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R E V I S T A ISSN 1405-6704

Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje MédicoVolúmen 14, Número 4. Octubre-Diciembre, 2009

IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta,ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros. O.T. 4100 Forro Enfermeria 48 Páginas 4X4 22/noviembre/09

CURSO

PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO

15 al 19 de febrero de 2010Horario: 9:00 a 15:00 hrs.

OBJETIVO GENERALAnalizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y su influencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto médico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.

DIRIGIDO AMédicos generales, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal de salud con nivel licenciatura (titulados).

ACREDITACIÓNConstancia con valor curricular. 30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo.

SEDEAuditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de Agua.

CUPOMáximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.

TEMARIO1. Acto médico y génesis del conflicto.2. Ética y Derecho Sanitario. 3. Normatividad aplicable a la medicina.4. Métodos alternos de solución de controversias.

INFORMES

Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), Dirección General de Difusión e Investigación.Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8º piso. Col. Vértiz Narvarte.

Teléfonos: 5420-7147, 5420-7148, 5420-7003, 5420-7103 y 5420-7093.Correo electrónico: [email protected], [email protected] y [email protected]

DIPLOMADO DE ENFERMERÍA PERICIALInicia 11 de enero de 2010

Dirigido a Licenciados en Enfermería

Informes e inscripcioneswww.conamed.gob.mx www.eneo.unam.mx/enfermeriapericial [email protected]

Tel. 54-20-71-17

5. Modelo CONAMED.6. Expediente clínico y consentimiento informado.7. Comunicación y la relación médico-paciente.8. Recomendaciones.

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�Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

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tsEditorialCompromiso Bioético del Perito en Enfermería. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Mtra. rosa ortíz-rivera.

Artículos OriginalesFactores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud. Análisis desde la perspectivade los Hospitales privados y públicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Dr. arManDo Martínez-raMírez, Dr. salvaDor Chávez-raMírez, liC. enriqueta GuaDalupe CaMbero-González, liC. erika karina orteGa-larios, Mtro. zillyhaM rojas-jiMénez

Conocimiento sobre el manejo de las pastillas del día siguiente en estudiantes del área de la salud . . . . . . .15

Dr. ánGel Gabriel raMírez-antúnez,Dr. GuillerMo Muñoz-zurita,Dr. Felix patriCia raMírez-antúnez, Dra. ana irene raMí-

rez-antúnez,Dra. norMa elena rojas-ruiz

Relación entre el prestador de servicio de salud y la estancia prolongada en el hospital . . . . . . . . . . . . . . . .21M. en C. iGnaCio javier González-antunez, liC. en enF. GuaDalupe Del CarMen rivas-González, liC. en enF. aurora roMe-ro-CeDano, M.s.p. benjaMín Cortina-GóMez

Análisis cualitativo del beneficio de la Acreditación por ISO en una muestra de Hospitales de la Ciudadde México Certificados por el Consejo de Salubridad General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Dra. selene Martínez-alDana1.

Artículo de RevisiónPropuesta de registros clínicos de enfermería con vinculación taxonómica para úlceras,traqueostomía y estomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Mtro. juan Gabriel rivas-espinosa, FranCisCo javier Martínez-salaManCa, DoDany rosalía ibáñez-Chávez, Maribel aGuilera-rivera, liC. lourDes sánChez-noGuez

Caso CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37pss. roCío anDrés-hernánDez, pss. Mirelle yesenia Martínez-torres, liC. MiGuel ánGel CórDoba-ávila.

Noticias CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

EditorialBioethical commitment of the expert in infirmary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Mtra. rosa ortiz-rivera.

Original ArticlesInhibitor factors in the health services quality.Analisys from the public and private hospitals perspective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Dr. arManDo Martinez-raMirez, Dr. salvaDor Chavez-raMirez, liC. enriqueta GuaDalupe CaMbero-Gonzalez, liC. erika karina orteGa-larios, Mtro. zillyhaM rojas-jiMenez

Knowledge about the use of the day after pill in health care students . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Dr. anGel Gabriel raMirez-antunez,Dr. GuillerMo Muñoz-zurita,Dr. Felix patriCia raMirez-antunez, Dra. ana irene raMi-

rez-antunez,Dra. norMa elena rojas-ruiz

Relation between health services provider and the extended stay in the hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21M. en C. iGnaCio javier González-antunez, liC. en enF. GuaDalupe Del CarMen rivas-González, liC. en enF. aurora roMe-ro-CeDano, M.s.p. benjaMín Cortina-GóMez

Quallitative analysis about ISO acreditattion’s profite in acredited Hospitals sample of Mexico Cityby the Mexican General Salubrity Council . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Dra. selene Martínez-alDana1.

Review Article Proposal for the clinical nursing records linking taxonomy for ulcers, tracheostomy and stomes . . . . . . . . . .30Mtro. juan Gabriel rivas-espinosa, FranCisCo javier Martínez-salaManCa, DoDany rosalía ibáñez-Chávez, Maribel aGuilera-rivera, liC. lourDes sánChez-noGuez

CONAMED Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37pss. roCío anDrés-hernánDez, pss. Mirelle yesenia Martínez-torres, liC. MiGuel ánGel CórDoba-ávila.

CONAMED News . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

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� Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected] Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, Vol. 14, número 4, octubre-diciembre 2009. Distribu-ción gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Germán Fajardo Dolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso S. A. de C. V. (iepsa), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C. P. 09830 México, D. F. Tiraje: 5,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

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Procedimiento EditorialLic. Gloria Flores Romero Lic. Araceli Zaldívar Abad

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Editorial Editorial

Compromiso Bioético del Perito en EnfermeríaBioethical commitment of the expert in infirmary

La intervención del personal de salud hacia los usuarios de los servicios que se ofrecen en las instituciones está legiti-mada por sus conocimientos y por su formación ética. Ésta, es posible a partir de esa especie de “segunda naturaleza” o conciencia que habita a la primera naturaleza, que es la física u orgánica en el ser humano. El ethos es la disposición, El ethos es la disposición, actitud de la forma de estar ante el mundo y ante los otros y cómo se relaciona con ellos. Ethos es actividad permanente, es praxis (práctica), creación y recreación humana que emerge desde sí mismo, la obra del esfuerzo continuado, capaz de actuar con disciplina.1 En virtud de esta conciencia el hombre se percata de los efectos de sus actos hacia los seres vivos, incluyéndose a sí mismo, a sus congéneres. De ahí nació la bioética, la disciplina de la sobrevivencia, como la denominó Van Renseelaer Potter en 1971.2

La bioética constituye el marco disciplinar adecuado para analizar el compromiso moral que el ser humano establece al participar en el cuidado y atención a la salud de los demás. Pero el ethos también se puede orientar, guiar conforme a determinados principios y tendencias, una de las cuales es el cuidado. Las personas siempre han necesitado ser cuidadas en determinadas etapas de la vida, las iniciales y las finales, sobre todo. Durante la enfermedad y la incapacidad y enfermería ha asumido ese compromiso en la ética del cuidado.

Francoise Colliere ha explicado que cuidar es promover al ser vivo y que ha sido menester de la humanidad a lo largo de su historia. Si los primeros tiempos lo hizo por la sobrevi-vencia de la especie, ahora lo sigue haciendo para protegerla de sus mismas invenciones, de los aparatos y sustancias que con fines benévolos se aplica.3

Beauchamp y Childress han escrito que la ética del cui-dado no es una teoría acabada y perfecta, pero es correcta y enfermería la ha asumido como su objeto de estudio y su labor.4 Al desplegarla, lleva a la práctica una relación de ayuda

fundamentada en los conocimientos científicos y legitimada por las leyes. Ambas áreas junto con los principios morales constituyen la bioética.

La esencia del cuidado es realizar acciones correctas por sí mismas, como lo indican las normas en sus aspectos técnicos y éticos. Cada acto de cuidado efectuado con la virtud de que el que cuida es capaz, aunque en su realización implique tal vez dolor, riesgo, alteración de la anatomía natural, será un acto de cuidado que tiene un claro objetivo benévolo.5 El resultado: la mitigación del dolor, desaparición de la infección, o el efecto buscado, será lo bueno que se espera una vez hecho un acto de cuidado.

Enfermería establece así una relación profesional de ayuda que supera sentimientos de caridad pragmática. Sus acciones deben confirmarse como deseables porque con-tribuyen al alivio de los síntomas a causa de la enfermedad, en la medida de lo posible, a su curación. Esa es la ayuda que se proporciona al paciente, una ayuda profesional: profesar es creer en lo que se hace y creer que lo que se hace es bueno si se hace correctamente. En eso consiste la virtud del cuidado, a pesar de sus riesgos. No se puede negar que existen, pues el hombre ha creado la clínica en la aventura de restaurar la salud. Riesgos e incertidumbre, pero la grandeza humana los afronta y cada vez avanza en perfeccionar técnicas, instrumentos y sustancias para lograr su objetivo terapéutico.

El ser humano es falible: yerra sin que sea su intención y en ese error daña y perjudica. El evento adverso se desata como una consecuencia indeseable que duele y enoja, generando el deseo de saber qué sucedió y cómo se puede remediar. Así se inventó el peritaje, acción de búsqueda y de investigación para conocer los hechos y entenderlos. Se ha definido al peri-taje como la estrategia de análisis de los hechos, examinados a la luz del conocimiento y la ética. Ser imparcial y apegarse



al principio de idoneidad profesional son indispensables para un peritaje honesto y equitativo. Un profesional par sabrá lo que el otro debía haber hecho y lo que hizo en la realidad, para detectar en qué se equivocó e hizo lo incorrecto. Pero esa misma identidad proporcionará una base justa, una mirada comprensiva al mismo tiempo que inquisidora, pero no para ser quien imponga una sanción. El peritaje honesto solamente describirá, sin imponer juicios de valor, como lo dicen sus principios: imparcialidad, confidencialidad y responsabilidad. En particular, la imparcialidad es un gran compromiso, pues representa la obligación cumplida del perito al poner sus conocimientos y su valía personal en beneficio de todos y cada uno de los participantes en un conflicto: los integrantes del comité de bioética, los usuarios, la sociedad y el gremio enfermero mismo.

Es entonces aceptable que el peritaje en enfermería lo haga otra enfermera, acaso requiera alguna consulta médica para elaborar un veredicto respaldado y no unilateral, pero la enfermera sabrá lo que otra enfermera debía haber hecho. Es una realidad humana que se debe comprender y apoyar en la búsqueda de un acompañamiento y un aprendizaje a partir de lo sucedido, tratando siempre de obtener una enseñanza que sirva para que no vuelva a suceder. El mecanismo negligente, la falta de conocimiento o el descuido conocido no se vuelva a repetir. Esa es la misión del peritaje que realizado entre iguales será más justo. Enfermería es capaz de lograrlo.

Mtra. Rosa Ortíz RiveraLicenciada en Enfermería y Obstetricia

Maestra en BioéticaGraduada del Diplomado de Enfermería Pericial

ENEO-CONAMED 2009

Referencias

1. González J. El ethos, destino del hombre. México: FCE/UNAM; 1996. Pp. 10.2. Potter Van Rensselaer. Bioethics, bridge to the future. Prentice-Hall, 1971. Pp. 1.3. Colliere F. Promover la vida. De la práctica de las mujeres cuidadoras a los cuidados de enfermería. Madrid: McGraw-

Hill/Interamericana; 1993. Pp. 3.4. Beauchamp T, Childress J. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson; 1998. Pp. 85.5. Ross WD. Lo correcto y lo bueno. 2ª. Ed. Salamanca: Sígueme; 2003. Pp. 63.



Artículo Original

Factores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud.Análisis desde la perspectiva de los Hospitales

privados y públicosInhibitor factors in the health services quality.

Analisys from the public and private hospitals perspective

Dr. Armando Martínez-Ramírez1, Dr. Salvador Chávez-Ramírez1, Lic. Enriqueta Guadalupe Cambero-González1,Lic. Erika Karina Ortega-Larios1, Mtro. Zillyham Rojas-Jiménez2

Resumen

Objetivo: los objetivos del estudio son identificar y analizar los Factores Inhibidores de la Calidad desde la perspectiva de los Hospitales privados y públicos en Jalisco.

Materiales y métodos: en el estudio participaron 18 Direc-tores de hospitales de la Zona Metropolitana de Guadalajara del Estado de Jalisco (México); nueve de ellos representaban a hospitales privados y los nueve restantes a hospitales pú-blicos. Se utilizó la técnica de grupo nominal.

Resultados: Destacan las condiciones generadas por los limitantes culturales y organizacionales (falta de una cultura de calidad del personal operativo y el poco compromiso gerencial con la calidad), así como la manera inadecuada en que se ejerce la gerencia hospitalaria (ausencia e in-cumplimiento de la planeación estratégica y la falta de una gestión por procesos). Con base en estos resultados, se elaboró una serie de cuestiones clave para los gerentes de los hospitales, cuya lógica de diseño parte de un marco conceptual básico integrado por las categorías de análisis de los Factores Inhibidores de la Calidad de los Servicios de Salud: la infraestructura deficiente; limitaciones culturales y organizacionales; gestión hospitalaria inadecuada; gestión deficiente del talento humano y la falta de apego a las normas hospitalarias.

Conclusiones: el estudio permitió detectar los principales Factores Inhibidores de la Calidad de los Servicios de Salud de Jalisco desde la perspectiva de los directivos de hospitales públicos y privados, base para una herramienta que permita analizar esta realidad. Rev. CONAMED.2009;14(4):5-14.

Palabras clave: Factores Inhibidores. Calidad. Servicios de salud. Técnica de grupo nominal.

Abstract

The objectives of the study are to identify and analyze the quality inhibiting factors from the perspective of public and private Hospitals in Jalisco.

Objectives: To develop a methodological tool for use in the analysis and management of the health service quality inhibi-tory factors (HSQIF). From the perspective of the public and private Hospitals in Jalisco.

Methods: A nominal discussion group was used as a research technique. A total of 18 hospital directors from the Mexican State of Jalisco participated in a workshop. Half of them came from the private sector, and the others from public hospitals. The hospital directors came from different counties such as Guadalajara, Zapopan, Tlaquepaque and Tonalá.

Outcomes: Cultural and organizational constraints were major issues found as health services quality inhibitors. Two examples are: the weakness of the quality culture and the little of manage-ment commitment with the quality. Lack of strategic planning and the absence poor hospital management performance. The findings were used to design a test that would detect the main categories of quality inhibitor factors of the organizations. The main categories included, deficient infrastructure, organizational and cultural constraints, poor hospital management, poor human resources management and lack of compliance with the hospital norms were among the main ones included.

Conclusions: The study allowed to detect the main inhibi-ting factors in the quality of health services of Jalisco from the perspective of managers of private and public Hospitals basis for a tool analyze this reality.

Key words: Inhibitors factors. Quality. Health services. Nomi-nal group technique.

1 Departamento de Salud Pública. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México. 2 Escuela de Ingeniería Industrial. Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. Correspondencia: Dr. Armando Martínez Ramírez. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Sierra Mojada #950, Col.

Independencia, C.P. 44348, Guadalajara, Jal. México. Correo electrónico: [email protected].

Recibido:6-V-09; aceptado: 20-V-09



Introducción

Ya sea por falla humana o de los sistemas, la mala calidad de atención médica ocurre diariamente y muchas veces perjudica, de modo irreversible a los pacientes1. En este sentido, es indudable que otorgar calidad en la atención que prestan las instituciones de salud, es un imperativo ético y una necesidad social.

Por esta y por otras razones, incluyendo las económicas, el asunto de la calidad a todos interesa pero pocos lo tienen resuelto. Es evidente que hay interés en todos los sectores, lo que incluye naturalmente al sector salud. Por otra parte, los usuarios están más informados y han desarrollado una conciencia más crítica, que ha generado demandas de más y mejores servicios de salud, es decir, mayor eficiencia y calidad de atención médica2.

Sin embargo, no basta que los usuarios deseen y exijan mejores servicios; ni que las instituciones y los profesionales de la salud quieran otorgar una atención médica de calidad, se requiere, además, contar con una serie de conocimientos, herramientas y técnicas que adecuadamente ordenadas, es-tructuradas y conjugadas, conformen un sistema de calidad que satisfaga las necesidades y expectativas de los usuarios de los servicios de salud.

A pesar de los esfuerzos y cantidad de intentos fallidos, aplicación de estrategias y modelos importados para mejorar la calidad con inversiones cuantiosas, los problemas de cali-dad persisten en las instituciones de salud públicas y privadas de nuestro país. Éstas se manifiestan de muy diversas formas, pero las más evidentes son las frecuentes quejas de los usua-rios, quienes demandan mejores servicios y atención más humanizada por parte del personal de salud.

El concepto de “Factores Inhibidores de la Calidad de Ser-vicios de Salud” o “FICSS” es bastante novedoso en cuanto al enfoque que se plantea aquí. La revisión bibliográfica efec-tuada como parte de una investigación que se encuentra en desarrollo en la escuela de Ingeniería Industrial de la Universi-dad de Costa Rica3, en estrecha vinculación con la Universidad de Guadalajara4, México, encontró que el tipo de análisis pretendido en la investigación ha sido poco explorado.

En los últimos hallazgos bibliográficos se utilizan diversas denominaciones para estos impedimentos, incluyendo fac-tor inhibidor de la calidad en servicios5, 6, 7, 8 limitantes de la calidad, e impedimentos de la calidad9, enfermedades y obs-táculos para la calidad 10 e inclusive hábitos que impiden la disciplina del servicio11. No obstante, el uso de estos términos carecía en general de un marco conceptual que delimitara las características de cada denominación3.

La falta de claridad conceptual que implica la agrupación de elementos conceptualmente distintos como resultados afines, y al mismo tiempo desagrega factores similares, dificulta el de-sarrollo de métodos y mecanismos para superar estos factores perjudiciales para la calidad. Se rescata de estos hallazgos la evidencia de factores que influyen negativamente sobre la ca-pacidad de las organizaciones de brindar calidad en el servicio.

Sin embargo, sus características no son claras y es el criterio de cada analista el que lo lleva a presentarlos como factores por tratar de mejorar la calidad bajo diversos términos3.

En este contexto, resulta indispensable entonces, crear una definición para el concepto de factor inhibidor, que permita establecer un marco de referencia, en el cual se establezcan los límites y las características del concepto, lo que facilitará su comprensión y permitirá elaborar una metodología que facilite su identificación, análisis y evaluación.

Con base en ello, se propone como definición de factores inhibidores “Las condiciones externas o internas que limitan la capacidad de brindar calidad en el servicio”4.

Esta definición permite ahora construir un concepto dife-rente para analizar las organizaciones de salud desde otra pers-pectiva, e intentar resaltar aquellos factores que más influyen en inhibir mayores logros en el mejoramiento de la calidad.

Los objetivos del estudio son identificar y analizar los factores inhibidores de la calidad, desde la perspectiva de los hospitales privados y públicos, de la zona metropolitana de Guadalajara, del estado de Jalisco (México).

Material y métodos

En el estudio participan 18 directores de hospitales de un total de 86 de la zona metropolitana de Guadalajara, del Estado de Jalisco (México); nueve de ellos representan a hospitales privados y los restantes, a hospitales públicos. Es importante señalar que ocho directivos participantes provenían de hospitales certificados en calidad y los demás estaban en proceso de obtener la certificación. Los criterios para seleccionar a los directivos fueron los siguientes: que fueran representativos de la red hospitalaria del Sector Salud de la zona metropolitana de Guadalajara; que ocuparan el más alto nivel de decisión en sus instituciones; que estuvieran disponibles el día del estudio; que estuvieran dispuestos a participar y que dirigieran hospitales certificados o en proceso de certificación. Por la homogeneidad de los par-ticipantes se utilizó la técnica de grupo nominal.

El evento se realizó el 24 de enero de 2007 y la principal actividad de los participantes fue señalar en forma individual, los factores que desde su punto de vista no permitían brindar a los usuarios un servicio de calidad.

Resultados

Con el propósito de facilitar el análisis, el equipo de inves-tigación trató de agrupar los diferentes factores inhibidores en categorías. Las primeras seis categorías: infraestructura deficiente, limitantes culturales y organizacionales; marco laboral inadecuado; gestión inadecuada; gestión del talento humano deficiente (Gestión de recursos humanos) y falta de apego a la normatividad hospitalaria, corresponderían a los factores internos (condiciones internas) y una sola categoría a factores externos (condiciones externas).

Hallazgos en hospitales privados. (Cuadro 1).



Cuadro 1. Factores inhibidores de la calidad en hospitales privados.

Categoría

Infraestructuradeficiente

Limitantesculturales-orga-

nizacionales

Marco laboral inadecuado

Gestióninadecuada

Factor inhibidor

1.Insuficiencia económica (para adecuación de áreas físicas, compra de equipo, insumos en general, actualización de equipo).2.Escasez de recurso humano en áreas críticas.3.Tecnología no adecuada de acuerdo a servicio ofrecido.4.Altos honorarios (médicos) y sueldo del personal.5.Falta de soporte biotecnológi-co.

1.Falta de cultura de calidad del personal.2.Falta de identidad (pertenen-cia) con el hospital. 3.Falta de valores del personal.4.Falta de cultura de servicio al cliente por parte del personal.5.Falta de compromiso del per-sonal.6.Relajamiento de la ética médi-ca.7.Rechazo al cambio.8.Falta de responsabilidad del personal.9.Falta de honestidad del per-sonal.10.Falta de objetivos persona-les y profesionales del personal (plan de vida). 11.Incertidumbre laboral. 12.Falta de motivación.

1.Sobreprotección del traba-jador por parte del Sindicato.

1.Deficiente comunicación (aser-tiva).2.Falta de planeación estraté-gica.3.Falta de profesionalización de directivos.4.Falta de control de procesos técnicos, médicos y administra-tivos) a través de indicadores. 5.No respeto de la especiali-dad.6.Deficiente trabajo en equipo. 7.Falta de estandarización de procesos. 8.Exceso de burocracia (pro-cesos burocráticos).9.Deficiente sistema de infor-mación.10.Abuso del recurso tecnológi-co.

