(9): 935-‐41.

18. Kanski J.: Orbita, en, Oftalmología Clínica, Mosby Doyma Libros, Barcelona, 2a.ed., 1996, Cap 2, pp 26.

19. Hitchings, R.: Glaucoma secundario, en Atlas de Oftalmología Clínica, Mosby Doyma Libros, 2a edición, 1995, Cap 8, pp 17, 38-‐39.

20. Coleman, J., Rondeau, M.: Técnicas diagnósticas de imagen en los traumatismos oculares y orbitarios, en, Shinglenton, B., Hersh, P., Kenyon.: Traumatismos oculares “Oftalmología Hospitalaria”, Mosby Year Book, Madrid, 1992, Cap 2, pp 25-‐38.

TRAUMA Y EMBARAZO 1. Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2da edición.

Mosby/Doyma libros, 1994. 2. Medearis A.; Schields J.. Normalidad fetal y anatomía pélvica: revisión. Clinicas

Obstetricas y Ginecologicas. Vol 2, 1984. 3. Ludwig L.. Emergencies in obstetrics, Ther-‐Umsch. 53 (6): 477-‐96 1996 Abstract. 4. Poole GV.; Martin JN.; Perry KG Jr.; et al.. Trauma in pregnancy : the role of interpersonal

violence. Am. J. Obstet-‐gynecol. 174 (6): 1873-‐7, 1996. 5. Durham B.. Emergency medicine physicians saving time with ultrasound. Am. J. Emerg-‐

Med. 14 (3) 309-‐13, 1996. 6. Hill DA.; Lense JJ.. Abdominal trauma in the pregnant patient. Am. Fam-‐Physician. 53 (4):

1269-‐74, 1996. 7. Ma OJ.; Mateer JR.; DeBehnke DJ.. Use of ultrasonography for tre evaluation of pregnant

trauma patient. J. Trauma. 40 (4): 665-‐8, 1996. 8. Goldman SM.; Wagner LK.. Radiologic management of abdominal taruma in pregnancy.

AJR. Am. J. Roentgenol. 166 (4): 763-‐7, 1996 Abstract. 9. Guevara B.; Cifuentes A.; Jimenez P.; et al.. Trauma y embarazo. Rev. Ecuat. Ginecol-‐Obst. 4

(1): 24-‐9, 1995. 10. McAnena O.; Moore E.; Marx J.. Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal

no penetrante. Traumatismo abdominal. Clinc. Qururg. Norteam. 3. 1990.


Bibliografía

Trauma 326

11. Lavery p.; McCormick M.. Tratamiento de traumatismos moderados a graves durante el embarazo. Clinc. Ginecol. Obstet. Temas actuales. 1. 1995.

12. Martin J. Urgencias obstétricas intraparto y posparto: parte II (Director huésped). Clinc. Ginecol. Obstet. Temas actuales. 2. 1995.

13. Cruz F.. Trauma durante el embarazo. Protocolos quirúrgicos en trauma. 1995.Crosby W.. Lesiones traumaticas durante el embarazo. Clinc. Obstet. Gynecol. Norteam. 4. 1986.

14. Dworkin R.; Karagianes T.. Atención critica a la embarazada. Clinic. Anestes. Norteam. 1, 1990.

15. Pearlman M.; Tintinalli J.. Evaluation treatment of the gravida and fetus following trauma during pregnancy. Clinc. Obstet. Gynecol. Norteam. . 1991.

16. Dahmus MA.; Sibai BM.. Blunt abdominal trauma: Are there any predictive factors for abruptio placentae or maternal-‐fetal distress? Am. J. Obstet. Gynecol. 169: 1059,1993.

17. Del Valle GO.; Joffe GM.; Izquierdo LA. et al.. Acute posttraumati fetal anemia treated with intravascular transfusion. Am. J. Obstet. Gynecol. 166: 127, 1992.

18. Drtost TF.; Rosemurgy AS.; Sherman HF..et al.. Major trauma in pregnant women: Maternal/fetal outcome. J. Trauma 30: 574, 1990.

19. Neufeld JD.; Moore EE.; Marx JA.; et al.. Trauma in pregnancy. Med. Clin. North. Am. 5:623, 1987.

20. Salazar P. Trauma en el embarazo. Soporte avanzado de trauma. Programa Nacional de Emergencias Médicas.

21. Callen P. Ecografía en obstetricia y ginecología. Segunda edicción, Editorial Médica Panamericana, 1991.

22. Pedrosa C.; Casanova R.. Diagnóstico por imagen. Interamericana McGraw-‐Hill, 1990. 23. Bucheli R. et al. El shock en obstetricia, shock hipovolemico: El manejo obstetrico, Tomo

IV Sangrados, 1992. 24. Bimos Y. et al. Rotura uterina: El manejo obstetrico, Tomo IV Sangrados, 1992. 25. Cepeda C. et al. Desprendimiento Normoplacentario: El manejo obstetrico, Tomo IV

Sangrados, 1992 26. Bucheli R.; De La Roche R.. Imagen en Obstetricia: El Manejo Obstetrico: Recursos

Diagnosticos en Gineco-‐Obstetricia, 1995.

