Y DE LAS AGUJAS ¿QUÉ?

Y DE LAS AGUJAS Y DE LAS AGUJAS ¿QUÉ?¿QUÉ?

VII Jornadas de VII Jornadas de Vacunas en Atención Vacunas en Atención

Primaria 19 de Primaria 19 de Octubre de 2006 Octubre de 2006

ValenciaValencia

Montserrat Ruiz GarcíaMontserrat Ruiz GarcíaCentro de Salud Pública de CastellónCentro de Salud Pública de Castellón

LA IMPORTANCIA DE INYECTAR LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULOVACUNAS EN EL MÚSCULO

La relación existente entre reactogenicidad e inmunogenicidad y la vía y lugar de inyección está ampliamente documentada por numerosos estudios.


La vía intramuscular es de elección para:

• Vacunas fraccionadas o con adyuvantes. Su administración superficial aumenta las reacciones locales.

• Aquellas en las que produce mejor respuesta inmunitaria que la vía subcutánea.


El tejido subcutáneo:• Tiene una pobre vascularización

que puede conducir a un lento procesamiento del antígeno.

• No contiene fagocitos y células presentadoras del antígeno necesarias para iniciar la respuesta inmune.


El tejido subcutáneo:• El antígeno administrado en él

tarda más tiempo en alcanzar el torrente sanguíneo y en ser procesado por los macrófagos y células T y B.

• El antígeno puede ser desnaturalizado por enzimas que permanecen en la grasa.


El tejido subcutáneo:• Tiene menos canales de drenaje y

retiene el material inyectado por más tiempo, siendo más susceptible de presentar efectos adversos.


Por tanto, la técnica de inyección y tamaño de la aguja son importantes para asegurar la administración de las vacunas en la capa de tejido deseado y de esta manera aumentar su seguridad e inmunogenicidad.

EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICACLÍNICA

Las técnicas de vacunación han sido modificadas según van apareciendo estudios sobre esta materia en la literatura médica :

• Sauer fue pionero en 1950 (en el glúteo y terminando con 0,1ml de aire).

• Talbert et al. en 1967 (angulación de la aguja para evitar lesiones neurovasculares).

• Macdonald y Marcuse en 1996 (abandono del glúteo por riesgo de lesión del nervio ciático).

EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICACLÍNICA

Las técnicas de vacunación han sido modificadas según van apareciendo estudios sobre esta materia en la literatura médica :

• Ipp et al. en 1989 (deltoides a los 18 meses , aguja 25mm versus 16mm).

• Hick et al. En 1989 (aguja de 25mm).

TÉCNICAS DE INYECCIÓN TÉCNICAS DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR INTRAMUSCULAR

TÉCNICA ÁNGULODESCRIPCIÓ

N

Australiana 45-60ºPellizcando el músculo

WHO 90º Piel estirada

USA 45ºPellizcando el músculo

TAMAÑO DE AGUJAS TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOSRECOMENDADOS

EDAD LUGAR CALIBRE LONGITUD COLOR

Niño Vasto externo

Deltoides

23 G22 G

25 G23 G 22 G

25 mm30 mm

16 mm25 mm30 mm

AzulNegra

NaranjaAzulNegra

Niño bajo peso

Vasto externo

25 G 16 mmNaranja

Adulto Deltoides 23 G21 G

25 mm40 mm

AzulVerde


Las guías clínicas dejan, en ocasiones, la decisión sobre el tamaño de la aguja en manos del profesional sanitario, en función de:

»Edad»Volumen del material a administrar

»Tamaño del músculo

En 1999, Cook y Murtagh realizaron una encuesta a 150 médicos de cabecera de una zona rural de Australia sobre el tamaño de aguja utilizado en la vacunación .....


Las autoridades sanitarias australianas recomendaban el uso de la aguja de cono azul para la inyección intramuscular. De entre los encuestados:

• La aguja más utilizada fue la de cono naranja con un 48,7%.

• Sólo un 3,5% utilizaban la de cono azul.


¿LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA ¿LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA AGUJA?AGUJA?

Groswasser et al. midieron el grosor del tejido subcutáneo y muscular en muslo y deltoides con ultrasonidos.

Pediatrics 1997; 100:400-Pediatrics 1997; 100:400-33

Groswasser et al.Groswasser et al.Pediatrics 1997; 100:400-3Pediatrics 1997; 100:400-3

• Deseaban establecer una relación entre longitud de aguja y técnica de inyección.

• Estudio observacional descriptivo .• Examinaron el grosor del tejido

subcutáneo y muscular en muslo y deltoides de 58 niños con edades desde 9 semanas a 79 semanas.


• Con la técnica de la WHO y la aguja de 16 mm se alcanza perfectamente el tejido muscular.

• Usar la aguja de 25 mm con la técnica de la WHO puede causar lesiones neurovasculares y óseas.


• Con las técnicas Australiana y USA emplear la aguja de 25 mm y no la de 16 mm para evitar la administración subcutánea.

