ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos ... · P O.T. 3843 Forro Revista Conamed 64...

R E V I S T A ISSN 1405-6704

Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje MédicoVolúmen 14, Número 3. Julio-Septiembre, 2009

IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta,ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros. O.T. 3843 Forro Revista Conamed 64 Páginas 21.5x28 05/10/09

SIMPOSIO CONAMED 2009

Algunos factores queafectan en la

atención médica

2 y 3 de diciembre

de 2009

O.T. 3843 2ª y 3ª de Forro Revista Conamed 64 Páginas 21.5x28 05/10/09IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta,ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros.

Renovamos para ti La Revista del Consumidor

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Academia Nacional de Medicina

�Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

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Con

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tsEditorialNuevas tendencias en la calidad de la atención médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Dr. EnriquE ruElas-Barajas.

Artículos EspecialesEl camino hacia la certificación internacional de hospitales en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Dr. EnriquE ruElas-Barajas.

Instrucción 171/2009. Composición y funciones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) en las unidades prestadoras de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Mtro. antonio HEras-GóMEz, Dr. jorGE EuGEnio ValDéz-García..

Artículos OriginalesEvaluación de la existencia y aplicación de buenas prácticas en Seguridad del Paciente en dos hospitales en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Dr. arturo MartínEz-zúñiGa.

Modelo de análisis comparativo (benchmarking) entre hospitales privados de características similares: Análisis operativo para la toma de decisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Dr. luis MiGuEl ViDal-PinEDa..

Queja médica y calidad de la atención en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26Dr. Francisco HErnánDEz-torrEs, t.E.s.P. María tErEsa aGuilar-roMEMro, Dr. jaViEr santacruz-VarEla, Dra. antonia inDaHita roDríGuEz-MartínEz, Dr. GErMán FajarDo-Dolci.

Costos directos del reembolso o indemnización por prestadores de servicios en quejas médicas . . . . . . . . . .35Dr. GErMán FajarDo-Dolci, Dr. jaViEr santacruz-VarEla, Dr. Francisco HErnánDEz-torrEs, t.E.s.P. María tErEsa aGuilar-roMEMro, lic. josé VicEntE Bautista-EstraDa.

Recomendaciones para el cuidado de la salud del adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Dr. Héctor aGuirrE-Gas, Dr. GErMán FajarDo-Dolci, Dra. EstHEr MaHuina caMPos-castolo, Dr. jorGE MartínEz-lóPEz, Dr. jaViEr roDríGuEz-suárEz.

Caso CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Dra. Ma. DEl carMEn DuBón-PEnicHE.

EditorialNew trends in the quality of the medical care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Dr. EnriquE ruElas-Barajas.

Especial articlesThe pathway to international certification of hospitals in Mexico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Dr. EnriquE ruElas-Barajas.

Instruction 171/2009. Composition and functions of the Committe of Quality and Patient Safety (COCASEP) in health care units . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Mtro. antonio HEras-GóMEz, Dr. jorGE EuGEnio ValDéz-García..

Originals articlesAssessment of applicability and usefulness of Patient Safety Best Practices intwo Mexican Hospitals . . . . . . . .11Dr. arturo MartínEz-zúñiGa.

Benchmarking Model in Private Hospitals with similar characteristics operational analysis for decision making . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Dr. luis MiGuEl ViDal-PinEDa..

Medical complaint and quality of health care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26Dr. Francisco HErnánDEz-torrEs, t.E.s.P. María tErEsa aGuilar-roMEMro, Dr. jaViEr santacruz-VarEla, Dra. antonia inDaHita roDríGuEz-MartínEz, Dr. GErMán FajarDo-Dolci.

Direct cost of reimbursement of compenstion to provide services for medical complaints . . . . . . . . . . . . . . .35Dr. GErMán FajarDo-Dolci, Dr. jaViEr santacruz-VarEla, Dr. Francisco HErnánDEz-torrEs, t.E.s.P. María tErEsa aGuilar-roMEMro, lic. josé VicEntE Bautista-EstraDa.

Recommendations, for the health care in older adults . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Dr. Héctor aGuirrE-Gas, Dr. GErMán FajarDo-Dolci, Dra. EstHEr MaHuina caMPos-castolo, Dr. jorGE MartínEz-lóPEz, Dr. jaViEr roDríGuEz-suárEz.

CONAMED Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Dra. Ma. DEl carMEn DuBón-PEnicHE.

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� Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

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Editorial Editorial

En México, de manera esporádica a lo largo de más de veinte años se han dedicado números completos de alguna revista no especializada exclusivamente en el tema de la calidad y la seguridad de los pacientes a la publicación de artículos sobre el tema concentrados en un solo número. Tal fue el caso hacia el final de la década de los ochenta de un par de números especiales de la revista Salud Pública de México. A principios de los noventa nació la revista de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención Médica, de tránsito efímero. Más recientemente, ya entrado el nuevo siglo, nuevamente Salud Pública de México dedicó un número especial para el tema. El hecho de que ahora la revista de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico dedique un número al análisis de diversos aspectos en torno a la calidad y a uno de sus dominios, como es la seguridad para los pacientes, reconoce una vez más la trascendencia del tema desde un órgano que ha tenido a la calidad como origen y razón de ser en el fondo de las controversias médicas. Más aún, en los últimos años la Comisión Nacional de Arbitraje Médico ha impulsado con fuerza el tema de la seguridad para los pacientes lo cual fortalece su papel en la sociedad dada la importancia de esta preocupación en todo el mundo. Ello sin descuidar, por supuesto, el tema de las quejas médicas, uno de los principales ejes de su quehacer.

Dos de los temas que han estado siempre presentes cuando se habla de calidad y de seguridad de la atención médica son el de la certificación de establecimientos, par-ticularmente de hospitales (denominada “acreditación” en la mayoría de los países desarrollados), y el de la certificación de los profesionales, médicos predominantemente. México tiene ya una larga tradición de certificación de médicos es-pecialistas que viene desde los años setenta. La certificación de hospitales empezó mucho más recientemente a pesar de lo cual ha evolucionado con mucha rapidez, especialmente

en la última década, hasta llegar a contar con estándares homologados internacionalmente y así con el primer sistema de certificación fuera de los Estados Unidos que logra esta homologación en el mundo. De esta evolución da cuenta el primer artículo de este número.

El centro de la preocupación en los sistemas de salud desde el año 2000 es la seguridad para los pacientes. A partir de entonces se sabe en todo el mundo que la canti-dad de errores que pueden conducir a eventos adversos es mucho mayor del que se suponía y que sus consecuencias son, por desgracia, también mayores. Tan importante es el tema que los sistemas de salud y de certificación han orien-tado su enfoque prioritariamente a éste. La identificación de buenas prácticas para mejorar la seguridad es fundamental. Tal es el contenido del artículo del Dr. Arturo Martínez quien, además, representa a una nueva generación de médicos especializados en el tema. En efecto, el Dr. Martínez es miem-bro destacado de la primera generación de egresados de la Residencia en Calidad de la Atención Clínica, otra de las innovaciones que solo existe, por ahora, en nuestro país.

La búsqueda de mejores prácticas es no solo aplicable a la seguridad de los pacientes sino a cualquier proceso de atención. Sin duda, el elemento central de esa búsqueda de mejores prácticas es el análisis comparativo o de referencia, que es una de las maneras como se ha traducido el término “benchmarking”. El Dr. Luis Miguel Vidal, Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención Médica, ha tenido una larga experiencia en el análisis comparativo de mejores desempeños médicos y hospitalarios desde la pers-pectiva del sector asegurador. El artículo que aquí publica es una muestra de esa experiencia.

La identificación de quejas ha siempre uno de los pun-tos de partida no sólo para medir la calidad de la atención médica sino también para mejorarla. La Comisión Nacional

Nuevas tendencias en la calidad de la atención médicaNew trends in the quality of the medical care



de Arbitraje Médico fue creada justamente para atender esas quejas de manera justa tanto para los pacientes como para los médicos y los establecimientos de atención médica. De esta manera, las quejas médicas son esenciales en el trabajo de la CONAMED. Desde dos puntos de vista complementarios, el Comisionado de Arbitraje Médico y un alto funcionario de esta Comisión, los Doctores Fajardo Dolci, y Hernández Torres, enfocan la queja médica, en un caso como componente fundamental de la calidad de la atención médica, y en el otro analizando sus implicaciones económicas, análisis muy poco frecuente en la literatura sobre el tema, pero de enorme importancia.

Como podrá ser constatado, en este número se avanza desde el nivel organizacional hasta el nivel más concreto del seguimiento de la calidad de la atención y la seguri-dad del paciente. En otras palabras, desde los estándares hospitalarios, el tema de la seguridad y las quejas, hasta los estándares específicos de procedimientos clínicos y el establecimiento de comités pasa su vigilancia. Este es el caso de la incorporación de la figura del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) como parte del objetivo de institucionalización de la estrategia SICALIDAD. Con esta propuesta, el Sistema Nacional de Salud busca una estructura para conducir la calidad en todas las organizaciones de salud como espacio técnico consultivo, integrador y sobretodo,

evitando dispersión de esfuerzos de propuestas de mejora continua en los establecimientos médicos.

Por último, y en consonancia no solo con este avance de lo general a lo particular, sino de los grandes temas de nuestro tiempo, el Dr. Aguirre Gas, Director de Investigación de la CONAMED presenta la recomendación para el cuidado de la salud de los adultos mayores. Doble es la importancia y la trascendencia del tema. En primer lugar por tratarse de una población altamente vulnerable por su fragilidad y su natural morbilidad, pero además por su número creciente como proporción de la población mexicana lo cual debe hacer pensar en nuevas y mejores formas para atender a esta población que todavía hace muy pocos años era marginal.

En resumen, la certificación de la calidad con estándares internacionales, la seguridad de los pacientes, los análisis comparativos de desempeño (benchmarking), la importancia de las quejas y sus implicaciones económicas, los esfuerzos de estandarización de los procedimientos clínicos, y la aten-ción a los adultos mayores representan temas, todos ellos, de enorme actualidad e importancia para los profesionales de la salud, para la CONAMED, y para México. Ello justifica plenamente que este número se sume a aquellas publica-ciones que especialmente se enfocaron en la calidad de la atención médica y fortalezca esa constante inquietud.

Dr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de Salubridad General

[email protected]



Artículo Especial

El camino hacia la certificación internacionalde hospitales en México

The pathway to international certificationof hospitals in Mexico

Dr. Enrique Ruelas Barajas1

La certificación de hospitales en México inició en julio de 1999 a cargo del Consejo de Salubridad General. No obs-tante, se había dado un intento previo unos años atrás que no fructificó. Implantar sistemas de certificación hospitalaria, o “acreditación” como se le denomina en la mayoría de los países que la realizan, no ha sido sencillo en los últimos años, particularmente en América Latina. En el caso de México, la cercanía con los Estados Unidos y con Canadá, el Tratado de Libre Comercio de América del Norte, y la clara tendencia ha-cia la globalización en múltiples ámbitos de la economía han impulsado la necesidad de establecer estándares de calidad equivalentes entre países. Ello explica, entre otros factores, el creciente interés de la industria por la certificación ISO 9000. En los hospitales ha sido claramente predominante la certificación con estándares específicos para éstos aún cuando también se ha mostrado alguna inclinación hacia la certificación ISO. Este artículo describe a grandes rasgos la evolución de los esfuerzos dirigidos a certificar hospitales en México y el proceso que se siguió para lograr, en diciembre de 2008, la homologación internacional de los estándares de certificación del Consejo de Salubridad General con los estándares de la Joint Commission International, que es hoy el punto de referencia para la certificación internacional de hospitales. Al dar cuenta del proceso, se presenta un testi-monio personal de esos esfuerzos de muchos a través de los años. Para ello, se describe a grandes rasgos la evolución en los últimos casi veinte años hacia esta nueva era de la certificación en México, se fundamenta la decisión que se tomó en 2007 de avanzar hacia una certificación internacio-nal, y se describe el proceso mediante el cual se logró dicha homologación. Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 5-7.

Fecha de Recibido: 4 de junio de 2009.Aceptado para publicación: 29 de julio de 2009.

La evolución

A principio de los años noventa, la Organización Pana-mericana de la Salud tuvo la iniciativa de impulsar la acredi-tación de los hospitales en América Latina hasta entonces inexistente. Desde luego, los ejemplos a seguir fueron los de Estados Unidos y Canadá con una larga experiencia para entonces. En México la iniciativa fue tomada principalmente por la Asociación Mexicana de Hospitales con el respaldo de la Secretaría de Salud. Después de un periodo de varios meses de ardua labor para la elaboración de los estándares de certificación, se estableció una asociación civil que sería responsable de este proceso. Se realizaron pruebas piloto de los estándares y se presentó la iniciativa ya concluida a la aprobación de la Secretaría. A pesar de todo ello nunca fue posible iniciar formalmente la certificación de hospital alguno. El análisis de las posibles causas rebasaría este re-cuento somero. El primer intento concluyó sin éxito.

Unos cuantos años después Qualimed, una firma con-sultora privada especializada en la mejora de la calidad de servicios de salud, creó en 1997 un instrumento para el diagnóstico de la calidad hospitalaria tomando como base los estándares de acreditación de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (ahora llamada solamente Joint Commission) de Estados Unidos, y del Canadian Council on Health Services Accreditation (ahora denominada Accreditation Canada). Con ese instrumento, llamado “Criterios Qualimed”, se realizaron las primeras eva-luaciones comparativas de los niveles de calidad de hospi-tales en México, principalmente privados, con el propósito de desencadenar y orientar procesos de mejora continua, sin la intención de emitir una certificación.

1 Secretario del Consejo de Salubridad General. Correspondencia: Dr. Enrique Ruelas Barajas. Consejo de Salubridad General, México. Lieja No. 7, 2° piso, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc, México

D.F. Correo electrónico: [email protected].



Muy poco tiempo después la Joint Commission de Es-tados Unidos intentó ofrecer su acreditación en México a los mismos hospitales privados que habían participado en los procesos de mejora de calidad implantados por Qualimed. No obstante, los tiempos no fueron propicios para ello y, además, la estrategia de acercamiento a los hospitales seguida por este organismo norteamericano fue poco afortunada, entre otras razones porque hay que recordar que en aquellos años los Estados Unidos sometían a México a una certificación anual de sus esfuerzos contra el narcotráfico, situación irritante no solo para el Gobierno Mexicano. Esta situación, y la convicción de la necesidad de certificar a los hospitales en México, impulsó al entonces Secretario del Consejo de Salubridad General, Dr. Octavio Rivero Serrano, con el respaldo del Secretario de Salud, Dr. Juan Ramón de la Fuente, a establecer un “programa de certificación de hospitales”, como se denominó. Para ello, solicitó el apoyo de Qualimed y esta organización puso a disposición del Consejo sus “Crirterios” que, como se ha men-cionado, tenían ya un importante grado de homologación con los de los socios comerciales de México, y propuso la estrategia a seguir que fue finalmente matizada y decidida por el Secretario del Consejo. De esta manera, el Consejo de Salubridad General estableció en 1999 la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica como una estructura del propio Consejo, de participación volun-taria y plural. La Comisión revisó los criterios propuestos (a partir de 2008 denominados “estándares” como ocurre en otros países) y los ajustó de acuerdo con la opinión de sus miembros. Se decidió que la certificación fuese voluntaria y, por otra parte, que las evaluaciones a los hospitales fuesen realizadas por empresas privadas que, a manera de terceros autorizados, emitieran una calificación que conduciría al pleno de la Comisión a decidir o no la certificación del hos-pital en cuestión con base en esa calificación. Para ello, la Secretaría de Salud estableció un subsidio por hospital que cubriera parcialmente el costo del proceso de evaluación para la certificación.

A partir de Julio de 1999 y hasta Enero de 2001, el pro-grama de certificación funcionó de la manera descrita. Sin embargo, el número de quejas de hospitales contra terceros autorizados que no tenían la competencia suficiente para realizar las evaluaciones fue aumentando. Fue entonces que el recientemente nombrado Secretario de Salud y Presidente del Consejo de Salubridad General, Dr. Julio Frenk, instruyó a la Secretaria del Consejo, la Dra. Mercedes Juan, a realizar una revisión exhaustiva del programa de certificación, en conjunto con la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la propia Secretaría para hacer las adecuaciones necesarias. El proceso de certificaciones se suspendió durante práctica-mente todo 2001. Se reinició en 2002 con modificaciones sustanciales: se revisaron los criterios nuevamente y se hicie-ron algunos cambios; se eliminaron los terceros autorizados y para llevar a cabo las evaluaciones se invitó a participar a

personal de hospitales públicos y privados que aceptaran colaborar voluntariamente sin remuneración alguna, cu-briendo el Consejo solamente sus gastos de viaje cuando fuese necesario; y se suspendió igualmente el cobro por la certificación con lo que desapareció el subsidio existente. La Comisión se mantuvo con la misma composición y fun-ciones. Así transcurrió el programa durante el resto de la Administración del Presidente Fox.

Las razones para avanzar hacia la Certificación Inter-nacional

Hacia finales de 2007 se conjugaron varios factores que condujeron a proponer, primero a la Comisión de Certifi-cación y, con su aval, al pleno del Consejo de Salubridad General, la necesidad de homologar los criterios (como se denominaban hasta entonces) de certificación del Consejo con los estándares de la Joint Commission International (JCI), brazo internacional de la Joint Commission de Estados Unidos. Esos factores fueron:1. Para mediados de 2009 se cumplirían 10 años de haber

establecido el programa de certificación. Entre 1999 y 2007 se habían hecho diferentes ajustes a los criterios y a las ponderaciones de calificación aunque sin modi-ficar de fondo el contenido de los mismos. La situación era insostenible ante los cambios que se produjeron en los sistemas de salud en países desarrollados.

2. En efecto, a partir del año 2000 se había iniciado un cambio profundo en los sistemas de salud de esos países así como una gran preocupación por la seguridad de los pacientes en todo el mundo como resultado de la publicación del libro “To Err is Human” del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Norteamérica. Como consecuencia, los sistemas de acreditación de hospitales de esos países empezaron a ser ajustados de acuerdo con las nuevas exigencias. Hubiese sido irresponsable por parte del Consejo de Salubridad General ignorar esta situación que exigía mucho más que pequeñas modificaciones a los criterios mexicanos para certificar hospitales.

3. Hace aproximadamente cuatro años algunos de los hospitales más reconocidos de la ciudad de Monterrey establecieron un grupo de trabajo con el objeto de prepararse para promover el turismo médico hacia esa ciudad. Esa preparación se fincó, entre otras cosas, en la búsqueda de una certificación internacional por parte de la Joint Commission International, organización con la que establecieron contacto, realizaron un seminario de preparación e iniciaron el proceso. Esto abrió la puerta de México a una certificación internacional por parte de ese organismo extranjero. Para 2009 habían sido certificados tres de esos hospitales por la JCI. Esta situación planteó desde su origen la necesidad de que el Consejo de Salubridad General homologara sus es-



tándares para evitar que fuese considerado como un organismo certificador de segunda categoría frente a la JCI.

4. Dada la relación establecida con la Joint Commission desde la década de los noventa y la homologación que desde entonces se había hecho de los “Criterios Qualimed” que posteriormente fueron el origen de los criterios del Consejo de Salubridad General, se tenía ya un avance hacia la homologación internacional que ahora se buscaba. El nivel de concordancia de los estándares del Consejo en 2008 con los de la JCI antes de iniciar el proceso de homologación internacional era ya de 85%. Además, la relación con las autoridades de la JCI era ya de mutuo respeto desde tiempo atrás. Por ello no se partiría de cero.

5. Finalmente, y más importante que todos los factores anteriores fue el argumento de que cualquier mexicano merece que sus hospitales sean de la más alta calidad posible.

El proceso de Homologación Interna

Con el aval de la Comisión de Certificación y del pleno del Consejo, además del fundamental apoyo de la Aso-ciación Nacional de Hospitales Privados y de la decidida participación de las instituciones públicas de salud, se hizo contacto formal con la JCI a finales de 2007 para establecer un convenio que permitió que durante 2008 se trabajara conjuntamente para lograr la homologación. Después de un proceso iterativo de revisión de los estándares propuestos por el Consejo por parte de la JCI, y de la realización de los ajustes necesarios resultado de las recomendaciones recibi-das, así como de la inclusión de estándares propios de la normatividad y las prioridades de salud del país, al cabo de casi un año de trabajo se llegó finalmente a la definición del nuevo manual para la certificación de hospitales del Consejo de Salubridad General. El nuevo manual entró en vigor a partir del 1 de enero de 2009 y consta de dos capítulos. El primero y más extenso contiene los estándares homologados con un 99% de congruencia con los de la JCI. El segundo contiene aquellos estándares pertinentes exclusivamente a la realidad nacional.

Pero no todo son los nuevos estándares sino también la concordancia de la nueva metodología de rastreadores para la realización de las auditorías. Para ello, hacia el final de 2008 un grupo de auditores del Consejo, representantes de los hospitales privados y públicos, permanecieron una semana en la sede de la JCI para recibir entrenamiento y para afinar sus propios criterios y método de evaluación de acuerdo con las recomendaciones de la JCI y de la propia experiencia mexicana.

Como consecuencia de la implantación de los nuevos estándares y de la nueva metodología, la Comisión para la Certificación definió también nuevos criterios para fijar los niveles de certificación.

Desde 2007 también, el Consejo inició un proceso muy riguroso de selección de auditores, se estableció un código de ética explícito para ellos, se establecieron cursos de capacitación con el propósito no sólo de que conocieran a fondo los estándares sino también de estandarizar sus observaciones para darle consistencia a sus calificaciones, se estableció un sistema de evaluación de los equipos de audi-tores, entre ellos, y de los directivos hospitalarios hacia éstos y, como resultado de ésta, se establecieron reconocimientos a los auditores mejor calificados y con mayor compromiso por la certificación.

Todo lo anterior se sumó a una reconceptualización del programa de certificación iniciado en 1999 de manera tal que, considerando todos los elementos involucrados se propuso al pleno del Consejo de Salubridad General la emisión del Acuerdo para el Desarrollo y Funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica que fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el 13 de junio de 2008. El 2 de septiembre del mismo año se publicó, como consecuencia del Acuerdo tomado, el nuevo Reglamento Interior de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. A partir del 1 de enero de 2009 entraron en vigor los nuevos estándares y la metodología homologados internacional-mente. Más aún, en agosto de 2009 se llegó a un acuerdo con la Joint Commission International para ofrecer a partir de enero de 2010 la posibilidad de que aquellos hospitales que deseen obtener la certificación del Consejo y la acreditación de JCI de manera paralela, podrán solicitar la realización de evaluaciones simultáneas por parte de auditores de ambas organizaciones.

Gracias al esfuerzo de muchos a través de los años, y a diez de haber iniciado la certificación de hospitales en Méxi-co, se cuenta hoy con un sistema (ya no sólo un programa) de certificación fortalecido y con valor reconocido no solo internamente. Es el primer país fuera de los Estados Unidos cuyos estándares están homologados internacionalmente. Será posible la realización de auditorias simultáneas, y se demuestra de esta manera el respeto y credibilidad que ha logrado el sistema de certificación de hospitales en México. Con ello, finalmente, el Consejo de Salubridad General ha establecido una sólida plataforma para que aquellos hospi-tales que voluntariamente quieran comparar sus estándares con los mejores del mundo lo puedan hacer y para que, en la medida en la que esos estándares se alcancen, se ofrezca a los mexicanos, el sistema de salud que merecen.

Ruelas-Barajas E.



Mtro. Antonio Heras-Gómez1, Dr. Jorge Eugenio Valdéz García2

Artículo Especial

Instrucción 171/2009. Composición y funciones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)

en las unidades prestadoras de saludInstruction 171/2009. Composition and functions of

the Committe of Quality and Patient Safety(COCASEP) in health care units

Mediante la instrucción 117/2008 se incorporó al Sistema Nacional de Salud la figura del Comité de Calidad y Segu-ridad del Paciente (COCASEP) como parte del objetivo de institucionalización de la estrategia SICALIDAD.

Además de vincular calidad y seguridad del paciente, el COCASEP busca ser una estructura obligada para conducir la calidad en todas las organizaciones de salud como un espacio técnico consultivo, integrador de otros comités dedicados a la calidad, evitando dispersión de esfuerzos y la atomización e incomunicación de las propuestas de mejora continua que se desarrollan en los establecimientos médicos.

Por primera vez, se propone también la constitución de COCASEP en las unidades de atención primaria, unidades especializadas de carácter ambulatorio, hospitales, centros de salud mental y en todas las unidades prestadoras de servicios en el Sistema Nacional de Salud.

La experiencia desarrollada en el proceso de cambio de denominación e integración de nuevas funciones de los, hasta ahora denominados, “Comités de Calidad de la Atención Médica” y de la constitución de los nuevos COCASEP en los establecimientos médicos, requiere establecer algunos criterios comunes para homogeneizar su actuación. Por tal motivo, se establecen las siguientes: Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 8-10.

Fecha de Recibido: 20 de agosto de 2009.Aceptado para publicación: 21 de agosto de 2009.

Instrucciones1. Funciones a desarrollar por los Comités de Cali-

dad y Seguridad del Paciente (COCASEP) en los establecimientos médicos de salud.

1.1 Elaborar y proponer a la dirección del establecimiento médico, el Plan de Mejora Continua para la Calidad

1 Director General Adjunto de Calidad en Salud.2 Director General de Calidad y Educación en Salud.

Correspondencia: Mtro. Antonio Heras Gómez. Secretaria de Salud, México. Homero 213, 11° piso, Col. Chapultepec Morales, Del. Miguel Hidalgo, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

y la Seguridad del Paciente (PMC), realizando el seguimiento de las acciones contenidas en éste y actualizando sus contenidos y metas. A todos los efectos el PMC constituirá el programa de trabajo del COCASEP.

1.2 Coordinar los diferentes subcomités de calidad (Mor-talidad, Prevención de Muerte Materna, Seguridad del Paciente, Expediente Clínico, Tumores y Tejidos, etc.) existentes en el establecimiento médico, cuando la complejidad del establecimiento médico lo aconseje, formulando recomendaciones para la mejora de la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad de los pacientes al equipo directivo y personal de salud. De manera especial, el COCASEP tendrá la res-ponsabilidad de constituir y efectuar el seguimiento de los lineamientos establecidos para el sector salud que garanticen un expediente clínico integrado y de calidad.

1.3 Promover la adhesión, asociación y participación del establecimiento médico a las líneas de acción e inicia-tivas institucionales y sectoriales, destinadas a mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.

1.4 Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el conocimiento de la normativa aplicable en materia de calidad, especialmente las Normas Oficiales Mexicanas.

1.5 Analizar y formular recomendaciones sobre los princi-pales procesos asistenciales del centro, promoviendo medidas correctoras para la mejora de la satisfacción de los usuarios y sus familias.

1.6 Asegurar la atención basada en evidencias, mediante la incorporación a la práctica profesional de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y los Planes de Cuidados de Enfermería (PLACE).



Heras-Gómez A.

1.7 Apoyar al establecimiento médico para lograr la acredi-tación y certificación, realizando el seguimiento en el seno del COCASEP de los avances e incumplimientos observados.

1.8 Desarrollar las propuestas contenidas en el Programa de Seguridad del Paciente e incluidas en el PMC de la unidad, fomentando el registro de los eventos adver-sos, generando una cultura de seguridad del paciente y el desarrollo de las acciones recomendadas a nivel nacional e internacional por el programa en los dife-rentes niveles de atención.

1.9 En colaboración con el Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), articular desde el COCASEP un modelo de gestión de riesgos destinado a prevenir y reducir la infección nosocomial en la unidad.

1.10 Conocer los resultados anuales del Programa de Es-tímulos a la Calidad del Desempeño para el Personal de Salud en el componente de calidad, proponiendo medidas para mejorar las evidencias presentadas y destacar las buenas prácticas profesionales.

1.11 Analizar con regularidad las propuestas de mejora que formula el Aval Ciudadano del establecimiento y el grado de cumplimiento de la Carta Compromiso sus-crita entre la dirección del centro y el aval ciudadano. Asimismo, corresponde al COCASEP considerar la ca-suística de las quejas y sugerencias que los pacientes y familiares formulan en la propia unidad, a nivel institu-cional o en la CONAMED. Promover la realización de encuestas regulares para la medición de la confianza de los pacientes y sus familias en la unidad medica, analizando sus resultados en el COCASEP.

1.12 Cuando en la unidad médica esté constituido el Co-mité de Farmacia y Terapéutica (COFAT), trabajar en estrecha coordinación en la prevención e identificación de los principales errores de medicación y reportes de farmacovigilancia que en cumplimiento de la NOM 220-SSA1-2002 notifique la unidad.

1.13 Animar a la participación del establecimiento médico en las convocatorias de Premio de Calidad y Premio a la Innovación en Calidad, proyectos de capacitación en calidad, mejora de indicadores de calidad y jornadas técnicas de calidad y seguridad del paciente propias del establecimiento o de forma conjunta con otras unidades.

1.14 Apoyar la difusión, reconocimiento y publicación de ex-periencias exitosas desarrolladas en el establecimiento medico para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente.

1.15 Proponer mejoras a los programas docentes que se imparten en el establecimiento medico en pregrado y posgrado a futuros profesionales de las ciencias de la salud, en los contenidos de calidad y seguridad del paciente.

1.16 Elaborar en el primer trimestre del año la Memoria Anual del COCASEP como informe de actividades, que se recomienda sea presentado en acto público a todo el personal del establecimiento médico.

1.17 Atender todas aquellas observaciones derivadas de los procesos de auditoría externa sobre procedimientos, desempeño, cumplimiento de metas, que los órganos fiscalizadores, legislativos, de derechos humanos y otros formulen al establecimiento medico; y que se refieran a deficiencias en la atención de calidad, trato digno y seguridad del paciente.

1.18 Participar como órgano técnico permanente para el asesoramiento de la dirección de la unidad en temas de calidad y seguridad del paciente.

2. Recomendaciones de los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) en las orga-nizaciones de salud.

2.1 A partir de los hallazgos derivados de la atención ba-sada en evidencias, el cumplimiento de la normativa vigente, de los acuerdos adoptados por el Comité Nacional de Calidad en Salud, los Comités Estatales de Calidad (CECAS) y las acciones previstas en el PMC del establecimiento médico; los acuerdos del COCASEP adoptarán siempre la forma de recomendaciones que se incluirán en el acta de sesiones.

2.2 Las recomendaciones del COCASEP se trasladarán a todo el equipo directivo del establecimiento médico, Consejo de Dirección y en su caso, al Patronato cor-respondiente, asimismo se pondrán en conocimiento del personal de salud afectado.

2.3 Cuando estas recomendaciones se refieran a la coordi-nación entre estructuras de atención a la salud o afecten a más de un centro, se notificarán a los órganos de gobierno de las instituciones de salud afectadas o red de influencia del establecimiento medico. Atendiendo a su significación las recomendaciones del COCASEP podrán ser incorporadas al orden del día del Comité Estatal de Calidad.

2.4 El seguimiento, conocimiento y aplicación de las re-comendaciones elaboradas por el COCASEP para la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes, constituirán el indicador de avance para la evaluación de los COCASEP.

3. Composición de los COCASEP en las unidades prestadoras de salud.

3.1 Presidente: El Director del establecimiento médico o persona de nivel directivo de la unidad en la que éste delegue.

3.2 Vocales: I. Subdirector Médico o de Atención Médica; II. Jefatura de Enfermería;


�0 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

III. Subdirector administrativo o figura equivalente en el establecimiento médico;

IV. Responsable de Enseñanza y/ o Investigación; V. En el caso de hospitales los Jefes de Servicio de

las unidades de medicina interna, cirugía, gineco-obstetricia, pediatría, psiquiatría, psicología clínica y servicios de apoyo diagnósticos, designados por el Director del Hospital;

VI. En el caso de Jurisdicciones o unidades de atención primaria, los Responsables de Programas (Epidemio-logía, Salud Reproductiva, Estomatología, etc.), que el Jefe de Jurisdicción o directivo de la unidad médica de atención primaria designe;

VII. La Jefatura de Trabajo Social cuando este constituida o la persona responsable del área de trabajo social en el establecimiento médico;

VIII. Un representante de la unidad de atención a la derechohabiencia, servicio de información y aten-ción al paciente o similar función;

IX. Un representante del Servicio de Farmacia; X. Cuando existan otros Subcomités de Calidad consti-

tuidos en el seno del COCASEP, el o los presidentes de estos Subcomités, y

XI. El epidemiólogo representante del CODECIN.

3.3 Secretario Técnico del COCASEP: el Gestor de Calidad de la unidad.

4. Operación del COCASEP.4.1 Podrán ampliarse los integrantes del COCASEP aten-

diendo a la especialización y complejidad de los hos-pitales, jurisdicciones, unidades de atención primaria, centros de salud mental u otras clínicas médicas de carácter ambulatorio en las que deberá constituirse el COCASEP.

4.2 Considerando los temas incorporados al orden del día de las reuniones del COCASEP, el Presidente podrá con-vocar a personal de salud de la unidad o especialistas ajenos a esta. Los invitados tendrán derecho a voz pero no podrán votar.

4.3 El Aval Ciudadano de la unidad deberá estar presente como invitado cuando se aborden temas relacionados con sus propuestas, avances del PMC, contraloría social o fomento de la participación ciudadana.

4.4 Los vocales titulares podrán designar un suplente coyuntural o permanente para que les represente en las reuniones del COCASEP, debiendo constar expresa-mente el carácter de la suplencia.

4.5 EL COCASEP deberá reunirse al menos tres veces al año en sesión ordinaria y en sesión extraordinaria cuando el asunto a tratar así lo aconseje. Las convocatorias ordinarias requerirán de 5 días hábiles e incorporaran la documentación soporte de los asuntos a tratar. Las reuniones extraordinarias requerirán dos días hábiles

de anticipación a estas y se adjuntara exclusivamente el orden del día.

4.6 El Comité sesionará válidamente con la asistencia de por lo menos la mitad mas uno de sus miembros y siempre que se encuentre el Presidente o persona que le represente.

4.7 Las Actas del COCASEP que se generen de las reuniones celebradas deberán ser firmadas por todos los integran-tes.

4.8 Corresponderá al Presidente del COCASEP:

I. Presidir las reuniones del Comité; II. Aprobar y proponer el orden del día;II. Formular las recomendaciones que deben ser

sometidas a acuerdo en el seno del COCASEP;IV. Favorecer el consenso y adoptar voto de calidad

en caso de empate a la hora de formular recomen-daciones;

V. Determinar los criterios para elaborar la Memoria Anual y realizar su presentación a todo el personal del establecimiento medico;

VI. Autorizar la creación de Subcomités de Calidad y Seguridad del Paciente;

VII. Firmar las Actas de las sesiones del Comité, yVIII. Vigilar el cumplimiento de las recomendaciones en

el ámbito de su competencia.