VÍAS Y ACCESOS VENOSOS 1. Karolys y Col: VIAS DE ACCESO PARA NUTRICION PARENTERAL. MANUAL DE SOPORTE

NUTRICIONAL PAREENTERAL Y ENTERAL Y SUS APLICACIONES QUIRÚRGICAS. 2nd. ed, Quito: Ed. Parra,;1990:83-‐103

2. Parsa M., Tabora F., Al Sawwaf M.: TECNICAS DE ACCESO VASCULAR TRATADO DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders Co,: 1992:151-‐173

3. Berk W., Dailey. R.,: VENOUS AND ARTERIAL ACCESS. Tintinali J, Krome R., Ruiz. EMERGENCY MEDICINE.Third Edition, New York: Mc Graw Hill,; 1992:21-‐26

4. Au Fc: THE ANATOMY AF THE CEPHALIC VEIN. Am. Surg.1989;55.:638-‐639 5. Clarke D., Raffin T., INFECTIONS COMPLICATIONS INDWELLING LONG-‐TREM CENTRAL

VENOUS CATHETERS. Chest 1990; 97:966-‐972 6. Cerame M., Abdu R.," OSTEOMYELITIS OF THE CLAVICLE COMPLICATING PERCUTANEUS

SUBCLAVIAN VENIPUNTURE. Infect Surg 1990;32:5-‐8 7. Lowell J., Bothe R.,: VENOUS ACCES. Surgical clinics, 1991;71(6)_ 1231-‐1243 8. Perez P., POSITIONING CENTRAL VENOUS CATHETERS-‐A PROSPECTIVE STUDY. Anaesth

Intensive care 1990;18:536-‐539 9. Mallory D., McGee W., Haake R., et al: A MULTICENTER STUDY EVALUATES SAFETY AND



Trauma 327

TECHNICALL ASPECTS OF CENTRAL CANNULSTION. Chest 1989;2 (suppl):295 10. Scott W., COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH CENTRAL VENOUS CATHETERS. Chest

1988;94:1221-‐1224 11. Gayle M., Frewen T., Armstrong R., YUGULAR VENOUS BULB CATHETERIZATION IN

INFANTS AND CHILDREN. Critical Care Medicine 1989;17(5):385-‐388 12. Levy J., Nagle D., Waller J., et al: CONTAMINATION REDUCTION DURING CENTRAL

VENOUS CATHETERIZATION. Critical care Medicine 1988; 16: 165 13. Franceschi D., Gerding R., Philip J.: RISK FACTOR ASOCIATED WITH INTRAVASCULAR

CATHETER INFECTION IN BURNED PATIENTS.A porospective randomized study. J. Trauma 1989;29:811-‐816

14. Jarviss W., Edwards J., Culver D., et al. NOSOCOMIAL INFECTIONS RATES IN ADULT AND PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNITS IN THE UNITED STATES. Am J Med. 1991; 91 (Suppl 3B 185-‐19l

15. Stenzel J., Green T, Fuhrmman B.,: CENTRAL VENOUS CATHETERIZATION IN A PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT. A survival analysis of complications. J. Pediatric 1989; 17 (10) 984-‐988

16. Ena J., Cercenado E., Martínez D.,: CROSS-‐SECTIONAL EPIDEMIOLOGY OF FLEBITIS AND CATHETER-‐RELATED INFECCTIONS. Infect.control. Hosp.Epidemiol 1992;13:14-‐20

17. Hoffman K.,Weber D., Samsa G., at al: TRANSPARENT POLYURETHANE FILMES AND INTRAVENOUS CATHETER DRESSING. A META-‐ANALYSIS OF THE INFECCTIONS RISK. Jama 1992;267-‐2072-‐2076

18. Norwood S., Hajjar G., Jenkins L.,: THE INFLUENCE OF AN ATTACHABLE SUBCUTANEUS CUFF FOR PREVENTING TRIPLE LUMEN CATHETER INFECTIONS IN CRITICALLY ILL SURGICAL AND TRAUMA PATIENT. Surg. Gynecol Obst. 1992;175:33-‐40

19. Passerini L., Lam K., Costerton J., et al: Biofilms of indwelling vascular actheters. Crit. care Med. 1992;20:665-‐673

20. Olson I., Lam K., Bodey G., et al EVALUATIONS OF STRATEGIES FOR CENTRAL VENOUS CATHETER REPLACEMENT. Crit. care Med 1992;20:797-‐804

