XVII Lección Conmemorativa ¨Antonio Raich¨
43
XVII Lección Conmemorativa ¨Antonio Raich¨ ¨El equilibrio hemostático: un proceso complejo y dinámico¨ Prof. Vicente Vicente García Unidad de Hematología y Oncología Médica Hospital Universitario Morales Meseguer Centro Regional de Hemodonación Murcia
Transcript of XVII Lección Conmemorativa ¨Antonio Raich¨
XVII Lección Conmemorativa ¨Antonio Raich¨
¨El equilibrio hemostático: un proceso complejo y dinámico¨
Prof. Vicente Vicente GarcíaUnidad de Hematología y Oncología Médica
Hospital Universitario Morales Meseguer Centro Regional de Hemodonación
Murcia
Sesión Anatomoclínica (1974)
¨Esplenomegalia gigante y Coagulación intravascular
diseminada¨
Dr. Antonio Raich
PINTURAS DE ALTAMIRAPINTURAS DE ALTAMIRA(15.000--20.000 a.C.)(15.000--20.000 a.C.)
¿Por que coagula la sangre?Por que coagula la sangre?( Siglo XIX)( Siglo XIX)
1 Enfriamiento.
2 Reposo (estancamiento).
3 Pérdida de fuerza vital (muerte).
4 Efecto del aire.
SISTEMA HEMOSTATICOSISTEMA HEMOSTATICOSISTEMA HEMOSTATICOSISTEMA HEMOSTATICO
Tríada de Wirchow
- 1850 -
Pared Vascular
Flujo SanguíneoProteínas de la
sangre
Clínica
BioquímicaBiología celular
GenómicaProteómica
Epidemiología Molecular
INVESTIGACIÓN TRANSLACIONAL
Farmacogenética
Limulus
Coagulación/Inmunidad innata
Amebocito (Hemocito) Gram (-)
Factor C
Factor B
Coagulasa (serinproteasa)
Coagulógeno Coagulina
L. Wang et al, J. Biol .Chem. 2003;278:49428
INVERTEBRADOS
Años
600 x 10 6
1800 x 10 6
3500 x 10 6
4600 x 10 6
450 x106
Años
EVOLUCIÓN DEL SISTEMA DE LA COAGULACIÓN
SANGUÍNEA
50 x 106
Años
W. C. Aird J. Thromb. Haemost. 2003;1:227
Coagulación Sanguínea
1964
1991
E.W. Davie & O. Ratnoff Science, 1964
R.G. Macfarlane
Nature, 1964
E.W. Davie et al.
Biochemistry, 1991
IX IX a
Factor XII
PK
Kng
“Superficie”
Fxla
Kng
Flp.
Catt 2n++
FTFVII a
Flp
Ca++
F IX a
F VIIIa
Flp
Ca++
F X aF V aFlpCa++
II aFlpCa++
XI XIa
II aII a
II a
II a
II a
FibrinaFibrina
Fo
II
V
X Xa
IX IXa
Xa X
VIII
PCTAFI
PCa
TAFIa
Distribución ¨normal¨ de proteínas del sistema de
coagulación
Generación de trombina con diferentes concentraciones de
protrombina
K.G. Mann et al J. Thromb. Haemost. 2003;1:1504
M.F. Hocin et al J. Biol. Chem.2002;277:18322
Niveles elevados de Factores de coagulación y riesgo de Trombosis venosa
Factor RiesgoFibrinógeno 2.1Protrombina 1.9
FVIII 2.9FIX 2.2FX 1.7
TAFI 1.7
O.R. Para niveles > percentil 90 vs. < 90
R. Bertina, 2004
VARIACIÓN CIRCANUAL DEL FIBRINÓGENO
Estaciones del año
mg/dl
IAM
TVP
EP
R.C. Hermida et al, Circulation 2003;108:1106
o
Niveles reducidos de Factores de coagulación y riesgo de trombosis
Portadoras MuertesObservadas
Muertes ReducciónMortalidad
(%)Reducción
979 261 333.74 0.78 (0.69-0.88) 22
Causas de Muerte (247)
Trombosis 176 226.45 0.64 (0.47-0.88) 36
Hemorragias 5 0.18 27.78 (8.49-58.18) -
Periodo 1950-2001:Periodo 1950-2001:
País: Holanda
Población: Portadoras de Hemofilia
Casos: 979
A. Svámek et al, Lancet. 2003, 362: 351
MODELOS DE ANIMALES TRANSGÉNICOS
Heterocigoto FVIII ó FIX Arterioesclerosis (apo-E, etc,)
?