4.9 Corresponderá al Secretario Técnico del COCASEP:

I. Realizar las convocatorias ordinarias y extraordi-narias del Comité;

II. Distribuir el orden del día y los documentos prepa-ratorios;

III. Elaborar el Acta, recabar las firmas y garantizar su custodia;

IV. Distribuir las recomendaciones al personal y uni-dades afectadas;

V. Realizar el seguimiento de las recomendaciones; VI. Asistir en representación externa del COCASEP del

establecimiento medico, previa autorización del Director, en los supuestos en que se requiera;

VII. Elaborar la Memoria Anual del COCASEP;VIII. Convocar a los avales ciudadanos e informar a

estos de las recomendaciones adoptadas por el COCASEP que les resulten de interés en términos de contraloría social, y

IX. Las demás que se deriven de la naturaleza de su representación y aquellas que le sean atribuidas por el Presidente del COCASEP.

4.10 Los Manuales de Operación y lineamientos internos establecidos para el funcionamiento de los denomi-nados “Comités de Calidad para la Atención Médica” que venían siendo aplicados por los establecimientos médicos, deberán ajustarse a lo establecido en la pre-sente instrucción.


��Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

Dr. Arturo Martínez-Zúñiga1

Artículo Original

Evaluación de la existencia y aplicaciónde buenas prácticas en Seguridad del Paciente

en dos hospitales en MéxicoAssessment of applicability and usefulness of

Patient Safety Best Practices in two Mexican Hospitals

Resumen

La evidencia científica sugiere que la seguridad en los hospi-tales debe ser mejorada, con ciertos requisitos y estándares, que permitan identificar las estrategias incorporadas en las instituciones que promuevan la seguridad del paciente. Actualmente es necesario que los hospitales en México lleven a cabo la aplicación de buenas prácticas de segu-ridad del paciente recomendadas internacionalmente, y definir métodos de medición, con indicadores específicos que permitan identificar y medir el uso e implementación de dichas buenas prácticas.

Mediante la aplicación de una metodología de evaluación conformada por 68 indicadores agrupados en 5 categorías, los cuales son sugeridos por el estudio de “Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre Segu-ridad del Paciente en España” se realizó en 2 hospitales de México, analizándose el porcentaje de cumplimiento en cada hospital.

El Hospital A, tuvo un cumplimento de 32.25%, el hospital B obtuvo un 42.5% en cuanto al cumplimiento total de los 5 grupos de indicadores. Los indicadores sirvieron para estas dos organizaciones, como un mecanismo de identificación de procesos necesarios para la seguridad del paciente basados en la evidencia. Fue un análisis más directo de su uso en hospitales mexicanos y permitirá priorizarlos, para su fácil uso y aplicación, como parte del sistema de control de la seguridad de los pacien-tes que servirán como parámetro de control y seguimiento para el apego a dichas buenas prácticas de seguridad del paciente. Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 11-18.

Palabras clave: Seguridad del Paciente, Indicadores, Buenas Prácticas.

Abstract

The scientific evidence suggests that Patient Safety in the hospitals must be improved, with certain requirements and standards that allow identifying the strategies incorporated in the healthcare institutions to promote the Patient Safety. Cur-rently it is necessary that the hospitals in Mexico carry out the application of good practices of Patient Safety recommended internationally, and to define methods of measurement with specific indicators that allow to identify and to measure the use and implementation of these good practices.

By means of the application of a methodology of evalu-ation conformed by 68 indicators grouped in 5 categories, suggested by the study of “Construction and validation of indicators of good practices on security of the patient in Spain” was applied in 2 hospitals in Mexico, analyzing the percentage of fulfillment in each hospital.

The Hospital A, had a fulfillment of 32.25%, hospital B obtained 42.5% according to the total accomplishment of the 5 different groups of indicators. The indicators were used for those two organizations as a mechanism for identifica-tion of necessary processes for the Patient Safety based on the best evidence. It was a more direct analysis of its use in Mexican hospitals and will allow prioritizing them for its easy use and application like part of the system of control of the Patient Safety, and will be used like parameters as control and pursuit for the best practices as in Mexican Hospitals.

Key words: patient safety, Standard, best practices.


1 Especialista en Calidad de la Atención Clínica. Correspondencia: Dr. Arturo Martínez Zúñiga. Pedro de Valdivia #1517, Col. Jardines de Mirasierra, San Pedro Garza García, Nuevo León. México.

C.P. 66236. Correo electrónico: [email protected].


�� Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

Introducción

La seguridad del paciente, se consigue cuando el sistema tiene las estructuras y prestaciones de servicio adecuadas y se obtienen resultados de forma que prevengan el daño al usuario, al profesional sanitario y al entorno. La mejoraLa mejora continua enfocada en los servicios de salud, ha sido una de-terminante en las Instituciones que se preocupan por mejorar sus resultados, enfocados hacia una atención al paciente de calidad y segura, buscando y manteniendo los mejores estándares nacionales e internacionales que permitan lograr los objetivos estratégicos de la organización1.

En el año 2003, el Foro Nacional por la Calidad (National Quality Forum, NQF) en Estados Unidos, promovidos por los eventos adversos en la atención de los pacientes, que causan un gran impacto en la mortalidad y daño, ha llevado a distintas acciones encaminadas a la documentación de métodos que previenen la ocurrencia de dichos eventos, enfocados en las prácticas que reducen el riesgo de daño que se derivan de los procesos, sistemas o ambientes de la atención, y su adopción como funcionamiento del sistema. Se ha demostrado, con evidencia, su contribución al control y mejora de la seguridad del paciente; conocida como bue-nas prácticas. A pesar de grandes avances y publicaciones, la falta de estandarización de las buenas prácticas, no favorece la seguridad del paciente, así como la inconsistencia en la priorización del uso de dichas actividades, tienen el potencial de diluir y hacer más lentos los esfuerzos para mejorar la seguridad del paciente. Derivado del consenso de expertos en el NQF, se derivan 30 actividades prioritarias, seleccio-nadas por su especificidad, efectividad, beneficio potencial, capacidad de generalizarse y fácil implementación. Estas recomendaciones se destacan como alta prioridad debido a que tienen una fuerte evidencia de que son efectivas en reducir el potencial de daño al paciente, se pueden aplicar en múltiples áreas de atención, y se tiene demostrado de que brindan un beneficio significativo en la Seguridad del Paciente si son implementadas en su totalidad y se definen como buenas prácticas, ya que se ha probado que funcio-nan con los mejores resultados posibles fundamentados en la mejor evidencia científica disponible.2,3

La intención de las 30 prácticas derivadas de la reunión de NQF se deriva hacia la diseminación e implementación de dichas prácticas en los hospitales; además de la medición de su implementación y actualización, buscando, además, la mejora de las propuestas de buenas prácticas de seguridad del paciente3. Derivado de los esfuerzos internacionales surge el trabajo de investigación realizado por el Dr. Pedro Saturno y colaboradores en la Universidad de Murcia en conjunto con el Ministerio de Salud Español, llamado “Cons-trucción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008”, en el cual se promueve la utilización de 68 indicadores que permitan evaluar a las organizaciones

en base a estructura y procesos que apoyan la seguridad del paciente2,3.

Con el incremento del interés acerca de la seguridad del paciente, se ha aumentado la necesidad de monitorizar la seguridad de las organizaciones y el impacto de las prác-ticas encaminadas a la seguridad del paciente4, lo que ha representado un gran reto para identificar y estandarizar las mediciones. Identificar y medir el impacto de distintas actividades que aseguren la atención de los pacientes, entendiendo a las organizaciones prestadoras de servicios de salud, como sistemas abiertos que interactúan entre sí. Debido al incremento en la demanda por mejorar la segu-ridad del paciente dentro de los servicios hospitalarios, se ha visto la necesidad de desarrollar proyectos e interven-ciones que permitan convertir a los hospitales en un centro proveedor de salud seguro para sus pacientes, familiares, proveedores, personal de salud y cualquier persona que demande el servicio5.

Actualmente es necesario que los hospitales en México lleven a cabo la aplicación de buenas prácticas de seguridad del paciente recomendadas internacionalmente, y definir métodos de medición con indicadores específicos que per-mitan identificar y medir el uso e implementación de dichas buenas prácticas.

Objetivo

Mediante la aplicación de una herramienta de 68 indicadores de buenas prácticas de seguridad del paciente, se identificará su aplicabilidad y cumplimiento en dos hospitales en México y se analizarán las características de los indicadores, para su uso como parte del control de la mejora de la seguridad del paciente en los hospitales.

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo transversal, utilizando una metodología de evaluación mediante los diferentes métodos de recolección de información: revisión de existencia de protocolos y guías clínicas, aplicación de encuesta, revisión de historias clínicas, revisión de otros documentos cínicos, auditoría de procesos y observación directa de los 68 dife-rentes indicadores agrupados en 5 categorías. Estas cinco categorías son: crear una cultura de seguridad, adecuar la capacidad del servicio a las necesidades del paciente, facilitar una adecuada transferencia de información y una clara co-municación, mejorar la seguridad en situaciones específicas y mejorar la seguridad en el uso de medicamentos. Esto se aplicó en dos hospitales en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México. Siendo el Hospital “A˝ una institución de Se-guridad Social de tercer nivel de atención que cuenta con 200 camas censables, mientras que el Hospital “B˝ es una organización de carácter privado con 65 camas, especia-lizado en la atención de ginecología y obstétrica.



Martínez-Zúñiga A.

Previo a la evaluación de los hospitales, se procedió a la elaboración de una herramienta, para la obtención de la información de cada indicador, agrupándose dichos indica-dores en 14 áreas o servicios clínicos hospitalarios a evaluar en cada hospital. La aplicación de dicha herramienta se llevó a cabo por un solo auditor externo a las organizaciones, con conocimiento total del proyecto y de los indicadores, en el Hospital “A˝ en un periodo de cinco días, y en el Hospital “B˝ en tres días, de acuerdo a los métodos de recolección de información señalados previamente. La apertura, confiden-cialidad de la información, así como la validez de los datos proporcionados por el personal, fue controlada al evitar la presencia de autoridades de calidad y directivos de los hos-pitales evaluados. Sólo el personal operativo y responsable de las áreas se encontraban durante la evaluación. Las áreas fueron evaluadas sin priorización, directamente hablando con el personal del área y los jefes de los servicios de acuer-do a la metodología especificada para obtención de los datos de cada indicador. Cabe señalar que en la obtención por medio de encuestas, fueron entregadas a 50 profesio-nales de salud seleccionados al azar: enfermeras, médicos

especialistas, residentes, facilitados por la coordinación de calidad, haciéndose énfasis en su anonimato y la intención de conocer su perspectiva acerca de la cultura de seguridad del paciente.

Resultados

Todo el proceso de evaluación de ambos hospitales me-diante la búsqueda de los cinco grupos de indicadores, se llevó a cabo en tres días para el Hospital “A˝ y cinco días para el Hospital “B˝, realizado por un solo auditor externo a las organizaciones con conocimiento total del proceso y herramientas de evaluación. Como resultado de ambas evaluaciones, fueron excluidos algunos indicadores, debido a las características operativas de cada hospital. En el Hospital “A˝, no aplicaron cinco de los 68 indicadores, mientras que en el Hospital “B” no aplicaron tres indicadores. Para cada grupo de indicadores, se aplicaron las herramientas de re-colección de la información especificadas en las cédulas de cada indicador (Cuadro 1).

Cuadro 1. Resultados de Porcentaje de cumplimiento por grupo de indicadores.

En el Grupo 1 de indicadores: “Crear una cultura de seguridad”, se evaluó en una escala de calificación de 0 a 10, mediante el promedio obtenido en una pregunta del cuestionario acerca de la percepción de la cultura de seguridad, expresada por los encuestados. En este caso se evaluó solo un indicador en ambos hospitales. Se utilizó la herramienta desarrollada por la Agency for Healthcare Re-search and Quality (AHRQ) modificada2. Fue distribuida en el Hospital “A˝ en 50 personas, teniendo una respuesta de

contestación del 82% (41/50), mientras que en el Hospital “B˝, se entregaron 50 encuestas de las cuales hubo una respuesta de 94% (47/50), en ambos casos a personal de nivel operativo, multidisciplinario, que tenía contacto diario con el paciente.

En el segundo grupo de indicadores, correspondientes a “Adecuar la capacidad del servicio a las necesidades del paciente” en el caso de ambos hospitales, se cumplió uno de los cinco indicadores del grupo. En el tercer grupo



“Facilitar una adecuada transferencia de información y una clara comunicación”, en el Hospital “A˝, se cumplieron tres de los 16 indicadores, sin embargo dos no aplicaron, dadas las características del hospital. En el Hospital “B˝, se aplicaron los 16 indicadores, y fueron cumplidos solo dos de ellos. Con respecto al cuarto grupo de indicadores “Mejorar la seguri-dad en situaciones específicas”, de los 31 indicadores, dos no aplicaron en ambos hospitales, siendo que en el Hospital “A˝, se cumplieron con 19 indicadores y en el Hospital “B˝ 16 indicadores. Finalmente, en el grupo quinto de los indicadores “Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos” aplicaron en ambos hospitales 14 de los 15 indicadores, en el Hospi-tal “A˝ se cumplieron cuatro de ellos y en el Hospital “B˝ se cumplieron nueve indicadores. En los restantes 4 grupos de indicadores, se completaron las cédulas de cada indicador, interpretándose como porcentaje de cumplimiento de indica-dores por cada grupo en cada hospital (Cuadro 1).

Discusión

Al analizar los resultados tras la aplicación de la herramienta de evaluación de buenas prácticas de seguridad del pacien-te, podemos identificar que la comparación entre ambos hospitales, dadas sus características específicas, no es posible llevarlo a cabo. Cabe señalar que las diferencias entre ambos hospitales no sólo radica en la capacidad para otorgar los servicios, especialización y sector de atención a la salud a la cual pertenece cada uno, sino además en el tipo de personal que labora en ellos. En el Hospital “A˝ los médicos especialis-tas, enfermeras y personal para-clínico, son contratados por el sistema hospitalario y el tipo de paciente tiene un perfil de contribuyente con protección social, mientras que en el Hospital “B˝, los médicos pertenecen a un “Staff” abierto, y el paciente participa en su decisión de ser tratado en ese hospital, siendo el caso de enfermería, quienes si son parte de la plantilla hospitalaria. La importancia de los resultados, nos permite abrir el panorama de la aplicabilidad de esta herramienta, así como analizar la utilidad de los indicadores para la aplicación y medición de las buenas prácticas de seguridad del paciente, que independientemente del tipo de organización de atención a la salud, podemos tener un porcentaje de cumplimiento para grupos de indicadores.

En ambos casos resultó necesario insistir en la búsqueda de datos y entrevistas con el personal del área. Sobre todo en el llenado y recolección de las encuestas en papel, donde el vaciado de la información en la base de datos implica inversión de tiempo, además de un análisis específico por área, personal y situaciones específicas, que originaron que se desarrollara un proyecto colateral para la interpretación de los datos y el análisis para cada Institución. Debido a la extensión de la encuesta y sus elementos a evaluar, en este documento sólo se reportó el promedio global de la percepción del Clima de Seguridad del Paciente por los encuestados.

El enfoque necesario para evaluar el progreso de una organización debido a los esfuerzos por la seguridad del paciente, ha sido un reto desde hace algunos años y los esfuerzos existentes de monitorizar la seguridad resultan inadecuados. Las agencias federales, organizaciones públi-cas y privadas, y algunas otras instituciones alrededor del mundo, han desarrollado medidas de funcionamiento, para evaluar la calidad y la seguridad de la atención. Sin embargo, la mayoría de estas medidas carecen de validez o son específicas para algunas poblaciones de pacientes, dificultando un estudio sistematizado de la organización completa. 6, 10

Un punto a analizar en cuanto a las mediciones publi-cadas en la literatura internacional, radica en que, especí-ficamente en México, no se cuenta aun con un sistema de medición comprensible y práctico que refleje el enfoque sistémico de medición de la seguridad del paciente, lo que lo convierte en un mayor reto para las organizaciones. Existen diferentes barreras para lograr la implementación de un programa de monitoreo de la seguridad del paciente. Una de ellas es el compromiso y decisión por el propio liderazgo de la organización, que decide y permite la implementación de un programa de seguridad del paciente.

Se requiere que los hospitales inviertan recursos para desarrollar medidas de seguridad, recolectar y manejar la información obtenida. Algunos de los indicadores requieren de cambios de infraestructura, otros cambios de procesos y otra el rediseño completo o implementación de un programa nuevo en los hospitales. También es necesario entender, que en la mayoría de las organizaciones, los proveedores de la atención a la salud, se encuentran muy ocupados y han limitado el tiempo destinado para algunas responsabi-lidades agregadas. Se requiere de un tiempo específico, de personal capacitado y otros recursos que se encuentren completamente involucrados en controlar las actividades y programas de seguridad del paciente.

La medición de los indicadores construidos y validados, informa de la situación en que se encuentran los hospitales en relación al grado de implementación de las recomenda-ciones de buenas prácticas para la seguridad del paciente que propone el NQF y pueden servir de base para priorizar estrategias de mejora y comprobar posteriormente el éxito de las intervenciones que se implementen.2,6 Un punto muy importante es que actualmente, el número de esfuerzos in-dividuales en las organizaciones en México, sobre todo con respecto al proceso de la seguridad enfocados a validar las medidas de los procesos y estructuras son pequeños. Pocas organizaciones en lo individual cuentan con los recursos para desarrollar y validar las mediciones.7

Conclusiones

La aplicación de la herramienta para la evaluación de In-dicadores de Seguridad del Paciente fue una buena meto-




dología para poder analizar su factibilidad de aplicación en los hospitales Mexicanos. Cabe señalar que una muestra de dos hospitales en la ciudad de Monterrey ofrece una gran oportunidad para seguir aplicándolo en otros hospitales y obtener información que permita darle mayor confiabilidad a la herramienta y a la metodología de evaluación. En ambos hospitales existen diferentes actividades de seguridad del paciente de manera aislada.

El evaluar dos hospitales de características diferentes, permitió aplicar la herramienta con los distintos indicado-res de buenas prácticas de seguridad del paciente en dos ambientes de prestación de servicios de salud. Es necesario poder seguir aplicando la herramienta en otros hospitales de diferentes características, para seguir fortaleciendo su relevancia y su impacto posterior en las organizaciones. Es necesario replicar esta metodología para lograr estandarizar las evaluaciones y sus resultados, y que permita en un mo-mento dado ofrecer a los hospitales un estándar del nivel de adopción de buenas prácticas de seguridad del paciente independientemente de las características especiales de cada organización. 9,11

Todos los indicadores tienen características que les permitirá que sean más fáciles de utilizar e implementar en los hospitales, dependiendo del proceso al que se esté impactando. Este análisis permitirá considerar la planeación y mejora de procesos, que apoyen las buenas prácticas de seguridad del paciente 8,12. Es necesaria la replicación de estos indicadores en hospitales mexicanos, para lograr implementarlos como parte del control y seguimiento de las actividades de las organizaciones, encaminadas a la mejora de la seguridad del paciente.

Referencias

1 Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a new health system for the 21st Century. Washington: National Academy Press; 2001.

2 Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. http://www.um.es/cali-dadsalud/archivos/construccionValidacionIndicadores.pdf �ltimo acceso Junio 30 2009.�ltimo acceso Junio 30 2009.

3 National Quality Forum. Serious Reportable Events in Health Care-2006 Update. Washington: The National Quality Forum; 2007. �ltimo acceso Noviembre 2008.�ltimo acceso Noviembre 2008. www.qualityforum.org/pdf/news/prseriousreportablee-vents10-15-06.Pdf.

4 Guide to Patient Safety Indicators. Department of Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality. Version 3.0 (May 2006). Washington: AHRQ; 2003. http://www.ahrq.gov/qual/pscongrpt/

5 Lloyd, Robert C. Quality health care: a guide to develo-ping and using indicators.2004.

6 Berenholtz, Peter Provonost. Monitoring patient safety. Crit Care Clin, 2007; 23: 659–673.

7 Provonost PJ et al. Defining, measuring and improving quality of care. Clin Fam Pract. 2003; 5:4.

8 Wyszewianski, Leon. Defining, measuring, and Impro-ving quality of care. Clinics in family practice. Volume 5. Number 4. December 2003.

9 Guide to patient safety indicators. http://www.qualityin-dicators.ahrq.gov/psi_download.htm. Ultimo acceso Noviembre 2008.

10 Kelley, Edward. Health care quality indicators proj-ect. OCDE. March 2006. www.oecd.org/datao-ecd/1/36/36262363.Pdf

11 Nolte, Ellen. Measuring the health of Nations: updating an earlier Analysis. February 2008. http://content.healthaf-fairs.org/cgi/reprint/27/1/58.

12 Ballard, David J. Indicators to improve clinical quality across an integrated health care system. International Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15, Supplement 1: pp. 13–23.



ANEXOS

Anexo A. Listado completo de indicadores de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente.Listado completo de indicadores de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente.

Reproducido con autorización de Dr. Pedro Saturno del Estudio: Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

Grupo de Indicadores

Crear una cultura de seguridad

Crear una cultura de Seguridad

Adecuar la capacidad del servicio a las necesidades del paciente

Existencia de documento con normas razonadas para la dotación de personal de enfermería.

Las unidades / servicios de enfermería tienen medidas las cargas de trabajo de las actividades / tareas enfer-meras, relacionadas como propias o más frecuentes en el hospital.

Está el farmacéutico disponible (presencia física o localizado) 24 horas al día.

Existe protocolo de detección, registro y comunicación de errores de medicación en el que participa el Servicio de Farmacia.

Validación de órdenes médicas por Servicio de Farmacia, previo a la dispensación.

Facilitar una adecuada transferencia de información y una clara comunicación

Existencia en el hospital de normas explícitas sobre órdenes verbales.

Frecuencia con la que las órdenes recibidas verbalmente son repetidas en voz alta por parte de quien las recibe.

Frecuencia con la que las órdenes recibidas verbalmente se anotan por parte de quien las recibe.

No dar nunca órdenes verbales en relación con la quimioterapia.

Existencia de una lista sobre abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociadas a errores de medica-ción.

Frecuencia con que las abreviaturas, símbolos o expresiones de dosis no recomendadas, son utilizadas.

Frecuencia con la que se elaboran resúmenes e informes clínicos sin tener delante todos los datos.

Frecuencia con la que se realizan prescripciones sin revisar toda la medicación que el paciente está tomando.

Frecuencia con la que los cambios en medicación son comunicados clara y rápidamente a todos los profesio-nales implicados en la atención al paciente.

Frecuencia con la que cualquier nueva información que afecte al diagnóstico del paciente es comunicada de forma clara y rápida a todos los profesionales implicados en su atención.

Frecuencia con la que el personal se asegura que el paciente ha entendido los riesgos y complicaciones antes de firmar el consentimiento informado.

Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre preferencias de enfermos terminales y voluntades anticipadas.

Frecuencia con la que se indagan las preferencias de los pacientes terminales en relación a tratamientos y procedimientos de soporte vital.

1

2

3




Existencia de protocolo para prevenir etiquetado erróneo de documentos radiográficos.

Fallos en la identificación de radiografías.

Existencia de protocolo para prevenir cirugía en sitio ó paciente equivocado.

Mejorar la seguridad en situaciones específicas

Existencia de normas sobre cómo proceder para la prevención de �lceras por Presión.

Valoración de riesgo de padecer UPP realizada en las primeras 48 h de ingreso en pacientes con edad >65 años.

Cumplimiento de protocolo de cambios posturales según riesgo de UPP.

Existencia de un protocolo de actuación en el hospital para la prevención de la TVP y TEP.

Evaluación documentada en la historia clínica del riesgo de cada paciente de TVP y TEP

Existencia de protocolo de gestión de anticoagulación por el propio paciente, para pacientes que reciben medicación anticoagulante de forma ambulatoria.

Existencia de protocolo de administración correcta de heparina mediante un nomograma.

Evaluación del peso y función renal del paciente antes de iniciar la terapia anticoagulante con Heparina No Fraccionada o Heparina de bajo peso molecular.

Existencia en el hospital de normas sobre prevención de infecciones asociadas al uso de CVC.

Evaluación del cumplimiento de las medidas de barreras máximas a la hora de insertar un CVC.

Fallos en el cuidado de catéter venoso central.

Existe un protocolo de profilaxis antibiótica aprobado por la comisión de infecciones del hospital.

Existencia de un protocolo de actuación de enfermería específico para curas de herida quirúrgica.

Existencia de un protocolo de actuación de enfermería para preparación quirúrgica de piel y mucosas.

Adecuación al protocolo de profilaxis antibiótica.

Actuaciones para mantenimiento de normotermia en intervenciones quirúrgicas mayores (>2 horas).

Suplemento intraoperatorio de oxígeno en intervenciones mayores (>2 horas) con anestesia general.

Existencia de un protocolo de actuación en los servicios hospitalarios para la prevención de la nefropatía por contraste.

Evaluación documentada en la historia clínica de cada paciente que se le vaya a realizar prueba de contraste yodado del riesgo de presentar Insuficiencia renal aguda.

Evaluación documentada en la historia clínica del plan de prevención de cada paciente con riesgo de desa-rrollar nefropatía por contraste.

Existencia en el hospital de normas para la prevención de Malnutrición.

Pacientes con valoración de riesgo de malnutrición en las primeras 24 horas desde su ingreso.

Control de los requerimientos calórico-proteicos a administrar a pacientes críticos.

Existencia de un protocolo de enfermería para efectuar isquemia controlada antes de la intervención y los cuidados postquirúrgicos.

Se monitoriza la presión y el tiempo de inflado del manguito neumático de isquemia.

4



5

Existencia de lavabos con disponibilidad de jabón y solución antiséptica, y solución hidráulica alcohólica (dispensadores o monodosis) de fácil acceso para el personal sanitario.

Evaluación del cumplimiento del protocolo de lavado/descontaminación de manos por parte del personal sanitario.

Existencia en el hospital de normas explícitas sobre vacunación de la gripe en el personal.

Prevalencia de personal sanitario vacunado.

Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos

Las distintas zonas donde se prepara la medicación se encuentran limpias y ordenadas.

Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre el correcto almacenamiento, conservación y reposición de la medicación en los botiquines de enfermería.

Existencia en el hospital de normas o protocolo sobre el correcto almacenamiento, conservación y reposición de la medicación en el Servicio de Farmacia.

Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre el etiquetado y reenvasado de la medicación en dosis unitaria.

Existencia en el hospital de normas o procedimiento para mantenimiento de carros de parada.

Existencia de listado de antídotos, con indicación de ubicación, stocks y mecanismo de control de caduci-dad.

Fallos en la conservación y almacenamiento de los medicamentos en los botiquines.

Correcto mantenimiento de los carros de parada.

Fallos en la conservación y almacenamiento de la medicación en el Servicio de Farmacia.

Correcto etiquetado de medicamentos elaborados en el Servicio de Farmacia.

Existencia de una lista de medicamentos de alto riesgo en el Hospital.

Existencia de normas sobre administración de medicamentos de alto riesgo.

Existencia de normas de etiquetado y almacenamiento especial de medicamentos de alto riesgo.

Existencia de prescripciones preimpresas, sobre medicamentos de alto riesgo.

Porcentaje de camas hospitalarias en dosis unitarias.



Dr. Luis Miguel Vidal-Pineda1

Artículo Original

Modelo de análisis comparativo (benchmarking) entrehospitales privados de características similares:

Análisis operativo para la toma de decisionesBenchmarking Model in Private Hospitals with similar

characteristics operational analysis for decision making

Resumen

Las personas que necesitan atención médica intrahospitalaria deben hacer una elección inteligente del hospital en el que recibirán su servicio, para lo cual se requiere de información sobre los niveles de calidad y eficiencia de cada institución; sin embargo, existen muy pocos estudios que muestren dichos resultados de forma individual y comparados entre hospitales de características similares, con el fin de tomar la mejor decisión. El factor que debería regir la elección de un hospital por parte de los pacientes es el grado de seguridad de que recibirán, la mayor calidad técnica médica, con la mayor satisfacción, a un costo razonable y de manera consistente; actualmente, por la falta de la información mencionada, la gran mayoría de las personas seleccionan la Institución de Salud en la que recibirán su tratamiento, con base en las características de la planta física, las comodidades ofertadas, el estatus social y su imagen en el mercado.

El presente estudio desarrolla un análisis, para conocer si los hospitales con la más alta calidad y mejor control de costos, otorgan la mejor accesibilidad, son los más seleccio-nados y por tanto, reciben el mayor volumen de pacientes para su atención médica. Asimismo, la aportación del pre-sente artículo, es la creación de un modelo que puede ser aplicado a personas, departamentos, servicios u organiza-ciones, donde se establece de forma esquemática a través de cuatro cuadrantes, la posición de los servicios evaluados de acuerdo a sus resultados. Los cuadrantes definen si las organizaciones evaluadas son estratégicas, desarrollables, latentes o ineficientes. ¿En qué cuadrante se encuentra Usted o su Institución?

La posición en los cuadrantes se define a través la evalua-ción de los indicadores de cada variable. Una vez obtenida

la información y plasmada en las matrices de análisis, su diseño permite establecer cuatro tipos de planes de mejora continua; el primero, puede desarrollar una estrategia para mejorar los resultados de los indicadores de forma general; el segundo, puede definir acciones para mejorar los indicadores de forma individual por hospital; el tercero, establece líneas de acción para mejorar la variable de costo/ calidad, para el grupo de hospitales que lo requieren y el cuarto, define las estrategias para incrementar los resultados para la variable de acceso/volu-men, en el grupo de hospitales definidos por el estudio.

Finalmente, cabe destacar que el estudio permitió estable-cer una plataforma de comunicación y negociación, entre quienes otorgan protección financiera y quienes proveen los servicios de salud. Rev. CONAMED.2009; 14(3):19-25.

Summary

People who require medical attention ought to make a thoughtful choice about the hospital they’ll receive service in. To make this election possible, it’s necessary to have the required information on each institution’s quality and effi-ciency levels. However there are few investigations which include results, either with an individual or a comparative analysis between hospitals with similar characteristics, in order for the patient to make the best decision. The most important thing patients should take into consideration while selecting a hospital is the warranty it offers that they’ll receive the best medical quality, the greatest satisfaction at a fair price in a coherent way. Nowadays, because of this lack of information, most patients select the health institu-tion where they’ll receive their treatments based on physical characteristics such as offered facilities, social status and the image they have in the market (market image).

1 Director de Calidad y Eficiencia, Consejo de Salubridad General. Correspondencia: Dr. Luis Miguel Vidal Pineda. Consejo de Salubridad General. Lieja No. 7, 2° piso, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc, México D.F.

Correo electrónico: [email protected].


�0 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

The present document develops an analysis to know if the hospitals with the highest quality and the best cost control offer the best availability, are the most selected ones and, therefore, receive more patients due to their medical attention. This article also proposes the creation of a new model -that can be applied to people, departments, services or organizations- which establishes a schematic structure of all the according to results-evaluated services status, through a framework of four quadrants. These quadrants define if the evaluated organiza-tions are strategic, developable, latent or inefficient. Which quadrant are you or your institution located in?

The institution position in the quadrants is defined by each variable indicators evaluation. Once this information is obtained and expressed in the analysis formats, its design makes the establishment of four types of continuous improve-ment plans possible. The first one can develop a strategy to improve the results of the indicators in general; the second one can define actions to improve the indicators individually in each hospital. The third one sets action lines to improve the variable cost/quality for the group of hospitals that re-quire it. The fourth one defines the strategies to increase the results for the variable of access/volume in the hospitals defined for the research group.

Finally, it should be emphasized that this research made the communication and negotiation platform - between the ones who provide financial protection and those who provide health services- possible.


Introducción

Los servicios de salud requieren de análisis comparativos, que permitan conocer su desempeño dentro del Sistema de Salud, en el que sirven a una población en relación a otros de tecnología similar, con el fin de tener información de referencia de sus competidores o sus pares, para poder establecer un programa de mejora continua, que les per-mita crecer y rentabilizar la atención que proporcionan; asimismo, les permite conocer los servicios existentes, las carencias y aciertos dentro del sistema, con el fin de complementarse para otorgar los servicios que la población requiere.

Por otra parte, este tipo de análisis deja en claro cuales son las debilidades y fortalezas de un sistema, de una estrategia de salud en su conjunto y de cada uno de los hospitales par-ticipantes; lo más importante es que permite establecer un programa de mejora continua, para cada estrategia y para cada hospital en lo particular, permite también establecer grupos estratégicos de trabajo, al segmentar a los hospitales participantes, agrupándolos de acuerdo a los resultados de su desempeño. Se debe insistir que el modelo que aquí se

presenta para hospitales, puede aplicarse para cualquier servicio, departamento y actividad en salud.

Hasta el momento actual no existen antecedentes de estudios comparativos similares en hospitales privados en México y en buena parte de Latinoamérica, que permitan tomar decisiones al sistema de salud privado, a los hospi-tales, a los pacientes y a los financiadores de los servicios. Todo esfuerzo que contiene como objetivo fundamental la mejora en la atención a la salud de las personas debe considerar, al menos, los conceptos de calidad, seguridad, costo, accesibilidad, disponibilidad, cobertura y protección financiera, conceptos que son evaluados y desarrollados principalmente por los proveedores de los servicios médicos; sin embargo, también debe incluirse a los financiadores y a las empresas administradoras de dichos servicios, para que el esquema pueda funcionar y esté completo; cabe destacar que se requiere de la voluntad de los principales actores involucrados, mencionados anteriormente: los servicios de salud, los financiadores y los administradores, para analizar y desarrollar el presente modelo, que tiene como uno de sus propósitos establecer una plataforma de comunicación para el sano desarrollo de todas las partes, en beneficio de los pacientes.

La plataforma de comunicación que contempla este mo-delo en beneficio de los pacientes/clientes, pretende estable-cer una interacción sana, informada, basada en resultados y evidencias; también desea establecer nuevos modelos de atención, nuevas propuestas y proyectos, que mejoren la dinámica entre todos los actores, para establecer una misma visión en el servicio y financiamiento de la salud.