21. Goin F. Martin C., Saxus P., CENTRAL VENOUS AND PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION VIA THE AXILLARY VEIN. Acta Anaesthesiol Scand 1985;81:27-‐29

22. Nickalls R.,: A NEW PERCUTANEUS INFLACLAVICULAR APPROACH TO THE AXILLARY VEIN. Anaesthesia 1987;42:151-‐154

23. Burce L., Taylor B.,: CENTRAL VENOUS CANULATION USIND THE INFRACLAVICULAR AXILLARY VEIN. Anaesthesiology 1990 72:55-‐58

24. Klinowsky E., Leonov Y., Lewinsohn G: CENTRAL VENOUS CATEHTERIZATION VIA THE AXILLARY VEIN. Journal Harefuah 1992; 22(7) 425-‐428

25. Denny DF Jr., Greenwood LH., Morse S., et al: INFERIOR VENA CAVA: TRANSLUMBAR CATHETERIZATION FOR CENTRAL VENOUS ACCESS. Journal Radiology. 1989; 172 (3) 10 13-‐1014.

26. Lee W., Leduc L., Cotton Db., ULTRASNOGRAPHIC GUIDANCE FOR CENTRAL VENOUS ACCESS DURING PREGNANCY. American Journal of Obstretics Gynecology. 1989; 161(4): 1012-‐1013

27. Gómez Herrera. VIAS DE ACCESO VENOSO PARA NUTRICION PARENTERAL. México Ed. Interamericana 1993

28. Dawood M., Trbbin W. COMPLICATIONES ASOCIADAS A LA CANULACION VENOSA CENTRAL. Hosp. Practice 1991;6 (10) 55-‐60

29. Bjornson H. PATHOGENESIS, PRENTION AND MANAGEMENT OF CATHETER ASSOCIATION INFECTION. New Horizont 1993 (2) 271-‐278


Bibliografía

Trauma 328

30. Panacek E., Ruthenford W., CENTRAL VESEL CANNULATION. Intensive Care Medicine 1986; 12:(6) 435.

31. Mcgee W., Ackerman B., Rouben L. et al: ACCURATE PLACEMENT OF CENTRAL VENOUS CATHETERS: A PROPECTIVE RANDOMIZED MULTICENTER TRIAL. Crit Med 1993; 21(8): 1118-‐1123

ANESTESIA EN EL TRAUMA 1. Newfield P,Cottrell,J:Handbook of Neuroanesthesia.Little Brown.Toronto 1983. 2. Ruíz M,Jadad A:El paciente neuroquirúrgico manejo anestésico y de cuidados

intensivos.Bogotá ,1989. 3. Miller RA.:Anesthesia for Neurosurgery.In Clinical Anesthesia Procedures of the

Massachusetts General Hosspital.Little Brown .Boston, 1988.pp:364-‐385 4. Guia práctica de Anestesiología y Ranimación.Servicio de anestesiología del Hospital

Universitario de Getafe Madrid.Semfar,Madrid, 1993,p112. 5. Gillesberg IF,Roth S.:Resuscitation of the Brain after Ischemia.In Refresher Courses in

Anesthesiology.Vol.23,p88,1995. 6. Miller JD,:Hipertensión intracraneal grave.En Clínica Anestesiológica

Vol4/2(3).Salvat,Barcelona,1981,pp.15-‐53 7. Texto de Reanimación avanzada de la AHA.Ed.Vozandes HCJB.Quito,1993.p 116. 8. Zattoni J,Siani C.:Neuroanesthesia Today-‐Useful Anaesthetics.In Anesthesia Rounds,pp

18-‐23.1990. 9. Amorim P.:Farmacological brain protection.Rev.Española de Anes-‐Reanim.39(2):51,1992. 10. Lerman J,sickich N,Kleinman S,Yentis S.:la farmacología del sevoflurano en lactantes y

niños.Anesthesiology ,80:814-‐24,1994. 11. Medina C:Manejo Anestésico del paciente con aneurisma intracraneano.Rev.Col -‐

Anest.23:321-‐330,1995. 12. Mills A,:Anesthesia for trauma and burns.In Clinical Anesthesia procedures of the

Massachusetts General Hospital.Third Ed.Little Brown,1988,pp.44-‐49. 13. Gesund P,:Rationale and choice of Regional Anesthesia Techniques. In Handbook of

Regional Anesthesia,Churchill Livingstone,1985.pp.9-‐13. 14. Russell G:Current aspects of Cardiac Anesthesia .Anesthesia Rounds.1991,:13. 15. Snow J: Manual de Anestesia .Salvat,2º Ed. Bsrcelona,1984,pp.309-‐13. 16. Raad A: Trauma de Caráneo,Nuevas perspectivas.1990:13. 17. Borrero A:Fisiopatología del trauma medular. En Anestesiología.Hospital Metropolitano

