Zaragoza (20 01 09)
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1
Las nuevas formas asistenciales y el
manejo del paciente crónico
Dr. Joan EscarrabillInstitut d’Estudis de la Salut
Barcelona
Zaragoza, 20 de enero de 2009
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2
www.slideshare.net/jescarra
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3
Objetivos de la presentación
Los profesionales (y las organizaciones) están estrenados para dar respuesta situaciones agudas
Las alternativas a la hospitalización se justifican desde el punto de vista clínico, pero transfieren trabajo y responsabilidad (a veces a cuidadores no entrenados)
La telemonitorización (o e-health) no se basa en la incorporación de técnicas sinó en un cambio en la manera de trabajar.
El modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas se basa en la evaluación en estado estable, el auto-cuidado y los sistemas de información.
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4
Grandes cambios
Social
ProfesionalNecesidades sanitarias
Democracia
Crisis del modelo individual
Enfermedades crónicas
Web 2.0
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5
Carece de precedentes. General Consecuencias diversas Duradero
www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/
> 80a.
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6
OMS: Preventing chronic diseases: a vital investment (2005)
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7 Abegunde, DO. Lancet 2007; 370: 1929–38
Impacto de las enfermedades crónicas en países no desarrollados
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8
Dos problemas sanitarios....
Envejecimiento
Incremento de la supervivencia de los pacientes con enfermedades crónicas
¿Problema o buena noticia?
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9
Democracia
www.freedomhouse.org/
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10
Internet: algunas fechas clave
ARPANETAgosto 1962
You-Tube 2005
Yahoo / Altavista 1995
Muere Marilyn Monroe
ARPANET conecta EEUU – Noruega 1973
PC IBM 1981
NetescapeAcceso particular a
Internet 1994
Google 1998
Burbuja dot.com 2000
WWWSir Tim Berners-Lee
1989
Cae el muro de Berlín
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11
World Wide Web
Tiempo
On-line
Fácil
Asincrónico
Lugar
Distancia cero
Ubicuidad
Sin conocimiento previo
Barato
Cambia el tiempo y el espacio
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12
De Web 1.0 a Web 2.0
Web 1.0
Navegar
Web 2.0
EditarComentar
Crear
Contenidos Usuarios
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13
Sabiduría de lasmultitudes
Explorar toda la web
Redes
Los usuarios añaden valor
Explorar la “larga cola”
Los “límites” no están en el centro o en la cabeza
Infoware en lugar de softwareMejoras continuas en
el software. Si el usuario no las utiliza,
se descartan
Giustini D. BMJ 2006;333:1283-4
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14
Acceso a la información
RSS
Multimedia
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15
El 93% de los médicos catalanes están conectados a Internet
Manuel Castells: PIC Salut: Modernització tecnològica, canvi organitzatiu i servei als usuaris en el sistema de salut de Catalunya. Departament de Salut. 2007
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16
www.patientslikeme.com/
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17
Annals de Medicina 2008;91:116-9.
Modelo profesional individual
Modelo basado en equipos
Conocimientos, aptitudes y habilidades personales
Gran reconocimiento social
Poco dado a rendir cuentas
Asimetria médico/paciente
Trabajo en equipo
Método y planificación
Diversos profesionales
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18
Annals de Medicina 2008;91:116-9.
Transferencia de responsabilidades Papel de enfermería
Cambios organizativos ¿Puede mantenerse la división H / AP?
Liderazgo Vida media de un gerente: 2.5 años
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19
Preocupa más perder que la posibilidad de ganar
Tendencia a la rutina
Ponemos “etiquetas” (que cuestan de cambiar)
Más importancia al procedimiento que a los resultados
Poca comprensión del papel de los incentivos
¿Por qué tomamos decisiones irracionales?
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20
International Journal of Aviation Psychology, 1999; 9:19-32.
Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9
Se comunican mucho más con todo el equipo
Estan entrenados para reconocer
cuando están cansados
Piden ayuda al resto del equipo
Valoran la cooperación
Pilotos: entrenamiento de equipos y simulación
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21
¿Buena suerte?
La suerte es el punto de intersección entre la
preparación y la oportunidad
Randy Pausch. “La última lección”
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22
Agenda
Necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas
Alternativas a la hospitalización
Telemonitorización
Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
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23
Déficits en la atención a los pacientes crónicos
Orientado a problemas agudos
Foco en los síntomas y los resultados de pruebas.
Cuidados no planificados y dependientes de una historia clínica escrita y desorganizada
Manejo clínico
Sin sistemas de información que sigan al paciente
Atención Primaria no proactiva
Nadie tiene la prioridad de comunicarse con otros cuidadores
Seguimiento & coordinación
www.improvingchroniccare.org/
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24
¿Por qué un modelo de atención a las enfermedades crónicas?
