Zumaia had

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  1. 1. HOSPITALIZACIN A DOMICILIO Por qu rotar por HAD? Itziar Otxagabia Azpitarte Zumaia 19/3/14
  2. 2. Se estima que ms de la mitad (50-60%) de las personas que fallecen cada ao en Espaa atraviesan una etapa avanzada y terminal. OMS: los cuidados paliativos son uno de los pilares de la atencin a los pacientes con cncer y otros procesos crnicos en fases avanzadas y terminales. Estrategia en Cuidados Paliativos se enmarca en el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud: Modelo colaborativo, interdisciplinar, basado en la coordinacin entre niveles asistenciales.
  3. 3. Enfermedad en fase muy avanzada/terminal: Enfermedad incurable, avanzada y progresiva. Pronstico de vida limitada. Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos especficos. Evolucin de carcter oscilante y frecuentes crisis. Intenso impacto emocional y familiar. Repercusiones sobre la estructura cuidadora. Alta demanda y uso de recursos.
  4. 4. Hasta hace pocos aos, y an hoy en da en la mayora de los lugares del mundo, cada uno mora en su casa, a no ser que surgiera algn acontecimiento imprevisto, como por ejemplo un accidente. En HAD, se trata con pacientes y familiares que deciden obtener cuidados paliativos (de alivio) en su domicilio. Formando a la familia, aconsejando, facilitando en material, ayudando...
  5. 5. Caso Clnico JOSEFINA Mujer de 84 aos con Parkinson y Cncer de mama con diseminacin peritoneal. Ingresa desde Oncologa mdica tras ascitis con necesidad de paracentesis evacuadora, para cuidados paliativos. CONDICIONES DE INGRESO EN HAD: Paciente quiere estar en casa. Necesita cuidadores adecuados 24horas. Telfono. Mnimas condiciones en su domicilio.
  6. 6. Primera visita: Trabajo de campo Informacin que tiene el enfermo sobre su enfermedad. Determinar CUIDADOR PRINCIPAL. Valorar cobertura familiar.Riesgo de claudicacin familiar (Zarit). Deseo de la familia del final : en casa en el hospital. Historia clnica sintomtica percibida por la familia sobre el paciente.
  7. 7. Primera visita Josefina -Informacin paciente: negacin. Ella lo achaca todo al Parkinson. -Cuidadora principal: hermana, centrada, colaboradora. -Situacin fsica de la paciente: Disfagia para lquidos-slidos. Caquexia. Astenia. Dolor costal incidental. Estreimiento. Temblor interno (angustia).
  8. 8. -Explicamos cmo se trabaja en el servicio: Horario. Telfono. Que la familia deber administrar algunos medicamentos: dejamos las pautas como para hace las cosas de forma muy sencilla. Explicar que es conveniente que hagan turnos para cuidar a la paciente, desconectar. Si necesitan material, paales, empapadores, espesantes... -Exploracin fsica. -Preguntar sntomas y mencionamos pequeos detalles sobre su tratamiento. ANTICIPACIN. Para que la familia est sobre aviso y as evitar nerviosismo y miedos. Astenia: permanecer en la cama, vida tranquila. Disfagia para lquidos-slidos: Explicar peligro de broncoaspiracin. Deben de intentar evitar lquidos, tomar espesantes, no forzar. Estreimiento: dulcolaxo 5-10mg/da. Dolor costal: controlado con MST 10-0-5 Pasar a transdrmico: 15mg de Morfina oral/24h: 12.5 Parche de Fentanilo transdrmico. Temblor interno (angustia): va subcutnea con rescates de midazolam.
  9. 9. Va subcutnea de rescate 1. DISNEA, DOLOR: Mrfico: 1cc=10mg (amp 1ml:10mg). 2. ANSIEDAD, ANGUSTIA: Midazolam 1cc=5mg (amp 3ml: 15mg). 3. NAUSEAS O VMITOS Primperan 1cc=5mg (amp 2ml:10mg). Haloperidol 1cc=5mg (amp 1ml:5mg). 4. DISNEA BRUSCA sin control. 1amp mrfico + 1amp midazolam.