,1995:56-‐57. 18. Hickey RM:Neurosurgical Emergencies.ASA Refresher Courses in

Anesthesiology.1996,24:102-‐104. 19. Benumof JL:Manegment of the Difficult Airway:Tehe ASA Algorithm.ASA Refresher

Course in Anesthesiology.1995,22:39-‐61. 20. Boysen PG:Fibroptic Instrumentation for Airway Manegment.ASA Refresher Courses in

Anesthesiology.1995,22:77-‐86. 21. Foex P,Sear JW,DiedericksJ,:Cardiovascular effects of propofol.Focus on infusion .Current

Med.Lit.1991,1-‐6. 22. Lerman J,Sickich N,Kleinman S,Yrntis S,:La farmacología del sevoflurano en lactantes y

niños.Anesthesiology 1994,80: pp814-‐824. 23. Siani C,Zattoni L,Bozzo N, et al.: Intracraneal Pressure resposne and systemic

haemodynamics during controlled IV infusion of 6-‐12 mg/kg/h. of Diprivan in



Trauma 329

neurosurgycal patients.×º Italian/French meeting ofNeurosurgical Anaesthesia,Capry,May 16/17 1986:52-‐3.

TRAUMA POR QUEMADURA 1. Arnaldo Bendlin, “Tratamiento inicial de las quemaduras graves”, en tratado de

quemaduras, Araldo Bendlin. Hugo a Linares, Editorial Interamericana, McGraw Hill, 1995, 149-‐57.

2. American College of surgeons committee of trauma, Burns, Advanced trauma live support cours providers manual, Chicago, American College of surgeons, 1980, 159-‐70.

3. Charles M. Baxter, “Manejo de líquidos y electrolitos”, en tratado de quemaduras, Arnoldo Bendlin. Hugo a Linares, Editorial Interamericana, Mc Graw Hill, 1995, 172-‐78.

4. Cioffi W., Graves T., McManus W., et al, Hogh frequency percusive ventilation in patients with inhalation injury, Journal of Trauma, 29, 1987, 350-‐354.

5. Committee on Trauma American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support, Instructor Manual, Chicago, American College of Surgeons, 1995.

6. Demlimg R. H., Fluid resucitation after major burns, jama, 1988, 250-‐1438. 7. Duny G . Mistry , m.d and col., Hydrofluoric acid burns., American family physicans., 45.,

1994-‐1748-‐54. 8. Ellen M. Reynolds, and col., Mortality and respiratory faylure in a pediatrc burn

population., Journal of pediatric sugery, 28, 10, 1994, 1326-‐33 9. Evelyn J. Erickson, and col., Diferences in mortality fron thermal injury between pediatric

and adult patients, Journal of pediatric surgery, 26, 7 1993, 821-‐26, 50, 13, 1996, 13-‐16. 10. Fortunato Benaim, ”Quemaduras”, en texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética,

Coiffman Felipe MD., Tomo I, Salvat Ediciones, 1995, 243-‐87. 11. Giana Scannell and col., Respiratory distress in traumatized and burned children., Jounal

of pediatric surgery, 30, 4, 1995, 612-‐15. 12. Graves T., Cioffi W., McManus W., et al, Fluid resuscitation of infants and children with

massive termal injury, Journal of trauma,28:12, 1988, 1656-‐1659. 13. Guillermo H Fossaty, “Quemaduras”, en cirugía plástica, Graff W.C. MD. Smit J.W., Salvat

Editores S.A., 1987. 14. Halebian P., Robinson N., Barie P., et al, Whole body oxygen utilization during carbon

monoxide poising and isocapneic nitrogen hipoxia., Journal of trauma, 26, 1986, 110-‐117. 15. Jacobs L., Berrizbeitia L., Prehospital Trauma Care., Emergency medicine clinics of North

America: Multiple Trauma, 24, 1984, 718-‐732. 16. Juan Manuel Ortíz Mendoza y col., Variación ponderal en pacientes con quemaduras

extensas, rev. Med. imss (mex)., 29, 3, 1995, 141-‐45. 17. Kkuh -‐ treatment of severa burns file:///c/ecuanet7knetscap/b1.htm, 04-‐19-‐97. 18. Lewis F., Initial Assessment and Resuscitation, Emergency medicine clinics of North

America: Multiple Trauma, 24, 1984, 734-‐748. 19. Loveglio Carws Carbobognany Kesents Guillermo, y Col. Injurias Térmicas en Medicina

Intensiva, Cap. 28, Editorial Ateneo, 1985, 362-‐363. 20. Mayer T., Causes of morbidity and mortality in severe pediatric trauma, Jama, 245, 1981,

719-‐721. 21. Moylan J. A., A. D. Mason, D. W. Rogers, Post burns shok: a criticalevaluation of

resucitation with hipertonic lactate saline inin thermal injury, American Journal of surgry., 1993, 125-‐55.


