mOlCINA Y PATOLOGÍA / MEDICINE AND Pfi

Las comisuras labiales como asiento

de procesos patológicos MJTORESIAVTHORS

Eduardo Chímenos Küstner (J), José López López (2), Rafael Caballero Herrera (3).

(1) Profesor titular. Unidad de Medic ina Bucal . Facultad de Odonto log ía , Universidad de Barcelona. España .

(2) Profesor asociado. Unidad de Medicina Bucal. Facultad de Odonto log ía , Universidad de Barcelona.

(3) Catedrá t ico . Unidad de Medicina Bucal. Facultad de Odonto log ía , Universidad de Barcelona.

Chímenos E, López J, Caballero R. Las comisuras labiales como asiento de procesos patológicos. Medicina Oral 2000; 5: 165-8. © Medicina Oral. B-96689336. ISSN 1137-2834

RESUMEN

Las comisuras de los labios son los dos repliegues cutáneo-mucosos situados a cada lado de la abertura bucal. Están re­cubiertos de piel por la parte extraoral y de mucosa por la in-traroral, sin que apenas exista bermellón entre ellas. Este pa­so abrupto de zona mucosa húmeda a zona cutánea seca fa­vorece que ciertas situaciones, como la pérdida de dimen­sión vertical de los dientes, las arrugas y los hábitos de la-meteo conviertan las regiones comisurales o angulares en áreas intertriginosas, asiento de patología diversa, sobre to­do infecciosa. Dado que esta patología se cronifica con fre­cuencia, predisponiendo al desarrollo de lesiones que pue­den evolucionar desfavorablemente, nos parece interesante prestarle una atención especial, sobre todo en aras de su pre­vención.

Palabras clave: Comisura labial, queilitis angular, queili-tis retrocomisural, cáncer bucal.

INTRODUCCIÓN

Los labios son dos estructuras musculares (superior e in­ferior) recubiertas de piel en su superficie extema y de mu­cosa bucal en la interna. Entre estos dos tejidos se encuentra la zona del bermellón (también conocida como zona roja o transicional del labio). Los músculos de los labios son estria­dos y forman parte de los músculos de la expresión facial. La piel y la superficie externa del labio muestran todas las ca­racterísticas del resto de la piel. Un epitelio queratinizado se sitúa sobre un lecho de tejido conectivo: la dermis. El límite entre ambos en esta área no presenta un plegamiento marca­do.

I Recibido: 4/6/99. Aceptado: 11/3/2000. |

i Received: 4/6/99. Accepted: 11 /3/2000. I

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El tejido conectivo contiene glándulas sudoríparas, glán­dulas sebáceas y las bases de los folículos pilosos, que atra­viesan el epitelio. Este es continuo alrededor de las bases de los folículos, y el responsable de la producción de la querati-na de que está formado el pelo. Las glándulas sebáceas drenan en los folículos pilosos o, en ocasiones, directamente en la su­perficie de la piel. La zona bermellón carece de anejos de la piel. Sin embargo, pueden encontrarse a veces glándulas se­báceas, especialmente en las comisuras. Puesto que la zona bermellón también carece de glándulas mucosas, requiere un frecuente humedecimiento con saliva por parte de la lengua para prevenir su desecación. El epitelio de la zona bermellón es queratinizado, fino y transparente. Las papilas de tejido co­nectivo son relativamente largas y delgadas, y contienen ovi­llos vasculares. La proximidad de estos vasos a la superficie, combinada con la transparencia del epitelio, da a la misma su coloración roja y, con ella, su nombre. Este color rojo es una característica humana.