• La técnica de inyección determina el tamaño de la aguja a utilizar.

¿LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA ¿LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA AGUJA?AGUJA?

Cook y Murtagh midieron el grosor del tejido subcutáneo y muscular en el muslo de niños de 2,4, 6 y 18 meses con ultrasonidos.

Aust Fam Physician Aust Fam Physician 2002; 31:295-72002; 31:295-7

Cook et al.Cook et al.Aust Fam Physician 2002; 31:295-7Aust Fam Physician 2002; 31:295-7

El tamaño óptimo de aguja depende de la técnica empleada:

WHO 16 mmAustraliana 25mmUSA 25 mm

¿QUÉ AGUJA ES LA ÓPTIMA?¿QUÉ AGUJA ES LA ÓPTIMA?

Diggle et al. contrastaron la incidencia de reacciones locales con dos tipos de agujas: la de cono azul y cono naranja

BMJ 2000; 321:931-3BMJ 2000; 321:931-3

Diggle et al.Diggle et al.BMJ 2000; 321:931-3BMJ 2000; 321:931-3

• Ensayo clínico randomizado con 119 niños de 16 semanas.

• Se utilizó la técnica de la WHO.• Administraron DTP+Hib con las

siguientes agujas:•23 G x 25 mm•25 G x 16 mm


• Los padres registraron el enrojecimiento, inflamación y dolor aparecido durante los tres días posteriores a la vacunación.


40%

60%

28%

63%

9%

39%

4%

28%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

6 horas día 1 día 2 día3

ENROJ ECIMIENTO

Cono azul

Cono naranja


23%

58%

28%

63%

19%

51%

13%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


INFLAMACIÓN

Cono azul

Cono naranja


17%

28%

8%

14%

5%2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%


DOLOR

Cono azul

Cono naranja


84%

62%0%

20%

40%

60%

80%

100%

% TotalReacciones

Cono azul

Cono naranja


• El enrojecimiento y la inflamación son significativamente reducidos con la aguja de cono azul con respecto a la naranja.

• Por cada cinco niños vacunados con la aguja de cono azul frente a la naranja, un caso de enrojecimiento e inflamación es evitado.


• Compara agujas de diferentes calibres (variable de confusión).

• Falta de objetividad de los observadores (padres).

• No hay cegamiento en el estudio.• No se recoge el uso de analgésicos.• No se estudia la presencia de reacciones

locales severas ni reacciones sistémicas.• Los efectos adversos raros no son

detectados por el tamaño del estudio.

¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE ¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE INYECCIÓN?INYECCIÓN?

Cook y Murtagh compararon las tres técnicas de inyección intramuscular:

• Australiana•WHO•USA

MJA 2005; 183:60-MJA 2005; 183:60-6363

Cook et al.Cook et al.MJA 2005; 183: 60-63MJA 2005; 183: 60-63

Evaluaron la reactogenicidad y aceptación paternal de las tres técnicas para vacunación intramuscular:

1. Australiana (aguja de 25mm)2. WHO (aguja de 16mm)3. USA (aguja de 25mm)


• Realizaron un ensayo clínico aleatorio con 375 niños de 2, 4, 6 y 18 meses.

• Administraron: DTPa+HepB 2, 4, 6 meses DTPa 18 meses


Analizaron:1. Reactogenicidad local:

enrojecimiento, inflamación, hematoma.

2. Reactogenicidad sistémica: irritabilidad, fiebre, llanto o gritos persistentes, somnolencia, vómitos o falta de apetito.

3. Aceptación paternal.

¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA ¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE INYECCIÓN?DE INYECCIÓN?

TÉCNICA WHOTÉCNICA WHO


La Técnica de la WHO produjo menos irritabilidad y hematomas con diferencias estadísticamente significativas.

Australiana

WHO USA

Irritabilidad

45,5% 30,0%30,0% 49,2%

Hematomas

2,5% 0,8%0,8% 6,7%


La técnica de la WHO es la más óptima:• Garantiza la administración

intramuscular.• Provoca menos efectos adversos.• Más fácil de ejecutar.

El estudio compara agujas de diferente tamaño

(variable de confusión)

¿CADA PACIENTE NECESITA ¿CADA PACIENTE NECESITA UN TAMAÑO DE AGUJA?UN TAMAÑO DE AGUJA?

Cook et al. relacionaron el IMC con el tamaño de aguja a utilizar en el deltoides

Vaccine 2006; 24:937-40Vaccine 2006; 24:937-40

Cook et al.Cook et al.Vaccine 2006; 24:937-40Vaccine 2006; 24:937-40

• Estudio descriptivo con 256 pacientes de 65 o más años de edad.

• Medición con ultrasonidos del grosor del tejido subcutáneo y muscular en la zona de inyección del deltoides.


• No hubo diferencias entre el brazo dominante y el no dominante.

• Las mujeres tuvieron más grosor de tejido subcutáneo y menos de tejido muscular que los hombres.