Bibliografía

Trauma 330

22. Mozingo D., Smith A., McManus W., et al, Chemical burns, Journal of trauma, 28, 1988, 642-‐647.

23. Paulo Tuma Jr. y col., Quemaduras eléctricas dos miembros superiores, rev. hop. clin. fac. S. Paulo,

24. Saffle J., Crandall A., Warden G., Cataracts: a long-‐term complication of electrical injury., Journal of Trauma, 25, 1985, 17-‐121.

25. Templeton J., O´Neill J., Pediatric Trauma, Emergency medicine clinics of North America: Multiple Trauma., 24, 1984, 899-‐912.

26. Tranbaugh R., Lewis F., Christensen J., et al., Lung water changes after thermal injery: The effects of crystalloid resuscutation and sepsis, Ann Surg 192, 1980, 479-‐490.

27. Tristate online emergency treatment of burns file:///c/ ecuanet/knet scap/b.htm, 04-‐19-‐97.

28. Wayne. F Peate, MD., MPH, Autpatient management of burns., American family physicans., 45., 1994., 1321-‐1330.

29. William Mofano y Palmer Q. Bessey, Shock en tratado de quemaduras, Arnaldo Blendyn, Editorial Interamericana, Mc Graw Hill, 1995, 161-‐71.

30. Withers B., Baker S., Epidemiology and prevention of injuries, Emergency medicine clinics of North America: Multiple Trauma, 24, 1984, 701-‐716

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 1. 1.Agarwal, Savino, et.a1., IN INTENSIVE CARE JUSTITIED IN THE INJURIED PATIENTS,

autcomes and cots, Costa Rica, Revisa, 1989. 2. 2.Allin, Otto, EL PACIENTE CON LESIÓN ESPINAL, Buenos Aires, CEISA, 1989. 3. 3.American College at Surgeons Committe on Trauma. ADVANCED TRAUMA LITE

SUPPORT MANUAL, 1989. 4. 4.Baxt, Wilson, et. a1., THE TRAUMA TRIAGE RULE, U.S.A. Annals of Emergency Medicine,

1990. 5. 5.Beaver, Boris, CARE OF THE MULTIPLE TRAUMA VICTIM. The Tirst hour, U.S.A.,

Nursing Clinics of North America, 1990. 6. 6.Berk, James L., y otros, MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS , Barcelona, Eficien, 1990. 7. 7.Champion, Sacco, A REVISION OF TRAUMA SCORE, México Básico, 1989. 8. 8.Cobb, Anthony. TRAUMA JOURNAL OF MISSISSIPI STATE MEDICA ASOCIATION, U.S.A.,

1991. 9. 9.Corey, Kate, HEMORRAGIC SHOCK, Mexico, Publime, 1990. 10. 10.Cullen, Bruce, THE TRAUMATIZED PATIENT, Washington, International Medical

Research., 1989. 11. 11.Daviss Jean, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA, U.S.A.,

VEXTREC, 1993. 12. 12.Fisher, Doung, et.a1., DIAGNOSTI PERITONEAL LAVAGE, 3a.edición. U.S.A. H.D.D.,1989 13. 13.Joynt, Philip, NEUROLOGIA, Madrid, SECO, 1989. 14. 14.Kim , Lyerly, y Gaynor, William, CUIDADOS INTENSIVOS EN CIRUGÍA, Madrid, Mosby,

1993. 15. 15.Labitske, Kenneth, INDICATIONS FOR THOROCOTOMY IN CHEST STABILIZATION

INJURY, U.S.A. , Surgical Clinics of North America, 1990. 16. 16.Lacicero, Joseph, EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMOS TORAXICOS, U.S.A.

Surgical Clinics of North America, 1989.



Trauma 331

17. 17.Lovesio, Carlos, MEDICINA INTENSIVA. .Buenos Aires El Ateneo, 1990. 18. 18.Martinez Caro, Diego, CUIDADOS INTENSIVOS, España, Pamplona Eunsa,. 1989. 19. 19.Mattox, KL APPROACHES TO TRAUMA INVOLVING THE MAJOR VESSELS OF THE

THORAX, Washington, Surgical Clinics of North America, 1989. 20. 20.Morris, Jean y Sanchez, Adolfo, TRAUMA PATIENTS RETURN TO PRODUCTIVITY,

Journal of Trauma, 1991. 21. 21.Pappas, Kevin, INJURIES SUFFERED IN AUTOMOBILE CRASHES, Journal of

Neurosurgeons, 1990. 22. 22.Pate, James, LESSIONES TRAUMATICAS DE LA PARED TORÁXICA, U.S.A., Surgical

Clinics of North America, 1989. 23. 23.Schwartz, Seymour y otros. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA, México, Panamericana, 1989. 24. 24.Unidad de Terapia Intensiva Hospital "Carlos Andrade Marín" TERAPIA INTENSIVA,

Quito, Publimpres, 1993. 25. 25.Valencia, Carlos, ACCIDENTES, TRAUMATISMOS E INTOXICACIOENS, Quito, U.C.E.