La zona de unión entre la zona bermellón y la mucosa bu­cal recibe a veces el nombre de zona intermedia o zona de Klein, y es paraqueratinizada. En los lactantes, esta zona es más gruesa y constituye la llamada almohadilla de succión. La mucosa del labio es una mucosa limitante que está recu­bierta por un epitelio no queratinizado, relativamente espeso. La lámina propia también es ancha, pero las papilas son cor­tas e irregulares. Presenta una submucosa que contiene mu­chas glándulas salivales menores, que vierten su secreción a la cavidad bucal. Bandas de tejido conectivo unen la mucosa labial con los músculos subyacentes (1).

La mucosa que recubre las mejillas (mucosa yugal) es, como la mucosa labial, una mucosa de revestimiento. El epitelio no está queratinizado y la lámina propia es densa, con papilas cor­tas e irregulares. Presenta una submucosa con muchas glándu­las salivales menores. En ocasiones, a lo largo de una línea que coincide con el plano oclusal, el epitelio se vuelve queratiniza­do, formando una línea blanca (línea alba). En ocasiones pre­senta glándulas sebáceas que parecen hacerse más evidentes en los varones después de la pubertad y en las mujeres después de la menopausia, adoptando el aspecto de pequeños cúmulos ama­rillos. Estas formaciones se denominan granulos de Fordyce. El papel, si tienen alguno, de las glándulas sebáceas en esta locali­zación es desconocido, aunque es importante diferenciarías de ciertas alteraciones patológicas (1).

Si bien, como hemos visto, en los labios se diferencian las zonas descritas, éstas no ocupan la misma superficie en toda su extensión. Así, en sus extremos más extemos los labios su­perior e inferior se unen formando unos pliegues denomina­dos ángulos o comisuras labiales. Estas se caracterizan por constituir una región anatómica especial donde, a diferencia del resto de la superficie labial, el bermellón es prácticamente inexistente. Por esta razón, la mucosa bucal a ese nivel, don­de también coincide la línea alba yugal, se continúa hacia el exterior directamente con la piel, sin zona transicional. Esta particularidad hace más susceptible dicha zona al desarrollo de ciertas lesiones.

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CHIMENOS E. y cois. Medicina Oi

TABLA MTABLE 1

Grados de queilitis comisural Degrees of commissural cheilitis

I : Localizada, con lesión m í n i m a en la piel . Localizfíl, minimitm skin lesión.

I I :

Fisurada, con rágades m á s extensas y profundas que la anterior. Fissured. with more extensive and deep rluigodes than ahove.

I I I :

Fisuras intensas que se extienden de forma radial desde el ángulo a la piel. Intense fissures with a radial distribiition from the angle lo the skin.

IV : Eritematosa y se extiende al borde de los labios. No hay fisuras. Erythematous. e.xtending to the margin of the lips: no fissures.

PATOLOGIA COMISURAL

La pérdida de dientes, sobre todo de los primeros molares permanentes, modifica la denominada dimensión vertical, en el sentido de disminuirla. La dimensión vertical contribuye a mantener el equilibrio entre las fuerzas masticatorias, las rela­ciones oclusales dentarias y las relaciones anatómicas de los tejidos blandos. Al perderse dientes y disminuir dicho pará­metro, la relación oclusal se «hunde», aproximándose más las arcadas superior e inferior. Ello se observa también en la re­gión comisural y en los pliegues perilabiales, que se acentúan. El sellado labial en la región comisural pierde eficacia y se fa­vorece el babeo. Esta situación es más evidente cuando se tra­ta de pacientes portadores de prótesis móviles completas muy antiguas, condición que comporta una pérdida precoz de la di­mensión vertical asociada a una sustitución protésica. Si las

prótesis no se van cambiando a medida que se desgastan sus superficies triturantes, las fuerzas masticatorias van alterando cada vez más la dimensión vertical, de forma simétrica o asi­métrica, y las relaciones oclusales y anatómicas de los tejidos blandos favorecen cada vez más los repliegues comisurales. Se convierten entonces estos en áreas intertriginosas.