  10. 10. Segunda Visita -Josefina refiere gran astenia, pero se levanta a orinar. No quiere usar el paal. -La familia no le administr rescates en un principio porque la paciente no permite que se le administren frmacos subcutneos.Aumentaron orfidales diarios. -La paciente quiere tomar el Sinemet a pesar de que le cuesta tragar. -Pregunta por su situacin "sto ya no tiene arreglo verdad?".
  11. 11. Tercera Visita La familia ha administrado 1cc de midazolam a las 16.00, 1.00 y 3.00. Notan que la paciente est inquieta, ms astnica, le cuesta mucho tragar. Decidimos poner infusor: 6 Buscapina (Amp 1ml/20mg): 80mg/24h:6ml Dosis mantenimiento 10mg/4h, max 300mg/24h 4 Midazolam (Amp 3ml/15mg): 60mg/24h:12ml Dosis mantenimiento 5-10mg/4h 2 Sinogan (Levomepromazina Amp 1ml/25mg): 50mg/24h: 2ml Si se est usando midazolam reducir la dosis de sinogan a la mitad. Infusin contnua 100mg/24h. 4 Mrfico (40mg) (Amp 1ml/10mg): 40mg/24h: 4ml Sin tratamiento previo con opioides 30mg/24h Con tratamiento previo con opioides 60mg/24h
  12. 12. Cuarta Visita Fase agnica Somnolencia y confusin 55% Estertores/respiracin ruidosa 45% Inquietud y agitacin 43% Dolor 26 % Disnea 25%
  13. 13. Josefina se encuentra profundamente sedada, realiza pausas respiratorias de >15 segundos. sto le va a provocar la muerte? Nuestra intencin no es acelerar la muerte, tampoco prolongarla ms. Pero tenemos que poner en un lado de la balanza el control sintomtico y la tranquilidad de la paciente aunque tenga que estar ms adormilada. En el otro lado, el que est ms despierta, pero con ms sufrimiento. Nuestro objetivo es lo primero, nuestra prioridad debe de ser su tranquilidad.
  14. 14. Qu hacemos? La limpiamos? Encendemos la luz? Tenemos que intentar crear un ambiente tranquilo, con luces tnues, poca gente y poco ruido. No conviene despartarla para darle de comer, limpiar... Porque estamos intentando que est lo ms tranquila posible.
  15. 15. Est sufriendo? Teneis que tener en claro que ella no nota cmo est en este momento. Mirad su expresin de tranquilidad en la cara. Los ruidos respiratorios son seal de una consciencia baja, porque si no intentara movilizar esas secreciones. Somos nosotros los que nos estamos enterando pero ella no nota disnea. An y todo vamos a intentar controlar los ruidos con la medicacin.
  16. 16. FRMACOS SC ANALGSICO: dolor, disnea Mrfico Fotosensible Sin tratamiento previo: 15-30mg/24h 2.5-5mg/4h Con tratamiento previo: 60mg/24h 10mg/4h. Amp (1% 10mg: 1ml) (2% 20mg/1ml) NEUROLPTICO: agitacin Haloperidol Sinogan (levomepromazina) 5-30mg/24h (Amp 5mg:1ml) ANTIEMTICO Metoclopramida Haloperidol (hipo) 10-20mg/4-8h (120mg/da) (Amp 10mg/2ml) 3-5mg/24h (Amp 5mg:1ml) BENZODIAZEPINA: angustia, agitacin Midazolam Efecto a lso 3min. T1/2 4 horas. Mantenimiento 5-10mg/4h Max; 300mg/24h (Amp 15mg: 3ml) (Amp 5mg:5ml) ANTICOLINRGICO: secreciones Buscapina N.Butil bromuro de Hioscina) 20mg/8h (Amp 20mg/1ml) CORTICOIDE: disfagia, sd vena cava superior, HTC, apetito, fiebre Dexametasona (EN PALOMITA A PARTE) Mala tolerancia loca. Fotosensible. 2-4-12-20mg/12-24h (Amp 4mg, 8mg, 40mg)
