ARTRITIS REUMATOIDE

EVELIN AKE ALPUCHEJORGE ARZAPALO METRIANGEL MAGAÑA RODRIGUEZCLAUDETTE MEDINA HERNANDEZMONICA VAZQUEZ MAY

Introducción Las articulaciones son las estructuras que

unen o enlazan dos o mas huesos y permiten que se muevan independientemente hasta cierto grado.

La superficie de una articulación se conforma de una capa gruesa de cartílago sustentada sobre el hueso. A este material cartilaginoso se le denomina superficie articular.

La inflamación de las articulaciones puede tener diferentes causas y, por lo tanto , existen muchos tipos de artritis.

¿Qué es artritis?

El término artritis significa literalmente  inflamación de las articulaciones

artr = articulación, itis = inflamación

 Más de 100 tipos diferentes de artritis y enfermedades asociadas, entre las que se incluyen enfermedades que afectan los huesos, los músculos, las articulaciones y los tejidos que las sostienen.

La artritis…

Provoca dolor y rigidez. Puede afectar a personas de

cualquier edad . Los diferentes tipos de artritis son

una parte de las enfermedades reumáticas.

Algunas enfermedades reumáticas son conocidas como enfermedades del colágeno ya que afecta al tejido conectivo.

Otras son conocidas como enfermedades autoinmunes porque son debidas a que el sistema inmune se altera y daña a los tejidos sanos propios .

Artritis reumatoide

Es una enfermedad articular inflamatoria crónica y degenerativa.

Puede afectar a muchos tejidos en todo el organismo, pero las articulaciones están habitualmente afectadas de modo mas severo.

Se caracteriza por provocar inflamación en la membrana sinovial (membrana que alimenta, protege y cubre los cartílagos) de las articulaciones.

La enfermedad afecta con más virulencia a unas articulaciones que a otras, y hay algunas que nunca se alteran.

Clasificación

ACR 1987

Primeros criterios de clasificación elaborados en 1987 por el Colegio Americano de Reumatología (ACR).

Presentan limitaciones como: Distinguir entre pacientes con AR de pacientes con otra

artropatía inflamatoria como objetivo principalRendimiento limitado de estos criterios en las fases iniciales

de la enfermedad. Poca utilidad en artritis reumatoide temprana

Solo tienen buena utilidad en pacientes con enfermedad ya establecida

EULAR/ACR 2010Nuevos criterios de clasificación establecidos en conjunto por la EULAR (European League Against Rheumatism) y el ACR.

Objetivo de mejorar la clasificación de la AR de corta evolución

Establecer un tratamiento con fármacos lo antes posible incluso antes de cumplir criterios de una enfermedad establecida.

Exclusivos para pacientes con artritis indiferenciada sin justificación por otra causa

¿Qué hicieron?

Identificaron la contribución de las distintas variables clínicas y de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de AR

Determinaron el peso de cada uno de los factores identificados mediante el programa 1000Mids

Desarrollaron un sistema de puntuación y definieron el punto de corte óptimo que permitiera identificar a pacientes con alta probabilidad de desarrollar una AR persistente o erosiva

Obtuvieron una sensibilidad del 91.5%

Características de la población

General

Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos una articulación inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad

Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación establecida

Caracteristicas de la población Pacientes con AR evolucionado

Permite el diagnóstico siempre que tengan erosiones típicas de AR,

presenten enfermedad de larga duración que cuenten con datos que permitan la clasificación con los criterios mencionados

Artritis de muy reciente comienzo

Individuos que no cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la evolución del tiempo

Sistema de puntuación

Sistema de puntuaciónArticulación

grande:Hombros, codos,

caderas, rodillas, robillos.

Articulación pequeñas: Interfalángicas,

metacarpofalángicas, metatarsofalángicas.

Duración de los signos y síntomas de Sinovitis

( dolor, inflamación, sensibilidad)

involucradas en el momento de la

evaluación

EULAR/ACR

Los criterios de clasificación EULAR/ACR no constituyen criterios de

diagnóstico.

Su objetivo es discriminar de forma estandarizada en una población de

pacientes con sinovitis indiferenciada, aquellos con mayor probabilidad para desarrollar AR erosiva y persistente,

para ser incluidos en ensayos clínicos u otros estudios que necesiten criterios

uniformes.