Frecuencia

6 (66.6%)

4 (44.4%)

2 (22.2%)

2 (22.2%)

1 (11.1%)

8 (88.9%)

4 (44.4%)

4 (44.4%)3 (33.3%)

3 (33.3%)

2 (22.2%)

2 (22.2%)1 (11.1%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)1 (11.1%)

1 (11.1%)

5 (55.6%)

5 (55.6%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)2 (22.2%)

2 (22.2%)

2 (22.2%)

2 (22.2%)

Categoría

Gestióninadecuada

Gestión del talento humano

deficiente

Falta de apego a la normatividad

hospitalaria

Limitantesexternos

Factor inhibidor

11.No considerar a la calidad como inversión. 12.Improvisación de servicios. 13.Inadecuada capacidad de respuesta. 14.Falta de visión de directivos. 15.Falta de liderazgo.16.Falta de programas opera-tivos. 17.No optimización de los re-cursos/ servicios.

1.Insuficiente capacitación (con-tinua) al personal.2.Selección de personal inade-cuado (con base a perfiles).

1.Deficiente (insuficiente) llena-do del expediente clínico. 2.No aplicación y seguimiento de las normas por parte de los directivos. 3.Falta de reconocimiento al proceso de certificación (in-terés).4.No acatamiento de las nor-mas hospitalarias por parte del personal.5.Desactualización de las nor-mas hospitalarias. 6.Insuficiente llenado de la carta de consentimiento informado. 7.Desconocimiento de las nor-mas hospitalarias por parte del personal.

1.Formación del recurso huma-no en salud inadecuada. 2.Aumento de la demanda (mayor demanda que oferta). 3.Falta de coordinación entre hospitales. 4.No cultura médica del paciente. 5.No exigencia del paciente.6.Currícula de la facultad de medicina no actualizada.7.Inadecuada vinculación aca-démica-laboral (universidad ins-tituciones de salud). 8.Deficiente currícula del profe-sorado de instituciones forma-doras de recursos de salud. 9.Insuficiente formación de re-cursos humanos para la salud. 10.Situación económica del país.

Frecuencia

2 (22.2%)

1 (11.1%)1 (11.1%)

1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)

1 (11.1%)

5 (55.6%)

4 (44.4%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)

2 (22.2%)

2 (22.2%)1 (11.1%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)

Martínez-Ramírez A.



Infraestructura deficiente

En la categoría de infraestructura (deficiente) es importante señalar que 6 (66.6%) de los 9 directivos mencionaron tener recursos económicos insuficientes, sobre todo para adecua-ción de áreas físicas, compra y/o actualización de equipos e insumos en general, lo que hace evidente que los directivos consideran que la falta de recursos limitan la capacidad del hospital para brindar servicios de calidad.

Un factor importante señalado por 4 (44.4%) de los di-rectivos fue la escasez de recurso humano en áreas críticas, particularmente, en lo que se refiere al personal de enfer-mería. En este sentido en nuestro país existe una situación muy particular. Las enfermeras con mejores competencias profesionales para áreas críticas: quirófano, terapia intensiva, unidad de cuidados intensivos neonatales, etc., laboran en su mayoría en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), ya que tanto el salario como las prestaciones económicas y sociales son muy difíciles de igualar y mucho menos de superar por las organizaciones hospitalarias particulares y otras instituciones públicas, situación que hace difícil en-contrar a una enfermera con cursos post-básicos en este tipo de instituciones, aunado a esto la constante migración de personal de enfermería a Estados Unidos y Canadá va a hacer más crítica la situación en el corto plazo.

Por otra parte y dentro de la categoría de infraestructura dos directores (22.2%) mencionaron como factores inhi-bidores a la tecnología no adecuada con relación al servicio ofrecido, así como a los altos honorarios que cobran los médicos y a los sueldos del personal. Debemos mencionar que en México, los médicos, sobre todo, especialistas no forman parte de la nómina de los hospitales privados, por lo que prestan sus servicios con cobro de honorarios que ellos determinan, sin existir ninguna regulación, lo que provoca gran variabilidad en los honorarios entre las diferentes espe-cialidades e incluso entre especialidades iguales. Así, sólo son contratados los servicios de médicos recién egresados que sólo permanecen en el hospital mientras pasan el examen para acceder a una especialidad, lo que provoca una gran rotación de este personal.

Limitantes culturales-organizacionales

En este rubro, 8 de los 9 directivos (88.9%) señalaron que el personal carece de cultura de calidad, factor muy rela-cionado con otro que describen como falta de valores del trabajador (44%). Quizá este señalamiento tenga un sesgo semántico por las diferentes interpretaciones que se pueda dar al concepto de cultura organizacional de calidad. Si tratamos de establecer una definición operacional del tér-mino, diríamos que “La cultura de calidad es un conjunto de creencias y valores que comparten un grupo de personas en una organización, que se traducen en actitudes (positivas o negativas) y que se reflejan al otorgar servicios oportunos,

eficientes y de calidad en un marco de respeto, humanismo y cordialidad”.

Si hacemos una disección de esta definición se identifican de menos tres elementos: valores, actitudes y conductas, las cuales están íntimamente relacionadas con servicios de calidad y el trato respetuoso, humano y cordial al usuario.

Otros factores inhibidores de la calidad mencionados por los directivos de los hospitales particulares, son: falta de identidad/pertenencia con el hospital (44.4%); falta de cultura de servicio al cliente por parte del personal (33.3%); falta de compromiso (33.3%); relajamiento de la ética médica (22.2%); rechazo al cambio (22.2%); falta de respon-sabilidad (11.1%); falta de honestidad (11.1%); y falta de motivación (11.1%), tienen una relación directa con valores (honestidad, responsabilidad) que se traducen en actitudes negativas hacia el cliente usuario (servicio al cliente, ética médica) y hacia la institución (falta de pertenencia, falta de compromiso, rechazo al cambio y falta de motivación) que finalmente se proyecta en la conducta y comportamiento laboral del personal.

La incertidumbre laboral (11.1%) y la falta de objetivos personales y profesionales de los trabajadores (11.1%) ad-quieren sentido y están relacionados por el alto índice de rotación que existe en este tipo de instituciones (privadas), por la escasez y la competencia voraz entre hospitales que genera mucho “pirataje” de personal, sobre todo de enfer-mería.


En esta categoría sólo identificamos un factor inhibidor, la sobreprotección del trabajador por parte del Sindicato, que además sólo fue mencionado por un Director (11.1%). En este sentido, las organizaciones sindicales adquieren una dimensión completamente diferente cuando se trata de instituciones públicas o privadas. En las primeras se trata de Sindicatos con gran número de miembros, con grandes prestaciones (conquistas) económicas y sociales, que no sólo defienden los derechos de los trabajadores, sino que lo sobreprotegen creando grandes vicios que obviamente se traducen en actitudes y comportamientos negativos.

En cambio, los sindicatos de los hospitales privados son muchos, pequeños (atomizados) y siempre dispuestos a negociar con los directivos y/o dueños de las instituciones, su papel, entonces, en la representación y defensa de los intereses de los trabajadores es casi nula.

Gestión inadecuada

Indudablemente uno de los problemas más serios que padecen las instituciones de salud en general y las privadas en particular, es la falta o en el mejor de los casos, la defi-ciente profesionalización de los cuadros directivos, quienes con frecuencia son habilitados para ocupar puestos de



mando, sin ninguna preparación administrativa previa, incluso algunos directores son improvisados, ya que con frecuencia juegan el doble papel de dueño/directivo, esta situación genera que la gestión hospitalaria sea empírica y muchas veces intuitiva, con las siguientes consecuencias consideradas por los directivos como factores que inhiben la calidad en la prestación de los servicios:• Deficiente comunicación (55.6%) sobre todo de tipo aser-

tivo: incluso éste es el principal motivo de insatisfacción del personal.

• Falta de planeación estratégica (55.6%) o su utilización parcial (misión y visión), desaprovechando esta extraor-dinaria herramienta de gestión.

• Falta de profesionalización de los directivos (33.3%) acep-tada por uno de cada tres de los directivos participantes en el grupo nominal.

• Falta de control de procesos técnicos, médicos y adminis-trativos, a través de indicadores (33.3%). Obviamente no se puede controlar lo que no se mide.

• No respeto a la especialidad (33.3%), es decir médicos sin las competencias profesionales necesarias, ni avalados por una entidad académica o del consejo de la especialidad respectiva, realizando procedimientos ajenos a su propia especialidad e incluso realizada por médicos generales.

• Deficiente trabajo en equipo (33.3%). Obviamente esta herramienta gerencial tan importante, al no ser recono-cida por la dirección como estrategia para mejorar la calidad, no es promovida y menos se crea un ambiente propicio para su instrumentación y desarrollo.

• Falta de estandarización de procesos (22.2%). Llama la atención que sólo 2 de los 9 directores consideran este factor como importante, lo que confirma la falta de pre-paración que existe en el personal directivo, ya que es universalmente aceptado que la falta de estandarización de los procesos los lleva a una gran variabilidad en la práctica clínica, técnica y administrativa, que en forma natural nos lleva a una mala, o en el mejor de los casos, a una deficiente calidad en los servicios que se otorgan.

• Exceso de burocracia (22.2%). A pesar de tratarse de hos-pitales particulares con afán de lucro, existe una burocra-tización importante de sus procesos clave, aunque sean los que les generan ingresos. Por citar sólo un ejemplo, el proceso de facturación. Con frecuencia el paciente es dado de alta por la mañana y la factura se la entregan horas después, teniendo que permanecer hospitalizado con el consecuente disgusto e insatisfacción de los pa-cientes y familiares y la pérdida económica del hospital al seguir el paciente ocupando una cama que bien podría ser utilizada por otro paciente.

• Deficiente sistema de información (22.2%). Es frecuente observar, aun en hospitales pequeños que existan sistemas paralelos de información: uno médico y otro administra-tivo; o bien que exista un sistema único pero ineficiente, poco confiable e inoportuno.

• Abuso del recurso tecnológico (22.2%). Es práctica común en los hospitales realizar estudios complementarios de diagnóstico y/o tratamiento innecesarios, lo que sólo aumenta los costos de la atención sin mejorar la calidad; y lo que es peor aumentando los riesgos al paciente sin aumentar los beneficios en salud.

• No considerar a la calidad como inversión (22.2%). Esta situación mencionada sólo por dos de los nueve directi-vos, llega a límites dramáticos cuando los directores/due-ños de los hospitales prefieren cualquier inversión, sobre todo en equipamiento tecnológico, que en pagar una asesoría sobre calidad que les permita crear un sistema que a la larga les va a redituar más ganancias que un equipo tecnológicamente considerado de punta.

• Finalmente, uno de cada nueve directivos (11.1%) con-sideraron como factores inhibidores de la calidad a la improvisación de servicios; inadecuada capacidad de respuesta; falta de visión directiva; falta de liderazgo; falta de programas operativos (estos dos últimos factores relacionados íntimamente con la planeación estratégica); y la optimización de los recursos y servicios.

Gestión del talento humano deficiente

Conocida más comúnmente como administración o gestión de recursos humanos, en esta categoría se menciona como prin-cipal factor inhibidor de la calidad a la insuficiente capacitación (continua) al personal (55.6%). Desafortunadamente este aspec-to ha sido –al igual que la inversión en calidad- descuidado por los directivos, ya que lo consideran como un gasto y no como inversión, lo que trae serias consecuencias en la prestación del servicio al ser realizado por personal habilitado o improvisado, sin una capacitación específica, sobre todo en áreas críticas (quirófano, recuperación, terapia intensiva, urgencias, etc.).

El segundo factor inhibidor en esta categoría es el proceso de selección del personal inadecuado (44.4%), sobre todo por falta de perfiles para cada puesto o categorías existentes en el hospital. Es en consecuencia de la poca importancia que les dan los directivos de los hospitales privados a la organización de los servicios como parte del proceso admi-nistrativo (planeación, organización, dirección y control). Es muy frecuente que en las instituciones de salud privadas no cuenten con manuales de organización, a veces incluso con algún organigrama que describa la estructura organizativa, líneas de mando, comunicación y niveles jerárquicos.

Quizá la única justificación que pudiera existir para esta deficiente selección de personal es la escasez de personal, sobre todo, a nivel técnico y de enfermería, captando en sus hospitales “lo que caiga” y no al personal mejor calificado.

Falta de apego a la normatividad hospitalaria

En México, las organizaciones hospitalarias son, sin duda las más reguladas a través de las llamadas Normas Oficiales



�0 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Mexicanas (NOM), incluso son la base del programa de certificación hospitalaria, sin embargo, estas normas no son observadas con frecuencia, tanto por parte del personal operativo, como la falta de vigilancia de su aplicación por parte de los directivos. Los principales factores inhibidores identificados en este rubro fueron:

Deficiente o insuficiente llenado del expediente clínico (33.3%). Esta actividad tan importante y trascendente en los procesos de atención médica, con mucha más frecuencia de la mencionada, no se realiza o se realiza en forma deficiente e inadecuada, lo que trae serias complicaciones no sólo desde el enfoque de la calidad de los procesos, sino también, por las repercusiones laborales, legales, profesionales y sociales para el personal de salud, principalmente para los médicos, ya que el expediente clínico actúa como documento legal en litigios por mala práctica médica y al no estar debidamente requisitadas, tanto las acciones médicas o de enfermería, así como, los incidentes o accidentes que pudieran presentarse durante el proceso, estos registros médicos pueden no sólo no actuar como defensa o apoyo del médico, sino que con frecuencia actúan en su contra, esto trae como consecuencia despidos laborales, encarcelamiento y desprestigio profe-sional y social del personal médico.

Por otra parte, los directivos no supervisan la aplicación de las Normas Oficiales (33.3%) incluso algunos ni las conocen; con frecuencia se percatan de que existen cuando reciben visitas de auditoría por parte de las autoridades sanitarias, y más aún cuando reciben multas o requerimientos por la falta de observancia de las mismas.

Un factor relacionado con lo anterior es la falta de “in-terés” del personal directivo (33.3%) en el “Programa de Certificación de Establecimientos Médicos” normado por la Secretaría de Salud a través del Consejo de Salubridad General. El programa contempla criterios de estructura, de procesos y de resultados y para los hospitales privados, sólo representa un gasto al tener que invertir en infraestructura, porque la gran mayoría de estos hospitales no cumplen con la normatividad establecida, lo que les significa un costo “ex-tra” para fortalecerla (no ven la calidad, como una inversión). Sólo dos cosas podrían incrementar este “interés”, que la certificación de los hospitales fuera obligatoria o bien que las compañías aseguradoras exijan este requisito para establecer convenios económicos entre ambas organizaciones.

En menor grado (11.1%), pero no menos importante son los factores como: el no acatamiento de las normas por parte del personal operativo, así como la falta de actualización de

estos trabajadores en cuanto a las normas vigentes, y peor aún, el desconocimiento de las normas hospitalarias por parte del personal.

Mención aparte merece un factor que sólo fue mencio-nado por uno de los 9 directivos de los hospitales particu-lares (11.1%), la falta o el insuficiente llenado del Formato de Consentimiento Bajo Información, que debe ser firmado por el paciente antes de ingresar al hospital o recibir cual-quier atención diagnóstica o terapéutica, que implique procedimientos de alto riesgo para los usuarios de los ser-vicios. Este documento junto con el expediente clínico son los dos elementos legales más importantes, para deslindar de responsabilidad al personal, sobre todo médico, sin em-bargo, este problema persiste a pesar que cada vez son más frecuentes las demandas de tipo penal en las instituciones. Afortunadamente la Comisión Nacional de Arbitraje Médico o sus símiles en los Estados del País, han puesto gran énfasis en este asunto y poco a poco se ha ido resolviendo.

Limitantes externas

Bajo este rubro se incluyen los siguientes factores inhibidores: formación del recurso humano en salud inadecuada (33%), la cual relacionada con la desactualización curricular de las escuelas de medicina (11.1%) y para ser más precisos la falta de una materia sobre gestión de la calidad en los servicios de salud, así como con la inadecuada vinculación académica laboral (11.1%) entre la Universidad y los empleadores, es decir, las instituciones de salud y finalmente, la insuficiente formación de recursos humanos para la salud, sobre todo de nivel técnico y profesional (enfermeras).

Otros factores externos mencionados por los directores de los hospitales privados fueron: aumento de la demanda de atención que supera la oferta (33.3%); la falta de coor-dinación entre hospitales (33.3%), ya que se preocupan más por la competencia que por la cooperación a través de alianzas estratégicas; y la situación económica del país (11.1%) que se traduce en falta o insuficiente capacidad de pago, que limita el acceso a este tipo de hospitales (privados). Llama la atención que los propios directivos (22.2%) men-cionen dos factores relevantes: la falta de cultura médica del paciente y la nula o poca exigencia del paciente o familiares, para que se les otorguen servicios de calidad.

Factores inhibidores de la calidad en los hospitales pú-blicos. (Cuadro2).


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Categoría

Infraestructura deficiente

Limitantesculturales y

organizacionales


Factor inhibidor

1.Insuficiente presupuesto de operación.2.Insuficiente plantilla de perso-nal.3.Deficiente mantenimiento preventivo.4.Abasto insuficiente e inopor-tuno de recursos. 5.Instalaciones físicas inadecua-das.6.Rotación del personal.7.Falta de personal calificado en áreas críticas. 8.Obsolescencia de equipos.

1.Falta de compromiso geren-cial con la calidad.2.Falta de cultura de calidad del personal (trabajadores).3.Falta de compromiso laboral del personal.4.Falta de responsabilidad y dis-ciplina del personal. 5.Insatisfacción del personal.6.Desmotivación del personal.7.Trabajar por necesidad y no por vocación.8.Pérdida de identidad.

1.Sobreprotección del traba-jador por parte del Sindicato (plazas de base inamovibles, derechos laborales a licencias, permisos, ausentismo y falta de orientación hacia la calidad).2.Salario insuficiente. 3.Horario de trabajo inadecua-do (entrada temprano, salida tarde, jornadas largas). 4.Falta de transporte para el trabajo. 5.Sobrecarga de trabajo. 6.Condiciones inseguras de trabajo (insalubridad, equipos riesgosos).7.Incertidumbre laboral.

Frecuencia

7(77.8%)

6 (66.7%)

4 (44.4%)

4 (44.4%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)2 (22.2%)

1 (11.1%)

6 (66.7%)

5 (55.6%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)

2 (22.2%)2 (22.2%)2 (22.2%)

1 (11.1%)

8 (88.9%)

4 (44.4%)1 (11.1%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)1 (11.1%)

1 (11.1%)

Categoría

Gestióninadecuada

Gestión del talento humano

deficiente

Falta de apego a la normatividad

hospitalaria

Limitantesexternos

Factor inhibidor

1.Falta de liderazgo.2.Deficiente coordinación y co-municación entre los servicios (áreas).3.Comunicación inadecuada (no asertiva).4.Falta de planeación estraté-gica. 5.Exceso de burocracia (pro-cesos lentos, complicados, pa-san por mucha gente y muchos obstáculos, decisiones inopor-tunas).6.Gestión orientada por funcio-nes y no por procesos.7.Deficiente trabajo en equipo.8.Falta de coordinación con ins-tituciones afines. 9.Prolongados tiempos de es-pera en la atención.

1.Deficiente capacitación del personal (particularmente en-fermería, deficiente formación de recursos humanos para la salud).2.Deficiente sistema de selec-ción de personal.

1.Deficiente aplicación de nor-mas y reglamentos (deficiente llenado del expediente clínico, entre otros).2.Poco interés por la certifi-cación hospitalaria.

1.Demanda que sobrepasa a la oferta de Servicios de Salud (de-manda de servicios con que no se cuenta, exceso de difusión de servicios). 2.Situación económica del país (desempleo). 3.Mercantilismo médico (cobro excesivo por servicios).

Frecuencia

4 (44.4%)3 (33.3%)

3 (33.3%)

3 (33.3%)

2 (22.2%)

2 (22.2%)

1 (11.1%)1 (11.1%)

1 (11.1%)

3 (33.3%)

1 (11.1%)

2 (22.2%)

1 (11.1%)

4 (44.4%)

1 (11.1%)

1 (11.1%)

Cuadro 2. Factores inhibidores de la calidad en hospitales públicos.

Como se mencionó en su oportunidad, los hospitales públicos fueron representados también por 9 directivos y las categorías de análisis son las mismas que las de los hospitales privados.

Infraestructura (deficiente)

En esta categoría el principal factor inhibidor mencionado por los directores de los hospitales públicos fue el de insu-ficiente presupuesto de operación (77.8%). A diferencia de

los hospitales privados, los públicos tienen un presupuesto asignado generalmente a nivel nacional, mismo que cuenta con un “techo financiero” que no se puede rebasar so pena de ser despedidos o de recibir sanciones administrativas, que van desde un extrañamiento hasta la reposición del dinero, cuando se rebasan los topes o se realizan transacciones financieras “fuera de norma”. Esta situación ha llegado a crear verdaderas parálisis o semiparálisis administrativas, con la consecuente disminución de la calidad en los servicios.



�� Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Otro factor mencionado por 6 de los 9 directivos (66.7%) es la insuficiente plantilla de personal, esto a pesar de que los hospitales públicos casi doblan el indicador de número de per-sonal por cama censable, con relación a los hospitales privados. Esto tiene de menos dos explicaciones: la mayor ineficiencia del personal en los hospitales públicos y a la sobreprotección del trabajador por parte de los sindicatos, que en este tipo de hospitales se convierte en un verdadero “dolor de cabeza”.

En orden de importancia los siguientes factores inhi-bidores mencionados por los directivos fueron: el abasto insuficiente e inoportuno de recursos y el deficiente man-tenimiento preventivo de los equipos (44.4%). En el primer caso se genera por la compra y distribución centralizada de los suministros y el segundo por la falta de cultura de la previsión (mantenimiento predictivo) y prevención (man-tenimiento preventivo), lo que trae como consecuencia privilegiar el mantenimiento correctivo; es decir, reparar sólo lo que se descompone, con el incremento de los tiempos de respuesta-espera.

El siguiente factor que prevalece en los hospitales públicos, es la falta de funcionalidad o adecuación de las áreas físicas (33.3%), esto se debe a que la mayoría de los edificios hospi-talarios son bastante viejos y su remodelación es muy costosa.

Otro factor importante es la rotación de personal (22.2%) y aunque en la mayoría de los casos esta rotación es interna (de una clínica a otra de la misma institución o bien de un servicio a otro), el resultado es el mismo: disminución de la calidad, ya que en ocasiones el personal ya fue preparado, para desempeñar sus procesos con calidad y después se cambia (prestación sindical que tienen algunas instituciones públicas), con el consecuente deterioro del capital humano. A pesar que este deterioro no es definitivo, como en los hospitales privados, si lesiona los servicios y por ende a su prestación.

