….Y si no mejora con Morfina??

EACP VIIIJosé Fuentes .MFyC Ylenia Fernández MIR-4 CS lada-la Felguera C.S NATAHOYO 1 ABRIL 2016

• 1988 MST Continuos®

• 1990 Sevredol®

• 1992 Tramadol

• 1998 Fentanilo TTS

• 2002 Actiq®

• 2002 Transtec®

• 2004 oxicodona

• 2008 hidromorfona

• 2010-2012 oxicodona/naloxona , tapentadol , fentanilo nasal……

• 20…..morfina nasal ,sufentanilo nasal, ketamina sublingual

¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo?

Fisiopatología Etiología Cronología

• Nociceptivo: - Somático - Visceral• Neuropático• Psicógeno

• Propio tumor (70%)• Efectos indirectos del tumor (10%)• Tratamiento antineoplásico (20%)• Otras causas

• Agudo• Crónico (basal)• Irruptivo

Intensidad

•Leve•Moderado•Intenso

Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias , RE EVALUAR !!!!

ESCALAS

Intensidad

1) Escala de Valoración Numérica* (EVN)

a) Verbal ¿Cuánto dolor tiene?

b) Escrita Ponga un circulo en el Nº que describa la cantidad de dolor que tiene

1 2 3leve

4 5 6moderado

7 8 9intenso

10InsoportableSin

dolor

0

* Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

2) Dolor en Deterioro cognitivo: Escala PAINAD* Valoración del dolor en pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente

* Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003;4:9-15.

 Valoración: 1-3 puntos = dolor leve; 4-6 puntos = dolor moderado; 7-10 puntos = dolor intenso

Apartados 0 1 2 Puntua-ción

1. Respiración independiente de la vocalización

NormalRespiración dificultosa ocasional Periodos cortos de hiperventilación

Respiración ruidosa y dificultosaPeriodos largos de hiperventilaciónRespiración de Cheynes-Stokes

2. Expresión vocal negativa

Ninguna

Gemido o gruñido ocasionalDiscurso poco elaborado con aspectos negativos o de desaprobación (maldiciones, sarcasmos, lástimas)

Llamadas inquietas repetidasGemidos o gruñidos fuertesLlanto

3. Expresión facial

Sonriente o inexpresivo

TristeAsustado, sobresaltosFruncir el entrecejoComisuras labiales descendidas

Muecas faciales

4. Lenguaje corporal

Relajado Tenso Inquieto Marcha inquieta

RígidoPuños apretados Rodillas dobladasSe aparta o empuja (evita)Opone resistencia

5. ConsueloNo necesita consuelo

Distraído o tranquilizado por la voz o el tacto

Imposible de consolar, distraer, o tranquilizar

TOTAL

ÁREA V

0,00

50.000,00

100.000,00

150.000,00

200.000,00

250.000,00

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

nº

DD

D

MORFINA HIDROMORFONA OXICODONA MEPERIDINA

FENTANILO DEXTROPROPOXIFENO PENTAZOCINA BUPRENORFINA

Co-analgesicos

ENF. TERMINALOtras enfermedades Retraso diagnóstico Proceso terapeútico ImpotenciaMédicos distantes

PREOCUPACIONESIncertidumbreFamiliaresFinancierasEspirituales

PÉRDIDASControl corporalDignidadPosición socialPosición familiarPrestigioImagen Comunicación

SÍNTOMASDolor DebilidadFatiga Ansiedad Insomnio Depresión

MIEDOSMuerteDolorSociedad Ingreso

DOLOR TOTAL

Opioides potentes• Morfina• Fentanilo• Metadona• Oxicodona• Buprenorfina• Hidromorfona

±adyuvantes

Escalera analgésica de la OMS 1986

Opioides débiles

• Tramadol• Codeina

±

adyuvantes

Analgésicos no opioides

•Paracetamol•AINES•metamizol

±adyuvantes

EVA 5 EVA 5-7 EVA 7IAT

la escalera• No basada en la evidencia ( recomendación

mas q protocolo)• No útil para dolores agudos , post

operatorios , neuropático, ascender por intensidad ( funcionalidad? Etiologia? )

• Seguirla estrictamente lleva a un retraso en el tratamiento adecuado que alivia el dolor , eternizándose en los peldaños 1 y 2 ( barrera mas que escalera?)