La meta es ofrecer servicios de salud de calidad que otorguen los mayores beneficios a los pacientes, con los meno-res riesgos, para lograr seguridad en la atención y en el finan-ciamiento de la salud con, costos razonables, cuyos resultados impactarán directamente en la rentabilidad y en los niveles de servicio, en beneficio de los pacientes/clientes actuales y en las posibilidades de desarrollo de nuevos mercados.

Justificación

El modelo de análisis comparativo (Benchmarking) entre Hospitales Privados en México, que tengan una infraestruc-tura y tecnología similar, nace como una necesidad para poder tomar decisiones con respecto al financiamiento del gasto en salud, que se genera desde el Sector Asegurador y que impacta en el costo de las primas del seguro; por ello, en los últimos años se ha desarrollado el presente modelo, con el fin de orientar las decisiones de financiamiento de la salud y presentar un esquema de desarrollo de proveedores, que impacte en la salud de los mexicanos que se atienden en dichos hospitales; asimismo, los resultados que arroja el presente estudio, son de utilidad para la mejora continua de los propios servicios de atención a la salud.



Cabe destacar que el modelo que se presenta tiene aplicación en cualquier nivel de atención, en cualquier de-partamento o servicio de atención médica y en cualquier actividad del quehacer profesional dedicado a la salud.

Para lograr el crecimiento, la cobertura y los niveles de rentabilidad de los servicios de salud, es indispensable que conozcan muy bien la posición que ocupan dentro del sistema al que pertenecen. Si el modelo se aplica solamente a un departamento, área o servicio, también sería impor-tante conocer su posición con respecto a otros servicios de características e infraestructura similar en el país, esto es especialmente importante cuando se requiere contar con referencias calificadas similares y que sean las mejores en su tipo, para tener un comparativo (benchmarking) que ayude al desarrollo de estrategias, para mejorar su posicionamiento, su imagen, su rentabilidad y sobre todo, el servicio otorgado a sus pacientes/clientes.

La globalización exige que se desarrollen análisis compara-tivos, no solamente al interior de un país o una ciudad, sino de forma internacional con el fin de contar con referencias de infraestructura y tecnología similar para desarrollar los servicios hacia una atención de clase mundial.

Existen las certificaciones y acreditaciones internacionales de muy alto nivel; sin embargo, no necesariamente incluyen dentro de sus indicadores todos aquellos que evalúan el trabajo conjunto y la interacción cotidiana y que permitan la comunicación, análisis y negociación entre los proveedores de los servicios hospitalarios y los proveedores de los esque-mas de financiamiento. Se consideró conveniente desarrollar un modelo de análisis comparativo como una plataforma de comunicación entre financiadores y prestadores de servicios, además de servir como información relevante para mejorar el servicio, lograr el crecimiento y alcanzar los niveles de ren-tabilidad requeridos en ambos sectores; dicho modelo fue creado para la acción y la toma de decisiones cotidiana.

Hipótesis

Los Hospitales con la más alta calidad y mejor control de costos otorgan la mejor accesibilidad y reciben el mayor volumen de pacientes para su atención médica.

Premisas

Todos los servicios de salud deben contar y proporcionar información básica con el fin de que los pacientes y quienes financian la atención hospitalaria puedan tomar una decisión informada para que dichos pacientes elijan el hospital donde recibirán su atención; sin embargo, existen preguntas que no han tenido respuesta en los últimos años y que el presente modelo debe responder y comprobar si la hipótesis es co-rrecta, por tanto, lo deseable es contar con una respuesta a: ¿Qué hospital proporciona los mejores resultados?, ¿Cuál es el que tiene el mejor control de costos?, ¿Quién de ellos

garantiza sus procesos de servicio?, ¿Quién de ellos garan-tiza la calidad técnica a los usuarios?, ¿Existe un sistema de información que los respalde?

Como las anteriores existen múltiples preguntas que se desean responder en función de los precios, la facturación, los posibles errores en los cobros, si existen paquetes que otorguen tranquilidad financiera a los usuarios, procedimien-tos de corta estancia o promedio de estancia en el hospital para anticipar los gastos y si existen algunos mecanismos que revisen los resultados de calidad de la institución.

Algunas de las dudas más recurrentes en los pacientes de servicios privados es su costo y principalmente, si el pa-ciente pagará de su bolsillo la atención que será recibida. Los terceros pagadores desean saber las variaciones del costo de la atención para poder definir un precio para la prima del seguro, ya que actualmente no es posible hacer predecible el gasto por cada atención hospitalaria pero, si se cuentan con elementos de calidad y costos por parte de los hospitales, la decisión podrá ser mejor y con resultados predecibles.

Las preguntas a todas las interrogantes, las debe graficar un modelo que integre las respuestas, que permiten conocer el nivel de desarrollo de los hospitales y su posición en re-lación al resto de los participantes. El presente estudio está enfocado a la metodología, no al desempeño de un hospital en particular; es por ello, que los hospitales participantes se presentan sin nombre y representados con un número y cualquiera de ellos podría ser alguno de los miles registrados en la República Mexicana.

Material y métodos

Los niveles de rentabilidad y crecimiento de los hospitales privados y del Sector Asegurador, deben alcanzar los niveles de calidad y costos deseables, que beneficien a ambos secto-res y a los mexicanos que demandan una atención médica y una cobertura financiera de calidad a costos razonables, es por ello, que se creó una plataforma de comunicación, donde se analizan de forma conjunta algunos resultados que indican una tendencia y que apoyan en ambos casos a la toma de decisiones, para la mejora continua de la atención médica y de su financiamiento.

Se trata de un estudio retrospectivo, transversal con información obtenida de los últimos tres años calendario para todos los indicadores. El grupo en estudio seleccionado para su análisis comparativo fue de 10 hospitales privados de tercer nivel, que contaran con infraestructura similar, que atendieran los procedimientos seleccionados, entre 50 y 120 camas, con el mismo nivel de tecnología y que el mercado socioeconómico al que están enfocados fuera el mismo. Cabe destacar que entre ellos son competidores.

Para poner en práctica los indicadores del presente modelo, fue necesario establecer condiciones de evalua- ción exactamente iguales para todos, con el fin de lograr

Vidal-Pineda LM.



una comparación equilibrada y estabilizada; para ello, la población en estudio fueron personas a las que se les practicó cirugía y contó con una muestra de 90 pacientes para cada uno de los 5 procedimientos quirúrgicos selec-cionados, para su análisis en cada uno de los hospitales participantes y que tuvieran el mismo rango de edad (15-30 años), sin complicaciones y sin co-morbilidades, para evitar que alguno de los hospitales argumentara que recibía a los pacientes más complejos con esos procedimientos y justificar sus resultados en calidad y costos. Cualquier paciente que no contara con los criterios anteriores fue excluido de la muestra, misma que fue de 90 personas por ser el universo total atendido en el periodo estudiado. Los procedimientos fueron seleccionados por ser los cinco más frecuentes y son: adenoamigdalectomía, hernioplastía inguinal, histerectomía, colecistectomía y apendicectomía.

Debido a que se trata de un modelo para la acción y la toma de decisiones inmediata, las respuestas a cada indica-dor para los procedimientos seleccionados fueron binarias –si o no-, es decir, cuenta el hospital con el indicador o no cuenta con él. En algunos casos el indicador se encontró muy desarrollado y consolidado y en otros se encontró en etapa incipiente, para diferenciarlos se colocó un signo + a los consolidados, un signo – a los incipientes y sin signo a aquellos que se encontraron en marcha aún sin signos de consolidación. Existen indicadores que sólo presentan guiones (- -) ya que no se encuentra disponible la respuesta o por confidencialidad no fueron anotados en las respuestas. Para los indicadores que muestran costo medio y promedio de estancia, solo se obtuvo la media estadística y con el fin de poder graficarlo, se aplicó desviación estándar para conocer su distribución y si existían “outliers”, mismos que no se presentaron.

Para lograr lo anterior, se debían seleccionar las variables y los indicadores que mostraran el análisis comparativo entre los hospitales, en su interacción con los aseguradores y la existencia de estrategias o actividades, que son motivo de negociación y revisión entre ambos sectores1.

Las variables dependiente e independiente son: acceso/volumen y calidad/control de costos (Figura 1); para cada una se definieron indicadores que permitieron mostrar las directrices que serían la base de la comunicación/relación entre hospitales y financiadores.

Los indicadores definidos para cada variable fueron:Variable Independiente: Calidad/Control de costos. Es

el grado de seguridad de que los pacientes recibirán, en los hospitales seleccionados, calidad técnica con la mayor satisfacción a un costo razonable.

Indicadores:1. Catálogo de precios (que exista una lista de precios sobre

insumos y servicios).2. Facturación predecible (que no existan errores en la fac-

turación).

3. Descuento en la factura (que exista un incentivo económi-co para quien paga).

4. Facturación promedio (costo promedio por paciente en la atención hospitalaria de los principales procedimientos).

5. Sistema de información (que exista un área que pueda informar sobre el desempeño en la atención de algún paciente y sus costos).

6. Días de estancia hospitalaria. (promedio de estancia de los días de hospitalización para los diagnósticos seleccionados para el estudio).

7. Paquetes hospitalarios (que existan paquetes de servicios y sus costos, que permitan el prepago de la atención y que aseguren el costo al egreso).

8. Corta estancia (que existan servicios ambulatorios para los procedimientos, que permitan su atención por este mecanismo, que no requieran hospitalización y puedan regresar a casa a recuperarse).

9. Readmisiones (hospitales que presentan reingresos de pacientes, que requieren de una reintervención del pro-cedimiento original por el que fueron atendidos).

10.Comités de infecciones, morbilidad, mortalidad y mejora continua (que existan los mecanismos que aseguran la mejora en la calidad y la seguridad de la atención a los usuarios de los hospitales participantes).

II. Variable dependiente: Acceso/volumen. Son los atribu-tos por los cuales los pacientes seleccionan el hospital en el que desean ser atendidos.

VARIABLES

CALIDAD Y CONTROLDE COSTOS

ACCESO / VOLUMEN

Figura 1. Variables dependiente e independiente: acceso/volumen y calidad/control de costos.


23Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

Indicadores:1.Red de médicos (que exista suficiencia de médicos y

especialidadesqueatiendanalospacientes/clientesquesoningresadosyqueademástenganconvenioconlosaseguradores).

2.“Staff”deUrgencias(suficienciademédicosyespeciali-dadesqueatiendenenelserviciodeurgencias).

3.Convenio/contratodeservicios (queelhospitalcuenteconunconveniocon losaseguradoresquepermita laaccesibilidadalospacientes/clientes).

4.Pagodirecto(queexistaunconvenioentrehospital-ase-guradorquepermitaotorgarunservicioalospacientes/clientes,donde laaseguradorapaguedirectamentealhospital,evitandoelpagodebolsilloofinanciamientotemporalporpartedelospacientes).

5.Imagen(queexistaninstalacionesycomodidadesenelhospitalqueproveendeconfortalospacientes).

6.Sindepósito(quenoseanecesarioqueelpacienteen-tregueundepósitomonetarioenlacajadelhospitalparaseringresado).

7.Ubicacióngeográfica(queelhospitalseencuentrecer-canoaldomiciliodelospacientes/clientes).

8.Nivelsocioeconómico(mercadoalquevandirigidosalto-medio-bajo).

9.Limitacióndeaccesoaplanes(quenoexistanrestriccionesalospacientesporeltipodepólizadecoberturafinancieraconelquecuentan).

10.Volumen(cantidaddepacientesqueseleccionanalhos-pitalcomosupreferenciaparaseratendidos).

Paralarecopilacióndedatosserevisaronlasfacturasysuscaracterísticasdeconsumoparatodoslospacientes,revisióndenotasmédicasyvisitasacadahospital,seentrevistaronalospacientessobrelaseleccióndelhospitalyserevisaronlasestadísticasyminutasdecomitésconjuntamenteconlosresponsablesencadahospital.

Paraasegurarlosresultadosdelos20indicadorescadahospitalpresentóevidenciaescritaencadacasoyademásfueronaprobadasdichasevidenciasysusrespuestas,tantoporlosproveedores(hospitales)comoporlosfinanciadores(aseguradoras).

LasreunionesderevisiónsellevaronacaboconlosDi-rectoresGeneralesdelosHospitalesparticipantesyrespon-sablesdeárea,conelfindequelosresultadospermitieranestablecerunprogramademejoraconelapoyodelaaltadirección2.

Resultados

Resultados A: Cada indicador de calidad/control decostos fue evaluadopara cadaunode los 10hospitalesparticipantes (Figura 2). Existe una columna que diceU.S.A.quesolopretendeejemplificarlanecesidaddehacercomparacionesinternacionalesparalograrcompetitividaddebidoalaglobalización.

Figura2.Indicadorescosto/calidad.

Resultados B:Cadaindicadordeacceso/volumenfueevaluadoparacadaunodelos10hospitalesparticipantes(Figura3).

Figura3.Indicadoresacceso/volumen.

Losresultadosqueseobservanparalosindicadoresdecalidad/controldecostosyacceso/volumen,muestraninfor-maciónrelevanteparalatomadedecisionesyparacompro-barsilahipótesissecumple.LasrespuestasenlasFiguras2y3puedenleersedeformaverticalodeformahorizontal;mientrasquedeformaverticalmuestraneldesempeñodeunhospital,deformahorizontalmuestraneldesempeñodeunindicador,queparafinesprácticosyoperativos,dichosindicadoressonlasaccionesqueaseguradorasyhospitalesnecesitandesarrollardeacuerdoasusconvenios,paraquesuspacientes/clientes reciban lamejor atencióna costosrazonables,conelfindemejorarelcostodelaprimadelseguroylosserviciosqueloshospitalesproveen.

Vidal-PinedaLM.

Catálogo dePrecios

FacturaciónPredecible

Descuento

FacturaciónPromedio

Sistema deInformación

DíasEstancia*

Paquetes

CortaEstancia

Readmisiones

Comité deinfecciones

Comité deMorbilidad

Comité deMortalidad

Comité deMejora

Continua

U.S.A.

SI(índices)

SI(C. C.)

30%

—

SI

1.5

DRG’s

75%

—

SI

SI

SI

SI

H7

NO

NO

—

62

NO

2.4

SI-

SI-

—

SI

SI

SI

NO

H5

SI+

SI

—

60

SI-

2.5

SI+

SI

—

SI

SI

SI

SI

H3

SI

SI

—

67

SI-

2.5

SI++

SI-

—

SI

SI

SI

SI

H10

SI

NO

—

43

NO

2.8

SI-

SI-

—

SI

SI

SI

NO

H9

SI

SI

—

85

SI

2.9

SI-

NO

—

SI

NO

SI

SI

H4

NO

SI

—

73

NO

2.9

SI-

SI

SI

SI

SI

SI

NO

H6

NO

SI-

—

58

SI-

2.9

NO

NO

—

SI

SI

SI

NO

H8

SI-

SI-

—

48

SI-

3

SI-

SI-

—

SI

SI

SI

SI

H2

SI

SI

—

61

SI

3.4

SI-

SI

—

SI

SI

SI

SI

H1

NO

NO

—

100

NO

3.9

SI-

SI

SI

SI

NO

NO

NO

HospitalesVariables

INDICADORES COSTO / CALIDAD

Red deMédicos

Staff deUrgencias

ConvenioContratosServicios

Pago Directo

Imagen

Sin Depósito

UbicaciónGeográfica

NivelSocio-económico

Limitación deacceso planes

Volúmen

H7

SI-

SI

NO

NO

SI-

SI

Centro

A/M/B

—

Bajo

H5

SI

SI

NO

NO

SI-/+

NO

Centro

A/M/B

—

Medio

H3

SI

NO

SI

SI

SI

NO

Sur

A/M/B

—

Medio

H10

NO

NO

NO

NO

SI++

NO

Centro

A/M/B

—

Bajo

H9

SI-

NO

NO

NO

SI-

NO

Centro

A/M/B

—

Bajo

H4

SI-

SI

NO

SI

SI-

SI

Norte

A/M/B

—

Medio

H6

SI-

SI

NO

NO

SI-/+

SI

Centro

A/M/B

—

Bajo

H8

SI-

SI

NO

NO

SI

SI

Norte

A/M/B

—

Medio

H2

NO

SI

SI

SI

SI++

NO

Centro-Nte.

A/M/B

—

Medio

H1

SI+

SI

SI

SI

SI++

SI

Sur

A/M/B

—

Alto

HospitalesVariables

INDICADORES ACCESO / VOLUMEN


24 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009

Alobservarlosindicadoresdecostomedio,losresultadosestánexpresadosenporcentajeparalos5procedimientosseleccionados,esdecir,mientrasqueelhospitalconelcostomediomásaltoparadichosprocedimientosestáexpresadoporcentualmente con 100 (100%) el resto también estáexpresadoporcentualmenteycomparadoconelhospitalquetieneelvalordel100%,esdecir,sialgúnhospitaltieneunvalorde48esoindicaqueelcostopromedioparalos5procedimientosesdel48%(prácticamentelamitad),enrelación al hospital con el mayor costo promedio expre-sadoconel100%.Lospromediosdeestanciamayoresserelacionanconuncostopromediomáselevado,comosepuedeobservarenelhospitalnúmero1(H1)quetieneelpromediodeestanciamáselevado,elcostomáselevadoyesel hospital que cuenta con el mayor número de res-

negativas.puestasDe acuerdo a la hipótesis se esperaría que al tratarse

delhospitalmáscostosoenelanálisiscomparativoyconelmayornúmeroderespuestasnegativasalosindicadoresdelavariablecalidad/controldecostos,fueraquienrecibealmenornúmerodepersonasytieneaccesolimitado;sinembargo,enelmomentoderevisar losresultadosde losindicadores de su variable de acceso/volumen, es quientienelamayorcantidadderespuestaspositivasloque,muycontrarioalahipótesis,indicaquefacilitaelaccesoyatiendealamayorcantidaddepacientes/clientesdentrodelgrupode hospitales del estudio. Existen hospitales como el H5quesícompruebanlahipótesis,teniendounvolumenaltodepacientesycontandoconlosresultadosentérminosdecalidad/controldecostosmásaltosdelgrupo.

Porloanterior,ladecisiónesestablecerunplandede-sarrollo,quelogrequelahipótesissecumplaentodosloscasos,parafacilitarelaccesoylaatencióndelospacientes,enhospitalesdeexcelenciaenlaatenciónmédica.

Ademásdelanálisisverticalyhorizontaldelosresultadosdelosindicadoresdeambasvariables,paralograrestablecerplanesdetrabajoconloshospitales,serealizóunresumenejecutivoparalos10hospitalesen2grupos:elnúmeroIeselgrupodehospitalesconelniveldecalidad/controldecostosmásaltodentrodelgrupoenestudio,mientrasqueelnúmeroIIpresentalosnivelesmediosybajosensusresul-tados(Figura4).Seestablecióladivisiónexclusivamenteendosgrupos,conelfindeestablecerunPlandeDesarrollobasadoenlasdosvariables,esdecir,elprimergrupodeberádesarrollarlavariableacceso/volumen,debidoaquetienefortalecidaladecalidad/controldecostos,mientrasqueelsegundogrupoprimerodeberádesarrollary fortalecer lavariablecalidad/controldecostosparaque,eventualmente,desarrollelasegundavariablereferentealvolumendepa-cientes.ElH1conelnivelmásbajodecalidad/controldecostosdeberáunirsealprimergrupoparafortalecerdichonivel3.

Concepto

Calidad y Controlde Costos

FacturaciónPomedio

DíasEstancia

U.S.A.

Alto

—

1.5

H5

Alto

60

2.5

H2

Alto

61

3.4

H3

Alto

67

2.5

H8

MedioAlto

48

3

H10

Medio

43

2.8

H7

Medio

62

2.4

H6

Medio

58

2.9

H4

Medio

73

2.9

H9

Medio

85

2.9

H1

Bajo

100

3.9

SERVICIOS HOSPITALARIOS

I II

Figura4.Servicioshospitalarios.

Losresultadosdelestudioindicanqueexistencuatrotiposdehospitales,unoencadacuadrante,presentando caracte-

diferentesentreellos,aúncuandotienenencomúnsurísticaspropiocuadrantequelosdefine,esdecir,loshospitalessolopuedenser:Estratégicos,Desarrollables,LatenteseIneficien-tes.Losresultadosdefinenelplandedesarrolloparacadahospitalenloparticular;pero,esimportantemencionarqueexistenPlanesdeDesarrolloporgrupodehospitalesytambiénlametodologíapermitedesarrollarunplanparacadaestrate-giadecalidad/controldecostosydeacceso/volumen4.

Paragraficarloshospitalesyrelacionarlosconlahipótesissediseñóunagráficaen4cuadrantes(Figura5)ycadaunodeloscuadrantestieneuncalificativoenrelaciónalahipótesis:

Figura5.Cuadrantesdecalidadycontroldecostos.

CuadranteEstratégico.Eselquegraficaaloshospitalesconlamayorcalidad/controldecostosyelmayoracceso/volu-men,loquequieredecirqueeselcuadrantequecompruebalahipótesis:“LosHospitalesconlamásaltacalidadymejorcontroldecostosotorganlamejoraccesibilidadyrecibenelmayorvolumendepacientesparasuatenciónmédica”.

I1

E4

E2

E3E5

E1

D2

D1L1

L2

MODELO

+

-

-

+

Éxito y aceptación

Calidad

Ineficiente Estratégico

Latente Desarrollable



CuadranteDesarrollable.Hospitalesconnivelesaltosdecalidad/controldecostosyquedebenserdesarrolladosparaquefacilitenelaccesoalosusuariosyatiendanunmayorvolumendepacientes/clientes.

CuadranteLatente.Eselque loshospitalesnosehandesarrolladoenningunade lasdosvariablesy requierendesuatenciónenlosdosámbitos.

CuadranteIneficiente.Eselquecontienealoshospitalesqueatiendenaunvolumenaltodepacientes/clientesselesfacilitaelacceso;sinembargo,susnivelesdecalidad/controldecostossonlosmásbajosdelgrupo.

LosPlanesdedesarrolloseenfocanen4ámbitos:1.De forma particular a cada hospital de acuerdo a sus

resultados.2.Desarrollarlosindicadoresdelasdosvariablesqueson

lasaccionesqueserequierenparalograrlahipótesis.3.Desarrollar elGrupo I dehospitales en su variable ac-

ceso/volumen.4.DesarrollarelGrupoIIdehospitalesensuvariablecali-

dad/controldecostos.

Discusión

Es indispensable diseñar indicadores de forma conjuntacuandodosSectoresdeseanserbeneficiados,creandounasolaplataformadecomunicación,evaluaciónyanálisisparalatomadedecisiones,paralanegociaciónyparaacordarsobrelosplanesdedesarrolloconjuntos;deloanteriorema-naránlosapoyosqueambaspartessedebenproporcionarparalograrelobjetivo(hospitalesyaseguradoras).

Todoestudiocomparativoquepermiteconocerelposicio-namientodeunainstitución,deundepartamento,odeunáreaespecíficaproveedeinformaciónparaconocerelniveldecompetitividadquetienelaorganizaciónincluidaeneles-tudio;asítambién,siempreesútilsaberellugarqueseocupaenrelaciónalacompetenciaoentrepares,conelfindelograrlacompetitividaddeseadasegúneltipodenegocio.

Elmodelodeanálisiscomparativoevidenciaqueserequi-erendehospitaleseficientesquesatisfaganlasnecesidadesdesalud,conunesquemaclarodecontroldecostos,quedecumplirse,debenserincentivadosconunmayorvolumendepacientesporpartedelasaseguradorasyfacilitandoelaccesoalosindividuos,paraquelosseleccionencomosumejoropción.

EsteBenchmarkingpermiteunanálisisobjetivode loshospitales,creandounmismoidiomaconlasaseguradorasyestableciendounamismaplataformadecomunicación.

Esteesquemaleproporcionaunanuevavisiónalosfi-nanciadoresdelasalud,alpasardeunesquemaexclusivodeprotecciónfinancieraaunesquemadeproteccióndelasalud,pasandodeserpagadorespasivosapromotoresactivos de la calidad y la seguridad de los pacientes yevolucionandodeplanesdepagoaplanesdedesarrolloconjunto.

Todos los hospitales participantes mostraron su graninterésenconocerquienessonsuscompetidoresmáscer-canosydeseanqueesteejercicioserepita,paraconocersuposiciónenelmercadodelasaludprivada.Paraserunserviciodeclasemundialnecesitamosconocerelbench-markingquenosposicionaynosindicalasaccionesquesedebenseguirparaserelmejorensuramo.

Todoslosindividuosyorganizacionestenemosunbench-markingquenoscatapultaadesarrollarlosnivelesmásaltosdecalidadyesindispensable,quesiempreconozcamosaquienoquieneshacenmejorsutrabajoenelmundooennuestropaís.

Esta metodología puede ser aplicada a un grupo deindividuos,acualquiertipodeservicios,aauxiliaresdediag-nósticoytratamiento,enfermeríaocualquierpersonaloáreadentroofueradelsectorsalud.Eléxitodelosindividuosylasinstitucionesdependedecadauno;sinembargo,siem-pre puede existir alguien mejor que nos puede enseñary mostrar nuevas herramientas, nuevos procedimientos,nuevosparadigmasquepuedentraermejoresresultadosyhacermáseficienteeltrabajocotidiano.

Bibliografía

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4. Franklin Covey; “Los 7 hábitos de la gente altamenteefectiva”;EditorialPaidósMexicana,S.A.;1ª.EdiciónenlacolecciónPaidósPlural,1997,Reimpresión2000.

Agradecimientos

A mi familia por su apoyo incondicional y permanente. Al Act. FabianCasaubonyalDr.EnriqueRuelas,porsusaportacionesysuguía.

Vidal-PinedaLM.



Dr.FranciscoHernández-Torres1,T.E.S.P.MaríaTeresaAguilar-Romero2,Dr.JavierSantacruz-Varela3,Dra.AntoniaIndahitaRodríguez-Martínez4,Dr.GermánFajardo-Dolci5

Artículo Original

Queja médica y calidad de la atención en salud

Medical complaint and quality of health care

Resumen

Introducción.Lasatisfaccióndelusuarioylaseguridaddelpacienteen la atenciónmédica, sehan retomadocomodirectricesenlagerenciadesaludenlosúltimosaños.Laquejamédica,comodescriptordefallas,momentoscríticosyoportunidadesdemejoraesuninsumoindispensableparaeldesarrollodeplanesdemejora.

Materialymétodos.Serealizóunestudioretrospectivo,transversal yobservacional,medianteelmodelode siste-matizacióndelaprácticayanálisisdelaexperienciadelosúltimos sieteañosdeatenciónde laquejamédicaen laComisiónNacionaldeArbitrajeMédico(Conamed).

Resultados. De 127,323 asuntos atendidos en la Co-namedduranteelperiodode2002a2008,89%seresolviómedianteorientaciónygestión,8%enlaetapaconciliato-riay3%enlaetapaarbitral.Lasquejasrelacionadasconeltratamientomédicorepresentan70.3%yguardanunaproporciónde4:1 con relacióna lasquejasasociadasaldiagnóstico;el29.7%correspondeaotrosmotivos.

Conclusiones.Elmotivode laquejamédica refleja lasetapascríticasdelprocesodeatencióndelasalud,gene-randoelpotencialtécnicoquecontribuyeamejorarlacali-daddelaatenciónysobretodoaprevenireventosadversosconaltoimpactoenlasaludhumana.LaincorporacióndelaClasificaciónInternacionalparalaSeguridaddelPacientepropuestapor laOrganizaciónMundialde laSaluden lacodificacióndelasquejas,facilitarálahomologacióndecrite-riosparaevaluacióndelaprácticamédica.

Palabrasclave:quejamédica,calidaddelaatenciónmédi-ca,arbitrajemédico,Conamed,seguridaddelpaciente.

Summary

Introduction.Usersatisfactionandpatientsafetyinhealthcarehasbeentakenasguidelinesinthemanagementofhealthinrecentyears.Complaintmedical,asadescriptoroffailures,criticalmomentsandopportunitiesofimprovement,isanes-sentialinputforthedevelopmentofimprovementplans.

Material and methods. A qualitative and quantitativeresearch through techniques documentary analysis andobservational,usingthemodelofpracticeofsystematiza-tionandanalysisoftheexperienceofthelastsevenyearsofmedicalcareofthecomplaintattheNationalCommissionofMedicalArbitration(Conamed).

Results.Of127.323casesattendedbyConamedduringtheperiod2002to2008,89%wereresolvedbycounse-lingandmanagement,8%intheconciliationstageand3%inthearbitrationstage.Thecomplaintsrelatingtomedicaltreatmentrepresent70.3%anditkeepsaproportionof4to1withcomplaintsassociatedwiththediagnosis.

Conclusions. The reason of medical complaint reflectsthecriticalstagesoftheprocessofthehealthcare,creatingthepotential techniques thathelp improve thequalityofmedicalattentionandovercoattopreventadverseeventswithithighaffectthehumanhealth.TheincorporationoftheInternationalClassificationforPatientSafety,suggestedbytheWorldOrganizationHealthinthecodificationofthecomplaints,will facilitate thehomologationof criteria forevaluationofthemedicalpractice.

1 DirectorGeneraldeCalidadeInformática,CONAMED.2 SubdirectoradeEstadística,CONAMED.3 DirectordeCalidad,CONAMED.4 SubdirectoradeCalidad,CONAMED.5 ComisionadoNacionaldeArbitrajeMédico. Correspondencia:Dr.FranciscoHernándezTorres.ComisiónNacionaldeArbitrajeMédico.Mitla250esquinaEje5SurEugenia,Col.VértizNarvarte,

Del.BenitoJuárez.C.P.03020.MéxicoD.F.Correoelectrónico:[email protected].


CONAMED.2009;14(3):26-34.

Rev.


Key words: medical complaints, quality of health care,medicalarbitration,CONAMED,patientsafety.

FechadeRecibido:4dejuniode2009.Aceptadoparapublicación:29dejuliode2009.

Introducción

Lacalidadesuntérminosubjetivodelquecadapersonatienesupropiadefinición;paralaRealAcademiaEspañolasignifica:propiedadoconjuntodepropiedadesinherentesaalgoquepermitenjuzgarsuvalor1.Laspreocupacionesactuales relacionadas con la calidad de los servicios desalud,secentranporunaparteenlosconsumidoresquedeseansabersirecibiránelcuidadoquenecesitan,siéstellegaráen tiempooportunoy si seráel apropiadoynouna causa de daño para su salud. En contraparte, losfinancierosdesistemasdesaludestánpreocupadosporsabersilosserviciosdesalud,estándandovaloraldineroqueotorganysicorrespondenencalidadconelcualselescontrata.

SuñolR,yBañeresJ;2hacenreferenciadediversosau-tores,queconcuerdanenquelacalidadesunconceptomultidimensional.EnestesentidoAvedisDonabediandefinióalaatencióndecalidad“comoeltipodeatenciónquemaxi-mizaelbienestardelpacientedespuésdetenerencuentaelbalancedepérdidasygananciasesperadas,contemplandoelprocesodeatenciónentodassuspartes”.Porsulado,laOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)enEuropahadefinidoque:“unaatenciónsanitariadealtacalidadeslaque identifica las necesidades de salud (educativas, pre-ventivas,curativasydemantenimiento)delosindividuosodelapoblacióndeunaformatotalyprecisaydestinalosrecursosnecesarios(humanosyotros)aestasnecesidadesdeformaoportunaytanefectivacomoelestadoactualdelconocimientolopermite”.

LaComisiónConjuntadeAcreditacióndeOrganizacionesdeSalud(JointCommissiononAccreditationofHealthCareOrganization,JCAHO)deEstadosUnidosproponeelcon-ceptoylasdimensionesdelacalidaddesdedospuntosdevista:“hacerlascosascorrectasyhacerlascorrectamente”.Adicionalmente,elInstitutodeMedicina(IOM)delosEstadosUnidos,proponecomodefinicióndelacalidaddeatención“algradoenelquelosserviciossanitariosparalosindividuosylaspoblacionesaumentanlaprobabilidadderesultadosdesaluddeseadosysonconsistentesconelestadoactualdelosconocimientoscientíficos”.

Donabedian,atravésdeproponerparaelanálisisdelacalidaddelaatenciónalenfoqueenlaTeoríadeSistemasyenparticular laprecisiónde laestructura,procesoyre-sultado,refiereensuartículosobre“LosSietePilaresdelaCalidad”lossiguientesaspectos:3

•Lacalidaddelaatenciónesunconceptoconmuchoselementosquepuedenagruparsebajosietetítulos:efi-cacia,efectividad,eficiencia,optimización,aceptabilidad(accesibilidad,relaciónmédico-paciente,confort,prefe-renciasdelospacientes),legitimidadyequidad.

•Lacalidaddelaatenciónsejuzgaporelcumplimientodelaseriedeexpectativasoestándaresquetienetresorí-genes.a)lacienciadeatenciónsanitariaquedeterminalaeficacia;b)losvaloresyexpectativasindividualesquedeterminanlaaceptabilidad;yc)losvaloresyexpectativassocialesquedeterminanlalegitimidad.

•Comoconsecuenciadeloanterior,lacalidadnopuedejuzgarseúnicamenteentérminostécnicos,sóloporpro-fesionalesde salud; laspreferenciasparticularesde lospacientesyde la sociedadengeneral tambiéndebentenerseenconsideración.

Estoselementosplanteanunretoalaprofesiónmédicaensumisióndeevaluarygarantizarlacalidaddelaasistenciamédica.Conestepropósito,laevaluacióndelasatisfaccióndelpacienteesunadelasmedidasclásicasparaevaluarelresultadodelasintervencionesdesalud,yaquedehechoesunpredictordelcumplimientodeltratamientoporpartedelospacientes,quepropicialaadhesióndeestosalproveedordeserviciosysirvedeinstrumentoparaorientarlasmejorasenlasorganizacionesdesalud.

Los estudios sobre satisfaccióndepacienteshacediezañoseranmuyescasos,sinembargo,enlaactualidadsehaconvertidoelpuntodevistadelpacientecomoejecentraldetodoslosprocesosdeatenciónycomounodelospatronesindispensables a lahorade examinar cualquier interven-ciónoactuaciónmédica.Bastamencionarlaemergenciademúltiplesasociacionesnacionalese internacionalesdepacientespor la seguridadde lospacientes, comosignoinequívocodelaparticipaciónsocialensalud.