  17. 17. MORFINA ORAL (MG/DA) FENTANILO TTD (mcg/DIA) MORFINA SC (mg/da) 10-30 12 15 60 25 30 90 37,5 45 120 50 60 MORFINA ORAL frente a Rectal 1:1 Subcutnea 2:1 Intravenosa 3:1 EQUIVALENCIAS CON MRFICO
  18. 18. Ejercicios prcticos Paso de fentanilo transdrmico a Morfina SC: Dosis de fentanilo (mcg/hora) = Dosis de Morfina sc (mg/da) Se retira parche Se comienza la administracin de morfina a las 12 horas de retirar parche. Durante las primeras 24 horas administrar 70% de dosis y a las 48h el 100%. Ej: Fentanilo Td 25mcg/hora = Morfina sc 25mg/da A las 24h: 70%= 17.5mg/24h = 3mg/4h Dilucin de 10mg de mrfico en 10cc: 1mg:1cc A las 48h: 4mg/4h
  19. 19. Ejercicios prcticos Paso de Morfina vo a sc. Varn de 67 aos. Neo de pulmn en tratamiento paliativo. Toma MST 60mg/12h y dolor controlado, pero existe riesgo de perder la va oral. Queremos pautarle va subcutnea por si fuera preciso. 1. Calcular dosis total en mg de morfina vo/24h 2.Esta dosis la dividimos entre 2 para calcular morfina sc/24. 3.Estos mg los pasamos a volumen. 4.Dosis de morfina total sc la dividimos entre 6 para calcular dosis necesaria cada 4 horas. 1. 120mg/24h morfina oral. 2. 60mg/24h morfina sc. 3. Amp 10mg/1cc; 6ml 4. Rescate: 1/6 de 60mg: 10mg; 1ml
  20. 20. Ejercicios prcticos INFUSOR: Paciente de 50 aos, con no de pncreas.Tratamiento que est tomando; MST 400/12h Sevredol 10/8h Primperan 10/8h Haloperidol 2mg/24h Queremos pasar a va subcutnea por riesgo alto de prdida oral. -Mrfico: 400mg 20mg;1cc 20cc x 7: 140ml -Primperan 30 10mg/2cc: 6cc x 7:42ml -Haloperidol: 2mg 5mg/1ml: 0.4cc x 7 : 2.8ml 185ml en infusor de 250: 250-185: poner 65ml de suero fisiolgico 1. Calcular dosis de cada frmaco por va sc/da. 2. Multiplicar por numero da das de infusor. 3. Sumar todos los volumenes. 4.Restar el volumen de medicacin al volumen del infusor. Ponerlo en suero fisiolgico.
  21. 21. Pelculas de inters en cuidados paliativos Wit / Amar la vida, Mike Nichols, 2001 Bailo por dentro / Inside Im dancing, Damien ODonnell, 2004 El Doctor, Ronda Haines, 1991 Magnolias de acero, Herbert Ross,1989 La habitacin de Marvin, Jerry Zaks, 1996 Cosas que importan, Carl Ranklin, 1998 La noche de las chicas, Nick Hurran, 1998 Mi vida / My life, Bruce Joel Rubin,1993 Tierras de penumbra, Richard Attemborough, 1993 Otoo en New York, Joan Chen, 2000 Hable con ella, Pedro Almodvar, 2002 Mar adentro, Alejandro Amenbar, 2004 Mi vida sin m, Isabel Coixet, 2003 El hijo de la novia, Juan Jos Campanella, 2001 Muerte de un viajante / Death of a salesman, Walter Schlndoff, 1985 El amor ha muerto / LAmour a mort, Michel Choquet, 1984 Patch Adams, Tom Shadyac, 1998 En Amrica, Jim Sheridan, 2002 En estado crtico, Sydney Lumet, 1997 Elegir un amor, Joel Shumacher, 1991 Amarga victoria, Edmundo Goulding, 1939 Qudate a mi lado, Chris Columbus, 1998 La vida, Jean Pierre Amris, 2001 Despertares / Awakenings, Penny Marshall, 1990 Iris, Richard Eyre, 2001 And the band played on, Roger Spottiswoode, 1993 Johnny cogi su fusil, Dalton Trumbo, 1971 Mi vida es ma / Whose life is it anyway, John Badhan, 1981 Cuarta Planta, Antonio Mercero, 2003 Las invasiones brbaras, Denys Arcand, 2003 Volver a empezar, Jos Luis Garci, 1982
  22. 22. Jej