• Segundo escalón dosis altas o bajas tercero

MORFINA: dolor “urgencias”

• Dolor EVA> 6 usar vía SC mas rápida• Paciente SIN tratamiento con morfina

– Dosis inicial 5 mg sc ( muy caquécticos 2-3mg)

– Repetir cada 10 min.

– Si alcanzamos 15 mg (5-5-5) esperar 20 minutos y reiniciar pauta( 5-5-5)

– Si no mejoría con 30 mg revisar causas dolor

Fármaco Inicio Acción Pico de acción Duración efecto

Morfina subcutánea

5-15 min 15-20 min 4 horas

Morfina oral rápida

30-40 min 1h 4 horas

Presentaciones :

Morfina 1% 1 ml 10 mg

Morfina 2% 2 ml 40 mg

• Inicio acción 5-10 min. Adm subcutanea

• Dosis de inducciónNO toma previa de benzodzp 2.5 - 5 mg

SI tomaba bzdp previamente 5 – 10 mg

Repetir dosis cada 5 minutos hasta respuesta

• Infusión continuadaNO bzdp previas 0,4 – 0,8 mg /hora

SI bzdp previas 1-2 mg/hora

MIDAZOLAM ( 15 mg en 3 ml)

CODEINA• Alcaloide natural del opio , metilmorfina• Se metaboliza en hígado , convirtiendose entre un 2 y un 10 %

por medio del CYP 2D6 en morfina– Esta transformaciones la que produce analgesia

• Un 9 % de la población blanca carece de esta enzima• Menos: mareos , nauseas , dependencia …• Mas : estreñimiento

• Codeisan® 30 mg Perduretas® 50 mg , jarabes

Prescripción RD 2 agosto 2012

TRAMADOL• Efecto mixto : agonista opioide (40%) y

fármaco serotoninergico ( IRSN)(60 %)– Efecto en dolor neuropatico– Interaccion iSRS

• Biodisponibilidad oral 80-90 %..vo=sc• Tiempo hasta efecto máximo vo: 1-2 horas, iv:45

• Equi morfina oral 5 :1 • Dosis máxima : 400 mg • Demostrada sinergia con fármacos 1º escalón• Riesgo hipoglucemia

N pulsaciones N gotas mg tramadol

1 5 12,5

2 10 25

3 15 37,5

4 20 50

5 25 62,5

MORFINA

Morfina• Gold standard• Absorción

– Duodeno y 1º porción de yeyuno.• Primer paso hepático. • Metabolización hepática: Conjugación con el ácido glucurónico.

– Morfina 3 glucurónico: responsable de Sind NIO– Morfina 6 glucurónico: potente analgésico y depresor SNC

• ACUMULACION EN IRC

• Biodisponibilidad oral– 15-60%. ( oralx2=sctn oralx3 = iv)15-60%. ( oralx2=sctn oralx3 = iv)– Marcada variabilidad , pero constante en cada individuoMarcada variabilidad , pero constante en cada individuo

Morfina• Dosis inicial.

5-10 mg /4 horas. • En pacientes ancianos, deteriorados y con insuficiencia

renal morfina 5mg/6-8 horas.• Puede darse dosis doble por la noche

– Prescripción de antiemético (inicio)y laxante (siempre)• Haloperidol 10-15 gotas/noche/3 días.• Primperan• Lactulosa / lactitol..