Seclén-PalacinyDarras,refierenqueexistenvariosfactoresqueinfluyenenlasatisfaccióndelosusuariosdeserviciosdesalud,entrelosqueencontramos:a)factoresindividualescomolaedadyelgénero;socialescomoelestadomarital,gruposocial,niveleducacional,dinámicaorganizacionaldelacomunidad,redesdeparticipaciónsocial,económicos,expectativas,concepcionesculturalessobreelprocesosalud-riesgo-enfermedad y experiencia con el contacto previoentreusuarioyservicio;b)factores familiares/socialescomoexperienciasconelserviciodepartedeamigos,familiares,de la red social circundante, conducta y concepcióndelentornofamiliarsobreelprocesosalud-enfermedady,c)fac-toresdelserviciodesaludcomolaaccesibilidadgeográfica,comunicacióninterpersonal,resolucióndelservicio,tiempodeesperaparalaatención,eficaciadelasacciones,tratoycordialidaddelpersonal,disponibilidaddemedicamentos,confortlocalyprivacidad,entreotros.4

Lasformasdeenfocarlaevaluaciónllevanadeterminarquéesloquesedebeevaluar5.Establecercómosedefine

Hernández-TorresF.



laatenciónalasaludynuestraresponsabilidadacercadeello,esloprimero;segundo,silaevaluaciónhadesersobrelaactuaciónde losfacultativosúnicamenteotambién in-cluyealospacientesylosdelsistemadeasistenciasanitaria;tercero, si las comodidades y la conducción del procesointerpersonal,sehandeincluirjuntoalaasistenciatécnicayporúltimodelimitarloqueesóptimoparacadapacienteoloqueesconsideradosocialmenteóptimo.

Enlaestructuradeevaluacióndelossistemasdeatenciónmédicaseubicanloscamposdefunciónyderesponsabi-lidad;esdecirelprocesodeatenciónmédicacomounafunciónconresponsabilidaddelequipodeatención.Siselec-cionamosunaciertacantidaddediagnósticosocondiciones,queseanútilescomoindicadoresdelacalidaddelaatenciónencadasubdivisión,estosfuncionancomo“rastreadoresdelaevaluacióndelaatenciónmédica(tracers)”.Estemétododeevaluacióndelaatenciónmédicaesutilizadocuandoseanalizalaquejamédica,quedefinecriteriosdeevaluaciónqueincluyenestosrastreadores.

Las instituciones aseguradoras6 y los responsables dedirigir sistemas de salud, recomiendan a las institucionesprestadoras de servicios de salud, dar especial atencióna lasquejas de los pacientes, porderechociudadanoconsagradoenlaConstitucióndelosEstadosUnidosMexi-canos,porobligacióninstitucionaloporlasconsecuenciasyalcanceslegalesquetienen.Unaquejaocontroversiasobreatenciónalasaluddebeserobjetopreciadoparamejorarlacalidadyeficienciaenlosserviciosdesaludysobretodoelecoyllamadoalasatisfaccióndelospropiosusuariosdeestosservicios.Muchospaíseshanadaptadosulegislación,paracrearunhomólogoaombudsmandelasalud,paradarlecursoalasquejasyevitarenloposible,lajudicializacióndelosasuntoscomoelcasonorteamericano.

EnMéxico,paradaratenciónespecializadaalasquejasporirregularidadesenlaatenciónmédica,secreolaComi-siónNacionaldeArbitrajeMédico(Conamed,1996),dondesehanidentificadodesdeproblemasenelactouomisióninjustificadadeotorgaratenciónalpaciente,hastaerroresmédicosinvoluntariosyefectosoeventosadversos.

EnelSimposiodeConameden2007,laquejamédicaseconceptualizócomo“Instrumentoindispensableparalamejoradelacalidaddelaatencióndelosserviciosdesalud”.Suvalor radicaen la informaciónque segeneraapartirdeunanálisisprofundorealizadoporespecialistas,queseconstituyeeninsumo,quecreaconocimientoycontribuyeamejorarlacalidaddeatenciónalasalud.Lasquejasmédicashansidoútilescomoauténticosindicadoresdelacalidaddelosserviciosdesaludqueseotorganycomosemencionópreviamente,son“verdaderosrastreadores”enlabúsquedadecausas-raíz,quepermitenconocerloocurrido,identificareventosadversoseindicaraccionesconcretasdemejoradelossistemasdesalud.Laquejaesunacontribuciónpotencialalacalidaddeatenciónypuedeirmásalládeunasimplerecomendación.7LaComisiónNacionaldeArbitrajeMédico

cuentacon laexperienciade12añosen laatencióndequejasporpresunta irregularidaden laatenciónmédica,eneselapsohaatendidoalrededorde196,000asuntos.El87.6%deelloshansidoresueltosenformainmediata,el9.8%atravésdelaconciliaciónoelarbitrajeyel2.6%pordictamen.

Material y métodos

aDescripcióndelmodelodeinvestigación.Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, obser-vacional,que involucró10,485quejasatendidasen laConamed durante el periodo comprendido entre losaños2002y2008identificadasensuSistemadeAten-cióndeQuejasMédicas(SAQMED),fuenteprimariadelaestadísticainstitucional.

Losobjetivosdelestudiofueron:

•Sistematizarlateoríadelaquejamédicacomofenómenosocial,asícomola interrelaciónquesepresentaenuncontextodelacalidaddelaatención,atravésdelanálisisdocumental,delaexperienciaempíricadesarrolladaenlaConamedydelosreferentesteóricos.

•Analizarlasquejasmédicas,atendidasenlaConamed,duranteelperiodocitado,conénfasisenloseventosad-versos,paracontribuiralareflexión,tomadedecisionesymejoramientocontinuo.

aEncuantoal componente cualitativo y sistematizaciónde la práctica, como modelo de investigación social,que parte de la cotidianeidad hacia la teorización, demaneraqueserealicenpropuestastransformadorasdela realidad, que estén sustentadas. Para éste caso, lasistematizacióndeberágenerarrespaldoteórico-filosóficoacercadelfenómenosocialdelaquejamédica(tambiénconocidocomoatencióndecontroversiasensalud).Paraestablecerestasistematización,seutilizarontresenfoquesepistemológicos: histórico-dialéctico, deconstructivo yhermenéutico.8,9,10.

Elanálisissedividióenlossiguientesapartados:

•Descripcióndelarelaciónquejamédicaycalidaddelaatenciónensalud.

•Definicionesteóricasydescriptivas.•Contextoysurelaciónconelámbitodelproyecto.•Intencionalidaddelaexperiencia.•Análisisdelaexperiencia(seincluyeelcomponentecuan-

titativopararealizarelanálisisdelosasuntosatendidosentre2002y2008).

•Reconceptualizacióndelapráctica.•Propuesta.



Componentecuantitativo.Para ladescripciónde la re-laciónquejamédicaycalidaddelaatenciónseanalizaronlosasuntosatendidosenlaConamedentrelosaños2002y2008; sedescribierona travésde frecuencias simplesyproporciones, se categorizaron por género del usuario,gruposdeedad,niveldeatención,sectoreseinstitucionesdeatenciónmédica,malaprácticaygravedaddeldaño.

Resultados

Laliteraturahareportadoquelaformaenlacualselesdecursoalasquejasyalasatisfaccióndelaspersonas,sobrelosserviciosquereciben,puedeincrementarlalealtadhaciaunainstitucióndeterminadaymejorarlacalidaddelaatenciónmédica,conénfasisenlareduccióndefallasydelamalapráctica.Cuando la calidadde la atenciónmédica se vedeterioradaporelcúmulodeerroresquesucedendurantesuotorgamientoyelusuario lopercibe,generalmentealnotolerarloexperimentalasensacióndeinsatisfacción,quesidecideromperconello,elefectoenalgunoscasoseslamanifestacióndelaqueja.

Deahí,larelaciónqueseconocecomoquejamédicaycalidaddelaatenciónensalud.

ComosemuestraenlaFigura1,Usuario:estodapersonaquerequierauobtengaserviciosmédicos(Reglamentode

ProcedimientosparalaAtencióndeQuejasenlaConamed).Lascaracterísticasdelpacientesonatributosocualidadesseleccionados de un paciente, tales como sus datos de-mográficos13ybiológicos:edad,sexo,lugarderesidencia,ocupación,derechohabiencia,estadocivilyescolaridad.Sielusuarioopacienteinterponeunaquejamédica,enesemomentosetransformaen“peticiónatravésdelacualunapersonafísicaporsupropiointerésoendefensadeldere-chodeuntercero,solicitalaintervencióndelaConamed,enrazóndeimpugnarlanegativadeserviciomédicoolairregularidad en su prestación”. Otros autores la definencomo: laexpresiónmanifiestade la insatisfaccióndelpa-cienteconlaatenciónmédicarecibida11;esdecir,estamoshablandodeexpectativasnocumplidasenel sistemadeatencióna lasalud,alcualsometiósuconfianzaparasucuraotratamiento.Elorigendelasquejasmédicasseubicaen la controversia que se suscita entre los usuarios y losprestadores,porloqueelmarcoreferencialparaanalizarlaquejamédicasepuedeintegrarcontresmodelos:elmodelodearbitrajemédico–análisis individual-,desdeelmodelodeatenciónalasalud–análisisorganizacional-ydesdeunmodeloepidemiológico–comoproblemayanálisisde lasaludpública-.Lostressonoportunosyhancontribuidoareflexionarsobreelmarcoconceptualymetodológicoquedesempeñalaquejamédicaenlamejoracontinuadelosserviciosdesalud.

USUARIO DE LOS SERVICIOS

MÉDICOS

EdadSexoEscolaridadOcupaciónEstado civilLugar de residencia

Las características

1

MOTIVO DE LA QUEJA

•Atención inicial•Tratamiento médico•Tratamiento quirúrgico•Atención de parto y puerperio•Servicios auxiliares de

diagnóstico y tratamiento•Relación médico paciente•Otros motivos

Presenta su queja ante

2

ATENCIÓN MÉDICA

UNIDAD MÉDICAESPECIALIDADES

SERVICIOS

irregularidades

34

COMISIÓN DE ARBITRAJE MÉDICO

ATENCIÓN DE ASUNTOS

EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO

RECOMENDACIONES

•Orientación•Asesoría•Queja•Dictamen

IndicadoresDebe

Brinda

Y emite

5

6

7

8

SISTEMANACIONALDE SALUD

Contribuir amejorar 9

Retroalimentar encalidad y seguridaddel paciente

Figura1.Relaciónquejamédicaycalidaddelaatenciónensalud.

Hernández-TorresF.



Encualquieradeestostresmodeloselmotivodelaquejamédica,entendidocomolaapreciacióninicialdelusuarioqueoriginasuinsatisfacciónconlaprestacióndelosserviciosmédicos12,seprecisaalanálisisdelaexposicióndehechosyevidenciasdocumentalespresentadasporlosusuarios,losmotivosdelaquejaenlaConamed,hansidocaracterizadosendiferentesmomentosdelaatención,dandolugaralassiguientescategorías(Figura1):

•Atencióninicial.Primerafasedelaatenciónmédica12.

•Atencióndepartoypuerperio.Conjuntodeprocedimien-tosparalaatencióndelamadreyelproducto,durantelaexpulsióndelmismoysusanexos,yelperiodoquetranscurredesdeelpartohastaquelosórganosgenitalesyelestadogeneraldelamujer,vuelvenalestadoordinarioanteriordelagestación.

•ServiciosAuxiliaresdediagnósticoytratamiento,como:serviciosdeestablecimientosquetienecomofincoad-yuvar en el estudio, resolución y/o tratamientode losproblemasclínicos.

•Diagnóstico.Precisiónclínicasobrelaexistenciaonodeunaenfermedad.

•Relaciónmédico–paciente.Vínculoquesedaentreelusuariode los serviciosde salud y el prestadorde losmismos.

•Tratamientomédico.Conjuntodeprocedimientoshigié-nicos, farmacológicos, quirúrgicos y de rehabilitación,queseponenenprácticaparalacuraciónocontroldelasenfermedades.

•Tratamientoquirúrgico.Conjuntodeprocedimientosqueempleanprincipalmentelosmediosdelacirugíayqueponenenriesgolasaluddelpaciente.

Losmotivosdequejamédicaalmantenerlaargumenta-ciónnecesariayserpresentadosantelaConamed,órganodesconcentradodelaSecretaríadeSaluddeMéxico,cuyopropósitoescontribuira resolver losconflictos suscitadosentreusuariosdeserviciosmédicosyprestadoresdedichosservicios,a travésdemecanismosquesinperjuiciode laactuacióndelas instanciasjurisdiccionales,enlasolucióndeconflictosybajoprincipiosdeimparcialidadenelanáli-sis,dictamenyresoluciónenlascontroversias,contribuyena identificar los factores que inciden de la calidad en laprestacióndelosserviciosmédicos13,14,15,16.

Intencionalidaddelaexperiencia. Losserviciosdesaludcentradosenelusuario,sontemadelaplaneación,implanta-ción y evaluación de la prestación de servicios; en ellos,laprovisióndeserviciosnoseconcibecomodádiva,sinocomoderechofundamentalestablecidoenlaConstitución.Porello, laCartadeDerechosGeneralesdelosPacientesmencionaquesetienederechoa:1.Recibiratenciónmédicaadecuada.2.Recibirtratodignoyrespetuoso.3.Recibirinformaciónsuficiente,clara,oportunayveraz.

4.Decidirlibrementesobresuatención.5.Otorgarono su consentimiento válidamente informa-

do.6.Sertratadoconconfidencialidad.7.Contarconfacilidadesparaobtenerunasegundaopi-

nión.8.Recibiratenciónmédicaencasodeurgencia.9.Contarconunexpedienteclínico.10.Ser atendido cuando se inconforme por la atención

médicarecibida.

LosDerechosledanpoderdedecisiónalosusuariosdeserviciosdesaludyposibilidaddeevaluarlashabilidadesyconocimientosespecializadosparatomardecisionesinfor-madasygarantizar,enlamedidadesusposibilidades,suseguridadante losprocesosdeatención.Estoseconocecomo“empoderamiento”delpaciente,comomecanismode aproximación en la relación médico-paciente y comoestrategiadesaludpública,para reducir la inequidadensalud.25

AnálisisdelaexperienciaAnálisiscuantitativo:Esteapartadoincluye11,095quejas

recibidasy10,485quejasconcluidasdurantelosúltimossieteañosdeejerciciodelaConamed(2002a2008).Lademandadeatencióndequejasdocumentadassehaincrementadodemaneraconstante;en2008lacifraregistradaalcanzóunincrementodel53%conrespectoa lacifraregistradaen2002.LaComisiónparadaratenciónalascontroversias;haregistradouncomportamientosimilarconrelaciónenlademanda(Figura2).

Figura2.TendenciaanualdequejasrecibidasyconcluidasenlaCONAMED,2002-2008.Fuente: SAQMED, Dirección General de Calidad e Informática. CO-NAMED.

Lamorbilidadymortalidaddelacasuística,muestraunadistribuciónporedadysurelaciónconlosgruposmásvul-

2000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

1500

1000

500

0

Quejas recibidas Quejas concluidas



nerables.Enmenoresdeunaño,sehanpresentadoenelperiododeanálisis273quejas,entantoqueenlosgruposdeedadproductiva,elpromediodequejasporañodeedadesde206a220(Cuadro1).

Cuadro 1. Quejas recibidas en la CONAMED por edad de los usuarios según género, 2002 – 2008.

Fuente: SAQMED, Dirección General de Calidad e Informática. CO-NAMED

Alanalizarlarelaciónhombre-mujer,prevaleceunamayorproporcióndemujeresporcadahombre;porcadaquejaenhombreshay1.4quejasenmujeres(Figura3).

Figura3.QuejasrecibidasenlaCONAMEDporgénerodelosusuarios,2002–2008.Fuente: SAQMED, Dirección General de Calidad e Informática. CO-NAMED

Alanálisisdelas10,485quejasconcluidas,seencontróque losmotivosque influyeronenelusuarioparaponeruna queja, fue en mayor proporción por el tratamientoquirúrgico,seguidodeltratamientomédicoyeldiagnóstico(Figura4).

Figura4.QuejasconcluidasenlaCONAMEDpormotivo,2002–2008.Fuente: SAQMED, Dirección General de Calidad e Informática. CO-NAMED

El67.5%delasquejasfueronatendidaseninstitucionesdeseguridadsocial,el26.5%atravésdeserviciosmédicosprivadosy4.7%porunidadesmédicasdependientesdelaSecretaríadeSalud;el1.3%fueotorgadaenestablecimien-tosdeasistenciaprivadaosocial.

En1,504quejas,elcasoameritóatencióndeginecologíayobstetricia,1283detraumatologíayortopedia,1219deurgencias,1027decirugíageneraly724deodontología.El conjuntode estasquejas representan el 54.9%yhansidomotivodeelaborarrecomendacionesespecíficas,paracontribuiramejorarlaatención.

Reconceptualizacióndelapráctica.LasatribucionesdelaConamedseubicanenelámbitocivilycuandosedemues-tramalaprácticamédica,lareparacióndeldañopuedesereconómica17.Elmodelodelarbitrajemédicoestáorganizadoentresetapas:orientaciónygestión,conciliaciónyarbitraje;enlaprácticaconllevaelanálisisdelactomédicoyconbaseenelderecho,proponelasolucióndelacontroversiaconequidad,bastandoponderarelcumplimientodelosprin-cipioscientíficosyéticosdelaprácticamédica18.

Con el finde contribuir en la seguridaddel paciente-entendida como ausencia de daño innecesario o dañopotencialasociadoalaatenciónmédica13,paraelanálisisdelasquejasseconsideranlascaracterísticasdelincidentequesonlosatributosseleccionadosdeunincidente,talescomoelentornoasistencial,eltratamientohospitalario–in-clusomédico,lasespecialidadesqueintervienenolahoray fechadel incidente.Por suparte, los factorescontribu-yentes sondefinidos como las circunstancias, accioneso

Promedio de

quejas por

año de edad

273

69

38

95

206

220

207

193

146

43

Grupo

de edad

(años)

-de1

1a4

5a14

15a24

25a34

35a44

45a49

50a54

55a64

65ymás

Total

Masculino

164

153

189

308

662

846

416

413

721

771

4,643

Femenino

109

124

188

638

1,395

1,349

619

552

739

739

6,452

Total

273

277

377

946

2057

2195

1035

965

1460

1510

11,095

7000

Masculino Femenino

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

461

139

0 1000 2000 3000 4000 5000

1929

3171

4206

Otros motivos

Auxiliares de Diagnósticoy tratamiento

Diagnóstico

Tratamiento médico

Tratamiento quirúrgico

Hernández-TorresF.



influenciasque seconsideraquehandesempeñado unpapelenelorigeno laevolucióndeun incidenteoqueaumentaelriesgodequeseproduzcadichoincidente.Enigualsentido,seconsideranlosfactoresmodificantesqueson el conjunto de factores anteriores al incidente (conpotencialidad preventiva), los factores que se presentanduranteelincidente(conocidoscomoderecuperación)ylosfactoresposterioresal incidente(tambiénidentificadoscomoatenuantes),quesonrelacionadosdirectamenteconlaseguridaddelpaciente.13,19,20.Cabeprecisarquecuandoelincidenteproducedañoalpacienteyéstenosedebealahistorianaturaldelpadecimiento,esteesdefinidocomoeventoadverso.13

EnlaConamedsehaclasificadoeldañoentemporal,dañopermanenteymuerte.Estoesloqueseclasificacomogravedaddeldañoalapersonayesdefinidoconbaseensu magnitud y duración. Aun cuando no hay mediciónespecífica, se consideran losdañosde tipopsicológico ydañopatrimonial.

Eldañoesdefinidocomolaalteraciónestructuralofuncio-naldelorganismoy/ocualquierefectoperjudicialderivadodeaquella. Undañopsicológicoeslaalteraciónfuncionaldelpensamientoyprincipalmentemanifestadaenlacon-ducta.Eldañofísico,eslaalteracióndelestadodecompletobienestarfísicoylaeficienciafuncionaldelorganismoyéstepuedeser temporal,permanentee incluso lapérdidadelavida(muerte). El dañopatrimonialeslaafectaciónenelpatrimoniodelusuario,derivadodelamalaprácticamédica.Elpatrimonioesunagregadodebienes reunidospor lacomúnpertenenciaaunapersona.21

Sobreestosaspectosmencionados,seanalizaron8,062quejasconcluidasenelperiodo2004a2008enlascualesyahaquedadoinformaciónregistradasobrelaevidenciademalapráctica,lagravedaddeldañoysihubonegligenciaoimpericia.Seencontróqueenel16.8%(1,356)deesasquejasnosetuvoelementosparadeterminarsihubomalapráctica.El83.2%(6,706)contóconladocumentaciónne-cesaria.Deesteuniverso,el25%(1673)tuvomalaprácticayel51%de1673presentódañofísicoenalgunodesusgradoshastadañodemuerte(Figura5).

Figura5.Evidenciademalapráctica.

Propuestaparalamejoracontinuadelacalidadysegu-ridaddepacientes.Laprácticamédicaseentiendecomoel conjunto de actos y servicios, que se proporciona aun individuoporprofesionalesdedistintasdisciplinas,engenerallideradosporelmédico–conocidotambiéncomo

recurso nuclear-, respaldados por una infraestructura deacuerdoalnivelquecorresponda,orientadosaproteger,promover y restaurar la salud, en donde cada miembrotiene responsabilidades específicas para ofrecer el mejorresultado.Losprincipiosdelaprácticamédicaindicanquedebeejercerseconbaseenprincipioscientíficosyauncon-juntodereglasparaelejerciciomédico,contenidasenlaliteraturauniversalmenteaceptadaenlasqueseestablecenlosmediosordinariosparalaatenciónmédicayloscriteriosparasuempleo.

Paradeterminarsiunactomédicoserealizóconunaprác-ticaadecuadaserequieredeunametodologíaestricta,deunprotocolodeanálisisquepermitaidentificarcausasyefectosdelaatención.Enprimerlugaresnecesarioestablecersulegitimidad,esdecirsi laolaspersonasqueintervinieronestabanfacultadasparaello,sicontabanconlosrequisitosprofesionalesysielactoserealizóenunestablecimientoquecumplíaconlasdisposicioneslegales.Enelmismosentidoesnecesarioanalizarsilaolasdecisionesdelmédicoestabanjustificadas,sihabíaconsentimientoparaello,sisecumplióconlasobligacionesdemediosydeseguridady,ensucasoderesultados,ademásdelosresultadosobtenidos.

Enelcasodequeelactomédiconoseencuentraple-namentejustificadotodaalteraciónenlasaluddelpacientequederivedeél,serátambiéninjustificada.Porello,sedebeponderarelbeneficioesperadocontraelriesgodedaño,esto requiereque,engeneral, elbeneficioesperado seamayoralriesgoprevisible.Enlaevaluacióndeestepuntonoinfluyeelresultadofinal,entantoquesetratadelava-loraciónparaladecisiónmédicaantelascircunstanciasdemodo,tiempoylugar,queimperabanenelmomentoenelquesedecidióactuar.

Encuantoa laeleccióndelprocedimientomédico, seanaliza la libertaddeprescripción, comoderecho funda-mentaldelosprofesionalesdelasalud,paradecidirsobrelosprocedimientosmédicosoquirúrgicosnecesariosparatratardeobtenerlacuraciónoconservarlavidadelpacien-te; sin embargo,debeejercersemediante la eleccióndelosprocedimientosdescritosyautorizadosen la literaturamédicaespecializadaylosprincipioséticosqueorientanlapráctica.Igualdetrascendenteeslaautonomíadelpaciente,comoderechoaexigirlaobtencióndelaautorizacióndelmismooensucaso,ladesusrepresentantes;laevaluacióndelactomédico,determinasiseobtuvocorrectamenteelpermisoparalarealizacióndelactoosisedieroncondicionesespecialesparaactuarsinél.

La comunicación clara, directa y explícita, entre elprestadordeserviciosyelusuario,sonatributosnecesariospara lacabal comprensióndelusuarioyde laadecuadainterpretacióndesuprocesodeatención.22Porotrolado,losprofesionalesdelasaludnoestánobligadosacontrolartodaslasvariablesqueincidensobrelasaludylavidadelaspersonas,porello,únicamenteserecomiendaotorgaralpacientelosmediosnecesariosquerequierasucondición

Mala práctica:1,673

EventosAdversos

Daño físico temporal: 346

Daño físico permanente: 237

Muerte 269



específica.Dentrodelasobligacionesmédicasseencuentranelcumplimientodelasnormasgeneralesyelconjuntodereglasparaelejerciciomédico,contenidasenlaliteraturageneralmenteaceptadayenladeontologíamédica.Lasobli-gacionesdeseguridad,consistenentomarlasprecaucionesdebidasparaevitarriesgosodañosalusuario;vandesdeelinterrogatoriosobrefactoresderiesgo,hastaelusocorrectoyelmantenimientodeaparatoseinstrumentos.

Ladistinciónentrelacausalidadmédicaylajurídica,esimprescindible para la correcta apreciación de las conse-cuenciaslegalesdeunhecho.Paraqueseconsiderequeexistecausalidadjurídica,eldañodebeserconsecuenciainmediataydirectadelincumplimientodeunaobligación,obien,denegligencia,impericiaodolo.Lacausalidadmédicaseconsideradentrodeaquelloshechosquesonproductodesupropianaturaleza,comoeselcasodelosfenómenosfísicos, químicos o biológicos, que se desencadenan enelorganismodelapersonayquecondicionanunestadomórbido.Elmismoprincipioseaplicaalascomplicacionesinevitablesdeunapatología,quenodependendelavo-luntad,sinodelanaturalezadelapropiaenfermedad;asímismo, loseventosadversos inherentesauntratamientomédico legítimosinquemediennegligencia, impericiaodolo,noimponenunarelacióndecausalidad.

Otrotipodecondiciones,tambiénexcluyendelaobli-gaciónderesponderaldaño:entreellasnosencontramoslasatribuiblesalaidiosincrasiadelpaciente,aincidentesoaac-cidentes;sielefectoadversoesimputablealprocedimientoqueelusuarioautorizóysiseactúoparaprotegerlavidaolaintegridadcorporal.Finalmente,esimportanteseñalarqueelestablecimientodelacausalidadjurídicasebasaenhechos,estoobligaaserprudentesalmomentodeemitirlaconclusiónyencasodeduda,aclararelgradodecertezaquepuedegenerarlaevidenciapericialdisponible.

Dentrode loquesedenominaresponsabilidadInstitu-cionalseidentificaentreotroselabastoysuvigencia,losinsumossuficientes,elequipamientonecesarioyconfun-cionamientoadecuado,faltadepersonalmédico,suplenciadepersonalnosuficientementecapacitadoyserviciodeen-fermeríacalificadoysuficiente.Encuantoalaprescripciónyministracióndemedicamentos,seidentificalaadministraciónerrónea, conservación inadecuada, contraindicaciones,dosis,pautay/oduraciónnoadecuada,duplicidad,erroresenlaprescripciónyenlaadministración;incumplimiento,interaccionesylaprobabilidaddeefectosadversos,ademásdeerroresenlatrascripcióndelaprescripciónalkárdex23.

Discusión

Laevaluacióndelaprácticamédicaesunactodeelementaljusticia,cuandosepercibemalapráctica;másalláde losresultados que ofrezca un caso en particular, el registro,sistematización yutilizaciónde la informaciónquearroje

ofrecerá la posibilidad de identificar denominadores co-munesyproponermedidasparacombatir,en loposible,lapresentacióndeerroresmédicosyeventosadversosconimpactoenlasaluddelaspersonas.

Losresultadosacercadelosmotivosdequeja,muestranlasetapascríticasdelprocesodeatenciónmédica,conlasqueguardanrelacióndirecta.Lasquejaspor tratamientomédicooquirúrgicotienenunarelaciónde4:1conrelaciónalasquejasasociadasaldiagnóstico.Llamalaatenciónqueel motivo de queja circunscrito únicamente a la relaciónmédico-paciente,enelperiodocitadorepresentael1.0%.

Elanálisisporgéneroygruposdeedad,indicaquelasmujeres son frecuentemente quienes presentan mayornúmerodecontroversiaconlaatenciónmédica,yaquedecadadiezquejasdehombressepresentan14demujeres.No obstante, esa conducta varía cuando se analiza porgrupodeedad,dondelapreponderanciadelsexomasculinoprevaleceenlosprimerosañosdelavidahastalos4añosdeedad.Apartirdelos15añosdeedadelpredominioesfemeninoymarcadamentesuperiorenlosgruposde15a24yde25a34años.

Lamalaatenciónrepresentadaencifras,correspondeenunadecadacuatroquejasatendidas,delascualespocomásdelamitad,tuvounimpactoenlasaluddelpaciente,terminandoendañotemporal,permanenteomuerte.

El movimiento iniciado por la seguridad del paciente,hainvitadoarepensarelejerciciodelasfuncionesdelasinstitucionesdesalud.Endiferentesforossehaplanteadoyalanecesidaddeincorporarenladocencia,capacitaciónsobrecalidadyseguridaddelpaciente;asícomo,laposiciónpro-activa encaminada a desarrollar acciones preventivasparafavorecerlautilizacióndeguíasclínicas,laaplicaciónde la NOM. 168 (expediente clínico), el uso racional demedicamentoseincorporarenelprocesodeevaluaciónalaparticipaciónciudadana,entreotros.

Losresultadosanterioresresaltanlanecesidaddeavan-zarenloqueserefierealacodificacióndelasquejasconbaseenlaClasificaciónInternacionaldeEnfermedades(CIE10),condoblepropósito:homologarlaclasificaciónconelSistemaNacionaldeInformaciónenSalud(SINAIS)eidenti-ficarpuntoscríticosdelprocesodeatención,desagregandocategoríasqueindiquenconmayorprecisiónlosproblemasde diagnóstico, tratamiento y los relacionados con la re-laciónmédico-paciente.Asimismo,paralaidentificacióndeeventosadversosenlasunidadesmédicasdeberátomarseenconsideraciónlaClasificaciónInternacionalparalaSegu-ridaddelPacientedelaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS).Laquejamédica,insumoprimordialparalamejoradelacalidaddelaatenciónalasalud,permiteunanálisisde todoelprocesodeatención,quedacomo resultadolospuntoscríticospormejorar,entodaslasetapasqueunusuariorecorreenelsistemadesalud,pararecuperarsusaludyobtenerunacalidaddevidaaceptable.

Hernández-TorresF.



La perspectiva es continuar con proyectos de explo-ración de otros factores socioculturales, involucrados en el conflicto médico-paciente, ampliando la caracterización epidemiológica de las quejas médicas y el desarrollo de modelos explicativos y predictivos del fenómeno. No hay duda, la magnitud del problema, aun con subregistros de estos eventos, nos refiere que se trata de un problema de salud pública, que requiere atención por los distintos actores sociales.

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Artículo Original

Costos directos del reembolso o indemnizaciónpor prestadores de servicios en quejas médicas*

Direct cost of reimbursement or compenstion to provideservices for medical complaints

*Ganador del Primer lugar del XX Premio Nacional de Investigaciónen Economía de la Salud, otorgado por FUNSALUD y la Fundación GSK, 2009

Dr.GermánFajardo-Dolci1,Dr.JavierSantacruz-Varela2,Dr.FranciscoHernández-Torres3,T.E.S.P.MariaTeresaAguilarRomero4,Lic.JoséVicenteBautistaEstrada5

Resumen

Laatencióndequejasmédicasen laConamed incluyeunanálisisdelaatenciónmédica,queserealizaenformadetalladaconsiderandolos principios científicos, éticos y legales quela

conelfindevalorarsiexisteo no evidencia demalaregulan,práctica(EMP).Cuandosedemuestramalaprácticalareparacióndeldañopuedesereconómica,dependiendo gravedad dela

enlosusuariosdeserviciosdesalud.eimpactoMaterialymétodos.Elobjetivofuedeterminarloscostos

directosqueocasionael rembolsoo indemnizaciónpor losprestadoresdeserviciosdesalud,productodelasquejasmédi-cascalificadasenconciliaciónoarbitrajemédico;setratadeunestudiodescriptivo,retrospectivoypolietápico,sobrequejasmédicasatendidasenlaConamedentre2002y2008.

Resultados.Lasquejasmédicasseconciliaronatravésdediversasmodalidadesdecompromiso,agrupadasen trescategorías:concompromisoeconómico, sincompromisoeconómicoyconotrotipodecompromiso;sólounater-cerapartedelasquejasconciliadasrepresentaronuncostoeconómicodirectoparaelprestadordeservicios.Elcostoglobalde1,465quejasconciliadasfuede$60.06mdp,endonde64%sepagópor indemnizaciones,35%sepagópor reembolsos y 1.0% correspondió a condonaciones.Elcostoeconómicovaríadeacuerdoalaespecialidad,esmayorenurgenciasmédicasyquirúrgicas,asícomoenlacirugíageneral,entantoqueelmenorcostoseobservaenodontologíayoftalmología.

Discusión.Sóloenlatercerapartedelasquejasatendidaselprestadorterminapagandounmontoalpacienteosufamilia.Seencontróqueen lospromoventesde laquejamédicanoexistedoloysíreclamanladevolución del gasto efectuadoensuatención;enlatercerapartedelasquejasconciliadas sólo requirió de aclaración o explicación delprestadordeservicios.

Conclusiones. Quienes presentan una queja médica,noparecenestarmotivadosporelbeneficioeconómicoyaquesóloenlaterceraparte(33.7%)delasquejasatendidasmedianteconciliaciónsellegóaunarreglomediantealgúncompromisoeconómico.Laimportanciadelaexplicaciónyladisculpaalpacienteporpartedelprestadordelservicio,quedó manifiesta en la tercera parte de las quejas quefueronconciliadassinningúncompromisoeconómico.Rev.CONAMED.2009;14(3):35-43.

Palabrasclave:quejamédica,malapráctica,costodirecto,reembolsoeindemnización.

Abstract

TheattentionofmedicalcomplaintsintheConamedin-cludesananalysisofhealthcarethatitisrealizedindetailedformconsideringscientific,ethicalandlegalissuesregulatethatitinordertoassesswhetherthereisevidenceornotofmalpractice(EMP).Whenitisdemonstratedmalpractice,thedamagerepaircouldbeeconomical,dependingontheseverityandimpactonhealthserviceusers.

1 ComisionadoNacionaldeArbitrajeMédico,CONAMED.2 DirectordeCalidad,CONAMED.3 DirectorGeneraldeCalidadeInformática,CONAMED.4 SubdirectoradeEstadística,CONAMED.5 EncargadodeSistemadeEstadísticaInstitucional,CONAMED. Correspondencia:Dr.FranciscoHernándezTorres.DirecciónGeneraldeCalidadde Informática.Mitla250,Esq.Eje5Sur(Eugenia),Col.Vertiz

Narvarte,Del.BenitoJuárez,C.P.03020,MéxicoD.F.Correoelectrónico:fherná[email protected].