Inviable
Knockout FT, FVII, FX, FV, FII
TROMBINA
ENDOTELIO
Activación
Proliferación
FIBRINOLISIS
Activación(Tpa, u.PA)
Inhibición(TAFIy PA I)
PROMISCUIDAD Y VERSATILIDAD FUNCIONAL
INFLAMACIÓNQuimiotaxisMitogénesis
PLAQUETASActivación
COAGULACIÓN
ActivaciónFT, Fo, FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FXIII
Inhibición- Sistema Pc
- Anexina V y nexinas
Subendotelio
ADAMTS-13
POLÍMERO DE FVW
DÍMERO DEPRO-FVW
H2N
A1
A3
COOH
Colágeno
GPIb
Turbulencia
ADAMTS-13
CÉLULASENDOTELIALES
EXTRACELULAR PLASMA
-IgM
Síntesis y Multimerización del Factor von Willebrand
FvW
ADAMTS-13
Pro-trombótico Antitrombótico Pro-hemorrágico
Susceptibilidad ADAMTS-13
(?)
Función - Mutaciones
- Inhibidores
Susceptibilidad ADAMTS-13
(Tyr1584Cys)
Bowen et al, Blood 2004;103:9147
Síntesis(?)
Desequilibrio
Patología
FactoresAmbientales
Proteínas
Genes
Equilibrio HemostáticoEquilibrio Hemostático
Sistema complejo y dinámicoSistema complejo y dinámico
PolimorfismosPolimorfismos Localización Localización
Regiones codificantes
Regiones reguladoras
Exon 3’UTR5’UTRSs
Alelo 1
Alelo 2GTG AAG TCA TGCGTG ATG TCA TGC
Normal SequenceMutant Sequence
TipoTipo
SNPs
Repeticiones (VNTR)
Inserciones
Deleciones
ConsecuenciasConsecuencias
Silente
Modifica secuencia
* Altera la función
Modifica la expresión
GTG AAG TCA TGC VAL LYS SER CYS GTG AAA TCA TGC VAL LYS SER CYS
GTG AAG TCA TGC VAL LYS SER CYS GTG ATG TCA TGC VAL MET SER CYS
Región Kozak
IIbIIIa
Membrana
Sistema HPA-1en el complejoGP IIb/IIIa
1
Unión Fo, FvW
J. Corral et al, Blood Coag Fibrinol 1998;9:267
¿La longitud del receptor puede favorecer la interacción con el ligando?
GPIb, PSGL-1. M.L. Lozano et al, Br J Haematol 2001;115:969
R.González-Conejero et al, Blood 1998;92:2771.