BMJ 2006;332:1142-4.
Infradiagnóstico
EPOC en UK
900.000 pacientes diagnosticados
1,5 millón estimados
Seguimiento
Hospital
GP86%
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25
18,0%
12,0%
47,0%
23,0%
GP Outpatient specialist
Hospital Without doctor
Seguimiento clínico Estudio EFRAM
327 Pacientes con EPOC ingresados por agudización
Respir Med. 2006;100:332-9.
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26
Una cuestión clave
¿Por qué algunos médicos (de hospital) no se sienten confortables con las enfermedades crónicas?
Rediseñar la atención primaria
HipertensiónDiabetesTabaquismoHiperlipidemiaInsuficiencia cardíacaEnf. Respiratorias crónicasDepresión
Tratamientos inadecuados
Bodenheimer. JAMA 2002;288:1775-9
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27
Tiranía de lo urgente
El sistema está diseñado para la atención aguda
Basado en visitas breves no planificadas
No hay división del trabajo: Pocas responsabilidades para el personal no-
médico (enfermería)
Bodenheimer. JAMA 2002;288:1775-9
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Cambos en el espacio y en el tiempo
Espacio Tiempo
Cerca del domicilio
Alternativas a la visita cara a cara
Continuidad de cuidados
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29
Asimetría de conocimiento
Conocimiento técnico
Transferencia del poder de decisión
Doctor
Patiente
Impacto personal
Patiente
Doctor
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30
Deficiencias en el trabajo en equipo
El papel de los profesionales sanitarios cambia
Aiken L. NEJM 2003;348:164-6
Wagner. BMJ 2000;320:569-72.
![Page 31: Zaragoza (20 01 09)](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020123/5595a5d31a28ab8b168b46c7/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Múltiples proveedores
Hospital
Atención primaria
?Atención a largo plazoHospiceServicios sociales...
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Agenda
Necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas
Alternativas a la hospitalización
Telemonitorización
Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
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Punto de partida
Las alternativas a la hospitalización NO son un “descubrimiento” reciente.
Hay argumentos clínicos a favor de las alternativas a la hospitalización convencional.
Más evaluació y menos opiniones.
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34
Hensher M & Edwards N BMJ 1999;319:911-4
Camas de agudos en el Reino Unido
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35
Reducción de las estanvias hospitalarias
Hensher M & Edwards N BMJ 1999;319:911-4.
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36
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1992 1993 1996 1999 2001
13500
14000
14500
15000
15500
16000
16500
Convalescencia
Larga estancia
Paliativos
Agudos
Dispositivos de internamiento sociosanitarios y de agudos
Fuente: Pla de Salut 2002-2005Camas de agudosCamas sociosanitarias
Cataluña
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37
Consulta “urgente”
Intermedios
Encamamiento
Tiempo de resolución
< 1 h.
< 4 h.
< 24 h.
< 6 dies
Consultaconvencional
IngresoUCI
UrgenciasH de día
Unidad cortaestancia
Pacientes quirúrgicos
Pacientes mèdicos
Dispositivos hospitalarios y alternativas al ingreso
Observación Urg
Unidad diagnósitco agudo
Circutios de diagnóstico rápido
Hospitalización a domicilio
Pre-Alt
Soporte al alta
ATDOM
ATDOM
Prevención ingresos
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38
Impacto negativo de la hospitalización
Encamammiento
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39
J Gerontol 2004;59:M755-M761
Encamammiento Permanecer en la cama más de medio día a causa de malestar o enfermedad
Asociado a declive funcional
Actividades instrumentales de la vida diariaMovilidad / Actividad físicaActividad social
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40
Aislamiento
Impacto negativo de la hospitalización
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41
FármacosUnidades con unidosis(460 camas) 26.03.03
26,5%
Fármaco PacientesDiazepan 25Lorazepam 80Haloperidol 7Distraneurine 10
HUB
Impacto negativo de la hospitalización
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42
Seguridad clínica
Ann Intern Med 2000;160:2717-28
Complicaciones perioperatorias x 2.2Caidas durante el ingreso x 10
Impacto negativo de la hospitalización
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43
Índice de rotación de camas
Uso social de los recursos
Lista de espera Retraso en el ingreso de pacientes Largas estancias en Urgencias Ingresos inapropiados en el hosptial:
– Camillas– Pasillos
Impacto negativo de la hospitalización
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44
Alternativas a la hospitalización convencional quiere decir...