Un factor que se repite en ambos tipos de hospitales (públicos y privados) es la falta de personal calificado en áreas críticas 22.2%. En este sentido consideramos que más que insuficiencia de personal es ineficiencia del mismo, ya que como comentamos anteriormente la gran mayoría de personal calificado, labora en las instituciones públicas.

Finalmente, en esta categoría aparece la obsolescencia de los equipos como un factor inhibidor. Esto es particularmente importante en áreas críticas y también es consecuencia de la centralización en la compra de los equipos, con la conse-cuente burocratización de los procesos de adquisición, distri-bución, instalación e incluso en la capacitación específica al personal que va a operar los equipos. Afortunadamente se ha estado ensayando en algunas instituciones públicas, la subrogación de equipos lo que está asegurando, de alguna manera, la actualización de los mismos.

Limitantes culturales y organizacionales Un factor que no fue mencionado por los directores de los hospitales privados, aparece en los hospitales públicos, en

forma por demás importante, ya que 6 de los 9 directivos (66.7%) lo mencionan: la falta de compromiso gerencial con la calidad. Este factor adquiere una dimensión extraordinaria, sobre todo, por la propia aceptación de esta deficiencia de los directivos. En descargo de esta responsabilidad algunos directivos expresan que están tan abrumados por la falta de recursos, la operación y control de los procesos y sus resul-tados, que poco tiempo les queda para pensar o promover una cultura de calidad. Lo anterior es parte de la habilitación o improvisación de directivos que sin una preparación en gestión previa, son seleccionados para ocupar cargos de toma de decisiones más con criterios políticos, familiares o de amistad, que con criterios basados en competencias profesionales definidas para el puesto.

Factores que si se repiten en ambas instituciones son: la falta de cultura de calidad del personal operativo (55.6%); la falta de compromiso laboral del personal (33.3%); la falta de responsabilidad y compromiso del personal (33.3%); la desmotivación del personal (22.2%) y la pérdida de iden-tidad o sentido de pertenencia con la institución (11.1%). Aparecen en esta categoría dos nuevos factores: la insatis-facción del personal (22.2%), factor que seguramente está relacionado con el grupo anterior de factores; y, el trabajar por necesidad y no por vocación. Situación, esta última, par-ticularmente grave, ya que laborar en un servicio de salud, implica un alto grado de espíritu de servicio y humanismo, que sólo está dado por la vocación hacia la profesión de salud. Incluso podríamos ir algo más allá: más que vocación se requiere devoción, para desempeñarse adecuadamente en los servicios sanitarios.


Este rubro que prácticamente pasa desapercibido para los directivos de los hospitales privados por las razones mencionadas en el apartado correspondiente, cobra gran trascendencia en los hospitales públicos, por la magnitud y fortaleza de las organizaciones sindicales. Por citar sólo un ejemplo el Sindicato del IMSS afilia a cerca de 400,000 trabajadores, siendo el segundo en el país después del de los maestros y uno de los más combativos.

Por razones obvias, el primer factor inhibidor de la calidad es la sobreprotección del trabajador por el sindicato (88.9%), motivado por los llamados derechos o prestaciones con-tractuales, como por ejemplo: plazas inamovibles, licencias sindicales, permisos con o sin goce de sueldo, ausentismo programado por vacaciones, etc. Lo que genera gran ausentismo que junto con la rotación del personal, actúan como verdaderos cánceres con gran impacto en la calidad en la prestación de los servicios.

Por otra parte, aunque el trabajador incurra en faltas graves que ameritan, incluso, la rescisión del contrato laboral, con frecuencia los trabajadores son “salvados” por ciertos derechos adquiridos como “conquistas” laborales,



como cláusulas de inmunidad por antigüedad o incluso por negociaciones políticas empresa-sindicato.

Otro factor mencionado por 4 de los 9 directores (44.4%) es el salario insuficiente. Situación hasta cierto punto con-tradictoria, ya que como comentamos con anterioridad, los trabajadores en algunas instituciones públicas, como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), juntando el salario con prestaciones, casi dobla lo que reciben como ingresos en los hospitales privados.

Otros factores mencionados con menor frecuencia (11.1%), fueron: horario de trabajo inadecuado; falta de transporte para el trabajo; sobrecarga de trabajo; condicio-nes inseguras de trabajo por insalubridad, equipos riesgo-sos, etc.; e incertidumbre laboral, que a diferencia de los hospitales privados la ubicamos en esta categoría y no en la de cultura organizacional, debido a que en los hospitales públicos esta incertidumbre no está dada por el riesgo de perder el empleo, ya que en los hospitales públicos más que la inseguridad de empleo, es la amenaza de perder presta-ciones, particularmente relacionadas con el régimen de jubilaciones y pensiones, que ha estado siendo modificado en algunas instituciones gubernamentales.

Gestión inadecuada

Lo primero que llama la atención en esta categoría es que los hospitales particulares identificaron 17 factores inhibidores y en los públicos sólo nueve, aunque ocho de los referidos en estos últimos, de alguna manera fueron también señalados por los directivos de los hospitales privados por ejemplo:• La falta de liderazgo 44.4% de los hospitales públicos

contra 11.1% de los hospitales privados. • Comunicación deficiente 33.3% en servicios públicos

contra 55.6% de los privados. • Falta de planeación estratégica 33.3% en instituciones

públicas contra 55.6% de las privadas. • Exceso de burocracia (procesos lentos, complicados,

pasan por mucha gente muchos obstáculos) y toma ino-portuna de decisiones 22.2% en organizaciones públicas, con cifras similares para las organizaciones privadas.

• Gestión orientada por funciones y no por procesos (22.2%), para los establecimientos médicos públicos y aunque no con el mismo nombre tienen relación estrecha con la falta de control de procesos (33.3%) y con la falta de estandarización de procesos (22.2%), finalmente estos términos se engloban en el término genérico gestión por procesos.

• Deficiente trabajo en equipo 11.1% en las unidades públicas, contra 33.3% en las privadas.

• Falta de coordinación con instituciones afines (11.1%) en los hospitales públicos, ésta muy relacionada con la falta de coordinación entre hospitales (33.3%), considerada entre los factores externos en los hospitales privados.

• Tiempos de espera prolongados (11.1%) en los noso-comios públicos contra la inadecuada capacidad de respuesta (11.1%) en hospitales privados, que finalmente, con nombres distintos, tienen el mismo sustrato causal: la incapacidad de respuesta oportuna. En este grupo interesante de factores inhibidores de la calidad (FIC), podemos hacer algunas inferencias.

Es notable como la falta de liderazgo es considerada más importante en los hospitales públicos que en los privados, probablemente debido a que las consecuencias en los primeros pueden ser catastróficas, ya que generalmente son hospitales con mayor número de camas, pues oscilan entre 30 y 100 camas, en cambio los hospitales privados de la Zona Metropolitana de Guadalajara, sólo uno o dos rebasan esta cifra, por tanto la falta de liderazgo se convierte en la principal herramienta gerencial de los directivos y ante su ausencia o deficiencia, se crea una falta de control que en ocasiones llega a la anarquía.

La comunicación deficiente parece ser más relevante en los hospitales privados, esto puede ser consecuencia de falta de manuales de organización y de una estructura organiza-tiva clara (organigrama), que no define en forma precisa los niveles de autoridad y los canales de comunicación.

Algo similar sucede en cuanto a la falta de planeación estratégica mayor en las entidades privadas, generalmente los hospitales públicos, tienen políticas que privilegian la planeación, mientras que en las privadas se rigen más por la intuición que por la norma.

El exceso de burocracia es similar en ambas instituciones, hallazgo importante ya que en teoría los hospitales privados “deberían” tener sus procesos más simplificados y por tanto más fluidos y ágiles. Acerca de la práctica administrativa por funciones en lugar de una gestión por procesos, es una verdadera lástima que no se rompa con este paradigma que tanto daño ha causado a la calidad de los servicios, espe-remos que la exigencia cada vez mayor de la certificación y/o acreditación de los establecimientos hospitalarios, rompa con esta tradición, ya que debemos recordar que todos los esquemas de certificación se orientan por procesos.

La falta de trabajo en equipo, coordinación y toma de decisiones, son herramientas de gestión que junto con el liderazgo, deben o deberían ser la prioridad número uno de capacitación a los mandos altos y medios de los hospitales.

En el rubro gestión inadecuada, sólo resta comentar que la deficiente comunicación entre servicios del mismo hospital (33.3%), no aparece en los hospitales privados, probable-mente relacionado, también, con el tamaño de los hospitales (públicos más grandes y privados más pequeños).

Gestión del talento humano deficiente

En esta categoría se repiten en los hospitales públicos los dos factores observados en los privados: insuficiente capaci-




tación y deficiente selección de personal, aunque en menor proporción 55.6% contra 33.3% y 44.4% contra 11.1% respectivamente. Estos aspectos ya fueron comentados ampliamente en este documento.

Falta de apego a la normatividad hospitalaria

En este capítulo los directivos de los hospitales públicos sólo mencionan dos FIC: deficiente aplicación de las normas por parte del personal (22%) y el poco interés de directivos y personal por el programa de certificación hospitalaria (11.1%), aunque en este tipo de hospitales (públicos) es menor la proporción (33%) que en hospitales privados, lo cual se debe a que algunas organizaciones públicas como el IMSS, este proceso es prácticamente obligatorio.

Limitantes externas

Prácticamente todos los factores externos observados en los hospitales privados se repiten en los hospitales públicos: mayor demanda que oferta (44.4% contra 33.3%); poca exigencia de los usuarios (11.1% contra 22.2%); situación económica (mala) del país (11.1% en ambos).

Llama poderosamente la atención un factor que aparece en los hospitales públicos: el mercantilismo médico y más llama la atención, que sólo un directivo lo haya mencionado, porque es un fenómeno más común de lo que parece.

Por mercantilismo médico se entiende el hecho de que médicos con contrato en hospitales públicos, se hagan pro-moción para atender a los pacientes en un medio privado, donde le pueden cobrar honorarios, situación que está “sumamente” prohibida en el reglamento interno de las instituciones.

Discusión

En la Universidad de Costa Rica, un grupo de investigadores coordinados por el Dr. Zillyhan Rojas (3), realizó un trabajo similar al nuestro en los servicios de salud en Costa Rica, particularmente en la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), encontrando como principales factores inhibidores de la calidad los siguientes: • Limitado compromiso gerencial con la calidad del servi-

cio y la alta dirección de la CCSS, no muestra evidencia con objetivos y políticas clave, de su compromiso con la calidad.

• Ausencia de procesos establecidos y controlados: muchos de los servicios no están fundamentados en prácticas basadas en la evidencia, ni cuentan con protocolos de atención, con estándares de calidad ni con procesos definidos.

• Falta de orientación al cliente: en los servicios de la CCSS muchas personas pierden la sensibilidad humana y el trato, debido al volumen de trabajo, falta de recursos o-

rientados a ofrecer mejor atención de controles, y porque los clientes cautivos son poco exigentes.

• Ausencia de planificación: la planificación estratégica está ausente en todos los niveles donde no cuentan con objetivos y metas de calidad.

• Debilidades en la cultura de la calidad: en la CCSS los hábitos, las costumbres, los valores y hasta la falta de competencia interna, muestran debilidades en la cultura de la calidad.

• Deficiente flujo de información entre los niveles operati-vos y gerenciales: en la CCSS falta la comunicación entre los servicios y entre los niveles gerenciales de atención, especialmente con los servicios médicos y de estos con los niveles de supervisión y dirección.

• Como podemos observar, los factores inhibidores detecta-dos en Costa Rica y en nuestro país, aunque con otra nomenclatura son muy similares en la práctica.

Por lo anterior es indispensable diseñar un instrumento que previamente validado y estandarizado, nos permita la gestión de los Factores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud.

Es importante señalar que la principal limitación de esta investigación, es que solo se explora la perspectiva de la gerencia, por lo que se considera importante continuar con este tipo de estudios, que nos permitan conocer la percepción de los proveedores del servicio y de los propios usuarios.

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Artículo Original

Conocimiento sobre el manejo de las pastillas del díasiguiente en estudiantes del área de la salud

Knowledge about the use of the day afterpill in health care students

Resumen

Introducción: A pesar de la disponibilidad de los numerosos métodos contraceptivos existentes, muchos embarazos no son planeados, ni deseados y gran parte de estos son de adolescentes, evidenciando la falta de conocimientos sobre sexualidad y métodos anticonceptivos, específicamente de la anticoncepción hormonal poscoito (AHP) o también llamada “pastilla del día siguiente”. El personal del área de la salud es la principal fuente de información sobre los métodos anticonceptivos incluyendo la AHP.

Objetivo: Determinar el nivel de conocimientos sobre el manejo de la pastilla del día siguiente en estudiantes universitarios.

Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo trans-versal a 142 universitarios del nivel formativo del área de la salud de la Benemérita Universidad Autónoma de PueblaBenemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), por medio de un cuestionario para medir el nivel de conocimientos sobre la AHP.

Resultados: Se encontró que el 51% de los universitarios tienen un deficiente conocimiento de la AHP, 46% un cono-cimiento regular y sólo un 3% tiene un buen conocimiento. No hubo diferencias significativas por sexo. Hay un mayor conocimiento con respecto a la dosificación (92%) y un menor conocimiento en el mecanismo de acción (22%). Los estudiantes de la carrera de Medicina tienen un nivel de conocimientos bueno del 6.8% a diferencia de los estu-diantes de Estomatología y Enfermería que tiene un nivel de conocimientos bueno del 0% y 2.1% respectivamente.

Dr. Ángel Gabriel Ramírez-Antúnez,1 Dr. Guillermo Muñoz-Zurita,1 Dr. Felix Patricia Ramírez-Antúnez 2,Dra. Ana Irene Ramírez-Antúnez,3 Dra. Norma Elena Rojas-Ruiz4

1 Departamento de Farmacología Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP).2 Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP).3 Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Guerrero (UAG).4 Centro de Investigaciones Microbiológicas del Instituto de Ciencias de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP).Correspondencia: Dr. Guillermo Muñoz Zurita. Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Edificio 13 Sur 2702 Col. Volcanes, C.P. 72000. Tel. 2295500 Puebla, Pue. Correo electrónico: [email protected].

Conclusiones: Existe un nivel deficiente sobre el conocimien-to de la anticoncepción hormonal poscoito en estudiantes del área de la salud de la BUAP. Los estudiantes de Estomatología y Enfermería tienen menor conocimiento sobre la AHP que los de Medicina. Rev. CONAMED. 2009;14(4):15-20.

Palabras clave: pastilla del día siguiente, anticoncepción hormonal poscoito, estudiantes universitarios, conocimiento, área de la salud.

Abstract

Introduction: In spite of the readiness of the numerous methods contraceptive existent, many pregnancies they are not planned neither wanted, and great part of these they belong to adolescents evidencing the lack of knowledge it has more than enough sexuality and birth-control methods, specifically of the contraception hormonal post coitus (PHC) or also call “pill of the following day.” The personnel of the area of the health are the main source of information on the birth-control methods including the PHC. Objective: To determine the level of knowledge on the use of the pill of the following day in university students.

Material and Methods: We was carried out a traverse des-criptive study to 142 university students of the formative level of the area of the health of the BUAP by means of a question-naire to measure the level of knowledge on the PHC.

Results: It was found that 51% of the university students has a faulty knowledge of the PHC, 46% a regular and alone knowledge 3% has a good knowledge. There were not

Recibido:15-V-II-09; aceptado: 29-VII-09



significant differences for sex. There is a bigger knowledge with regard to the dosage (92%) and a smaller knowledge in the action mechanism (22%). The students of the career of Medicine have a good level of knowledge of 6.8% contrary to the students of Dentistry and Infirmary that they have a good level of knowledge of 0% and 2.1% respectively.

Conclusions: A faulty level exists on the knowledge of the contraception hormonal post coitus in students of the area of the health of the BUAP. The students of Dentistry and Infirmary have smaller knowledge on the PHC that those of Medicine.

Key Words: pill of the following day, contraception hor-monal post coitus, university students, knowledge, area of the health.

Introducción

La edad de inicio de las relaciones sexuales ha ido descen-diendo a lo largo del tiempo y existe tendencia en iniciar éstas, a edades cada vez más tempranas; actualmente es de 15 años en promedio para las mujeres en nuestro país1,2. Una gran proporción de esos adolescentes que comienzan su vida sexual temprana, lo hacen sin protección anticon-ceptiva adecuada y sin protección para evitar Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), lo que trae como consecuencia el riesgo de adquirir ETS y/o embarazos no planificados. Estos últimos se han convertido en un problema de salud, además de un problema social y económico. Los Estados Unidos y los países en desarrollo aparecen como los lugares donde más alta incidencia de embarazos no deseados existen, a diferencia de Europa y Canadá3. Según la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS), cada año los embarazos no planificados causan al menos más de 40 millones de abortos, de los cuales alrededor de la mitad se realizan en condiciones desfavorables y son, muchos de ellos causa de muertes maternas cada año4. En México, según datos de la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva (ENSAR) 2003, las adolescentes declararon que uno de cada tres embarazos no es deseado y además uno de cada cinco no se buscó en ese momento: en total, casi 6 de cada 10 embarazos no son deseados o planeados. De todas las adolescentes em-barazadas 5.6% reportan al menos un aborto5. Entre 1990 y 2004, de acuerdo a las cifras oficiales de mortalidad en nuestro país, 1,444 mujeres perdieron la vida por razones ligadas al aborto, 13% de ellas eran adolescentes2. Con el fin de prevenir esta problemática se debe dar información y accesibilidad a métodos anticonceptivos, dentro de los cuales se encuentra la anticoncepción de emergencia (AE). La introducción de la AE se justifica por la existencia de tres problemas de salud pública existentes en América Latina: el alto índice de embarazos en adolescentes, el aborto inseguro y las consecuencias del embarazo no deseado para los niños y sus familias2,3,6,7,8. La AE ha sido descrita como “el secreto mejor guardado de la anticoncepción”3,9,10 desde que su

efectividad fuera comprobada hace más de 35 años11. La AE es un conjunto de métodos anticonceptivos que se utilizan después de una relación sexual no protegida, para evitar un embarazo no deseado2,3,12. Los métodos más usados de AE son los hormonales (anticonceptivos hormonales pos-coito), conocidos comúnmente como “la píldora poscoital” o “píldora del día siguiente”, erróneamente utilizado este último término por la confusión que causa en la población consumidora. La AE es efectiva dentro de los primeros cinco días (120 horas) desde el coito, con una clara relación inversa entre tiempo de toma y la efectividad anticonceptiva2,13. Entre las indicaciones para la prescripción de la AE están: 1) Después de un coito practicado voluntariamente sin pro-tección anticonceptiva. 2) Después de un coito practicado de manera involuntaria sin protección anticonceptiva. 3) Cuando se esté usando un método anticonceptivo y se presuma falla del mismo. 4) Retraso en la administración de los anticonceptivos inyectables11,12,14. Dentro de los regímenes empleados encontramos: Método Yuzpe, Levo-norgestrel (2 dosis), Levonorgestrel (1 dosis), Mifepristone, Danazol y Dispositivos intrauterinos. El método Yuzpe es el más estudiado de anticoncepción oral poscoito, pues per-mite evitar un embarazo dentro de las primeras 72 horas, después de haber tenido relaciones sexuales sin protección. Este método para la AE utiliza píldoras que contienen tanto estrógenos como progestina (100 µg de etinilestradiol y 0.50 µg de levonorgestrel) y se administran en 2 dosis. La dosis inicial dentro de las primeras 72 horas después de un contacto sexual sin protección y una segunda dosis, 12 horas después6,8,11,14.