Etiología

Enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica de etiología desconocida.

Existen varios procesos complejos multicelulares que son los respondables de la patogenia de la AR, ya que están involucradas diversas células y moléculas del SI.

Probablemente factores genéticos y ambientales desencadenen una respuesta inmune anormal, originando las manifestaciones de la enfermedad.

Es considerada una enfermedad autoinmune, lo cual significa que el SI del paciente reacciona contra los tejidos de su propio organismo, debido principalmente a la formación del factor reumatoide y otros autoanticuerpos, que serán los que inicien la respuesta inmune y destrucción de las articulaciones y huesos.

Las células del SI, que responden de forma anormal, salen de la circulación e invaden las articulaciones, acumulándose en el interior y alrededor de las mismas. Estas células producen sustancias que causan la inflamación y el daño asociados a la AR.

Fisiopatología

Unen huesos entre sí.

Permiten el movimiento.

Articulaciones

Recubren a los huesos.

Rozamiento entre huesos se

desarrolle de forma suave.

CartílagoProtegen y

alimentan al cartílago para

evitar degeneración.

Recubre la articulación uniendo el

extremo de un hueso con el

otro.

Membrana sinovial

En la AR se produce la inflamación de la membrana sinovial de distintas articulaciones, unas se verán más afectadas que otras.

La persistencia de la inflamación de la sinovial provoca el daño a nivel del hueso, dando lugar a la aparición de pequeñas erosiones y adelgazamiento del cartílago con su consiguiente desaparición, causando una situación irreparable.

Inmunopatogénesis

La patogenia de la AR es un proceso complejo que implica:

AutoanticuerposProliferación celular y fibrosis a nivel

sinovial.La respuesta inmune

desencadenada.La formación de pannus.Erosión del cartílago y hueso.

Autoanticuerpos

La alteración de la respuesta inmune favorece la aparición del denominado factor reumatoide (FR), un autoanticuerpo reactivo frente a la porción Fc de la IgG que han sufrido alteraciones en su estructura terciaria, perteneciendo predominantemente a la clase IgM, pero también se dan en todas las demás clases de inmunoglobulinas.

Se producen probablemente cuando hay una falla en la tolerancia inmunológica de LT y LB.

Cuando se forman estas IgG alteradas y se fija la IgM o cualquier otra Inmunoglobulina (FR), se forman inmunocomplejos IgG-IgM que activan el complemento y otros factores inflamatorios que producen secundariamente la destrucción de las articulaciones afectadas.

Los CI formados se depositan en el cartílago y son fagocitados por PMN, liberando enzimas proteolíticas, que determinan el daño del cartílago articular.

Factor Reumatoide

La falla en la tolerancia inmunológica provoca que la región Fc de las IgG sean reconocidos como “antígenos extraños”, lo que propiciará la activación tanto de una respuesta celular como de una respuesta humoral.

Otro autoanticuerpo que podría tener relevancia en la patogenia es la dirigida contra péptidos citrulinados, aunque aún no se tiene claridad sobre cuál sería el mecanismo de daño, postulándose que también podría ser por la formación de CI.

Respuesta celular

Células del SI invaden

membrana sinovial

• LT y LB• Granulocitos• Monocitos y

MO

Células residentestipo MO y fibroblasto

Sinoviocitos

Hiperplasian y

proliferan

•Enzimas degenerativas (proteasas de serina,

metaloproteasas

Capaces de digerir matriz extracelular, facilitando infiltrado

celular

•Citocinas, IL1 y TNF principalmente

Mediadores fundamentales

de la inflamación.

•ProstanoidesPrecursores de prostraglandina

s

•QuimiosinasPara el

reclutamiento de otras células

Cé

lula

s lib

era

n

Respuesta inmune

Dentro de todo el conjunto de moléculas que participan en la patogenia de la AR, las citocinas inflamatorias son los principales mediadores de la inflamación y la degradación tisular.

La IL-1 y el TNFα son las citocinas catabólicas más importantes implicadas en la destrucción del cartílago articular en la AR.

IL-1 y TNF-α inducen

producción de:

IL-6

LIF (Factor inhibidor

de leucemia)

IL-17 y 18

Quimiocinas

Citocina pro-inflamatoria

Es estimulador autocrino y un potente

inductor parácrino

• IL-1, IL-6 e IL-8.