Morfina • Analgesia aceptable con morfina/4h/v.o pasar

a morfina de liberación controlada cada 12 horas (MST®)

• La primera dosis de MST coincidirá con la última de MFN/4h (Sevredol®)

– Dosis extra (DE) 1/6 ó 1/10 de la dosis total diaria.• 200 mg morf (100+100)

– 1/6 = 33,3– 1/10= 20

10mg, 30mg ,

FENTANILO TTS:O c o m o p a s a r d e l a o p i o f o b i a

a l a m o r f i n o f o b i a

Fentanilo transdérmico

- Parche de liberación controlada (sistema matrix). No se recomienda recortarlo.

-100 veces mas potente que la morfina.

-NO PARA AJUSTES RAPIDOS ANALGESIA

- Estado estable con la segunda dosis (a los 3-6 días del inicio de la administración).

- Se sigue absorbiendo tras retirar el parche, con reducción al 50 % de las concentraciones en 17 horas.

-Duración de analgesia: 72 horas. Hasta un 15% hay que cambiarlo a las 48 horas.

Fentanilo-TTS

• Indicaciones – Disfagia– No cumplimiento de las pautas de medicación vía

oral.– Existencia de problemas gastrointestinales. Menos

estreñimiento?– Precaución en pacientes naive a opioides? FDA

uso solo en pacientes con necesidades estables de opioides

Fentanilo-TTS• Dudas en dos situaciones

– Ictericia por acumulo subctn sales bilirrubina– Caquexia extrema : disminución tej subcutáneo…

• No aplicar calor sobre el parche. Aumento de la absorción de fentanilo. Ojo con mantas eléctricas, exposición solar o fiebre.

• Si el parche se despega. Retirarlo y administrar otro. La fecha de cambio será 3 días después de este último cambio.

• Metabolismo . CYP3A4 ( sdr serotoninergico )

• Agonista μ y Κ. Derivado tebaína

• Utilizado en algunos países dese 1917, en EEUU desde 1996 ( asociado a paracetamol)

• Quizá mejor perfil para dolor neuropático (k)

• Quizá menos vómitos ( laxa y antiem igual)

• No aprobado en menores 18

• Precaución en insf hepática y renal

• Vía oral es 2 veces ( 1,5)mas potente que la morfina.

• Metabolismo de primer paso mas bajo y mayor biodisponibilidad. (60-87%) -> efecto analgésico más predecible.

• No tiene metabolitos activos, en caso de IR no se produce acumulo

• Eficacia similar, Seguridad similar,Pauta similar

• Coste superior ( x 2,8 )

• Metab. Cit P450 interacciones con sertralina , fluoxetina…

Oxicodona de liberación retardada

OXYCONTIN ®10.20.40.80

• Patrón bifásico Patrón bifásico de liberación y absorción.

• Inicial relativamente rápida (40 %)

– 1 hora duración con pico a los 37 ´

• Seguida de liberación mas controlada en 12 horas (60 %)

– Pico plasm a las 7 horas

– Al pasar de liberac rápida a controlada no habría que dar simultáneamente un comprimido de cada tipo como ocurre con la morfina

• No romper, masticar o triturar.

• Posología cada 12 horas.

Oxicodona de liberación rápida

OXYNORM®• Posología cada 4-6 horas.

• Titulación , rescate , dolor agudo– Capsulas de 5, 10 y 20 mg.– Solución oxinorm concentrado : 10mg por ml ( envase 30 ml) solución

color naranja

• Equianalgésia según vía de administración.

– V.o: s.c 1: 1/2

Oxicodona• Si no opioide previo titular con Oxyniorm 5 mg cada 4

horas u oxycontin 5-10 mg cada 12h• Dosis inicial de pacientes que tomaban morfina.

– La dosis de morfina oral dividirla entre 2.