Las infecciones que con más frecuencia asientan en las co­misuras labiales son las bacterianas (por cocos), las micóti-cas (por C. albicans) y las víricas (por H. simplex). Se deno­minan queilitis angulares o comisurales, y Ohman las clasifi­có en 4 grados, según su extensión (Tabla 1) (2). Las infec­ciones producidas por C. albicans suelen asociarse a deter­minados factores favorecedores de carácter local y sistémico (3), que fácilmente permiten el desarrollo de una extensión cutánea y mucosa del hongo (Fig. 1). Si la extensión mucosa se cronifica, lo cual puede estar favorecido por el hábito ta-báquico sobre todo, y también por un mayor o menor grado de sequedad bucal (con frecuencia de origen farmacológico), puede desarrollarse una candidiasis retrocomisural. En esta localización se observan candidiasis hiperplásicas o hipertró­ficas crónicas que no se desprenden con el raspado y que tam­bién se denominan leucoplasias candidiásicas (Fig. 2). La presencia de estas lesiones puede suponer un riesgo de ma-lignización (4, 5).

Dadas las especiales características histológicas del berme­llón labial, esta zona anatómica, que posee una estructura sin­gular, es más sensible al efecto de factores exógenos tales como las radiaciones solares, el viento, el frío y el calor, todo lo cual predispone a un tipo de patología inflamatoria considerada co­mo precancerosa: la queilitis aclínica (6). Esta obedece sobre todo a la acción de las radiaciones ultravioleta B (UVB), y se ve favorecida por otras circunstancias, como las queilitis exfoliati-vas o Asuradas previas, el tipo de pigmentación cutánea del pa-

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Fig. 1: Queilitis angular asociada a Candida albicans en un paciente seropositivo al V I H .

Angular cheilitis associated with Candida albicans in an HlV-seropositive ¡Hilicnt.

Fig. 2: Candidiasis h iperp lás ica (leucoplasia cand id iás ica ) retrocomisural bilateral en un paciente fumador y bebedor importante, usuario de drogas intravenosas y V I H +.

Bilateral relrocommissural hyperplastic candidosis (candiJosic leukoplakia) in a heavy smoking and drinking. HIV +. intravenous substance abusing patient.

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THE CORNEES OF THE MOUTH AS A SITE FOR PATHOLOGY

ciente, etc. La coincidencia de varios de los factores menciona­dos puede facilitar el desarrollo de un carcinoma espinocelular en la superficie labial. Aunque la localización más frecuente de este tipo de lesiones no suele ser las comisuras labiales, éstas no están exentas de riesgo, como se observa en la Figura 3 (7).

DISCUSIÓN

Según se desprende de lo dicho con anterioridad, las lesio­nes de los labios en general, y de las comisuras en particular, exigen una atención especial, dado el potencial de maligniza-ción que han demostrado tener. La existencia de hábitos noci­vos, como el tabaco, el alcohol bebido o en enjuagues (con elixires y colutorios de elevado contenido alcohólico) y la ma­la higiene bucal, asociados a un sustrato «intrínseco o endó­geno», debido tal vez a hábitos alimentarios inadecuados y déficit de vitaminas u oligoelementos, pueden contribuir al desarrollo de una patología como la descrita (8). Por otra par­te, el hábito de «lameteo» constante, que manfiene húmedas las comisuras, y la pérdida de dimensión vertical predisponen a la sobreinfección local por bacterias, virus y hongos. Los te­jidos labiales alterados, por uno u otro mecanismo, favorece­rán el asiento de lesiones inflamatorias o infecciosas que, si se cronifican, pueden propiciar una transformación maligna. Co­nociendo estas circunstancias, lo que debe quedar bien paten­te es la importancia que tienen determinados factores, a prio-

The corners ofthe mouth asasiteforpathology

SUMMARY

The commissures ofthe lips are two ciitaneomucosal folds at hoth corners ofthe mouth, covered hy skin extraorally and hy mucosa intraorally, and al-most with no separaling vermilion border. The resulting abrupt transition from the wet mucosal surface to the dry cutaneous zone predisposes to inter-¡riginous infections, in turn favored by a loss of vertical teeth dimensión, wrinktes and licking habits. Such infections often become chronic, ihereby contrihuting to the development of poorly evolving lesions. Due considera-tion of such alterations is thus required, to allowfor the adoption of adequa­te preventive measures.