Material andmethods. Theobjectivewas todeterminethedirectcostincurredforreimbursementorcompensationofhealthserviceproviders,productofmedicalcomplaintsinconciliationormedicalarbitrationqualified;itisaboutastudymulti-stage, retrospectiveanddescriptiveonmedical com-plaintstakencareinConamedbetween2002and2008.

Results.Themedicalcomplaintswerereconciledthroughdifferentformsofcommitment,groupedintothreecatego-ries: with economic engagement, without economic en-gagement,andwithotherkindofcommitment,onlyathirdoftheconciliatedcomplaintsrepresentedadirecteconomiccosttotheproviderservices.Theoverallcostof1,465con-ciliatedcomplaintswasof60.06millionofmexicanpesos,where64%waspaidforcompensation,35%waspaidbyreimbursementsand1.0%wascondoned.Theeconomiccostvariesaccordingtospeciality,ishigherinsurgicalandmedicalemergenciesaswellasgeneralsurgery,whilethelowestcostwasseenindentistryandophthalmology.

Discussion.Onlya thirdof thecomplaintsdealtwith theprovideservicesendsuppayinganamountpatientorhisfamily.Itwasfoundthatwhopromotethemedicalcomplaintifthereisfraudandisseekingtorecovertheexpenditureincurredintheircare,thethirdpartofconciliatedcomplaintsonlyrequiredforclarificationorexplanationoftheserviceprovider.

Conclusions.Thepeoplewhopromoteamedicalcomplaintdoesnotseemtobemotivatedbyprofitandonlyinonethird(33.7%)ofcomplaintsdealtwithbyconciliationsettlementwasreachedthroughafinancialcommitment.Theimportanceofexplanationandapologytothepatientoftheproviderofserviceisevidentfromthethirdpartofthecomplaintsweresettledwithoutanyeconomiccommitment.

Keywords:medicalcomplaint,evidenceofmalpractice,directcost,reimbursementandcompensation.

FechadeRecibido: deseptiembrede2009.10Aceptadoparapublicación:18deseptiembrede2009.

Introducción

Cuandonosecumplenlasexpectativasenlaprestacióndeserviciosmédicosoéstossonnegados,elciudadanotienecomoalternativainterponerunaquejaenlaComisiónNa-cionaldeArbitrajeMédico(Conamed).

Laatencióndelasquejasporestainstanciaconllevaelanálisisdelaatenciónmédica,elcualserealizaenformadetallada y de manera integral, tomando en cuenta losprincipioscientíficos,éticosy legalesque la regulanafindevalorarsihubomalapráctica;éstaseentiendecomoeldañoocasionadoalpacientedebidoaimpericia,negligenciaodolo.Laimpericiasemanifiestadurantelaejecucióndeaccionesylanegligenciacomoelincumplimientouomisióndelaatenciónydiligencia;eldolo,porotraparte,serefierealamanipulaciónoengañoalpaciente.

Sielactomédiconofueadecuadoanormasyprincipiosmencionados o bien cuando se presentan factores con-tribuyentesyfactoresmodificantesduranteelprocesodelaatenciónmédica,elconjuntodetodosestoselementosoalgunodeellospuedetenerimplicacionesenlasaluddelpaciente.

Cuandosedemuestramalapráctica,deacuerdoa lasatribuciones de la Conamed, limitadas al ámbito civil, lareparacióndeldañopuedesereconómica.La intensidadyduracióndeldañohadadoorigenenlaConamedacla-sificarsugravedad.

El daño es definido como: la alteración estructural ofuncional del organismo y/o cualquier efecto perjudicialderivadodeaquella.Eldañofísico,eslaalteracióndeles-tadodecompletobienestarfísicoylaeficienciafuncionaldelorganismo.Eldañofísicopuedesertemporal,permanenteeinclusolapérdidadelavida(muerte).

Porotrolado,elerroresunacontecimientodenatura-lezahumanay su reconocimientoen laprácticamédica,fueelprimerpasoparaestudiarsufrecuenciaeinvestigarsuscausas.1,2,3,4. Lasprimeraspublicacionessobreelerrormédicodatandemitaddelsiglopasadoyalgunasdeellasrefieren la frecuencia conque sepresenta en laprácticamédica.5,6,7 La publicación “Error is Human” del InstitutodeMedicinadelosEstadosUnidosen1986,8contribuyóarenovarelinterésporelestudiodeloserroresmédicosyenparticular,estimulólamedicióndelos“eventosadversos”,quesedefinencomo“erroresdelaatenciónsanitariaqueproducendañoo lesiónalpaciente”.9,10,11,12,13Ademásdeafectarelpatrimoniofamiliar,loserroresmédicostambiénproducen pérdidas económicas para los prestadores deserviciosdesalud.EnelReinoUnidoseestimóqueesaspérdidas ascienden a 4,800 millones de libras esterlinasporañoyenlosEstadosUnidos,ocasionangastosanualesde17,000a20,000millonesdedólares.14Debidoaestoscuantiososgastos,peronosóloporello,diversossistemasdesaluddesarrollanaccionesparareducirelerrormédicoylasquejasoreclamosalosquedanlugar.15,16,17Sibienhayvariosestudiossobreelcostodeloserroresmédicosenloshospitales,sehaestudiadomenoselcostoparalospresta-doresdeservicios,delasquejasyreclamosdelospacientesantelasinstanciasespecializadasenatenderlos.

En2007el InstitutoMexicanodel Seguro Social, insti-tuciónqueproporcionaserviciosmédicosaproximadamentealamitaddelapoblaciónmexicana,determinóqueelcostopromediodelas6,916quejasqueatendióeseañofuede$19,100(aproximadamente1,900dólaresamericanosaltipodecambioeneseaño),conunrangodeentre$6,254y$66,118porqueja.18Otroestudiorealizadoenel2008porlaConamed,refierequeelcostopromediodelreem-bolsoe indemnizaciónpagadoseseañoapacientesquepresentaronsuquejaantedichainstitución,fuede$21,059y $96,802, respectivamente (aproximadamente 2,100 y9,700dólares).19



LaConamedutilizaparaatenderlasquejasunmodelode atención organizado en tres niveles de complejidadcreciente.20,21Enelprimerniveldeatenciónseresuelveel87%deltotaldeasuntosquerecibemedianteaccionesdeorientación,asesoríaygestión.El13%restanteseconsideranpropiamentequejas, de las que lamayoría, aproximada-menteel11%,seresuelveenelsegundoniveldeatenciónmediantelaconciliaciónyel2%restanteeneltercernivelatravésdearbitraje.22Encadaquejaatendidaenestosdosnivelesdeatención,sedeterminasiexisteonoevidenciademalapráctica, laqueoperativamentesedefinecomo“situaciónenquelaatencióndelpacientenoseapegaalalexartisobuenaprácticamédica”.LosdatosdelaatencióndequejassonregistradoselectrónicamenteenelSistemadeAtencióndeQuejasMédicas(SAQMED).Enlaexperienciaempíricasehaobservadoqueelcostoeconómicodelasquejasatendidasparaelprestadordelservicio,esdiferentesegúnsetratedequejasconmalaprácticaosinella,porloquesedecidióllevaracaboelpresenteestudioparadetermi-narlamagnituddelcostoycorroboraresaapreciación,bajolasiguientehipótesis:“elcostodirectoparaelprestadordelservicio,delasquejasatendidasenlaConamed,esmayorenlasquetienenevidenciademalaprácticayeventoadversoasociado,queenaquellasquenolatienen”.

SibienenMéxicoexistenalgunasestimacionesprelimi-naresdelcostodelasquejasparalosprestadoresdeserviciosdesalud,seconsiderónecesariomejorarlainformaciónycompartirlaconellos,afindeestimularlosaqueinviertanenlamejoradelacalidaddeatención,envezdefinanciarelpagodeindemnizacionesyreembolsosalospacientes.

Material y métodos

Sellevóacabounestudiodescriptivo,retrospectivoypo-lietápicodelasquejasmédicasatendidasenlaConamedentre2002y2008.Lasetapasfueron:

PrimeraEtapa.LasquejasrecibidasenlaConamedenelperiodocitado,sedividieronendoscategoríasyparacadaunaseestimóelcosto:A. Quejasatendidasyconciliadas.B. Quejasatendidasyconlaudo.

SegundaEtapa.Lasdoscategoríascitadassesubdividie-ronenquejasconysin“evidenciademalapráctica”yseestudiaronlasdiferenciasdeunasyotras:

Quejas conciliadas con evidencia de mala prácticamédIca.A1.Quejas conciliadas sin evidencia de mala práctica

médica.A2.Laudosconevidenciademalaprácticamédica.

sinevidenciademalaprácticamédica.A3.LaudosEtapa.En la tercera seanalizaronquejasconA4.Tercera

evidenciademalaprácticaconcluidasporconciliaciónolaudocon“eventoadverso”ysedeterminósucostodirecto:

A1.1Quejas conciliadas con evidencia de mala prácticamédicayeventoadverso.

A1.2 Quejas conciliadas con evidencia de mala prácticamédicaysineventoadverso.

B1.1 Laudosconevidenciademalaprácticamédicayeventoadverso.

B1.2Laudosconevidenciademalaprácticamédicaysineventoadverso.

La metodología expuesta y la estratificación se esque- diagrama. matizan en el siguiente

LosdatosseprocesaronenCristalReportsdeBusinessOb-jectsyExceldeMicrosoft.Seefectuaroncálculosestadísticosparadeterminaralgunasmedidasdedispersiónytendenciacentraldeloscostoseconómicosdelasquejasatendidas.

Resultados

Entre 2002 y 2008 en la Conamed se atendieron10,485quejas,delascualeselpresenteestudioincluyóúni-camente5,187resueltasmedianteunconveniodeconcilia-cióny362atravésdelaemisióndeunlaudo;estodebidoaqueladiferencianuméricafueconcluidaporotraformadistintaqueimpidióconocersuimpactoeconómico.

Quejas conciliadas según modalidad de compromiso. Lasquejasseconciliaronatravésdediversasmodalidadesde compromiso que en la Conamed se agrupan en trescategorías:concompromisoeconómico, sincompromisoeconómicoyconotrotipodecompromiso.De5,187quejasconciliadas,1,788fueronmediantecompromisoeconómicodelprestadordeservicios,en1,750nogenerócompromisosyen1,649laconciliaciónseefectuóatravésdeotrotipodecompromiso.Porello,sólounatercerapartedelasquejasconciliadasrepresentaroncostoeconómicodirectoparaelprestadordeservicios(Figura1).

Quejasconcluidas

Convenio deconciliación

Laudo

Absolutorio

Reembolsocasos / monto económico

Indemnizacióncasos / monto económico

Especialidad involucradas

Especialidad involucrada

Sin evidencia de mala práctica

Evidencia de mala práctica

Resultados para el paciente

Condenatorio

Resultados parael prestador

u organización

Económicos

Legales

Sociales

Organizacionales

Daño físico

Daño patrimonial

Daño psicológico

Resultados para el paciente

Resultados parael prestador u organización

Compromisoeconómico

Otro tipo decompromiso

Sincompromiso

Hernández-TorresF.



Figura1.Quejasconciliadassegúnmodalidaddecompromiso.

Quejasconciliadasmediantecompromisoeconómico. Las1,788quejasconciliadasmediantecompromisoeconómicopormodalidaddepago,enlaConamedseagruparonentrestipos:porreembolso1,322(73.9%),porindemnización432 (24.2%)yporcondonaciónde ladeuda34 (1.9%).Predominael reembolsocon relacióna la indemnizaciónenunarazónde3:1;esdecir,porcada3reembolsoslosprestadorespagaronunaindemnización.

Quejasconciliadasmedianteotrotipodecompromiso.Deéstascaracterísticasseconciliaron1,649quejas,enelque requirióunaacciónde tipoasistencialporpartedelprestador de servicios. De este subconjunto de quejas786(47.7%)seresolvióatravésdeatenciónmédicaespe-cializada;621(37.7%)medianteexplicaciónmédica;119(7.2%)mediantevaloracióny revaloraciónmédicay123(7.4%)conotrasmodalidades.Ensuma,unatercerapartedelasquejasconciliadasrequirieronacciónasistencialparaatenderexpectativasdeatenciónnosatisfechasdelpaciente;deéstas,sólounaparterequirióunaexplicación.

Quejasconciliadassincompromisoeconómico.De1,750quejasconciliadassincompromisoeconómicooasistencial,ladocumentación refierequebastóqueelprestadordelservicioaclarara,explicaraosedisculparaconelpaciente,acerca de las acciones realizadas durante el proceso deatención.Estorepresentalatercerapartedelasquejascon-ciliadasyéstas,sólorequirieronaclaraciónoexplicacióndelprestadordeserviciosalusuarioopacientedelosserviciosmédicos.

Costoparaelprestadordeserviciosdequejasconciliadasmediantecompromisoeconómico.Elanálisisde1,788que-jasconciliadasmediantecompromisoeconómicoseredujoa1,465 (en244noseespecificóelmontodelbeneficioeconómico y en 79 los pacientes recibieron más de un

pagoo “beneficio económico combinado”, por ejemplo:reembolsoeindemnización,condonacióneindemnizaciónoreembolsoycondonación);1,113(76.0%)recibieronreem-bolso,335(22.8%)indemnizacióny17(1.2%)recibieroncondonación.Conéstosresultadosresaltaqueelpagoporreembolsoestresvecesmásfrecuentequeelpagoporin-demnizaciónyqueenlastrescuartaspartesdelasquejasconcompromisoeconómico,elpaciente sólo reclama loquepagóporsuatención.

El costo directo global de 1,465 quejas conciliadasfue de $60.09 mdp que se distribuyen como sigue:$38.5 mdp (64%) se pagó por indemnizaciones querepresentaron 22.8% del total de estas quejas; $21.2mdp (35%) se pagó por reembolsos que representaron76.0% del total de quejas conciliadas y $0.336 mdp(1.0%) correspondió a condonaciones. No obstante queel número de indemnizaciones es tres veces menor queeldereembolsos,sucostoes1.8mayorqueeldeestos.Elpromediodepagomínimoymáximoenlostrestipos:elreembolsofluctuóentre$352y$195,384;laindemnizaciónentre$13,658y$229,729ylacondonaciónentre$3,811a$49,775.Debidoalaamplituddelosrangosencadatipodepagosecalculolamediana:reembolso$10,636;indem-nización$123,396ycondonación$13,302.Lamedianadelaindemnizaciónes11.6vecesmayorqueladelreembolsoy9.3vecesmayorquelacondonación(Cuadro1).

Cuadro 1. Costo de quejas conciliadas, por tipo de pago.*

Fuente:Conamed.DatosdelSAQMED2002–2008.

Costodequejasconciliadasportipodepagoyespeciali-dad.Lamedianadelcostodequejasconciliadasesvariable:en las conciliadas por reembolso, la mediana de menorcostoseencontróenodontologíacon$2,625;lamásaltafueurgenciasquirúrgicascon$24,554ypresentalamenormedianadecostocon$65,864en lasquejasconciliadasporindemnización.Lamásaltafueurgenciasmédicascon$132,933.Finalmente,lamedianademenorcostodelasquejasconciliadasporcondonación,correspondiónueva-menteaodontologíacon$1,700ylademayorcostofueobstetricia con $20,607. Estos resultados refieren que elcostoeconómicovaríadeacuerdoconlaespecialidad,peroesmayorenurgenciasmédicasyquirúrgicas,asícomoencirugíageneral;porotraparte,elmenorcostoseobservaenodontologíayoftalmología (Cuadro2).

33,7% 34,5%

31,8%

Compromiso Económico

Sin compromiso

Otro tipo de compromiso

N= 5,187

TIPODE PAGO

REEMBOLSO

INDEMNIZACIÓN

CONDONACIÓN

TOTAL

COSTO

21,229.799

38,502,156

336,764

60,068,179

QUEJAS

1,113

335

17

1,465

PROMEDIOMÍNIMO

352

13,658

3,811

MEDIANA

10,635

123,396

13,302

PROMEDIOMÁXIMO

195,384

229,729

49,775



Cuadro 2. Costo de quejas conciliadas por tipo de pago y especialidad.*


*Enpesosmexicanos.

CONDONACIÓN CASOS MEDIANA

0 N.A.

2 20,607

0 N.A.

0 N.A.

3 12,500

0 N.A.

1 47,000

2 2,994

1 1,700

8 8,484

17 11,838

REEMBOLSO CASOS MEDIANA 50 24,554 99 21,500 140 18,426 72 16,474 68 13,667 35 12,114 34 10,762 28 9,473 157 2,625 430 7,452 1,113 11,424

ESPECIALIDAD

URGENCIASQUIRÚRGICAS

CIRUGÍAGENERAL

URGENCIASMÉDICAS

MEDICINAFAMILIAR

GINECOLOGÍA

ORTOPEDIAGENERAL

OBSTETRICIA

OFTALMOLOGÍA

ODONTOLOGÍA

OTRAS

TOTAL

INDEMNIZACIÓN CASOS MEDIANA 8 65,864 37 123,078 38 132,933 23 110,814 48 122,976 17 77,176 47 132,100 13 83,077 0 N.A. 104 127,458 335 120,717

EnelCuadro2destacaodontología,urgenciasmédicasy cirugía general en el reembolso; por otra parte, gine-cología, obstetricia, urgencias médicas y cirugía generalenindemnizaciones.Losresultadosmuestranquetodaslasespecialidadesconexcepcióndeobstetricia,tienenmayorprobabilidaddepagaruncostobajoporreembolsoqueuncostoaltoporindemnización,yaquelarazónentrereem-bolsoe indemnización(R:I)variade6.2:1.0enurgenciasquirúrgicashasta1.4:1.0enginecología.Sóloenobstetriciaesarazónseinviertepara1.4:1.0afavordeindemnización.Enlamayoríadeespecialidadeshaymayorprobabilidadqueelprestadorpagueuncostobajoalusuariomediantereembolso.

Evidencia de mala práctica (EMP) en quejas conci-liadas

LosmédicosyabogadosdelaConamedconapoyodemédicosexpertosycertificadosendiferentesespecialidades,

analizancadaquejaydeterminanconbaseen“lexartis”,enquécasosexisteonoEMP.Ladeterminacióndemalaprácticasebasaenlarevisióndocumentalydelexpedienteclínico,lostestimoniosqueaportanlaspartesyenelmeta-análisisdelabibliografíacientífica,sobremedicinabasadaenevidencias.

EMP en quejas conciliadas mediante compromisoeconómico.Elanálisisde1,448quejasconciliadasenqueexistiópagódereembolsooindemnizaciónrevelóque1,037quejaspresentaronEMP;313notuvieronevidenciayen98casosnofueposibledictaminarporinformacióninsuficiente(estoscasosseexcluyerondelanálisis).Lasrazonesporlasqueenestosúltimoscasoslosprestadoresdeserviciospa-ganalosusuariosnofueronestudiadas,noobstante,sehareferidoquesedebeacombinacióndefactoresentreellos:eltiempoainvertirenaudienciasdeconciliación,exposiciónpúblicaenaudiencias,temoraperderprestigioprofesionalyriesgodeexponerseadenunciajudicial(Figura2).

Hernández-TorresF.



Figura 2. Evidencia de mala práctica en quejas conciliadas mediantecompromisoeconómico.


Costodelreembolsoeindemnizacióndequejasconcilia-dasconysinEMP.Tantoenlasquejasconciliadasporreem-bolsocomoporindemnización,elmontopagadofuemayorcuandoexistióEMPquecuandonolahubo;sinembargo,esadiferenciaesmayorenelpagoporreembolsodondelamedianadepagoconysinEMPsonde$15,498y$5,222respectivamente(Cuadro3).ElcostoparaelprestadordelservicioporquejaconciliadayreembolsadaconEMP,estresvecesmayorquecuandonoexistedichaevidencia.ParaelcasodequejasconciliadaseindemnizadassibienelcostoesligeramentesuperiorenlasquetuvieronEMP,ladiferenciaesde8.1%entreambas.

Cuadro 3. Costo del reembolso e indemnización en quejas conciliadas con y sin EMP.


DañofísicoenquejasconciliadasporreembolsoyEMP.De737quejasconciliadasmediantereembolsoyconEMPen137noseconsignóeldañofísicoenelexpedientedelas quejas atendidas, por lo que se excluyeron y sólo seanalizaron 600 quejas. De estas quejas 406 no tuvierondaño físico, 153 tuvieron daño físico temporal, 28 dañofísicopermanentey13fallecieron.EnlasquejasconciliadasconreembolsoyEMP,sóloenlaterceraparte(32.3%)seidentificódañofísico:dañotemporal,dañopermanenteymuerte.Estosresultadosdescribenqueen67%lasquejasconciliadasyconEMPnosepresentódaño físicoenpa-cientes(Figura3).

Figura3.DañofísicoenquejasconciliadasporreembolsoyEMP.


Costoparaelprestadorde serviciospor tipodedañofísicoenquejasconciliadasmediantereembolsoyEMP.El67%delasquejasconciliadasmediantereembolsoyEMPno tuvieron daño físico asociado (también conocido sineventoadverso)yenesesubgrupo,lamedianadelpagoefectuadoporelprestadoralpacientefuede$13,613.Enlasquejasenqueseencontródañofísicoenelpaciente,lamedianadelpagoporreembolsovarióentrelosdiferentestiposdedañofísico:condañotemporal$21,793,condañopermanente$25,989yconmuerte$29,926.Sibienexistediferenciaenelcostodelasquejasconysindañofísico,entre losdiversos tipos, lasdiferencias son sutiles yaquevandesde$21,793para lasquepresentarondaño físicoleve,hastalos$29,926enlasquehubodefunción.Enelcasodelospacientesquefallecieron,paralosfamiliaresnoparecequeelbeneficioeconómicosealomásimportante,sinoquedemandanbeneficiomoralcomomecanismodesuperacióndelduelo(Figura4).

Figura4.Medianadelcostopordañofísico,enlasquejasconciliadasporreembolsoyEMP.


DañofísicoenquejasconciliadasmedianteindemnizaciónyEMP.De300quejasconciliadasenquesepagóindemni-

76,8%23,2 %

Con Evidencia de Mala práctica

Sin Evidencia de Mala práctica

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

SIN DAÑO FÍSICO DAÑO TEMPORAL DAÑO PERMANENTE MUERTE

CON EVIDENCIA DE M.P. SIN EVIDENCIA DE M.P.

No.decasos Medianadelpago

286 $5,222

27 $114,316

313

MODALIDAD DE PAGO

REEMBOLSO

INDEMNIZACIÓN

TOTAL

No.decasos Medianadelpago

737 $15,498

300 $124,356

1,037

4.6% 2.2%

25.5%67.0%

Sin daño físico

Daño temporal

Daño permanente

Muerte

N= 600 quejas conciliadas mediante reembolso y EMP



zaciónyhuboEMP,en66noseconsignóelresultadodeldañofísico,porloquesólofueronanalizadas234quejas,cuyos resultados fueron: 3 sin daño físico, 17 con dañofísicotemporal,81condañopermanentey133defuncio-nes.EstosresultadossondiferentesalasquejasconciliadasmediantereembolsoyEMP,yaquecasieltotaldequejasconciliadasmedianteindemnizaciónyEMP(98.7%),tuvierondañofísico(conocidocomoeventoadversoasociado).Eldañofísicopredominantefuelamuerteyluegosiguenenordendecreciente:dañopermanente yporúltimodañotemporal(Figura5).

Figura5.DañofísicoenquejasconciliadasporindemnizaciónyEMP.Fuente:Conamed.DatosdelSAQMED2002–2008.

Costoparaelprestadorde serviciospor tipodedañofísico,enquejasconciliadasmedianteindemnizaciónyEMP.Lamayoríadeestetipodequejastuvierondañofísico.Lamedianadelpagoefectuadoporelprestadoralpacientefue:sindañofísico$48,550;condañotemporal$76,011;condañopermanente$91,068yconmuerte$134,747.En estas quejas el costo para el prestador de serviciosaumenta de acuerdo a la gravedad del daño. El montopagadocuandofallecióelpacientees2.8vecesmayor,quecuandonosepresentóningunalesiónfísica.ElloseexplicaporlaindemnizaciónquesesustentaenlaLeyFederaldelTrabajo.Lasquejasdondehubodefunciónseobservó lamenorvariaciónenelmontopagadoporelprestadoryoscilóentre$122,961y$141,910.Porelcontrario,eneldañopermanenteelrangodelpagoesmuyamplioyoscilóentre$1,778y$213,240;paraelcasodeldañotemporal,entre$11,742y$192,930.AligualqueenlasquejasconEMPyconciliadasmediantereembolso,enestasquejasseobservaunatendenciacrecientedelmontodeacuerdoalagravedaddeldaño(Figura6).

Figura6.Medianadelcostopordañofísico,enlasquejasconciliadasporindemnizaciónyEMP.


Quejas atendidas mediante arbitraje y costo para el prestador del servicio

Comoyasemencionóenelperíodode2002a2008,362quejasconcluyeronconun laudoarbitralquepuedesercondenatoriooabsolutoriodependiendodesiexisteonoEMP.

Costodelaudossegúntipodecompromisoeconómico.Enlanormatividadaplicable,sóloenloscasosquesedic-taminalaudocondenatorio,elprestadorseveobligadoapagarreembolsooindemnizaciónalpaciente.De362laudosemitidosenelperiodo,sólo56sepudieronobtenerlosdatosdelcostoporreembolsoeindemnización(Cuadro4).

Cuadro 4. Costo de los laudos, por tipo de pago. *


*Enpesosmexicanos.

Laudos con daño físico. De 56 laudos, sólo en 52 sepudodeterminardañofísicoproducidoalospacientes,yaquecuatrolaudoscarecíandelainformaciónnecesaria.Laproporcióndelaudossindañofísicoasociadofuemayorenlosquesepagóreembolsocon78%,queenlosquesepagóindemnizacióndondesólofue33%,(elnúmerodecasosestudiadosdeestosúltimos fueseis).Porcuantoaldañofísicodemayorseveridadqueesladefunción,seencontróqueenloslaudospagadosconreembolsofue4%yenlosquesepagóindemnizaciónfue17%(Figura7).

1,3%7,3%

34.6%56,8%

Sin daño físico

Daño temporal

Daño permanente

Muerte

N= 234 quejas conciliadas mediante indemnización

Hernández-TorresF.

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

SIN DAÑO FÍSICO DAÑO TEMPORAL DAÑO PERMANENTE MUERTE

TIPODE PAGO

REEMBOLSO

INDEMNIZACIÓN

TOTAL

COSTOTOTAL ($)

2,952,237

654,445

3,606,682

No. DELAUDOS

50

6

56

PROMEDIOMÍNIMO

520

27,281

MEDIANA

20,092

105,065

PROMEDIOMÁXIMO

606,213

184,818



Figura7.Dañofísicoenlaudospagadosconreembolsoeindemnización.

Sin daño físico

Daño temporal

Daño permanente

MuerteN= 46

Sin daño físico

Daño temporal

Daño permanente

MuerteN= 6

LAUDOS CON REEMBOLSO LAUDOS CON INDEMNIZACIÓN

14%

4% 4%

78% 33%33%17%

17%

Discusión

Elcostoeconómicodelasquejasmédicassecomplementaconvariablesepidemiológicas,paraanalizarsucomporta-mientoenlapoblaciónyvariables,quepudieranexplicarsuincidenciaenelSistemaNacionaldeSaluddeMéxico,como:EMP,tipodeespecialidadconmayorfrecuenciaylosimpactosemocionalesenpacientes,familiaresyprestadoresdeservicio,entreotros(17).

De los resultadosque llaman la atención, es que sóloenuna tercerapartede las quejas atendidas (34.5%), elprestadordeserviciosmédicosrealmenteterminapagandounmontoalpacienteosufamilia.Estehechodebierauti-lizarseparainformarqueacudiralaConamed,noimplicanecesariamente terminarpagandoun costodirectoa lospacientes.Adicionalmente,seapoyalaaseveracióndequeendichainstituciónseactúademaneraimparcial.Estosdatospermiteninferirquenopareceexistirdolodelpacientehaciaelprestadordelservicio,yaqueloquemásdemandaesladevolucióndelgastoefectuadoensuatenciónynounacantidadmayorporreparacióndedañosoperjuicios.

Por otra parte, los costos que asume el prestador deservicios para pagar el reembolso o la indemnización alpaciente,probablementesonmenoresquelosquepagaríaporunprocedimientojudicialyentribunales.Estebeneficionosóloesparaelprestadorsinotambiénparaelpaciente,cuyaeconomíasedeterioracuandoenfrentaprocedimientosjudiciales.Los resultadosdecostospuedenser referenciaparaestudiarloscomparativamenteconloscostosdirectos,paralosprestadoresdeserviciosdesalud,enlosprocesosjudiciales.Describeclaramenteelprocesoquesilospresta-doresotorganexplicaciónduranteelprocesodeatención,sepuedeevitarunaproporcióndequejas,conlaventajadequeelloafianzalarelaciónmédicopaciente,envezdede-teriorarla.Estosefortalececonelhallazgodequelatercerapartedelasquejasconciliadas,sólorequirieronaclaraciónoexplicacióndelprestadordeserviciosalusuarioopaciente

delosserviciosmédicos.Elloreflejalaimportanciadelaco-municaciónytransparenciadelosprestadoresdeservicios,comomedidaprofilácticadelaquejamédica.

Llama la atención que de 10,485 quejas remitidas aconciliación,en1,609laspartesinvolucradasnoiniciaronoabandonaronelprocedimientoconciliatorioyotras2,449enquesiseconcluyóeseprocedimiento,peronoseconciliaronlaspartesynoaceptaronelprocedimientoarbitralqueofrecelaConamed,ambosuniversossuman4,058quejas(38.7%).Esprobablequeestosresultadosreflejenlaescasaculturadepacientesyprestadoresdeserviciosdesalud,paraacudiramecanismosnojudicialesparadirimirsuscontroversias.

Enelanálisisdelasaquejasresueltasmedianteconcilia-ción se encontró que el reembolso predomina sobre lasindemnizaciones(razónde3.3:1).Llamalaatenciónquelamedianadelpagoporreembolsoaloshombresfueprácti-camenteeldobledelquesepagóalasmujeres($15,895y$8,744respectivamente).Esadiferenciadepagoahombresymujeresnoseobservaenlasquejasconciliadasmedianteindemnización,locualparecetenerrelaciónconlacantidadquesedeterminaconbaseentarifasdelCódigoCivilylaLeyFederaldelTrabajoynoenladiscrecionalidadoargumentosdelaspartes.Lamedianadelpagoporreembolsodelasquejas resueltasmediantearbitrajea travésdeun laudo,entérminosgeneralesescuatrovecesmayorqueparalasquejasconciliadas,peronoexistediferenciasustancialenelpagoahombresymujeres,locualentreotrascausas,podríadeberseaqueenesoscasoseslaConamedlaqueemiteundictamenbasadoen la revisiónde ladocumentaciónpresentadaynoenelcriteriodelaspartes.

Encuantoalaevidenciademalaprácticaenlasquejasresueltasporconciliaciónyconcompromisoeconómicoseencontróen77%delasquejasanalizadas, locualreflejaquealmenosenestasquejas,lapercepcióndelospacientesdeEMPfuecorrecta.LaproporcióndeEMPenlasquejasconciliadasmediantecompromisoeconómicoyenlasquesepagóindemnización,aumentóa91.7%.



CabeseñalarqueseencontródiferenciasimportantesenlaproporcióndedañofísicoentrelasquejasconEMPconci-liadasmediantereembolsoyaquellasconciliadasmedianteindemnización,yaqueenlasprimerascorresponde33.0%yenlassegundas98.7%.Estereflejaquelosusuariosdeserviciosdesalud,cuandopercibenqueeldañofísicoesatribuibleamalapráctica, acudena laConamed,noenbusca de un reembolso sino de una indemnización. Losresultadospresentadosconfirmanlahipótesisqueseñala:que“elcostodirectoparaelprestadordelserviciode lasquejasatendidasenlaConamed,esmayorenlasquetienenevidenciademalaprácticayeventoadversoasociado,queenaquellasquenolostienen”.

Conclusiones

•QuienespresentanunaquejamédicaenlaConamed,prin-cipalmentepacientesyenocasiones,familiaresorepresen-

formales,parecennoestarmotivadosporun beneficio tanteseconómico,yaquesóloenlaterceraparte(33.7%)delasquejasatendidasmedianteconcilia-ción,sellegóaunarreglomediantealgúncompromisoeconómico.

•Lamodalidaddepagoquepredominaesreembolso,queescasicuatrovecesmayorquelaindemnización(1,113versus335).Ellopudieratraducirquecuandoelpacienteestá insatisfecho con la atención médica recibida, suexpectativaprincipalesobtenerladevolucióndelgastorealizadoparalaatenciónmédica;noobstante,enunodecadacuatrocasos,demandaunaindemnizacióncomoformadereparacióndeldañocausado.

•Laimportanciadelaexplicaciónyladisculpaalpacientedepartedelprestadordelservicio,semanifestócomoresultadosobresaliente,yaqueunatercerapartedelasquejasseconci-liaronsinningúncompromisoeconómicoyotratercerapartedelasquejasconciliadasmediantearreglonoeconómico,sedebióaexplicacióndelprestadordelservicio.

•Elcostodelreembolsoen lasquejasenquelaspartesseponendeacuerdomediantelaconciliación,escuatrovecesmenorqueaquellasenlasquelaConamedemiteunlaudomedianteelarbitraje.

•Elcostodirectodelasquejasparaelprestadordelservi-cioesdirectamenteproporcionalalaexistenciademalaprácticamédica.

•Esta investigación formapartedeunproyectodeme-dianoplazo,quetienecomopropósitoevaluarelcostobeneficiodelarbitrajemédicoenMéxico.Enesteprimeracercamiento los primeros resultados servirán de baseparalíneasdeinvestigaciónsubsecuentes.

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Hernández-TorresF.



Artículo de Opinión*

Recomendaciones para el cuidadode la salud del adulto mayor

DiRecommendations for the health carein older adults

Dr.HéctorAguirre-Gas1,Dr.GermánFajardo-Dolci2,Dra.EstherMahuinaCampos-Castolo3,Dr.JorgeMartínez-López4,Dr.JavierRodríguez-Suárez5

Resumen

Introducción.Hoy,vivenenMéxicoochomillonesdeadultosmayores.LaOrganizaciónde lasNacionesUnidas(ONU)calculaquedecontinuarlastendenciasactuales,enel2025losadultosmayoresenAméricaLatinayelCaribe constitui-ránel14.1%delapoblacióndelplaneta, incrementándosehastael22.6%en2050,cuandounodecadacuatroha-bitantesperteneceráalgrupodepoblacióndemásde65años.Lasociedadactualtiendearelegaralosancianosyestasituacióncondicionabajaautoestima,deteriorofísicoylimitacióndeámbitosdeparticipaciónsocial,llegandoaladependenciayennopocoscasosalmaltrato;loquepuededegenerarendepresión.