• Rescates 1/6 de la dosis total diaria ( oxynorm , compr o solucion oral)

OxyNorm® ampollas• 1 ampolla /1 ml = 10 mg (cajas de 5 ampollas)• 1 ampolla /2 ml = 20 mg NO FINANCIADAS• Iv , s.c• bolus sc: 5 mg cada 4 horas• Perfusión en paciente naive a opio: 7, 5 mg día• 2mg oxicodona oral = 1 mg oxic sc • 2mg morfina = 1mg oxicodona • Oxicodona oral = morfina sc• No fotosensible

• Compatible con : haloperidol , buscapina , midazoalm, metoclopramida

naloxona

oxicodona

targin® 5/2,5 10/5 20/10 40/20

• Dosis máxima 160 /80 ( 2015) al dia ( dos de 40 /20 cada 12) • Si precisa mas subir con oxicontyn

• Si dosis altas de oxicodona se puede perder efecto beneficioso de naloxona

• Contraindicado en insuficiencia hepática moderada /grave

• Contraindicado en ileo paralítico• No se recomienda en carcinomatosis

peritoneal ,o sdr suboclusivo por ca. abdominal

• Interacción con sintrom®, macrolidos (CYP3A4 , CYP2D6)

Hypericum calycinum

• Inductor CYP34A aumentan metabolismo oxicodona disminuyendo concentraciones en plasma

Buprenorfina (32, 52.5, 70)

Agonista parcial de receptores μ y antagonista de los receptores κ.

La fase de equilibrio se consigue entre la segunda y tercera aplicación del parche

SE PUEDEN CORTAR

NO MAS DOS PARCHES JUNTOS SEA CUAL SEA LA DOSIS ¿?

Techo analgésico: Dosis máxima: 140 µg/h (DOS PARCHES DE 70)

Uso en Insuficiencia renal .Incluso Hemodialisis

• Mantener analgesia previa en primeras 12-24 h de inicio con parche.

• Retirado el parche, el efecto permanece en torno a 24 horas

Hidromorfona

Es un agonista puro de los receptores μ y κ. Derivado semisintetico de morfina

A las 6-8 adm se alanza meseta que se mantiene aprox 24 h.

Se alcanza la concentración estable con la tercera dosis.

Absorción es en intestino grueso No colostomizados

Precaución: alteración del ritmo, insuficiencia hempatica y renal.

PALLADONE

Hidromorfona retard , liberacion modificada• 4-8-16-24 mg• Cada 12 horas

JURNISTA

Hidromorfona oros• 4-8-16-32

• Cada 24 h

Dosis de inicio

• Pacientes sin tto previo con opioides

No hay hidromorfona liberación rápida

Titular con morfina rápida y pasar a hidromorfona

Se podría empezar con 4mg u 8 mg al día e ir aumentando 4 mg

cada 24 -48 horas dependiendo de respuesta y necesidad de rescate

• Pacientes en tto con opioides ( conversión)

Morfina 1:5 ( 5mg de morfina = 1 mg hidromorfona)

Tapentadol

• Enero 2011.• Retard x 12h

– 25 mg, 50mg , 100 mg , 150 mg, 200mg , 250mg

• Dosis máxima : 500 mg /dia• Opioide potente con doble mecanismo de acción

(MOR-NOI)– Agonista µ– IR NORADRENALINA

• No tanto inhibición serotonina podria darse con ISRS

• Mejor tolerabilidad con menos efectos digestivos ¿?

• Absorción rapida , escasa biodisponib (32%) por fenómeno primer paso

• Metabolitos inactivos• Con o sin comida• Precaución en insf hepática moderada ( dosis

de 50 cada 24 h)• Eliminación renal ( la falta de datos hace que

no se recomiende en ER grave)• No recomendado en menores 18 años

No toman opioides previos inicio con 50 mg cada 12

Ir aumentando 50mg cada 12 cada 3-4 días

Aun no presentaciones liberac rápida

Si toman otros opioides rotacion según ficha tecnica

NRI• Inhibición de la receptación de NA en

axones terminales de la via descendente inhibitoria noradrenergica

• Aumenta concentración extracelular de NA a nivel medular

• Se produce analgesia al activarse los receptores α2 adrenergicos

• Lo que es relevante en el dolor crónico y sobre todo neuropatico

MOR

• Activación de los receptores µ es muy efectiva en la inhibición del dolor nociceptivo agudo

• La afinidad µ del tapentadol es 50 veces menor que la de la morfina ( menos efectos secundarios?)