Key words: Lip commissure, angular cheilitis, relrocommissural cheili­tis, oral cáncer.

INTRODUCTION

The lips conform two muscle structures (upper and lower) covered by skin externally and by oral mucosa intraorally. The so-called vermilion border (or red or transitional zone ofthe lips) is located between these two covering tissues. Lip muscle is striated and a part of the muscle complex responsible for facial expression. This skin and the external surface of the lips present all the characteristics the rest of the skin has. A keratinized epithelium overlies a connective tissue bed (i.e., the dermis), with no marked folding of the limi-ting zone between the two layers. The connective component in tum contains sweat and sebaceous glands, and hair follicle bases penétrate Ihrough the

Fig. 3: Carcinoma espinocelular comisural derecho en un paciente con pérdida de dimensión vertical, mala higiene bucal, fumador y bebedor importante.

Right-side commissural carcinoma in a heavy smoking and drinking patient with a loss of vertical dimensión and poor oral hygiene.

ri evitables, en el desarrollo del cáncer bucal. La mejor mane­ra de actuar frente a estas situaciones patológicas es prevenir­las, evitarlas, informando a nuestros pacientes y aconsejándo­les las conductas más convenientes en cada caso.

epithelium. The latter is continuous around the follicle bases, and is respon­sible for the production of hair-forming keratin. Sebaceous glands in turn drain into the hair follicles, or occasionally directly onto the surface of the skin. The vermilion border lacks skin appendages, though sebaceous glands are occasionally present -particularly at the corners of the mouth. Since the vermilion border also lacks mucosal glands, frequent humidification by sali­va with the tongue is required to prevent drying. The vermilion border epit­helium is keratinized, thin and transparent; the connective tissue papillae are relatively long and thin, and contain vascular nests. The proximity of these vessels to the surface, and the transparency of the epithelial layer, account for the red color that gives this zone ils ñame. The red color ofthe vermilion border is a human characteristic.

The function zone between vermilion border and oral mucosa is para-keratinized, and is sometimes referred to as the intermedíate (or Klein) zone. In infants, this zone is thickened and forms the so-called suction cushion. The labial mucosa is a limiting mucosa covered by a relatively thick, non-kerati-nized epithelium. The lamina propria is also thick, though ils papillae are short and irregular. The submucosa in turn presents numerous minor sali­van/ glands that secrete into the oral cavity. Bands of connective tissue join the lip mucosa to the underlying muscles (I).

In the same way as the labial mucosa, the mucosa covering the inside of the cheeks (jugal mucosa) consists of a non-keratinized lining epithelium with a dense lamina propria and short and irregular papillae. The submucosa pre­sents numerous minor salivary glands. The Une coinciding with the occlusal plañe occasionally presents epithelial keratinization, fonning a white Une -or linea alba- that occasionally presents sebaceous glands that seem to become more manife.it in males after puberty, and in women after menopause -fonning small yellowish accumulations. These formations are known as Fordyce gra­nules; the function (ifany) of these sebaceous glands is not clear, though it is importan! to differentiate them from pathological conditions (I).

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CHIMENOS E. y cois. MEL Alrhough the lips are differentiated into zones as described ahove. the lat­

ter do not e.xhibit the same siiiface distribution in all locations. Thus. at their outer ends the upper and lower lips join to form a series of folds referred to as the labial commissures or angles. These in turn conform a special anato-mical región where, unlike the rest ofthe labial surface. the vermilion border is practically nonexistent. For this reason, oral mucosa al this level -where the jugal linea alba also converges- forms a direct contiiumm with the ester­nal lying skin surface. in the absence of any transition zone. As a residí, this región is more vulnerable to certain lesions.