Los efectos secundarios del método Yuzpe son: náuseas, vómitos, dolores de cabeza, hipersensibilidad de mamas, dolores abdominales y mareos. El efecto secundario más frecuente es la náusea (lo sufren 50 % de las usuarias). Algu-nos ginecólogos recomiendan el uso de un medicamento antiemético que previene las náuseas, por ejemplo el dimen-hidrinato o el clorhidrato de ciclizina 1 hora antes de la dosis. Cuando no sea posible administrar el medicamento por vía digestiva, se pueden colocar las tabletas por vía vaginal. Bajo esta vía de administración, no será necesario repetir la dosis aún en caso de presentarse vómito. En cuanto a la próxima menstruación ocurre usualmente alrededor del tiempo es-perado11,12,14. El método Yuzpe reduce las posibilidades de embarazo en aproximadamente 75%. El consenso médico general es que este tratamiento no tiene contraindicaciones y no hay evidencias que vinculen su uso con el riesgo de malformaciones congénitas del feto7,12,14. La dosis exacta a utilizar en el método de Yuzpe depende de la concentración del principio activo en la tableta. En México existen marcas como Ovral, Eugynón 50, Negypron, Nordiol, Nogyl, Nor-levo, Neogynón en las cuales la presentación es en envases de 4 tabletas, con una etiqueta que explícitamente las re-comiendas para casos de emergencia11,15. Levonorgestrel (2 dosis), se utiliza un régimen de 2 dosis cada una de



0.75 mg de levonorgestrel. La primera dosis debe usarse dentro de las primeras 72 horas después de un contacto sexual sin protección y la segunda se administra 12 horas después de la primera. Investigadores de la OMS sugieren que este régimen sólo de progestina reemplaza al régimen de Yuzpe, debido a que es más eficaz y tiene menos efectos secundarios16,17. Este régimen evita aproximadamente 85% de los embarazos si se utiliza dentro de las primeras 72 horas de un coito sin protección. Se ha convertido en el método de elección actual y está comercializado en México desde el 3 de septiembre de 2004, bajo los nombres comerciales de: Vika, Postinor 2, Vikela, y Duofen. Levonorgestrel (1 dosis), recientemente un estudio de la OMS reveló que una dosis única de 1.5 mg de levonorgestrel puede sustituir a dos dosis de 0.75 mg administradas con un intervalo de 12 horas. Ambas formas son muy eficaces para prevenir la gestación. La elevación de la dosis no va en relación a un aumento de los efectos secundarios. Estudios realizados plantean que este régimen es eficaz hasta 5 días (120 horas) después de un contacto sexual sin protección aunque al igual que el resto de los métodos de AE su eficacia aumenta con la disminución del intervalo de inicio del tratamiento después de la relación sexual sin protección.11,14, 15, 16, 17,18,19 Mifepristone o RU 486, se trata de un antiprogestágeno usado clínicamente por sus propiedades abortivas, que también ha sido probado en la anticoncepción hormonal poscoito (AHP) con resultados altamente significativos. Un estudio multicentro realizado por la OMS concluyó que la dosis de Mifepristone puede ser reducida a 10 mg sin perder su eficacia, del mismo modo la eficacia no disminuye al au-mentar en 5 días (120 horas) el intervalo de inicio del régi-men después de un contacto sexual sin protección4,11. Una de las desventajas del uso del Mifepristone es que origina un retraso en el inicio de la siguiente menstruación, lo que puede provocar ansiedad en la mujer13,20. En China es usado ampliamente como AE. En Cuba y España también es legal, pero en México no está aprobada y es ilegal. Danazol. Se trata de un esteroide sintético con acción antigonadotropa y luteolítica, muestra poca efectividad en la prevención del embarazo, lo que hace que sea poco usado hoy en día para la AE11. Inserción de anticonceptivos intrauterinos. Con-siste en la inserción poscoital de anticonceptivos intrauterinos que puede realizarse hasta 5 días después de un coito sin protección. Ha demostrado ser un método altamente efec-tivo con una tasa de fallos menor al 1%11,21. Su uso puede estar asociado con complicaciones como: dolor, sangrados y enfermedad inflamatoria pélvica. No se aconseja usar en mujeres con riesgos de desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica como aquellas con varias parejas sexuales y las que han sido víctimas de violación. Por todo ello su uso queda restringido a determinados casos. El mecanismo de acción de la AE hormonal es complejo y depende según el mo-mento del ciclo en que se usa. Está bien demostrado que altera la migración y función espermática y administrada

durante la fase folicular interfiere con el proceso ovulato-rio.3,4,19,22,23 Especial preocupación ha habido en torno a la posibilidad de que las hormonas mencionadas puedan interferir con el proceso de implantación. Algunos estudios han encontrado alteraciones en la morfología endometrial o en la expresión de ciertas moléculas dependientes de proges-terona.8, 11, 15, 24 Por otro lado, en el caso del levonorgestrel, existen estudios recientes en seres humanos y en animales de laboratorio que no encuentran alteraciones en el desarrollo progestacional del endometrio luego de administrado este compuesto en forma de AE, por lo que sugiere que no actuaria impidiendo el proceso de implantación.16,17,18,24 Sin embargo, se recomiendan más investigaciones sobre este punto. Varios expertos consideran que no es un método abortivo, esto es, que no interrumpe ni daña la gestación una vez implantado en el endometrio, ya que para la OMS el embarazo comienza cuando termina la implantación (unos 5 días después de la fecundación).11,25 A pesar de ello hay otras corrientes y asociaciones que consideran al embarazo como el periodo de tiempo que transcurre desde la fecun-dación del óvulo por el espermatozoide hasta el momento del parto, y por ende consideran a los AE como abortivos por su efecto antiimplantación.11,25 A pesar de la amplia difusión en la población y el gran interés que se ha tenido en los últimos años en estos métodos por parte del ámbito médico y de los adolescentes en general, el conocimiento que se tiene a nivel mundial todavía es limitado, incluso por parte del personal de salud.3,7 Si a esto le sumamos las nuevas investigaciones que se han hecho respecto a su mecanismo de acción, la elaboración de nuevas presentaciones de AE y su incursión en el ámbito legal y normativo en muchos países del mundo, tenemos como resultado mayores defi-ciencias sobre el conocimiento de la AE. Estas deficiencias no se pueden permitir en los trabajadores de la salud (ni en los estudiantes, ni en los profesionistas ya en servicio), ya que somos los principales proveedores de la información de los AE a la población general.26 Así mismo, el elevado índice de embarazos no deseados (no documentado a la fecha) que se presenta en estudiantes del área de la salud de nuestro país podría estar relacionado con el déficit de conocimientos que se tiene sobre métodos anticonceptivos, específicamente sobre los AE. En México no existe ningún trabajo sobre la AE realizado en el personal de salud, ni en los estudiantes de la misma área. Por todo lo anterior, nos pareció relevante obtener información sobre la situación en nuestra zona de salud, motivo por el cual diseñamos el presente estudio cuyo objetivo fue: “determinar el nivel de conocimientos sobre el manejo de la pastilla del día siguiente en estudiantes universitarios”.

Material y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal a 142 estudian-tes, hombres y mujeres, del nivel formativo de las Carreras

Muñoz-Zurita G.



de Medicina, Estomatología y Enfermería de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), por medio de un cuestionario individual, voluntario y anónimo. Siendo seleccionados mediante un muestreo probabilístico de tipo aleatorio simple. El cuestionario estaba constituido de dos partes, la primera, destinada a recoger datos de variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil) y carrera del área de la salud; y la segunda, compuesta de 15 preguntas para determinar el nivel de conocimientos sobre la anticoncepción hormonal poscoito (AHP) o método de emergencia. El cues-tionario fue apegado a la resolución por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los ser-vicios de planificación familiar y a la bibliografía consultada. La recolección de datos se realizó durante una semana, en diferentes horarios al momento de finalizar las clases y en horas libres que tenían los alumnos de la BUAP. Luego de la obtención de los datos se procedió a su sistematización. Las preguntas relacionadas al conocimiento fueron calificadas en base a los puntajes preestablecidos para cada una de estas, en ellas se incluyeron ítems sobre definición de AHP o método de emergencia (1 punto), legislación (2 puntos), mecanismo de acción (2 puntos), vía de administración (2 puntos), composición (1 punto), dosificación (1 punto), pres-cripción (3 puntos), efectos colaterales (2 puntos) y errores en la administración (1 punto), las que llegan a sumar un máximo de 15 puntos. Según los puntajes alcanzados se dividió el nivel de conocimientos en tres categorías: bueno (12 a 15 puntos), regular (9 a 11 puntos) y deficiente (0 a 8 puntos). Se utilizó estadística descriptiva para analizar los da-tos recolectados en las encuestas. La información se proceso mediante el paquete de programas de Microsoft Excel.

Resultados

El estudio consideró a 142 universitarios de edades compren-didas entre los 19 y 35 años, siendo la edad promedio de 24, la moda de 21 y la mediana de 22. De los cuales 103 (73%) fueron mujeres y 39 (27%) hombres. Solteros 120 (84.5%), casados 9 (6.3%), en unión libre 12 (8.5%) y separado/di-vorciado 1 (0.7%). En cuanto a los alumnos por área de la salud tenemos: 44 (31%) fueron de Medicina, 50 (35%) de Estomatología, 48 (34%) de Enfermería. La edad promedio de los estudiantes de Medicina fue de 21.5 años, de los de Estomatología 21.9 años y de los de Enfermería 28.4 años. Respecto al nivel de conocimientos en los estudiantes univer-sitarios en general, se encontró que 73 (51%) de los mismos tienen un deficiente conocimiento de la AHP, 65 (46%) un conocimiento regular y sólo 4 (3%) tiene un nivel de cono-cimientos bueno (Figura 1). De acuerdo a la proporción de hombres y mujeres que se encuestaron, en ambos se observa un nivel de conocimientos similar de la AHP, no habiendo diferencias significativas por sexo (Figura 2).

Respecto a cada uno de los ítems sobre el conocimiento de la AHP se encontró que hay un mayor conocimiento con respecto a la dosificación (92%) y un menor conocimiento en el mecanismo de acción (22%) (Cuadro 1).

Cuadro 1. Resultados de cada Ítem sobre conocimientos de la AHP en universitarios del área de la salud BUAP.

Ítem

DefiniciónLegislaciónMecanismode acciónVía deadministraciónComposiciónDosificaciónPrescripciónEfectoscolateralesErrores en la administración

Resultados en puntos

59 16363

153

6813132690

119

Total depuntos

evaluados

142284284

284

142142426284

142

Resultado en

porcentaje

42%57%22%

54%

48%92%77%32%

84%

Figura 1. Nivel de conocimientos sobre AHP en universitarios del Área de la Salud BUAP.

Figura 2. Nivel de conocimientos sobre la AHP según género en universi-tarios del Área de la Salud BUAP.



Al hacer la comparación del nivel de conocimientos sobre la AHP entre los estudiantes de cada área de la salud – BUAP, tenemos que los estudiantes de la carrera de Medicina tienen un nivel de conocimientos bueno del 6.8% a diferencia de los estudiantes de Estomatología y Enfermería en los que su nivel de conocimientos bueno es del 0% y 2.1% respec-tivamente (Figura 3).

Por último, en cuanto al dominio de cada ítem del cono-cimiento sobre la AHP por área de la salud, se encontró que en Medicina la mayor deficiencia es sobre los efectos colate-rales (35%), en Estomatología y Enfermería es el mecanismo de acción (19% y 8%, respectivamente). El mayor dominio de conocimientos es en los errores en la administración en Medicina (98%), y en Estomatología (96%) y Enfermería (90%) es la dosificación (Cuadro 2).

Cuadro 2. Porcentajes de conocimiento de cada Ítem sobre conocimientos de la AHP según el área de la salud de los universitarios BUAP.

Discusión

Los resultados muestran que el nivel de conocimientos en la mayoría de los estudiantes universitarios en general está

entre deficiente (51%) y regular (46%), esto llama la atención por varios puntos. En primer lugar, son estudiantes del área formativa, es decir, que ya cursaron asignaturas básicas como biología, cultura y ética universitaria, embriología, fisiología y farmacología, en las cuales se imparten temas sobre métodos anticonceptivos, además de la formación previa que traen del nivel medio-superior. En segundo lugar, la edad promedio de los estudiantes encuestados es de 24 años y la mayoría solteros (84.5%), esto nos da una idea de que por el hecho de pertenecer a la población potencialmente usuaria de la AHP deben tener un conocimiento bueno de este método de emergencia. En tercer lugar, son estudiantes que pertenecen al área de la salud y por lo tanto son fuente de información del uso de este método para la población general26 y están a un paso para la práctica clínica de sus respectivas carre-ras, esto debería motivarlos para tener un mejor nivel de conocimientos respecto a este tema. A pesar que no hay estudios comparativos que analicen el conocimiento sobre la anticoncepción de emergencia en estudiantes del área de la salud en México, existen publicaciones que afirman que per-siste un enorme divario entre el conocimiento de métodos anticonceptivos y su uso2. Sin embargo, esto no sólo ocurre en nuestro país sino también en otros países del mundo, en donde estudiantes del área sanitaria presentan deficiencias en el conocimiento de los medicamentos anticonceptivos26. De acuerdo a la proporción de hombres y mujeres que se encuestaron no hubo diferencias significativas por género, probablemente porque no fue una muestra igualitaria de hombres y mujeres estudiados. Aun así, se esperaba que las mujeres tuvieran un mejor nivel de conocimientos, ya que son ellas las usuarias de estas píldoras y en encuestas hechas a la población en general como la ENSAR 2003 reportaron que el género femenino tiene mayor conocimiento de este método2,5,6,26. Pero la responsabilidad de conocer la AHP no es exclusivamente femenina, los hombres deben saber que existe por seguridad propia. En cuanto a los ítems evalua-dos se encontró que hay un mayor conocimiento en la dosificación (92%) de la AE, esto probablemente se deba a la difusión por parte de los medios de comunicación (tanto por medio de programas de difusión general como de spots publicitarios de las marcas disponibles en nuestro país como anticonceptivos de emergencia) y a la información en salud sexual que hayan tenido a su alcance durante su formación educativa. El ítem que menos conocen los universitarios fue el mecanismo de acción (22%), ello es explicable por la gran controversia sobre este aspecto, el cual no está bien esclarecido científicamente3,13,21, además de la influencia de las dos corrientes ideológicas que tiene acepciones diferentes de cuando comienza el embarazo, como se explicó anterior-mente. En la comparación del nivel de conocimientos sobre la AHP entre los estudiantes de cada área de la salud – BUAP, los resultados arrojaron que los estudiantes de la carrera de Medicina tienen un nivel de conocimientos bueno del 6.8%, a diferencia de los estudiantes de Estomatología y Enfermería

Ítem

DefiniciónLegislaciónMecanismode acciónVía deadministraciónComposiciónDosificaciónPrescripciónEfectoscolateralesErrores en la administraciónTotales

Medicina

41% 51%41%

56%

80%91%83%35%

98%

62%

Estomatología

48%52%19%

53%

34%96%73%25%

80%

52%

Enfermería

35%69%8%

53%

33%90%74%35%

75%

52%

Muñoz-Zurita G.

Figura 3. Nivel de conocimientos sobre la AHP según el área de la salud a la que pertenecen los universitarios BUAP.



en los que su nivel de conocimientos bueno es del 0% y 2.1% respectivamente, aunque son cifras por debajo de lo esperado, sí se vislumbraba que los estudiantes de Medicina tuvieran un mayor nivel de conocimientos bueno, o por lo menos regular, ya que son los que más información tienen de educación sexual y anticonceptiva en el transcurso de su carrera y son los indicados para recetar y orientar a las pacientes acerca de la AHP6,26. Pero ello no justifica que los estudiantes de Estomatología y Enfermería, también pertenecientes al área de la salud, tengan en su mayoría un nivel de conocimientos deficiente. Referente al dominio de cada ítem del conocimiento sobre la AHP por área de la salud, se determinó que en Medicina la mayor deficiencia es sobre los efectos secundarios o colaterales (35%), pero Estomatología (25%) y Enfermería (35%) no se quedan atrás en cuanto a la deficiencia de conocimientos en este ítem, ello es preocupante porque el segundo efecto secundario más frecuente de la AE es el vómito, que no sólo podría llevar a un estado de riesgo de la salud de la paciente, sino que también interfiere en la acción farmacológica y con ello en la eficacia de este método. En este sentido es importante orientar y saber que, como su nombre lo dice, este método es sólo de emergencia, no para su uso habitual. No es para consumo ordinario, es para situaciones extraordinarias, por lo tanto no es un método de planificación familiar. Otro dato importante es el hecho de que los estudiantes no conozcan con exactitud la definición de la AHP y con ello el tiempo indicado para la administración de las píldoras. El desconocimiento de todos estos aspectos de la AHP segu-ramente es uno de los principales factores que influyen en la alta tasa de embarazos no deseados y los consiguientes abortos practicados (no documentados hasta la fecha) en las estudiantes del área de la salud de la BUAP.

Conclusiones

Los estudiantes del área de la salud de la BUAP tienen un nivel de conocimientos deficiente sobre la anticoncepción hormonal poscoito y el ítem que más desconocen es el mecanismo de acción. Así mismo, se determinó menor cono-cimiento sobre el manejo de la anticoncepción hormonal poscoito en estudiantes de Estomatología y Enfermería, en relación con los de Medicina.

La única forma que como personal del área de la salud tenemos para difundir el uso correcto de este método y evitar embarazos no deseados y los consiguientes abortos provocados, es mejorar nuestros conocimientos en métodos anticonceptivos (especialmente en la AHP).

Agradecimientos

A la Lic. Cleofas Antúnez Quebrado por el apoyo brindado durante la elaboración de este trabajo de investigación.

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Artículo Original

Relación entre el prestador de servicio de saludy la estancia prolongada en el hospital

Relation between health services providerand the extended stay in the hospital

Resumen

La duración de la estancia hospitalaria del paciente es un asunto muy importante debido a su relación con hechos administrativos, así como con asuntos sociales y culturales y de diagnóstico clínico.

Hay una relación directa entre la prolongación de la hos-pitalización, con el aumento de los costos, el alto riesgo de infecciones intrahospitalarias y el aumento en la mortalidad. Además, en estos casos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se retardan, y luego así como el deseo del personal de salud para realizarlos.

Revisamos 127 expedientes de pacientes con 7 o más días de estancia en el hospital. La causa principal para una es-tadía prolongada en el hospital se atribuyo a la organización hospitalaria. Rev. CONAMED.2009;14(4):21-24.Palabras clave: estancia prolongada, costos, calidad.

Abstract

The lenght of a patient’s stay in the hospital is a very impor-tant issues due to its relation with administrative facts as well as social and cultural matters and the clinical diagnosis.

There is a direct relation between a long term hospitaliza-tion and increase in costs and the risks of serious infections and high mortality. Besides, in these cases, diagnostic and therapeutic procedures are also delayed as it is the willigness of the health personnel to perform them. We reviewed 127 clinical files of patients with seven or more days of stay in a

M. en C. Ignacio Javier González-An 1gulo , Lic. en Enf. Guadalupe del Carmen Rivas-González 2,Lic. en Enf. Aurora Romero-Cedano3, M.S.P. Benjamín Cortina-Gómez4

hospital. The main cause for a long-term stay in the hospital is attributed to the hospital organization.

Key words: length of stay, costs, quality of care.

Introducción

El programa de calidad en los hospitales, en general debe incluir entre otros aspectos, la atención directa de problemas que aumentan el costo de la atención de los pacientes y no sólo los índices de morbilidad. Se debe valorar la satisfacción de los pacientes como receptores de un servicio, otorgado por un personal que se sienta satisfecho, con la utilización eficiente de los recursos y la determinación de hacerlo bien y de inmediato. La calidad debe ser expresada en términos concretos, que refieran el material ideal y excelencia en la técnica de los servicios médicos. (Rosswell M)1

El aumento de los costos hospitalarios ha obligado a la búsqueda constante de situaciones que han contribuido a agravar este problema; las políticas de admisión hospitalaria de las instituciones de salud del Sector Público, al parecer no contribuyen a disminuirlo, por no considerar la influencia que ejercen en ese sentido los pacientes, los médicos y las propias unidades hospitalarias. Se debe considerar entre otros indicadores, la tasa de utilización hospitalaria como se hace en Estados Unidos de Norteamérica (EU).2

La Secretaría de Salud (SS) de México, ha considerado útil el indicador general de 7 días para hospitales generales de 120 camas; la estancia promedio en los servicios obstétricos de 3 días y el mismo parámetro de 7 días para medicina

1 Anestesiólogo y Profesor de Medicina de la Universidad Autónoma de Nayarit.2 Jefe de Quirófanos del Hospital Civil “Dr. Antonio González Guevara”.3 Enfermera Quirúrgica del Hospital Civil “Dr. Antonio González Guevara”.4 Médico de Medicina Preventiva del Hospital Civil “Dr. Antonio González Guevara”.Correspondencia: M. en C. Ignacio Javier González Angulo, Av. Country Club 22, Col. Versalles, C.P. 63139, Tepic, Nayarit. Correo electrónico: [email protected].

Recibido:21-IV-09; aceptado:1-X-09



interna, mientras que en los servicios de neonatología puede ser de 12 días.3

En México, los sistemas de salud se han desarrollado mediante esquemas de empresa habilitados por el Gobier-no, para ser utilizados tanto por pacientes que pagan sus servicios, como por indigentes que reciben atención gratuita, convirtiéndose el estado a la vez en proveedor y comprador de servicios4.

En el Hospital Civil “Dr. Antonio González Guevara” (HCAGG) tiene las mismas características de los hospitales del sistema. En 1998 se realizó un diagnóstico basal por la empresa Qualimed, que incorporó el hospital a la Cruzada Nacional por la Calidad 4.

Por inquietud del equipo de trabajo que participó en esta investigación, se decidió revisar los diferentes factores que influyen en este programa.

Dice Arredondo que el programa de la calidad en ge-neral debe basarse no solo en la constatación de índices de morbilidad, sino en la atención directa de problemas que aumentan el costo de atención de los pacientes 5. Se debe estar pendiente de la satisfacción como receptores de un servicio, a través de un personal que se sienta satisfecho con la utilización de los recursos y la firme determinación de hacerlo bien, adecuadamente y de inmediato 6. Afirma Roswell 1 que la calidad debe ser expresada en términos concretos como idoneidad del material que se usa y la exce-lencia técnica de los servicios prestados.

En el HCAGG el proceso de atención se afecta por los factores anteriores, siendo éstos, como sostiene Arredondo5, conforme al modelo epidemiológico, los que están en fun-ción de las necesidades de salud, que llevan a la población a la utilización de los servicios, de la exposición de esta po-blación a los factores de riesgo por el deterioro de su salud y la participación del hospital con los aspectos de accesibilidad, disponibilidad y características de los servicios.

La estancia hospitalaria constituye un problema perma-nente en las determinaciones estadísticas de la organización de un hospital, pues constituye un indicador indirecto de la calidad de la atención, ya que la prolongación de ésta incrementa la morbilidad, disminuye la disponibilidad de camas y aumenta los costos 3. Partiendo de la pregunta: ¿cuál es la relación de la estadía hospitalaria, con el presta-dor de servicios de salud?, el objetivo general fue evaluar la participación asociada del prestador de servicios, con la prolongación de la estancia hospitalaria, específicamente determinar la relación de la duración de la estancia, con el incremento de la morbilidad hospitalaria y describir los factores que coadyuvan a esta situación.

Material y método

Se diseñó un estudio transversal, documental, aleatorio, de casos de pacientes hospitalizados en el HCAGG, domicilia-

dos en la zona urbana de la Ciudad de Tepic, Nayarit, en el período de 2001 a 2003. La muestra consistió en 219 expe-dientes seleccionados en forma aleatoria. Se consideraron variables de tipo cualitativo y se verificaron de acuerdo a los criterios señalados por Donabedian: factores socio-culturales, organización, los relativos al usuario y al prestador de ser-vicios. Un factor no tomado en cuenta por este autor es la enfermedad o diagnóstico clínico, que está en función de la morbilidad general 8. El promedio de la estancia hospitalaria es actualmente de 15.85.

Se trabajó con Epi-Info, lo que nos permitió elaborar varias tablas de contraste de cada caso, con criterios de credibilidad y transferencia de conceptos, por similitud de los contextos señalados por Donabedian 8. En Epi-dat se concentraron los datos en un cuadro tetracórico, considerando 1 grado de libertad y chi cuadrada crítica de 3.841, dándole el trata-miento de OR 3.50 y límites de confianza inferior de 2.44 y superior de 5.04, en tanto que con Excel se elaboró una ma-triz estadística para k muestras independientes, considerando la distribución chi cuadrada con nivel de confianza de 0.957 y 11 grados de libertad, para determinar chi cuadrada crítica de 19.675, habiendo obtenido chi cuadrada experimental -275.95. En ambos casos rechazamos la hipótesis nula: la prolongación de la estadía hospitalaria es independiente de los prestadores de servicio.