• GM-CSF y MMPs

Producción inducida por

• IFN• IL-2 e IL-18

Secretada principaplme

nte por

• Monocitos y MO

• LT, LB y fibroblastos

TNF-α

• Induce produción de prostaglandinas

• Facilita osteoclastogénesis

IL-1

Importante papel regulador en la

inflamación y R.I.

Induce muchos tipos celulares en respuestas antigénicas

Actúa de forma sinérgica con TNF

Inducción de genes inflamatorios a nivel

local y sistémico

Induce producción de metaloproteasas de matriz extracelular

Degradan matriz

Produce activación de osteoclastos

Incrementa la reabsorción del hueso

y destrucción de cartílagoIncrementa expresión

de citocinas, quimiocinas y moléculas de

adhesión.

TNF-α, IL-6

IL-6

Citocina inflamatoria

Producida por

monocitos y MO

activados, LT y

sinoviocitos

Maduración de LB en células

plasmáticas

Diferenciación de LTH-17

Formación de

osteoclastos y

proliferación de

sinoviocitos

Inducción de respuesta de fase aguda

Células colaboradoras (TH)

Otros procesos patológicos de base inmune se deben a disregulación de las células colaboradoras, las TH-1, TH-2 y las TH-17.

Cada una lleva a cabo una función específica y se activan por diferentes interleucinas.

La IL-12 promueve la diferenciación de los LTH1, la IL-4 los LTH-2 y la IL-6 y TGF-β los LTH-17.

Las células LTH-17 se han asociado a procesos inflamatorios crónicos y autoinmunes promovidos, fundamentalmente, por el efecto proinflamatorio de la IL-17, cuya expresión se encuentra elevada en las zonas afectadas en la Artritis Reumatoide.

La IL-17 actúa sobre un amplio panel de células estimulándolas para secretar potentes mediadores de la inflamación.

IL-17 estimula secreció

n de:

IL-1, IL-6 e IL-8

Prostaglandina E2

TNF-αQuimiocinas

Diferenciación de los

osteoclastos

Se considera que los LTH-17 son los principales inductores de enfermedad autoinmune, ya que migran más rápidamente que los LTH-1 a las zonas de la lesión y, una vez allí, organizan la respuesta inflamatoria y son capaces de reclutar a otras células complementarias, entre ellas las propias TH1, que necesariamente deben colaborar con las TH-17 para que se produzca la inflamación y destrucción tisular.

Pannus sinovial

El acúmulo de células que se origina en la membrana sinovial por toda la respuesta inmune ocasiona inflamación de la misma, que origina un tejido de granulación particular denominado Pannus, que es el que va a erosionar el hueso y cartílago.

En resumen (muy resumido)

Autoanticuerpos que forman CI y se depositan en

articulaciones; intervienen CPA para

reconocimiento antigénico.

Causan activación del complemento, y

reclutamiento de PMN

Liberan enzimas proteolíticas,

quimiocinas y citocinas

Reclutamiento de otras células del SI (MO, LT,,

LB, células plasmáticas y NK)

Activación y liberación de sus componentes

celulares, promoviendo diferenciación y

reclutamiento de otras células.

Formación del Pannus que erosiona y

destruye los huesos y cartílagos..

MANIFESTACIONES CLINICAS

El cuadro clínico de la artritis reumatoide usualmente se manifiesta después de varios meses del establecimiento de la enfermedad.

Se afectan las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas de ambas manos.

Sintomatología

La AR es una poliartritis crónica. Aproximadamente en las dos

terceras partes de los pacientes, comienza de forma insidiosa.

Sinovitis

Fati

ga

Cansa

nci

o

Anore

xia

Debili

dad

Genera

lizad

a

En un 10 % de los afectados, el inicio de la enfermedad puede ser brusco, con dolor e hinchazón de diversas articulaciones.

Inicio Lento y Progresivo

Dolores articulares (artralgias), inflamación

(artritis) y rigidez articular.

levantarse en la mañana y que

suele durar más de una hora

Se acompaña de malestar general,

decaimiento, febrículas y

cansancio fácil

Manifestaciones Articulares

La artritis reumatoide es una enfermedad que se produce por la inflamación de la membrana sinovial de múltiples articulaciones.