Exon 1 Exon 2 Exon 3 Exon 4
KOZAK aug ccc acc cgc ucg
Regulación de síntesis proteicaRegulación de síntesis proteica
ADN genómico
Transcripción
ARNm
Met Pro Thr Arg Ser
Traducción
Proteína
Citoplasma
ARNm
Exon 1 Exon 2 Exon 3 Exon 4
FI, FII, FVII
FXII, Anexina V
R. González-Conejero et al, Blood 2002;100:2081. J. Corral et al, Br J Haematol 1999;105:560..
Regulación de la expresión de receptores adhesivos plaquetarios
Regulación de la expresión de receptores adhesivos plaquetarios
50
500Kozak
GPIb
J.Corral et al Thromb Haemost 2000;83:23
1999
8,7
12,4
15,9
GPIa 807 C/T
C/C (n=69)
C/T(n=70)
T/T(n=20)
IMF
J. Corral et al
Transfusion 1999;39:372
HPA-1 y RIESGO TROMBÓTICOHPA-1 y RIESGO TROMBÓTICO
Meta-análisis que incluye34 estudios(9.095 pacientes y 12.508 controles)
Podría afectar el riesgo,pero de forma muy ligera
OR = 1Protección Riesgo OR = 2
L. Iacoviello & M.B. Donati. Thromb Haemost 2001;11:3
O.R.1.10
Genotipo / Genómica funcional / Fenotipo clínicoGenotipo / Genómica funcional / Fenotipo clínico
Genotipo(Polimorfismos genéticos)
Funcionalidad del genotipo(Expresión funcional)
Fenotipo clínico(Riesgo de trombosis arterial)
Estudio GAIT
OBJETIVO
Localizar genes que influyan
en la variabilidad de un
fenotipo biológico y
susceptibilidad a la
trombosis.
ESTRATEGIA
* Establecer heredabilidad
* Rastreo genómico
- Fenotipo biológico
- Riesgo trombótico
•Identificación del gen
* Estudios funcionales
* Estudios Caso/Control
Genome-wide Scan of APCr (conditional on FVL)
Chrom 18p11Unknown geneLOD 2.93
Soria et al. Blood 2003;101:163-7 h2 = 71%
FV geneChrom 1q24
Sinergismo Gen/Gen-Factores ambientalesSinergismo Gen/Gen-Factores ambientales
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
FVL ACO FVL + ACO
OR
00.51
1.52
2.53
3.54
4.55
1991120210G/G
19911A/G202210A/G
19911G/G20210A/G
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
FVL PT20210 FVL + PT20210
OR
Genes-Factores ambientales - Anticonceptivos orales-
Interacción gen-gen - Polimorfismos de un mismo gen -
OR
Interacción gen-gen - Polimorfismos de genes diferentes -
J.M. Kemmeren et al, Blood 2004;103:927.
E. Pérez-Ceballos et al, Br J Haematol 2002;118:610.
V. De Stefano et al, NEJM 1999;341:801.
Sinergismo en trombosis arterialSinergismo en trombosis arterial
C. Butt et al. Blood 2003, 101: 3037-41
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
MI (N=500) Cont (N=500)
FXIII Leu34PT 20210AFXIII-PT
FXIII Leu34 OR 0.97 (0.75-1.25)
PT 20210A OR 3.27 (1.12-10.29)
FXIII Leu34PT20210A
OR 12.27(1.66-253.65)
V.Roldán et al. Haematologica 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
MI < 45(N=220) Cont (N=750)
FXIII Leu34PT 20210AFXIII-PT
FXIII Leu34 OR 1.13 (0.82-1.55)
PT 20210A OR 2.73 (1.12-6.70)
FXIII Leu34PT20210A
OR 13.51 (1.67-293.76)
Multivariate analysisOR 12.12 (1.33-112.46)
Perfil de polimorfismos
Fenotipo hemostático
OR-10
CLÍNICA
PolimorfismoPolimorfismo
PolimorfismoPolimorfismoPolimorfismoPolimorfismo
PolimorfismoPolimorfismoPolimorfismo
Genes
reguladores
Otros
genes
Gen
estructural
OR:10
OR< 2Polimorfismo
Estudios de Genómica- Microarrays -
NutriciónSociedad (bélica y rural) (estrés y ciudad)Hábitos (ejercicio físico) (sedentaria)Expectativas de vida (corta <50 años) (> 80 años) HEMORRAGIA TROMBOSIS
Polimorfismos protrombóticos
- La paradoja evolutiva -
Pérdidas sanguíneas en portadores de FV Leiden
• Disminuye su severidad en:
* Coagulopatías congénitas. - van Dijk et al., Thromb Haemost
2004;92:305.