1989. 26. 26.Velez, Hernan, et.a1., EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO, Medellin corporacion para

Investigaciones Biológicas, 1991. 27. 27.Villazon Sahagun, Alberto, CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ENFERMO GRAVE, México

Compañía Editorial Continental, 1992. 28. 28.Wagner, R.B., Jameson, P.M. PULMONARY CONFUSION, Washington, Surgical Clinics of

North America, 1989. 29. 29.Wilson, Richard, TEXTBOOK OF CRITICAL CARE, Washington, W.B. Saunders

Company, 1989.

IMAGENOLOGÍA 1. Adams Wackenheim., Radiodiagnóstico de las vertebras en el adulto. Ediciones Medici,

S.A., Barcelona, 1993. 2. Benitz We., Resusitación Meonatal, Mc Graw Hill, Interamericana de España, 1992. 3. Berkebile P., Politraumatismos su mecanismo, Ediciones Merlot S.A., Barcelona, 1992. 4. Cohem M., Resusitación inicial en el Paciente con Trauma Espinal, Trauma quarterly,

1993. 5. David Roig Escofet., Clínica y Radiología de la Columna Cervical, Ediciones Toray S.A.,

Barcelona. 6. Falk J.L., O’Brien J.F., Moore E.E., et al, Fluid Resucitation in Traumatic Hemorragic Shoch,

Crit Care Clin, 1992, 1993. 7. Kelender WA., Klotz E., Suess C., Vertebral Bone Mineral Analysis: and integrated aproach

with TC, Radiology 1987. 8. Kunis KL., Lowestein J., Tratamientos Emergentes en Trauma, , 1ª Edición, Salvat Editores

S.A., Barcelona, 1989. 9. Matthay Ma., Estabilización Hemodinámica en Pacientes Críticos, Clin Chest Med, 1983. 10. Peter Safar., Nicholas Bircher,. Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral, Mc Graw Hill,

Interamericana de España, 1990. 11. Pierre F. Lafforgue,, Cristophe J. Chagnaud., et al.: Invertebral disk vacuum phenomenon

secondary to vertebral collapse: prevalence and significance, Radiology December 1994, Volumen 193, Number 3.


Bibliografía

Trauma 332

12. Raymond H. Alexander, MD., Herbert J. Proctor, MD., Curso Avanzado de apoyo vital, en trauma para médicos, Primera edición, 1994.

13. Rooper A.H. Cuidados intensivos en Neurología y Neurocirugía, 3ª edición, Nueva York, Raven Press, 1993.

14. Tadmor R., Davis K., Roberson G,. et al: Evaluación de Traumatismos de Columna Vertebral por TAC, Radiology, 1990.

15. Teasdale G., Jennett B. Assessment of Coma and Impaired Consiusness, A practical scale, Lancet 1974.

16. Thompson W., Shoemaker texbook of critical care. PR Holdbrook Editores, Philadelphia, W. B. Saunders, 1984.

17. Trunkey DD., Lewis FR. Current terapy of Trauma, Philadelphia, 1984-‐1985. 18. Varon Joseph MD. Serie manuales prácticos cuidados intensivos, Mosby/Doyma Libros

S.A., Madrid, España, 1995. 19. Villar J., Slutsky AS., Hew E., et al: Oxigen Transport and Oxygen Consumption in Critically

ill patients, Chest 1990. 20. Yoram Ben Menachem., et al: Clínica radiológica: Traumatismos contusos, Volumen 7,

Número 1, Salvat Editores S.A., Barcelona, 1984. 21. Yu M., Levy MM., Smith P., et al: Efectos del Oxígeno en Pacientes Críticos, Cript Care Med,

1993.

LABORATORIO 1. Sands VM; Auerbach PS; Birnbaum J; Green M.-‐ Evaluation of a portable clinical blood

analyzer in the emergency department..-‐ Academy Emergency Medicine.-‐ Marzo 1995.-‐ 2 (3).-‐ pags 172;178.

2. Dressler C; Franke KP; Herzing M;.-‐ Acute Pancreatitis are the diagnostically and prognostically relevant chemical laboratory parameters.-‐ Anaesthesiology Reanimacion.-‐1994.-‐ 19 (3) .-‐ pags 67 a 72.

3. Tenner S; Dubner H; Steinberg W;.-‐ Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters.-‐ American Journal Gastroenterology.-‐ Octubre 1994.-‐ 89 (10).-‐ pags 1863-‐ 6.