• Sin embargo no lleva una disminución de la analgesia al activarse la función NRI

“molecula inteligente”

MOR NRI

Dolor nociceptivo agudo Dolor neuropatico crónico

Motivos para cambiar de opioide

Rápido desarrollo de tolerancia.

Situaciones clínicas que dificultan la administración por la vía habitualmente empleada (oral, transdérmica o parenteral). P.e. Mucositis, anasarca, vómitos...

Cambios en la situación clínica que aconsejen un opioide con diferente farmacocinética (p.e. Insuf. Renal)

Precio, preferencias, comodidad del paciente

Motivos para cambiar de opioide

Fracaso analgésico

Subir la dosis Reevaluar causas del dolorValorar interacciones farmacológicasUso de coadyuvantes y/o tto multidisciplinarCambio de vía de administración

Efectos secundarios intolerables: Síntomas digestivos: estreñimiento, vómitos.

Somnolencia, sedación.

Neurotoxicidad (NIO)

Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (NIO)

Alteraciones cognitivas Síndrome confusional agudo (delirium) somnolencia Alucinaciones Hiperalgesia alodinia Mioclonias Convulsiones

Opciones para disminuir efectos secundarios opioides

Tratamiento sintomático

Reducción dosis

Cambio via administración

Rotación opiodes

Rotación de opioides: Definición

Cambio entre un opiode mayor por otro en el

intento de conseguir un mejor equilibrio entre

analgesia y efectos secundarios.

Tolerancia cruzada incompleta

Epidemiología del cambio de opioides

Necesidad de rotación real: 12% (10-20%)

Éxito de la rotación (mejoría del binomio analgesia-efectos secundarios): 70-80%

Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: A systematic and critical review.

Cancer treatment reviews 2006; 32: 303-315.

Tablas de dosis equianalgesicas

• Las primeras aparecen 1990

• Actualmente se cuestiona su rigidez y falta de evidencia ( nivel C)

• Deben servir como orientación.– La RO debe tener encienta factores

individuales del paciente ,función renal , edad … y no únicamente un calculo numérico

DOSIS EQUIANALGÉSICAS DE OPIOIDES (Fisterra modificado)

Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversión

Codeina oral Morfina oral Dividir por 10

Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5

Morfina oral Hidromorfona oral Dividir por 5

Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 1,5 ó 2

Morfina oral Fentanilo transdérmico Dividir por 2

Morfina oral Morfina subcutánea Dividir por 2

Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambios

Oxicodona oral Morfina subcutánea Dividir entre 2

Oxicodona oral Oxicodona subcutánea Dividir por2

• El dolor incontrolado en ausencia de efectos adversos es causa de rotación opioide??– Una escalada de fármaco en corto periodo de

tiempo sin éxito puede cuásar hiperalgesia

– No hay una dosis diaria especifica que marque la necesidad de RO .

– Aumentos del 100-200 % en pocos días sin

unas mínima respuesta analgésica podría ser candidato RO

¿Cómo se cambia de opioide?Pereira J, Bruera E. Manual de Cuidados Paliativos de Edmonton

Informar al paciente y a la familia ( motivos , aspectos a vigilar , posible empeoramiento inicial)

1º Calcular la dosis diaria total del opioide (incluir las dosis extras).

2º Calcular la dosis equivalente del nuevo opioide (tablas equianalgésicas ¿fiables?).

3º Disminuir por tolerancia cruzada incompleta un 25-50 % la dosis

- ancianos , Ins hepatica renal : reducir mas?- si dolor controlado reducir menos?

4º Establecer la dosis de mantenimiento. Redondea al a baja siempre

5º Prescribir la dosis de rescate (1/6 1/10 dosis diaria total).6º Valorar regularmente efectos secundarios y eficacia

analgésica.