- E. Castoldi et al, Blood 2003;102:4017.
* Menstruación y parto. P. Lindquist et al, Thromb Haemost
2001;86:1122.
Cirugía extracorpórea
B.S. Donahue et al, Circulation 2003;107:1003.
15,5
30,127,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
HPA 1 a/b+b/b
P=0.037 OR=0.48
95 I.C:0.24-0.96
J. A. Iniesta et al, Stroke 2004;35:2286
1
4,9
3,9
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
FV Leiden +/-p=0.019 OR: 0.1995%CI:0.03-0.95
J. Corral et al, Blood 2001;97:2979
GPIIIa FV Leiden
ENFERMOS
CONTROL
P.G.
POLIMORFISMOS EN HEMORRAGIACEREBRAL Y
SUBARACNOIDEA
%
Las cifras indican el nº de pacientes (%)
__________________________________________________
1 (2.3)2 (4.6)CYP2C9*2/*2
1 (4.8) 14 (31.8)11 (25.6)CYP2C9*1/*2
20 (95.2) 29 (65.9)30 (69.8)CYP2C9*1/*1
1 (2.4)CYP2C9*3/*3
1 (4.8) 2 (4.4)11 (26.2)CYP2C9*1/*3
20 (95.2) 43 (95.6)30 (71.4)CYP2C9*1/*1
Variantes Dosis Baja Dosis Media Dosis AltaAlélicas (n=43) (n=45) (n=21)
FRECUENCIA DE LAS VARIANTES ALÉLICAS DEL CITOCROMO P-450 2C9 EN PACIENTES CON
DIFERENTES REQUERIMIENTOS DE ACENOCUMAROL
J. Hermida et al, Blood 2002;99:4237.
Ariëns, Blood, 2000
Eficacia Terapia Trombolítica
Polimorfismo FXIII Val34Leu
La trombolisis en pacientes con
genotipo Leu34 es menos eficaz
F. Marín et al, JACC (En Prensa)
Arteria ocluida
Angioplastia
Stent
METAS
-----------------
Reperfusión
Rescate miocardio
Mejora de la
supervivencia
Terapia
lítica
Eficaz No eficaz
39%n:42 61%
n:67
Eficaz No eficaz
72%n:133
28%n:51
Eficaz No Eficaz
Val/Leu+Leu/Leu (n:109) Val/Val (n:184)
p= 0,021OR: 1,90 (1,10-3,28)*
Gen N
PROTEINAInteracciones
cinética localizaciónModificacionesPost-traducción
Funciones
Gen N
RNA m N
Proteína N
RNA m M
Proteina M
Transcripción
Traducción
Genes~30.000
Proteínas>150.000
Genoma
Transcriptoma
Proteoma
DEL GENOMA AL PROTEOMA
Trombosis como enfermedad Trombosis como enfermedad conformacionalconformacional
Control ASA ASA + PredASA + Dexa Dexa Prednis0
25
50
75
100
** **
**
Antígen
o A
T
•HepG2
Control ASA ASA+Pred ASA+Dex Prednis Dexamet0
50
100
150
***
*
función A
T
•Ratones
Control
L-ASA
Trombosis como enfermedad Trombosis como enfermedad conformacionalconformacional
•Pacientes
Act
ivid
ad A
nti
FX
a
Inducción Consolidación
p<0.0001
L-ASA
Mutaciones
Corral et al J Thromb Haemost 2004;2:931.
Corral et al Circulation 2004;110:1303
Clínica
BioquímicaBiología celular
GenómicaProteómica
Epidemiología Molecular
INVESTIGACIÓN TRANSLACIONAL
Farmacogenética
A. López BorrascaA. López Borrasca
R. CastilloR. CastilloP.M. MannucciP.M. Mannucci
T. S. ZimmermanT. S. Zimmerman Z. M. RuggeriZ. M. Ruggeri
Unidad de Hematología y Oncología MédicaCentro Regional de Hemodonación