Materialymétodos.ApartirdelainformaciónestadísticageneradaporelSistemadeAtencióndeQuejasMédicas(SAQMED),serevisaronlasinconformidadesatendidasenCONAMEDduranteelperiodo1996-2008yseanalizaronsuscaracterísticasgeneralesmedianteestadísticadescriptiva.

Resultados.Entre1996y2008seatendieronenelÁreadeConciliacióndelaCONAMED,2592quejasdepersonasconedadde65añosymayores.37%porinconformidadcon el tratamiento quirúrgico, 36% con el tratamientomédicoy18%coneldiagnóstico;13%consideró inade-cuadoeltratamiento,11%porresultadosotratamientonosatisfactorios,10%pordiagnósticoerróneoodiferimientoeneltratamientoquirúrgicoy6%pordiferimientoeneltrata-

mientomédico.En72%deloscasosnoseidentificómalaprácticayenel28%sí.Lasespecialidadesreportadasconmayorfrecuenciafueron:urgenciasmédicas,oftalmología,cirugía general, urología, medicina familiar, ortopedia yodontología.

Conclusiones.Anteestatendenciapoblacional,esnecesa-riolograraccionesencaminadasa“educarparaenseñaraenvejecercondignidad”,aprenderenloindividualaprevenirenfermedades,mejorarelestilodevidaylaalimentaciónyqueelequipodesaludconsidereloscambiosnaturalesasociadosalenvejecimiento.Rev.CONAMED.2009;14(3):44-59.

Palabrasclave:recomendaciones,adultosmayores,en-vejecimiento,negligencia,autocuidado.

Abstract

Introduction.Atpresent, thereare8million senioradultslivinginMexicocity.UnitedNationsOrganization(ONU)estimatesthatifthisactualtrendcontinue,intheyear2025,seniorcitizenpopulationinLatinAmericaandtheCaribbeanwillbe14.1%of theWorldpopulation, increasingup to22.6%in2050,whenoneofeachfourcitizenswillbeinthegroupofmorethan65yearsold.Nowadays,societytrendsrelegateseniorcitizens,situationthatiscauseoflowself-esteem,physicaldeclineand limitationsof scopes forsocialparticipation,reachingtoadependentstatewhichsometimesiscauseofabuseanddepression.

1 DirectordeInvestigación,CONAMED.2 ComisionadoNacionaldeArbitrajeMédico.3 SubdirectoradeInvestigación,CONAMED.4 CirujanoGeneralyApoyoEditorial.5 DirectorGeneraldeDifusióneInvestigación,CONAMED. Correspondencia:Dr.HéctorAguirreGas.DireccióndeInvestigación,CONAMED.Mitla250,Eje5Sur(Eugenia),Col.VertízNarvarte,Del.Benito

Juárez,C.P.03020,MéxicoD.F.Correoelectrónico:[email protected].



Material andmethods. From the statistical informationgeneratedby the Systemof AttentionofQuejasMédicas(SAQMED),nonconformitiestakencareofinCONAMEDwerereviewedduringperiod1996-2008andtheirgeneralcharac-teristicsbymeansofdescriptivestatisticwereanalyzed.

Results.Between1996and2008,2592complaintswereattendedintheConciliationAreaoftheNationalComissionofMedicalArbitration(CONAMED),alloftheseofpeople65yearsoldandolder:37%wereindisagreementwiththesurgicaltreatment,36%withthemedicaltreatmentand18%disagreedwiththediagnosis;13%consideredinadequatetreatment,11%nonsatisfactoryresultsortreatment,10%wrongdiagnosisordeferred surgical treatmentand6% forpostponedmedicaltreatment. In72%ofallcasesmalpraxiswasnotdetected,butitwaspositiveintheremaining28%.Thespecialtieswithhighercomplaintswere:Emergencies,Ophthalmology,GeneralSurgery,Urology,FamilyPractice,OrthopedicsandDentistry.

Conclusions.Facingthispopulartendency,itisnecessarycreateactionswhichcanbeusefulto“teachhowtogrowoldgracefully”,tolearnhowtopreventillness,improvehislifestyleandeatinghabitsandthatthehealthteamkeepsinmindandconsiderthenaturalchangesofoldage.

Key words: recommendations, older adults, ageing, ne-gligence,selfcare.

FechadeRecibido:4dejuniode2009.Aceptadoparapublicación:29dejuliode2009.

I. Introducción y antecedentes

DefinicionesA través de los años, el término “viejo” se ha hecho

sinónimodeaquelloqueatravésdelosañoshaperdidosuvigencia,quenoesacordeconlostiemposquesevivenoquehapermanecidopormuchotiempo,desdeeliniciodesuexistencia.Sinembargo,lascosasquehanpermanecidopormuchotiempo,selespuedeadjudicarelreconocimientoquecorrespondea loañejooa loquesehaconvertidoenclásico;enesedichoseencuentranlosbuenosvinos,lamúsicade losgrandesmaestroscomoMozart,BachoBeethovenounautomóvilbienconservado.

Cuandonosreferimosalossereshumanos,eltérmino“viejo” adquiere connotaciones particulares y dependerádecadapersona,elsignificadoqueseadjudique:quehavividomuchotiempo,quehaperdidosuvigencia,queesanticuadoobien:queesconsecuenciadeunprocesodeañejamientoquelehaconferidounacalidadexcepcionalporsugradodemadurez,comola“GranMúsica”queper-maneceenlosmásaltosrangosdeexcelenciaocomounautomóvilclásico,queapesardequetienemuchosaños,sevemuybien,todolefuncionaylagenteloquiere.• LaRealAcademiaEspañolade laLengua1 se refiereal

término:“viejo”,conrelaciónaloshumanoscomo:“la

personadeedad”, “quecumplió70años”, “quevienedemuchotiempoatrás”, “acostumbradooexperimen-tado”.Esuncompromisodelviejoquecuentaconlosatributos

deloañejo,deloclásicoodeloquesevebienyfuncionabien,conlaspersonasquelerodean,conlacomunidadeinclusive,porquénodecirlo,con lahumanidad,aportarlosconocimientos,laexperienciaylasabiduríacultivadospormuchosaños,enbeneficiodeellos.Enlahistoriadelahumanidadexistennumerososejemplosdehombresymujeres,quehanrealizadosusmásgrandesobras,despuésdelarayaquealgúninsensatomarcóalos65años.

Ennuestropaísalosviejosseleshaadjudicadodiferentestérminos,cuidandonoherirsussentimientos,especialmenteaaquellosquenohanlogradoreconocersuspropiascapaci-dadesylimitacionesyasítransitarcondignidadyeleganciaporelprocesodeenvejecimiento.

Seleshallamadopersonas“delaterceraedad”,¿paradistinguirlasdelasdelasegundaylaprimera?,¿hayunacuarta?o¿laterceraeslaúltima?;“adultosmayores”,¿paradistinguirlosde losadultosmenores?,¿quétanmayores?y“adultosenplenitud”;buenofuera,peronosiempresepuede presumir de estarlo, nos cuesta más trabajo, noscansamosmásonecesitamosunaayudadita;yhasta“rucos“,paradistinguirlosdelos“chavos”.Sinmayordivagaciones,quedamosconeltérminode“viejos”ycadaquienseen-cargarádeserelviejoquequieraser.

Afinaldecuentasaeste selectogrupode “losviejos”sólopodráningresarquieneshantenidoprivilegiodehabervividomuchosaños;sinpoderdecir¿cuántossonmuchos?esmás:nosabemoscuántossonlosañoslosquedeterminanqueunapersonaseavieja,siasísepudieramedirlavejez.

Nodebemosolvidarquehaypersonasqueaúnteniendomuchosaños,sonproductivos,propositivos,autosuficientesycapacesdeaportarconocimientos,experiencia,sabiduríaeinclusive,algunasveces,bienesmateriales.

Proponemoselsiguienteconcepto:“Viejoesunapersonaquehavividomásañosqueelpromedio,quehaperdidoalgunasfacultadesfísicas,intelectualesoemocionales,quelimitansuscapacidadesyquepuedeaportarsusconocimien-tos,habilidades,experienciaysabiduría”.

Paraterminar,eltopedelos65años,nodejadesermásqueunaherramientadelosepidemiólogosylosestadísti-cos,muydiscutibleporcierto,conelpropósitodefacilitarsutrabajo,asignandoalos“viejos”o“postproductivos”elgrupode65añosymayores.

El envejecimiento y cómo retardarlo

LaRealAcademiaEspañoladelaLengua1estableceelcon-ceptodeenvejecimientocomo:“hacerseviejooantiguo,duraropermanecerpormuchotiempo”.

Establecerelconceptodeenvejecimientoesciertamentecomplicado,puesalapérdidanaturaldefacultadesengra-

Aguirre-GasH.



dosvariables,comoconsecuenciadelosañosvividos,conundeterioronaturaldelcuerpohumano,ensuestructuraysusfunciones,sepuedeagregarunaactitudpasivaonega-tiva,quelollevaaomitirlasaccionesnecesariasparaevitarqueésteseamásrápidoyalaceptarqueestáperdiendosuautosuficienciafísicayemocional,lacapacidaddeproveerylanecesidaddedependerdeotrosodeaislarsedeellos.

Seproponeelsiguienteconcepto:“Elenvejecimientoesunprocesoduranteelcualelcuerpohumanoestáperdien-do facultades físicas, intelectuales y emocionales, comoconsecuenciadeltiempovivido,quelimitansudesempeño,poneenriesgosusaludysuautonomía”.

DeacuerdoalaOMS,elenvejecimientoactivoes“…elproceso de optimización de las oportunidades de salud,participaciónyseguridadconelfindemejorarlacalidaddevidaamedidaquelaspersonasenvejecen…”.

Losavancesdelasaludpúblicaylamedicinaenlosúltimosañoshanpermitidoqueelpromediodevidadelaspersonasseamayor,sinembargolavejezylamuerte,nosepuedenevitar,siacaso,llegaraellasmástardeyconunavidaconmayorcalidad.Enesteprocesosehaconsideradoaltiempo,comoelfactordeterminantedelavejezydelamuerte.

Sabemosquelavejeznoesunaenfermedad,sinoundeterioroorgánicoyfuncional,queafectaaloshumanosencualquieredad;tenemosqueaceptarquelosañosdevidasondeterminantesenlaaparicióndelavejez,sinembargonosonelúnicofactorypuedeninclusive,llegaranoserelprincipal,cuandosepermitequeelestilodevidayelambien-te,actúenlibrementesobrenuestroorganismo,inclusiveconnuestracomplicidadocomoprincipalesresponsables.

Sitenemoselprivilegiodeportargenesquenosauguranlargavida,empezamosconventajanuestrodesafíoportenerunavejeztardíayconcalidaddevida,auncuandoesaventajasepodráhacermásgrandeoperderse.Porlotanto,tendre-mosqueempezaratrabajardeinmediato,parautilizarennuestrofavoralmedioambienteyhacerquenuestroestilodevidaseatal,quecontribuyaalograrnuestropropósito.

Elenvejecimiento,dependerádelbalanceentrelosbuenosylosmaloshábitosconquesehubieravividodurantelosañosprevios,lasenfermedadesquehubierapadecidoyelcuidadoquesehubieratenidodeellas.Elcuidadoodescuidoquetengamosconnuestroorganismo,puedeserladiferenciaen-treeléxitoofracasoquealcancemosenesteprocesonatural,entreunavejezprematura,oportunaotardíaydelabuenaomalacalidaddevidaquetengamosduranteella.

Siyaestábamosdeterminadosgenéticamente,paralograrunaedadavanzada,adicionalmentelograríamosunavidaconcalidadyunavejeztardía,siplaneamosnuestravejezdesdelajuventud.Esimportantequeelenvejecimiento,no limite las posibilidadesde lograr nuestro proyectodevida,nospermitavivirconcalidadyrecorrerelcaminodelavidaconsatisfacción,salud,dignidad,autosuficienciayenformaproductiva.

La tarea está clara, debemos hacer lo necesario pararetrasarlascausasylasmanifestacionesdelenvejecimientonaturaldenuestroorganismo,enlosaspectos:físico,men-tal,emocional,intelectualyespiritual.Paraelloesnecesariodesarrollarbuenoshábitoscomoelejercicioprogramadoylaalimentaciónapropiadaydeshacernosdelosmaloscomoel tabaquismo, el sedentarismo, el sobrepeso, la ingestaexcesivadealcohol,lafaltadeusodelosfiltrossolaresydelcinturóndeseguridad.Cuidarnuestrasaludparaprevenirlasenfermedadeshacequeéstoseafactible;diagnosticartempranamentelasenfermedadesquesenospresentenycontrolarlas,paradisminuireldeteriorodenuestroorganis-mo,ladiabetes,lahipertensiónyotros.

Laestructuraylasfuncionesdelcuerpohumanoseadap-tanenrespuestaalasnecesidadesqueelpropioorganismolesdemanda: la capacidad intelectual sedesarrolla en lamedidaqueserealicetrabajointelectualconmayorinten-sidad,losmúsculossevuelvenmásfuertesyvoluminososyelcorazónmáseficientecuandoseejercitan;loshuesosestánmejorcalcificadoscuandotrabajanylasarticulacionessonmáselásticascuandoestánenmovimiento.

Porcontraparteelsedentarismofísicoeintelectual,nosconduciráirremediablementealapérdidadesinapsisneuro-nales,atrofiacerebralypérdidaprogresivadelacapacidadintelectual;lafaltadeejerciciofísicoocasionaráatrofiamus-cular,menoreficienciadelcorazóneinclusiveinsuficienciacardiaca;osteoporosis,rigidezarticularyalalargalapérdidadelaautonomía,lainvalidezyladependencia.

Unorganismofuerteyunamenteactivapodránenfren-tarenmejorescondicioneseldeclivedelavejez,ayudaráparallegaraellamástarde,evitarladependenciafísicaoemocionalyafrontarconmáséxitolasenfermedades.

El envejecimiento de la población

Para1950laspersonascon65omásañosdeedadrepre-sentabanúnicamenteel5%,aumentaronal7%en2005yseproyectaquepara2050alcancen16%.2Enlospaísesdesarrolladoslaesperanzadevidaparaunapersonade60añosfuede17añosparaloshombresy23paralasmujeresen2006yseesperaqueseade19y23añosrespectiva-menteen2050.3

Una revisión realizada en2002por laDivisiónde Po-blaciónde lasNacionesUnidas,mostróque laspersonascon65omásañosdeedadenpaísesdesarrolladospasaráde11.7%en1950a32.3%en2050.4

En1950nuestroPaíscontabacon25’791,017habitantes,deellos865,614erande65añosymayores,correspondien-tesaun3.36%delapoblación.Para2005yasumábamos103’263,338 habitantes, de los cuales 5’716,359 teníanedadesde65añosymayores,equivalentesaun5.54%.5

Así,losadultosmayoresen55años,pasaronde865,614a5’716,359,cifrasequivalentesaunincrementodel560%,



altiempoquela,poblacióngeneralaumentóde25’971,017habitantes a 103’263,388, es decir a un incremento del400%.Enconclusiónquelapoblaciónde65añosyma-yoresestáaumentandomásrápidamentequelapoblacióngeneral.5

Los incrementos alcanzados, así como haber logradounaesperanzadevidade75añosalnacer,hacíanparecerqueestábamosenunmundofeliz,hastaquelosproblemaseconómicosdelInstitutoMexicanodelSeguroSocialporeldesfinanciamientodesusistemadepensiones,lasaturaciónde los hospitales con pacientes portadores de enferme-dadescrónicodegenerativasyelincrementodelcostodemedicamentosparatrataralasenfermedadespropiasdelosviejos,llamaronlaatencióndelosresponsablesdelSistemaNacionaldeSalud.

Asípues,loséxitosdelasaludpúblicaydelacienciamédi-ca,hanllevadoalahumanidadauncambioepidemiológicoyauncambiodemográfico,queyaestá,convirtiendoalosadultosmayoresenunproblemasocial,demográfico,fami-liaryeconómico.ZvoncoKusic6serefiereaestasituaciónensupaís(Croacia),enlossiguientestérminos:

•“Los estudios de población demuestran un alarmanteaumentoenelnúmerodepersonasancianas”.

•“Estehechotieneimplicacioneseconómicasyensaludnegativas”.

•“Aumentalapreocupaciónsobrelaviabilidadalargoplazodelossistemasdeapoyosocialentregeneraciones”.

Términos como “alarmante aumento de las personasancianas”yresponsabilizaraesteaumentode“implicacio-neseconómicasyensaludnegativasydelaviabilidaddelossistemasdeapoyoentregeneraciones”,nospreocupaseriamenteapesardequeestamosconscientesdelfracasodelosgobiernosenlaplaneacióndelossistemasdepen-sionesparalosviejos.¿Puesquénoqueríamostodosvivirmástiempoyenmejorescondiciones?,ahoraresultaquelosviejossomoslosculpablesdelproblema.

Enelaspectolaboral,enEstadosUnidosdeNorteamérica,lafuerzalaboralincluyeaun12%depersonasde65omásañosdeedadyun7%demayoresde70años;enEuropaoccidentalun15%depersonascon60omásañosdeedad,laboranenelsectorformal;enMéxicoestacifraalcanzóel32%,enBrasilel32.7%,enChileel25.1%,enArgentinael23.6%yenCubael20.6%.7

LaEncuestaNacionaldeSaludyEnvejecimiento2001mostróqueel35.5%delosadultosmayoreshabíantenidounempleodurantelasemanaprevia,el77%deellosconedadesentre65y74años,20.5%entrelos75y84añosy2.5%mayoresde85años.Lostrabajosincluyen:actividadesagrícolasenel40.6%,comerciosestablecidosenel8.4%,actividadesdomésticasenel5.8%yen la industriade laconstrucción 5.2%. Los trabajadores afiliados al InstitutoMexicanodelSeguroSocialcon60omásañosdeedad,

sonmenosdel10%paraloshombresymenosdel5%paralasmujeres.8

Losproblemasdesaludenlavejezsonmáscomplejosqueenlosotrosgrupospoblacionales,siendolasenferme-dadescrónicaslasdemayorprevalencia;sonmulticausalesytienengeneralmenteunaetiologíadegenerativaenlaqueconcurrenmúltiplesfactores,algunosconocidos,muchossospechososylamayoríadesconocidos.

Anteestosdesafíos,laspolíticasdegobiernoenelámbitosocial,buscadesarrollarprogramastendientesallogrodelenvejecimientoactivo.

Enestesentido,el6defebrerode2001sepublicóenlaGacetaOficialdelDistritoFederalelAcuerdomedianteelcualseemiteelProgramadeApoyoAlimentario,AtenciónMédicayMedicamentosGratuitosparaadultosmayoresde70años,residentesenelDistritoFederal,modificándoseel27denoviembredeesemismoaño.

Requerimientos de atención médica en adultos ma-yores

Elartedelageriatríaconsisteencuidardeunamanerain-tegralalpacienteancianoatendiendolosaspectosmédicos,psicológicos,emocionalesysocialesdelaenfermedad.Nosetrataúnicamentedediagnosticaryprescribirloscorres-pondientesmedicamentos,comosucedeeneladultomásjoven.Hayquevalorarcadasituacióndeenfermedaddemaneraindividual,pueslosfactoresqueinfluyenenlares-puestadelancianoalasmedidasterapéuticassonmúltiplesyrelacionadasentresí.

Existeconfrecuenciadificultaddiagnósticaporpresenta-ciónatípicadelasenfermedades,tantoenlasintomatologíacomoenlossignosclínicosyparámetrosbioquímicosoporpluripatologíaqueagravaoretrasasurecuperación.

Otroaspectoa tomarencuentaesel incumplimientoterapéutico,secalculaqueun50%delosancianosnoto-manlamedicacióncomofuepautada,muchasvecesporerror,olvidoodesinterés.Enotrasocasionesporaparicióndeefectossecundariosoporquelamedicaciónnoresultalosuficientementesencillaporelempleodepolifarmaciaotratamientosprolongados.

Porúltimo,debenconsiderarseloscambiosfisiológicosenelenvejecimientoylaconsecuenterespuestaalosfármacoscomo la elevación del pH gástrico, vaciamiento gástricolentocon reduccióndecélulasabsorbentes;disminucióndel aclaramiento renal por vasoconstricción de vasos re-nalesypérdidadenefronas(hastaun40%apartirdelos70años);cambiosdelarelaciónproteína-grasacorporalyel consecuente aumento de la acción de medicamentosliposolubles y menor capacidad de transporte proteica;disminucióndelaactividadenzimática;disminucióndelosreceptoresperiféricos.Antetodotipodemedicaciónenelanciano,deberávigilarseladiuresis,concentraciónurinariayengenerallafunciónrenal.

Aguirre-GasH.



Sedebeconsiderarqueexistendentrodelprocesodeenvejecimientodosvertientesadiferenciar:losprocesosquesonfavorecidosporlaancianidadbiológicaylosresultantesdelaancianidadpatológica.

•Síndromesinvalidantes•Síndromesnoinvalidantes•Síndromesinvolutivos

En 1995 se llevó a cabo un análisis epidemiológico,conelpropósitodedeterminarla“DemandadeatenciónmédicaenelI.M.S.S.porderechohabientesde65añosymayores”,9enlasáreasdeconsultaexternademedicinafamiliar,especialidades,urgenciasyestomatología;atenciónhospitalaria, cirugía y las defunciones ocurridas en estegrupo de edad. Como complemento de este trabajo sehizounseguimientodiezañosdespués,conelpropósitode actualizar el diagnóstico situacional y determinar lasvariacionesquehubieranocurridoenlaepidemiologíadelasenfermedadesenlosadultosde65añosomayoreseneltranscursodedosquinquenios.10

Enestosestudiossecorroborólamayorprevalenciadelas enfermedades crónico degenerativas incluyendo enorden descendente: hipertensión arterial, diabetes melli-tus,cardiopatíasisquémicas,tumoresmalignos,cataratas,insuficiencia renal crónica, osteoartropatía degenerativa,crecimientodepróstata,eventoscerebrovasculares.

Manifestacionesdelenvejecimiento

Lasmanifestacionesdelavejeznosedesarrollanalmismotiempo,nienlamismamagnitud,enindividuosdiferentesyenlosdiferentesaparatosysistemas.Enunindividuoquenohaplaneadosuprocesodeenvejecimientoyquenoestáincorporadoaunprogramaparalaprevencióndesusefectos,lasmanifestacionesdeenvejecimientopuedensermástempranas,másseverasymásincapacitantes.

• Sistemanerviosocentral.Lamemoriasedeteriorapro-gresivamente,conolvidoscadavezmásfrecuentesymayoresfuerzoparaasimilaryretenerlosconocimien-tos.EstasituacióndebediferenciarseconcuidadodelaenfermedaddeAlzheimer,cuyaevoluciónesprogresiva,graveymortal,asícomodelaenfermedadmultiinfarto,determinadahabitualmenteporeldeterioroprogresivoyavanzadodelárbolvascularporarteroesclerosis.

• Sistemamúsculoesquelético.Con laedadavanzadaaparecen dolores articulares en rodillas, en las ca-

en la columna y en lasmanos, habitualmente deras,porosteoartropatíadegenerativaodesgastecrónicodelasarticulaciones.Lasenfermedadesinflamatoriasarticulares,comolaartritisreumatoide,sonmuyrarasenlosancianos;laartritisgotosapuedepresentarseenpacientesconhiperuricemia.Lamasamusculartiende

adisminuirprogresivamenteylostendonespierdensuelasticidadysevuelvenfrágiles.

Seestimaque,alos90años,el33%delasmujeresyel16%delosvaroneshabránsufridounafracturadecaderayquealos80añoslamayorpartedelasmujerespresentaránalmenosunadeformidadparcialdesucolumna.Lamortalidaddepacientesconfrac-turadecaderaesdeun12–20%mayor,duranteelprimeraño,queengruposcontrol.EnEstadosUnidos,entre el 15 y el 25% de individuos funcionalmenteindependientesyquevivíanensuscasasantesdelafractura,permaneceránencasasdecuidado(nursinghomes)unañodespuésdelafracturayentreel25al35%dependerándeotraspersonasoayudasparasumovilidad.

• Sistemacardiovascular.Comoconsecuenciadediversosfactores de riesgo, entre los que se encuentran: losgenéticos,elsedentarismo,laalimentacióninadecua-da, laobesidad, ladiabetes, lahipertensiónarterial,el tabaquismo y las hiperlipidemias; se produce undeterioro de magnitud variable en el árbol arterial,con obstrucción parcial o total de las arterias, quepuedeconducirainfartosogangrenaenlosórganosafectados,insuficienciacoronariacrónica,insuficienciacardiaca,claudicaciónintermitenteeisquemiacerebral.Laenfermedadmás frecuenteen losancianos,es lahipertensiónarterial,que sepresentahabitualmenteenadultosapartirdelacuartadécadadelavidayescausa de muerte por complicaciones vasculares, endiferentesórganosblanco,incluyendoelcorazónydeeventosvascularescerebraleshemorrágicos.

• Sistemarespiratorio.Eldeteriorodelacapacidadventi-latoriacomoconsecuenciadesedentarismo,problemasrestrictivos del tórax, tabaquismo, bronquitis crónicayenfisemapulmonar,limitalacapacidadfísicadelosancianosypuedellevarlosaladependencia,inclusivedeloxígeno.Cursancontosyexpectoración,principal-menteporlasmañanas,situaciónqueenlosfumadoresoensujetosarespirarairecontaminado,sepresentaenedadesmástempranasyconmayorseveridad.

• Sistemadigestivo.Lafuncióndemasticaciónsedificulta,comoconsecuenciadedisminucióndelaproduccióndesaliva,lapérdidadepiezasdentariasyeldeteriorodelasexistentesporcariesyfaltadeatenciónporunodontólogo. Las encías retroceden, la higiene defi-cienteocasionaqueelsarrosedepositebajodeellas,ocasionandogingivitisquecontribuyeadeteriorarelimplanteyfavorecersupérdida.Disminuyenlacapa-cidadgástrica, los jugosdigestivosy lasuperficiedeabsorciónintestinalconriesgodecontribuiraunamalanutrición.

• Sistemagénito-urinario.Enelhombreelcrecimientode lapróstatadeterminadificultadpara lamicciónymicciones nocturnas frecuentes; se presenta goteo



terminalquesedepositaenlaropayocasionaquelosancianostenganolorurinoso,llegandoalaretencióndeorinayobstruccióndelasvíasurinarias.Lalibido,laactividadsexualylassecrecionesgenitalesdisminuyen.Enlamujerestadisminucióndesecrecionesgenitalescondiciona vaginitis atrófica y con frecuencia infec-ciones secundarias. En las mujeres que han tenidoembarazosconfrecuenciasepresentadañoenelpisopélvico, que permite la existencia de orina residual,condicionainfeccioneseincontinenciaurinarias.Conelavancedelaedadsepresentalamenopausia,consucortejosintomáticoycomplicacionesagregadas,dentrodelasquevalelapenadestacarporsusconsecuenciasalaosteoporosis.

• Visión. El cristalino tiende a opacarse por depósitoscálcicosocasionandocataratas,querepresentanunadelasprincipalescausasdeconsultaespecializada,dehospitalizaciónylaprincipalcausadecirugíaenadultosmayores;éstas,conjuntamenteconelglaucomayladegeneraciónmacular, son lasprincipalescausasdeceguera.Ladisminucióndelasecreciónlagrimalpuedefavorecereldesarrollodeúlcerascorneales.

• Audición. Tiendeadisminuirprogresivamente comoconsecuenciadeotosclerosis.

• Piel.Seadelgaza,sevuelvefrágilypierdesulubricaciónfisiológica.

• Asteniaydepresión.Comopartedeldeterioroorgánicoy funcionaldel cuerpohumano, sepresentaunde-caimiento de las capacidades físicas e intelectuales,quecon frecuencia llevanal ancianoal aislamiento,laapatía,laindiferenciayladepresión,cayendoenelabandonodesucuidadopersonal,elalcoholismoyenalgunoscasosalsuicidio;generadosenmuchoscasosporelSíndromedeabandonosocialy lamortalidadelevadadefamiliaresycírculosocial.

• Apetito.Eldeterioroocasionadoporlavejez,llevaalapérdidaprogresivadelossentidosdelgustoyelolfato,queaunadosalaimposibilidaddeprepararsuspropiosalimentos,eldesagradoporlapreparacióndelosquese leofreceny la soledad, los llevanenocasionesaunaingestadeficienteyaladesnutrición.Enelsentidoopuesto,personasmayoresconpocaactividadfísicaybuenapetito,confrecuenciavanhacialaobesidadysusconsecuencias,sobretodosisepropicialacomida“chatarra”defáciladquisiciónybajocosto.

• Accidentes.Laprincipalproteccióndelosadultosmayo-res radica en laprevención y en laprudencia, paraconducirelautomóvilyusarcinturóndeseguridad,usaralfombrasantiderrapantesoprescindirdeellas,particularmenteenelbaño,eliminarcablesojuguetessueltosenelpisoquerepresentenobstáculos,evitarsubirseaescalerasportátiles.11

• Maltrato.Conjuntamenteconelmaltratoinfantilylasagresionesdegénero, elmaltrato a los ancianos es

unade lasmanifestacionesde violencia intrafamiliarydeviolaciónde losderechoshumanos.Esnecesa-rio “reconocer” que la especie humana es la únicaque“enocasiones”protegeasusprogenitores.Enlamedidaqueelancianohayaperdidosuautonomíayhaya llegadoa ladependencia,esmásvulnerablealasagresiones.12

II. Análisis de las inconformidades por atención a adultos mayores ante CONAMED

Cuando las acciones realizadas para el cuidado de lasaluddelosadultosmayoresfracasaronylamentablementesehizonecesarialaatenciónhospitalaria,confrecuenciasepresentóinsatisfacciónconlosserviciosrecibidos,quediolugaralapresentacióndequejasanteCONAMED.13

Comoconsecuenciadel importantenúmerodequejasen adultos mayores y la proporción observada de malaprácticaydañotemporalopermanenteparaestegrupodepacientes,laCONAMEDconsiderónecesarioemitirestasrecomendacionesparaelcuidadodelasaluddelosadultosmayores, a findeprevenir en loposible, lapresentacióndeenfermedadesgravesquehagannecesarialaatenciónhospitalaria,desdelascorrespondientesalasalud,hastalasfamiliaresyeconómicas.

Enestudiosrealizadosentodaslasquejaspresentadassindistincióndeedades13,losadultosmayorescorrespondieronaun13.7%.Entre1996y2008sehanatendidoenelÁreadeConciliacióndelaCONAMED,untotalde2,592quejasdepersonasconedadde65añosymayores,equivalentesaunpromediode207poraño.Figura1.

Figura1.Quejasenlosadultosde65omásañosdeedad.Frecuenciaporaño.

Laedaddepresentaciónfueentre65y99años,conunpromediode74años,larelaciónentregénerosfuede51%paraloshombres(n=1321)y49%paralasmujeres(n=1271).Lamayorfrecuenciaseencuentraentre65y78años,con2001pacientes(77.2%).

ElInstitutoMexicanodelSeguroSocialrecibióunpocomásdelamitad(50.31%)delasquejasporatención,siendounasituaciónesperadaporelnúmerodeatencionesotor-

Aguirre-GasH.

165

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

169

195

257

236

195

144

206

171

228 237

285

239

0

50

100

150

200

250

300



gadas por este organismo a nivel nacional. Los serviciosmédicosprivadosobtuvieronunpocomásdelacuartaparte(26.16%)delasquejas,pudiendoasociarseaunamayorinformacióndelosusuariosdeestosservicios,oalapercep-cióndequealerogarseunpagodirectoporelservicio,seesperasiempreunarespuestafavorable.Enconjunto,estasdosinstanciasabarcantrescuartaspartesdelasquejas.Siseintegrantodaslasinconformidadesdeinstitucionesdeseguridadsocial(1,735casos),podemosobservarquere-presentanel70.1%deltotal.Cuadro1.

Cuadro 1. Institución de origen.

Elmotivodelaquejafueporinconformidadconeltrata-mientoquirúrgicoenel37%,conel tratamientomédicoenel36%yconeldiagnósticoenel18%;porconsiderarinadecuadoeltratamiento(13%),resultadosnosatisfactorios(11%),tratamientonosatisfactorio(11%),diagnósticoerró-neo(10%),diferimientoeneltratamientoquirúrgico(10%)ydiferimientoeneltratamientomédico(6%).

Enel72%deloscasosnoseidentificómalaprácticayenel2%sí.Lasespecialidadesreportadasconmayorfrecuenciafueron:urgenciasmédicas,oftalmología, cirugíageneral,urología, medicina familiar, ortopedia y odontología. Laconciliación se logró mediante reintegro de los gastoserogadosenlaatenciónmédicaenel58%deloscasosyporindemnizaciónenel34%.

Másdelastrescuartaspartesdelasquejassedebenaatenciones otorgadas a adultos entre la edad promediodejubilaciónyellímitedeexpectativadevidaennuestropaís.

Encuantoalgénero,lasquejasfuerongeneradasporunnúmeromayordehombresquedemujeres,con50.96%paralosvarones,aunqueesteporcentajenorepresentaunadiferenciasignificativa.

El87.8%dequienesiniciaronunaquejafueronfamilia-resdirectos,cónyugeohijoyenpocomenosdel 10%, noexisterelacióndirecta;loquepudieracorrelacionarseconlapersistenciaderedesfamiliaresdelanciano.Cuadro2.

INSTITUCIÓN

INSTITUTOMEXICANODELSEGUROSOCIAL

SERVICIOSMÉDICOSPRIVADOS

INSTITUTODESEGURIDADYSERVICIOSSOCIALESDELOSTRABAJADORESDELESTADO

HOSPITALESFEDERALESDELASECRETARÍADESALUD

SERVICIOSMÉDICOSDEPETRÓLEOSMEXICANOS

HOSPITALESDELGOBIERNODELDISTRITOFEDERAL

OTROS

TOTAL

NÚMERO

1304

678

444

50

37

10

24

2547

PORCIENTO

50.31

26.16

17.13

1.93

1.43

0.38

2.66

100

PORCIENTO

72.90%

13.22%

5.88%

2.05%

1.72%

1.72%

2.51%

100.00%

PARENTESCO

HIJO(A)

CONYUGE

NINGUNO

NIETO

HERMANO

SOBRINO

OTROS

TOTAL

NÚMERO

1103

200

89

31

26

26

38

1513

Cuadro 2. Parentesco del representante.