4. Tilley BC; Alarcon GS;Heyse SP; Trentham DE; Neuner R; Kaplan DA; Clegg DO; Leisen JC; Buckley L; Cooper SM; et al.-‐ Mira Trial Group.-‐ Annals Internacional Medicine.-‐ Enero l995.-‐ l22 (2).-‐ pags 81 -‐ 9.

5. Cornish PJ; Blanchard EB; Jaccard J.-‐ The relationship between 24 hour ambolatory blood pressures and laboratory measures of cardiovascular reactivity.-‐ Biofeedback Self Regul.-‐Septiembre 1994.-‐ 19 (3).-‐ pags 193-‐209.

6. Potischman N; Falk RT; Laiming VA; Siiteri PK; Hoover RN.-‐ Reproducibility of laboratory assays for steroid hormones and sex hormone binding globulin.-‐ Cancer Res.-‐ Octubre l994.-‐ 54 (20).-‐ pags 5363 -‐ 7.

7. Murray MJ; Coursin DB; Scuderi PE; Kamath G; Prough DS; Howard DM; Abou Donia MA.-‐ Double blind, randomized, multicenter study in intensive care unit patients who require neuromuscular blocking agents.-‐ Crit-‐Care-‐ Med.-‐Marzo 1995.-‐ 23 (3).-‐ pags 450 -‐ 8.

8. Feeney C; Bryzman S; Kong L; Brazil H; Deutsch R; Fritz LC.-‐ T lymphocyte subsets in acute illnes.-‐ Crit-‐Care-‐Med.-‐ Octubre l995.-‐ 23 (10).-‐pags 1680 -‐ 5.

9. McCoy JP Jr; Overton WR.-‐ Quality control in flow cytometry for diagnostic pathology.-‐ Cytometry.-‐Septiembre l994.-‐ l8 (3).-‐ pags 129-‐139.

10. Finsterer J; Mamoli B.-‐ T/A analysis with or without measuring force: problems in the evaluation of normal limits.-‐ Electromyogr-‐Clin-‐Neurophysiology.-‐ Junio l994.-‐ 34(4).-‐pags 215 -‐ 224.



Trauma 333

11. Kairisto V; Hanninen KP; Leino A; Pulkki K; Peltola O; Nanto V; Voipio Pulkki LM; Irjala K.-‐ Generation of reference values for cardiac enzymes from hospital admission laboratory data.-‐ Eur.-‐ Journal-‐Clin-‐Chem-‐Clin-‐Biochem.-‐ Octubre 1994.-‐ 32 (10).-‐pags 789 -‐ 96.

12. Ozbey N; Inanc S; Aral F; Azezli A; Orhan Y; Sencer B; Molvalilar S.-‐ Clinical and laboratory evaluation of 4O patients with Sheehan’s Syndrome.-‐ Isr-‐J-‐Med-‐Science.-‐ Noviembre 1994.-‐ 30(11).-‐ pags 826-‐9.

13. Robbins J; Wahl P; Savage P; Enright P; Powe N;; Lyles M;.-‐ Hematological and biochemical laboratory values in older Cardiovascular Health Study.-‐ J-‐Am-‐Geriatr-‐Soc.-‐ Agosto 1995.-‐ 43 (8).-‐ pags 855-‐9.

14. Herzog B; Felton B.-‐ Hemoglobin screening for normal newborns.-‐J-‐Perinatology.-‐ Julio-‐ Agosto 1994.-‐ 14 (4).-‐ pags 285-‐9.

15. Goldschmit AJ; Luz CJ; Giere W; Ludecke R; Jonas D.-‐ Multi dimensional visualisation of laboratory findings and functional test results for analysing the clinical course of diseases in medicine.-‐ Methods-‐Inf-‐Med.-‐ Junio 1995 34 (3).-‐ pags 302 -‐ 8.

16. Schweiser B; Egelhofer H; Tarricone J.-‐ Evaluation of Cell Dyn 3500 in extreme values.-‐ Nouv-‐Rev-‐Fr-‐Hematol.-‐Julio 1994.-‐ 36 suplemento 2.-‐pags S 123-‐8.

17. Jardine DS; Bratton SL.-‐ Using characteristic changes in laboratory values to assist in the diagnosis of hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome.-‐ Pediatrics.-‐Diciembre 1995.-‐ 96 (6).-‐pags 1126-‐31.

18. Vonderschmitt DJ;-‐ Interpretation of numerical laboratory values.-‐ Ther-‐Umsch.-‐ Mayo 1995; 52 (5).-‐pags 3)6 -‐ 310.

19. Thunnissen FB; Ellis IO; Jutting U; Burger G.-‐ Interlaboratory comparison of DNA image analysis. Management group report of internal quality assurance programme in the CAAC breast cancer project.-‐ Zentralbl-‐Pathol.-‐ Febrero 1994.-‐ 139 (6) .-‐ pags 443 -‐ 7.