En la hoja del censo diario hospitalario se localizaron los pacientes con más de 7 días de estancia hospitalaria. Estos se incluyeron en una base de datos de Epi-info, donde se registraron las causas de retraso para su alta, se reclasificaron de acuerdo a las variables que correspondían a cada caso.

Se volvieron a concentrar los expedientes clínicos en un formato específico. Como submuestras de validación se tipifico la variable del motivo de retraso o anticipación en su caso, de alta hospitalaria.

Resultados

Se aleatorizó la muestra, con los estudios previos y con la prueba piloto se precisó que la prevalencia de la estancia hos-pitalaria prolongada estaba en 18%, con alfa 0.005 y beta de 0.20 con OR de 2.0, el cruce de valores nos mostró una cifra de 207 y 171 casos, cifra rebasada dado que los casos muestreados fueron 221, determinando el grupo control con estancia menor de 8 días con una relación 2:1.

Existe evidencia de la dependencia entre variables. El Cuadro 1 muestra que los pacientes en quienes se prolongo su estadía, 127 fueron atribuidas al prestador de servicios contra 92 inherentes al resto. Lo anterior permite aceptar como válida la hipótesis alternativa y se concluye que la prolongación de la estadía hospitalaria y la actuación de los prestadores de servicio no son independientes.



Cuadro 1. Motivos del retraso en el alta.

MOTIVO 2 sem. 3 sem. > mes Total

FACTORES DEL PRESTADOR DE SERVICIOS = 127 Aplazamiento quirúrgico 11 2 6 19 Atención delegada a becarios 3 1 3 7 Falta de curaciones 0 0 1 1 Falta de diagnóstico 2 1 1 4 Imputables a enfermería 0 1 0 1 Sujeto a estudios académicos 3 0 0 3 Falta de exámenes de laboratorio 2 0 0 2 Carencia de Implantes 20 31 11 62 Condiciones de intubación orotraqueal 1 0 0 1 Exigencia de la organización 0 0 1 1 Falta de resultados de patología 3 0 0 3 Sujeto a protocolo especializado 2 1 2 5 Sujeto a pruebas funcionales 1 0 0 1 En espera de válvula 1 0 1 2 Punción lumbar accidental 1 0 0 1 Pendiente de TAC 5 2 2 9 Pendiente de urografía 0 2 2 4 Valoración retrasada 1 0 0 1 ATRIBUIDAS A USUARIO = 7 Ausencia del familiar 3 0 2 5 Exigencia legal 0 1 1 2 ATRIBUIDAS A LA ORGANIZACIÓN = 17 Infección nosocomial 3 3 6 12 Falta de donadores 1 1 0 2 Falta de preparación de alta 1 0 0 1 Falta de soluciones parenterales 2 0 0 2

ATRIBUIDAS A FACTORES SOCIALES = 6 Depresión económica 3 2 0 5 Paciente Indígena 1 0 0 1 ATRIBUIDAS A LA ENFERMEDAD = 62 Anemia crónica 2 1 0 3 Cirugía complicada 0 1 0 1 Diabetes crónica 0 0 1 1 Evolución tórpida 35 13 0 48 Hematoma subdural 1 0 0 1 Lavados peritoneales continuos 1 0 0 1 Paro cardíaco al alta 0 1 0 1 Quemaduras de 3° grado 1 0 1 2 Reinternamiento voluntario 1 0 1 2 SIDA 1 0 1 2 TOTAL 112 42 65 219

Los servicios con tiempos más prolongados muestran coherencia con los diagnósticos: en primer término se encuentra Traumatología y Ortopedia con 31 pacientes y Cirugía General con con 14, que esperaron más de un mes (Cuadro2). En el Cuadro 1 se muestra la necesidad de implantes y el aplazamiento de intervenciones quirúrgicas por diversas causas. Las exigencias de estudios sofisticados comprenden más de la mitad de las causas atribuibles al prestador de servicios.

Cuadro 2. Servicios que retrasaron el alta.

El Cuadro 3 muestra los 10 principales diagnósticos que prolongaron la estancia hospitalaria y en primer lugar los traumatismos, envenenamientos y otras causas externas, con tasa de morbilidad hospitalaria de 10.93 y fracturas con tasa de 6.77.

Cuadro 3. Diez principales diagnósticos que prolongan la estancia y su morbilidad hospitalaria 2002.

Discusión

Se obtuvieron las siguientes conclusiones:a) En el HCAGG el tiempo prolongado de estancia hospi-

talaria es dependiente de la actuación de los prestadores de servicio.

b) La actuación del prestador de servicio es un riesgo para que se prolongue el tiempo de estancia en el HCAGG.

SERVICIOS

Cirugía GeneralGinecobstetriciaMedicina InternaNeonatologíaPediatríaTraumatologíaTotal

2 semanas

382

213

2523

112

3 semanas

1708369

42

> mes

14061043165

Total

69235153563219

DIAGNÓSTICO

1. Traumatismos, envenenamientos y otras causas externas

1.1 Fracturas2. Afecciones perina-

tales3. Afecciones cerebro-

vasculares4. Tumores malignos5. Diabetes6. Insuficiencia renal

crónica7. Desnutrición

8. Neumonía9. Osteomielitis

10. En estudio (se ignora)

TASA DE MORBILIDADDE LA MUESTRA

DEL ESTUDIO

28.76

21.918.67

6.84

5.023.652.73

2.28

1.821.82

1.36

TASA DEMORBILIDAD

HOSPITALARIA 2002

10.93

6.775.10

0.91

1.721.531.11

No está en lasprimeras veinte

1.02No está en lasprimeras veinte

?

González-Angulo I.J.



En el HCAGG la estancia hospitalaria prolongada, se en-cuentra relacionada con las decisiones de aplazamientos de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, cuya voluntad de realizarlos depende de los prestadores de servicio y no de los programas. Con la enfermedad la relación depende de la evolución del padecimiento.

Los factores que contribuyen a la prolongación de la estadía hospitalaria en el HCAGG son:a. Aplazamiento de procedimientos quirúrgicos o diagnósti-

cos.b. Retención de pacientes por la necesidad de implantes

ortopédicos.c. Infección nosocomiald. Atención asignada a becarios

La insistencia del personal médico en realizar procedimien-tos quirúrgicos privados en el medio público, contribuye a ello y si bien estamos en desacuerdo, ya que no es propósito de este trabajo emitir consideraciones éticas al respecto, sin embargo para el efecto: ¿es posible que cediendo algunos espacios y ciertos servicios a la participación privada, en forma debidamente normada y regulado por la propias autoridades del HCAGG, quiénes asegurarían recursos diag-nósticos, de atención y enseñanza para ser destinados a los que menos tienen.

Conviene plantear la aplicación de dos programas operati-vos de reconocida vigencia en otras instituciones: el primero, más ampliamente conocido por la comunidad médica es la cirugía ambulatoria; el segundo es el servicio de internación domiciliaria descrito por Juan Roubick y col.9 y que podría

ser un pabellón de asistencia social como plan piloto, antes de instituir el programa específico.

Desarrollar programas que estimulen la colaboración entre enfermeras y Médicos, en la toma de decisiones rela-cionadas con el alta. Zwarenstein10 marca que la ausencia de esta interacción contribuye a crear problemas de eficiencia y calidad.

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Artículo Original

Análisis cualitativo del beneficio de la Acreditación por ISO en una muestra de Hospitales de la Ciudad de México

Certificados por el Consejo de Salubridad GeneralQualitative analysis about ISO acreditattion`s

profite in acredited Hospitals sample of Mexico Cityby the Mexican General Salubrity Council

Resumen

Objetivo: Identificar el beneficio operativo de la Acreditación/Certificación, desde la percepción de cuatro personajes clave, en una muestra de hospitales Públicos y Privados de la Ciudad de México.

Material y Métodos: Mediante una entrevista semi-estruc-turada de 41 preguntas abiertas y binarias, se entrevistó a 39 personajes de mandos medios y superiores (33% Calidad, 25% Dirección General, 21% Planeación y 21% Urgencias) de 11 hospitales evaluados por el Consejo de Salubridad General (CSG).

Resultados. La principal diferencia en la percepción de ISO/CSG, fue la motivación para acreditarse. Para el CSG, los hospitales públicos lo hicieron por obligación institucional y determinación político social en el 60%. Mientras que en todos, ISO fue por búsqueda de mejora y/o consolidación de sus procesos. Algunos personajes manifestaron que no les fue útil la evaluación por ISO en ningún sentido y que el resultado está sesgado por la contratación del servicio. En 10 hospitales, al menos dos personajes expresaron beneficios por ISO: documentación, conocimiento y estandarización de procesos. Todos opinaron que la Certificación por el CSG está más enfocada a Salud que ISO. Cuando la pregunta era acerca del beneficio percibido por la evaluación del CSG, no hubo una respuesta clara en ejemplos de mejora. Mientras que los beneficios derivados de ISO, fueron enlis-tados fluidamente.

Conclusiones. Nuestro actual modelo de evaluación de Calidad del CSG es más reconocido que ISO pero perfectible

Dra. Selene Martínez-Aldana1

y el modelo de ISO brinda beneficios no mínimos para orga-nizaciones que no han tenido contacto previo con gestión de Calidad. Rev. CONAMED.2009;14(4):25-29.

Palabras clave: Acreditación, Hospitales, ISO, Consejo de Salubridad General.

Abstract

Objective. Identify the operative profit of Accreditation / Certification, from the perception of four key person in a sample of public and private hospitals in Mexico City.

Material and Methods. Using a semistructured interview of 41 open questions and binaries were interviewed 39 persons, between chief middle and senior (33% Quality 25% seniors, 21% Operations management and 21% Emergency Chiefs) from 11 hospitals evaluated by the Mexican Health Council General (CSG).

Results. The main difference in the perception of ISO / CSG, was the motivation for accreditation. For the CSG, the public hospitals did so by identifying the institutional and political obligation in 60%. While all hospitals that thought in ISO was seeking to improve and / or in consolidation pro-cesses. Some people said that they were not useful for assess-ment by ISO in any sense and that the result is biased by the recruitment of service. In 10 hospitals, at least two persons voiced by ISO benefits: documentation, knowledge and stan-dardization of processes. All felt that the certification by the CSG was more focused on health (against ISO case). When the question was about the perceived benefits for the evalua-tion of CGS, there wasn’t a clear answer on examples of

1 Residente del Programa Multicéntrico de Posgrado Clínico, Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey.Correspondencia: Dra. Selene Martínez Aldana. Dr. José Monroy No. 10, Col. Cuauhtémoc, Tlahuelilpan, Hidalgo, México, C. P. 42970. Correo elec-trónico: [email protected].

Recibido:6-III-09; aceptado: 30-IV-09



improvement. While the benefits of ISO, were listed fluently. Conclusions. Our current assessment model quality CSG is useful and perfectible, and more acknowledged for health organizations that ISO; And the ISO model lays foundation for quality in organizations that haven’t had previous contact with quality management.

Key words: Accreditation, Hospitals, ISO, Mexican Health Council General.

Introducción

Certificación de acuerdo a la Real Academia Española, sig-nifica “Acción o efecto de certificar” y “Documento en que se asegura la verdad de un hecho” y certificar el “Hacer constar por escrito una realidad de hecho por quien tenga fe pública o atribución para ello”.

La auditoría médica nació en los hospitales norteamerica-nos en 1918, iniciándose con un sistema de acreditación de hospitales, por el Colegio de Cirujanos, colocando especial énfasis, en aquella época, en el perfeccionamiento de las historias clínicas.

Cada vez es más común en servicios de salud, el uso de me-todologías y herramientas de calidad en los sistemas y procesos de actividades hospitalarias; por ejemplo: Cuadro de Mando Integral (BSC); Despliegue de la Función de Calidad (QFD); Análisis del Modo y Efecto de Fallas (FMEA), Análisis de Causa Raíz (RCA); Six Sigma; Métodos de Empresa Lean (esbelto); Costos de Calidad; Modelos de Calidad Total; Sistemas de Gestión de Calidad ISO 9001:2000 y modelos de Acreditación (Certificación) de Servicios de Salud entre los más comunes.

En México, la Ley Federal sobre Metrología y Norma-lización1, dicta que la Acreditación “es el acto por el cual una entidad acreditadora reconoce la competencia técnica y confiabilidad de los organismos de certificación, de los labo-ratorios de prueba, de los laboratorios de calibración y de las unidades de verificación para la evaluación de conformidad˝; mientras que Certificación se define como el “procedimiento por el cual se asegura que un producto, proceso, sistema o servicio, se ajusta a las normas y lineamientos o reco-mendaciones de organismos nacionales o internacionales dedicados a la normalización˝. Con base en ésta referencia, en México se utiliza el término Certificación en Salud para referirnos a la evaluación de los Servicios. Mientras que, Acreditación se utiliza para la evaluación específica de los establecimientos proveedores del Seguro Popular (Sistema de Protección Social en Salud –SPSS-).

El modelo ISO (International Organization for Standari-zation, ISO=equi) nace en 1947 aproximadamente, con el objetivo de mejorar los procesos críticos de la industria (no médica), para homologar los estándares internacionales de calidad y facilitar el intercambio de mercancías entre los países, con una calidad homologable2, posteriormente sur-gen iniciativas para adaptar los lineamientos a los servicios de salud, basados en el sistema de gestión ISO 9004-2000.

Dice Tiana Ferrer que “la Evaluación, es una tarea car-gada tanto de promesas como de eventuales frustraciones” (Ferrer, 1996). Hay quienes suelen ver en ella la posibilidad de alcanzar enormes beneficios, pero también hay quienes sostienen que su valor es escaso desde un punto de vista práctico.

En México, la cultura de evaluación es relativamente recien-te3 (1999) y desde sus inicios, ha sido impulsada por el Consejo de Salubridad General (CSG), máxima autoridad en Salud de nuestro país, después de la Presidencia de la República.

El objetivo de ésta investigación cualitativa es identificar el beneficio operativo de la Certificación, desde la perspectiva de cuatro personajes clave en una muestra de hospitales de la Ciudad de México. En su desarrollo, nos encontramos con un hallazgo interesante: todos los Hospitales incluidos en la muestra, habían participado en el proceso de Certifi-cación de ISO, así que derivado del estudio inicial, se planteó la comparación de los resultados obtenidos, con los dos modelos de evaluación, para determinar el efecto final en los usuarios con ambos modelos.

Material y Métodos

Tipo de investigación: Cualitativa descriptiva.Mediante una encuesta semi-estructurada de 41 preguntas abiertas y binarias, se entrevistó a 39 personajes clave, entre mandos medios y superiores, de 11 hospitales de la Ciudad de México, públicos y privados, para conocer su percepción acerca del beneficio obtenido con los modelos de evaluación con los que han trabajado.

Diseño de Herramienta: En conjunto con dos autori-dades líderes del CSG (Consejo de Salubridad General) y del SINACEAM (Sistema Nacional de Certificación de Estableci-mientos de Atención Médica) respectivamente y la autora, se diseñó una encuesta semi-estructurada dividida en cinco grupos de intención: motivos para certificarse, participación en otros modelos de evaluación, preparación para el pro-ceso de certificación, beneficios obtenidos de la evaluación y perspectiva actual de la evaluación. La entrevista estuvo compuesta por 41 preguntas, de las cuales 25 eran abiertas y 16 de respuesta binaria (si/no). La determinación de las inten-ciones de las preguntas, estuvo en relación a las inquietudes de la residente de la Especialidad en Calidad, basadas en el cuestionamiento del porqué del desempeño heterogéneo de instituciones entre públicas y privadas, el porqué buscaban la certificación y porqué algunas continuaban trabajando en la mejora continua, mientras que otras parecían nunca haber participado (previa investigación documental de la Certificación de Hospitales en México). La experiencia de los dos expertos de evaluación de establecimientos de salud en México, contribuyó a definir ciertos puntos estratégicos que deberían ser buscados en la entrevista.

Definición de personajes clave: Se seleccionó en primer lugar al Director General de cada Hospital para



evaluar su postura y compromiso con los procesos de evaluación en general y con el área de Calidad, así mismo, para conocer su tipo de liderazgo y su influencia en los re-sultados percibidos; el Director de Operaciones, o bien, de Planeación dependiendo de la estructura organizacional de cada hospital, para dimensionar la repercusión que tuvo el proceso de evaluación en las partes operativo administrativas del hospital. El Jefe de Urgencias fue elegido entre los demás mandos medios clínicos, por su situación de atención crítica y en quien un cambio secundario al proceso de evaluación de un departamento como Laboratorio, Radiología o de todo el Hospital, la reorganización en recursos humanos, estructurales y/o tecnológicos, tiene cambios notables en el corto plazo. Finalmente, el Director/Jefe/Encargado/Res-ponsable del Área/División/Jefatura o Dirección de Calidad (de acuerdo a la estructura organizacional de cada hospital), por ser el personaje que sería uno de los líderes responsables del proceso de evaluación.

Selección de hospitales: Durante la segunda quincena de junio 2007, se revisó la Base de Datos Nacional de Hospi-tales que fueron Certificados en algún momento por el CSG (n=1180), desde el inicio de su gestión de Certificación en México a la fecha y se seleccionó a hospitales de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: 1. Localizados en la Ciudad de México. 2. Certificación vigente hasta la fecha de revisión. 3. Aceptar participar en la investigación cualitativa. 4. Tener una cita concretada con los cuatro personajes

clave, para finales de julio 2007 como máximo, debido al tiempo de estancia de la autora en el CSG (estancia planeada con fines académicos como parte del Pro-grama de Especialidad).

Entrevista semi-estructurada en hospitales selecciona-dos: La entrevista la llevó a cabo la Residente de Calidad de la Atención Clínica. Concertó las citas vía telefónica, acudió con cada personaje clave, ajustándose al tiempo disponible de la organización. La entrevista, por ser semi-estructurada, no tuvo una duración estandarizada y dependió de la apertura de cada interlocutor. No hubo ningún patrocinio de la investigación. Se capturaron las respuestas en una PC portátil durante cada entrevista.

Resultados

Fueron seleccionados 11 hospitales de los cuales, 37% fueron privados (4) y 63% fueron públicos (Figura 1) 7. De éstos últimos, 43% de la SSA, 28.5% del ISSSTE y 28.5% de SEDENA (Figura 2). Se entrevistó a 39 de las 44 personas planeadas por situaciones de agenda no previstas; 33% fueron personajes enfocados a la Calidad (13), 26% de Dirección General (10), 20% de Planeación/Operaciones y 21% de Urgencias (Figura 3).

Figura 1. Hospitales seleccionados.

Figura 2. Clasificación hospitales seleccionados.

Figura 3. Personas entrevistadas de acuerdo a área de

trabajo.

11 Hospitales- 4 Hospitales privados- 2 Institutos 1 Hospital General (Secretaria)- 2 Hospitales Regionales del ISSSTE- 1 Hospital central y 1 de Especialidad (SEDENA)

Martínez-Aladana S.



Los once hospitales visitados tuvieron como factor común, además de la Certificación por el CSG, la evaluación por ISO, ya sea previo o posterior a la del CSG. Sólo dos de los once están en búsqueda de la Acreditación por JCI (H. Privados) como objetivo a mediano y corto plazo respectivamente y como último eslabón de su modelo de calidad; tres hospi-tales habían competido por el Premio BAXTER sin sentirse satisfechos por ello, dos de ellos habían participado por un premio intrainstitucional de Calidad, que les otorgó sólo beneficio económico a uno de ellos y a otro no le representó ningún beneficio. Dos hospitales han buscado el Premio Nacional de Calidad, sin haberlo obtenido pero les ayudó a ser más competitivos y redimensionar su visión como organización de salud.

Los motivos para certificarse por ISO, en hospitales pú-blicos y privados, fue por convicción y deseo de mejora. La relación con la Certificación del CSG fue muy clara en todos los casos. Para el 40%, fue ISO quien los motivó a buscar la Certificación, por ser la última más enfocada al sector salud. Sin embargo, para el 60%, fue la creación de un modelo de mejora continua, en donde la Acreditación por ISO era la meta a alcanzar para consolidar los procesos de mejora comenzados con el CSG.

En cuanto a los beneficios obtenidos por la Acreditación ISO, los cuatro personajes de uno de los once hospitales (público), manifestaron que no les fue útil en ningún sen-tido y además consideraron que el resultado está sesgado, por la contratación del servicio y no volverían a buscar la evaluación por esta entidad. Un director de un hospital privado, manifestó que no le pareció una buena inversión la evaluación en ISO y que muy probablemente no volvería a buscarla. El director de un hospital público, mencionó que es un proceso complejo y poco aplicable a organizaciones de salud.

En general, diez Hospitales, entre públicos y privados, expresaron mediante dos a cuatro personajes lo siguiente respecto a los beneficios de la evaluación por ISO:

Hospitales públicos

• Facilitó la certificación por el CSG. • Ayudó a tener orden administrativo, aunque en el de-

sempeño clínico no hubo beneficio.• Ayudó a estructurar los procesos viejos, a definir nuevos

procesos. • Estimuló la investigación.• El tener documentados los procesos, definitivamente

mejoró el desempeño laboral, lo hizo más efectivo.• Logró mejoras específicas a problemas específicos.• Mejoró el proceso de selección de personal.• Se redujeron los tiempos de espera para los pacientes.• El personal involucrado adquirió razones que le dieron

sentido a sus actividades diarias, así como herramien-tas.

• Logró un compromiso mayor del personal con sus activi-dades, fue una plataforma para trabajar con el cambio cul-tural de la organización, mejoró la relación del personal, el desempeño en general, aún cuando no es específico para salud.

• Permitió hacer modificaciones estructurales bien justifica-das.

Hospitales privados

• No impulsa el crecimiento como organización, es puni-tivo.