Alteraciones Extraarticulares

Nódulos reumatoideos. Estos nódulos son la consecuencia de la actividad de la enfermedad y aparecen en un 20 o 30 % de las personas afectadas por la artritis reumatoide.

Neuritis. Alteraciones de la sensibilidad, sensación de acorchamiento y dolor en manos y pies. Otras alteraciones son la sudoración, la frialdad de extremidades y los cambios en la piel, uñas y vello, todas ellas debidas a la afectación nerviosa del sistema.

El curso natural de la enfermedad en la mayoría de los pacientes involucra la inflamación crónica de varias articulaciones, con períodos de mayor intensidad. Si no se trata agresivamente a estos pacientes, se puede terminar en discapacidad y deformidad en ellos.

Pruebas de laboratorio

Factor reumatoideo

Este factor hace referencia a la presencia en ciertos sueros de un anticuerpo anti-IgG, el cual, en la mayor parte de los casos, es de isotipo IgM. Sin embargo, otros anticuerpos anti-IgG de los isotipos IgG, IgA e IgE, han sido reportados en pacientes con Artritis reumatoidea. El pronóstico de la enfermedad puede variar según el tipo de factor reumatoideo-FR- que se encuentre. Así, pacientes con FR IgA presentan mayor cantidad de lesiones extraarticulares, en especial lesiones renales. Otras entidades cursan con FR negativo, como la Espondilitis anquilosante y Artritis reumatoidea juvenil en la mayoria de los casos. Además el FR se ha hallado en individuos sanos, lo que indica que cumplen funciones como la de remoción de complejos inmunes circulantes.

Análisis

Los análisis ayudan a confirmar la presencia de artritis reumatoide, diferenciando la artritis reumatoide de otras enfermedades que pueden dar síntomas similares. También pueden ayudar a predecir el curso más probable de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Análisis habituales. En los pacientes con artritis reumatoide, los análisis habituales pueden poner de manifiesto una anemia, un aumento del número de leucocitos o plaquetas, o anomalías en los análisis del hígado.

Anticuerpos antinucleares. Entre el 30-40% de pacientes con artritis reumatoide tienen unos autoanticuerpos, llamados anticuerpos antinucleares (ANAs). Sin embargo, también aparecen en otras enfermedades y en algunas personas sanas. Los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos (nucleares y citoplasmáticos). Además de los ANA autoinmunes, pueden estar en circulación ANA infecciosos y naturales. La detección de ANA debe realizarse mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) en líneas celulares como prueba de tamizado inicial debido a su alta sensibilidad. Una muestra positiva para ANA, detectados mediante IFI, debe confirmarse mediante técnicas más sensibles y específicas como ELISA, electroinmunotransferencia (Western blot) u otras.

Marcadores de la inflamación. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) son marcadores inespecíficos de la inflamación. Una VSG elevada y unos altos niveles de PCR sugieren la presencia de inflamación, pero no indican la causa de esta inflamación. Es decir no son pruebas específicas de la artritis reumatoide y aparecen elevadas en otros tipos de artritis, en cualquier inflamación o infección de otros tejidos, en tumores, … Estos marcadores pueden servir para distinguir reumatismos inflamatorios, así como la artritis reumatoide, de enfermedades reumáticas no inflamatorias con la artrosis, y son útiles para controlar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Análisis de líquido sinovial. El análisis de este líquido se pueden identificar células inflamatorias y es útil para excluir otras causas de artritis, como las producidas por microcristales (gota y pseudogota) o las infecciosas.

Tratamiento

Hasta el momento no existe tratamiento alguno que pueda detener el desarrollo de la artritis reumatoidea, pero sí se han desarrollado muchas maneras de aliviar los síntomas y evitar mayores complicaciones.

En todo momento, el propósito del tratamiento es reducir la inflamación de las articulaciones, aliviar el dolor, combatir la rigidez, y ayudar al paciente a funcionar lo mas normalmente posible en sus actividades cotidianas.

Una terapia incluye: Medicamentos ▪ Antiinflamatorios y corticosteroides.▪ Antireumaticos especificos: Suprimen la actividad del sistema

inmunológico del individuo ▪ Sales de Oro Hidroxicloroquina▪ Penicilamina Sulfasalazina

Terapia con Frio y calor Ejercicios moderados Ayuda psicológica Terapia ocupacional y física