Lasquejasmotivadasportratamientomédicooquirúr-gico,representanenconjunto,casilastrescuartaspartesde éstas (73.73%). Las quejas por inconformidad con eldiagnósticocorrespondieronaun17.59%.Cuadro3.

Cuadro 3. Motivo inicial de la queja.

Lapercepcióndehaberrecibidountratamientoinade-cuado,con resultadoso tratamientonosatisfactorios,enconjuntorepresentanel35.51%delossubmotivosdequeja,encomparaciónconsóloel10.34%depercepcióndequeseestablecióundiagnósticoerróneo.Sóloel16.2%delasquejasmencionandiferimientoeneltratamiento(médicooquirúrgico).Cuadro4.

Cuadro 4. Submotivo inicial de la queja.

NÚMERO

969

942

456

61

49

115

2592

MOTIVO INICIAL

TRATAMIENTOQUIRÚRGICO

TRATAMIENTOMÉDICO

DIAGNÓSTICO

RELACIÓNMÉDICOPACIENTE

OTROS

TOTAL

POR CIENTO

37.39%

36.34%

17.59%

2.35%

1.89%

4.44%

100.00%

POR CIENTO

13.36%

11.16%

10.99%

10.34%

9.85%

6.35%

6.35%

5.38%

2.93%

2.85%

2.28%

18.16%

100%

SUBMOTIVO INICIAL

TRATAMIENTOINADECUADO

RESULTADOSNOSATISFACTORIOS

TRATAMIENTONOSATISFACTORIO

DIAGNÓSTICOERRÓNEO

DIFERIMIENTOENTRATAMIENTOQUIRÚRGICO

DIFERIMIENTOENTRATAMIENTOMÉDICO

SECUELASDETRATAMIENTOQUIRÚRGICO

COMPLICACIONESQUIRÚRGICAS

TÉCNICAQUIRÚRGICAINADECUADA

OMISIÓNDELDIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOINOPORTUNO

OTROS

TOTAL

NÚMERO

164

137

135

127

121

78

78

66

36

35

28

223

1228


AUX.DEDIAGNÓSTICOYTRATAMIENTO


NÚMERO

2379

148

65

2592

QUEJAS MOTIVADAS POR MÉDICO EXTERNO

NOMOTIVADAS

SÍMOTIVADAS

NOVÁLIDAS

TOTAL

POR CIENTO

91.78%

5.71%

2.51%

100%

POR CIENTO

60.88%

10.11%

2.39%

2.28%

2.04%

1.89%

20.41%

100%

ENTIDAD DE LA UNIDAD MÉDICA

DISTRITOFEDERAL

ESTADODEMÉXICO

JALISCO

GUANAJUATO

VERACRUZ

SANLUISPOTOSÍ

OTROS

TOTAL

NÚMERO

1578

262

62

59

53

49

529

2592

El5.71%delasquejasfueronmotivadasporunmédicodiferentealtratantequefueconsultadoporelpacienteconposterioridad.Cuadro5.

Cuadro 5. Quejas motivadas por médico externo.

El origende las quejas fuepredominantemente en elDistritoFederalyenelEstadodeMéxicocomoconsecuen-ciadesucercaníaconlasededelaComisiónNacionaldeArbitrajeMédicoalcanzandoenconjuntoun71%lasen-tidadesdemayorconcentracióndemográficaydelcentrodelpaís,predominandoelDistritoFederalconmásdel60%dequejas.Cuadro6.

Cuadro 6. Entidad de la Unidad Médica de Orígen.

DespuésdelaevaluacióndelasquejasrealizadaporlaComisión,seconcluyóquelamayoríadeellas(72.46%)nofueronconsecuenciademalaprácticamédica, laque seidentificóúnicamenteenel27.54%.Cuadro7.

Cuadro 7. Resultado del análisis documental.

Lasespecialidadesquefueronatendidasyresueltasenmayor proporción por el área de conciliación fueron ur-genciasmédicas con12.63%,oftalmología con12.28%,cirugíageneralcon8.92%yurologíacon7.85%.Enmenorproporción seencontraronmedicina familiar,ortopediaymedicinainterna.Cuadro8.

PORCIENTO

72.46%

27.54%

100%

MALA PRÁCTICA

SINMALAPRÁCTICA

CONMALAPRÁCTICA

TOTAL

NÚMERO

850

323

1173

Cuadro 8. Especialidades involucradas en concilia-ción.

Dentrode lasespecialidades involucradasenarbitraje,predominanlasquirúrgicasconmásdelamitaddeloscasos(53.35%),registrándoseenmenorproporciónodontología,neurología,cardiologíaymedicinainterna.Cuadro9.

Cuadro 9. Especialidades involucradas en arbitraje.

Enresumen,dentrodelprocesodeatencióndelaqueja,el91.94%seresolvióenconciliaciónyúnicamenteel7.91%enarbitraje.Cuadro10.

Cuadro 10. Área de Conclusión.

Aguirre-GasH.

POR CIENTO

12.63%

12.28%

8.92%

7.85%

6.92%

6.35%

5.14%

4.78%

3.21%

3.57%

2.50%

2.29%

23.56%

100%

ESPECIALIDAD

URGENCIASMÉDICAS

OFTALMOLOGÍA

CIRUGÍAGENERAL

UROLOGÍA

MEDICINAFAMILIAR

ORTOPEDIAGENERAL

MEDICINAINTERNA

PROSTODONCIA

CARDIOLOGÍA

PRÓTESIS

TRAUMATOLOGÍA

URGENCIASQUIRÚRGICAS

OTRAS

TOTAL

NÚMERO

177

172

125

110

97

89

72

67

45

50

35

32

330

1401

ESPECIALIDAD

CIRUGÍAGENERAL

OFTALMOLOGÍA

ORTOPEDIAGENERAL

ODONTOLOGÍAGENERAL

NEUROLOGÍA

CARDIOLOGÍA

MEDICINAINTERNA

OTRAS

TOTAL

NÚMERO

22

22

18

11

9

7

7

42

138

POR CIENTO

15.94%

15.94%

13.05%

7.97%

6.52%

5.07%

5.07%

30.44%

100.00%

POR CIENTO

91.94%

7.91%

0.15%

100.00%

ÁREA

CONCILIACIÓN

ARBITRAJE

ORIENTACIÓN

TOTAL

NÚMERO

2383

205

4

2592



Las pretensiones de los promoventes de las quejas seubicanensumayoríaenelreintegrodegastosalcanzando57.86%,entantoquelaindemnizaciónrepresentóúnica-menteun34.32%yelrestodelaspretensionesrepresentanmenosdel10%.Cuadro11.

Cuadro 11. Pretensiones de los promoventes de las quejas.

Encuantoalasubmodalidaddeconclusióndelaqueja,losprincipalesmotivosfueron:faltadevoluntadconciliatoria(31.41%),aceptacióndeunatransacción(30.60%)yacep-tacióndeunaaclaración(21.75%).Cuadro12.

Cuadro 12. Submodalidad de conclusión.

Elanálisisdelasquejasencuantoaldañoocasionadomostróqueenmásdelamitaddelasquejasnoseevidenciódaño(56.11%),unaquintapartedelosdañosregistradosderivaronendañotemporalyenotraquintapartederivóendañopermanenteodefunción.Cuadro13.

Cuadro 13. Gravedad del daño.

POR CIENTO

57.86%

34.32%

1.51%

1.45%

1.31%

3.55%

100%

PRETENSIÓN

REINTEGRODEGASTOS

INDEMNIZACIÓN

DAÑOSYPERJUICIOS

TRATAMIENTOESPECIALIZADO

EXPLICACIÓNTÉCNICOMÉDICA

OTROS

TOTAL

NÚMERO

880

522

23

22

20

54

1521

NÚMERO

387

377

268

56

30

24

90

1232

SUBMODALIDAD DE CONCLUSIÓN

FALTADEVOLUNTADCONCILIATORIA

TRANSACCIÓN

ACLARACIÓNACEPTADA

ABANDONODELAINSTANCIA

DESISTIMIENTODELAACCIÓN

LAUDOCONDENATORIO

OTROS

TOTAL

POR CIENTO

31.41%

30.60%

21.75%

4.55%

2.43%

1.95%

7.31%

100%

POR CIENTO

56.9411%

19.08%

8.02%

16.79%

100%

NÚMERO

147

50

21

44

262

Apartirde2002seregistraronenelSAQMEDlosdiag-nósticosclínicosconloscualeslospacientesfueronatendi-dos,obteniéndose1058registros.Deellos,en15.7%nosecontóconelementosparaidentificarlapatología,loquehabladeuninadecuadollenadodelexpedienteclínico.LasenfermedadesseclasificarondeacuerdoconlaClasificaciónInternacionaldelasEnfermedadesCIE-10,conlosdatosquesemuestranenelCuadro14.

Cuadro 14. Diagnósticos clínicos identificados en las inconformidades relacionadas a atención de adultos mayores, 2002-2008.

III. Discusión

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓNY RETRASO DE LAS MANIFESTACIONES

DEL ENVEJECIMIENTO

Esnecesariorecordarque:“envejecereslaúnicaformaconocidadevivirmuchotiempo”(autordesconocido),porlotantoquienestienenelprivilegiodevivirmuchosaños,debenreconocerqueserviejoesunprivilegio,nouninconveniente.Asícomohemosvistoquehayaspectosnegativosdelavejez,tambiénloshaypositivos;así,almismotiempoquepreten-deremosprevenirofrenarlosdaños,debemostrabajarparadesarrollarensumáximaexpresiónsusaspectospositivos.

Enlamáselementaljusticia,esnecesariohacerelrecono-cimientoquesemerece,aquienhahecholatareaaquese comprometió y ahora le corresponde disfrutar de suslogros,atravésdeofreceralosdemáslosconocimientosyexperienciaadquiridos,asushijos,asusalumnosyasusnietos;hacerseacreedoralrespetodelaspersonasdesuentorno.Lafamiliaylasociedadtienelaresponsabilidaddeofrecerunentornopropicioylaoportunidadaprovecharlosconocimientosyexperienciadelosviejos.

Paraestarencondicionesdediferirlasmanifestacionesdeenvejecimiento,sehacenecesariocontarconunorganismo

POR CIENTO

20.9

10.0

9.6

9.4

9.2

8.5

4.6

3.6

2.1

2.1

4.3

15.7

100

CATEGORIA

EnfermedadesdelaparatodigestivoEnfermedadesdelojoysusanexosEnfermedadesdelsistemacirculatorioNeoplasiasEnfermedadesdelsistemaosteomuscularydeltejidoconjuntivo

EnfermedadesdelsistemagenitourinarioTraumatismos, envenenamientos y algunas otrasconsecuenciasdecausasexternas

EnfermedadesdelsistemarespiratorioEnfermedadesendócrinas,nutricionalesymetabólicasEnfermedadesdelsistemanerviosoOtrosSinelementosparaidentificar

Total

FRECUENCIA

221

106

102

99

97

90

49

38

22

22

46

166

1058

GRAVEDAD DEL DAÑO

SINDAÑO

DAÑOTEMPORAL

DAÑOPERMANENTE

MUERTE

TOTAL



saludable, a través de alimentación adecuada, actividadfísica y mental, prevención de las enfermedades en queexisten inmunizacionesdisponibles ydetecciónoportunadeenfermedades,cuandotodavíahayopcióndecurarlasolimitarsudaño.Existenriesgosqueseconocenconopor-tunidad,atravésdeantecedentesfamiliaresyelestilodevidadelaspersonasenprocesodeenvejecimiento,sobreloscualesesfactibleactuaratravésdemedidaspreventivasquelimiteneldaño,suevoluciónnaturaloeldesarrolloosuscomplicaciones.

Mediante exámenes médicos periódicos es factiblediagnosticarytratarenformaoportunalasenfermedadescrónicodegenerativas,prevenirsuscomplicacionesycuan-do se requieraprocedera la rehabilitaciónde secuelasydiscapacidades.

Unafaltadeautocuidadodelasaludydeunapreven-ción,atenciónmédicayrehabilitaciónoportunayefectiva,invariablemente llevará a un envejecimiento prematuro,pérdidadelcontroldelasenfermedadesyseguramenteaunamuerteprematura.

Alimentaciónsaludable.Unplandealimentaciónparaeladultomayordebeser

establecidoencongruenciaconlaactividadfísicaquede-sarrolla,conlosdeterminantesdesuestadodesalud,losriesgosidentificados,lasenfermedadesconquecurseymuyimportante:“consusgustos”.

Enlosadultosmayoressepresentanlosextremosdelamalanutrición,desdeelbajopesoycarenciasnutricionales,hastalaobesidad.1.Serequiereunplannutricionalconalimentosqueaporten

lascaloríasparamanteneralapersonadentrodesupesoymasacorporalideales;esnecesariotenerencuentasumenoractividadfísicayunmetabolismomenoseficiente,paraofrecerunamenorcantidaddecalorías.Esnecesariodisminuirlascalorías“huecas”aexpensasdeharinasyazú-cares,cubriendoelaportedecarbohidratosconcerealesintegrales,verdurasyfrutasfrescasdecoloresintensos,queaportanademásdeloscarbohidratos:fibrayvitaminas.

2.Líquidos abundantes, mismos que además de unahidratación adecuada (en presencia de función renalnormal),impediríaladesecacióndelamateriafecalycon-tribuiríaaprevenirlahabitualconstipacióndelanciano.

3.Latendenciaalaobesidad,alashiperlipidemiasyalaateroesclerosis,obligaalarestriccióndegrasassaturadas,huevos,mantequilla,purinascontenidasprincipalmenteenlosembutidos,lacarnedecerdoylosmariscos.

4.Debelimitarseelaportedesodio,presenteenalimentospreservadosconbenzoatos,alimentossaladoscomolacarneseca,embutidos,alimentos“chatarra”ylosconso-més,asícomolimitarelusoindiscriminadodelasalenlapreparaciónyconsumodelosalimentos.Estasprecaucio-nessonindispensablesenlaspersonasconhipertensiónarterial,insuficienciacardiacaynefropatías.

5.Aportedefibraparaprevenirlaconstipación,favorecerunfuncionamientointestinalregularydificultarlaabsorcióndegrasassaturadas.

6.Asegurarunaportesuficientedeaminoácidosesenciales,minerales y vitaminas preferentemente a través de losalimentosyensudefectoconsuplementos, lasgrasaspoliinsaturadassonútiles.

Ejercicioprogramado.Sisepretendecontarcon“viejossaludables”,esindispen-

sablequeademásdeunaalimentaciónbienbalanceada,secuentedesdevariosañosantesdelavejez,conunplanpararealizarelejercicioenformaprogramada,queleper-mitamejorarsuscondicionesaeróbicas;desarrollartonoyfuerzamuscular,flexibilidadyelasticidadarticularycontribuiralaprevencióndeartrosisyosteoporosis.Unprogramadeejercicio correctamentedesarrollado facilita el control delpesocorporalyunamenorresistenciatisularalainsulinaendiabéticos.

Eldesarrollodeprogramasestructuradosparapromoverlaactividadfísicaenlosadultosmayores,hasidoignoradotantoporlasautoridadesdesalud,comoporlasdeportivas.Durantelaconsultamédicacuandomuchoserecomiendaaunadultomayorquecaminecuatroocincovecesporsemanadurantemediahora,comocontrapartelosadultosmayoresevitanhacerejercicioporcansancio,depresiónoparanoafectarsusarticulaciones,confrecuenciayaenfer-mas;enotrasocasionescarecendefacilidadesparahacerlosinriesgodeseratropellados,mordidosporunperroosufrirunacaída.

ElCentroparaelControldeEnfermedadesdeEstadosUnidos(CenterforDiseaseControl“CDC”)en1999,segúncitadeVegaGarcía14,refirióquelainversióndeundólarparapromoverlaactividadfísicamoderada,produciríaunahorrode$3.20dólaresengastosmédicos.

Enelprocesoderehabilitacióncardiovasculardelospa-cientesquehansufridouninfarto,estánenriesgodesufrirlo,ocursanconinsuficienciacoronariacrónicayaestablecida:elejercicioprogramadorepresentaunamedidapreventiva,contribuyeasutratamiento,asícomodelasconsecuenciasdelaartrosisyeldolorcrónico,laconstipación,elinsomnioyladepresión.

Comounbeneficiocolateraluncuerposaludableyfuerte,facilitaráaladultomayorserautónomoyproductivohastauna mayor edad y desarrollar redes sociales durante suprácticacomunitaria.

Actividadintelectual.Lasentenciaqueindicaque:“Órganoquenoseusa,se

atrofia”esparticularmenteválidaparaelcerebro.Asícomolaactividadcerebralpermitedesarrollarconexionesneuronales,suausenciadetermina lapérdidadeellas.Es importantemantenerseenactivoensuprofesión,mientrasseaposiblecontarconunamenteclarayunaactitudpositiva.

Aguirre-GasH.



Un intelectual, que en forma cotidiana desarrolla suscapacidadesmentalesparalarealizacióndesutrabajoysolucióndesusproblemas,vaahacercadavezmáseficienteasucerebro,adiferenciadequienrealizatrabajosmanualessinesfuerzointelectual.

Enelmomentoenqueporcualquierrazónunadultomayordebaretirarsedesuprofesiónosutrabajo,esne-cesarioquedesarrolleotro tipodeactividadesdentrodeuna gran gama de posibilidades, pueden ser: culturalescomolapintura,laliteratura,estudiarsuspreferencias,leerloslibrosqueestabanpendientesoalgunosnuevos;lado-cenciaenlostemasenquehayadesarrolladoexperiencia;lacatequesis,“viajarenlaInternet”,asistiraconferenciasyconciertos,visitarmuseos,viajarsiesposible;haceramigosatravésdeinvolucrarseydesarrollarhabilidadesenredessociales.ComodiceGabrielGarcíaMárquez:“Elsecretodeunabuenavejez,noesotracosaqueunpactohonradoconlasoledad”.

Elenvejecimientoyelespíritu.EnlaesferaespirituallaClínicaMayohaceénfasis,enla

espiritualidadcomoelementoindispensableparaunenve-jecimientosaludable;15señalanque:“Laespiritualidadesunprocesodinámicoporelcualsedescubreunasabiduríainternayvitalidad,quedansignificadoypropósitoatodosloseventosyrelacionesdelavida”.Incluyenalameditaciónparareducirelestrésysusefectos.

Prevención,detecciónoportunayatenciónefectivadelasenfermedades.

A travésdelexamenmédicoperiódico,en losadultosmayoresdebeprivilegiarse la identificaciónoportunayeltratamiento efectivo de las enfermedades crónico-dege-nerativas,quepermitansucontrol, la limitacióndeldañoylaprevencióndesecuelasydiscapacidades.Suomisiónpermitequelaenfermedadevolucioneconformeasuhis-torianaturalaunaetapadecronicidadoqueelcáncersedesarrolle,invadaosedisemine;conellolasobrevidaylacalidaddevidaqueselespuedeofrecer,sonmiserablesyconfrecuenciaúnicamentesepuedecontemplarcomolaenfermedad,terminaconelenfermo.

Elexamenmédicoperiódicoinicial,deberíaincluirhistoriaclínicacompleta,incluyendotactorectalyenlasmujeres,laexploraciónginecológicaydemamas.Exámenesdelabora-torioygabineteacriteriodelmédicodebiendoconsiderarse:biometríahemática,químicasanguínea,enzimashepáticas,colesterol, triglicéridos,colesteroldealtaydebajadensi-dad,examengeneraldeorinae investigacióndesangreocultaenheces;estudiodelPapanicolaoucérvicovaginal,mastografíaydensitometríaósea(enlamujer)yantígenoprostáticoespecífico(enelhombre).Acriteriodelmédico,electrocardiograma,estudiooftalmológico,medicióndelapresiónintraocularyevaluacióndelaaudición.Encasodejustificarse:estudiosendoscópicosdeestómagoycolono

colonporenema.Enlasconsultassubsecuentesúnicamenteserealizaránaquellosestudiosqueelmédicoconsiderene-cesariosparadarseguimientoalosproblemasencontradosoinvestigarnuevosproblemas.

Ladifusiónampliadelosconocimientosmédicosatravésdelosmediosmasivosdecomunicación,hafacilitado,quelaspersonasasumansuresponsabilidadencuidadodesusaludatravésderequerirlasinmunizacionesquelescorres-ponden,llevaracaboladetección oportunade enferme-dadesysutratamientoprecoz,aúnantesdequehubierandadomanifestacionesclínicas.

En cuantoa las inmunizaciones, existenesquemasdevacunaciónbiendefinidostantoparalosniños,comoparalaspersonasmayores.16,17Pormuchotiempolaúnicainmuni-zaciónqueseaplicóalosadultosmayores,fueeltoxoidete-tánico,cuandohubieransufridounaheridapotencialmentecontaminada.Actualmentesecuentaasudisposiciónconlasvacunasantiinfluenza,deaplicaciónanualylavacunaantineumocócicaconperiodicidadquinquenal(16,17),asícomolasvacunasantihepatitisAyB,parapersonasqueseencuentranenriesgoylavacunaantidiftérica.

Laproteccióndelasaluddelaspersonasmayores,seríainsuficientesiseomitieralaidentificaciónoportunaytrata-mientoefectivodeenfermedades crónicodegenerativas,comoladiabetesmellitusylahipertensiónarterial,asícomolosprocesosneoplásicos;seguidadelaprevenciónterciariaatravésdelarehabilitación,cuandoexistansecuelasydis-capacidades.

Eltabaquismo,elalcoholismoyelabusodelasdrogaspsicotrópicashansidoidentificadascomoamenazasparalasaludpública,eldañomultiorgánicoqueocasionanesunriesgoparticularmentealtoenlosadultosmayores,porloquedebeevitarsesuusoyabuso.

El tabaquismo, sobre todo si es intenso y por tiempoprolongadopropiciaeldesarrollodelaenfermedadpulmo-nar obstructiva crónica, infeccionesbronquiales y cáncerbroncogénico; además del daño secundario al sistemacardiovascular,lapropensiónalinfartodelmiocardio,alainsuficienciaarterialperiférica,alaenfermedadácidopépticayposiblementealamaculopatíaretiniana.

Elabusoenelconsumodelalcoholpuedetransformarseenunaenfermedadporadicción,condañosenlasesferaspsíquica,físicaysocial,afectandonegativamenteelprocesodeenvejecimientoyllegandoaocasionarcirrosis,insuficien-ciahepática ehipertensiónportal, previos aunamuertepenosaporhemorragiaocomahepático.

EnelIMSSsepropusoel“Plangeneraldeatenciónalasaludde losadultosde65añosymayoresporpartedelinternista”19,conbaseeneldiagnósticodelospadecimien-tosconmayorprevalenciadespuésdelos65años,9conelpropósitodegarantizarsuatenciónmediantelapromociónyautocuidadodelasalud,prevenciónydetecciónoportunade las enfermedades; monitoría e intervención sobre losfactoresderiesgo;atenciónmédicaoportunayeficiente,en



casodequelasenfermedadeshubieranllegadoalaetapadecronicidad, lograrsucontrolyen loscasosque fueranecesario, la rehabilitaciónde secuelas ydiscapacidades,afindemejorarsuniveldesalud,lacalidaddesuvidaydisminuirelcostodelaatenciónmédica.

Teniendoencuentaqueelcostodeunexamenmédicointegralesmuyalto,laUnidaddeSaludPúblicadelInstitutoMexicanodelSeguroSocial,desarrolloe implantóelpro-gramaPREVENIMSS,incluyendoalosadultosde65añosy mayores, con programas de inmunización y deteccióny tratamientooportunodeenfermedades,medianteunarevisiónmédicaanual.20

Aprincipiosde2009,laSecretaríadeSaludpresentóelPrograma:“CincoPasosporlaSaludparaVivirMejor”(20),dirigido principalmente a la prevención y control del so-brepesoyobesidad,atravésdecincoacciones:“Muévete”,mediantelarealizacióndeejerciciodeltipodelacaminata;“Tomaagua”,tresvasosaldíaenlugarderefrescosembote-llados;“Comeverdurasyfrutas”,parasustituiralacomidachatarra;“Mídete”,conrelaciónalamedicióndelperímetrodelacinturayalamedicióndelpesocorporal,paraevaluarycontrolarelsobrepesoy“Comparte”conotraspersonasconelmismoproblemadesobrepeso,tantoelejerciciocomoelrestodepasos,afindeintegrarredesdeautoayuda.

Tambiénsepresentóunprogramapreventivo,acargodelCentroNacionaldeVigilanciaEpidemiológica yCon-troldeEnfermedades(CENAVECE),llamado“AtencióndelAdultoyAnciano”,dondesedefineuna líneade trabajosobreatencióndelenvejecimiento,atravésdelaunificacióndeestrategiasy lineamientosenelsectorsalud,parade-sacelerarlatendenciadelRiesgoCardiovascularyDiabetesen la población mexicana, a través de los esquemas deprevención, tratamiento y control, para brindar atencióncon ética, equidad y calidad, así mismo lograr un Enve-jecimientoactivoysaludable.ExistetambiénunprogramaespecíficosobreAtenciónalEnvejecimiento,queestablececomoobjetivo“desarrollarundiagnósticosituacionaldelosadultos mayores para implementar modelos de atenciónquepromuevanunenvejecimientoactivoysaludableenMéxico, mediante intervenciones basadas en las mejoresevidenciascientíficas”.21

Estosprogramasestánorientadosalaatencióndelpro-cesofisiológicodeenvejecimientoy susmanifestaciones,al cual esnecesario agregar las enfermedadesque cadapersonapadezca.Dadasufrecuenciaysumortalidad,es re-levanteladetección,atenciónoportunaycontroladecuadodeobesidad,diabetesmellitus,dislipidemiasylahipertensiónarterial,antesdequepuedanocasionardañoenórganosblanco,porelriesgodecomplicacionescrónicascomolainsuficienciarenal,loseventoscerebro vasculares,elinfarto-delmiocardioylasamputaciones.

Ladetecciónyeltratamientooportunosdelasenferme-dadesneoplásicas,particularmenteenlasquetienenmayorprevalencia ymortalidad, como los cánceresdemamay

cervicouterinoenlamujerylosdepróstataypulmónenelhombre,enlosqueexistemayoroportunidaddecuración.Porello sehacenecesarioparticiparenunprogramadedetecciónoportuna.

Elcuidadodeunadultomayordebeconsiderarlapo-sibilidaddequerequieraunaatenciónconurgencia,porello tanto él como familia deben conocer cuáles son lasmanifestaciones,quedebenindicarsutrasladoinmediatoaunhospitalosuatenciónporsumédicodecabecera:

•Mareo,desmayo,confusiónopérdidadelconocimien-to.

•Presenciadesangrerojaonegraenelvómito,expecto-raciónoenlasheces.

•Dolor opresivo intenso, agudo, en el pecho, cuello oespalda,sobretodosiseacompañadepalidez,diaforesisyangustia.

•Pérdidatransitoriadelavisión.•Mucosassecasoconfusión,sobretodoenpacientescon

diabetesmellitus,diarreaovómito.•Hernianoreductible.•Vómitodeaspectoyolorahecesfecales.•Incapacidad para expresarse verbalmente, sobre todo

sisehaperdidoparcialototalmentelamovilidaddeunmiembroosehadesviadolacomisuralabial.

•Caídasconfracturasevidentesoincapacidadparamoveralgúnmiembro.

•Dificultadpararespirarcontirosocianosis.

Sinquerepresenteunaemergencia,debeconsultarselomásprontoqueseaposible,encasosde:

•Bajadepesoinexplicable.•Hormigueosyadormecimientospermanentes.•Disneaprogresivaconlosesfuerzosoenreposo.

Debe estar previsto quién y dónde se proporcionaráestaatención,paraevitardilacionesquepuedenocasionarmayor morbilidad o mortalidad. Es muy importante quecadaancianocuenteconaccesoaserviciosdesaludyunmédicode su confianza, aquienpueda acudir cuandotengaunproblema;queestélocalizableyqueesemédicodispongadetiemposuficienteparaescucharloydarlelasexplicacionesquerequiera.Convienequeseaunmédicogeneral,uninternistaoungeriatra.

Losadultosmayores,confrecuenciapadecenvariasen-fermedades crónico degenerativas o sus complicaciones;asícomosuscomplicacionesagudas,estohacenecesariala prescripción de varios medicamentos, con riesgo deefectossecundarios, interaccionesyeventosadversos.EnunestudiorealizadoenelI.M.S.S.en2001mostróquelasreaccionesadversasafármacos,ocasionandel3%al10%de las admisiones hospitalarias, los adultos mayores querecibendedosacuatromedicamentos, tienenriesgode

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tenerunainteracciónenun6%;enun50%concincoyhasta100%conocho.22

Aunadoaestoesnecesarioconsiderarqueladepuracióndemedicamentosesmáslentaenelancianoconlocual,laprobabilidaddesobredosis,de interaccionesmedicamen-tosasyefectosadversosesmásalta.Losanalgésicos,losantiinflamatoriosnoesteroideos,lossomníferosyelsidenafilosimilares,debenadministrarseexclusivamenteporprescrip-ciónybajovigilanciamédica.

Es importantemanteneruncontroladecuadosobrelavista,laaudiciónylasaluddelospies,pueselloevitaquelaspersonasseaíslen,alestarimposibilitadosparadesplazarseporsímismos,nopodercomunicarseyrelacionarseconlafamiliaylasociedad.

Laposturacorrectayevitaresfuerzosexcesivos,altratardelevantarpesosmuertos,movermuebles,previenen presen-

dedorsalgia,herniasdelaparedabdominal, hernias y tacióndegeneracionesdiscales,asícomofracturasvertebralespredis-puestasporlaosteoporosis,conlaconsiguientecompresiónradicularquepuedehacerquesuvidaseamuypenosa.

Aúnnoexisteconsensoenelgremiomédicoconrelaciónalaprescripciónconcarácterpreventivo,devitaminasanti-oxidantesdeltipodelasA,CyE,antiagregantesplaquetariosdeltipodelaaspirinaadosisbajas,paraprevenirlastrom-bosis;lasestatinas,paraprevenirotratarlahiperlipidemias;losinhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensina,paramantenerlapresiónarterialenunrangoadecuadoyprotegerlafunciónrenal;asícomoinhibidoresdelabombadeprotonesodelosreceptoresH2delahistamina,paraprevenirotratarlagastritisylaúlcerapéptica.

Rehabilitaciónoportuna

yefectiva.

Elniveldeprevenciónterciariaatravésdepromoverlarehabilitacióndelassecuelasydelasdiscapacidadescon-

secutivas a diferentes enfermedades, permitirá recuperarpartedelacalidaddevidaperdidaenelprocesodeenve-

jecimiento,ocomoconsecuenciadelasenfermedades,paralograrunamayorautonomíadelanciano.

Losprincipiosyobjetivosdelarehabilitacióncomprenden:

•Mantenerlamáximamovilidad.•Mantenerorestaurarlaindependencia.•Obtenerconfianzaycooperacióndelapersona.•Crearatmósferaesperanzadayoptimista(cuidando

sea

fidedigna).

•Aplicartratamientossimples.•Sesionesterapéuticascortasyrepetidas.•

Integración

de

todo

el

personal

de

asistencia.

Elenvejecimientoylaeconomía.Mientraslapersonaestáenlaetapadeproductividado

cuandomenosenladeautonomía,esdeesperarsequepuedasufragarsusnecesidadesdevivienda,alimentación,atenciónmédicayprobablementecompañía.Esimportantehaberplaneadodesdemuchosañosantes:“guardarpara

la vejez”, a expensas de ahorros, inversiones, pensiones,jubilacionesobienesraíces,sinembargoelancianodebepreveerdequévaaviviroconquiénvaaviviryquiénlevaaayudaracomplementarsugasto.PuedeconsiderarsequealfinallafamiliaoelEstadodeberíanhacersecargodeloscuidadosdelanciano;sinembargo,laprimeranosiempreestádispuestayelsegundoaúnnoseorganizaparaello.

IV. El adulto mayor saludable

Eladultomayorsaludabledeberíaincorporarasupersonalassiguientescaracterísticas:•Personaerecta,conpesocorporalcercanoalideal,bien

presentada,pulcra,conunaactitudjovial,servicial,quesemantieneactivo,queserelacionaafectuosamenteyesapreciadoporlaspersonasdesuentorno.Quellevaunadietaadecuadaysiguerealizandoejercicioprogramado,congruenteconsuscondicionesfísicas.

•Organismosaludable,concapacidadpararealizarlasac-tividadesdelavidacotidiana,conprevenciónycontroldesusenfermedades,sinquelolimitenensuscapacidades.

•Anivelintelectual,concualidadesycapacidadesderivadasdesusconocimientos,experiencia,madurezyprudencia;quelehanpermitidoalcanzarelniveldesabiduría,conunaactitudpositiva,propositivayasertiva,enbeneficiodesímismo,desufamilia,delasociedadodelaempresaenquelabora;conactitudycapacidaddeaportaralgoenprovechodelosdemás.Elmaestroquesemantieneenseñandotardamásenenvejecer.

•Conpazespiritualquedasignificadoypropósitoatodosloseventosyrelacionesdelavida.

•Enelámbitofamiliarelancianonorepresentaunacarga,sinoelaprovechamientodelosconocimientos,experien-ciayhabilidades,enbeneficiodelafamiliaenlogeneralydeloshijosynietosenloparticular,aexpensasdedarunconsejo,ayudaralastareas,leerlesunlibrooenseñarlosajugarajedrez.

•Anivelprofesional,unadultomayorquesehacuidado,puede tener una mayor permanencia en su trabajo,siendonecesarioestablecerconcuidadoelcriterioade-cuadoyelmomentooportunopararetirarse.

•Conautosuficienciaeconómicayconcompañía. Cuandounapersonamayordejadeplanearparaelfu-

turo,haenvejecidoyhaaceptadoquenadamástienequehacerenlavida.

RECOMENDACIONES DIRIGIDASA LOS SERVICIOS DE SALUD

1.Facilitarelaccesodelosadultosmayoresainstalacionespúblicasadecuadasasucondiciónycapacidades.