• No aportó ningún beneficio.• Los impulsó a buscar la certificación, ya que los hizo ver

la necesidad de mejorar integralmente.• Sirvió de modelo para la preparación de la certificación

por el CSG.• ISO ayudó a consolidar los procesos evaluados con la

certificación del CSG.• Ayudó a estandarizar procesos, a tener una metodología

clara, pero sólo del área evaluada. • Puede resultar complejo.• Mejoró el desempeño de mandos medios al trabajar en

la definición de sus procesos.• Mejoró la cultura de la organización.• Mejoró el sistema de gestión de la cadena de suministro

de laboratorio, patología y banco de sangre.• Mejoró el tiempo de respuesta para la entrega de resul-

tado.• Hizo que el proceso de entrega de resultados en Labora-

torio y Radiología, se volviera garantía de calidad.• Mejoró el desempeño de urgencias al mejorar los procesos

de laboratorio.

Discusión

En esta investigación documental y de campo, de carácter cualitativo, los datos recogidos han sido registrados y analiza-dos basándose en el análisis del contenido, cuyos resultados atienden al objetivo formulado.

La evaluación por ISO en México ha sido una de las bases principales para la evaluación de Organizaciones de Salud.

En esta encuesta semi-estructurada es clara la relación de ISO, con los procesos de mejora de los Hospitales visitados. Existen diferencias notables actualmente de la evaluación que lleva a cabo el CSG contra la que realizan las entidades acreditadoras de ISO. Los resultados también son distintos.

Todos los hospitales habían participado en ISO en cuando menos un departamento y el extremo, uno de los Institutos más grandes de México, en 20 departamentos. Los diez hos-pitales, en donde al menos dos personajes clave expresaron beneficios por ISO, coincidieron en la documentación de procesos, conocimiento y estandarización de los mismos.



La principal diferencia en la percepción de ambas evalua-ciones, fue la motivación para acreditarse. Para el CSG, los hospitales públicos lo hicieron por obligación institucional y determinación político social en el 60% de ellos. Mientras que en todos, la evaluación de ISO fue por búsqueda de mejora y/o consolidación de sus procesos (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Convicción de la evaluación ISO de los hospitales entrevistados.

Figura 2. Diferencia en la percepción de ambas evalua-ciones de acuerdo a la evaluación ISO de los hospitales entrevistados.

A la gente entrevistada le parece que la Certificación por el CSG, está más enfocada a Salud que ISO, piensan que ISO es más administrativa y que secundariamente afecta la parte

clínica por sí mismo. Sin embargo, es notable que no había una respuesta puntual, cuando la pregunta era acerca del beneficio percibido por la Certificación: los personajes daban rodeos antes de concretar un ejemplo claro de mejora. Por el contrario, los beneficios derivados de la Acreditación por ISO, fueron enlistados en forma fluida.

En las dos evaluaciones es importante mencionar que para los personajes, la Certificación fue el resultado de toda una planeación de trabajo, en donde el beneficio a largo plazo y de arraigo cultural fue el trabajo en equipo, la co-municación entre los trabajadores mismos.

Otra característica común de los hospitales visitados fue la siguiente: en donde la estructura organizacional tenía definida al área de Calidad como una Dirección, dependiendo directa-mente del Director General, los hospitales habían buscado más modelos de calidad además de ISO y el CSG. Hubo una relación proporcional en los hospitales donde el Director Ge-neral expresaba fluidamente su interés por la búsqueda de la mejora continua de su organización (excepto un hospital) y el énfasis de respuestas del resto de los personajes.

Una de las ventajas percibidas del modelo ISO contra el modelo CSG, fue la periodicidad de la reevaluación, mientras que una desventaja percibida fue su rigidez para la evalua-ción de los procesos clínicos.

La Acreditación por ISO ha resultado benéfica para los hospitales de la Ciudad de México, de acuerdo a la percep-ción de los cuatro personajes clave entrevistados. Algunos expresaron que era complementaria a la Acreditación del Consejo, otros que era base para el Consejo y otros que era el paso a seguir luego del CSG. En todos los casos, aun cuando no se menciona un beneficio clínico específico, existe una repercusión deducible. Al mejorar el desempeño de los departamentos con mayor grado de automatización, como Laboratorio, Radiología y Patología, secundariamente reper-cute en la atención y seguridad del paciente, aun cuando su enfoque no sea éste.

Referencias

1 Ley Federal Sobre Metrología Y Normalización, Publi-cada en el Diario Oficial de la Federación, el 1° de Julio de 1992.

2 Aguirre-Gas HG, Evaluación de la calidad de la aten-ción médica, ¿Una tarea para Médicos?, Rev Cir Ciruj 2007;75:149-150.

3 Ruelas E., Poblano O. Certificación y acreditación en los servicios de salud, modelos, estrategias y logros en México y Latinoamérica, Colección: Estrategias para mejorar la Calidad, Instituto Nacional de Salud Pública, 2da. Edición, 2007.

Martínez-Aladana S.



Artículo de Revisión

Propuesta de registros clínicos de enfermería convinculación taxonómica para úlceras,

traqueostomía y estomasProposal for the Clinical Nursing Records LinkingTaxonomy for Ulcers, Tracheostomy and Stomes.

Resumen

Los registros clínicos de enfermería, forman parte esencial dentro de los expedientes de cualquier institución hospi-talaria, de esta manera se registran las intervenciones que desarrolla enfermería en su labor asistencial, de acuerdo a las necesidades que presenta cada paciente, por ello, es necesario contar con un documento médico-legal que avale el rol autónomo de enfermería, que permita evaluar el desempeño, facilite la investigación clínica y docente para favorecer el desarrollo de la profesión, mediante la elaboración de protocolos de investigación.

Los formatos de registros clínicos, deben partir de la investigación disciplinar vinculando el método enfermero y la integración taxonómica, de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcome Classifica-tion (NOC) y Nursing Intervention Classification (NIC), para poder estandarizar el lenguaje y posteriormente el cuidado de enfermería.

En los formatos de registros de enfermería, deben que-dar implícitas las necesidades expresadas por el paciente, que son el resultante de la respuesta humana y con base a estos registros, la enfermera podrá realizar una intervención consciente y basada en elementos metodológicos. Rev. CONAMED. 2009; 14(4):30-36.

Palabras clave: Registros clínicos de enfermería, heridas, estomas, úlceras, método enfermero.

Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa 1, Francisco Javier Martínez-Salamanca2,Dodany Rosalía Ibáñez-Chávez 2, Maribel Aguilera-Rivera2, Lic. Lourdes Sánchez-Noguez 3

Abstract

The clinical nursing records are an essential part in the clinical files at any medical institution, in this manner the intervention that the nurse develops in her assistance work according to the necessities of each patient is registered, therefore, professionals must have a medical and legal document to certify the nurse’s autonomous roll, that permits assessing the performance, allowing the clinical research and tea- ching, which brings up the profession’s development with the preparation of research protocols.

The formats of clinical nursing records. Should be based on nursing researches linking the nursing method and the Taxonomic Integration from the North American Nur-sing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Out-come Classification (NOC) and Nursing Intervention Classification (NIC), in order to standardize the language and subsequently the nursing care.

In the formats of clinical nursing records must be implied the needs expressed by the patient, which are the result of human response, and based on these records, the nurse may make a conscious intervention based on methodologi-cal elements

Key words: Nursing Records, Wounds, Stomes, Ulcers and Nursing Method.

1 Profesor de asignatura de la carrera de enfermería de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM.2 Pasantes de licenciatura en enfermería de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM.3 Enfermera adscrita a la Clínica de Heridas, Estomas e Incontinencia. Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI. Correspondencia: Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Aguascalientes 191 – 302. Col Hipódromo, Del. Cuauhtémoc. CP 06100. México D.F. Correo

electrónico: [email protected]

Recibido:2-III-09; aceptado: 30-IV-09



Introducción

La enfermería como disciplina científica, ha evolucionado a lo largo de su historia, en una trayectoria marcada por las directrices de una sociedad cada vez más exigente desde el punto de vista profesional.1

Los registros de enfermería, constituyen una parte fun-damental de la asistencia sanitaria, están integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva a repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice su calidad.2

Se entiende por registro clínico, a testimonios documentales sobre actos y conductas profesionales, donde queda reco-pilada toda la información sobre la actividad de enfermería dirigida al paciente, así como su tratamiento y su evolución.

Hacer el registro de los cuidados de enfermería, garan-tiza la continuidad de los cuidados y evalúa el desempeño ajustado a estándares concretos, en esta idea de búsqueda contínua de calidad, eficacia y eficiencia.3

El Proceso de Enfermería, constituye la parte sistemática del propio método enfermero, derivado del método cientí-fico desde una perspectiva positivista; esta modificación permite su aplicación a la práctica asistencial de enfermería, para prestar cuidados de forma racional y sistemática, in-dividualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia o comunidad.

Actualmente, el método enfermero está compuesto por cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría de forma individual, pero aplicadas en la práctica diaria con un enfoque dinámico, las cuales son: Valoración, Diagnóstico, Planeación, Ejecución y Evaluación. Dicho proceso puede ser apoyado por las herramientas metodológicas de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcome Classification (NOC) y Nursing Intervention Clas-sification (NIC). Las tres taxonomías están organizadas de mayor a menor nivel de abstracción en Dominios, Clases y para cada una de ellas niveles menores:• Los diagnósticos de enfermería en el caso de NANDA. • Resultados esperados para NOC.• Intervenciones de enfermería para NIC.El enlace taxonómico, al cual se hará referencia como la triple NNN, (NANDA, NOC, NIC) de acuerdo con algunos teóricos, pueden ser consideradas como teorías de rango medio debido a la conjunción estructural y su bajo nivel de abstracción.4

Por lo tanto, en todo registro de enfermería debe estar reflejado el proceso enfermero y deberá estar diseñado y estructurado de tal manera que contemple cada una de las etapas que lo constituyen.

Los registros clínicos bajo esta concepción son impor-tantes por lo siguiente:• Posibilitan el intercambio de información sobre cuidados,

mejorando la calidad de la atención que se presta y permite diferenciar la actuación propia de enfermería, a

la del resto del equipo de salud, manifestando así el rol autónomo de la enfermería.

• Facilitan la investigación clínica y docente de enfermería, ayudando a formular protocolos y procedimientos espe-cíficos, necesarios para cada área de trabajo.

• Conforman una base importante para la gestión de recursos sanitarios, tanto materiales como personales, adecuándolos a las necesidades generadas en cada momento, permitiendo el análisis del rendimiento y el análisis estadístico.

• Permite la integración multidisciplinaria, al evaluar la intervención independiente e interdependiente.

• Tienen una finalidad jurídico-legal, considerándose una prueba objetiva en la valoración del personal sanitario, respecto a su conducta y cuidados al paciente.5

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos ge-nerales: nombre, género, edad, domicilio del usuario, domicilio del establecimiento, nombre de la institución a la que pertenece, denominación social del propietario o concesionario.6

Sólo a través del registro de todo aquello que el personal de enfermería realiza, se podrá transformar el conocimiento común sobre los cuidados, en conocimiento científico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional.7

Objetivo de la estructuración de registros con base al método enfermero y vinculación taxonómica

El facultar a la enfermera con un instrumento de registros clínicos bajo la perspectiva disciplinar, provee una serie de etapas sistematizadas que darán como consecuencia una estructura para organizar los cuidados de enfermería otorga-dos a la persona que requiera cubrir necesidades específicas. La vinculación taxonómica, aunada a un pensamiento crítico reflexivo, permite hacer consciente el actuar y corregir la forma de crear el cuidado, por otra parte la sistematización adquiere importancia al disminuir riesgos en la persona, lo cual se verá reflejado en mantener estándares de seguridad, al unificar un lenguaje e intervención, por tal motivo la crea-ción de una propuesta de registros clínicos de enfermería, a través de un instrumento que contenga la estructura del método enfermero con la vinculación taxonómica NANDA, NOC y NIC, para garantizar la continuidad de los cuidados, permitirá un alcance mayor en cuestión de calidad y segu-ridad en la atención.

Metodología para el diseño de un instrumento de registros clínicos para enfermería.

La elaboración de los formatos de registros clínicos, de-berá estar basada en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico y otros lineamientos de carácter normativo institucionales, vigentes y autorizados.

Se lleva a cabo un proceso de integración en dos etapas; en la primera, desarrollar un estudio exploratorio, descrip-

Rivas-Espinoza J.G.



tivo, observacional, prolectivo y transversal, en el servicio clínico que se pretenda crear el instrumento. Para ello, el enfoque será por medio de la medición de frecuencias de etiquetas diagnósticas, para determinar aquellas que existan con mayor repetición en el fenómeno de estudio.

El instrumento de registro debe constar de una valoración de enfermería, basada en los dominios de la taxonomía internacional NANDA II. Posteriormente ubicar cada una de las etiquetas diagnósticas de acuerdo al dominio.

En la segunda etapa, se deben estructurar y diseñar los formatos clínicos con base en las etapas del método enfer-mero vinculado a las taxonomías NANDA, NOC y NIC. Deben de establecerse las dimensiones en que se pretende abordar los registros y que vayan acorde a la esencia del fenómeno de estudio, que por lo general pueden ser patologías.

El enlace NNN, es importante para fundamentar el registro de datos objetivos y subjetivos que van a quedar explícitos, ya que éste enlace permite vincular las etapas de diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación.

La vinculación NNN, logra medir el efecto de la inter-vención independiente e interdependiente, por lo que se puede complementar con la participación del equipo multidisciplinario.

Propuesta de instrumento de registros clínicos de enfermería para manejo y tratamiento de personas con úlceras, traqueostomía y estomas

Cada instrumento que se presenta a continuación se com-pone de 5 dimensiones, (Instrumentos 1, 2, y 3):

La primera dimensión, está compuesta por una ficha de identificación que lleva datos generales: fecha y motivo de ingreso servicio, cama, servicio, nombre del paciente, cédula, edad, género y nombre del médico y enfermero o enfermera a cargo del paciente.

La segunda corresponde a la etapa de valoración, donde se aborda el seguimiento evolutivo, identificando signos y síntomas clínicos.

La tercera dimensión, hace referencia a la etapa diagnósti-ca, donde se retoman las etiquetas que fueron identificadas con mayor frecuencia, seleccionando para ello el resultado esperado y con sus respectivos indicadores, los cuales son tomados de la taxonomía NOC.

La cuarta comprende la etapa de planeación y ejecución, en donde se aborda la terapéutica utilizada en el paciente, de acuerdo con el protocolo institucional.

La quinta dimensión corresponde a la etapa de eva-luación, donde se maneja el plan de alta y comprende la orientación al paciente y familia, el seguimiento externo, el grupo de apoyo y observaciones. Es importante señalar que dentro de este rubro se encuentran incluidas las escalas para

medir los indicadores, los cuales reflejan la efectividad de la intervención de enfermería.

Para los tres formatos (úlceras, traqueostomía y estomas) se elaboraron instructivos para su llenado, planeando una capacitación al personal de enfermería, con el objetivo de darlo a conocer en los diferentes servicios del hospital.

Resultados

Se presenta los Formatos de Registros Clínicos de Enfermería para el paciente: Ostomizados, con Traqueostomía y con Úlceras y las correspondientes hojas de diagnóstico, planea-ción y evaluación del cuidado.

Conclusiones

En el formato de registros de enfermería, quedan implícitas las necesidades expresadas por el paciente, ya que son el resultante de la respuesta humana y con base a estos registros, la enfermera realiza una intervención, aplicando el método enfermero como un sustento sistematizado, para organizar su trabajo dentro de un contexto asistencial.

La utilización de herramientas metodológicas, como lo son las taxonomías NANDA, NOC y NIC, refuerzan la consistencia teórica que fundamenta el cuidado a las medidas terapéuticas que requiere el paciente, mejora la calidad de atención, lo que origina una evolución satisfactoria en su estado de salud y permite medir el efecto de la intervención, la cual queda documentada en un instrumento de registros clínicos.

Los presentes instrumentos, utilizan una metodología propia disciplinar, que se encuentran en proceso de imple-mentación y validación.

Bibliografía

1 Valenzuela R. J, Anguita C. S. Registro en el proceso en el Área de urgen-cias y emergencias: una aplicación práctica a través de una herramienta viva. Red.galega de actualidad sanitaria Vol. 3 (1):27-30.2004.

2 García R. S, Marco N. A, Morganizo V. L. Normas Básicas para la elabo-ración de los registros de enfermería. Nure Investigación, 2007;(28), May-Jun. España.

3 Martínez Q. A. Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermería. Revista Gallega de Actualidad Sanitaria. 2004 1: (3) Mar.

4 Suppe, F. Middle Range Theories. Historical and Contemporary Perspec-tives. Department of Philosophy and History & Philosophy of science, University of Maryland at College Park; Institute of Advanced Study, Indiana University. 2005.

5 García R. S, Marco N. A, Morgazino L. Normas Básicas para la ela-boración de los registros de enfermería. Nure Investigación, España: 2007;(28), May-Jun.

6 Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168 SSA2. México: Secre-Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168 SSA2. México: Secre-taría de Salud; 1998.

7 Gilabent C. C. Elaboración de un sistema de registros de enfermería: as-pectos legales y éticos. Rev. Todo Hospital:1997, 138. Jul-Ago; 5-55.



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Rivas-Espinoza J.G.



FECHA _________________ CAMA _____________ SERVICIO _____________DATOS GENERALESNOMBRE __________________________________________________ F.I: ________________________________CÉDULA __________________________________________________ F.E: ________________________________EDAD ___________ SEXO __________ MOTIVO DE EGRESO: _______________________________Dx 1:______________________________ Dx 2:___________________________ Dx 3:_______________________________________

MÉDICO:_______________________________SEGUIMIENTO EVOLUTIVO

Días de estancia1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

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Nivel de conciencia

Condiciones de piel

Condiciones de herida

Condiciones de fístula

Condiciones del estoma

Signos de infección

NIVEL DE CONCIENCIA: CON CIENTE ( C), OBNUVILADO (O), ESTUPOROS SS O ( E), COMA/ INCON CIENTE ( CI)

CONDICIONES DE PIEL: NORMAL (N), IRRITADA (I), DERMATITIS (D).

CONDICIONES DE HERIDA: T. PROFUNDO (6) T. SUPERFICIAL (7) GRANULADO (8) T. NECROTICO (9) ESFACELO (10) FIBRINA (11) INFECCION (12) PUS (13) (14) EMACERADA O MOJADA DEMA (15)

CONDICIONES DE FÍSTULA: PIEL PERILESIONAL (1) EXUDADO: SEROSO DIGESTIVO URINARIO SANGUINOLENTO

CONDICIONES DEL ESTOMA: PLANO NORMAL PROTUBERANTE NECROSIS EDEMA SEPARACIÓN MUCOCUTANEA ESTENOSIS DERMATITIS UNA BOCA DOS BOCAS TEMPORAL PERMANENTE

SIGNOS DE INFECCIÓN: INDURACIÓN FIRMEZA ERITEMA RUBOR ZONA CALIENTE EDEMA

UBICACIÓN ANATÓMICA LOCALIZACIÓN DEL ÁREA AFECTADA1.- ________________________________2.- ________________________________3.- ________________________________4.- ________________________________5.- ________________________________6.- ________________________________7.- ________________________________8.- ________________________________

ANTECEDENTES DE FACTORES DE RIESGO ANOTE: inicio (i) cambio (c) seguimiento (s) retiro (r) reinicio (ri)

DÍAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANTECEDENTES FACTORES DE RIESGO: colostomía, ileostomía, urostomía, fístula, faringo/esofago, duodenostomia, yeyunostomia, sara toga, sonda biliar t, s. transhepatica, penrros, s. nelaton, traqueostomía,gastrostomia, , Conducto ileal, herida qx dehiscente, herida con plástico, herida con bogota, karaya con bolsa, karaya con succión.

CUIDADOS ESPECIALES

TERAPIA HÚMEDA:

CURACIÓN _____________ HORARIO _______ APÓSITO ________________ TIPO ____________ CAMBIOS ______________FIJACIÓN _______ VENDAJE ______________

RECOMENDACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PLAN DE ALTA

ORIENTACIÓN: FAMILIAR _________________________________________ PACIENTE _____________________________________________

SEGUIMIENTO EXTERNO _______________________________________________ GRUPO DE APOYO ______________________________________

OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA PARA EL PACIENTEOSTOMIZADO

Instrumento 1 (parte anterior): Rivas E, Martínez S.



Instrumento 2

FECHA _________________ CAMA _____________ SERVICIO _____________DATOS GENERALESNOMBRE __________________________________________________ F.I: ________________________________CÉDULA __________________________________________________ F.E: ________________________________EDAD ___________ SEXO __________ MOTIVO DE EGRESO: _______________________________Dx 1:______________________________ Dx 2:___________________________ MÉDICO:_______________________________SEGUIMIENTO EVOLUTIVO

Días1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

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Nivel de conciencia

Condiciones deltraqueostomaCondiciones de zonaperiestomalSignos de complicación

Signos de infección

Curación

NIVEL DE CONCIENCIA: CON CIENTE (C) OBNUBILADO (O) ETUPOROSS O (E) COMATOS SO / INCON CIENTE (CI)

CONDICIONES DE TRAQUEOSTOMA: NORMAL (1) AMPLIO (2) SANGRANTE (3) LOCALIZACIÓN DEL ÁREA AFECTADACONDICIONES DE ZONA PERIESTOMAL: NORMAL ( 1) IRRITADA ( 2) ROJIZA (3 ) EDEMA (4 ) MACERADA O MOJADA (5 )

SIGNOS DE COMPLICACION: HEMMORRAGIA (1 ) OBSTRUCCIÒN (2 )= SINUS (3 ) FISTULA (4 ) GRANULOMA (5 ) ESTENOSIS ( 6) OTROS (7 )

SIGNOS DE INFECCIÓN: SECRECION (1 ) OLOR ( 2) RUBOR (3) ZONA CALIENTE (4 ) PUS (5)

TERAPÉUTICA PARA EL MANEJO:

Inicio Apósitos ____________ Cambios cada: _______díasLimpieza/ irrigación Soluciones antisépticas _______________Recomendaciones:Movilización ________ Horario ___________Posición ___________

REGISTRO DE LA EVOLUCION Y CARACTERÍSTICAS QUE PRESENTA EL TRAQUEOSTOMA

CAMBIO - FECHA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓNInfectada

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TAMAÑO (S)Medida en cms. x x x x x x x x x X

PROFUNDIDADSuperficial

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TRATAMIENTOBioactivo

Interactivo

Bactericidas

Vendajes

Otros

CUIDADOS ESPECIALES________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PLAN DE ALTA

ORIENTACIÓN: FAMILIAR _________________________________________ PACIENTE _____________________________________________

SEGUIMIENTO EXTERNO _______________________________________________ GRUPO DE APOYO ______________________________________

OBSERVACIONES________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA PARA EL PACIENTE CONTRAQUEOSTOMÍA


Rivas-Espinoza J.G.