COMMISSURAL PA THOLOG ¥

Tooth loss, particularly of the first permanent molars. leads to a decrea-se in the so-called vertical dimensión. In this sense. vertical dimensión con­tributes to maintain a balance between masticatory forces, dental occlusal relations and anatomical relations of soft tissues. Tooth loss and the subse-qiient reduction in vertical dimensión cause the occlusal relation to «sink» and shift closer to ¡he upper and lower arches. This effeci is also seen al the corners ofthe mouth and in the perilabial folds. which become accentuated. Lip sealing in the commissural región becomes less effective. and dribbling can result. This situation is more often seen in patients wearing very oíd com­plete removable dentures, which cause an early loss of vertical dimensión as­sociated with denture replacement. ¡f dentures are not replaced as their che-wing surfaces wear down, masticatory forces progressively and symmetri-cally or asymmetrically alter vertical dimensión, and occlusal and soft-tissue anatomical relations increasingly favor commissural folding. The corners of the mouth subsequently transform into intertriginous zones.

Infections most conmumly observed at the corners of ¡he mouth are of bacterial (cocci), fangal (C. albicans) and viral origin (H. simplex). These conditions are referred to as angular or commissural cheilitis. and have be­en classified by Ohman intofour dijferent degrees in lerms of spread (Ta-ble I). C. albicans infection is typically associated with certain local and systemic factors (3) that facilítale cutaneous and mucosal spread of fungi (Fig. 1). Iffungal spread becomes chronic -a phenomenon facilita¡ed by certain habits, particularly smoking, and variable degrees of oral dryness

(often of pliarmacological origin)- relrocommissural candidiasis may de-velop. In this particular location a chronic hypertrophic or hyperplastic candidiasis that does not detach by rasping may be observed. which has al­so been referred to as candidiasic leukoplakia (Fig. 2). The presence of such lesions may in turn imply a risk of malignization (4.5).

Due to its special characteristics. the vermilion border shows increased sensitivity to the action of exogenous factors such as solar radiation. wind. coid and heat. These factors in turn favor ¡he development of actinic chei­litis. a type of inflammatoiy reaclion considered to be precancerous (6). This condition is especially attribulable to the effect of ultraviolet B radia­tion (UVB). in combinalion with other circumstances such as prior exfolia-tive or fissured cheilitis. the type of skin pigmentation of the patient. etc. The coincidence of several such factors can facilítate the development of a spindie cell carcinoma ofthe lip surface. Although lip commissures are not the most common site for these lesions. they are not free of risk -as shown in Figure 3 (7).

DISCUSSION

As has been discussed above, lesions ofthe lips in general, and ofthe la­bial commissures in particular, require special attention in view of their po-tential for malignization. The existence of toxic habits such as smoking, alco­hol ingestión, or its use in mouthwashes (e.g., in elixirs or solutions posses-sing a high alcohol contení), and poor oral hygiene, associated with an «in-trinsic or endogenous» substrate -possibly attribulable to inadequate dielary habits, or vitamin and mineral deficiencies- may contribute to the develop­ment of the pathological alterations described above (8). On the other hand, a constant commissural licking habit. which keeps the corners ofthe mouth humid. or a loss of vertical dimensión may con tribute to local bacterial, viral and fangal overinfection: chronic infection in such situations can in tum fa­vor malignan! transformation. In this sense. certain factors that could be ini-tially avoided are known to e.xert an iinportanl influence upon the develop­ment of oral cáncer. The best approach in the event of such pathological si-¡ua¡ions is to adopt adequate preventive measures. informing and insiruaing patients ¡o modify potentially lesive behavior.

CORRESPOf>iDENClA/CORRESPONDENCE

Eduardo Chímenos Küstner Vía Augusta 124, \° 3' 080()6-Barcelona

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