Cambio de opioide:“Seguridad en situaciones especiales”

NIO o distrés psicológico intenso: dosis al menos 50%.

Paciente anciano, patología cardiovascular, hepática o renal, dosis de opioides previa alta, paciente no caucásico: dosis > 30%

Paciente con dolor severo: dosis < 20%

Fine PG, Portenoy RK. Establishing “Best Practices” for Opioid rotation: Conclusions of an Expert Panel. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 418-425.

Cambio entre opioides: propuesta general

Si tienes dudas, realiza doble equivalencia:1º Del opioide inicial a morfina oral2º De morfina oral al opioide final

En general, es más prudente emplear dosis de mantenimiento más conservadoras con dosis de rescate más liberales.

Rotaciones practicas

Hidromorfina oral morfina oral Hidro – morfina = 1: 5

Multiplicar dosis diaria de hidromorfona por 5 Jurnista ( cada 24 h) Palladone (cada 12h)

morfina oral oxicodona oral

Oxici/morfina 1:1,5 Dividir dosis diaria de morfina entre 1,5 ( 2) 60 mg dia de MST ( 30-0-30) Oxycontin = 40 ( 20 -0-20)

morfina sctn oxicodona sctn

1:1

Morfina oral a Fentanilo tts

Dosis diaria morfina fentanilo/dia

Calcular: 1. Calcula la dosis de morfina al día ( añadir rescates).2. Multiplicar por 10 y dividir por 24

Parche de dosis más cercana.

7518050120

25+12902560 MG/DIA

FENTANILO TTSMORFINA 60x10=600600/ 24= 25

1. Calculamos la dosis de morfina total en 24h.2. Dividimos entre dos y daría dosis µgr del parche.

Ej: MST 6 0 s o n 1 2 0 m g a l d ia d e m o rfina .

6 0 µ g r d e p a rche

Po ndriam o s un p a rche 5 0 µ g r

El parche lo pondremos coincidiendo con la última dosis de morfina oral de liberación lenta

Tolerancia cruzada

Fentanilo tts Morfina oralDosis del parche morfina equivalente cada doce horas

Ej: Parche de 50 µgr

Morfina 50 mg cada 12

Quitaríamos el parche y esperaríamos 12h para la primera dosis de morfina retardTener en cuenta disminuir 25%Tener en cuenta los rescates que tomaba

Morfina tapentadol

Ratio morfina /tapentadol = 1:2,5 Ej morfina 60 mg /día

60 x 2,5= 150 mg al día 50+25 cada 12 horas

En caso de no coincidir dosis comercializadas ajustar a la baja

Pacientes con dosis superiores a 200 mg / día morfina no subsidiarios esta rotación ya que alcanzarían dosis máxima tapentadol ( 500 mg)

Morfina buprenorfina tts

Dosis diaria morfina x 0,583 60 mg morfina dia x 0,583= 34,98 (parche 35) Ratio 75:1

60 mg morf= 0.8 mg dia B= 800 mcgr /dia = 800/24 horas= 33 mcgr /h ( parche 35)

Equivalencias tapentadolTratamiento previo

Dosis

Morfina oral 40 mg/dia 80 mg/dia 120 mg /dia 160 mg /dia

Oxicodona oral 20 40 60 80mg/dia

Oxic/naloxo 20/10 40/20 60/30 80/40

tramadol 200 mg/dia 400 mg/dia

TAPENTADOL 100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 400 mg/d

50,100,150, 200,250 Morfina x

2,5= tapentadol

Equianalgesia morfina vs metadona Dosis de morfina menor de 30 mg: el ratio de

conversión es 2:1. Dosis de morfina: 30-99: ratio 4:1. Dosis de morfina 100-299: ratio 8:1. Dosis de morfina mayor de 300 mg: ratio 12:1. La dosis calculada de metadona se divide en 3 tomas

al día. Edmonton Canada : metadona –morfina 1:10

reduciendo previamente dosis total en un 25-30%