FECHA _________________ CAMA _____________ SERVICIO _____________DATOS GENERALESNOMBRE __________________________________________________ F.I: ________________________________CÉDULA ____________________________________________ DX I: ________________________________EDAD ________________ SEXO _____________________________ MÉDICO: ________________________________LUGAR PROCEDENCIA: ______________________________________PATOLOGÍA AGREGADAS____________________________SIGNOS Y SÍNTOMAS

CONDICIONES DE PIEL : NORMAL (1) IRRITADA (2) ROJIZA (3) DERMATITIS (4) LACERACIÓN (5) T. PROFUNDO (6) T. SUPERFICIAL (7) GRANULADO (8) T. NECROTICO (9) ESFACELO (10) FIBRINA (11)

ÍNDICE DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIONCONDICION FÍSICA CONDICION MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA TOTALBUENA 4 ALERTA 4 CAMINA 4 TOTAL 4 NO 4MALA 3 APATICO 3 CAMINA C / AYUDA 3 C/ LIMITACIÓN 3 OCACIONAL 3POBRE 2 CONFUSO 2 SILLA DE RUEDAS 2 MUY LIMITADA 2 URINARIA 2

MUY MALA 1 ESTUPOR 1 EN CAMA 1 INMOVIL 1 AMBOS 1TOMADO DE TABLA 6 ALGUNAS ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP. SOLDEVILLA AJJ ULCERAS POR PRESIÓN .EN SOLDEVILLA AJJ.ED. GUIA PRACTICA EN LA ATENCIÓN DE ULCERAS DE LA PIEL. MADRID EDITORIAL GRUPO MASSON L998:48-68.

TIEMPO DE APARICIÓN DE LA ÚLCERA _________________________________________________________________ETAPAS DE LA ÚLCERA

TERAPÉUTICA PARA EL MANEJO:Inicio Apósitos ____________Cambios cada: _______díasLimpieza/ irrigaciónSoluciones antisépticas _______________RecomendacionesMovilización ________Horario ___________Posición ___________CURACIÓN ________CAMBIOS _________

CAMBIO - FECHA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN

Infectada

Necrótica

sfacelada

Tejido de granulación

E

E

pitelización

TAMAÑO (S)Medida en cms. x x x x x x x x x XMedida en cms. x x x x x x x x x XMedida en cms. x x x x x x x x x XMedida en cms. x x x x x x x x x X

PROFUNDIDADSuperficial

Profunda

Tunelizada

EXUDADOBajo

Moderado

Alto

Muy alto

TRATAMIENTOBioactivo

Interactivo

Bactericidas

Vendajes

Otros

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV

FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA PARA EL PACIENTE CONÚLCERAS

DÍAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31NIVEL DE CONCIENCIA


Pérdida de piel, espesor total con daño o necrosis del tejido subcutáneo y puede extenderse hacia la fascia pero no a través de ella. Se presenta como un cráter profundo con o sin alteración de tejido adyacente.

Pérdida de piel, espesor pacial que involucra epidermis, dermis o las dos. La úlcera es superficial y se presenta clíni-camente como ampolla, abrasión o cráter superficial.

Piel intacta enrojecida, lesión que anuncia la úlcera en la piel. En individuos de piel obscura hay decoloración de la misma edema, induración, endurecimiento y tem-peratura tibia. Pueden ser superficiales o un signo de daño tisular profundo.

Pérdida de piel, espesor total con necrosis tisular o daño al músculo, hueso o estructuras de soporte (Ej. tendón, cápsula de la arti-culación etc.) Puede existir tunelización.



Caso CONAMED

CONAMED Case

PSS. Rocío Andrés Hernández1, PSS. Mirelle Yesenia Martínez Torres1, Lic. Miguel Ángel Córdoba Ávila2

1. Síntesis del caso.*

Se trató de un neonato prematuro, de 28 semanas de gestación, hijo de una paciente fallecida por influenza A (H1N1). Dos semanas después, por un error en la conexión de catéteres, el recién nacido recibió la alimentación láctea por vía intravenosa, lo cual provocó su fallecimiento. Se analizan las circunstancias en las cuales ocurrió el error y las soluciones propuestas internacionalmente.

2. Resumen clínico.

En un Hospital General, de Madrid, se presentó el primer caso de infección por virus de influenza A (H1N1): una mujer adulta joven de 20 años de edad, con 28 semanas de gestación. Al presentar complicaciones graves derivadas de la influenza, los médicos tratantes decidieron realizar una cesárea para ofrecer un mejor pronóstico al producto de la gestación. El neonato nació el 29 de junio y se descartó que se encontrara contagiado de la gripe A H1N1, enfermedad que causó el deceso de la madre. Por tratarse de un neonato prematuro, con alto riesgo de mortalidad y morbilidad, se decidió su ingreso a la Unidad de Cuidados

*Toda la información recabada para el resumen clínico, se obtuvo mediante notas periodísticas.1 Pasantes de Servicio Social en Investigación de CONAMED. 2 Jefe de Departamento de Investigación de CONAMED.Correspondencia: Revista CONAMED. Mitla 250. Col. Vértiz Narvarte, C. P. 03020, Del. Benito Juárez. México, D. F. Correo electrónico: [email protected].

Intensivos Neonatales (UCIN), en la que el recién nacido permaneció durante dos semanas, con una evolución hacia la mejoría, hasta que el domingo 12 de julio, a las 21:10 horas se presentó una complicación.

Durante su estancia, el neonato era alimentado con fórmula láctea para prematuros, por vía orogástrica. Una enfermera de nuevo ingreso (en su primer día de trabajo), se encontraba como asistente en la UCIN, se ofreció a ministrar el alimento a dos neonatos, pues la enfermera a cargo tuvo que salir de improviso a atender una urgencia. La enfermera novel ministró la alimentación con fórmula láctea al primer paciente, indicada por vía orogástrica, por vía intravenosa, a través de una bomba de infusión. En el caso del segundo neonato el procedimiento se realizó adecuadamente.

A las 22:15 horas, cuando la alarma de la bomba de infusión indicó que la dosis de alimento se había administrado en su totalidad, la enfermera del turno en curso se percató que la alimentación se suministró de manera incorrecta y alertó al médico de guardia, quien inició los procedimientos y protocolos de urgencia. Se menciona que se realizo “limpieza de la sangre inmediata” (posiblemente exansanguíneo trans-

fusión) y se intentó estabilizar al pa-ciente, pero su estado se deterioró progresivamente al paso de las horas. Falleció a las 11:30 de la mañana del lunes 13 de julio, de una embolia fulminante.

3. Análisis del caso.

La alimentación enteral orogástrica es la administración de elementos nutritivos en forma líquida mediante una sonda insertada en estómago, duodeno o yeyuno. Tiene la finalidad de proveer nutrición eficaz, dependiendo de las necesidades del paciente que no puede recibir nutrimentos por vía oral. Suele ser aplicado por personal de enfermería de áreas críticas, hospitalización y quiró-fano. En el caso de los recién nacidos, evita el riesgo de aspiración y disminuye el gasto energético; la elección del método de alimentación enteral debe ser individualizada para cada paciente y se basa en la edad gestacional, peso al nacer y estado clínico.

Los cuidados de enfermería específi-cos para la nutrición en neonatos son: cuidados de la vía de acceso, inspección de los accesos enterales y parenterales, normas de infusión individualizadas, conocimiento de las funciones del equipo de soporte nutricional, los cuales



no fueron cumplidos en este caso. La enfermera debe conocer la indicación y los objetivos nutricionales de la fórmula administrada, verificar la temperatura y realizar el monitoreo continuo de la mi-nistración, para resolver oportunamente los problemas que pudieran producirse durante la misma.

El diseño de los dispositivos de infusión permite su uso en diferentes procedimientos médicos, como la ad-ministración de medicamentos y líqui-dos, tanto enterales como parenterales. Desafortunadamente, esta situación permite errores en la conexión de je-ringas y tubos, lo cual puede producir la administración de medicamentos o líquidos a través de una vía incorrecta, como en el presente caso, donde la enfermera no cumplió con los cuidados específicos.

La ministración del alimento por vía inadecuada representa una negligencia por parte del personal de enfermería, que se desencadena por la falta de atención, experiencia, habilidad, orienta-ción y supervisión durante la realización del procedimiento.

¿Dónde surgió el error? Es impor-tante señalar que tuvo un origen multifactorial, pues existieron varias circunstancias que derivaron en este evento adverso: a) Negligencia en el manejo de los

catéteres por parte de la enfermera, por incumplimento de su obligación de seguridad ya que debió de verificar los tubos de conexión para la ministración de soluciones enterales, parenterales y medicamentos. Es evi-dente que no verificó los 6 correctos: medicamento (o alimento) correcto, dosis correcta, paciente correcto, vía correcta, hora correcta y velocidad de infusión correcta, que como enfermera debiera conocer y aplicar.

b) Negligencia de la enfermera encargada del servicio, al subestimar el procedimiento de ministración de alimento por considerarlo ruti-nario y simple, lo que la llevó a no supervisar el trabajo de su subal-terna y no percatarse de su falta

de conocimiento, habilidad y experiencia.

c) Organización deficiente del equipo multidisciplinario de la UCIN, al no tener integrado un sistema que permitiera evitar los errores en la ministración de medicamentos y no verificar la competencia de los profesionales de la salud.

La incidencia de errores de medi-cación en niños hospitalizados es hasta tres veces superior a la del adulto. En las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) los errores no sólo son más frecuentes, sino también más graves que los registrados en otras unidades de pediatría. El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) definió los errores de medicación como cualquier incidente que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profe-sionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, eti-quetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización.

En México, la Ley Reglamentaria del Artículo 5o. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal, en su capitulo VIII Art. 71°; establece que “los profesionistas será civilmente responsables de las contravenciones que cometan en el desempeño de trabajos profesionales, los auxiliares o empleados que estén bajo su inmediata dependencia y dirección, siempre que no hubieran dado las instrucciones adecuadas. “Las especificaciones anteriores tienen la finalidad de evitar eventos adversos durante la ministración de los mismos. Asimismo existen guías emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como son las “Nueve

soluciones para la seguridad del pa-ciente” que tienen la finalidad de salvar vidas, reducir lesiones y evitar errores adversos. En el caso de México, en sus diversas instituciones de salud ya se aplican estas soluciones, las cuales facilitan el quehacer profesional.

En España se cuenta con la Orden 577 de 2000 elaborada por la Conse-jería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que indican de forma “clara” cuáles deben ser los requisitos profesio-nales de las enfermeras que trabajen en las Unidades de Cuidados Intermedios Neonatales y las de Cuidados Intensivos. En el área de neonatología, establece que deberán ser diplomados de En-fermería con “experiencia en cuidados neonatológicos”.

Las Recomendaciones para mejorar la atención en Enfermería, emitidas por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), establecen los siguientes cuidados: 1) mantener una comunicación efectiva con las perso-nas a las que proporciona atención; 2) reconocer en la persona su concep-ción holística; 3) proporcionar cuidados que garanticen la atención libre de ries-gos y daños innecesarios; 4) establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud; 5) actuar con base en los principios éticos que rigen la práctica profesional de enfermería. De manera adicional, las Recomen-daciones especificas para mejorar la práctica en Neonatología mencionan que el personal de salud que atiende recién nacidos, debe conocer y aplicar los principales protocolos de estudio y manejo en neonatología, los cuales, se evidencia que en el caso de mérito, no se cumplieron.

En CONAMED no se tiene docu-mentado un caso similar, pero en Estados Unidos de Norteamérica existe una base de datos de eventos centinela de la Comisión Conjunta de Enfermería, donde se denunciaron nueve casos de conexiones incorrectas de equipos intravenosos que involu-cran a siete adultos y dos bebés, los cuales resultaron en ocho muertes y una pérdida de función permanente.



Se han denunciado incidentes similares ante otras agencias.

Los tipos de equipos endovenosos y catéteres más comunes involucrados en los casos denunciados ante la Comisión Conjunta son catéteres venosos centrales, catéteres I.V. peri-féricos, sondas de alimentación nasogástrica, sondas de alimentación intestinales percutáneas, catéteres de diálisis peritoneal. Los ejemplos inclu-yen conexiones incorrectas específicas relacionadas con una sonda de alimentación intestinal conectada a un catéter I.V. (dos casos) y la inyección de líquido intravenoso en un tubo de insuflación de manguito de traqueotomía. Una revisión del Sistema Nacional de Denuncia y Aprendizaje en el Reino Unido, identificó 32 incidentes denunciados en los cuales se ministraron medicamentos, líqui-dos orales por vía intravenosa, siete incidentes en los cuales se ministraron medicamentos epidurales por vía intravenosa y seis incidentes en los cuales se ministraron medicamentos intravenosos por vía epidural.

La terapia endovenosa se realiza en forma rutinaria, efectuándose to-dos los días y varias veces durante la jornada laboral. Evidentemente es un procedimiento que se sabe hacer y que habitualmente se realiza con destreza y habilidad, pero esto no es suficiente, ya que la vía parenteral exige prestar mayor vigilancia y conocimiento del proceso. Los líquidos o medicamentos parente-rales actúan tan rápido que un error de medicación puede resultar nocivo e in-cluso fatal, como en este caso. Los niños requieren un control más cuidadoso, ya que los efectos son menos predecibles que en los adultos.

El Código Deontológico del Consejo Internacional de Enfermeras, establece en su apartado 2, la enfermera y la práctica, que la enfermera será perso-nalmente responsable y deberá rendir cuentas de la práctica de enfermería y del mantenimiento de su competencia mediante la formación continua. Esta es una obligación ética, que no se observó en la atención de este neonato.

Apreciaciones finales.

Los servicios de salud cuentan con diversos organismos que esta-blecen las normatividades para la prestación de los mismos, para brindar una adecuada atención a los usuarios. Cuando no se siguen estos lineamientos existe la probabilidad de que ocurran negligencias por parte de los profesionales de la salud, que consiste en un acto u omisión de un prestador de asistencia médica que se desvía de los estándares aceptados en la comunidad médica y que causa algún daño a la salud actual del paciente.

Los cuidados de enfermería en un paciente con soporte nutricional, ya sea enteral o parenteral, requieren de un personal calificado y entrenado, pues la evolución del paciente y el éxito de la nutrición, dependen en gran medida de estos cuidados; aunque existen muchos aspectos para valorar en relación con los criterios de la nutrición enteral, como son: el tiempo de permanencia, las vías de acceso menos agresivas, los nutrientes específicos que deben utili-zarse y las complicaciones que pueden derivar a largo plazo, de un soporte inadecuado.

La Alianza Mundial por la Seguridad del paciente, estableció en 2007, las So-luciones para mejorar la seguridad del paciente, para Evitar los errores de cone-xión de catéteres y tubos, relacionadas con descartar el uso de conectores Luer, no usar de manera rutinaria los equipos normogoteros o catéteres con fines que no son para los que fueron diseñados, posicionar equipos normogoteros funcionalmente diferentes y utilizados en la atención del paciente, una cerca del otro. Por ejemplo, el uso de una sonda de alimentación intestinal cerca de un catéter o equipo normogotero intravenoso central, como en el caso que nos ocupa.

Si bien se han comentado varios factores de error en la administración, ahora es adecuado hablar para preve-nir la conexión incorrecta de catéteres y la administración por vía equivocada.

Un primer paso básico es la atención meticulosa a los detalles en el momento de administrar los medicamentos y ali-mentos (es decir la vía de administración correcta) y al conectar los dispositivos a los pacientes (es decir, emplear la conexión /equipo correcto).

Mediante la implementación de medidas preventivas (muchas de e-llas sencillas y económicas) se pueden eliminar los errores de administración por vías equivocadas en forma efectiva, como pueden ser:

• Enfatizar en el personal no médico, a los pacientes y a los familiares que jamás deben conectar ni des-conectar dispositivos. Siempre deberán solicitar ayuda al personal de salud.

• Solicitar el etiquetado de catéteres de alto riesgo (arteriales, epidurales, intratecales, gástricos). Para estas aplicaciones debe evitarse el uso de catéteres con puertos de inyección (accesos al equipo).

• Exigir que todos los profesionales de la salud tracen todas las líneas desde su origen hasta el sitio de conexión con el paciente, para verificar los accesos, antes de hacer cualquier conexión para verificar los acoplamientos, antes de hacer cualquier conexión o reconexión, o administrar medicamentos, solu-ciones u otros productos.

• Prohibir el uso de conexión Luer estándar para la administración de medicamentos orales o alimentación por sonda.

• Promover la compra de equipos y catéteres que estén diseñados para mejorar la seguridad y evitar las conexiones incorrectas con otros dispositivos o equipos.

• Crear barreras físicas por parte de las casas comerciales (por ejemplo, incompatibilidad por diseño) para eliminar la posibilidad de interconexiones entre equipos y catéteres funcionalmente diferentes en la medida que sea posible.

• El etiquetado especifico de los accesos al paciente con los dispo-

Andrés-Hernández R.



sitivos de acoplamiento del equipo teniendo la intención de evitar la conexión equivocada.

• Proponer el uso de bombas de infusión diferentes y dedicadas para aplicaciones específicas, tales como infusiones epidurales en un color, las endovenosas en otro color, etc.

• La codificación en colores de equipos médicos y conexiones de acceso al paciente debe estandarizase.

• Concientizar al personal sobre jamás intentar modificar conectores incom-patibles para posibilitar conexiones (realizar uniones o improvisar con equipos de acceso al paciente o de los equipos endovenosos).

• Los diversos servicios de las institucio-nes de salud deben tener superviso-ras y/o jefas de piso, que corroboren los cuidados y procedimientos para que sean correctos durante la estan-cia del paciente en las instituciones de salud, durante todos los turnos.

• Evitar el cansancio del personal asociado con trabajo en turnos con-secutivos.

• No caer en el exceso de confianza: es decir, no dar por hecho que el profesional de enfermería esta total-mente capacitado en lo que respecta a funciones o procedimientos de las diversas áreas institucionales, en específico las áreas criticas.

• Actualización frecuente sobre los cambios en las tecnologías, con el afán de tener una superación per-sonal así como profesional.

Bibliografía consultada.

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Noticias CONAMED

CONAMED News

Informe de Actividades de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico 2008

El 20 de Octubre de 2009 en el Auditorio de la Academia Nacional de Medicina, el Dr. Germán Fajardo Dolci, presentó el informe de actividades de la Comisión Nacional de Arbitra-je Médico correspondiente al año 2008. Ante la presencia del Sr. Secretario de Salud, Dr. José Ángel Córdova Villalobos, el Dr. Fajardo informó de los aspectos más relevantes realizados durante el año, resaltando: el nuevo modelo de atención de inconformidades enfocado a los pacientes; la aplicación de nuevos parámetros para evaluar la percepción de nuestros usuarios; el incremento en las solicitud de dictámenes médicos por Instancias de Procuración y Administración de Justicia; la recertificación del Sistema de Gestión de Calidad ISO-9001; la integración del Sistema Nacional de Registro de Queja Médica en conjunto con el INEGI; la realización en conjunto con la OPS de la Primera Reunión Regional sobre Soluciones entre Usuarios y Prestadores de Servicios de Salud, con la participación de 11 países de Hispanoamérica; haber obtenido el 1er lugar en el área de economía de la salud, del 21º Premio Nacional de Investigación de la Fundación Glaxo Smith Kline y la Fundación Mexicana para la Salud; el análisis de las defunciones por Influenza A H1N1, lo que ha permitido identificar el perfil clínico y epidemiológico, así como la evaluación de la atención médica brindada a este grupo de pacientes. A continuación, el Lic. Antonio Lozano Gracia miembro del Consejo de la CONAMED y el Maestro Daniel Karam Tohume, Director General del Insti-tuto Mexicano del Seguro Social, dirigieron unas palabras, haciendo énfasis en la labor que ha realizado la CONAMED en beneficio de los usuarios y prestadores de los servicios de salud. Finalmente, el Dr. José Ángel Córdova Villalobos

dirigió su mensaje, en el que reconoció los logros alcanzados por la Comisión, señalando que es una Institución pionera en el continente para resolver las controversias que pueden presentarse durante la prestación de servicios médicos.

Presentación del 2° Informe anual de Actividades de la CONAMED, por el Dr. Germán Fajardo Dolci, en la Academia Nacional de Medicina.

Suscribe SS Primer Convenio Nacional con CONAMED, CODAMEDVER e IMSS

Veracruz, Ver., 02 Oct-09. Al suscribirse en Veracruz el primer convenio a nivel nacional entre la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Veracruz (Codamedver) y el Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cortines del IMSS, el Secre-tario de Salud Estatal el Dr. Manuel Lila de Arce, destacó la



ampliación de la cobertura de atención para investigar y resolver oportunamente quejas de los usuarios de servicios médicos. Figura 1.

En representación del Gobernador Fidel Herrera Beltrán, en la firma de este convenio, Lila de Arce recalcó: “el ejercicio de la medicina se ha convertido en la actividad del ser humano más vigilada, como profesionales de la salud, tienen en las manos el cuidado y salvaguarda de la vida de los pacientes”.

Ante los comisionados estatales de los estados de Oaxaca, Chiapas, Puebla, Morelos, Sinaloa, Campeche, Tabasco, Yucatán y Veracruz, el titular de los Servicios de Salud, dijo que se garantizará el cumplimiento de los principios éticos que rigen el ejercicio de la medicina, interés del gobernador Fidel Herrera Beltrán, quien ha privilegiado la salud y la vida de los veracruzanos.

Manifestó: “para el gobernador Fidel Herrera Beltrán, la seguridad jurídica a los usuarios se suma al importante esfuerzo realizado por la CONAMED, a través de los me-canismos de reclamo, conciliación y arbitraje”.

Hizo un llamado a los profesionales de la salud de todo el estado para cumplir con la obligación moral de continuar en la preparación de avances de su especialidad y ofrecer un mejor diagnóstico y tratamiento a padecimientos.