• La correlación entre peso e IMC con tejido subcutáneo fue similar en ambos sexos y brazos.

• La correlación entre IMC (por grupos) y tejido subcutáneo es más fuerte que la hallada con el peso en el estudio de Poland et al.


Poland et al(Jama 1997)

Cook et al(Vaccine 2006)

Hombres 17% 48,4%

Mujeres 48,4% 76,2%

Porcentaje de personas en los que Porcentaje de personas en los que la aguja de color naranja no la aguja de color naranja no alcanza el músculoalcanza el músculo


• El IMC es un indicador preciso de la masa grasa y fácil de obtener.

• El IMC y el tejido subcutáneo están fuertemente correlacionados.


Las agujas recomendadas para la inyección intramuscular en el deltoides en pacientes mayores son:

Aguja 25mm IMC<35 Aguja 32mm IMC>=35


Estos resultados son similares a los del estudio de Poland et al. que recomendaba:

Aguja 16mm <60 Kg (mujer)

Aguja 25mm 60-90 Kg Aguja 38mm >90 Kg


• Estudio reduccionista con los grupos de menor IMC.

• Es un estudio observacional.

¿QUÉ EFECTO TIENE EL TAMAÑO ¿QUÉ EFECTO TIENE EL TAMAÑO DE LA AGUJA?DE LA AGUJA?

Diggle et al. valoraron la inmunogenicidad y la incidencia de reacciones locales y generales usando agujas de varias longitudes y calibres.BMJ Agosto 2006BMJ Agosto 2006

Diggle et al.Diggle et al.BMJ Agosto 2006BMJ Agosto 2006

• Ensayo clínico randomizado con 696 niños de 2, 3 y 4 meses.

• Administraron DTP+Hib y Meningococo C con tres agujas diferentes:

• 23 G x 25 mm• 25 G x 16 mm• 25 G x 25 mm


• Analizaron la inmunogenicidad y las reacciones locales y generales tras 6, 24, 48, 72 horas.

• Se utilizó la técnica de la WHO.• A los 28-42 días se les extrajo

muestra de sangre para determinación anticuerpos.

• Estudio cegado (padres, investigadores, y laboratorios)

La respuesta media inmune fue mayor con la aguja de cono azul aunque las diferencias no son estadísticamente significativas.



0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

DTP+Hib

Meng. C

INCIDENCIA REACCIONES LOCALESINCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPa+HibCON DTPa+Hib



Con la aguja de cono azul experimentaron significativamente menos reacciones locales para las tres dosis en los días 1, 2 y 3 de seguimiento con reducciones relativas entre el 22% y 54%.


Tras las primeras seis horas las reducciones eran menores, entre el 5% y 11% y no estadísticamente significativas.


• La aguja de cono azul reduce la severidad de las reacciones locales: de los 11 niños con reacciones adversas locales importantes, 10 fueron vacunados con la aguja de cono naranja y 1 con la azul.

• No se encontraron diferencias significativas con el Meningococo C.


• A nivel de reactogenicidad sistémica no se han observado diferencias entre los grupos.

• Las reacciones locales parecen ligeramente inferior con la aguja de 25 G x 25 mm comparada con la de cono azul pero sin significación estadística. Tampoco a nivel de inmunogenicidad y reacciones sistémicas.


• La incidencia de reacciones locales se reduce significativamente con la aguja de cono azul.

• La inmunogenicidad de la aguja de cono azul es comparable sino superior a la de cono naranja.


• Es la longitud de la aguja y no el calibre el factor relacionado con la reducción de la reactogenicidad.

• El tamaño de la aguja debe ser tenido en cuenta en el diseño y comparación de ensayos clínicos.


¿Seguirán habiendo diferencias significativas entre diferentes tamaños de agujas con el resto de vacunas del calendario de vacunación del niño?

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Aunque millones de vacunas son inyectadas cada año, las recomendaciones sobre la aguja a utilizar, basadas en la evidencia, escasean.


• Es una cuestión vigente en el panorama actual de las enfermedades inmunodeprimibles en el que el objetivo es alcanzar máximos beneficios inmunológicos con mínimos efectos.


Los estudios realizados hasta la actualidad evidencian que:

•La mejor técnica de inyección es la de la WHO.

•La aguja de cono azul es la recomendada para lactantes de 2, 4 y 6 meses.



•Es la longitud y no el calibre de la aguja el factor relacionado con la reactogenicidad.

•El tamaño de la aguja debe considerarse en el diseño y comparación de ensayos clínicos.



•El IMC puede relacionarse con la longitud de la aguja a utilizar aunque todavía son necesarios más estudios sobre el tema.


Sería de interés realizar nuevas investigaciones:

• Con otras vacunas.• En cada una de las edades

de inmunización.


• ¿Es mejor estandarizar el tamaño de la aguja?

• ¿Se cae en un reduccionismo con la estandarización?

• ¿Se podría encontrar un indicador preciso que nos ayudase a determinar la aguja ideal para cada paciente?

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