2.Otorgaraccesoprioritarioaserviciosdesaludacordesasuedad(necesidades),preferentementeconGeriatrasoGerontólogos,Médicos InternistasoMédicosCirujanos



concapacitaciónengeriatría,quecontemplenademásdeaccesoaserviciosdesaluddental.a)Atencióndental(lasaludcomienzaporlaboca);pre-senciadegingivitisyedentulia impidenunaadecuadamasticaciónyporlotantounaapropiadaalimentación.b)Atención y seguimiento de padecimientos crónico-degenerativos:

•DiabetesMellitus•HipertensiónArterialSistémica•Insuficienciavascular•Cardiopatíacoronaria•Obesidad•Desnutrición• Enfermedades osteoarticulares (desgaste crónicoarticular,osteopenia-osteoporosis,lumbalgias)

c) Acceso a Programas de Detección Oportuna deCáncer:

Mujeres• Mastografías y Exploración Mamaria periódi-cas•Papanicolaouasiduo•Tactorectal(Cadecolon)

Hombres•Exploraciónprostática(tactorectal)habitual•Antígenoprostáticoespecífico.

d)Orientaciónnutricionalacordealdeteriorosensorialyorgánico(xerostomía,edentulia)yreeducaciónsobrealimentación (adecuación de porciones toleradas conreducción del aporte calórico e incremento del calcioiónicoyvitaminaD).e)Vigilanciayseguimiento(uorientación)de(deteriorosensorialyorgánico):

•Cataratas•Ceguera•Hipoacusia-Sordera•Xerostomia•Anosmia•Agusia•Constipación•Úlcerasylesionesdérmicas

•Presbicia(altosconsumidoresdemedicamentosdeloscualesnopuedenleerlasprecaucionesycontra-indicaciones).

f)Observacióndeastenia-depresión.g)Promocióndelautocuidadoalasalud.h)Programasdeautocuidado.i)Programasdevacunación.

3.FacilitarelaccesoaCentrosSociales:a) Fomento de actividades físicas apropiadas y conve-nientesasucondiciónycapacidades.b)Fomentodeactividadessocialesyrecreativas.c)Accesoagruposdeapoyo(laicos).

4.Fomentar la prevención de accidentes derivados deldeteriorosensorial.a)Usodeanteojosadecuadosparaeltipoygradodedeficienciavisual.

b) Utilizar zapatos cómodos, de la talla correcta, perodesechelaschanclasquelerestenestabilidadoaquellosqueesténdeformes.c)Tomarlatotalidaddelosmedicamentosdeacuerdoa la prescripción de su médico, sin obviar ninguno yconsumiéndolosconlacantidadsuficientedeaguasileestápermitido.d)Alsaliralacalle,llevarconsigolacredencialdelINA-PAMouna tarjetaconsusdatospersonales, teléfonosdecontactosencasodeemergenciaylasenfermedadesquepadece.e)Siusabastón,preferirlosdecuatroapoyos,ajustadosasualturacorrecta.f)Verificar el correcto funcionamientode los auxiliaresaditivos,sisecuentaconellos.g)Eliminartapetesquenoesténfijos.h)Sipuede,utiliceantiderrapantesenelbaño.

5.Canalizaroportunamente,cuandoserequiera,acentrosderehabilitaciónpara:

a)Reeducación•Postural• Realización de esfuerzos

b)Orientaciónsobre readecuacióndesuviviendayestilodevida.

• Utilización de superficies antiderrapantes o iden - de superficies resbalosas.tificación

•Identificacióndebordesangulados• Supresión del tabaquismo:

•Tratamientodeadicciones.•Reiterarelcrucedecallessóloenlasesquinas.

6.Informarsobrelasaccionesarealizarencasodecaídasdentrodeldomicilio:

•Conservarlacalma,mantenerseenelpisoyevaluarsisufrióalgúndañodeconsideraciónopresentasan-grado;aplicarpresiónsobrelazonacruentaencasonecesario.•Paraincorporarse,arrastrarsesiesnecesariohastaestarcercadeunsitiodondepuedaapoyarse.•Colocarseprimeroencuatropuntos“agatas”ysos-tenersedealgofirme;nuncadeobjetosquepuedancaerleencima.•Sisufriólesionesdeimportancia,llamaralosserviciosdeemergenciaoaalgúnfamiliarquepuedaauxiliarle.Sinopuede,gritardemaneraregularysinfatigarse.• En caso de heridas, no aplicar nada y acudir almédico.

7.Capacitaralospacientesyfamiliaresparalaidentificacióndedatosdealarmadelapatologíadelaqueesportador.

a)Vascularesb)Hemorragiasc)Dolor(cefalea,abdominal,etc.)

d)Pérdidadelestadodealerta e)Pérdidadelavisión f)Incapacidadparacomunicarse

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RECOMENDACIONES DIRIGIDAS AL PROFESIONAL DE SALUD

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE

Prescribiralimentacióncongruenteconlaedad,actividadfísicaygustosdelpacienteparamantenersupesocorporaldentrodelosestándares.

a)Ofrecerorientaciónnutricionalacordealdeteriorosensorialyorgánico(xerostomía,edentulia).b)Brindarreeducaciónsobrealimentación(adecuacióndeporcionestoleradasconreduccióndelaporte

calóricoeincrementodelcalcioiónicoyvitaminaD).

Indicaractividadfísicaprogramada,detipoaeróbicoydefortalecimientoosteomuscular.

Prescribirlasmedidasparalasuspensióndeltabaquismo,drogaspsicotrópicasyalcoholismo.Indicarmedidasdeseguridadpersonal.

Practicarunexamenmédicointegralinicialyposteriormentealmenosunavezporañoeindicarlosestudiosdelaboratorioygabineterequeridos.

Evaluarlosriesgosdepadecerenfermedadesypracticaroindicarlasaccionesylosestudiosne-cesariosparasudetecciónoportuna.

Aplicaroindicarlasmedidaspreventivas(inmunizacionesydetecciones)relacionadasconlosriesgosypa-decimientosidentificados.

Otorgarlaatenciónmédicarequeridaporelpacienteysolicitarlasconsultasqueseconsiderenecesariasparaello.

Realizarconsultasmédicasperiódicasqueserequieraparaelcontroldelospadecimientosdelpaciente.

Practicarconlaperiodicidadestablecidalosprocedimientosdedetecciónyprevenciónrequeridosparaase-gurarlasaluddelpaciente.

Manteneralpacienteinformadoysindudassobresupadecimiento,cuidadosymedicamentosprescritosparaasegurarsuparticipación.

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Mantenersupesocorporaldentrodelosestándaresestablecidos,conbaseenunaalimentaciónbalanceadaysuficiente.

Practicarejercicioprogramadodetipoaeróbicoydefortalecimientoosteomuscularporindicaciónycontroldelmédicoy/odeunexperto.

Evitarlaadicciónaltabaco,drogaspsicotrópicasyalcoholenexceso.Aplicarmedidasdeseguridadeneldomicilioyalconducirautomóvil.

Acudircuandomenosunavezalañoconsumédicoypracticarseunexamenintegral.

Practicarselosestudiosdelaboratorioygabineteindicadosporelmédicoparalaevaluacióninicialintegralydetecciónoportunadeenfermedades.

Llevaracabolasmedidaspreventivas(inmunizacionesydetecciones)relacionadasconlosriesgosypadeci-mientosidentificadosporelmédico.

Cumplirconlapresentacióne instrucciones del médico y asistir a las interconsultas que éste hubiera consi-necesarioindicar.derado

Asistirasusconsultasconlaperiodicidadindicadaporelmédicoparaelcontroldesuspadecimientos.

Practicarcon laperiodicidadestablecida losprocedimientosdedetecciónyprevención, indicadosporelmédico,paraasegurarsusalud.

Preguntaralmédicocualquierdudaymanifestarcualquierinconformidadconeltratamientoprescritoparasuaclaración

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V. Referencias

1 RealAcademiaEspañola.DiccionariodelaLenguaEs-pañola.VigésimaSegundaEdición.España2001.

2 UnitedNationsDepartmentof Economics and SocialAffairs/PopulationDivision.WorldPopulationprospects:The2004Revision.VolumeIII:AnalyticalReport.

3 WorldPopulationAgeing1950-2050.NewYork,UnitedNationsPopulationDivision,2002.

4 Uribe-EsquivelM.EnvejecimientoPoblacional:SituaciónActualyProyeccionesenMéxico.ForoInteracadémicoenProblemasdeSaludGlobal.México:AcademiaNa-cionaldeMedicina;2006.

5 InstitutoNacionaldeEstadística,GeografíaeInformática.CensosNacionalesdePoblaciónyVivienda:1950-2005.México 2006. Disponibleen:http//www.inegi.gob.mx/est/default.asp?c=2343.(Acceso13-07-2009)

6 KusicZ.Envejecimientopoblacional:Situaciónactualyproyecciones.ElcasoCroacia.ForoInter-académicoenProblemasdeSaludGlobal.México:AcademiaNacionaldeMedicina;2006.Pp.1-7.

7 García-González JJ. Envejecimiento activo y actividadlaboral. Foro Inter-académicoenProblemasde SaludGlobal.México:AcademiaNacionaldeMedicina;2006.Pp:240-252.

8 SecretaríadeSalud.EncuestaNacionalsobreenferme-dadesenMéxico2001.

9 Aguirre Gas H, Báez Gallegos B, Soto Arreola M,Valdivieso Calderón R, Galindo Aparicio R, WacherRodarteN.Demandadeatenciónmédicaenel IMSSporderechohabientesde65añosymayores.Análisisepidemiológico.RevMedIMSS.2000;18:39-52.

10 Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección dePrestacionesMédicas.DivisiónTécnicadeInformaciónEstadísticaenSalud.AnuarioEstadístico2005.

11 d’Hyverde lasDesesC.CaídasyAccidentes.Foro In-teracadémicoenProblemasdeSaludGlobal.México:AcademiaNacionaldeMedicina;2002.Pag.98-104.

12 AguilarNavarroS,Gutiérrez-RobledoLM.Negligencia,maltrato,violenciaydiscriminaciónporedad.ForoIn-

ter-académicoenProblemasdeSaludGlobal.México:AcademiaNacionaldeMedicina;2006.Pp.59-71.

13 Aguirre Gas H, Campos-Castolo EM, Carrillo JaimesA,ZavalaSuárezE,FajardoDolciG.AnálisiscríticodequejasCONAMED1996-2007.Rev.CONAMED.2008;13-2:5-16.ISSN1405-6704.

14 Vega-GarcíaE.Calidaddevidaenlavejez:lapromocióndeestilosdevidasaludables.ForoInter-académicoenProblemasdeSaludGlobal.México:AcademiaNacionaldeMedicina;2006.Pag.150-160.

15 CreaganET.GuíadelaClínicaMayosobreelenvejeci-mientosaludable.RochesterMinnesota.México:Inter-sistemas;2001.ISBN970-655-627-3.

16 KumateRodríguezJ.Lasvacunasylosgruposetáreos.Cir.Ciruj.2006;74:145-146.

17 Halabe-Cherem J,Hamui-SuttonA.VacunaciónenelAdulto. Seminario: El EjercicioActual de laMedicina.Universidad Nacional Autónoma de México. DivisióndeEstudiosdePostgrado.México:UNAM;2008.

18 AguirreGasH,HalabeCheremJ,NellenHummelHG,GalvánPlataE.Plangeneraldeatenciónalasaluddelosadultosde65añosymayores,porpartedelinternista.MedIntMex.2001;17:272-278.

19 InstitutoMexicanodelSeguroSocial,SindicatoNacionaldeTrabajadoresdelSeguroSocial.GuíaparaelcuidadodelaSalud.ProgramaPREVENIMSS.2002.

20 SecretaríadeSalud.Programa“CincoPasosporlaSalud,paraVivirMejor”,México2009.Disponibleen:www.salud.gob.mx.

21 CENAVECE.Programa“AtencióndelAdultoydelAn-ciano”.SubprogramaAtenciónalEnvejecimiento.Secre-taríadeSalud.México2009.Disponibleen:http/.www.cenavece.salud.gob.mx/programas/interior/adulto/en-vejecimiento/index.html.(Acceso13-07-2009)

22 NellenHummellH.,HalabeCheremJ.,AguirreGas,H.Polifarmaciaenelanciano.Med.Int.Mex.17:197-201,2001.

23 SalgadoAlberto,GuillénFrancisco.ManualdeGeriatría.MéxicoSalvatEditores.1992.ISBN84-345-2999-8.

Aguirre-GasH.



Caso CONAMED

CONAMED Case

Dra.MaríadelCarmenDubón-Peniche1

1 DirectoraÁrbitroMédicodelaPrimeraSalaenlaDirecciónGeneraldeArbitraje.CONAMED. Correspondencia:MaríadelCarmenDubónPeniche.Mitla250esquinaEje5SurEugenia,Col.VértizNarvarte.Del.BenitoJuárez,C.P.03020.

México,D.F.,México.Correoelectrónico:[email protected].

Síntesis de la Queja.La paciente refirió que fue operada porpolimenorrea, miomatosis uterina y her-nia umbilical, posterior a ello, se otorgótratamiento sustitutivohormonal, apesardetenerantecedentedetumoracionesenmama,ocasionándolecáncermamario.

Resumen clínico.Hospital demandado.Expediente clínico.

30deoctubrede2006,Cirugía:Paciente del género femenino de 46

añosdeedad,quienacudeporhiperme-norrea de larga evolución, el ultrasonidopélvico mostró hipertrofia endometrial ymiomatosisuterinademedianoselemen-tos,ademáspresentaherniaumbilical.Sesolicitaronestudiospreoperatoriose inter-consultaalServiciodeGinecología.5dediciembrede2006,Ginecología:

Lapacientecursaconhiperpolimenorreadelargaevolución,cuentaconvaloraciónpreoperatoria. Se programa tratamientoquirúrgicoparael15deenerode2007,condiagnósticos:hipertrofiaendometrial,miomatosisuterinayherniaumbilical.14deenerode2007,Ginecología:

Ingresa paciente para histerectomíatotal abdominal. Refiere ciclo menstrualconaumentodesangrado,dismenorreaydolortipocólico.15deenerode2007,Hojadeoperaciones:

Diagnósticospreypostoperatorios:mio-matosisuterinayherniaumbilical.Cirugíarealizada:histerectomíatotalabdominal,sal-pingooforectomía izquierda, hernioplastíaumbilical,sincomplicaciones.Indicaciones:ayuno,esquemadesolucionesparentera-les,ketorolacounaampolleta intravenosacada6horas,cefotaxima1gintravenosocada8horas,sondaFoleyaderivación.16deenerode2007,9:00horas,notadeevolución:

Signosvitalesenparámetrosnormales;herida quirúrgica sin datos de infección,peristalsis presente. Indicaciones: diclofe-nacointramuscularcada12horas.17deenerode2007:

Evoluciónsatisfactoria,heridaquirúrgicaenbuenestado;egresaconanalgésicosyanti-bióticos.Citapararetirodepuntosdesutura.27 de enero 2007, 9:00 horas, nota deevolución:

Asiste para revisión. Exploración física:herida quirúrgica en proceso de cicatri-zación, dehiscente en zona inferior, sindatosdeinfección.Serealizacuraciónyseaplicavendolete.Plan:curacióndiaria,citaenunasemana.4defebrerode2007,Reportedeestudiohistopatológico:

Leiomiomatosis uterina, endometrioproliferadoconefectoprogestacional,con-gestióndelaserosauterinaytubaria.16defebrerode2007,Ginecología:

Evoluciónsatisfactoria,cicatrizquirúrgica

sindatosdeinfección.Citaentresmeses.19demayode2007,Ginecología:

Refieresintomatologíavasomotora.Plan:estrógenos conjugados 0.625 mg. unatabletadiariaenformacontinua;complejoBunatabletacada12horasporunmes.Mamografíayvaloraraltaenpróximacitadentrode3meses.24dejuniode2007,MedicinaFamiliar:

Refieremastalgiadediezdías de evo-lución. Exploración física: presencia denódulos en ambas mamas. Plan: se sus-pende tratamiento hormonal; se solicitainterconsultaalServiciodeGinecología;seindicadiclofenaco.13deagostode2007,Reportedemasto-grafíabilateral:

Tejido subcutáneo homogéneo, múlti-plesmasassólidasredondeadasdebordesdefinidos, sólo algunas con halo en laperiferia, otras de bordes irregulares yconfluentes. Mama derecha con masasredondeadas de distribución difusa, concambioscaracterísticosporsubstitucióndegrasa intramamaria.Sonográficamenteseencontraronelementossólidosmúltiplesdeformabilateral(cuatroenmamaizquierda)dediferentesdimensiones.Enelcuadrantesuperomedialmasasólidade15x18mm.,susbordescaracterísticoscorrespondenafibroadenomasmúltiples.Adenopatíaaxilarde bordes definidos y centro radiolúcidoque corresponde a origen inflamatorio;elementosvascularesprominentes.



18deagostode2007,Ginecología:Fibroadenomas mamarios; la paciente

refiere mastalgia, mastodinia, tumoracióndolorosa en mama izquierda de 3 cm.,sólida, no fija. Mamografía con múltiplesfibromas.Plan:Tamoxifen1x2víaoralporunmes,piroxicam1x2víaoralporunmes.Realizarelectrocardiograma,radiografíadetórax,valoraciónyestudiosdelaboratoriopreoperatoriosparaprogramarbiopsiademama.Reportedebiopsiaporaspiraciónconaguja fina (BAAF),DepartamentodeAnatomíaPatológica:Punciónhemáticaconcariomegalia epitelial ductal de probableorigenneoplásico(materialcelularepitelialescaso).Sesugierebiopsiaacieloabiertoycorrelaciónimagenológica.20deseptiembrede2007,Ginecología:

Requiere biopsia de nódulo mamarioizquierdo, la cual se realizará el 28 deseptiembre.27deseptiembrede2007,Notadeingreso,Ginecología:

Antecedente de histerectomía totalabdominal.Menarcaalos16años,ciclos32x4,vidasexualactivaalos23años;gesta-cionesIV,partosIIcesáreaI,abortoI.Acudeaconsultaporhallazgodenodulaciónenmama izquierdahacecuatromeses,mas-talgia;ingestadehormonales,biopsiaporaspiraciónconagujafinaconcambiosneo-plásicos.Exploraciónfísica:cardiopulmonaryabdomensincompromiso;mamassimé-tricas, no dolorosas. Diagnóstico: nódulomamarioizquierdo,probablefibroma.28deseptiembrede2007,Hojadeopera-ciones,Ginecología:Diagnósticopreopera-torio:nódulomamarioizquierdo,probablefibroadenoma.Operaciónrealizada:biopsiade nódulo mamario. Técnica: anestesiageneral, incisión para-areolar de 3 cm.,disecciónporplanos.Selocalizaconfluenciadefibrosisconfasciculacionesradiales,tomadetejido,hemostasiaycierreporplanos.SedejaPenrose.Terminaelprocedimientosinincidentesnicomplicaciones.Indicaciones:Solución glucosada, ketorolaco 30 mg.,intravenosos cada 6 horas, ceftriaxona 1g.,intravenosocada8horas.29deseptiembrede2007,notadeevolu-ción,Ginecología:

Asintomática, heridas quirúrgicas lim-pias, Penrose drenando material serohe-máticomoderado.Plan:alta, citaa retirodePenrose.5deoctubrede2007,Ginecología:

Se retiran puntos de sutura, se indicaparacetamol,naproxen,ranitidinaycitaenunasemana.

7deoctubrede2007,Reportedeestudiohistopatológico:

Adenocarcinoma ductal de glándulamamaria moderadamente diferenciado(RichardsonScarffBloom,gradoII),fragmen-tado(3x2x1cm.)conpermeaciónvascularlinfática,afecciónperineuralyextensiónaltejidoadiposoylímitesquirúrgicos.8deoctubrede2007,Ginecología:

Diagnósticodeadenocarcinomaductalmoderadamentediferenciado. SeenvíaaOncologíaparavaloraciónymanejo.9deoctubrede2007,Oncología:

Diagnóstico:cáncerdemamaizquierda,ultrasonido previo a la biopsia reporta lanódulo mayor de 1.5x1.8 mm. ReportehistopatológicodeadenocarcinomaSBRIII.Sesolicitaultrasonidohepáticoyestudiospreoperatorios para intervenir el 13 deoctubrede2007.12deoctubrede2007,notadeingreso:Pa-cientedelgénerofemeninode46añosdeedadcondiagnósticodeadenocarcinomaductal de mama izquierda. Ultrasonidoabdominalenparámetrosnormales;gam-magrama óseo sin alteraciones; estudiospreoperatorios en parámetros normales.Nódulo palpable en cuadrante superiorinternoizquierdo,doloroso,desplazabledeaproximadamente1cm.RiesgoquirúrgicoIIparamastectomíaizquierda.13deoctubrede2007,HojadeOperacio-nes,Oncología:Diagnósticopreoperatorio:adenocarcinomademamaizquierda.Cirugíarealizada: mastectomía radical izquierda.Complicaciones: ninguna. Indicaciones:Vendajetorácico,drenovac,soluciónmixta,claforan 1 g., cada 24 horas, dolac 30mg., cada6horas, ranitidinauna ampo-lleta cada 24 horas. Reporte de estudiohistopatológico: Adenocarcinoma ductaldeglándulamamariapocodiferenciado(Ri-chardsonScarffBloomgradoIII)invasor,conpermeaciónvascularlinfática,condosáreastumoralesde2.5cm.,querespetaellímitedesecciónquirúrgicaprofundayseextiendea4ganglios linfáticos axilares.Hiperplasialinfoidede22ganglioslinfáticosaxilares.16deoctubrede2007,Oncología:

Evolución satisfactoria, asintomática,colgajosíntegros,drenovac100ccen24horas.Egresaparacontinuarmanejocomoexterna.4denoviembrede2007,Consultaexterna,Oncología:

Sereportanmetástasisa4de26gan-glios.Citaenunmes.20 de enero de 2008, Consulta externa,Oncología:Asintomática,tresciclosdequi-

mioterapia;noenfermedadpalpable,labo-ratoriodentrodeparámetrosnormales.Marzo de 2008, Consulta externa, On-cología:Noactividadtumoral,últimociclode quimioterapia. Próxima cita a radiote-rapia; sinhormonoterapiapor receptoresnegativos.28dejuliode2008:Nuevemesesencon-trol,terminóradioterapia,nohaydatosderecurrencia; pendiente mamografía. Citaentresmeses.19 de septiembre de 2008, Reporte desonografíaabdominalypélvica:Negativoparamalignidad.31deoctubrede2008,Consultaexterna,Oncología:

Mamografía de control con calcifica-ciones en mama derecha (BIRADS 4). Seprogramabiopsiaconmarcaje.23 de noviembre de 2008, Nota post-quirúrgica:

Diagnósticopreoperatorio:sospechadecáncermamaderecha.Operaciónrealizada:biopsiaconmarcaje.Seefectuóextirpacióndetejidoconmarcaje.Reportedeestudiohistopatológico: Enfermedad fibroquísticadelaglándulamamariaconhiperplasiaepi-telialfloridaymicrocalcificaciones,fibrosisestromal,ausenciadenecrosisoneoplasiaintraepitelial,infiltradoinflamatorioagudoycrónicodeleveintensidad.27dediciembrede2008,Oncología:

Mamaderechasinmalignidad,sindatosderecurrenciaenmamaizquierda.

Análisis del Caso.

Antes de abordar el análisis del caso,es conveniente destacar el impacto quesocialmentetienebrindarserviciosdesaludconcalidad.

Lapreocupaciónporlacalidad,esunaconstanteeneldesarrollode lossistemasdesalud.EnMéxico,mejorarlacalidadyampliar lacoberturade los servicios,hansido dos grandes vertientes, por ello lapolíticaensalud,hasidodirigidaaimpulsarlaproteccióndetodalapoblación.

Otorgaratenciónmédicadecalidad,im-plicadistintoscomponentes:organizaciónde servicios, disponibilidad de recursos,competencia profesional, oportunidad,apegoalosprincipioscientíficosyéticos,asícomoinformaciónyseguridadalpaciente,entreotros.

La Organización Mundial de la Salud,considera que la atención es de calidad,cuando reúne: alto nivel de excelenciaprofesional,usoeficientede los recursos,

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mínimo de riesgos para el paciente, altogradodesatisfaccióndelpacienteeimpactofinalensalud.

Eneseordendeideas,puedeestimarsequelacalidadnoesunconceptoabsoluto,pues los beneficios y riesgos, deben serestablecidos atendiendo a estándares debeneficiosfactiblesyriesgosprevenibles.

La atención médica se orienta a pro-teger, promover y restaurar el estado desalud de los pacientes, empleando paraellodiferentesmedios;enefecto,lacombi-nacióncomplejadeprocesos,tecnologíase interaccioneshumanasque conformanlasunidadesdesalud,aportanbeneficiosimportantes; sinembargo, tambiénexisteriesgodequeocurrandesviacionesyeven-tos adversos. Las unidades de salud soninteractivas y requieren alta participacióndelaborhumana,porellosonvulnerablesapresentardeficiencias.

La prestación incorrecta del servicio,puede tener origen en diversos factores,entre ellos: sistemas internos incapacesde brindar apoyo necesario al personalmédico, insuficiencia de recursos, faltade personal, insuficiente información alpaciente;empero,tambiénpuedenexistirdeficiencias derivadas del desempeño delosprofesionales,alincumplirlosprincipioscientíficosyéticosqueorientanelejerciciodelamedicina.

Ahorabien,nobastaconidentificarloque sucede, sino es un deber establecermedidasquepermitandetectaroportuna-mentelasdesviaciones,conelpropósitodeevitarriesgosydaños.

Paraelestudiodelcaso se estiman ne-lassiguientesprecisiones:cesarias

Atendiendoalaliteraturaespecializada,elcáncerdemamatienemayorincidenciadespuésdelos45años,locualcoincideconlaedadenquepuedeiniciarelclimaterio.

La Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control deenfermedades en la perimenopausia ypostmenopausiadelamujer,establecequeenlaperimenopausiaypostmenopausia,lasactividadesdeprevenciónprimariadebenestar encaminadas, entre otras cosas, aatenuarelimpactodelsíndromeclimatéricoymodificarlosfactoresderiesgo.

En laatenciónde lamujeren laperi-menopausia y postmenopausia, se debevalorarelriesgo-beneficioenrelaciónalasalternativas de tratamiento, teniendo encuenta las características individuales delapaciente.

Lasactividadesbásicasenconsultaapa-cientesenlaperimenopausiaypostmeno-

pausia,debentenerporobjetovalorarlascondicionesgeneralesdesaludy,conformeaello,determinarlaconvenienciaonece-sidaddeempleartratamientohormonalono.Entrelascitadasactividades,debereali-zarse:historiaclínicacompletaconmayoratención en la identificación de signos ysíntomasproducidosporhipoestrogenismo,los factoresde riesgoparaenfermedadescrónico-degenerativas, principalmenteosteoporosis, enfermedad cardiovascular,cáncerdemamayendometrio,alteracionesanatómicas y/o procesos infecciosos cér-vicovaginales,así como cualquier tipo deafectaciónenmamas,debiéndoserealizarmastografíaatodamujermayorde40añosqueconsidereiniciarterapiadereemplazohormonaloestrogénico.

Lasactividadesdedeteccióndecáncerdemama,incluyentrestiposdeintervenciónespecífica, loscualesvandirigidosa lapo-blaciónfemenina,deacuerdoconsugrupodeedadyvulnerabilidadeincluyen:autoex-ploración,examenclínicoymastografía.

Ladetecciónencancerología,consisteendescubrirlaafecciónmalignaantesdequeseaconocidaatravésdelossíntomas.ElcáncerdemamarespondealoscriteriosdefinidosporlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)ylaNormaOficialMexicanaparalaprevención,diagnóstico,tratamien-to,controlyvigilanciaepidemiológicadelcáncerdemama.

Losmédicosestánobligadosarealizarexamenclínicodelasmamas,antesdepres-cribirtratamientohormonal(contraceptivosorales, terapia de reemplazo, inductoresdeovulación,etc.),conelfindeevitar laadministracióndeestrógenosenpacientesquepudierantenercáncer.

Elexamenclínicodelasmamas,deberea-lizarsetambién,enpacientesqueconsultanpor razonesmédicas, independientementedeunaafecciónmamaria;esdecir,laexplora-ciónmamariadebeformarpartedelexamengeneralyrealizarseenformasistemática.

Porcuantohacealosesquemasdetrata-miento,deberásuspenderselaterapiadereemplazo,cuandosepresentetrombosisvenosa profunda y/o tromboembolismopulmonar, ictericia colestática, sospechao presencia de tumoraciones mamariasmalignasodeendometrio.

En el presente caso, la paciente fueatendidaenelServiciodeGinecologíadelHospital demandado debido a sangradouterinoanormal(hiperpolimenorrea)ydolorabdominaldevariosmesesdeduración.

Enefecto,el30deoctubrede2006,fuevaloradaporelServiciodeCirugía,quien

ensunotarefierequeseefectuóultrasonidopélvicoelcualreportóhipertrofiaendometrialymiomatosisuterinademedianoselementos,porellosesolicitaronestudiospreoperatorios,asícomointerconsultaaGinecología.Cabemencionar,quelapacientetambiénpresen-tabaherniaumbilical.

Enrazóndeloanterior,el15deenerode2007,serealizóhisterectomíatotalab-dominal, salpingooforectomía izquierday hernioplastía umbilical, sin reportarsecomplicaciones, como loacreditó lahojadeoperaciones.Laevolucióndelapacientefuesatisfactoria,porelloegresódelhospitaleldía17delmismomesyaño.

Enesesentido,noseobservanirregu-laridadesporcuantoaestasatencionesserefiere, pues el procedimiento quirúrgicoestabaindicadoparaatenderlapatologíaquepresentabalaenferma.

Ahora bien, el 19 de mayo de 2007,la paciente asistió a consulta refiriendosintomatología vasomotora, secundaria asíndromeclimatérico,porelloseindicaronestrógenos conjugados 0.625 mg., unatabletadiariaenformacontinua,complejoBunatabletacada12horasporunmes,sesolicitómamografíayseotorgócitaentres meses para valorar el alta, según lodemostró la nota de Ginecología de lacitadafecha.

Enesostérminos,fuedemostradoqueelpersonalmédicodelhospitaldemandado,incurrióenmalapráctica,pornegligencia,alincumplirlasobligacionesdemediosdediagnósticoytratamientoqueelcasoameri-taba,puesnoestudiósuficientementealaenferma,antesdeindicarestrógenosconju-gados.Enlaespecie,noseefectuóhistoriaclínica,niexploraciónfísicadelasmamas,tampocomamografíaomastografía,antesdeiniciarlosestrógenosconjugados,con-traviniendoasíloestablecidoporlaNormaOficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002,Prevenciónycontroldeenfermedadesenlaperimenopausiaypostmenopausiadelamujer,asícomolaNormaOficialMexicanaNOM-041-SSA2-2002,Para laprevención,diagnóstico,tratamiento,controlyvigilanciaepidemiológicadelcáncerdemama.

Cabe mencionar, que en términos dela lex artismédica, sedebe valorar el es-tadogeneraldesaluddelapaciente,paradeterminar la conveniencia o necesidadde emplear terapia de reemplazo, deter-minándoseentreotrascosas,elriesgoparacáncermamario, así como cualquier tipodealteraciónmamaria.Deigualforma,sedeberealizarexamenclínicomamario,antesdeprescribirterapiadereemplazo,afinde



evitarelempleodeestrógenosenpacientesquepudieran tener cáncer, situaciónquenoocurrióenelpresentecaso,debidoalanegligenciaobservada.

Másaun,lanotadeGinecologíadel19demayode2007,esconcluyentealseñalar,queseindicaronlosestrógenosconjugadosdemanerapreviaalarealizacióndemamo-grafía,locualdemuestralanegligenciaenqueincurrióelpersonalmédico,alnoestu-diarsuficientementealapacientedemanerapreviaaltratamientodereemplazo.

Así las cosas,el24de juniode2007,lapacienteasistióaconsultaporpresentarmastalgia;enlaexploraciónfísicaserepor-taronadenomasenambasmamas,porellosesuspendióeltratamientohormonalysesolicitóinterconsultaaGinecología,comoloacreditalanotadelacitadafecha.Deigualforma,quedóacreditadalarealizacióndemastografíabilateral,mediantereportedel13deagostode2007.

LapacientefuevaloradaporGinecologíael18deagostode2007,encontrándosetumoraciónenmamaizquierda,sólida,de3centímetros,dolorosa,porloqueefectua-ronbiopsiaporaspiraciónconagujafina,reportándosecariomegaliaepitelialductaldeprobableorigenneoplásico.

Por loanterior,el27de septiembredelmismoaño,lapacienteingresóalHospitalyserealizóbiopsiadenódulomamario;elestudiohistopatológico reportó: adenocarcinomaductalmoderadamentediferenciado,razónporlocualfuereferidaaOncologíaparasumanejo,noobservándose irregularidades,porcuantoaestasatencionesserefiere.

Es necesario puntualizar, que la malpraxisobservadaporelpersonalmédico,noocasionóeladenocarcinomaductal,pueslanegligenciaestribóenelinsuficienteestudiodelaenferma.Amayorabundamiento,aten-diendoalahistorianaturaldelaenfermedad,debentranscurrirvariosañosensuevoluciónparaqueaparezcalaneoplasia.Enelcasoaestudio, fuedemostradoqueel adenocar-cinomaductal estabapresente cuando seinicióelmanejoconestrógenosysemanifestódebidoalcambiohormonalysusefectosenlaglándulamamaria.Dichoenotrostérminos,losestrógenosconjugadosnogeneraronelcáncerdemamaenlapaciente.

Apreciaciones Finales.

Elpersonalmédicoqueatendióalapa-cienteporsintomatologíavasomotora,se-cundariaasíndromeclimatérico,incumpliólasobligacionesdemediosdediagnósticoytratamiento.

Lamalpraxis,pornegligencia,nooca-sionólaafectaciónseñaladaporlapacienteensuqueja(cáncerdemama).

Existióincumplimientoaloestablecidopor la Norma Oficial Mexicana para laprevenciónycontroldeenfermedadesenlaperimenopausiaypostmenopausia,asícomoporlaNormaOficialMexicanaparala prevención, diagnóstico, tratamiento,control y vigilancia epidemiológica delcáncerdemama.

EntérminosdelaLeyGeneraldeSalud,losusuariosdelosservicios,tienenderechoaobtenerprestacionesdesaludoportunasydecalidadidónea,locualnosucedióenelpresentecaso.

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CURSO

PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO

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fluencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto

Febrero de 2010

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atención médica

2 y 3 de diciembre

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IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta,ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros. O.T. 3843 Forro Revista Conamed 64 Páginas 21.5x28 05/10/09

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