Transferencia de...TrabajoResponsabilidadCostePresión
...a la familia y a otros dispositivos asistenciales
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45
... Uno de los puntos negros de los sistemas sanitarios modernos es que no
ofrecen una atención integral
.. La coordinación efectiva de los cuidados es mejor y más barata, y demasiado a menudo no se da.
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46
Agenda
Necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas
Alternativas a la hospitalización
Telemonitorización
Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
![Page 47: Zaragoza (20 01 09)](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020123/5595a5d31a28ab8b168b46c7/html5/thumbnails/47.jpg)
47
Terminologia
Teleasistencia
Telemonitorización
Teleconsulta
Swen-Peter Ekkebus (2006)Wootton R. BMJ 2004;329:557-60
E-HealthE-Business, Internet y nuevos modelos de atención
Profesionales sanitarios atienden a pacientes que viven aislados o lejos
Transmisión de información médica
Busca de consejo médico-médico o paciente-médico
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48
http://chem.ch.huji.ac.il/history/einthoven.html
22 de marzo de 1905
Willem Einthoven (1860-1926) transmite ECG desde el hospital a su laboratorio (a 1.5 km de distancia) a través de un cable telefónico
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49
BMJ 2005;330;E358-E359
La atención adecuada no puede basarse solo en la visita cara a cara
Acceso on-line Visitas en grupos Historia electrónica Promoción del autocuidado Trabajo en equipo
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50
BMJ 2005;330;E358-E359
El objectivo es incrementar el número de contactos, no el número de visitas
Se requiere tecnología y finanaciación...
...pero sobre todo: cambio de mentalidad
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51
1 vez al día
> 1 vez/semana
1 vez semana
Cada 15 días
1 vez al mesSin definir
> 1 vez al día
Número de contactos
J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277
63%...entre una vez al día y una vez a la semana
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52 J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277
Efectos de la telemonitorización
55
78 85
49
26
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Calidad datos Situación delpaciente
Cambiosconductuales
Efectividadclínica
Viabilidadeconómica
% estudios
n=65
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53
La telemonitorización no ha cumplido las expectativas.
Exito del soporte telefónico
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54
www.nhsdirect.nhs.uk/
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55
Health and Social Care in the Community 2008;16:86–95
Telemedicina
Prestación de serviciosvs
Cambios en la práctica clínica
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56
Telemedicina centrada en el paciente
Muchos estudios no pasan de la fase piloto.
Importancia de mantener la capacidad de elección del paciente.
La perspectiva del paciente es crucial:
auto-cuidado
Health and Social Care in the Community 2008;16:86–95
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57
Agenda
Necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas
Alternativas a la hospitalización
Telemonitorización
Modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
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58 Wagner EH. J Quality Improvement 2001;27:63-80
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59
How to Improved Chronic Illness Care
www.improvingchroniccare.org/Adaptado de
Cuidados planificados
Roles claros
Soporte y auto-cuidado
Sistema de información
Redeiseño de la práctica
clínica
Trabajo en equipo
Recordar, planificar, y atender al conjunto de pacientes
EducaciónProfesionales sanitarios
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60
Insuficiencia cardíaca
N Engl J Med 1995;333:1190-5
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61
Diseño de la oferta asistencial
Definir roles y delegar tareas entre los miembros
Utilizar visitas programadas para sostener la atención basada en evidencias
Construir un modelo funcional y “efectivo” de gestión de casos (case management)
Garantizar la continuidad con la atención primaria
Asegurar el seguimiento periódico
www.improvingchroniccare.org/
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62
A tener en cuenta….
Comunicación
Auto-cuidado
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63
¿Por qué hay que promover el autocuidado?
Tiempo de visita del profesional sanitario
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64
Arch Intern Med 2003;163:585-591
Visita domiciliaria por parte de un profesional sanitario durante 2 meses, seguida de una llamada mensual
Ingresos
Visitas Urgencias
39.8%
41.0%
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6 sesiones de 2.5 h (1 sessión semanal)
Aprender mecanismas para hacer frente a la fatiga y al dolor
Medios para mejorar el estado general
2 tutores (ambos afectados para una enfermedad crónica)
8-16 personas por grupo
Confidencialidad
www.expertpatients.nhs.uk/
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Trayectorias
BMJ 2005;330:1007-11.
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Médicos generales
Enfermería
Especialistas
Acciones de acuerdo con las necesidades
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Grañén
Archibald Leman Cochrane (1909-1988)
Spanish Medical Aid Committee’s Field Ambulance Unit
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70
Criterios para elegir un tratamiento
Efectividad
Eficiencia
Igualdad
Quizás nos preocupa demasiado tratar (curar) y olvidamos cuidar