USO DE SUTURAS Y SOLUCIONES EN CIRUGÍA 1. Block.S.S.(ed): “Desinfection , STERISATION AND PREVENTION”.2d.ed., Lea &Febiger ,

Philadelphia 1980. 2. Kaul, A.and Jewett, J.F: AGENTS AND THECHNIQUES FOR DISINFECTION OF THE SKIN,

Surg Ginecol Obstet, 152:677, 1981. 3. Levenson, S.M., Trexler, P.C., et al.: A PLASTIC ISOLATOR FOR OPERATING IN A STERILE

ENVIROONMET, Am J Sur, 104:891.1982. 4. Altemeier , W.A., Burke.J.F., Pruitt, B.A., Jr.:MANUAL ON CONTROL OF INFECTIONS IN

SURGICAL PATIENTS PHILADELPHIAJ.B.Lippincott 29-‐30. 1980. 5. Gutierrez , S.C., Zárate, A.A. y Hori , M.S.: LA INFECCION EN LA REINTERVENCION

QUIRURGICA. En Alvarez, C.R.: La reintervención quirúrgica , pag49, 1ed. Salvat México, 1984.

6. -‐ Alvarez, C.R., Zacarías, F.y Quijano.M.: Suturas . En PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN CIRUGIA. 1 edición .De U.N.A.M. México, 1981.

7. -‐ Edhich, R.F., Panek, P.H. Rodeheaver, G.T., PHISYCAL AND CHEMICAL CONFIGURATIONS OF SUTURES IN THE DEVELOMET OF SURGICAL INFECTIONS.Ann. Sur. 177:679, 1983.

8. 8.De Holl.D., Rodeheaver, G.T. Edgerton, M.T.: POTETIATION OF INFECTION.Ann.Sur.177:679, 1983.

9. -‐ Magee, C. Rodeheaver, G.T. Golden , G.T. POTENTIATION OF WOUND INFECTION BY SURGICAL DRAINS.Am.J.Surg177:679, 1986.


Bibliografía

Trauma 334

10. Nora, P.F., Vanecko, R.M.Bransfield.J.J.: PROPHYLACTIC ABDOMINAL DRAINS. Am. J. Asurg.131:547, 1986.

11. -‐Snow L. Weinteein L. Hannon J. LAPAROSCOPIC RECONSTRUCTION OF GASTROESOPHAGE ANATOMY FOR THE TREATMENT OF REFLUX DISEASE.Sur. Endoscopy. 9(7): 774-‐779. 1995.

12. -‐ Lloy M, Robertson M. Johnstone M. LAPAROSCOPIC NISSEN FUNDUPLICATION IN CHILDREN Surg Endoscopy 9(7): 781-‐785. 1995.

13. -‐Sánchez J. Cortinas P. TRAUMA ESPLENICO: aspectos terapeúticos 11(3) :3-‐7.1996. 14. -‐ Pessole M. Lemos R. Capraro A, USE OF ADHESIVES IN RENAL TRAUMATIC INJURIES .

Acta Cirúrgica Brasileira 10(4)161-‐163.1995. 15. -‐ Thimothi C. PREVENTION OF INFECTIONS FOLLOWING PENETRATING ABDOMINAL

TRAUMA. The American journal of Surgery 165(2):148-‐158 1993. 16. -‐ George S. Mangiante E: COLON TRAUMA: FURTHER SUPPORT FOR PRIMARY REPAIR .

Am.J.Surg 156: 16, 1988. 17. -‐ Jalovec L, Wyffels P: THE ADVANTAGES OF EARLY OPERATION WHIT SPLENORRAPHY

VERSUS NONOPERATIVE MANAMEGETFOR THE BLUNT SPLENIC TRAUMA PATIENTS. Am Surg 59: 698-‐704.1993.

18. -‐ Bagwell C, Ferguson: BLUNT ABDOMINAL TRAUMA: Exploratory laporotomy or (suppl) 520: 71-‐73, 1984.

19. -‐ Tobin, G.R: CLOSURE OF CONTAMINATED WOUNDS BIOLOGIC AND TECHNICAL CONSIDERATIONS. Surg. Clin. N. Amer. 64: 639, 1994.

20. -‐ Crowder, V.H., Jr., Bornside, G.H., et al.:BACTERIOLOGICAL COMPARISON OF HEXACLOROPHENE AND POLYVINYLPYRROLIDINE SURGICAL SCRUP SOAPS , Am Sur, 33:906, 1980

ZZZ GU ODVVR FRPZZZ GU ODVVR FRP - dr-lasso.com en el trauma.pdf · Bibliografía’ médica’...

Documents

Transcript of ZZZ GU ODVVR FRPZZZ GU ODVVR FRP - dr-lasso.com en el trauma.pdf · Bibliografía’ médica’...