En su intervención, el Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, Dr. Germán Fajardo Dolci, resaltó el interés del Gobierno de Veracruz para la realización de esta firma, que privilegia a la entidad como pionera en este precedente.

Posteriormente, el Dr. Germán Fajardo Dolci y Arturo Na-varrete Escobar, Director de la Unidad Médica de Alta Especiali-dad número 14 “Lic. Adolfo Ruiz Cortines” del IMSS Veracruz, suscribieron el convenio de colaboración signado también por el Secretario de Salud, Manuel Lila de Arce. Figura 2.

Estuvieron presentes el Dr. Emilio Stadelmann López, Comisionado de Arbitraje Médico del Estado; Jon Rementería Sempé, Presidente Municipal de Veracruz, médicos y enfer-meras del Sector Salud, entre otros servidores públicos.

Clausura del Segundo Diplomado de Enfermería Pericial

El día 14 de Julio, se realizó la clausura del segundo Diplo-mado de Enfermería Pericial. La ceremonia estuvo presidida por el Dr. Javier Rodríguez Suárez, Director General de Difusión e Investigación en representación del Dr. Germán Fajardo Comisionado Nacional; el Lic. Severino Rubio Domínguez, Director de la ENEO-UNAM y el Dr. Heberto Arboleya Casanova Director de Difusión; en las Sedes Esta-tales las autoridades participantes fueron: por el Estado de Tabasco el Dr. Luis Felipe Gras Zapata, Secretario de Salud del Estado; el Dr. Armando León Bernal Comisionado Estatal de Arbitraje Médico; en la sede de Durango, la Mtra. María Elena Valdéz Marín, Directora de La Facultad de Enfermería de la Universidad Juárez y la Mtra. Armida Rodríguez Salazar, Jefe de la División de Estudios de Postgrado de la Facultad de Enfermería. Figura 1.

Figura 1. Ceremonia de Clausura del Diplomado de Enfermería Pericial, 2009.

La ceremonia dió inicio con el reporte del Dr. Arboleya so-bre las actividades realizadas durante el diplomado; informó el número de alumnos por cada sede (Durango, Distrito

Figura 2. El Dr. Germán Fajardo Dolci en la firma del 1er Convenio Nacional con CODAMEDVER e IMSS. Veracruz, Méx.

Figura 1. El Dr. Germán Fajardo Dolci, en la Reunión Región Sur, Consejo Mexicano de Arbiraje Médico. Veracruz, Méx.



Federal, Tabasco y Yucatán), con un total de 36 egresados; desglosó la utilidad de los materiales didácticos interactivos de comunicación y de la información para los alumnos en su fase teórica y práctica, mencionó los peritajes realizados por los alumnos e hizo referencia al aprovechamiento final del grupo con un promedio general de 9.2.

A continuación, tomó la palabra el Dr. Graham Zapata, quien habló sobre el valor de la profesión de enfermería y la capacitación constante y permanente de este profesional de la salud, así como la importancia de la enfermería pericial tanto en el estado de Tabasco como en los diferentes ámbitos colaborativos y participativos del perito enfermero, además de la relevancia que tiene este diplomado, afianzando al profesional en su desarrollo a través de tres grandes bloques: el ámbito socio-profesional, (de las relaciones laborales y profesionales con el área de recursos humanos) el campo de la clasificación profesional, (centrado en gran medida en las funciones y competencias profesionales) y el del área jurídica y pericial. Figura 2.

Figura 2. El Dr. Graham Zapata dirigiendo unas palabras a los alumnos del Diplomado. Sede de Villahermosa,Tab.

En su intervención, el Lic. Rubio Domínguez, agradeció al Comisionado Nacional y a su equipo de trabajo, la for-mación de peritos en enfermería, para que ellos colaboren en sus instituciones, en el estudio, la prevención y el análisis, de las quejas; y con esto evitar controversias, daños y mala práctica. También mencionó que esta formación profesional les abrirá las puertas a un nuevo campo laboral, en coo-peración con los colegios, asociaciones de enfermería, en el ámbito civil, jurídico, laboral o administrativo; para ofrecer sus servicios profesionales con la capacidad técnica, científica y práctica que necesita un perito. Resaltó el trabajo que se esta realizando en conjunto con la Secretaría de Salud en el área de calidad, con la conformación de guías clínicas o protocolos de cuidado, para la resolución de controversias, contar con evidencia y una fundamentación científica para

emitir una resolución sobre si existió buena o mala práctica del profesional de enfermería.

El Dr. Rodríguez Suárez, agradeció la participación de los alumnos de las diferentes sedes por su aprovechamiento y a la ENEO-UNAM, por su participación y facilidades para el uso de las nuevas tecnologías educativas y de comuni-cación; como el equipo de videoconferencia y la plataforma educativa (moodle). Pese a los problemas informáticos de conexión fue posible la realización de este diplomado al cien por ciento. Mencionó “es importante las actividades extracurriculares que realicen posteriormente los alumnos en su ámbito laboral en las áreas educativas, de investigación y en la atención al usuario de los servicios de salud, siendo imparciales, críticos, con habilidad en el razonamiento, comprometiéndose con la profesión de enfermería de manera justa y responsable, para el análisis y revisión de expedientes, así como en la emisión de dictámenes y con esto contribuir en la formación de recursos humanos en el área pericial”. Figura 3.

Figura 3. Alumnos y asistentes en la Ceremonia de Clausura del Diplomado de Enfermería Pericial.

InfluenzaLecciones aprendidas. Preparándonos para el futuro.

Cancún, Quintana Roo, México.Del 1 al 3 de julio de 2009

Del 1º al 3 de julio de 2009, en la Ciudad de Cancún, Quintana Roo, México, se dieron cita más de 900 expertos sanitaristas de 43 países a la convocatoria que realizó el Gobierno de México a través de la Secretaría de Salud así como los Gobiernos de Estados Unidos de Norteamérica y Canadá con apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) a la Reunión de Alto Nivel sobre Influenza A (H1N1): Lecciones Aprendidas.



La inauguración del evento estuvo presidida por el Sr. Presidente de los Estados Unidos Mexicanos, el Lic. Felipe Calderón Hinojosa, acompañado de la Dra. Margaret Chan, Directora General de la Organización Mundial de la Salud; Dr. José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud de México; Lic. Patricia Espinosa Castellano, Secretaria de Relaciones Exte-riores de México; Lic. Félix Arturo González Canto, Gobernador del Estado de Quintana Roo y de las Secretarias de Salud de Canadá y de los Estados Unidos de Norteamérica, Leona Aglukkaq y Kathleen Sebelius respectivamente. Figura 4.

Dentro de los objetivos de la reunión se estableció que los Ministros de Salud de los países participantes analizarán y acordarán las herramientas técnico-metodológicas de pre-vención, contención y mitigación de la primera pandemia de nuestro siglo, que como es sabido México, Canadá y Estados Unidos de Norteamérica fueron los primeros países donde se detectaron casos de este nuevo virus. El eje temático de la reunión fue compartir información de cómo fue controlada y mitigada la epidemia en éstos países, para que a través de la divulgación de éstas experiencias, se apliquen en otros países en beneficio de la población mundial.

La CONAMED tuvo una participación importante durante el evento con la presentación del Dr. Germán Fajardo Dolci, Comisionado Nacional, en el Taller titulado “Medidas de Salud Pública en el panel sobre el Espectro Clínico de la Enfermedad”. El Dr. Fajardo presentó el análisis clínico de las primeras 119 defunciones ocurridas en nuestro país desde el inicio de la epidemia. Acompañaron al Dr. Fajardo, ponentes nacionales e internacionales como el Dr. Rogelio Pérez Padilla, Director General del Instituto Nacional de Enfermedades Res-piratorias; el Dr. Timothy M. Uyeki, Director Adjunto del área de Epidemiología y Prevención, División de Influenza del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamé-rica y el Dr. Carlos M. Jaramillo Hoyos, Jefe del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de los Estados Unidos de Norteamérica. Además de ésta participación, se presentaron dos carteles que mostraron las características epidemiológicas y clínicas de las primeras 119 defunciones analizadas en la Institución.

Figura 4.El Sr. Presidente de los Estados Unidos Mexicanos Lic. Felipe Calderón Hinojosa saludando al Comisionado Nacional el Dr. Germán Fajardo Dolci.

Paralelamente a la Reunión de Alto Nivel sobre Influen-za, el Dr. Germán Fajardo y el Dr. Francisco Hernández, tuvieron una reunión de trabajo con la Dra. Mirta Roses, Directora de la Organización Panamericana de la Salud y Philippe Lamy, representante de ese organismo en México, a quien presentaron el libro que resume las conclusiones de la Primera Reunión Regional sobre Solución de Contro-versias entre Usuarios y Prestadores de Servicios de Salud, así como la importancia que tiene la solución no litigiosa de los conflictos y el avance que se presenta en la región y los distintos abordajes de éstos en los diferentes países de la región. La Dra. Roses reconoció el trabajo que viene desarrollando la CONAMED, así como el liderazgo que ha mostrado en la Región de las Américas en el campo de la atención de controversias en salud. Tanto la Dra. Roses como el Dr. Fajardo coincidieron en seguir impulsando este trabajo conjunto a través de la integración de un programa con la Representación de la OPS en México, que materialice tres iniciativas para el 2010: avanzar en un convenio de colaboración entre las instituciones para fomentar que la CONAMED se transforme en una Institución Nacional de Re-ferencia en la materia (Proyecto INAR); desarrollar propuestas de capacitación sobre el tema para los diferentes países de la región y a través del Centro Virtual de Capacitación en Salud Pública de la OPS y fomentar la colaboración internacional a través del área de sistemas y servicios de salud de la OPS en Washington.

Finalmente, de las conclusiones de la Reunión de Alto Nivel sobre Influenza A (H1N1): Lecciones Aprendidas, destaca la necesidad de que los diferentes países deben profundizar en la investigación del virus y sus posibles mu-taciones, la resistencia del virus a los antivirales, la necesi-dad y priorización que tendrán que realizar los países para la aplicación de la vacuna específica, así como el manejo oportuno y transparente de la información. La reunión fue clausurada el pasado 3 de julio por el Secretario de Salud, Dr. José Ángel Córdova Villalobos acompañado por el Gobernador del Estado de Quintana Roo, Lic. Félix Arturo González Canto y la Dra. Roses.

Simposio “Importancia del registro de los eventos adversos”

El pasado 29 de julio del año en curso, la Academia Nacio-nal de Medicina organizó el Simposio “IMPORTANCIA DEL REGISTRO DE LOS EVENTOS ADVERSOS”, cuya sede fue el Auditorio de la misma.

El evento se llevó a cabo bajo la coordinación del Dr. Germán Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de Arbi-traje Médico (CONAMED), quien de manera introductoria conceptualizó los eventos adversos como “aquellos daños o lesiones causados durante el proceso de atención al pacien-te, no siendo atribuibles a la propia enfermedad”, haciendo especial énfasis en el importante papel que la CONAMED



ha venido desempeñando en el análisis y dictaminación relativa del daño temporal, daño permanente y muerte prevaleciente en dichas controversias. Figura 5.

Figura . El Dr. Germán Fajardo D. conceptualizando sobre los “eventos 5adversos” en la Academia Nacional de Medicina.

Dió inicio el Dr. Philippe Lamy, representante de la Orga-nización Panamericana de la Salud (OPS) en México, quien participó con el tema “La clasificación internacional para la seguridad del paciente (CISP)” resaltando el trabajo en conjunto que han llevado a cabo con la alianza mundial para la seguridad del paciente, atendiendo a uno de sus principales objetivos, el cual tiene como finalidad el organizar la información por medio de categorías sobre la seguridad del paciente y con ello facilitar la descripción, comparación, medición y monitoreo de dichos conceptos.

Posteriormente, el Dr. Francisco Javier Rodríguez Suárez, Director General de Difusión e Investigación de la CO-NAMED, expuso acerca del “Registro electrónico de la CISP” mencionando la contribución realizada por la CONAMED en la prevención del error médico, mediante el aprove-chamiento de los avances tecnológicos en el manejo de la información, llevando a cabo una prueba piloto de la sistematización del expediente clínico, cuyo sistema incluye el reporte electrónico de los incidentes que permite analizar e implementar medidas de mejora.

La siguiente intervención estuvo a cargo del Dr. Francisco Hernández Torres, Director General de Calidad e Informática (CONAMED), quien abordó el tema “Hacia un registro na-cional de eventos adversos”, EL Dr. Hernández compartió la experiencia de los resultados de la información relativa a la existencia de dos sistema de registro de eventos adversos en México, los cuales son: Sistema Nacional de Reporte y Aprendizaje de Eventos Centinela (SinRAECe) y el sistema de reporte que maneja la CONAMED, llamado Sistema Nacional de Registro de la Queja Médica (SINAREQ), este último ha

venido operando mediante un registro a través de las comi-siones de arbitraje médico en el país, insistiendo en motivar al personal y las instituciones de salud para acrecentar su participación en el sentido de propiciar una cultura que fortalezca el contenido de la información. Figura 6.

Figura 6. El Dr. Francisco Hernández T. de la CONAMED, abordando el tema “Hacia un registro nacional de eventos adversos”.

Finalmente, el Dr. José Luis Peñaloza y Sentiés, Director General del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas (CRAE), presentó el tema “Aplicación y resultados del regis-tro electrónico de la CISP en dos hospitales de tercer nivel”, mostró el éxito que ha tenido el reporte de eventos adversos de forma anónima existiendo el beneficio de proporcionar la información, al no imputar castigos y realizándolo de manera conciente; afirmando que para evitar los eventos adversos es importante evidenciarlos, conocerlos y aprender de ellos. Así mismo promover una cultura de registro de los eventos adversos, que contribuya a la existencia de instituciones de salud seguras y en ese orden de ideas, garantizar la seguri-dad para los pacientes.

Al término del evento, el Dr. Fajardo Dolci enfatizó la importancia de contar con la identificación y registro del evento adverso, teniendo como propósito principal el con-tribuir con la mejora en la calidad de los servicios de salud y la seguridad del paciente.

Auditoria al Sistema de Gestión de Calidad de la CONAMED

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, cuenta con un Sistema de Gestión de Calidad certificado desde hace siete años con base en la Norma ISO 9001:2000. Dicha certifi-cación se ha logrado conservar gracias al esfuerzo de todo el personal de la Institución, en todos sus niveles jerárquicos. Periódicamente la Asociación Española de Normalización y Certificación (AENOR), lleva a cabo auditorías de segui-



miento para corroborar que los procesos y procedimientos de trabajo de la Comisión Nacional se apegan a lo que establece la norma antes mencionada. En ese sentido, del 4 al 6 de agosto del año en curso AENOR realizó la auditoría de seguimiento programada para el 2009 y su auditor líder pudo constatar el nivel de desarrollo que tiene el Sistema de Gestión de Calidad de la Institución. Los resultados descritos en el informe final de esta auditoría, fueron muy satisfacto-rios para la Institución y debido a ello, el Sr. Comisionado Nacional, Dr. Germán Fajardo Dolci, reconoce y agradece la colaboración de todo el personal y su compromiso con el Sistema Institucional de Gestión de Calidad. Los resul-tados permiten afirmar que la CONAMED, se encuentra a la vanguardia en llevar a la práctica, dentro del sector salud, acciones para garantizar la calidad de los servicios que ofrece y la satisfacción de sus usuarios. Figura 7.

Figura 7. Auditoria al Sistema de Gestión de Calidad de la CONAMED, 2009.

Por otra parte, desde el 2008 la CONAMED viene ase-sorando y estimulando a las Comisiones Estatales de Arbi-traje Médico, para que implementen sistemas de gestión de calidad y apliquen el Modelo de Calidad Total. Es grato comunicar que algunas de ellas ya lo han implementado y además, se han inscrito para participar en el Premio

Nacional de Calidad de la Secretaría de Salud, por lo que, independientemente del resultado que obtengan, se les reconoce su esfuerzo e igualmente desearles éxito en su participación para obtener el premio antes mencionado.

CONAMED Participa en el LIX Congreso Nacional de Otorrinolaringología

Boca del Río, Ver. 22 de Julio de 2009.

Acompaña el Comisionado Nacional de Arbitraje Medico, Dr. Germán Fajardo Dolci al Sr. Gobernador del Estado de Veracruz, Lic. Fidel Herrera Beltrán, en la inauguración del LIX Congreso Nacional de Otorrinolaringología, donde con la participación conjunta de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la Sociedad Mexicana por la Calidad y Seguridad del Paciente y la Sociedad de Otorrinolaringología llevaron a cabo el Simposio; “Calidad y Seguridad del Paciente”, fungiendo como coordinador el Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, con la participación del Dr. Javier Rodrí-guez Suárez, Director General de Difusión e Investigación de la CONAMED y al Dr. Luis Miguel Vidal, Presidente de SOMECASA. Figura 8.

Figura 8. Presidium del “LIX Congreso Nacional de Otorrinolaringología” en Boca del Río, Ver. México.



Carta de una niña a sus doctoresy a quienes los ayudan

Me gusta que me llamen por mi nombre y que me traten con cariño.

Necesito que me atiendan a tiempo, que me revisen de todo y muy bien, porque soy chiquita y me puedo poner muy malita, sobre todo si es urgente que me atiendan.

No me gusta que me hagan menos por ser chiquita, por estar malita, por mi color de piel, por mi religión o por no tener mucho dinero.

Acuérdense que tienen que guardar en secreto la atención médica que me den y les daría las gracias si me atienden sin que otros me estén viendo.

Necesito que nos platiquen a mí y a mis papás, como va mi enfermedad, qué me va a pasar, qué estudios o tratamientos me van a hacer y que nos pidan permiso antes.

Si me van a invitar a participar en una investigación, primero platíquenlo con mis papás y conmigo y si ellos o yo, no queremos, por favor no se vayan a enojar.

No me puedo quedar solita, me da miedo, necesito que alguien de la familia me cuide du-rante las consultas, en los exámenes médicos y en mi cama.

Les encargo mucho que no me duela y que me cuiden bien para que no me vaya a caer, a infectar, que esté segura y no tenga un accidente o complicación innecesarios.

Necesito tener un expediente para que ahí anoten la historia de mi enfermedad, mis estudios y mi tratamiento.

Si estoy muy malita y mis papás se preocupan, permítanles pedir otra opinión y si necesitan un resumen de mi expediente, por favor dénselo.

Cuando me vaya a mi casa no se les olvide explicarles y anotarles a mis papás, como me tienen que cuidar para que me alivie pronto y no me vuelva a enfermar.

¿Si algo no me gustó, de la atención que me dieron, les puedo mandar una cartita? Para que no les pase a otros niños.

No nos vayan a cobrar más de la cuenta. Puede ser que mis papás no tengan para pagarles. Yo no tengo dinero, pero: ¿Qué tal una sonrisa y un gracias?

Gracias: Victoria Emilia.

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Carta de los derechos de los pacientes pediátricos

Los pacientes pediátricos tienen derecho a atención personalizada, a que se les hable por su nom-bre y de preferencia como les gusta ser llamados.

La atención a los pacientes pediátricos, debe ser oportuna, particularmente en casos de urgencia, sin tiempos de espera prolongados ni diferimientos.

Los niños tienen derechos a ser atendidos con equidad, sin privilegios, preferencias, ni discrimi-nación por su enfermedad, edad, raza, religión o condición socioeconómica.

En la atención a los pacientes pediátricos debe guardarse la confidencialidad y la privacidad du-rante su atención en consulta externa y hospitalización.

La información a los pacientes pediátricos y a sus padres o tutores debe ser clara, completa, veraz, entendible y solicitarse el consentimiento informado cuando proceda.

La participación de los niños en proyectos de investigación debe ser previo consentimiento infor-mado. Si el niño no acepta, no participará y no habrá sanciones.

El paciente pediátrico tiene derecho a estar acompañado durante el proceso de atención, con-sultas, procedimientos, hospitalización y traslados.

Debe procurarse evitar el dolor a los pacientes pediátricos y garantizar su seguridad: prevenir caí-das, infecciones hospitalarias, secuestros y otros eventos adversos.

Los pacientes pediátricos tienen derecho a tener un expediente clínico, donde se registre: historia clínica, evolución, resultados de estudios, procedimientos y pronóstico.

Los pacientes pediátricos tienen derecho a una segunda opinión, a un resumen o a una copia de su expediente clínico, si ellos, sus padres o tutores lo solicitan.

Al egreso del paciente pediátrico deberá darse información completa a sus familiares o tutores para continuar su atención y prevenir complicaciones o recaídas.

El paciente pediátrico y sus familiares tienen derecho a presentar una queja y a que ésta sea aten-dida, resolver sus problemas y evitar situaciones similares a otros niños.

El pago por honorarios y servicios debe ser congruentes con las tarifas autorizadas, cuando éstas existan.

Dr. Cesar Scorza.Instituto Nacional de Pediatría.

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CURSO

PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO

15 al 19 de febrero de 2010Horario: 9:00 a 15:00 hrs.

OBJETIVO GENERALAnalizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y su influencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto médico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.

DIRIGIDO AMédicos generales, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal de salud con nivel licenciatura (titulados).

ACREDITACIÓNConstancia con valor curricular. 30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo.

SEDEAuditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de Agua.

CUPOMáximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.

TEMARIO1. Acto médico y génesis del conflicto.2. Ética y Derecho Sanitario. 3. Normatividad aplicable a la medicina.4. Métodos alternos de solución de controversias.

INFORMES

Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), Dirección General de Difusión e Investigación.Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8º piso. Col. Vértiz Narvarte.

Teléfonos: 5420-7147, 5420-7148, 5420-7003, 5420-7103 y 5420-7093.Correo electrónico: [email protected], [email protected] y [email protected]

DIPLOMADO DE ENFERMERÍA PERICIALInicia 11 de enero de 2010

Dirigido a Licenciados en Enfermería

Informes e inscripcioneswww.conamed.gob.mx www.eneo.unam.mx/enfermeriapericial [email protected]

Tel. 54-20-71-17

5. Modelo CONAMED.6. Expediente clínico y consentimiento informado.7. Comunicación y la relación médico-paciente.8. Recomendaciones.

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R E V I S T A ISSN 1405-6704

Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje MédicoVolúmen 14, Número 4. Octubre-Diciembre, 2009

IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta,ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros. O.T. 4100 Forro Enfermeria 48 Páginas 4X4 22/noviembre/09

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